Auditverslag Regionaal ziekenhuis Sint-Maria Halle ......Agentschap Inspectie Welzijn,...

Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en GezinAfdeling Welzijn en GezondheidKoning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSELTel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35E-mail: [email protected]

Auditverslag

Regionaal ziekenhuis Sint-Maria

Halle

September 2009

Auditrapport St.-Mariaziekenhuis Halle (E106), september 2009 1

Inhoud

Inhoud........................................................................................................................................2

Inleiding.....................................................................................................................................4

1.1. Toepassingsgebieden.....................................................................................................4

1.2. Definities........................................................................................................................4

1.3. Auditdata.......................................................................................................................5

1.4. Samenstelling van het auditteam..................................................................................5

Identificatie van de instelling....................................................................................................6

Algemeen beleid.........................................................................................................................7

Medisch beleid..........................................................................................................................15

Verpleegkundig beleid.............................................................................................................20

Kwaliteitsbeleid........................................................................................................................24

Algemeen............................................................................................................................24

Risicomanagement.............................................................................................................28

Audit van de afdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s

..................................................................................................................................................31

Materniteit - verloskwartier - N*.......................................................................................31

Zorgprogramma voor kinderen

..............................................................................................................................................33

Zorgprogramma voor geriatrie

..............................................................................................................................................36

Palliatieve functie

..............................................................................................................................................38

Gespecialiseerde spoedgevallenzorg..................................................................................40

Intensieve zorgen (IZ)........................................................................................................43

Operatiekwartier

..............................................................................................................................................48

Sterilisatie

..............................................................................................................................................53

Apotheek

..............................................................................................................................................55

Ombudsfunctie...................................................................................................................58

Milieu en hygiëne ....................................................................................................................61

Milieuvergunningen...........................................................................................................61

Verbouwingen....................................................................................................................61

Medisch Afval.....................................................................................................................61


Drinkwaterdistributie.........................................................................................................63

Biotechnologie....................................................................................................................63

Bestrijding en preventie van ongedierte............................................................................65

Legionellabeheersing ........................................................................................................65

Infectieziektenbeheersing .......................................................................................................68


Inleiding

In het auditverslag bespreken we eerst het algemene beleid dat betrekking heeft op de globale

werking van het ziekenhuis.

Daarna behandelen we achtereenvolgens het medische en verpleegkundige beleid en het

kwaliteitsbeleid.

Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiediensten.

Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten

besproken.

Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag

van de audit.

1.1. Toepassingsgebieden

1. Kwaliteit van zorg

• toetsing van de federale erkenningsnormen;

• evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet.

2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden

gedaan door inspecteurs van het Toezicht Volksgezondheid.

1.2. Definities

In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen:

Algemene vaststellingen

Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige

achtergrondinformatie.

Sterke punten

Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen.

Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien.

Aanbevelingen

De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen

die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg.

Non-conformiteiten

Dit zijn de elementen die volgens het team niet conform de norm zijn. Hiervoor baseren de

auditoren zich op de wetgeving. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor

deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen

als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze

kwalificatie wijzigen.


Tekortkomingen

Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort,

maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap

Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook

deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap

Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.

Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve

kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de

uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de

opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit

weggewerkt te worden tegen de volgende audit.

Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds het voorwerp uitmaken van een

opvolging.

1.3. Auditdata

De audit vond plaats op volgende data:

7 september 2009 Audit (3 inspecteurs IVA Inspectie, 3 inspecteurs TOVO)

10 september 2009 Audit (2 inspecteurs IVA Inspectie)

15 september 2009 Audit (3 inspecteurs IVA Inspectie)

21 september 2009 Opmaak verslag (3 inspecteurs IVA Inspectie)

24 september 2009 Presentatie verslag (2 inspecteurs IVA Inspectie) (geannuleerd)

1.4. Samenstelling van het auditteam

Koenraad Fierens Hoofdauditor inspectie

Michaëla Daelemans Auditor inspectie

Veerle Meeus Auditor inspectie

Emmanuel Robesyn Auditor toezicht volksgezondheid

Patricia Schapmans Auditor toezicht volksgezondheid

Koen Schoeters Auditor toezicht volksgezondheid


Identificatie van de instelling

Naam Regionaal Ziekenhuis Sint-Maria Halle

Adres Ziekenhuislaan 100

Gemeente 1500 Halle

Telefoon 02/3631211

e-mail [email protected]

Website www.sintmaria.be

Erkenningsnummer 106

Inrichtende macht

Adres :

Ondernemingsnr. :

Oprichtingsdatum :

VZW REGIONAAL ZIEKENHUIS SINT-MARIA

Ziekenhuislaan 100 – 1500 Halle

0467.967.491

18/12/1998

Voorzitter van de raad van bestuur

Notaris Jozef Muyshondt

Gedelegeerd bestuurder

Joseph Jonckheere (wnd. alg. directeur vanaf 10 september 2009)

Directie

Linda Lemmens: algemeen directeur (non-actief vanaf 10 september 2009)

Dr. Patrick Itterbeek: hoofdgeneesheer

Koen Van Mierlo: verpleegkundig en paramedisch directeur

Axel Kerkhofs: administratief directeur

Manu Berghmans: technisch directeur

Nicole Vanderlinden: directeur personeelszaken


Algemeen beleid


• In de loop van de audit van het Sint-Mariaziekenhuis te Halle ontstond een acute crisis op

directieniveau. Tijdens de eerste inspectieweek werd de algemene directeur op non-actief

gezet en werden haar functie en taken ten tijdelijke titel overgenomen door de

gedelegeerde bestuurder die voorheen algemeen directeur was in het ziekenhuis.

• Het regionale ziekenhuis Sint-Maria te Halle is tot 31 december 2009 erkend voor 320

bedden onder volgende kenletters:

C D G E M A

(d+n)

Sp-

Cardio

Sp-

Locom

Sp-Pall SP-

Psyger

70 74 26 15 20 30 39 20 6 20

Men wil, vanaf 1 januari 2010, 24 bijkomende G-bedden exploiteren, mogelijks op een

verdieping van de paviljoenen waar momenteel nog een MPI gehuisvest is. Het gaat om

een conversie van 24 C/D-bedden die aangekocht worden van het St.-Janziekenhuis (ex-

St.-Etiennebedden). Hiervoor bestaat al een planningsvergunning van de Vlaamse

overheid en een overeenkomst, incl. verkoopprijs, tussen beide ziekenhuizen. De

beddenoverdracht van Brussel naar Vlaanderen is echter nog niet formeel geregeld. Er

werd dit jaar ook een planningsvergunning bekomen om een MUG-functie uit te baten.

• De algemene regeling en de financiële regeling werden laatst geactualiseerd in februari

2008. Er is geen afzonderlijk medisch reglement.

• Het huidige gebouw werd nieuw opgetrokken in 1998. De laatste majeure verbouwing

(uitbreiding) dateert van 2006.

• Het ziekenhuis telt verschillende samenwerkingsverbanden met ondermeer:

o Europaziekenhuizen - Sint Elisabeth-Ukkel (Radiotherapie-Oncologie- Herceptine)

o KULeuven (Pijntherapie-Fertiliteit-Cardiologie-Neonatologie)

o Kliniek Sint-Jan (Nierdialyse- Nucleaire Geneeskunde-Petscan-Neurochirurgie-

Fertiliteit)

o OLVrouw – Aalst (Vasculaire Heelkunde)

o UZB (hematologie en hematologische oncologie – invasieve en acute cardiologie,

ritmologie en hartheelkunde – reproductieve geneeskunde – pediatrie en neonatologie)

• Het ziekenhuis beschikt over een geldig brandweerverslag en –attest.

• Bijna alle afdelingen beschikken over een afdelingseigen brochure.


Sterke punten

• In 2009 werd een nieuwe procedure op het gebied van fixatie-isolatie verspreid in het

ziekenhuis. Hierin gaat men uit van een fixatie-arm beleid en wordt veel aandacht

gegeven aan dossiervorming m.b.v. een fixatieformulier. In de procedure wordt de

toestemming (of weigering) van de patiënt centraal gesteld. Fixatiebeleid wordt ook

vermeld in de vernieuwde onthaalbrochure van het ziekenhuis.

• De laatste jaren (vooral 2008-2009) werden een aantal moderne

managementtechnieken en -middelen in het ziekenhuis geïntroduceerd. Ook op vlak van

kwaliteitsbeleid en risicobeheer werden belangrijke stappen in de goede richting gezet.

Verschillende comités en werkgroepen werden in het leven geroepen of gereanimeerd en

er werden zeer grote inspanningen geleverd om een betere samenwerking tussen

verschillende professionele groepen binnen het ziekenhuis te bewerkstelligen.

• Stichting ‘Scilla non scripta’ met hulp van de Koning Boudewijnstichting met als doel

activiteiten te organiseren ter ondersteuning van kankerpatiënten. Er werd voor patiënten

die chemotherapie krijgen een uitgebreide informatiemap ontwikkeld, de zorgmap

chemotherapie.

• Recent werden de reanimatieboxen op alle afdelingen op dezelfde plaats gehangen. Zo

weten ook de mensen van het Mobiele Zorg Team deze snel terug te vinden.

• Er worden geen kosten aangerekend voor een afschrift van een medisch dossier.

Non-conformiteiten

• Het beleid op het gebied van de opvang van kinderen in het ziekenhuis voldoet niet aan de

normen van het zorgprogramma voor kinderen. Ouders kunnen, tenzij op uitdrukkelijke

vraag, niet steeds bij hun kind blijven (bv. nooit tot inductie in operatiekamer). Kinderen

worden niet steeds (auditief en visueel) gescheiden van volwassenen (bv. recovery).

In de opnameplanning staat beschreven wanneer er volwassen patiënten op de afdeling

pediatrie mogen. Kinderen worden ook opgenomen op de gewone hospitalisatie-

afdelingen en op het daghospitaal voor volwassenen. Ook op de dienst spoedgevallen is de

opvang van kinderen onvoldoende aangepast.

• Er is geen aparte antibioticabeleidscommissie.

• Het organogram dient aangevuld te worden met de coördinator-vrijwilligers.

Tekortkomingen

• In het ziekenhuis heerst een sfeer van wantrouwen tussen verschillende bestuurders, leden

van het directiecomité en artsen. Er is een gebrek aan transparantie tussen de verschillende

beleidsorganen en naar de diensten (bv. kerncijfers over de medische activiteit, bestaffing,

auditverslagen, financiële stromen). Bovendien is er geen eensgezindheid over de koers

die de instelling vaart.


• De artsen zijn te weinig betrokken bij het (zorg)strategisch beleid van het ziekenhuis. Er is

geen POC (permanent overleg comité) in Halle en de medisch-financiële commissie

behandelt voornamelijk geldkwesties. Die onderwerpen hebben zeker hun belang, want

met het oog op de financiële doorzichtigheid dient er regelmatig overleg te zijn tussen de

beheerder en de medische raad aangaande onder meer de geldstromen, investeringen en

budgetten binnen het ziekenhuis. De artsen hebben echter ook een verantwoordelijkheid

op vlak van organisatie en kwaliteit van de zorg. Gelet op de historiek en de belangrijke

projecten die op tafel liggen (o.a. MUG, verhuizing van diensten, verbouwingen, extra

bedcapaciteit) alsook op de beleidsbeslissingen die moeten genomen worden met grote

impact op de toekomst (investeringsbeleid, evoluerende inter- en intradisciplinaire

samenwerkingsvormen, verbeteren van de bedrijfsresultaten…) is het huidige overleg

ontoereikend. Het is aan te bevelen een overlegorgaan, zoals een POC, met een bredere

kijk structureel uit te bouwen. Hiertoe is volledige transparantie over de geldstromen en

wederzijds vertrouwen tussen beheer en artsen onontbeerlijk. De huidige samenstelling

van de financiële commissie (Raad van Bestuur, medische raad en directie sinds februari

2008) biedt hiertoe ruime mogelijkheden.

• Het ziekenhuis telt een gemengde dienst: 20 Sp-locomotorische en 9 Sp-cardiopulmonaire

bedden staan op eenzelfde afdeling opgesteld. Gemengde afdelingen kunnen slechts bij

uitzondering worden toegestaan indien aan een aantal specifieke voorwaarden wordt

voldaan: er dient sprake te zijn van een innoverend zorgconcept, een homogene

patiëntengroep, de ontwikkeling van klinische paden of zorgprogramma's, een structurele

multidisciplinariteit en een meerwaarde inzake expertise bij het personeel.

• Op dit moment is het zorgendossier erg versnipperd en onoverzichtelijk. Er bestaan

papieren delen naast elektronische. Het medische dossier is elektronisch in C2M.

Daarnaast hebben tal van artsen nog een eigen papieren dossier. Het verpleegkundige

dossier is niet elektronisch. Paramedici gebruiken een eigen, meestal papieren, dossier.

Verschillende andere informaticaprogramma’s (bv. Surgeview/Hospiview, Acertys,

Aexis, …) worden naast elkaar gebruikt, meestal zonder voldoende mogelijkheid om

onderling te linken. Niet alle patiëntengegevens zijn steeds makkelijk toegankelijk. Het

zorgendossier dient multidisciplinair opgevat te worden. Verslagen van multidisciplinaire

patiëntenbesprekingen dienen hierin ook verwerkt te worden, bij voorkeur op een

speciaal hiervoor voorzien document.

• De interprofessionele werking, gebaseerd op een georganiseerd formeel overleg tussen de

artsen, verpleegkundigen, verzorgenden en paramedici, is in onvoldoende mate aanwezig

(onvoldoende vergaderingen, gebrek aan gemeenschappelijke visie, onvoldoende

samenwerking, geen verslaggeving).

Integratie van medische, verpleegkundige en paramedische zorgen, waarbij de patiënt

centraal wordt gesteld, vereist een goede communicatie en afstemming tussen de

verschillende zorgactoren. Patiëntenbesprekingen op de dienst in aanwezigheid van de

behandelende arts, opmaak van overdrachtsnota’s en medische orders, verdere

ontwikkeling van procedures, standing orders en op evidentie gebaseerde zorgprocessen,

enz. zijn hiervoor geëigende instrumenten.

• Het verpleegkundige en het medische departement zijn verschillend gestructureerd en

onvoldoende op elkaar afgestemd. Zo is het zorgdepartement in grote clusters verdeeld,

terwijl het medische departement klassiek vertikaal georganiseerd blijft. De organisatie

van het ziekenhuis is nog te veel gestructureerd vanuit het aanbod, met grotendeels naast


elkaar opgestelde afdelingen, professionele groepen en individuen. Dit bemoeilijkt de

geïntegreerde en multidisciplinaire benadering van de patiënt, wat noodzakelijk is wil

men de patiënt werkelijk centraal stellen.

Wil men de zorg explicieter op de patiënt oriënteren, dan dient de organisatie van het

ziekenhuis zich ook meer te richten naar de zorgprocessen en naar de behoeften en

vragen van de patiënt.

• Hoewel de fixatieprocedure in april 2009 werd geïmplementeerd en er een brede vorming

werd georganiseerd voor verpleegkundigen, blijkt tijdens de audit dat de procedure nog

niet op de werkvloer wordt toegepast. Zo is er nog geen fixatieformulier in gebruik in het

patiëntendossier, deze formulieren zijn nog niet voorhanden op de afdelingen. Verder

werd bij controle van een patiëntendossier opgemerkt dat de toestemming/weigering van

de patiënt niet wordt genoteerd (en ook niet expliciet wordt besproken met patiënt en/of

familie), er werd geen doelstelling teruggevonden, noch notities omtrent het toezicht en de

evaluatie.

Volgende vaststellingen werden gedaan doorheen het ziekenhuis:

o Chemische fixatie en voorzettafels worden niet beschouwd als fixatie en ook niet als

dusdanig genoteerd;

o Richtlijnen i.v.m. het juiste gebruik van alle fixatiemiddelen zijn niet uitgeschreven en

vorming hieromtrent werd onvoldoende georganiseerd;

o Alternatieven voor fixatie zijn niet beschreven in de procedure;

o Er zijn geen duidelijke richtlijnen voor verhoogd toezicht tijdens de fixatie (frequentie

toezicht , items van observatie…);

o Er is niet overal bespreking van de fixatiemaatregelen in multidisciplinair team;

o Er wordt niet steeds een starten stopmoment van de fixatie vermeld;

o Er is niet steeds een bespreking met de familie;

o Op het patiëntendossier is er onvoldoende plaats om alles te noteren zoals voorzien is

in de procedure;

o Op IZ hanteert men een eigen fixatiebeleid ter voorkoming van auto-extubatie;

o Dagelijkse herevaluatie gebeurt niet of wordt niet genoteerd;

o Verhoogd toezicht wordt niet toegepast. Observaties in het verpleegdossier zijn

minimaal.

Het fixatiebeleid dient voor alle afdelingen/patiëntengroepen duidelijk uitgeschreven en

actief gecommuniceerd te worden aan alle medewerkers, met aandacht voor mogelijke

alternatieven, overleg (met patiënt, familie, arts en team…), patiëntgerelateerde criteria,

richtlijnen voor alle gebruikte fixatiemethoden binnen het ziekenhuis, duidelijk

uitgeschreven richtlijnen voor verhoogd toezicht tijdens de fixatie (frequentie toezicht,

items van observatie…) en uniforme, nauwgezette verslaggeving.

• Het medicatiedistributiesysteem dient herzien te worden in het kader van

risicomanagement. Volgende risico’s op fouten in de medicatiedistributie werden in het

ziekenhuis vastgesteld:

o Medicatieschema’s en medicatieorders worden op afdelingen (en spoed)

neergeschreven door verpleegkundigen en niet steeds gecontroleerd/getekend door de

arts. Wijzigingen, achteraf aangebracht, zijn niet getekend door de arts.


o Medicatievoorschriften worden opgemaakt door verpleegkundigen en zelfs niet

ondertekend door artsen. Ondertekening gebeurt pas bij ontslag van de patiënt.

o Op de voorschriften voor narcotische analgetica wordt de dosis zelden vermeld,

(behalve op recovery en IZ);

o Er is geen sluitende controle op de thuismedicatie.

o Medicatie wordt op de meeste afdelingen ’s nachts voor 24 u klaargezet.

o Medicatiebakjes waarin medicatie vooraf wordt klaar gezet bevatten geen

patiëntenidentificatie, enkel een kamernummer; soms zelfs geen kamernummer.

o De helft van de medicatie is niet voorhanden in unitdoseverpakking, bij het klaarzetten

worden verpakkingen verknipt waardoor identificatie niet steeds mogelijk is voor

toediening.

o Gehalveerde medicatie en kwartjes worden klaargezet zonder verpakking, waarbij

identificatie onmogelijk is.

o De reden waarom medicatie niet gegeven is, wordt niet steeds vermeld op het

medicatieschema.

o Er is geen medisch order voor medicatie die door de patiënten zelf op de kamer

worden bewaard en waarbij er geen toezicht is op inname.

o Bij controle van afdelingsvoorraden werd er medicatie teruggevonden die vervallen

was. Momenteel kijkt men op sommige afdelingen de medicatie na als het minder

druk is, op andere afdelingen gebeurt dit dagelijks. In samenspraak met de apotheek

dient men de implementatie van de procedure controle vervaldata te herbekijken;

o Er is geen sluitende procedure voor de controle van de temperatuur van de koelkasten

voor medicatie (wie, wanneer). Medicatie in de koelkast van spoed was vastgevroren

aan het vriesvak.

o Er zijn meerdere ampullen KCl in de afdelingsvoorraden aanwezig (bv. een 5-tal op de

kinderafdeling).

o Er bestaat geen uniform cytostaticavoorschrift. Vier verschillende artsen gebruiken elk

een eigen type voorschrift. Een systeem waarbij verschillende types voorschriften

gebruikt worden, verhoogt de kans op fouten

o Er is geen sluitende procedure voor de controle op vervallen medicatie op

afdelingsniveau. Een sluitende procedure welke aangeeft wie verantwoordelijk is

voor de uitvoering en wanneer deze dient te gebeuren, moet eenduidig uitgewerkt en

gecommuniceerd worden vanuit de apotheek. Op afdelingsniveau werd vervallen

medicatie teruggevonden (bv. op spoed).

o Men maakt gebruik van correctielint op de medicatiebladen.

• Tijdens de audit blijkt dat multidisciplinaire patiëntenbesprekingen op de meeste diensten

nog niet systematisch ingeburgerd zijn. Men zal vanuit de directie in deze optiek dus

dringend een strategisch actieplan moeten opstelllen en een sensibilisering uitvoeren.

• Op 5 plaatsen in het ziekenhuis, het dagziekenhuis en de verpleegafdelingen D1, G, Sp-

cardiopulmonair en CD, wordt chemotherapie toegediend aan patiënten. Alle

verpleegkundigen van deze afdelingen voeren de taak van toediening van chemotherapie

uit. Niet al deze verpleegkundigen zijn specifiek opgeleid in oncologie of hebben

minstens 5 jaar ervaring in de verzorging van oncologische patiënten.

• Er werd in 2005 door de Raad van Bestuur en de directie een beleidsvisie inzake

euthanasie uitgeschreven in het document ‘Zorg voor een menswaardig levenseinde’.

Deze nota bouwt meerdere drempels in voor de procedure bij een vraag naar euthanasie.


Als eerste stap stelt men dat patiënten met euthanasievragen opgevangen kunnen worden

met palliatieve zorg, de zogenaamde palliatieve filter die de meeste vragen zal doen

wegebben. Verder stelt men i.v.m. een euthanasieverzoek in het ziekenhuis striktere

criteria dan de wettelijke voorziene criteria: het sterven moet binnen afzienbare tijd

worden verwacht, er is een lichamelijke oorzaak voor de medisch uitzichtloze situatie en

er moet steeds een tweede arts geraadpleegd worden.

Er dient een duidelijk onderscheid gemaakt te worden tussen de procedure voor

euthanasie die een strikte weergave dient te zijn van de wet, en de visie van het

ziekenhuisbeheer omtrent het levenseinde. Deze visie kan niet opgelegd worden aan de

artsen, aangezien het ziekenhuis de artsen niet kan verbieden te handelen volgens de

wettelijk voorziene criteria.

Verder dient het ziekenhuis de visie omtrent het levenseinde aan patiënten te

communiceren.

• Het beleid betreffende palliatieve zorgen is onvoldoende ziekenhuisbreed uitgewerkt. Er is

weliswaar een palliatieve afdeling en er is een actief mobiel support team, maar nog niet

alle palliatieve patiënten krijgen de zorgen waar ze recht op hebben. Niet alle afdelingen

en artsen doen voldoende beroep op dit team met specifieke expertise.

• Het comité voor medisch materialen is te weinig actief: in 2008 was er één vergadering, in

2009 waren er tot nog toe twee.

• Er is geen pijnprotocol opgesteld op ziekenhuisniveau, er zijn enkele staande orders

uitgewerkt i.v.m. postoperatief pijnbeleid.

• Er worden structureel, zo bepaald in de opnameplanning, heelkundige patiënten

opgenomen op de materniteit. Hierbij is niets vermeld van samenspraak of advies van het

comité voor ziekenhuishygiëne.

• Tijdens de audit werden verschillende zorgverleners gezien die lange mouwen, horloges

en juwelen droegen, hoewel het beleid rond handhygiëne dit niet toelaat. Het blijft

belangrijk de toepassing van richtlijnen inzake handhygiëne consequent op te volgen.

Aanbevelingen

• Het terugkoppelen van beleidsinformatie naar de afdelingen en diensten is nog te beperkt,

en niet steeds aangepast aan de behoeften. Om de hoofdverpleegkundigen en

diensthoofden beter te ondersteunen in hun managementsfunctie bevelen wij aan om dit

verder uit te werken. Centraal beschikbare registratiegegevens (bv. MZG, Kwadrant,

overheid) worden onvoldoende onder bruikbare vorm teruggekoppeld naar de

verschillende departementen en diensten.

We bevelen aan om met het oog op zelfevaluatie door de afdelingen en diensten en voor

stoffering van het jaarverslag, de centraal beschikbare registratiegegevens op maat van de

verschillende diensten terug te koppelen met de nodige toelichtingen.

• De opstelling en uitwerking van jaarverslagen en beleidsplannen per dienst, functie en

zorgprogramma, die multidisciplinair worden geëvalueerd ontbreken nog voor tal van

diensten. We bevelen aan dat alle diensten en afdelingen een geïntegreerd medisch-

verpleegkundig jaarverslag en beleidsplan zouden opstellen, gestoffeerd met


teruggekoppelde registratiegegevens en deze te hanteren als kwaliteitsinstrument en

communicatiemiddel. Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieve als

negatieve opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de basis vormen voor een verder

beleid van permanente verbetering. Het gebruik van Kwadrant biedt hiertoe al een

belangrijke aanzet maar is nog onvoldoende doorleefd op de werkvloer.

Op de diensten medische beeldvorming en verloskunde werden in die zin wel al

belangrijke stappen gezet.

• We bevelen aan om de financiële toegankelijkheid van het ziekenhuis actief te bewaken.

In het St.-Mariaziekenhuis werken heel wat niet-geconventioneerde artsen. Er worden in

verschillende omstandigheden voorschotten gevraagd. Bij onbetaalde facturen wordt een

deurwaarder ingeschakeld na een eerste aanmaning. Het lijkt aangewezen om patiënten

duidelijk te informeren over de alternatieve mogelijkheden die kunnen geboden worden

bij betalingsproblemen.

• We bevelen aan om bij de keuze van nieuwe leden voor de Raad van Bestuur de voorkeur

te geven aan personen met expertise in ziekenhuismanagement, dit om de

professionalisering verder door te voeren op het niveau van de Raad van Bestuur.

• We bevelen aan om voor alle beleidsfuncties en alle beleidsorganen functiebeschrijvingen

te voorzien. Hierin kunnen de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden eenduidig

vastgelegd en op elkaar afgestemd worden.

• We bevelen aan om de missie en visie van het ziekenhuis te herbekijken en eventueel te

actualiseren zodat men zich hierop kan baseren om strategische en operationele

doelstellingen voor het ziekenhuis uit te schrijven. Het thans uitrollende

meerjarenbeleidsplan (2005) is niet gelinkt aan de opdrachtverklaring. Een SWOT-

analyse op het einde van het lopende meerjarenplan kan nuttige en relevante elementen

aanleveren voor een nieuw beleidsplan.

• We adviseren om de hoofdgeneesheer, eventueel deels, uit te nodigen op de vergaderingen

van de medische raad en van de raad van bestuur.

• We bevelen aan om de overlegmomenten (+/-maandelijks) tussen apotheek en de

algemene directeur met verslaggeving te onderbouwen.

• Het aankondigingsbord in het onthaal met de namen en functies van het medische

personeel komt niet meer overeen met de realiteit (bv. hoofdgeneesheer). Deze

informatiebron voor patiënten en bezoekers wordt best regelmatig geactualiseerd.

• Het ethische comité kwam in 2008 vijf maal samen. Men bespreekt voornamelijk

voorstellen voor wetenschappelijke studies. Er was ook één vraag voor beoordeling van

visietekst betreffende prenatale diagnostiek en zwangerschapschapsafbreking na prenatale

diagnostiek.

Er worden vrijwel geen vragen van zorgverleners ontvangen door het ethische comité.

Advies om het plaatselijke ethische comité bekender en toegankelijker te maken op de

werkvloer. Een scherpere profilering kan bijdragen aan een grotere belangstelling. Dit is

mogelijk via infobrochures, vermelding in de opnamebrochure en op de website of de

eigen stek op het intranet. De oprichting van een specifiek ethisch meldpunt waar iedere

medewerker ethische problemen kenbaar kan maken zou ook een optie kunnen zijn.


Men dient verder te onderzoeken of alle beroepsgroepen (bv. verpleegkundigen,

paramedici) zich in voldoende mate betrokken voelen bij het ethische discours binnen het

ziekenhuis.

Uitwerking van vorming over algemeen ethische onderwerpen is ook een taak die door het

ethische comité nog dient opgenomen te worden.

• Er is geen specifiek uitgeschreven procedure voor weigering van behandeling. In het

kader van de wet op de patiëntenrechten, onder de bepalingen van artikel 8, dient men een

procedure op te stellen die deze wet respecteert. Dit impliceert dat de patiënt schriftelijk

bevestigt dat 1) hij op afdoende wijze werd geïnformeerd en 2) een welomschreven

tussenkomst (bv. ziekenhuisopname) van de beroepsbeoefenaar weigert.

Het attest heeft (sinds de totstandkoming van de wet op de patiëntenrechten) dus een

juridische waarde. Het ziekenhuis zal, i.g.v. geschil, moeten kunnen aantonen dat en

welke informatie aan de patiënt werd gegeven. Daarom wordt in het attest best ook een

verwijzing opgenomen naar schriftelijke informatiefolders.

• Gezien het grote percentage Franstalige patiënten (de cijfers variëren tussen 13-30%)

bevelen we aan om communicatie-instrumenten hierop af te stemmen.


Medisch beleid


• De hoofdgeneesheer werd sinds 1 april 2009 deeltijds aangesteld in een overgangsfase

waarbij de uittredende hoofdgeneesheer nog titularis was. Vanaf 1 juni 2009 nam de

nieuwe hoofdgeneesheer de functie volwaardig op voor 5 halve dagen per week. Hiernaast

is hij nog actief als chirurg in het ziekenhuis. Tot aan zijn aanstelling was de

hoofdgeneesheer ondervoorzitter van de medische raad. Vanaf 1 januari 2010 zal hij het

hoofdgeneesheerschap voltijds uitoefenen.

• De hoofdgeneesheer beschikt niet over een staflid noch over een administratieve

medewerker. Een arts-specialist in het beheer van gezondheidsgegevens (MKG) verliet

het ziekenhuis en werd nog niet vervangen.

• De medische raad telt 9 leden en vergaderde 16 maal in 2008. De hoofdgeneesheer wordt

sinds 2006 niet meer uitgenodigd op de vergaderingen van de medische raad. De

hoofdgeneesheer neemt sedert 1 april terug deel aan de vergaderingen van de medische

raad voor onderling afgesproken punten. Alle ziekenhuisartsen hebben inzagerecht in de

verslagen maar deze worden principieel niet verspreid.

• De hoofdgeneesheer nam tot 2006 deel aan de vergaderingen van de raad van bestuur,

maar wordt sindsdien niet meer uitgenodigd.

• Ongeveer tachtig artsen zijn werkzaam in het Sint-Maria ziekenhuis met inbegrip van

enkele consulenten en toegelaten artsen. Men werkt in een klassiek vertikaal systeem

volgens medisch-specialistische disciplines zonder clustering. In totaal zijn er 28

medische diensthoofden. Er zijn 3 eerste– of tweedejaars GSO’s (2 interne en 1

heelkunde) actief.

• Alle disciplines houden raadplegingen in het ziekenhuis.

Sterk punt

• Men hecht groot belang aan de aanwerving van een voltijdse (effectief vanaf 2010)

hoofdgeneesheer. Men selecteerde na een uitvoerige selectieprocedure een arts van

binnenhuis. Deze zal vanaf 2010 exclusief met het hoofdgeneesheerschap bezig zijn en

hiermee geen klinische activiteiten combineren. Er werd voor de beginfase in coaching

voorzien, eerst door de uittredende hoofdgeneesheer en vervolgens door een arts die werd

aangeduid door een “raad der wijzen” binnen het medische korps. De nieuwe

hoofdgeneesheer zal ook specifieke vormingen kunnen genieten op vlak van

managementvaardigheden.

Non-conformiteiten


• Er is geen afzonderlijk medisch reglement voor het ziekenhuis. Verschillende elementen

van een medisch reglement zitten verspreid opgenomen in de algemene regeling, maar

sommige onderdelen ontbreken of zijn niet meer van toepassing. Men dient een volledig

medisch reglement op te stellen dat aangepast is aan de huidige toestand. Best wordt dit

opgevat als een apart document omwille van de transparantie en duidelijkheid.

Eens goedgekeurd dient het medische reglement ook verder per dienst te worden

uitgewerkt door de medische diensthoofden. Hierin kunnen bv. afspraken vermeld

worden betreffende zaalrondes en inter-professioneel overleg. Bij het maken van

dergelijke afspraken is een gestructureerd overleg onontbeerlijk en dient een zekere

flexibiliteit en discipline aan de dag te worden gelegd door de artsen.

• Er is de laatste jaren geen medisch jaarverslag opgemaakt voor het ziekenhuis. Een

analyse van de werking, zeker op het vlak van gestructureerde toetsing van de medische

kwaliteit, ontbreekt. Een kritische terugblik op de werking van het voorbije jaar kan

leiden tot het uitwerken van een gefundeerd strategisch beleidsplan met doelstellingen die

gebaseerd zijn op vastgestelde verbeterpunten.

Er is verder geen registratie, jaarverslag of rapport over de medische kwaliteit van de

functies intensieve zorg en gespecialiseerde spoedgevallenzorg.

• Medicatievoorschriften worden bijna altijd opgemaakt door verpleegkundigen

(uitgezonderd de verdovende medicatie). Alle medicatievoorschriften gaan ongetekend

naar de apotheek. Medicatievoorschriften worden meestal pas bij ontslag ondertekend

door de behandelende arts. Het voorschrijven van medicatie is een medische handeling

die niet mag gedelegeerd worden aan verpleegkundigen.

• Qua tijdsbesteding wordt de functie van hoofdgeneesheer momenteel te weinig ingevuld,

waardoor niet alle taken kunnen worden opgenomen, zeker in het licht van de recente

veranderingen binnen het ziekenhuismanagement (bv. zoals het opstarten en/of

reactiveren van allerlei comités en werkgroepen waarin de aanwezigheid van de

hoofdgeneesheer toch uitermate nuttig is). Hij kan naast zijn klinisch werk niet steeds

aanwezig zijn op de vergaderingen van (ook wettelijk voorziene) overlegcomités en

beleidsorganen. Een aantal opdrachten vragen bij uitvoering veel tijd (bv. medisch

jaarverslag en beleidsplan, functioneringsgesprekken, diensthoofdenvergaderingen, MFC,

MMC, structurele toetsing van de medische kwaliteit, …). De hoofdgeneesheer kan niet

genieten van de ondersteuning van een stafmedewerker. Er is geen gevalideerde

functiebeschrijving voor de hoofdgeneesheer waarin alle taken en verplichtingen zijn

vastgelegd.

• Er is te weinig gestructureerd overleg tussen hoofdgeneesheer en de medische

diensthoofden. Medische diensthoofden worden individueel gezien door de

hoofdgeneesheer op een niet-gesystematiseerde wijze. De frequentie van

diensthoofdenvergaderingen dient vastgelegd te worden in het medisch reglement.

• Medische dossiers zijn niet steeds toegankelijk voor de verschillende disciplines (bv. op

spoed, IZ tijdens nacht en weekends). Nog niet alle artsen gebruiken het elektronisch

medisch dossier van C2M en sommige elektronische dossiers zijn onvolledig.

• Veel procedures verschillen binnen eenzelfde specialisme per arts (bv. operatieprocedures,

instrumentarium, postoperatief traject…). De huidige werkwijze houdt risico’s in naar

patiëntveiligheid.


In een ziekenhuis moet de medische activiteit zo georganiseerd worden dat ze in optimale

voorwaarden kan geschieden. Dit houdt ondermeer in dat de nodige onderlinge afspraken

gemaakt worden om zorgprocessen zoveel mogelijk te uniformiseren, met oog op een zo

laag mogelijk risico op fouten bij de behandeling en verzorging. Dit weliswaar met

respect voor de diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts waarbij de arts

omwille van patiëntgebonden redenen in individuele gevallen van de gemaakte afspraken

kan afwijken.

Tekortkomingen

• De medische activiteit is nog onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in

de totale ziekenhuisactiviteit:

o Verpleegkundig en medisch departement zijn anders gestructureerd, waardoor

onderlinge afstemming en beleidsmatige samenwerking bemoeilijkt wordt;

o Er is onvoldoende medische input bij de opmaak van jaarverslagen en/of

beleidsplannen;

o Er zijn geen specifieke functieomschrijvingen uitgeschreven voor medische

diensthoofden;

o Er is geen duidelijk medisch reglement;

o Onvoldoende gestructureerd overleg binnen het medische departement. Een eerdere

poging met departementshoofden bleek niet te functioneren, maar anderzijds kunnen

vergaderingen met 28 diensthoofden moeilijk efficiënt georganiseerd worden.

o Gezien de belangrijke impact van de apotheek op het financiële en organisatorische

vlak, is een concrete betrokkenheid van de hoofdapotheker in het dagelijkse bestuur

van het ziekenhuis van groot belang. Er is onvoldoende gestructureerd overleg tussen

apotheek en de hoofdgeneesheer/medische diensthoofden.

o Er bestaat geen gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit.

o Er bestaat geen gedetailleerd medisch beleidsplan op ziekenhuisniveau. Strategische,

op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillende disciplines ontbreken ook,

wat de ontwikkeling van een gefundeerde toekomstvisie bemoeilijkt;

o Onvoldoende (deelname van artsen aan) multidisciplinaire vergaderingen en

patiëntenbesprekingen;

o Verschillende artsen werken met aparte papieren medische dossiers;

o Onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het kwaliteitsbeleid;

o Bestaande klinische paden worden niet door alle artsen gevolgd.

o Er wordt erg weinig gebruik gemaakt van staande orders en gevalideerde medische

procedures;

o De artsen in het OK zijn nog niet overtuigd van de meerwaarde van de nieuwe

normering i.v.m. kindvriendelijk beleid;

o Uit verslaggeving en gesprekken blijkt concurrentie en merkbaar wantrouwen te

bestaan ten aanzien van collega’s uit het eigen ziekenhuis, zowel binnen sommige

disciplines als interdisciplinair. O.a. onduidelijke toewijzing/toe-eigening van

patiënten aan artsen volgens pathologieprofiel dat niet steeds overeenkomt met de

expliciete specialisatie van de betrokken arts;

o Er is een lage betrokkenheid van het artsenkorps in het (medische) investeringsbeleid;

o Voor sommige diensten/disciplines werken nog individuele artsen naast een bestaande

associatie met soms grote verschillen in beleid;


o Er bestaat geen systeem van functionering- of evaluatiegesprekken binnen het

medische departement.

De medische functie (“cure”) is onvoldoende geïntegreerd met de zorgen hotelfunctie

(“care”) van het ziekenhuis. Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hun werking deel

uit maken van de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Het oude denkbeeld van een

ziekenhuis als facilitair bedrijf, waar artsen hun patiënten konden behandelen en laten

verzorgen, dient te worden vermeden.

• Er wordt niet overal in het ziekenhuis dezelfde procedure voor therapeutische beperkingen

toegepast. Op een bepaalde dienst werd vastgesteld dat vooraan op het verpleegblad een

code geschreven werd door een arts. Dit zou moeten overgeschreven worden op de

volgende bladen. Men dient een ziekenhuisbreed DNR-beleid te voeren.

• Men dient het beleid betreffende opvang van kritieke patiënten verder uit te werken.

Op de eenheid IZ worden niet enkel patiënten opgenomen met een high-care zorgprofiel,

maar ook patiënten met een medium-care profiel. Er zijn voor IZ geen objectieve

opnamecriteria geëxpliciteerd en uitgeschreven (onderscheid kritieke en niet-kritieke

patiënten).

• Artsen zijn nog onvoldoende betrokken bij het beleid van incidentmeldingen.

Enerzijds zijn er geen meldingen door artsen, anderzijds zijn de artsen nog te weinig

betrokken bij de analyses van incidenten.

• Indien verpleegkundigen een medisch order overschrijven o.v.v. een medicatieschema in

het verpleegdossier, is het veiligheidshalve noodzakelijk dat ook dit schema door een arts

gevalideerd worden eer de medicatie toegediend wordt aan de patiënt. We stelden vast

dat dit niet steeds gebeurt. Frequent voorgeschreven medicatie voor courante

aandoeningen kan toegediend worden op basis van een staand order.

• De medische raad heeft wettelijk gezien ook opdrachten m.b.t. de kwaliteit van de zorg

binnen het ziekenhuis. In die zin zou de medische raad wat actiever kunnen participeren

aan het kwaliteitsbeleid en inhoudelijke aspecten binnen het ziekenhuis.

Aanbevelingen

• We bevelen aan om voor medische diensthoofden een opleiding betreffende

management, kwaliteit, communicatie en het omgaan met klachten te organiseren. Wil

men een daadwerkelijke betrokkenheid en medeverantwoordelijkheid van het artsenkorps

bekomen voor de organisatie en beleid van de zorgverlening, dan dient de participatie van

de artsen aan het inhoudelijke management van het ziekenhuis te worden geïntensifieerd.

We bevelen in dit kader aan om een aantal artsen te stimuleren om de opleiding

ziekenhuismanagement te volgen. Het lijkt ook zinvol dat de hoofdgeneesheer een

volledig zicht verwerft op de permanente vorming van de artsen. Zo kan objectiever

gestimuleerd en bijgestuurd worden waar nodig.

• Er wordt een medisch investeringsplan opgemaakt voor één jaar. We bevelen aan een

geïntegreerd medisch investeringsplan op te stellen met een tijdshorizon van minstens drie

jaar.


• We bevelen aan dat de hoofdgeneesheer in een adviserende rol zou deelnemen aan de

vergaderingen van de medische raad en van de raad van bestuur.

• Gezien de actuele schaarste van goed opgeleide specialisten op de arbeidsmarkt is het

aantrekken en behouden van bijkomende artsen geen sinecure.

Naast een competitief afdrachtenregime en de mogelijkheid tot persoonlijke professionele

ontwikkeling en carrière, is samenwerking in organisatorisch en financieel

associatieverband, met solidariteit tussen de verschillende specialiteiten, een troef die de

aantrekkelijkheid van het ziekenhuis voor nieuwe artsen verhoogt. Het bevordert eveneens

de onderlinge afstemming en de integratie in de ziekenhuisorganisatie als één geheel.

Aanbeveling om dit in de instelling verder uit te breiden en de minder vlot

samenwerkende disciplines van de voordelen (bv. op vlak van investeringsbeleid) te

overtuigen.

• Het gebruikte beperkingformulier op de afdelingen voorziet drie codes van restricties. We

bevelen aan het protocol therapeutische codering uit te breiden met een therapeutische

codering 0 (geen therapeutische beperkingen) en de status voor elke patiënt te

specificeren. We stelden vast dat reeds een code 0 gehanteerd wordt op IZ.

• Er gebeuren nauwelijks autopsies (4 in 2008) bij overlijdens in het St.-Mariaziekenhuis,

hoewel men beschikt over een bekwame anatomopatholoog. Autopsie heeft zijn belang als

educatief instrument voor de behandelende arts.

• We bevelen aan om al het chirurgische materiaal door het ziekenhuis te laten

aankopen, na consensus met de chirurgen. Dit garandeert kwaliteit, uniformiteit,

veiligheid en een economisch voordeel.

• We bevelen aan om de hoofdgeneesheer op inhoudelijk vlak bij te staan in zijn taken, door

hem te voorzien in ondersteuning via een staffunctie (bv. gegevensbeheer).


Verpleegkundig beleid


• De verpleegkundige directeur is ook directeur van het paramedische departement. De

twee middenkaderfunctionarissen in lijnfunctie hebben naast hun kernopdracht, nl. de

verantwoordelijkheid voor een aantal afdelingen (cluster), tevens staffunctie-opdrachten

bv. coördinator permanente vorming, projectbegeleider. Een derde cluster valt

rechtstreeks onder de verantwoordelijkheid van de verpleegkundige directeur.

Daarnaast is er nog een verpleegkundige stafmedewerker en twee verpleegkundige

ziekenhuishygiënisten.

• De vrijwilligers vallen onder de verantwoordelijkheid van een religieuze, die tevens

pastoraal werkster is.

• Naast de talrijke verpleegkundige werkgroepen; decubituspreventie, wondzorg,

stomazorg, ziekenhuishygiëne, heffen en tillen, fixatie, zijn er ook multidisciplinaire

werkgroepen; nutritieteam, CPR …

Sterke punten

• Het verpleegkundige en paramedische departement beschikt over een degelijk

beleidsplan 2005-2010 (gebaseerd op onderzoek naar magneetziekenhuizen en de drie

grote doelstellingen van de Belimage-studie) met strategische planning en jaarlijkse

operationele doelstellingen die kaderen binnen 4 grote domeinen: verpleegkundige

praktijk, de professionele ontwikkeling, de professionele ondersteuning en leiderschap /

HRM. Recent werd de visietekst van het verpleegkundige en paramedische departement

herzien. Ook verpleegafdelingen beschikken over een verpleegkundig jaarverslag

(volgens het Kwadrant-model) waarin acties voor het komende jaar worden opgenomen.

• De functie van hoofdverpleegkundige wordt meer en meer georiënteerd naar een

managementopdracht binnen de verpleegafdeling. Sinds 2004 naar aanleiding van het

Project “De dienstverlening in beeld gebracht” is men gestart met het in kaart brengen

(bottom-up gedragen) van kritieke punten (verschillend per afdeling) in de

verpleegkundige processen die bepalend zijn voor een optimale zorgverlening. Aan de

hand van boordtabellen heeft de hoofdverpleegkundige zicht op beleidsgegevens van de

afdeling en kan er worden bijgestuurd waar nodig. Immers na het opstellen van

verbeterdoelstellingen, wordt nagegaan of de doelstellingen werden behaald. Aan niet

behaalde doelstellingen worden actiepunten verbonden die worden uitgewerkt in

samenwerking met de equipe. Iedere hoofdverpleegkundige, hoofdkinesist en

hoofddiëtist beschikt over een persoonlijk ontwikkelingsplan (POP) dat opgebouwd is uit

een aantal kritische succesfactoren die meetbaar zijn (Balance score card).

• Voor heel wat functies (verpleegkundige, zorgkundige, vroedvrouw, …) werden

gedragscompetenties en vaktechnische competenties opgesteld. Dit gebeurde met het oog

op het stimuleren of verhogen van de individuele prestaties en daaruit volgend de


resultaten van de afdeling. Immers op basis van de competenties kan men de opleiding en

ontwikkeling sturen en de jaarlijkse evaluatie van de medewerkers begeleiden.

• Om tegemoet te komen aan de wijzigende noden van de organisatie werden een aantal

projectgroepen opgestart: projectgroep Mobiel Zorg Team, looptijden, taakuitzuivering,

een projectgroep openheid personeelsbestaffing, OK-commissie en een werkgroep

medicatiedistributie. Een aantal verdiensten van deze projectgroepen zijn al zichtbaar: bv.

het uitwerken van een werklastmeetinstrument, de invoering van de dienst Centraal

Patiëntenvervoer, de eliminatie van overbodige taken bv. verwijderen van de helft van de

haakjes na een operatie, …

Tevens is er een project ‘High Potentials’, waarbij medewerkers met potentieel tot een

leidinggevende functie worden gestimuleerd en hen een oriëntatieprogramma aangeboden

wordt uitmondend op een eventuele leidinggevende functie.

• De directie opteert ervoor om hoofdverpleegkundigen fulltime te laten werken. Enkel

verlof i.v.m. tijdskrediet en het opnemen van ADV-dagen (arbeidsduurvermindering)

wordt toegelaten. Dit is gunstig om de continuïteit van zorg te verzekeren.

• Men beschikt over tal van (bottom-up en top-down) communicatiekanalen zoals

Verpleegkundig Kompas, Verpleegkundig actueel, Hearings, …

• Er is een ‘schaarstebeleid’ uitgewerkt om het aantal uitzendkrachten te beperken:

Voorbeelden:

o Taakuitzuivering (bv. opstart van een centraal patiëntenvervoer)

o Retentiebeleid door incentives:

• Gezinsvriendelijk beleid: vooraf geplande en gerespecteerde

uurroosters, uitbreiding CAO 77bis (tijdskrediet -

loopbaanvermindering), mogelijkheid tot deeltijdse

tewerkstelling, …

• Bijkomende vergoeding voor wachtdiensten

• Gratis hospitalisatieverzekering voor iedere werknemer (na de

proefperiode) met gunsttarieven voor aansluiting van

gezinsleden

• Groepsverzekering (vanaf juli 2008)

• Gratis griepvaccinatie

o Jobbeurzen

o Open Bedrijven dag

o Student-event

o Premie voor wie een verpleegkundige aanbrengt

o Nurse game

Non-conformiteit

• Rekening houdend met het aantal bedden, dient de mobiele equipe normatief te

beschikken over 8,1 VTE, waarvan 5,6 VTE verpleegkundigen en 2,4 VTE

verzorgenden. Momenteel bestaat de mobiele equipe uit 4,9 VTE verpleegkundigen en

4,8 VTE verzorgenden. Er is dus een tekort van 0,7 VTE verpleegkundigen.


Tekortkomingen

• Hoewel de verpleegkundige directeur ook directeur is van het paramedische

departement, staat in de functieomschrijving van de verpleegkundige directeur niets

vermeld over de aansturing van paramedici. In de praktijk gebeurt de aansturing

voornamelijk door de paramedische diensthoofden.

• Functioneringsgesprekken en evaluatiegesprekken met alle medewerkers verlopen nog

niet systematisch op alle afdelingen. De opgestelde gedragstechnische en vaktechnische

competentieprofielen zouden hierin zeker nuttig kunnen zijn. Tevens zou het aantal

functioneringsgesprekken ook gezien kunnen worden als een kritieke succesfactor in de

Balanced score card.

• Het vormingsbeleid is niet voor alle medewerkers duidelijk. In de jaarverslagen van de

afdelingen geeft men het gemiddeld aantal uur vorming per medewerker weer en het totaal

aantal uur vorming. Men heeft op de afdeling geen zicht op het aantal gevolgde vorming

per medewerker. Men geeft aan dat het vaak dezelfde medewerkers zijn die vorming

volgen. We bevelen aan gebruik te maken van individuele vormingsfiches om een

duidelijk overzicht te houden op de reeds gevolgde vorming. Verder dienen ook de

diensthoofden voldoende zicht te hebben op de vorming van hun medewerkers. Zo kan

men tijdens functioneringsgesprekken hierover feedback geven, alsook peilen naar de

intrinsieke motivatie en vormingsbehoeften en het aanbod aan vorming hierop af te

stemmen. Wat de consequenties zijn bij het niet volgen van verplichte bijscholingen is op

de afdelingen niet duidelijk.

Aanbevelingen

• Niet alle verpleegkundigen in vast nachtdienstverband werken op reguliere basis in

dagdienst. Dit moet betrokkenen toelaten om bij te blijven inzake afspraken in het

ziekenhuis en technieken op afdelingsniveau. Een gestructureerd programma voor deze

dagen is aangeraden, zodat dit door de betrokken personeelsleden als een effectieve

meerwaarde kan worden gezien.

• We bevelen aan om het werken met interimkrachten kritisch te bewaken gezien de

beperkte inscholingsmogelijkheden en het belang van zorgcontinuïteit.

• Een aantal paramedici worden in het ziekenhuis deels op zelfstandige basis

ingeschakeld. We bevelen aan het aantal zelfstandige paramedici tot een minimum te

herleiden met het oog op integratie in de organisatie en de continuïteit in de

zorgverlening.

• Aanbeveling om een procedure voor het disfunctioneren van een personeelslid uit te

werken.

• Aanbeveling om op alle diensten over te gaan naar een zorgplan met doorgedreven

patiëntentoewijzing, waarbij de verantwoordelijke verpleegkundige via integrerende


verpleging de totale zorg voor een patiëntengroep waarneemt. Er bestaan op dit vlak

enkele goede voorbeelden binnen het eigen ziekenhuis.

• Aanbeveling om na te gaan of het voor alle hoofdverpleegkundigen duidelijk is wat een

zorgkundige mag doen, wanneer en hoe. Dit in het kader van het ABC van de technische

verpleegkundige prestaties en de toevertrouwde medische handelingen.


Kwaliteitsbeleid

Algemeen


• Sinds 2004 is gekozen voor Kwadrant als managementmodel in het ziekenhuis.

• De kwaliteitscoördinator is sinds 2000 voor 0.8 VTE aangesteld in haar functie.

Vanaf mei 2009 is zij ook patiëntveiligheidscoördinator.

Het klinisch labo heeft een eigen kwaliteitscoördinator.

• Het voorbije jaar werden de structuren voor aansturing van het kwaliteitsbeleid en

patiëntveiligheid gereorganiseerd. Begin 2009 werd de commissie kwaliteitszorg

uitgebreid tot een kwaliteits- en patiëntveiligheidscommissie. In juni 2009 werd deze

opgesplitst in een strategische cel kwaliteit en patiëntveiligheid en een technische cel. De

strategische cel bestaat uit de algemeen directeur, de hoofdgeneesheer en de

verpleegkundig directeur en komt maandelijks samen. De technische cel komt wekelijks

samen. Deze telt drie leden extra tov de strategische cel: de kwaliteits- en

patiëntveiligheidscoördinator, de coördinator wondzorg en klinische paden en de

preventieadviseur. Naargelang het onderwerp van de vergadering worden ad hoc

betrokkenen uitgenodigd.

• Het voorbije jaar kreeg het kwaliteitsbeleid van op het managementniveau nieuwe

impulsen, terwijl het er voorheen weinig op de voorgrond stond.

• Er zijn in het ziekenhuis al jaren tal van interessante projecten lopende. Naast het

kwaliteitshandboek dat is opgesteld binnen een enge interpretatie van het

kwaliteitsdecreet, bestaat er ook een jaarverslag kwaliteitszorg dat een bredere kijk geeft

op de kwaliteitsinitiatieven die er bestaan in het ziekenhuis.

Er zijn in het ziekenhuis tal van werkgroepen actief rond kwaliteitsbevorderende

initiatieven: er zijn de werkgroepen patiëntveiligheid, decubitus, wondzorg, stoma,

ziekenhuishygiëne, heffen en tillen, fixatie, incontinentie, CPR, NMR,

bloedcontaminatie, ondervoeding op geriatrie, geneesmiddelendistributie en het

nutritieteam.

• In het kwaliteitshandboek worden binnen de vier domeinen volgende projecten

gekozen:

o Voor de evaluatie door de gebruiker maakt men gebruik van een

patiëntentevredenheidsbevraging via Delta. In 2005-2006 gebeurde een

eerste meting op 9 diensten met een responsgraad van ruim 60%. Op

organisatieniveau werden verschillende acties ondernomen ivm de

reactietijd op beloproepen, de wachttijden voor herstellingen, de

beschikbaarheid van een levensbeschouwelijke vertegenwoordiger en de

informatieverstrekking over dieet. Op afdelingsniveau werden daarnaast


ook specifieke knelpunten aangepakt.

In het voorjaar van 2010 wordt een tweede meting gepland.

o Voor de evaluatie door de medewerkers maakt men ook gebruik van een

tevredenheidsbevraging via Delta. In 2006 gebeurde een eerste meting bij

het personeel met een responsgraad van ruim 70%. Op organisatieniveau

werden drie prioriteiten gekozen om acties rond te ondernemen: de

mogelijkheden om stress te ventileren, het voorzien van gepaste opvang na

een ingrijpende gebeurtenis en een goed pakket extra-legale voordelen. In

het najaar van 2010 wordt een tweede meting gepland.

o Voor de evaluatie van de klinische performantie wordt de MRSA-

incidentie opgevolgd.

o Voor de evaluatie van de operationele performantie worden via balanced

score card tal van indicatoren per dienst opgevolgd. Binnen het

verpleegkundig departement worden per verpleegafdeling vier verplichte

topics opgevolgd: de toepassing van de isolatieprocedure voor MRSA,

verbruikscijfers handalcohol, reactietijd op beloproep en % niet-hercapte

naalden. Op afdelingsniveau werden daarnaast ook specifieke knelpunten

aangepakt.

Sterke punten

• Binnen het verpleegkundig departement is kwaliteitsbeleid volledig geïntegreerd

in de beleidscyclus. Er is een visie uitgeschreven voor het verpleegkundige departement

en een beleidsplan met doelstellingen, er worden tal van indicatoren geregistreerd en

teruggekoppeld naar de werkvloer in boordtabellen (BSC) en het jaarverslag geeft een

stand van zaken van het gevoerde beleid. Kwaliteitsbeleid is binnen het verpleegkundig

departement m.a.w. organisatiebeleid.

Binnen het verpleegkundig departement worden ook al meerdere jaren incidenten

geregistreerd. De kwaliteitscoördinator is verder aanwezig op de stafvergaderingen van

het verpleegkundige departement.

Ook in de apotheek wordt erg kwaliteitsgericht gewerkt, voorbeelden hiervan zijn de

interne audits, recente uitbreiding van de interne procedures, het project klinische

farmacie.

• Ook in de apotheek wordt kwaliteitsgericht gewerkt, voorbeelden hiervan zijn de

interne audits, de recente uitbreiding van procedures en het project klinische farmacie.

Non-conformiteiten

• Er werd geen sterkte-zwakte analyse opgemaakt van de klinische performantie. Op

basis van deze klinische SWOT dient men minstens één verbeteractie op te zetten. Naast

de analyse die dient te gebeuren op basis van de teruggekoppelde data van de overheid

(MKG), is het belangrijk dat het ziekenhuis ook een globaal zicht krijgt op de huidige

stand van zaken inzake de medische performantie. Hiervoor dienen de artsen zo ruim

mogelijk gegevens te verzamelen welke deze medische zorg zichtbaar maken. Deze

gegevens dienen het onderwerp te zijn van een sterkte-zwakte analyse, zodat knelpunten

en verbeterpunten kunnen gedetecteerd worden. Het is belangrijk dat bij deze analyse

zoveel mogelijk artsen betrokken worden en gemotiveerde keuzes op ziekenhuisniveau


kunnen genomen worden. Het klinische aspect dient duidelijker opgenomen te worden in

het kwaliteitsbeleid.

• De link tussen het voorgaande kwaliteitsbeleid (gebaseerd op het oude

kwaliteitsdecreet) en het huidige kwaliteitsbeleid ontbreekt. Er is onvoldoende zicht op

de gevoerde acties, analyses, knelpunten en resultaten in het verleden. Het is niet

duidelijk of bepaalde resultaten en knelpunten nog verdere opvolging kregen, welke

projecten werden afgesloten en welke voortgezet worden. De relevante resultaten en

resterende knelpunten moeten mee de basis vormen bij de keuze van de prioritaire

thema’s. Ook de argumentatie waarom bepaalde thema’s voortgezet of gestopt worden

vanaf 2005, moet beschreven worden.

Tekortkomingen

• Het kwaliteitsbeleid wordt nog te weinig geïntegreerd aangepakt en staat nog te

veel apart van de algemene beleidscyclus die men in het ziekenhuis hanteert. De link

tussen het meerjarenplan van het ziekenhuis, het algemeen jaarverslag en het

kwaliteitsbeleid is niet helemaal duidelijk.

Elke afdeling heeft het vorig auditrapport in meer of mindere mate als verbeterinstrument

gehanteerd. Een overzicht op ziekenhuisniveau van de stand van zaken van non-

conformiteiten en tekortkomingen van het vorig auditverslag ontbreekt.

• Medewerkers van de werkvloer zijn nog onvoldoende betrokken bij het

kwaliteitsbeleid van het ziekenhuis. De keuze van verbeterprojecten wordt grotendeels

centraal aangestuurd. Tal van belangrijke sleutelfiguren (bv. hoofdapotheker, medische

diensthoofden, verpleegkundige middenkaders, hoofdverpleegkundigen) binnen het

ziekenhuis zijn niet vertegenwoordigd in de technische cel. Het gevaar hierbij is dat er

onvoldoende inbreng is van de betrokkenen en de gedragenheid en motivatie hierdoor

onvoldoende is. Verder is het kwaliteitshandboek niet opgevat als een communicatie-

instrument voor de medewerkers van het ziekenhuis en wordt het jaarverslag

kwaliteitszorg enkel verspreid op directieniveau.

Vooral de betrokkenheid van het medisch departement en de artsen is onvoldoende. De

hoofdgeneesheer is de enige arts in de strategische en technische cel. Slechts enkele

werkgroepen tellen een arts onder hun leden (nutritieteam en NMR). Heel wat

werkgroepen met een multidisciplinair thema missen zo de medische invalshoek (CPR,

wondzorg, accidenteel bloedcontact, medicatiedistributie). Binnen het medische

departement waren er enkele initiatieven ter kwaliteitsverbetering (indicatiestelling

sectio, interne audit IZ), maar deze zijn niet gekaderd binnen het geheel en zijn eerder

losstaande projecten. Artsen dienen minstens binnen het domein klinische performantie

hun inbreng te doen.

• De motivatie waarom bepaalde verbeterprojecten opgestart worden, ontbreekt

meestal. Er is soms wel een onderbouwing van het kwaliteitsproject en/of initiatief op

zich, maar geen motivering waarom dit nu juist het prioritair knelpunt is binnen dit

ziekenhuis. De fase van gegevensverzameling, de analyse van de verzamelde gegevens

met de definiëring van knelpunten, en de keuze van prioriteiten is nergens

neergeschreven.

o Binnen de evaluatie van klinische performantie is het niet duidelijk hoe

men prioriteiten en stelt en waarom gekozen werd voor MRSA-incidentie.


Welke registratiegegevens gebruikt men om een gedegen keuze te maken,

welke knelpunten bestaan er in het ziekenhuis en waarom worden welke

prioriteiten gelegd? (waarom kiest men voor MRSA terwijl er ook andere

cijfers boven het Vlaams gemiddelde scoren?).

o Voor evaluatie door gebruikers kan ook niet teruggevonden worden

waarom voorrang gegeven wordt aan de 4 gekozen prioriteiten. Dezelfde

opmerking geldt voor evaluatie door medewerkers.

Men kan stellen dat vooral de coördinatie en samenspraak betreffende de algemene

gegevensverzameling en analyse nog beter uitgebouwd kan worden over de verschillende

departementen heen.

• Doelstellingen van verbeteracties zijn soms onvoldoende SMART (specifiek,

meetbaar, aanvaardbaar, realistisch en tijdsgebonden) geformuleerd. Dit is vooral zo voor

enkele van de actiepunten die men heeft gekozen n.a.v. de bevraging van tevredenheid bij

medewerkers en patiënten (bv de doelstelling om ‘de wachttijd beantwoorden

beloproepen langer dan 8 minuten te vermijden’ is weinig precies, de doelstelling ‘100%

niet-hercapte naalden’ was wellicht onvoldoende realistisch, aangezien geen enkele

afdeling ze behaalde). Het ziekenhuis dient immers aan te tonen dat de uiteindelijk

geselecteerde doelstellingen over de vier domeinen binnen een tijdspanne van 5 jaar

gerealiseerd zijn.

• Er is geen sluitend procedurebeheer in het ziekenhuis. Er is geen volledig

overzicht van de gehanteerde procedures in het ziekenhuis. In aanloop naar de

ingebruikname van een elektronisch procedurebeheersysteem in het ziekenhuis werd een

inventaris gemaakt van de procedures binnen het verpleegkundig en het administratief

departement, werd een elektronisch sjabloon voor procedure-opmaak opgemaakt en

werden de schrijfrechten binnen het verpleegkundig departement geregeld. Op de

procedures die binnen het medisch departement worden gehanteerd heeft men bv. nog

geen zicht.

Verder is er nog niets vastgelegd over geldigheidstermijn, implementatie, evaluatie en

actualisatie van procedures (bv. in de moederprocedure).

• Momenteel beschikt men niet over een systeem waardoor kwaliteitsprocedures,

richtlijnen, afspraken … gecontroleerd worden in hun praktijkuitvoering. Het is

belangrijk dat het ziekenhuis de nodige controlesystemen uitwerkt zodat garanties

ingebouwd worden dat kwaliteitsprojecten ook daadwerkelijk uitgevoerd, nageleefd en

gecontroleerd worden (bv.: via interne controles, observaties, inschakelen hoofden,

prestatie-indicatoren…). Zo dateert de procedure voor fixatie van april 2009 en werd

hierover al vorming georganiseerd, maar bij controle van dossiers blijkt dat de procedure

maar gedeeltelijk wordt toegepast op de verpleegafdelingen.

Wat betreft de MR-procedure zou er wel al een opvolgsysteem bestaan (indicatoren m.b.t.

het dragen van identificatiearmbandjes bij patiënten en het vooraf invullen van de

vragenlijst zijn opgenomen in de BSC).

Aanbevelingen

• We bevelen aan om taken en verantwoordelijkheden binnen het kwaliteitsbeleid

duidelijk te omschrijven. Hiertoe zijn een geactualiseerd kwaliteitsorganogram


(strategische cel, technische cel en werkgroepen) en functieomschrijvingen nodig (bv.

taakafspraken tussen kwaliteitcoördinator, hoofdgeneesheer en medische diensthoofden

betreffende klinische performantie).

• We bevelen verder aan om een brede basisvorming op het gebied van kwaliteit te

voorzien voor de verschillende groepen medewerkers binnen het ziekenhuis

(middenkader, medische diensthoofden, artsen, verpleegkundigen…). Verder advies om

directieleden, direct betrokkenen bij het kwaliteitsbeleid en eventuele andere

leidinggevenden één zelfde opleiding kwaliteit te laten volgen.

• We bevelen aan om het kwaliteitshandboek en jaarverslag als één document te

integreren en op te waarderen tot een werkinstrument en een communicatiemiddel binnen

de organisatie dat een overzicht biedt op de lopende projecten en de realisaties van het

gevoerde kwaliteitsbeleid.

• We bevelen aan om voor de gebruikers en de medewerkers sub-groepen te

definiëren en hun verwachtingen, noden, behoeften en waarden te inventariseren. Deze

werkwijze laat toe gemotiveerde keuzes te maken in de verbetermogelijkheden.

Zo werden de artsen niet betrokken in de tevredenheidsbevraging van de medewerkers

via Delta. Het is belangrijk om ook de verwachtingen, noden en waarden van deze groep

medewerkers te kennen zodat ook hier actief op ingespeeld kan worden vanuit het beleid.

Bij de cultuurmeting patiëntveiligheid in kader van het FOD-project werden de artsen wel

betrokken.

Bij de evaluatie door gebruikers kan het ook belangrijk zijn om andere groepen te

bevragen, zoals huisartsen, ouderenzorgvoorzieningen, thuiszorg, …

In het verleden werd reeds een bevraging van huisartsen gedaan door het labo.

• We bevelen aan indicatoren te integreren in de klinische paden. Aan de hand van

deze indicatoren kan voor elk significant stukje binnen de klinische paden de kwaliteit

van zorg geobjectiveerd worden. Deze resultaten kunnen als signaalfunctie dienst doen en

maken het mogelijk gericht in te grijpen binnen het proces. Op deze manier kan een

gestandaardiseerde manier van zorgverlening tegelijkertijd een bron aan objectieve

informatie aanleveren voor een continue optimalisatie.

• We bevelen aan om de kwaliteitscoördinator van het klinisch labo meer te

betrekken bij de relevante projecten van het kwaliteitsbeleid.

Risicomanagement


• De kwaliteitscoördinator is sinds mei 2009 ook patiëntveiligheidscoördinator. Begin 2009

werd de commissie kwaliteitszorg uitgebreid tot een kwaliteits- en

patiëntveiligheidscommissie. In juni 2009 werd deze opgesplitst in een kleine strategische

cel kwaliteit en patiëntveiligheid en een uitgebreidere technische cel.

• In het voorjaar 2009 werd een veiligheidscultuurmeting gedaan. 50% van de artsen werkte

hieraan mee en 70% van de personeelsleden.


• Patiëntveiligheid werd het voorbije jaar als vorming op elke dienst tijdens een

dienstvergadering georganiseerd. Voor de artsen werd een vorming door een externe

firma georganiseerd, hierop waren 20 artsen aanwezig.

• Vijf jaar geleden werd gestart met een registratie. In het ziekenhuis hanteert men de

begrippen incidenten, calamiteiten en non-conformiteiten (omwille van de negatieve

connotatie gebruikt men liever geen FONA). Er worden verschillende

registratieformulieren gebruikt voor valincidenten, non-conformiteiten, non-conformiteit

MR, non-conformiteit HACCP (CK en MK), non-conformiteit CPR, non-conformiteit

fixatie, incidenten, verlies materiaal/diefstal, besmetting met cytostatica, extravasatie,

defecten apparatuur en agressie.

Sterk punt

• Het aantal registraties bedroeg in 2008 een 500-tal. In 2009 ziet men het aantal meldingen

met 30% stijgen. Ernstige incidenten worden besproken in de patiëntveiligheid subgroep

en in specifieke werkgroepen (bv. medicatiedistributie). Enkele incidentmeldingen waren

al de aanzet voor analyses en verbeterprojecten (bv. links-rechtsverwisseling).

Tekortkomingen

• Artsen zijn onvoldoende betrokken bij het patiëntveiligheidsbeleid. Er is geen arts lid van

de subgroep patiëntveiligheid die de meldingen onderzoekt en artsen hebben zelf nog

geen incidenten gemeld.

• De procedure incidentmelding bevat voornamelijk een stappenplan over wie in welke

omstandigheden gewaarschuwd dient te worden. Elk registratieformulier volgt immers

een eigen specifiek kanaal langs de betrokken diensthoofden. Afspraken over wat gemeld

wordt, wie betrokken is bij de analyse en hoe de opvolging gebeurt, zijn niet opgenomen

in de procedure. Deze werden wel toegelicht op een vorming. Er dient ook meer

duidelijkheid te zijn over de gehanteerde termen. In de procedure incidentmelding

worden tal van internationaal gehanteerde definities weergegeven (zoals adverse event,

complicatie, fout, calculated risk, near miss), maar niet alle in het ziekenhuis gehanteerde

begrippen zoals calamiteiten en non-conformiteiten worden omschreven. Daarnaast

hanteert men op andere documenten ook nog de term FONA-melding.

• In het rapport dat opgesteld werd over de registratie van 2008 zijn cijfers terug te vinden

van de verschillende soorten meldingen en de actiepunten die daar uit volgden. Een

analyse met definiëring van knelpunten is hierin niet terug te vinden.

Aangezien de registratie van incidentmeldingen vooral gezien dient te worden als een

leerplatform voor het ziekenhuis, is een brede communicatie naar de werkvloer over de

leerpunten die volgen uit deze meldsystemen (naast incidenten, kan men hier ook

klachten onder verstaan) onontbeerlijk.

Aanbevelingen


• We bevelen aan om een multidisciplinaire commissie incidentmeldingen op te starten voor

onderzoek van ernstige voorvallen. Op dit forum zou men ook ernstige klachten

multidisciplinair kunnen analyseren. Deze commissie zou verder aanbevelingen kunnen

formuleren inzake knelpunten in de zorg.

• Advies om de mogelijkheid tot anoniem melden makkelijker te maken.

• We bevelen aan om aan incidenten ‘risk priorities’ toe te kennen. Door risk priorities in de

registratie mee in te bouwen kan bijvoorbeeld ook met de ernst, de veroorzaakte last en

de frequentie (herhalingsincidenten) rekening gehouden worden.


Audit van de afdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s

• Naast de hieronder besproken diensten werden steekproeven gedaan op drie andere

verpleegafdelingen: Sp-psychogeriatrie, C2 en D2. Vaststellingen van deze bezoeken zijn

verwerkt in de beleidshoofdstukken.

Materniteit - verloskwartier - N*


• De kraaminrichting is erkend voor 20 bedden: 5 luxe-éénpersoonskamers, 13

éénpersoonskamers en 1 tweepersoonskamer. Overal is mogelijkheid tot rooming-in van

de partner.

• Naast de verpleegpost van de materniteit bevindt zich de neonatologieafdeling.

Men beschikt over 3 incubatoren en een aantal kleine babybedjes. Op het moment van de

audit was er één patiënt. Ouders wier kind opgenomen is op neonatologie krijgen de

mogelijkheid voor rooming-in in het vaderschap/gesprekslokaal

• Aanpalend aan de kraamafdeling ligt het verloskwartier. Daar beschikt men over 4

gecombineerde arbeids-verloskamers en biedt men de mogelijkheid aan van

onderwaterbevalling. Sectio ‘s gebeuren in het operatiekwartier.

• De melkkeuken bevindt zich tussen de materniteit en pediatrie en is via beide

afdelingen toegankelijk.

• De medische permanentie wordt waargenomen door 5 gynaecologen.

• In 2008 waren er 837 bevallingen en bedroeg het sectiopercentage 30,1%. Dit is het

hoogste percentage in Vlaanderen. (Vlaams gemiddelde 2008 = 19,5%). Uit gesprek

bleek dat het inductiepercentage hoog was in 2008, precieze cijfers konden niet bekomen

worden tijdens de audit (Vlaams gemiddelde 2008 = 25,3%) .

• De brochure van de neonatologieafdeling wordt op het moment van de audit

herwerkt.

• Het personeel bestaat uit één equipe van 27 VTE vroedvrouwen waarvan 8

vroedvrouwen zonder bijkomende opleiding neonatologie. Naast de vroedvrouwen

beschikt men ook over 2,9 VTE kinderverzorgsters en een logistiek assistent.

• Half mei 2009 werden het Intern Reglement Kraamafdeling, Neonatologie en

Verloskwartier opgesteld en goedgekeurd door de bevoegde diensthoofden en directeurs.


Sterke punten

• Vanuit de samenwerking met de NIC van het UZ Brussel maakte de

hoofdverpleegkundige afspraken met de hoofdverpleegkundige van het UZ over bv.

ouderparticipatie en bezoek. Ook medische procedures werden gelijkgestemd met de

omliggende ziekenhuizen.

• Ouders worden aangespoord om gegevens in verband met

borstvoeding/flesvoeding systematisch te noteren op een fiche die men kan terugvinden

aan het beduiteinde. Dit bevordert de ouderparticipatie.

• Er werd een document opgesteld ‘richtlijnen bij ontslag uit de kraamafdeling’

waar zowel praktische (verzorging, bloedverlies, contraceptie), als administratieve

(aangiftepapieren) aandachtspunten op vermeld staan.

• De afdeling beschikt over een algemeen medisch beleidsplan 2009 en een

actieplan met als doel een daling van het sectiopercentage en inductiepercentage te

bereiken.

• In maart 2009 werd de risicoanalyse HACCP van de melkkeuken herwerkt. Voor

elke processtap worden de gevaren, de procedure, de kritische grenswaarde,

monitoringssysteem, voorzorgsmaatregelen, … opgesteld. Tevens doet men interne audits

van de melkkeuken.

Non-conformiteiten

• Hoewel er een 24-uurspermanentie is van 3 vroedvrouwen op materniteit,

verloskwartier en neonatologie, voldoet men niet aan de vereisten voor het bestendige

toezicht op de pasgeborenen op neonatologie. Op het moment van de audit was er geen

toezicht op de patiënt op N*. De toegewezen vroedvrouw hielp op de kraamafdeling en

zou bij alarmsignalen van de couveuse, via een oproepsysteem gewaarschuwd worden.

• Het verloskwartier beschikt niet over een sluiszone en op de kraamafdeling is geen

dokterslokaal.

• Het gestructureerd overleg met de NIC-diensten gaat geen tweemaal per jaar door.

Tekortkomingen

• Op de kraamafdeling worden niet gynaecologische heelkunde patiënten

opgenomen bij plaatsgebrek op de afdeling chirurgie. Dit staat tevens vermeld in het

huishoudelijke reglement van de kraamafdeling, dat werd opgesteld met een

verpleegkundige ziekenhuishygiënist. Specifieke richtlijnen naar patiëntentoewijzing of

hygiëne worden niet vermeld. Kinderen worden bij overbezetting van de afdeling

pediatrie opgenomen op de kraamafdeling (9 in 2008) en verzorgd door

verpleegkundigen van de afdeling pediatrie.

• Het borstvoedingsbeleid voldoet niet aan de 10 vuistregels van de WHO:


o Zo vermeldt de brochure i.v.m. borstvoeding de mogelijkheid om een

fopspeen te geven.

o Tevens vermeldt de brochure dat de baby wordt aangelegd van zodra de

moeder op de kamer is, ook wanneer ze bevallen is met een keizersnede.

Uit gesprek blijkt dat moeders na een keizersnede langer dan één uur in de

recovery verblijven.

o De N* afdeling is niet toegankelijk met een bed.

o Gynaecologen werden niet betrokken bij het opstellen van het

borstvoedingsbeleid. Dit is aangewezen om een uniform

borstvoedingsbeleid te ondersteunen.

Men geeft aan dat men recent is gestart met een werkgroep rond borstvoeding en dat er

een verpleegkundige de opleiding tot lactatieverpleegkundige volgt. Men wil in de

toekomst het certificaat Baby Friendly Hospital behalen.

Aanbevelingen

• Het verdient aanbeveling om de gegevens, aangereikt door het Studiecentrum voor

Perinatale Epidemiologie, niet alleen met de medische staf, maar ook met de

vroedvrouwen kritisch te bespreken waarbij mogelijke werken aandachtspunten voor

beide personeelsgroepen kunnen worden uitgelicht.

• Aanbeveling om alle personeelsleden een opleiding te laten volgen op het gebied van

het voeren van slechtnieuws-gesprekken.

• Aanbeveling om een klinisch pad op te stellen voor normale bevalling en bevalling

door keizersnede.

Zorgprogramma voor kinderen


• Op het moment van de audit telt de afdeling pediatrie in het Sint Mariaziekenhuis te Halle

15 bedden. Er zijn 2 isolatieboxen, 3 éénpersoonskamers (moeder/kind) en 5

tweepersoonskamers. Er is de mogelijkheid om 20 bedden op te stellen. In alle kamers is

rooming-in mogelijk.

• In 2008 bedroeg de bedbezetting 53,38%. De gemiddelde ligduur is 3,15 dagen.

• Het Sint Mariaziekenhuis heeft geen pediatrisch dagziekenhuis. Kinderen die voor een

dagopname worden opgenomen, komen terecht op de afdeling pediatrie (bv. ph-metrie,

lactose-ademtest,…) of op het algemene dagziekenhuis (bv. ORL-ingreep).

• In 2008 koos meer dan 90% van de ouders voor rooming-in.


• Naast het geneesheer-diensthoofd zijn er nog 3 pediaters aan de dienst verbonden.

Binnenkort zal men overgaan tot de aanstelling van een 5de pediater.

Men doet beroep op verschillende consulenten, bv. een kinderneuroloog &

revalidatiearts, kindercardioloog en een kinderpsychiater.

• Momenteel wordt de onthaalbrochure pediatrie herwerkt.

• Men maakt gebruik van een medisch-verpleegkundig dossier.

• Cijfers over het aantal volwassenen dat in 2008 op de kinderafdeling werd opgenomen

werden niet bekomen tijdens de audit.

Sterk punt

• Bloednames en andere onderzoeken worden uitgevoerd in een apart onderzoekslokaal

waardoor pijnlijke ervaringen losgekoppeld worden van het verblijf in een

ziekenhuiskamer.

Non-conformiteiten

• Het beleid betreffende de opvang van kinderen in het ziekenhuis voldoet niet aan de

normen van het zorgprogramma.

o Het kindvriendelijke beleid werd nog niet voor het hele ziekenhuis uitgewerkt

(opvang op spoed ontbreekt nog) en bekend gemaakt.

De verpleegkundige directeur en de hoofdgeneesheer werden niet betrokken bij het

opstellen van het protocol.

Kinderen worden opgenomen op afdelingen voor volwassenen (in 2008: 583

opnames op het dagziekenhuis, 1 op heelkunde 1, en 9 op materniteit; in 2009 tot

nog toe: 1 opname op geneeskunde 1 en 1 op geriatrie). Kinderen mogen enkel op

de kinderafdeling gehospitaliseerd worden, tenzij de wettelijke uitzonderingen.

o Er worden verder volwassenen opgenomen op de afdeling pediatrie. In het

protocol en in het opname/ontslagbeleid van het ziekenhuis staat dat “ zo weinig

mogelijk volwassenen op de dienst worden gehospitaliseerd”. De dienst

kindergeneeskunde moet voorbehouden worden aan kinderen binnen het

zorgprogramma dat bovendien stelt dat kinderen niet tegelijkertijd samen met

volwassen patiënten in dezelfde ruimte behandeld of verzorgd mogen worden.

o Er is nog geen algemeen pijnprotocol voor kinderen dat ziekenhuisbreed bekend is

gemaakt (bv. preventie van pijn bij lumbale punctie, prikken infuus, …). Het

pijnprotocol, opgesteld door de VVK (Vlaamse Vereniging voor

Kindergeneeskunde), is enkel van toepassing op het behandelen van pijn

postoperatief en is niet overal gekend buiten de afdeling pediatrie.

o In de procedure “vermoeden van kindermishandeling” wordt een pediater vermeld

die niet werkzaam is in het ziekenhuis.

o De bekendmaking van het protocol naar de ouders is voor verbetering vatbaar. In

de onthaalbrochure pediatrie en de brochure ”Kinderen in de operatiezaal” wordt

geen melding gemaakt van de mogelijkheid om bij het kind te blijven tot inductie,

en in de ontwaakruimte. Men geeft wel aan dat verpleegkundigen van de afdeling


en gekend door het kind steeds mee gaat met de ouders en het kind naar het

operatiekwartier of naar een onderzoek.

o In het operatiekwartier is er geen mogelijkheid om kinderen af te zonderen van

volwassen patiënten. Ouders mogen nooit mee met het kind tot aan inductie.

o De kindvriendelijke opvang op spoed is onvoldoende uitgewerkt.

• De dienst beschikt niet over een multidisciplinair handboek zoals bedoeld in het KB

betreffende het zorgprogramma voor kinderen.

• Er is geen halftijds psychosociaal begeleidster aangesteld. De psychosociale begeleidster

werkt op zelfstandige basis in het ziekenhuis (o.a. consultaties). Uit gesprek blijkt dat zij

enkel op vraag van de pediaters bij de kinderen op de afdeling komt. In augustus en

september is zij geen enkele keer op de afdeling geweest. Haar taakinvulling strookt niet

met de uitgeschreven functieomschrijving.

• Er is geen enkele toegangscontrole van de kinderafdeling. Kinderen kunnen eenvoudig de

afdeling verlaten. Ook de deuren van de trappenhal en dienstkeuken waren los, die van de

utility stond open.

Tekortkomingen

• Hoewel de pediaters en de hoofdverpleegkundige elke morgen een patiëntenbespreking

houden, bestaan er geen gestructureerde multidisciplinaire patiëntenbespreking waaraan

alle betrokken zorgverleners deelnemen. Uitzonderlijk, bv. bij kinderen met zware

psychosociale problematiek, worden multidisciplinaire patiëntenbesprekingen

(intern/extern) georganiseerd.

(2 maal in 2009, slechts enkele malen in 2008)

• Architectonische tekortkomingen:

o De speelruimte beschikt niet over een lavabo waar kinderen na het knutselen

hun handen kunnen wassen.

o Er is een gebrek aan bergruimte.

o Er is geen zitruimte waar ouders zich kunnen terugtrekken.

o De ruimte in de kamers voor inslapende ouders is beperkt.

o De tweepersoonskamers zijn niet voorzien van een bad of douche. Men maakt

gebruik van mobiele babybadjes of van de afdelingsbadkamer waar ook ouders

bij rooming-in terecht kunnen.

Aanbevelingen

• We bevelen aan om het jaarverslag multidisciplinair uit te werken en te stofferen met

registraties en analyses van activiteitengegevens van het zorgprogramma, hieruit

knelpunten af te leiden en er verbeteracties aan te koppelen. Het huidige jaarverslag is

vooral gericht op de afdeling pediatrie.


• Momenteel is er nog geen volledige patiëntentoewijzing waarbij een verpleegkundige de

volledige verantwoordelijkheid heeft over een kind. Aanbeveling om dit zo snel mogelijk

in te voeren.

Zorgprogramma voor geriatrie


• De afdeling geriatrie beschikt momenteel over 26 erkende G bedden en is sinds december

2006 gelegen op de tweede verdieping van de C-blok. De bedden zijn verdeeld over 6

eenpersoonskamers, 8 tweepersoonskamers en 1 vierpersoonskamer.

• Het geriatrische dagziekenhuis (aparte entiteit) is naast de afdeling geriatrie gelegen en

beschikt over 2 tweepersoonskamers en een 6-tal zetels, een onderzoekslokaal, een

doktersbureel, een verpleegpost, een dienstkeuken en sanitair. Het ergotherapie- en het

kinesitherapielokaal zijn gemeenschappelijk voor de afdeling en het dagziekenhuis.

• De hoofdverpleegkundige van de afdeling geriatrie is tevens hoofdverpleegkundige van

het geriatrische zorgprogramma.

• Op de dienst zijn vrijwilligers actief om te helpen o.a. bij het opmaken van de bedden, de

verfraaiing van de dienst en het vervoer van patiënten.

• De medische bestaffing bestaat uit één geriater, die tevens algemeen internist, oncoloog en

palliatief arts is in het ziekenhuis.

Sterke punten

• De afdeling geriatrie en het geriatrisch dagziekenhuis zijn ruim, maar ook huiselijk en

warm aangekleed. Men beschikt over veel materiaal. (elk bed werd voorzien van een niet-

dynamische anti-decubitusmatras, er zijn speciale geriatrische zetels, tilliften,…)

• De multidisciplinaire werking van de dienst is sterk uitgebouwd. De ochtendbriefing (8u)

gebeurt in aanwezigheid van de verpleegkundigen, de sociale verpleegkundige en de

ergotherapeut. De zaalrondes gebeuren door de geriater in aanwezigheid van de

verantwoordelijke verpleegkundige, de sociale verpleegkundigen, de kinesist en/of

ergotherapeut. Aansluitend op de teamvergaderingen wordt de familie uitgenodigd en

wordt het diagnostische (+ prognose), het therapeutische luik en de revalidatie-evolutie

van de patiënt besproken in aanwezigheid van de behandelende arts, de

verantwoordelijke verpleegkundige, de psycholoog, de ergo en/of kinesitherapeut en de

sociale dienst.

De visie en taken van de ergotherapie en kinesitherapie binnen het geriatrisch

zorgprogramma werden duidelijk uitgewerkt.


• De zorgplanning gebeurt op de kamer en in overleg met de patiënt. Dit maakt het

mogelijk om de zelfzorg en betrokkenheid van de patiënt in het eigen genezingsproces te

stimuleren.

Niet bedlegerige patiënten dragen dagkledij en eten hun middagmaal in de eetzaal. Voor

het avondmaal kan men kiezen tussen eten op de kamer of in de eetzaal.

• Er werden reeds verschillende infobrochures uitgewerkt (o.a. afdeling geriatrie,

dagziekenhuis geriatrie, decubituspreventie,…).

• Een apotheker is dagelijks op de afdeling aanwezig voor het opvolgen van medicatie bij

ontslag. Hij is ook aanwezig op de wekelijkse patiëntenbespreking. Hiernaast zijn er nog

referentieverpleegkundigen apotheek om de medicatiestock na te kijken op vervaldatum.

• De referentieverpleegkundigen van spoedgevallendienst hebben voor hun collega’s op

spoed een specifiek protocol voor de geriatrische patiënt op hun afdeling uitgewerkt.

• Minstens 1 keer per maand gebeurt er een zorgoverleg i.f.v. ontslag. Dit gaat door in

aanwezigheid van de familie en/of patiënt, de verpleegkundige en de sociale dienst, de

thuisverpleging en de huisarts. Dergelijke overlegmomenten zijn belangrijk voor de

continuïteit van zorg.

• Men beschikt over een uitgebreid jaarverslag van de afdeling geriatrie, het geriatrisch

dagziekenhuis en de interne liaison.

Non-conformiteiten

• Er is een onderkwalificatie van personeel. Voor 26 bedden moet men beschikken over

10,83 VTE verpleegkundigen. Men beschikt over 8,2 VTE verpleegkundigen en 5 VTE

verzorgenden. Er was op moment van de audit een tekort van 2,57 VTE aan

verpleegkundigen. Men tracht deze tekorten aan te vullen door jobtime-vermeerdering

van verpleegkundigen van andere afdelingen en door interims.

• De evolutie van de patiënt op verschillende vlakken is in de toerkaft van de geriater terug

te vinden, maar een pluridisciplinair zorgplan met therapieschemata en evolutie van de

patiënt ontbreekt in het verpleegdossier. Kinesisten noteren in een eigen dossier.

De evolutie van de patiënt op vlak van revalidatie is niet in het dossier terug te vinden.

• Er is voor de referentieverpleegkundige geriatrie geen duidelijke taakomschrijving met

verantwoordelijkheden en bevoegdheden opgesteld.

• Het geriatrische handboek ligt niet ter inzage voor alle betrokken zorgverstrekkers of van

de patiënt of zijn vertegenwoordiger.

Tekortkomingen

• Er worden op de afdeling ook regelmatig oncologische patiënten opgenomen en ook

toediening van chemotherapie gebeurt hier soms. De personeelsequipe heeft hiervoor niet

de juiste opleiding of voldoende ervaring.


• Op de deur wordt de familie bewust gemaakt van het mogelijke wegloopgedrag van de

patiënten. Op het moment van de audit stond de toegangsdeur van de afdeling open,

ondanks de aanwezigheid van een patiënt met wegloopgedrag.

• Hoewel in het geriatrische handboek vermeld staat dat van elke interventie door een lid

van de interne liaison een verslag wordt opgemaakt dat deel uitmaakt van het globale

patiëntendossier, werd bij nazicht van 2 dossiers geen verslag teruggevonden. Het is

belangrijk dat men ziekenhuisbreed afspraken maakt rond de bewaring van de

verslaggeving en de adviezen m.b.t. tot het geriatrische zorgprogramma, zodat essentiële

informatie niet verloren gaat en steeds opgevolgd kan worden op de afdeling waar de

patiënt verblijft.

Aanbevelingen

• Sinds april 2009 is men gestart met het registreren van het GRP. We bevelen aan om

meer cijfergegevens te registreren, waaraan men de evolutie betreffende het

zorgprogramma (gedeeltelijk) kan koppelen o.a. aantal patiënten, welke na advies

overgenomen werden op de geriatrieafdeling, welke adviezen worden opgevolgd, aantal

keer dat advies ingeroepen wordt per afdeling, hoeveel gescreende, hoeveel met positieve

score…

• Aanbeveling om terug te starten met het voeren van functioneringsgesprekken.

• De mogelijkheid bestaat van een huisbezoek door de ergotherapeut. Dit gebeurt

maximaal 1 keer per jaar. Aanbeveling om criteria uit te werken die duidelijkheid kunnen

brengen over de indicaties.

Palliatieve functie


• Het palliatief team, in het ziekenhuis mobiel support team genoemd, is samengesteld uit

een arts, een halftijds verpleegkundige en een halftijds psycholoog.

De palliatief arts is daarnaast ook algemeen internist, oncoloog en geriater in het

ziekenhuis. Hij is verder een halve dag/week verbonden aan het Bordetinstituut.

• In 2008 waren er 280 palliatieve begeleidingen, t.o.v. een totaal van 402 overlijdens in het

ziekenhuis. De gemiddelde duur van een begeleiding is 15 dagen.

• Wekelijks is er een multidisciplinaire bespreking door het mobiel support team van alle

patiënten die palliatief begeleid worden.

Sterke punten


• De palliatieve arts is erg actief op wetenschappelijk vlak (artikels en abstracts op de

meeting van de International Society of Geriatric Oncology).

• Het mobiele support team organiseert jaarlijks een congres over palliatieve zorgen voor

personeel van ouderenvoozieningen.

Tekortkomingen

• De palliatieve zorgcultuur is nog onvoldoende doorgedrongen in het ziekenhuis.

o Het PST bereikt een te beperkt aantal patiënten.

263 van de 280 palliatieve begeleidingen zijn eigen patiënten van de palliatieve

arts. Nochtans zijn palliatieve zorgen de opdracht van elke arts, eventueel met

ondersteuning van het mobiele support team.

o Niet alle afdelingen waar palliatieve patiënten verblijven doen beroep op het PST.

Op een 5-tal afdelingen wordt het mobiele support team niet ingeschakeld.

o Palliatieve zorg is nog te veel terminale zorg. Palliatieve begeleidingen worden

vaak te laat, in de terminale fase, opgestart.

o Voor inschakeling van het mobiele support team is volgens de procedure

toestemming van de behandelende arts nodig. Sommige artsen hebben moeite met

DNR en palliatieve zorgen en blijven steken in therapeutische hardnekkigheid.

Hierdoor blijven een aantal patiënten verstoken van palliatieve zorgen of wordt het

support team te laat ingeschakeld.

o Er is geen ziekenhuisbrede visie uitgeschreven betreffende palliatieve zorgen.

Nochtans stelt men in het ziekenhuis dat een goede palliatieve zorg de vraag om

euthanasie zou voorkomen.

• Er is onvoldoende beleidsmatige ondersteuning van het palliatieve beleid. Er is geen

werkgroep palliatieve zorgen actief op beleidsniveau in het ziekenhuis.

• Het mobiele support team heeft geen zicht op centrale registratiegegevens, zoals bv. het

totale aantal overlijdens in het ziekenhuis op jaarbasis. Op deze manier is benchmarking

en kwaliteitsevaluatie niet mogelijk.

• Continue ziekenhuisbrede communicatie en bewustmaking rond palliatief beleid blijft

nodig. Het palliatieve team beschikt niet over een eigen infobrochure.

Ook vorming over palliatieve zorgen op maat voor artsen en verpleegkundigen lijkt

hierbij nuttig.

Aanbevelingen

• Advies om een ziekenhuisbrede visietekst op te maken over het levenseinde, waarin zowel

pijnbeleid, palliatieve zorgen, therapeutische hardnekkigheid, palliatieve sedatie,

therapeutische restricties (DNR) als euthanasie aan bod komen. We bevelen aan om deze

visie breed te communiceren aan verwijzers, patiënten en hun familie.

• We bevelen aan om op alle afdelingen waar palliatieve patiënten verblijven een

referentieverpleegkundige palliatieve zorgen aan te duiden (nu zijn er bv. geen


referentieverpleegkundigen op de afdelingen voor Sp-loco, M en E).

• Advies om een tweede arts, mogelijks van een andere discipline, in het palliatieve team op

te nemen.

Gespecialiseerde spoedgevallenzorg


• De dienst spoedgevallen staat in voor de bestaffing van de PIT (paramedisch

interventieteam) met een verpleegkundige. In de komende maanden wil men een MUG-

functie starten. Verschillende scenario’s van exploitatie worden momenteel onderzocht:

PIT en MUG, PIT of MUG, enkel MUG, enkel PIT.

• In 2008 waren er 19.739 patiënten op spoed, waarvan 6666 tijdens de nacht. 5754

patiënten werden dat jaar via spoed opgenomen in het ziekenhuis. In 2008 waren er 691

PIT oproepen, waarvan 171 tijdens de nacht.

• Tijdelijk, tot de benoeming van een nieuw diensthoofd, nemen 2 urgentieartsen de taak

van medisch diensthoofd waar. De hoofdverpleegkundige is in dienst sinds januari 2008.

• De medische permanentie van de spoedgevallen gebeurt door 3 urgentieartsen en 1 BAG-

arts (brevet acute geneeskunde).

• De bestaffing bestaat op het moment van de audit uit 21 verpleegkundigen (17.89 VTE

inclusief de hoofdverpleegkundige), waarvan 11 met een specialisatie

urgentiegeneeskunde (2 verpleegkundigen zijn nog in opleiding), en 8 met een

bijkomende PIT-opleiding.

Verder is er een halftijds verzorgende en een voltijds administratieve kracht op spoed.

Er is een 24-uurspermanentie van minstens 3 verpleegkundigen. Tijdens weekdagen is er

een extra dagdienst (de hoofdverpleegkundige) en ook tijdens de late shift wordt een

vierde verpleegkundige ingezet.

Er zijn twee vaste nachten op spoed, de rest van het personeel doet in beurtrol allemaal

nachtdienst.

• Drie maal per jaar wordt een dienstvergadering georganiseerd voor de verpleegkundigen.

De urgentieartsen zijn hier ook bij aanwezig.

• De derde nachtelijke spoedverpleegkundige helpt bij tal van taken in het ziekenhuis: hulp

op afdelingen, hulp bij transport, lijktooi, bloednames, oproepen i.v.m. agressie. Bij

drukte op spoed en bij het uitrukken van de PIT wordt deze derde spoedverpleegkundige

teruggeroepen naar spoed, zodat er steeds twee verpleegkundigen aanwezig zijn op de

dienst.

• Interne MUG-oproepen komen overdag terecht bij een verpleegkundige van spoed en van

IZ en een arts van spoed. ’s Nachts is spoed alleen verantwoordelijk voor interne MUG-

oproepen.


• De spoedgevallendienst wordt in de toekomst uitgebreid. De ruwbouw is al een jaar

voltooid. De planning voor de verdere afwerking ligt nog niet helemaal vast. In de

vernieuwde spoed voorziet men een nieuw nachthospitaal, een kinderbox, een grotere

wachtzaal en een spreekkamer.

• In oktober start men met gebruik van het IPEO-instrument voor een meer gestructureerde

opvang van suïcidepogers.

Sterk punt

• In 2008 werd door de dienst een SWOT-analyse gemaakt en men heeft zicht op de

knelpunten binnen de organisatie. In 2009 werd door de nieuwe hoofdgeneesheer, met het

oog op de opstart van de MUG, een reorganisatieplan met SWOT voor de

spoedgevallendienst opgemaakt.

Non-conformiteiten

• Er is een onderkwalificatie van de verpleegkundige equipe (BBT). Tijdens ongeveer de

helft van de weekendshifts beschikt slecht één van de drie verpleegkundigen van dienst

over een BBT. Bij uitruk van de PIT vertrekt deze verpleegkundige, waardoor er geen

permanentie op spoed is van een verpleegkundige met BBT.

• Er is op de spoedgevallendienst geen beleid uitgewerkt op het gebied van opvang van

psychiatrische patiënten. Er is geen isolatiekamer voor patiënten met een acute

psychiatrische pathologie. Er is enkel een patiëntenkamer voor isolatie bij besmettelijke

aandoeningen. Deze ruimte is niet geschikt voor opvang van de doelgroep met een acute

psychiatrische pathologie, aangezien de veiligheid onvoldoende kan gegarandeerd worden.

Er is geen sas voorzien, noch een kijkgaatje in de deur (veiligheid personeel). De muren

zijn niet specifiek aangepast (automutilatie) en er zijn een klink en meerdere roosters in

het plafond (verhangingsrisico).

Bij de inrichting van een nieuwe isolatiekamer dient men een klok te voorzien, evenals

sanitair in de nabijheid en daglicht in de isolatiekamer.

De dienst beschikt niet over een isolatieprocedure of een procedure voor omgang met

agressieve en geagiteerde patiënten. Er gebeuren geen isolaties op spoed, patiënten

worden voor isolatie steeds overgebracht naar de PAAZ. Er is geen isolatieregister

voorhanden. Het verpleegkundig personeel kreeg onvoldoende opleiding over

psychiatrische urgenties en omgaan met agressie.

• Medische gegevens zijn niets steeds eenvoudig toegankelijk voor de spoedartsen. Hoewel

men in het ziekenhuis beschikt over een elektronisch medisch dossier, wordt dit nog niet

door alle artsen gebruikt. In dat geval dient de spoedarts soms naar de behandelende arts te

bellen om meer informatie te vergaren.

• Medicatieopdrachten worden door de artsen mondeling aan de verpleegkundigen gegeven.

Verpleegkundigen noteren deze medische orders in het papieren verpleegdossier. Deze

nota’s worden niet getekend of gecontroleerd door de spoedartsen.

Medicatieopdrachten dienen door de artsen schriftelijk neergeschreven te worden, of

gebaseerd te zijn op staand orders inzake medicatie. Staande orders bestaan voor


toediening van adrenaline, Aspegic®, atropine, Cedocard®, Duovent®, glucose, Isuprel®,

morfine en Valium®.

• Bij controle van de medicatievoorraad in de koelkast werden 4 vervallen ampulles

teruggevonden (Neurobion® en Lysthenon®, 8/2009 en 5/2009) en was een doos

Nimbex® aangevroren. I.s.m. de apotheek dienen de procedures betreffende bewaring van

medicatie en controle op vervaldata herzien te worden.

Tekortkomingen

• Er is een tekort aan verpleegkundigen op de dienst spoedgevallen. De minimumbestaffing

voor een dienst spoedgevallen met PIT-functie is 18 VTE. Verder dient volgens de norm

de grootte van het verpleegkundige team aangepast te worden aan de activiteiten van de

dienst.

Het verpleegkundig personeel van spoed heeft een heel aantal extra taken:

o Interne MUG.

o De 3de nachtverpleegkundige van spoed geeft hulp op afdelingen, hulp bij

transport, lijktooi, bloednames, hulp bij oproepen i.v.m. agressie.

o Overdag gipswissels van bedlegerige patiënten.

o Bloednames voor consultaties, ECG op afdelingen.

o Transport van patiënten naar bv. EEG of nucleaire geneeskunde.

o Zondagvoormiddag wordt de telefooncentrale van het ziekenhuis doorgeschakeld

naar spoed.

Er wordt systematisch beroep gedaan op interimkrachten. In de maand september 2009

wordt er 19 nachten beroep gedaan op een interimverpleegkundige. De

hoofdverpleegkundige staat voor een groot deel mee in de zorg.

De overuren uit het verleden zijn op anderhalf jaar tijd nog niet helemaal gerecupereerd

(544 u).

• De organisatie van de dienst spoedgevallen verloopt nog te weinig gestructureerd.

o Er wordt geen gebruik gemaakt van een triagesysteem op spoed. De triage

verloopt eerder ongestructureerd, bv door de administratieve kracht aan het

onthaal.

o Men beschikt niet over een intern reglement voor spoed, dit is al enige tijd in

ontwikkeling. De toewijzing van pathologieën aan specialismen is bv. niet

formeel uitgewerkt / neergeschreven.

o Er zijn heel wat verpleegkundige procedures en staande orders uitgewerkt voor

spoedgevallen en PIT. Medische behandelprotocollen voor urgenties op spoed

zijn echter zeldzaam.

o Er is op dit moment geen gestructureerd overleg tussen de spoedartsen

onderling, noch een specifieke permanente vorming voor de groep van artsen.

• Het kindvriendelijk beleid van spoed is onvoldoende structureel uitgewerkt. Er werd het

voorbije jaar bv wel een vorming georganiseerd i.v.m. sedatie bij pijnlijke technische

handelingen bij kinderen, maar deze visie is nog niet geïmplementeerd en nog te veel

onderhevig aan individuele verschillen tussen zorgverleners. Men beschikt verder niet

over een kindvriendelijke box. Het personeel is onvoldoende opgeleid op het gebied van


opvang van kinderen.

• De dienst kent een groot aantal infrastructurele tekortkomingen:

o Er is geen kindvriendelijk ingerichte box.

o Men beschikt niet over een vergaderruimte.

o Er is geen spreekkamer. Slecht-nieuwsgesprekken dienen nu te gebeuren in het

gedeelde bureau van hoofdverpleegkundige en medisch diensthoofd.

o De wachtzaal is erg krap.

o Het nachthospitaal telt 4 bedden. In de helft van de ruimte is één gordijn voorzien.

Vanuit de verpleegpost heeft men via een raam rechtstreeks zicht op de patiënten

in het nachthospitaal. Op deze manier kan men de privacy van opgenomen

patiënten niet garanderen.

o Er is geen douche voorzien voor patiënten (verbranding).

o Er zijn geen voorzieningen voor het personeel voor een oproep bij agressie.

o Er zijn in de patiëntenboxen geen reanimatieknoppen voorzien.

• Men beschikt niet over registratiegegevens. Wachttijden kunnen soms oplopen (bv voor

RX en voor consulten door specialisten die bezig zijn met consultatie of OK). Er zijn

echter geen objectieve gegevens voorhanden die een breder zicht geven op wachttijden.

Ook op het aantal interne MUG-oproepen heeft men op spoed geen precies zicht.

Aanbevelingen

• Aanbeveling om kwaliteitsparameters gestructureerd te registreren en te onderzoeken.

Deze gegevens kunnen een interessante basis zijn voor een mulitidisciplinair jaarverslag

en/of beleidsplan.

• Er kan meer aandacht besteed worden aan het informeren van de patiënt. Zo zijn er op dit

moment de algemene informatiebrochure van de dienst spoedgevallen en twee specifieke

brochures met info over gips en wondhechting. We bevelen aan om verder infobrochures

te ontwikkelen over andere frequent voorkomende urgenties.

• We bevelen aan om voor de dienst spoedgevallen een beleid uit werken i.v.m. al dan niet

aanwezigheid van familie tijdens reanimaties.

Intensieve zorgen (IZ)


• De afdeling voor intensieve zorgen bevindt zich op de derde verdieping, naast het

operatiekwartier. De functie telt 11 individuele boxen, waarvan er 9 in gebruik zijn.

5 van de 11 kamers beschikken over een sas. Van deze isolatiekamers dienen er 2 als

opslagplaats voor materiaal. Er is naast de centrale verpleegpost nog een kleinere

verpleegpost wat verder op de afdeling van waaruit men beter zicht heeft op de 3 posities

die aan die kant gelegen zijn.


• Men beschikt over 7 verplaatsbare beademingstoestellen die in de boxen kunnen

geïnstalleerd worden. Deze toestellen zijn van hetzelfde merk, sommige zijn modernere

versies, maar alle met gelijkaardige bediening. De rest van de apparatuur (bv. monitoring,

pompen, …) is modern en uniform voor alle posities.

• Er waren 455 opnames in 2008, met een licht overwicht van chirurgische patiënten. De

gemiddelde bezetting in 2008 was 95%, berekend op de 6 bedden die in 2008 in gebruik

waren. Er worden nooit kinderen opgenomen op IZ. Op deze eenheid worden niet enkel

patiënten opgenomen met een high-care zorgprofiel, maar ook patiënten met een

medium-care profiel.

• Het medische diensthoofd is anesthesist-intensivist. De vaste medische bestaffing van IZ

bestaat uit de anesthesisten en internisten die samen een permanentie verzekeren (wacht

en achterwacht). Anesthesisten zijn verantwoordelijk voor de postoperatieve patiënten

terwijl de patiënten met internistische pathologie door de respectieve specialist

(cardioloog, pneumoloog, gastro-enteroloog) behandeld worden.

• De hoofdverpleegkundige is sinds januari 2000 in dienst. Men beschikt over 24

verpleegkundigen (21 VTE).

• Het personeel van IZA staat niet in voor de interne MUG oproepen in het ziekenhuis.

Patiëntentransporten van intensieve zorgen naar verpleegafdelingen gebeurt door

verpleegkundigen van de afdelingen.

• De monitoring van (tot 10) telemetriepatiënten die gehospitaliseerd zijn op een andere

afdeling wordt ook op IZ gevolgd.

Sterke punten

• De medische orders en voorschriften worden steeds ondertekend door een arts vóór

uitvoering of toediening. De artsen kunnen hun orders zowel manueel als elektronisch op

een identiek therapeutisch blad invullen en valideren.

• De dienst beschikt over psychologische ondersteuning voor patiënten en hun naasten.

Psychologische bijstand is ook beschikbaar voor het personeel (bv. een debriefing) in

geval van incidenten.

• Voor de architectuur en infrastructuur werd maximaal aandacht besteed aan de kwaliteit

en veiligheid van zorg, in combinatie met voldoende privacy en comfort voor de

patiënten. Alle boxen laten een maximale opvolging en interventie toe met moderne,

uniforme apparatuur. Men beschikt over voldoende ruime, individuele, afgesloten kamers

die alle genieten van buitenlicht.

De ramen tussen de boxen laten vanuit een liggende positie geen inkijk toe, terwijl

verpleegkundigen tijdens de verzorging wel een zicht houden op de naastliggende

patiënten en elkaar. Elke kamer beschikt over het nodige materiaal voor een efficiënte

handontsmetting. Er zijn doorgeefkasten voorzien voor aanvulling van materiaal zonder

de boxen te moeten betreden.


Alle boxen zijn afsluitbaar en kunnen in over- of onderdruk gezet worden, wat zowel naar

infectieziektebeheersing, als naar privacy een troef is.

Standaard zijn de bedden uitgerust met Tempur®matrassen, maar men beschikt ook over

7 eigen alternating matrassen.

• Men beschikt over hoog gekwalificeerde medewerkers. De meeste verpleegkundigen zijn

gegradueerden of gelijkgesteld door ervaring. Voor de A2-verpleegkundigen wordt de

brugopleiding voorzien. Hoewel normatief slechts de helft van de verpleegkundigen

(werkzaam op Intensieve Zorgen) moet beschikken over de Bijzondere Beroepstitel, heeft

hier een grote meerderheid deze beroepstitel of volgt een opleiding om de titel te behalen.

• De stockcontrole en voorschriftprocedure van de narcotica is sluitend.

Non-conformiteit

• De erkenningstoestand stemt niet overeen met de effectieve exploitatie. Momenteel heeft

het ziekenhuis een erkenning voor zes IZ-bedden, maar er worden 9 bedden uitgebaat.

Men dient de erkenning aan te passen aan de realiteit of vice versa.

In 2008 werden slechts 6 bedden uitgebaat wegens een personeelstekort.

Tekortkomingen

• Men beschikt niet over een geïntegreerd patiëntendossier. Medisch (C2M) en

verpleegkundig (papier) dossier zijn gescheiden. Daarnaast gebruiken de meeste artsen

nog opvolgbladen op papier met schriftelijke notities. Hoewel ook paramedici zoals

kinesitherapeuten, psychologen en de sociale dienst activiteiten ontplooien bij de patiënt

is er van hun behandeling, evolutie en observatie niet veel terug te vinden binnen het

patiëntendossier. Er is zeer weinig ruimte voorzien op het verpleegdossier voor

paramedische notities en de diëtist, psycholoog en sociale dienst worden niet afzonderlijk

vermeld. We dienen wel aan te stippen dat het verpleegdossier voor de rest wel goed

opgebouwd is voor dagelijks gebruik (bv. medicatieblad), hoewel zorgplanning op

langere termijn moeilijker hierin kan opgenomen worden.

Idealiter evolueert men naar een volledig multidisciplinair dossier dat zorgplanning

mogelijk maakt, zodat men op de eenheid steeds beschikt over alle noodzakelijke

informatie, ondermeer om de familie te woord te staan.

• Er is geen intern reglement voor de functie intensieve zorgen.

In een RIO, dat best ook de bepalingen van het huishoudelijke reglement kan bevatten,

zijn duidelijke afspraken tussen het IZ-management, behandelende artsen en de directie

opgenomen met betrekking tot de dagelijkse werking en de permanentie. Daarnaast

worden best ook de afspraken met alle andere actoren waarmee men samenwerkt, hierin

vermeld.

Bijzondere aandacht kan o.a. besteed worden aan:

o De opname- en exclusiecriteria

o De definities van high-care en medium-care patiënt

o De criteria voor toewijzing van patiënten

o Een ontslagregeling

o De algemene organisatie van de dagelijkse werking, met inbegrip van de zaalronde


o De regeling van medische en verpleegkundige permanentie

o Afspraken met het OK, spoed en de andere afdelingen

o De lijst met protocols, procedures, standing orders, klinische paden

o De reinigingstechnieken van de dienst

o De maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmettelijkheidsrisico van een

patiënt

o De modaliteiten voor personen- en goederenverkeer en -stockage op de dienst

o De afspraken met betrekking tot opname of bezoek van kinderen

o De procedure i.g.v. overbezetting (eventueel afkondigen van opnamestop)

Het comité voor ziekenhuishygiëne kan actief deelnemen aan de opmaak van dit

reglement. Het RIO wordt best ook formeel door de medische raad geautoriseerd.

• Er zijn geen objectieve opnamecriteria geëxpliciteerd en uitgeschreven (onderscheid

kritieke en niet-kritieke patiënten). Ook het ontslag van patiënten gebeurt niet volgens

eenduidige criteria voor alle artsen. Vooral voor sommige internisten doet zich in dit

verband soms een probleem voor, des te meer als de zaalrondes niet voor 10u

plaatsvinden zoals afgesproken. Men tracht te werken met een

opname/ontslagcoördinator, maar niet alle artsen benutten dit op identieke wijze.

Uit gesprekken en verslaggeving blijkt dat het medische beleid niet steeds duidelijk is

voor de verpleegkundigen of voor de arts met wachtdienst, zeker in het weekend. Men

weet dan blijkbaar ook niet steeds wie de patiënt opvolgt bij problemen. De afstemming

tussen artsen van verschillende disciplines is niet optimaal en de onderlinge

verantwoordelijkheden moeten duidelijk vastgelegd worden.

Een positieve evolutie zou kunnen zijn dat IZ louter dient voor high-risk patiënten, onder

verantwoordelijkheid van intensivisten, terwijl de medium-care zorgprofielen in een

aangepaste setting op de verpleegafdelingen kunnen behandeld worden door de

respectieve internistische disciplines. Dit zou een ingrijpende reorganisatie vergen.

• Niet alle patiënten worden multidisciplinair besproken. Dit is een ad hoc gebeuren waarbij

het afhangt van de behandelende arts of een patiënt multidisciplinair besproken wordt.

Bovendien ontbreekt de verslaggeving voor het zorgdossier. Voor alle kritieke patiënten

moet men een multidisciplinair overleg organiseren met schriftelijke neerslag in het

patiëntdossier.

• Er bestaat geen uitgeschreven procedure voor te nemen maatregelen bij overbezetting van

de dienst Intensieve Zorgen. Deze procedure dient minstens te vermelden welke stappen

moeten gezet worden en welke personen moeten gewaarschuwd worden. Indien de

maatregelen voorzien in het afkondigen van een “opnamestop” moeten de criteria en de

bevoegde personen duidelijk vastgelegd worden.

• Op IZ hanteert men een eigen fixatieprocedure zonder opvolgblad. Patiënten worden soms

gefixeerd om auto-extubatie te vermijden. Men bindt dan beide polsen vast aan de

onrusthekkens of het bed, wat risicovol is qua patiëntveiligheid.

• Dripsets worden op voorhand samengesteld en bewaard in een kast, soms voor een

langere periode i.g.v. minder frequent gebruikte sets. Er is geen systematische controle

van de inhoud. Bij nazicht werden hierin bv. ampullen Lasix® gevonden met


vervaldatum oktober 2009 waarvan men zich niet bewust was. Deze gewoonte houdt een

risico in voor onvolledige sets of medicatie/disposables die de vervaldatum overschrijden.

• De toegangscontrole is niet sluitend. De dubbele deur die uitgeeft op de een hal naar OK

is niet gesloten. Er komen liften uit in die hall en er staan stoelen voor wachtenden.

• De temperatuurscontrole van de koelkast met medicatie was niet sluitend. Er gebeuren

geen registraties van de temperatuur, er zijn geen grenswaarden bekend noch een protocol

voor acties bij vaststelling van afwijkende waarden. De display van de koelkastsonde

vertoonde een foutmelding tijdens het bezoek, zodat de binnentemperatuur niet gekend

was. Een eventuele controle vanuit de apotheek was niet bekend op dienst.

• De artsen cumuleren overdag vaak hun IZ-permanentie met een andere georganiseerde

activiteit in het ziekenhuis. Men dient te bewaken dat de kritieke patiënten steeds snel en

onder de best mogelijke voorwaarden kunnen behandeld worden. I.g.v. cumulatie van de

medische permanentie dient men een expliciet protocol uit te werken dat ervoor zorgt dat

tijdig kan worden voorzien wordt in vervanging, zodat steeds binnen een aanvaardbare

periode een bevoegde arts op de functie aanwezig kan zijn. Dit protocol moet ook gekend

zijn op de dienst.

Aanbevelingen

• Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de

verwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwe

doelstellingen voor het komende jaar kan het kwaliteitsbeleid helpen structureren. Hierin

worden, naast een activiteitenverslag, best ook de resultaten van registraties die een beeld

geven van de kwaliteit van zorg opgenomen (infectieziekten, decubitus, sterfte na verblijf

op intensieve zorgen, ongeplande heropnames…).

• Het administratieve werk heeft een groot aandeel binnen het functioneren op intensieve

zorgen. Om registraties, verslagen, telefonie en andere administratieve opdrachten

optimaal te kunnen verrichten verdient de aanbeveling om te onderzoeken of een

administratieve ondersteuning geen meerwaarde zou kunnen betekenen.

• Men doet momenteel geen objectieve evaluatie van de werklast / zorgzwaarte van de

patiënten. Advies om met een gestandaardiseerd model deze patiënten, met een intensief

karakter, te scoren en te voorzien in opleiding zodat de scores kunnen geïnterpreteerd

worden.

• We bevelen aan om een aantal informatiefolders te ontwikkelen over vaak voorkomende

ziektebeelden (bv. AMI, CVA, …). Het informeren van de patiënt is immers de laatste

jaren nog belangrijker geworden sinds de publicatie van de wet op de patiëntenrechten.

De website van het ziekenhuis zou ook best toegang bieden tot deze informatie.

• De wachtkamer en de spreekkamer voor de familie zijn ruimtes zonder enige decoratie.

Een wat aangenamere aankleding zou zeker gepast zijn.


• Er werd een tussenkamertje ontdekt met toegang tot CSA waarin zowel materiaal van IZ

als van CSA was opgeslagen. We adviseren om hier een keuze te maken en één van beide

deuren permanent te sluiten.

• IZ beschikt niet over een eigen toestel om bloedgaswaarden te bepalen. Momenteel ligt

het labo dichtbij, zodat er zich niet direct een probleem stelt. We bevelen toch aan om een

eigen toestel aan te schaffen op de afdeling en zich vertrouwd te maken met de werking,

zodat men steeds snel deze waarden kan bepalen, ook als het labo ooit naar een andere

locatie verhuist.

• In de patiëntenboxen zijn geen pc’s voorhanden. Voor het vlot werken, maar ook naar de

toekomst wanneer een elektronisch patiëntendossier of geneesmiddelenvoorschrift

courant gebruikt zal worden, is dit zeker aangewezen.

• Het inscholingsprogramma voor IZ is onvoldoende gestructureerd. Men dient dit beter uit

te werken, bv. met doelstellingen volgens een stappenplan met een checklist en timing.

• Advies om te onderzoeken onder welke voorwaarden bezoek door kinderen toch kan

toegelaten worden.

Operatiekwartier


• Het operatiekwartier bevindt zich sinds 1998 op de derde verdieping en omvat 5 zalen. De

CSA is met dit OK verbonden door een sas. Recovery beschikt over 8 posities. De laatste

renovatie dateert van 2004. Daarnaast beschikt ook het dagziekenhuis over een eigen OK

met 5 zalen, waarvan 2 geschikt zijn voor algemene anesthesie. Enkel het grote OK werd

bezocht tijdens deze audit.

• De personeelsequipe van het operatiekwartier bestaat uit 17,38 VTE verpleegkundigen.

De verpleegkundigen zijn in principe multifunctioneel inzetbaar en moeten alle facetten

van het OK-gebeuren beheersen. Toch “subspecialiseren” de verpleegkundigen zich

binnen één van de pathologiespecifieke clusters en worden ze bij voorkeur bij ingrepen

van de betrokken disciplines ingezet. Men beschikt over 2 x 0,78 VTE logistieke en 1

VTE administratieve ondersteuning. Het OK van het dagziekenhuis heeft een eigen

verpleegkundige equipe.

• Men beschikt over één hoofdverpleegkundige (1 VTE) voor OK. Deze is tegelijk ook de

planningscoördinator en materiaalverantwoordelijke. Op het moment van de audit werden

deze taken waargenomen door de adjunct-hoofdverpleegkundige na het recente

onverwachte overlijden van de hoofdverpleegkundige. Zowel CSA als het dagziekenhuis

hebben op moment van de audit een eigen verpleegkundig diensthoofd. In de nabije

toekomst wil men gaan naar één overkoepelend verpleegkundig diensthoofd voor beide

OK’s en voor CSA, met adjuncten op de drie subafdelingen.


Sterke punten

• De technische apparatuur is modern en uniform, ook wat betreft de

anesthesiebeademingstoestellen van OK-dagziekenhuis. Overal is er een afzuiginstallatie

voor anesthesiegassen. Alle zalen werken in overdruk maar kunnen ook in onderdruk

gezet worden. Twee zalen beschikken over laminaire flow. Praktisch al het materiaal is

verplaatsbaar op wielen, zodat een grondige reiniging van de operatiezalen mogelijk is.

• Sinds maart 2008 is er een goed functionerende OK-commissie operationeel die niet

alleen multidisciplinair werd opgevat, maar ook alle actoren (incl. dagziekenhuis en

CSA) bevat die betrokken zijn bij het OK-gebeuren. Ze vergaderden 6 maal in 2008 en

maken samen met het verslag een praktisch TO DO-lijstje op. Ook de interdisciplinaire

“werkgroep instrumenteren”, momenteel in opstart, kan een belangrijke rol spelen in de

verdere ontwikkeling van een modern en performant OK.

• Men beschikt over een uitstekend uitgewerkt intern reglement.

• Men beschikt voor de operatiezalen en voor recovery over een sluitend systeem voor het

beheer van narcotica.

• Kinderen krijgen in de recovery een leuk gepersonaliseerd diploma van dapperheid.

• Via het Acertyssysteem schrijven de anesthesisten al in OK de postoperatieve behandeling

voor, zodat de recovery verpleegkundige onmiddellijk over een geldig voorschrift

beschikt. De verpleegkundige kan in dit systeem niet zelf medicatie invoeren of wijzigen,

maar geven via hun login aan als ze een medicament hebben toegediend.

• De snelsterilisatie wordt strikt beperkt tot unieke niet-holle valinstrumenten en wordt

alleen uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van CSA-personeel.

Non-conformiteiten

• Er wordt op het operatiekwartier niet voldaan aan de normen van het zorgprogramma voor

kinderen.

Er wordt vaak geen scheiding verwezenlijkt tussen kinderen en volwassenen op het

operatiekwartier. De ontvangstruimte beschikt niet over een specifieke ruimte voor de

opvang van kinderen. In de recovery legt men kinderen preferentieel in twee posities,

zowel voor onthaal als postoperatief. Deze verschillen niet van de andere zes plaatsen

behoudens de scheidingsgordijnen met dierenfiguren. Er zijn geen andere

kindvriendelijke aanpassingen. De richtlijnen vereisen een scheiding tussen volwassen

patiënten en kinderen, zowel auditief als visueel.

Ouders mogen nooit aanwezig zijn bij hun kind bij inductie. In het kader van het protocol

kindvriendelijkheid en het zorgprogramma voor kinderen dient men te voorzien dat

ouders steeds de mogelijkheid hebben hun kind te begeleiden tot het moment van inductie

en vanaf het moment dat het kind terug bewust wordt in de ontwaakzaal. Hiertoe dient

men best de nodige afspraken en een duidelijke procedure te voorzien.

• Er zijn geen gescheiden circulatiestromen. Binnenbrengen van patiënten en eventuele

bezoekers, alsook het naar buiten rijden van de geopereerde patiënten gebeurt door


dezelfde toegangsdeur. Kinderen en vrouwen voor geplande sectio worden preoperatief

opgevangen en voorbereid op recovery i.p.v. in de onthaalruimte.

Tekortkomingen

• Het gebeurt dat één anesthesist toezicht houdt op twee patiënten die tegelijkertijd een

ingreep onder anesthesie ondergaan (bv. wanneer er op materniteit een locoregionale

anesthesie nodig is). Er zijn 8 (7 VTE) anesthesisten. Die zijn bedrijvig in vijf

operatiezalen, intensieve zorgen, chirurgisch dagziekenhuis, materniteit en ze staan in

voor de permanenties van IZ en OK. Deze specialisten zijn soms ook afwezig omwille

van bijscholing, verlof of recuperatie. In de nabije toekomst voorziet men nog een

toename van hun activiteiten wegens de jaarlijkse stijgende tendens van behandelingen

door chirurgen, maar ook door aanbreng van zwaardere pathologie indien de MUG-

functie operationeel wordt. We adviseren om dringend hun aantal of organisatie te

evalueren in functie van de reële workload en proactief te handelen.

• Chirurgisch materiaal is grotendeels eigendom van de artsen voor wat het

instrumentarium betreft. Naast de economische meerkost, is dit ook niet bevorderlijk

voor de uniformiteit van de sets en de kwaliteit van het materiaal wat het veiligheidsrisico

voor de patiënten verhoogt. Het nochtans goede initiatief van klinische paden (THP,

TKP, TURP) is in de praktijk onvolledig geïmplementeerd op OK, omdat het medische

luik ontbreekt. De artsen volgen eigen procedures met eigen instrumentarium die geen

deel uitmaken van het klinische pad. Heel veel procedures verschillen binnen eenzelfde

specialisme per arts, ook voor de andere ingrepen. In een ziekenhuis moet de medische

activiteit er zo georganiseerd worden dat ze in optimale voorwaarden kan geschieden. Dit

houdt ondermeer in dat de nodige onderlinge afspraken gemaakt worden om

zorgprocessen zoveel mogelijk te uniformiseren, met het oog op een zo laag mogelijk

risico op fouten bij de behandeling en verzorging. Weliswaar moet de diagnostische en

therapeutische vrijheid van de arts gerespecteerd worden, waarbij de deze omwille van

patiëntgebonden redenen in individuele gevallen van de gemaakte afspraken kan

afwijken. De huidige werkwijze houdt risico’s in naar patiëntveiligheid.

• Het planningssysteem is onvoldoende efficiënt. De huidige manier van plannen laat

overboeking toe, waardoor het operatieprogramma gemiddeld één keer per week uitloopt

terwijl er anderzijds ook soms tijdsblokken openblijven die niet benut worden. De

planning gebeurt feitelijk decentraal per arts die zelf de patiënten in Surgeview toevoegt

en de operatietijd bepaalt. Men heeft onvoldoende zicht op de reële operatietijden en

doorstroomtijden per chirurg en per ingreep om een betere planning op te stellen. De OK-

commissie beschikt tot op heden slechts over beperkte, deels manueel deels elektronisch

geregistreerde gegevens voor het bespreken en toewijzen van operatietijden. Dit systeem

kan leiden tot discussies m.b.t. de objectiviteit en de volledigheid van de gepresenteerde

data. Het verfijnen van het systeem en het ‘blokkeren’ van vaste operatietijden kan een

belangrijke meerwaarde betekenen.

Het registeren van objectieve gegevens, zoals operatietijden, voorbereidingstijden,

wachttijden, in een al dan niet geïnformatiseerd (plannings)systeem kan het werk

aangaande planning vergemakkelijken en een aantal problemen of tekortkomingen helpen

voorkomen of detecteerbaar en bespreekbaar maken. De installatie van een geïntegreerd

elektronisch planningssysteem, met koppeling naar CSA en een link naar de afdelingen


zodat deze steeds zicht zouden kunnen houden op de stand van het traject van hun

patiënten, kan hieraan tegemoet komen.

• De onthaalruimte biedt plaats voor een tiental bedden, maar staat voor de helft gevuld met

ander materiaal en toestellen. Er kunnen momenteel nog vier bedden naast elkaar staan in

de overblijvende ruimte, wat te weinig is als de 5 zalen simultaan gebruikt worden. Deze

posities zijn niet van elkaar gescheiden en bieden geen enkele privacy. Er is niet voorzien

in permanent verpleegkundig toezicht van de (eventueel gepremediceerde) patiënten en

evenmin kan men observeren via camerabewaking. De patiënten beschikken hier ook niet

over een oproepsysteem.

• Men rijdt systematisch met het ziekenhuisbed de operatiezaal in om de patiënt daar te

verbedden. Hieromtrent werd geen advies van het comité voor ziekenhuishygiëne

opgenomen in het interne reglement. Uit gesprekken en uit een afzonderlijk advies blijkt

dat men zelf de situatie niet ideaal vindt, maar dat dit voornamelijk gebeurt wegens

architectonische redenen.

• Er is onvoldoende structureel multidisciplinair dienstoverleg op niveau van het OK. De

dienstvergaderingen zijn grotendeels een aangelegenheid van niet-medische

medewerkers. Het blijkt moeilijk om artsen hierbij te betrekken.

Aanbevelingen

• Het OK maakt een volle indruk. Er is een gebrek aan bergruimte, want apparatuur staat

ook gestockeerd in de ontvangstruimte. Elk hoekje werd benut om iets te stapelen of weg

te zetten. De manoeuvreermogelijkheden zijn in sommige bergruimtes nogal beperkt.

Ook steriel materiaal (sets) wordt gestockeerd in verschillende plaatsen waar ook ander

materiaal (kartonnen dozen, disposables, koelkast, …) staat. Deze plaatsen zijn niet

afgesloten en garanderen geen veilige stockage van de steriele sets. Het is voor niet-

geroutineerden ook niet evident om bepaalde items snel terug te vinden. We adviseren

om met het ook op de verwachte toenemende activiteit een structurele oplossing te

zoeken voor het groeiende plaatstekort op OK.

• Het Acertyssysteem is momenteel enkel toegankelijk voor OK-personeel via een login. Er

is een beveiligde link naar C2M. We raden aan om ook andere artsen (bv. spoed, IZ,

verpleegafdeling HK) toegang te verlenen zodat zij bv. bij urgenties het anesthesieverslag

snel kunnen raadplegen.

• Gezien het beperkte aantal zalen is er niet steeds een aparte zaal beschikbaar voor urgente

ingrepen en gebeurt het dat een zaal moet “vrijgemaakt” worden, wat niet alleen uitstel

van een geplande ingreep betekent, maar vooral ook kan leiden tot discussies en

tijdverlies en zo een risico inhoudt bij hoogdringende ingrepen. Men dient te onderzoeken

hoe een zaal kan vrijgehouden worden voor urgente ingrepen en te bewaken dat deze

ingrepen steeds binnen de “kortst mogelijke tijd” kunnen plaatsvinden.

• Tijdens de nachten en weekends beschikt men voor OK over twee verpleegkundigen voor

de permanentie. Dit lijkt nogal krap te zijn om bepaalde urgenties optimaal te kunnen

verwerken, bv. in geval van een keizersnede. Het is mogelijk dat een patiënt zich een tijd

zonder directe supervisie op recovery bevindt. De aanwezigheid van een derde


verpleegkundige voor dringende ingrepen buiten de normale werkuren zou zeker

bijdragen tot een vlotter en veiliger verloop van zulke interventies.

• We bevelen aan om bij aanpassingen van infrastructuur oog te hebben voor het gehele

traject dat kinderen volgen, zoals het zorgprogramma voor kinderen bepaalt. We bevelen

eveneens aan om de aanpassingen m.b.t. aanwezigheid van een ouder op te nemen in een

OK-brochure ‘kinderen in de operatiezaal’, om de familie duidelijk te informeren over de

mogelijkheden op het gebied van begeleiding.

• Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de

verwezenlijkingen en activiteitscijfers van het afgelopen jaar kan eveneens een start zijn

van een beleidsplan met nieuwe doelstellingen voor het komende jaar met inbegrip van

een gestructureerd kwaliteits- en vormingsbeleid. Daarom worden best ook de resultaten

van registraties die een beeld geven van de kwaliteit van zorg (bv. infecties, wachttijden,

ongeplande heringrepen…) opgenomen in zulk jaarverslag.

• Het OK-comité vergaderde 6x in 2008 en formuleert beleidsmatige adviezen en bepaalt de

algemene organisatie van het OK. We denken dat daarnaast een meer beperkte

operationele multidisciplinaire overlegstructuur op niveau van OK een meerwaarde zou

kunnen betekenen door frequenter samen te komen en sneller op de bal te kunnen spelen

betreffende dagdagelijkse organisatorische aspecten, planning, probleem- en

conflictoplossing en toezicht op de uitvoering van het Reglement van Inwendige Orde.

• We adviseren om informatiebrochures te ontwikkelen over veel voorkomende

aandoeningen en hun behandeling.

• We bevelen aan om de verpleegkundige taken naargelang de functie (hoofd, omloop,

anesthesieverpleegkundige, assisteren, instrumenteren, recovery, …) duidelijk uit te

schrijven, met aandacht voor specifieke attitudes, competenties, verantwoordelijkheden en

bevoegdheden.

• We bevelen aan om een procedure te formaliseren in geval van overbezetting van OK of

recovery, met inbegrip van het eventuele afkondigen van een operatiestop.

• Het inscholingsprogramma voor het OK is te weinig uitgewerkt. Men dient dit ook beter

te structureren, bv. met doelstellingen volgens een stappenplan en met een timing. Het

nieuwe opleidingstraject voor instrumenterenden is een goede aanzet.

• In de moderne operatiezalen lijken de negatoscopen een anachronisme. We raden aan om

te investeren in LCD-schermen die aangesloten zijn op het PACS-systeem.

• Slechts 9 verpleegkundigen hebben de opleiding “stralingsprotectie” genoten. Het

verdient aanbeveling de voltallige equipe deze opleiding te laten volgen, omdat in een

operatiekwartier veel met ioniserende straling gewerkt wordt en op termijn iedereen

ermee in contact komt.

• We bevelen aan om de proceduremap verder te actualiseren en hierbij een uniforme lay-

out te voorzien. Procedures en standing orders dienen ook voorzien te zijn van en

auteur/validatie en een versiedatum/vervaldatum.


Sterilisatie


• De centrale sterilisatie afdeling (CSA) bevindt zich op de derde verdieping van het

ziekenhuis tussen het operatiekwartier en de dienst intensieve zorgen. De afdeling

bestaat uit drie zones (vuil, rein, steriel) die fysiek van elkaar zijn gescheiden door

doorgeefmachines en ook enkele ruimtes met een andere functie:

o Een vuile ruimte, hier komen de gedesteriliseerde en gebruikte instrumenten binnen

en worden ze gereinigd en gedesinfecteerd.

o Een sas, welke toegang geeft tot de inpak- en sterilisatieruimte

o Een inpak- en sterilisatieruimte, hier worden de instrumenten na het

desinfectieproces gecontroleerd, de sets samengesteld, verpakt, geregistreerd,

voorbereid voor sterilisatie en gesteriliseerd.

o Een ontlaadruimte, hier komen de pakketten terecht na het sterilisatieproces.

o Een bureau en pauzelokaal, controlekamer.

o Een kleedkamer voor het personeel.

• De CSA werd in gebruik genomen in 1998. Er gebeurde een laatste renovatie (onreine

zone) in 2005. Voor de sterilisatie beschikt men over 3 stoomautoclaven, 1 Steristoestel

(perazijnzuur) en 2 toestellen voor “high level desinfectie” van flexibele endoscopen

(type Wassenburg). Deze laatste staan opgesteld op consultatie en op dagziekenhuis. De

sterilisatie van thermo-gevoelig materieel wordt uitbesteed aan een externe firma voor

gasbehandeling.

• De verantwoordelijke voor CSA zal spoedig hoofdverpleegkundige worden voor beide

OK ’s en voor CSA.

• Op weekdagen is de CSA geopend van 7u30 tot 19u, op zaterdag van 7u30 tot 12u30.

Voor de andere uren (nacht en weekend) is een oproepbare wacht voorzien.

Sterke punten

• In de ruimtes heerst een gecontroleerde luchthiërarchie: in de ontlaadruimte heerst de

hoogste luchtdruk en in de vuile ruimte de laagste. Hierdoor kan er nooit "vuile" lucht

naar de schone ruimtes stromen. De verschillende zones zijn door de medewerkers te

betreden via sluizen die er voor zorgen dat de luchtstroming niet wordt verstoord. De

instrumenten gaan via de machines (wasmachines resp. autoclaven) naar de volgende

ruimte. De medewerkers dragen speciale kleding en dienen zich bij het verlaten van een

ruimte om te kleden. Er is voorzien in adequate beschermingsmaatregelen (plastic

schorten, brillen, spatschermen, dikke handschoenen).

• Het huidige traceersysteem (Aexis®) dat gekoppeld is aan de toestellen en waar het

personeel via een eigen barcode inlogt, kan momenteel traceren tot op niveau van de sets.

Een uitbreiding naar tracering tot op niveau van de patiënt (met eigen barcode) wordt


ontwikkeld en zal dit jaar nog uitgevoerd worden. Het systeem levert ook een belangrijke

bijdrage voor het beheer van de instrumenten en de workflow en levert gegevens aan ter

bewaking van de kwaliteit van het werk.

• Men kiest voor een hoog gekwalificeerde bestaffing. In totaal beschikt CSA over 10

medewerkers (7,67 VTE) waarvan 6 verpleegkundigen. Drie personen volgden al een

opleiding in sterilisatietechnieken en de anderen zullen allen ook deze vorming moeten

volgen.

• Afgevaardigden van CSA zijn via werkgroepen en comités actief betrokken bij het multi-

disciplinaire overleg dat hen aanbelangt. Zo is er o.a. gestructureerd overleg met de

apotheek, OK en het comité voor ziekenhuishygiëne (CZH).

• De CSA beschikt over een sterk uitgewerkt intern reglement dat ook het procedureboek

bevat. Dit document werd goedgekeurd door het CZH.

• CSA is goed uitgerust met recente technologieën en moderne toestellen en beschikt over

voldoende capaciteit.

• Voor de reiniging van flexibele endoscopen worden gesloten systemen gebruikt

(Wassenburg), waarbij de desinfectieprocessen voldoende kunnen gevalideerd worden en

het personeel een maximale veiligheid geniet.

• Alle was- en sterilisatieactiviteiten binnen het ziekenhuis vallen onder de bevoegdheid van

CSA. Er is buiten de normale werkuren een permanentie voorzien. Het Steris®-toestel

voor snelsterilisatie wordt ook exclusief door CSA-personeel bediend onder strikte

voorwaarden (uniek, niet hol valinstrument). Uitzondering zijn de Wassenburgtoestellen

die ook door de artsen worden bediend volgens een gekende procedure.

Tekortkomingen

• Architectonisch zit de CSA gevangen op een te krappe oppervlakte. Gezien de beperkte

locatie en de verhoogde werkzaamheden bestaat er een probleem qua stockeer- en

inpakruimte. De manoeuvreerruimte met de pas gesteriliseerde sets is te beperkt. Dit

betekent een risico voor de steriliteit van de sets en tevens voor de veiligheid van het

personeel (brandwonden). Steriele sets worden niet opgeslagen op CSA, maar direct

getransporteerd naar OK of polikliniek.

• De transportkarren voor steriel materiaal naar het dagziekenhuis zijn open en hebben losse

planken en scherpe randen. Dit is onveilig voor het personeel en vertegenwoordigt ook

een risico tot beschadiging van de verpakkingen. De transportkarren moeten ook manueel

gereinigd worden.

• Bij afwezigheid van een verpleegkundige van CSA kan het toezicht op het

sterilisatieproces overgenomen worden door een verpleegkundige van OK of

nachtsupervisor. Het is onduidelijk of deze personen over de nodige kwalificaties of

ervaring beschikken.

• Het sas tussen OK en CSA is zo gebouwd dat steriel en vuil materiaal elkaar kruisen.


• De helixtest wordt niet uitgevoerd. Dit gebeurt best dagelijks. De testhelix staat model

voor de holle medische instrumenten die in de praktijk in de autoclaaf gesteriliseerd

worden. Als er geen helixtest gebeurt, moet men kunnen aantonen dat op een

evenwaardige alternatieve manier de steriliteit van holle instrumenten gewaarborgd wordt.

Aanbevelingen

• We bevelen aan om een specifiek inscholingsprogramma te ontwikkelen voor CSA.

• Het traceersysteem zou best gekoppeld worden aan het OK-planningssysteem.

• De aanschaf van een plasma-sterilisatietoestel zou de noodzaak aan outsourcing naar

derden kunnen overbodig maken. Dit kan niet alleen een economisch voordeel opleveren,

maar brengt tevens alle sterilisatieactiviteiten onder directe supervisie van CSA.

• We adviseren om de opleiding tot sterilisatiedeskundige te faciliteren zodat men meer dan

1 medewerker per jaar kan opleiden.

Apotheek


• Er werken in de apotheek 4 apothekers of 3.45 VTE. Verder zijn er 2,85 VTE apotheek

assistenten, en 3.1 VTE andere medewerkers (assistenten, logistieke medewerker,

secretariaat).

• De huidige apotheek is 250m² groot.

De apotheek zal in de toekomst verbouwd worden. In 2009 werd een plan getekend,

verdere planning is nog niet bekend. In de nieuwe apotheek zou de ruimte vergroten tot

450m² en zullen er nieuwe LAF-kasten voorzien worden.

• Sinds ruim een jaar zijn de overlegstructuren van de apotheek op beleidsniveau erg

verbeterd. Er is gemiddeld maandelijks overleg met de algemene directeur van het

ziekenhuis en er zijn zeer regelmatig overlegmomenten met de verpleegkundige

middenkaders.

• Begin 2009 werd een gestructureerd overlegorgaan opgestart tussen sterilisatie, apotheek

en ziekenhuishygiëne. Dit orgaan kwam reeds 4 keer samen.

Sterke punten

• Er gebeurden interne audits m.b.v. de checklists van de beroepsvereniging van

ziekenhuisapothekers voor het proces van medicatiedistributie, voor het sterilisatieproces

en voor de cytostaticabereiding. Op deze manier is men erg goed op de hoogte van het

huidige kwaliteitsniveau en van de bestaande knelpunten. Zo werden voor het proces van


de medicatiedistributie 13 kritieke punten geïnventariseerd. Het laatste jaar werden

hierrond tal van verbeteracties opgezet.

• In de werkgroep medicatiedistributie worden systematisch de non-conformiteiten

besproken die gemeld worden via de incidentenregsitratie. Op basis van deze info werden

al enkele verbeteracties opgezet (procedures, extravasatie, morsen …).

• De voorbije jaren werd veel aandacht gegeven aan goede communicatie en samenwerking

met de verpleegeenheden en diensten. Er is een referentieapotheker aangesteld per

afdeling. Gemiddeld tweemaal per maand verspreidt de apotheek geschreven informatie

naar afdelingen onder de vorm van een ‘apotheekflash’. Er is een project van klinische

farmacie opgestart op de geriatrische afdeling. Een apotheker komt dagelijks op deze

afdeling, is aanwezig op de teamvergaderingen en geeft ondersteuning betreffende het

medicamenteuze beleid.

Non-conformiteiten

• Nagenoeg geen enkel medicatievoorschrift is gehandtekend bij versturing naar de

apotheek (steekproef op dag van de audit 0% gehandtekend, dit wordt bevestigd door de

apothekers en was reeds menigmaal een agendapunt op het medisch farmaceutisch

comité). Medicatievoorschriften worden opgemaakt door verpleegkundigen en deze

worden niet gecontroleerd door de artsen. Bij ontslag van de patiënt worden de

voorschriften om administratieve redenen gehandtekend, van controle op fouten door de

artsen is geen sprake.

• De voorbereiding, bereiding en controle van het cytostaticaproces gebeurt in beurtrol door

apothekers en apotheek-assistenten. Hierbij zijn telkens drie verschillende personen

betrokken in het volledige proces. Meer dan de helft van de bereidingen gebeurt door een

apotheekassistente, niet onder rechtstreeks toezicht van de apotheker. In de

bereidingsruimte werd een camera geplaatst met monitor in de bereidingsruimte. Het

rechtstreeks toezicht is hiermee niet voldaan. De bereiding dient steeds te gebeuren door

de apotheker zelf, of in zijn aanwezigheid en onder zijn rechtstreeks toezicht.

• De ruimte voor cytostaticabereidingen voldoet niet. Deze ruimte kan niet als een steriele

ruimte beschouwd worden. Er is geen sas voorzien voor het omkleden en handen wassen,

en in de bereidingsruimte worden bovendien nog allerlei materialen opgeslagen.

• Het medisch farmaceutisch comité dient een analyse te maken van het geneesmiddelen-

verbruik in het ziekenhuis en dit per geneesmiddelenklasse, per dienst en per

voorschrijvende arts. Deze analyse moet regelmatig worden teruggekoppeld aan alle

belanghebbenden. Momenteel gebeurt enkel een financiële analyse per

geneesmidelenklasse. Er gebeurt ook geen analyse van het antibioticumverbruik per

pathologie.

• Er is geen procedure uitgeschreven voor de medicatiedistributie op afdelingsniveau. In

deze procedure dienen de verschillende processtappen (voorschrift, bewaring, controle

toediening) omschreven te worden, en de verantwoordelijkheden van respectievelijk

artsen en verpleegkundigen hierin.


Tekortkomingen

• Het medicatiedistributiesysteem dient herzien te worden in het kader van

risicomanagement. Volgende risico’s op fouten in de medicatiedistributie werden in het

ziekenhuis vastgesteld:

o Medicatieschema’s en medicatieorders worden op afdelingen (en spoed)

neergeschreven door verpleegkundigen en niet steeds gecontroleerd/getekend door de

arts. Wijzigingen, achteraf aangebracht, zijn niet getekend door de arts.

o Medicatievoorschriften worden opgemaakt door verpleegkundigen en zelfs niet

ondertekend door artsen. Ondertekening gebeurt pas bij ontslag van de patiënt.

o Op de voorschriften voor narcotische analgetica wordt de dosis zelden vermeld,

(behalve op recovery en IZ);

o Er is geen sluitende controle op de thuismedicatie.

o Medicatie wordt op de meeste afdelingen ’s nachts voor 24 u klaargezet.

o Medicatiebakjes waarin medicatie vooraf wordt klaar gezet bevatten geen

patiëntenidentificatie, enkel een kamernummer; soms zelfs geen kamernummer;

o De helft van de medicatie is niet voorhanden in unitdoseverpakking, bij het klaarzetten

worden verpakkingen verknipt waardoor identificatie niet steeds mogelijk is voor

toediening.

o Gehalveerde medicatie en kwartjes worden klaargezet zonder verpakking, waarbij

identificatie onmogelijk is.

o De reden waarom medicatie niet gegeven is, wordt niet steeds vermeld op het

medicatieschema.

o Er is geen medisch order voor medicatie die door de patiënten zelf op de kamer

worden bewaard en waarbij er geen toezicht is op inname.

o Bij controle van afdelingsvoorraden werd er medicatie teruggevonden die vervallen

was. Momenteel kijkt men op sommige afdelingen de medicatie na als het minder

druk is, op andere afdelingen gebeurt dit dagelijks. In samenspraak met de apotheek

dient men de implementatie van de procedure controle vervaldata te herbekijken;

o Er is geen sluitende procedure voor de controle van de temperatuur van de koelkasten

voor medicatie (wie, wanneer) op de afdelingen. Medicatie in de koelkast van spoed

was vastgevroren aan het vriesvak;

o Er zijn meerdere ampullen KCl in de afdelingsvoorraden aanwezig (bv. een 5-tal op de

kinderafdeling).

o Er bestaat geen uniform cytostaticavoorschrift. Vier verschillende artsen gebruiken elk

een eigen type voorschrift. Een systeem waarbij verschillende types voorschriften

gebruikt worden, verhoogt de kans op fouten

o Er is geen sluitende procedure voor de controle op vervallen medicatie op

afdelingsniveau. Een sluitende procedure welke aangeeft wie verantwoordelijk is

voor de uitvoering en wanneer deze dient te gebeuren, moet eenduidig uitgewerkt en

gecommuniceerd worden vanuit de apotheek. Op afdelingsniveau werd vervallen

medicatie teruggevonden (bv. op spoed).

o Men maakt gebruik van correctielint op de medicatiebladen.

• Er zijn geen gestructureerde overlegmomenten tussen de apotheek en het medische

departement. Behalve het medisch farmaceutisch comité, zijn er geen vergaderingen van

apotheek en hoofdgeneesheer en/of medische diensthoofden.


Aanbeveling

• We bevelen aan om een uniform elektronisch chemotherapievoorschrift te ontwikkelen

met ingebouwde controlesystemen.

Ombudsfunctie


• De huidige ombudspersoon is in dienst sinds 1 november 2003 en houdt zich naast

klachtenbehandeling ook bezig met de verwerking van schadeclaims (aangifte

schadegevallen).

• Er is een folder ‘Ombudsdienst’.

Sterke punten

• Er ontwikkelt zich een cultuur van pro-actief melden van te verwachten klachten.

Medewerkers brengen de ombudspersoon op de hoogte van confrontaties met ontevreden

patiënten.

• Alle enquêteformulieren van het patiëntentevredenheidsonderzoek waarop klachten

geformuleerd staan, worden aan de ombudspersoon doorgegeven.

• Sinds begin 2009 werd een ombudscommissie opgericht. Deze bestaat uit de algemene

directeur, de hoofdgeneesheer, de technische directeur, administratieve directeur, de

personeelsdirecteur, de verpleegkundige directeur, de ombudsvrouw en de coördinator

“kwaliteit en patiëntenveiligheid”. De doelstellingen en concrete opdrachten van de

commissie werden uitgewerkt. Deze commissie kwam al tweemaal samen. Van deze

vergaderingen wordt een verslag gemaakt.

• De ombudsdienst is aangesloten bij VVOVAZ (Vlaamse Vereniging Ombudsfunctie van

Algemene Ziekenhuizen) en participeert aan de benchmarking die deze vereniging

organiseert.

Non-conformiteiten

• In het nieuwe huishoudelijke reglement staat niets vermeld over de ombudscommissie.

Het reglement werd nog niet goedgekeurd door de raad van bestuur. Het huishoudelijke

reglement ligt ter inzage aan het onthaal van het ziekenhuis, doch dit wordt op geen

enkele manier bekend gemaakt.

• Bij mondelinge klachten wordt er geen schriftelijke ontvangstmelding overgemaakt.


• Volgens de procedure (huishoudelijk reglement en onthaalbrochure) wordt elke klacht

schriftelijk meegedeeld aan de hiërarchische overste (diensthoofd, hoofdverpleegkundige)

die hierop een schriftelijk antwoord dient te formuleren. De ombudspersoon informeert de

klager via een brief over dit antwoord. Deze brief wordt mee opgesteld door de overste.

Men dient de procedure aan te passen, waarbij de bemiddelende rol van de

ombudspersoon centraler staat. Hierbij dient de ombudspersoon het beroepsgeheim te

respecteren.

Tekortkomingen

• Vanuit de bekommernis om de onafhankelijkheid, de neutraliteit en de onpartijdigheid van

de ombudspersoon in alle omstandigheden te waarborgen, is het nodig in de

klachtenprocedure te bepalen wie kan aangesteld worden als vervanger indien zich bij een

klacht een deontologisch probleem (bv. ombudspersoon is betrokken partij) zou stellen.

Men dient dit ook naar buiten toe duidelijk te communiceren.

• Niet alle rechten uit de wet op de patiëntenrechten werden vertaald naar concrete

richtlijnen en procedures. Vb. recht op weigering behandeling, recht op vrije keuze van de

zorgverlener ,… Vorming van het personeel over de wetgeving betreffende

patiëntenrechten werd totnogtoe nog niet georganiseerd.

• Uit gesprek blijkt dat anonieme klachten worden behandeld en geregistreerd, terwijl in het

huishoudelijke reglement staat vermeld van niet. Men dient het reglement dan ook aan te

passen zodat duidelijk is dat alle klachten behandeld worden.

• De wet op de patiëntenrechten, de klachtenprocedure en de rol van de ombudsdienst

worden te weinig bekend gemaakt aan medewerkers en patiënten. Mogelijkheden zijn:

toelichting bij de wet tijdens het introductiemoment voor nieuwe medewerkers,

sensibilisering en vorming over hoe om te gaan met klachten, … We bevelen aan om de

brochure actiever te verspreiden binnen het ziekenhuis.

Aanbevelingen

• Klachten die op de afdelingen worden gemeld en opgelost, komen niet terecht bij de

ombudsdienst. Nochtans kunnen zij waardevolle informatie bevatten over gebreken in de

dienstverlening en mogelijke verbeterpunten. Het is dan ook van belang dat dergelijke

klachten worden geregistreerd en opgenomen in het jaarverslag en dat zij deel uitmaken

van een kritische reflectie.

• We bevelen aan om het jaarverslag van de ombudsdienst ook op te sturen naar het

ethische comité en naar het syndicale overlegcomité.

• Er wordt aanbevolen om formele documenten, zoals het huishoudelijke reglement, te

voorzien van datum, auteur en validering door bevoegde personen of organen.

• We raden aan om in de klachtenprocedure expliciet een maximale termijn voor het

versturen van een ontvangstmelding te vermelden.


• Een administratieve ondersteuning van de ombudsfunctie kan een meerwaarde

betekenen.


Milieu en hygiëne

Milieuvergunningen

Algemene vaststelling

• De basisvergunning voor het exploiteren van een ziekenhuis werd verleend voor

een termijn die eindigt op 21/09/2015 en omvat onderstaande G-rubrieken:

rubriek 49.2: Universitaire, algemene, categorale en psychiatrische ziekenhuizen

rubriek 35: Rouwkamers

rubriek 51.2.1°: Laboratoria met ingeperkt gebruik van pathogene organisme.

Aanbeveling

•••• Rubriek 49.1. (Poliklinieken en Rust- en verzorgingstehuizen) ontbreekt in de

milieuvergunning. Het is aan te bevelen om bij een eerstvolgende wijziging of

regularisatie van de milieuvergunning de ontbrekende meldingsplichtige inrichting op te

nemen.

Verbouwingen

Aanbeveling

• Er zijn nog verschillende verbouwingsprojecten gepland. Wij bevelen aan om voor

elke belangrijke wijziging van de vergunde inrichting een vergunning aan te

vragen bij de bevoegde overheid.

Medisch Afval

Non-conformiteiten

• Het ziekenhuis beschikt over richtlijnen m.b.t. de verschillende afvalstromen binnen het

ziekenhuis. Schriftelijke richtlijnen m.b.t. het opslaan en afvoeren van medisch afval, de

reiniging en eventuele desinfectie van interne transportmiddelen en opslagruimtes, het

tijdig en regelmatig ophalen door een erkend ophaler…, zijn niet aanwezig.

Elke instelling voor geneeskunde is verantwoordelijk voor het opmaken en het aan de

betrokken personeelsleden ter beschikking stellen van richtlijnen over het opslaan van

medisch afval.

•••• De inzamelplaats voor medisch afval voldoet niet aan de voorwaarden van de

milieuwetgeving (VLAREA). De afvalcontainers staan opgesteld op de personeelsparking

aan de achterzijde van het beddengebouw. Deze inzamelplaats is niet omheind en vrij

toegankelijk.


De opslag van medisch afval moet gebeuren binnen het terrein van de instelling op een

aan het zicht onttrokken locatie waarvan de toegang verboden is voor onbevoegden.

• Het risicohoudend medisch afval (RMA) wordt niet conform de VLAREA-richtlijnen

opgeslagen.

Het RMA wordt, in afwachting van de afhaling door een erkend ophaler, in een gedeelte

van de kelderverdieping nieuwbouw opgeslagen. Deze ruimte is vrij toegankelijk en doet

ook dienst als opslagplaats voor andere materialen: computerhardware, verouderd

ziekenhuismateriaal, bouwmaterialen….

Een inzamelplaats voor RMA kan uitsluitend worden ingericht in een gesloten

opslagruimte en is niet toegankelijk voor onbevoegden.

Aan de buitenzijde van het lokaal moeten de vermeldingen: inzamelruimte voor

risicohoudend medisch afval, toegang verboden voor onbevoegden en het logo van RMA

worden aangebracht.

• Tijdens de rondgang werd er vastgesteld dat de transportkar, aangewend voor het

transport van medisch afval van de afdeling naar de centrale opslagplaats, erg

vervuild en al geruime tijd niet meer gereinigd was.

Om het ontstaan van microbiële broeihaarden te voorkomen moeten de transportmiddelen,

aangewend om het medisch afval van de afdeling of plaats van productie naar de centrale

inzamelplaats te brengen, regelmatig gereinigd en indien nodig gedesinfecteerd worden.

• Tijdens het plaatsbezoek aan de afdeling Geriatrie werd vastgesteld dat het afval samen

met het gebruikt linnen in eenzelfde ophaalbeurt met hetzelfde transportmiddel wordt

opgehaald.

Het intern vervoer van afvalstoffen gebeurt met aangepaste transportmiddelen die

uitsluitend voor dit doel gebruikt worden.

Aanbevelingen

• De constructie van de ruimten waar afvalstoffen tijdelijk zijn opgestapeld moet

zodanig uitgevoerd zijn dat accidenteel ontsnappende vloeistoffen,

morsvloeistoffen en uitlogingen, op een bevloering terecht komen, die voorzien is

van opvanggoten en vervolgens naar één of meerdere opvangputten kunnen geleid

worden.

• De inzamelruimten en de locaties waar de containers of perscontainers zich

bevinden moeten na elke ophaling gereinigd en indien nodig gedesinfecteerd

worden.

We bevelen aan om hiervoor een reinigingsschema’s op te stellen en toe te voegen aan de

schriftelijke richtlijnen over het opslaan en behandelen van medisch afval.

• Het is twijfelachtig het RMA, via de getoonde toegangsweg, op een gemakkelijke en veilige

manier kan worden afgevoerd door een extern ophaler.

Deze inzamelruimte moet gemakkelijk bereikbaar zijn voor zowel interne als externe

transportmiddelen ingezet voor de ophaling.

We bevelen aan om te evalueren of het RMA op een gemakkelijke, snelle en veilige en

met een minimum aan manipulaties door een externe ophaler kan worden geladen.


Drinkwaterdistributie


• Er wordt uitsluitend drinkwater aangeboden van het openbare waterleidingsnet.

• Enkel in de cafetaria wordt er drinkwater aangeboden via een drinkfonteintje.

In het kader van een proefproject, ter vervanging van flessenwater, werd er een

drinkfontein geïnstalleerd tussen afdeling D1 en D2. Het water van deze drinkfontein

wordt niet aangewend voor menselijke consumptie en wordt uitsluitend gebruikt voor het

project. Uit de analyseresultaten blijkt dat het nikkelgehalte in het water afkomstig van

deze drinkfontein boven de toegelaten concentratie ligt en dat de richtwaarde voor het

totaal kiemgetal regelmatig overschreden wordt. Het water verdeelt via drinkfonteinen kan

slechts voor menselijke consumptie worden aangewend indien er aan de

drinkwaternormen voldaan wordt.

Biotechnologie


• In het labo worden enkel biologische agentia gemanipuleerd met als maximale

risicoklasse 2. Positieve primo-culturen van via lucht overdraagbare pathogenen

van risicoklasse 3 worden niet meer geopend tijdens of na de groei.

• Risicohoudend medisch afval wordt in gele containers gedeponeerd en afgevoerd.

Non-conformiteiten

• De deur die toegang verleent tot het laboratorium bacteriologie moet vergrendelbaar zijn

De sleutel van deze deur is niet aanwezig en kan op geen andere manier worden

afgesloten.

• De contactgegevens van de bioveiligheidscoördinator en de aard van het risico ontbreken

op de deur van het laboratorium bacteriologie.

• Er is geen bioveiligheidshandleiding beschikbaar.

Werkvoorschriften zijn een belangrijke basis voor een veilige microbiologie.

Alle medewerkers betrokken bij activiteiten van ingeperkt gebruik moeten worden op de

hoogte gesteld van de mogelijke risico’s en moeten de bioveiligheidsvoorschriften

naleven. In het kader van de bioveiligheid moet er een Standard Operating Procedure

(SOP) m.b.t. de algemene bioveiligheid ter beschikking worden gesteld.


• Er zijn geen specifieke richtlijnen voor het transport van microbiologische monsters met

kiemen van de risicoklasse 2 en 3 naar externe laboratoria beschikbaar. Infectieus

materiaal dat wordt doorgestuurd in het kader van een diagnose of een onderzoek moet

voldoen aan de ADR-richtlijnen voor transport over de weg.

• Er zijn geen schriftelijke richtlijnen m.b.t. het beheer van het biologisch afval

beschikbaar. Gezien het specifieke karakter van een L2+-Lab en de maatregelen

van ingeperkt gebruik is het aangewezen om hiervoor een gestandaardiseerde

werkprocedure op te stellen.

• Praktische richtlijnen over het gebruik van doeltreffende ontsmettingsmiddelen

zijn niet beschikbaar op de werkvloer.Deze richtlijnen moeten, in functie van het

beoogde doel, het type ontsmettingsmiddel, de nodige concentratie en de

contactduur specificeren.

• Voor het ontsmetten van werkoppervlakken, lafkast en andere toestellen is er een H.A.C.-

oplossing (Hospital Antiseptic Concentrate) aanwezig. Andere ontsmettingmiddelen

worden niet gebruikt in het labo microbiologie. H.A.C is niet tuberculocide en bijgevolg

niet geschikt als ontsmettingsmiddel bij de manipulatie van potentieel besmette stalen en

primoculturen van Mycobacterium.

Ontsmettingsmethoden moeten gevalideerd zijn voor de verschillende types van micro-

organisme die geanalyseerd worden. Bij het desinfecteren van materialen en

werkoppervlakken mogen uitsluitend gevalideerde desinfectiemethoden of gevalideerde

desinfectiemiddelen worden gebruikt.

• De incubatoren, diepvriezers, koelkasten en andere toestellen die biologisch materiaal van

risicoklasse 2 of hoger bevatten zijn niet altijd voorzien van het biorisicoteken.

• De goede werking van de microbiologische veiligheidskast wordt verhinderd door het

overbodige materiaal aanwezig in deze kast.

• In het bacteriologisch laboratorium zijn enkel handschoenen aanwezig. Andere

persoonlijke beschermingsmiddelen en beschermkledij zijn niet beschikbaar.

• Er zijn geen kapstokken of een kleedkamer voorzien voor beschermende kleding.

Beschermende kleding mag niet buiten het laboratorium gedragen worden.

Stadskledij en beschermende kledij moeten steeds van elkaar gescheiden blijven.

• Er is geen controleprogramma voor insecten of knaagdieren.

Omdat ongedierte als vector voor micro-organismen van risicoklasse 2 of 3 kan dienst

doen, moet een doeltreffend controleprogramma voor insecten en knaagdieren worden

opgesteld.

• Opleidingen m.b.t. bioveiligheid, voor medewerkers, nieuwe medewerkers en

studenten betrokken bij activiteiten van ingeperkt gebruik, worden niet ingericht.

Voor alle activiteiten van ingeperkt gebruik waarbij pathogene aangewend worden moeten

er op regelmatige basis opleidingen m.b.t. bioveiligheid worden georganiseerd.

• Voor het thema bioveiligheid worden er geen interne audits ingericht.


Om de risicoreducerende maatregelen m.b.t. de primaire en secundaire bioveiligheid te

evalueren, conform het in de Vlarem opgelegde takenpakket, moet de bioveiligheids-

coördinator op regelmatige basis een interne audit uitvoeren.

Tekortkoming

• Instructies die moeten gevolgd worden ingeval van een ongeval hangen niet op in het

laboratorium.

Aanbevelingen

• De activiteiten van ingeperkt gebruik zijn ingericht in een zeer beperkte ruimte.

We bevelen aan om na te gaan in welke mate de technische uitrusting van het

laboratorium voldoet aan de “Code voor Goede LaboPraktijken” om professionele en

veilige microbiologische werkomstandigheden te kunnen garanderen.

• De primaire inperking, maatregelen om de verspreiding van micro-organismen

binnen de werkzone te beperken, is de bevoegdheid van de arbeidsgeneeskundige

dienst. Het is aan te bevelen om de arbeidsgeneesheer te informeren over de

activiteiten van ingeperkt gebruik en te raadplegen bij het opstellen van de

risicoanalyse.

Bestrijding en preventie van ongedierte

Algemene vaststelling

• De ongediertebestrijding wordt uitgevoerd door een professioneel bedrijf voor

ongediertebestrijding.

Non-conformiteit

• Het mortuarium en de opslagruimten voor medisch afval werden niet opgenomen in het

ongediertebestrijdingplan.

Legionellabeheersing


• Het ziekenhuis maakt gebruik van putwater (toiletten) en stadswater (lavabo’s, douches..).

Het betreft hier 2 systemen die niet rechtstreeks verbonden zijn met elkaar.


• Het water wordt onthard.

• Er worden geen alternatieve beheersmaatregelen gebruikt.

• Er zijn geen koeltorens met aerosolvorming aanwezig.

• Alle klimaatregelingssystemen met luchtvochtigheidsbehandeling werken op basis van

stoominjectie

• Er is een beheersplan aanwezig.

• Het sanitair warmwater wordt verwarmd door warmtewisselaars. Voor het mortuarium

wordt gebruik gemaakt van een extra boiler. Er zijn buffertanks voorzien voor het warme

water.

• De risicovolle tappunten worden tweemaal per jaar thermisch gedesinfecteerd en 1 maal

per maand gespoeld.

• Minstens 4 maal per jaar worden stalen genomen.

• Er wordt gedacht om bijkomende temperatuurssensoren te installeren in de installatie om

de temperatuur beter te kunnen opvolgen.

Sterke punten

• De beheersmaatregelen getroffen voor legionella gaan dikwijls verder dan in de wetgeving

opgenomen. Het systeem wordt nauwgezet opgevolgd zodat snel kan worden ingegrepen

als het nodig is. Zo is de staalnamefrequentie hoger dan gebruikelijk in de meeste andere

ziekenhuizen. Bij positieve legionellastalen wordt het staalnameprogramma snel

opgevoerd.

• Om lange stilstand van water in de leidingen te vermijden, wordt door de dienst

opnameplanning na 5 dagen stilstand (kamer die niet bezet is) een mail gestuurd naar de

verantwoordelijken voor legionella, zodat de leidingen kunnen gespoeld worden.

Non-conformiteiten

• In geval van thermische desinfectie bestaat er een risico op verbranding. Een

uitgeschreven procedure om brandwonden te voorkomen bij personen ontbreekt. Deze

procedure moet opgenomen worden in het beheersplan.

• Er moet beter uitgewerkt worden welke structurele maatregelen uitgevoerd zijn en welke

nog uit te voeren zijn. De uitgevoerde maatregelen moeten in het register worden

geregistreerd. De uit te voeren maatregelen worden opgenomen bij de preventieve

maatregelen.


• De gebruikte materialen, manier van warmwaterproduktie, mate van isolatie worden

weergegeven. Dit dient aangevuld te worden met een korte situering van het leidingnet.

Hierin kan worden opgenomen hoe de circulatieleidingen lopen, welke sublussen

aanwezig zijn …

• Er is een algemene oplijsting aanwezig met alle tappunten. Dit is een goede basis voor het

opsommen van risicovolle tappunten. Daarom moet een lijst opgenomen worden met alle

tappunten (per kamer, afdeling…) waarbij wordt aangeduid welke risico’s zijn inhouden.

Dit moet gepaard gaan met evaluatie van de temperaturen van het water aan de tappunten.

De combinatie van beide lijsten geeft een duidelijke en gedetailleerde risicoanalyse. De

huidige risicoanalyse is te beperkt.

• Er worden geen temperatuursmetingen uitgevoerd op de tappunten. Hiervoor zou een

schema moeten worden opgemaakt met gekozen meetpunten, frequentie van meten…

• 4 maal per jaar worden stalen genomen van het water. Bij het staalnameplan ontbreekt een

motivering voor de keuze van de staalnamepunten.

Tekortkomingen

• Het is niet duidelijk of de buffervaten regelmatig gereinigd en gespuid worden. Dit moet

worden opgenomen in het beheersplan en bij uitvoering genoteerd in het register.

• De maandelijkse spoeling van de weinig gebruikte tappunten is niet voldoende. Dit wordt

best tweewekelijks uitgevoerd.

Aanbevelingen

• Indien een alternatieve beheersmaatregel wordt gebruikt, moet deze een goedkeuring

gekregen hebben door de Vlaamse minister van Volksgezondheid.

• Het bouwjaar van de installatie is niet vermeld in het beheersplan.

• Het register wordt voor een groot gedeelte bijgehouden. Alle informatie wordt best op één

plaats genoteerd of bijgehouden.


Infectieziektenbeheersing

Sterk punt

• Er wordt een erg goede rapportage gedaan van de activiteiten van de

ziekenhuisinfectiebeheersing in het ziekenhuis, inclusief een grondige evaluatie van de

vooropgestelde doelstellingen.

Non-conformiteit

• Er is een volledige afwezigheid van een antibioticabeleid, zoals voorzien in de

regelgeving over antibioticumbeleid:

o Er is geen antibiotherapiebeleidsgroep. De aanwijzing van een vertegenwoordiger

voor antibioticumbeleid binnen het medisch-farmaceutisch comité is niet conform de

regelgeving over antibioticumbeleid.

o Er is geen antbioticumformularium voor profylactisch, voor empirisch en voor gericht

antibioticumvoorschrift.

o Er is geen evaluatie van het antibioticumvoorschrift met toetsing aan de

beleidsdoelstellingen.

Tekortkoming

• Er werden op verschillende plaatsen zorgverleners waargenomen die een ring of

polshorloge droegen tijdens de zorgverlening.


Brussel, 05/11/2009

Koenraad Fierens

Hoofdauditor inspectie

Michaëla Daelemans

Auditor inspectie

Veerle Meeus

Auditor inspectie

Emmanuel Robesyn

Auditor toezicht volksgezondheid

Patricia Schapmans


Koen Schoeters



Auditverslag Regionaal ziekenhuis Sint-Maria Halle ......Agentschap Inspectie Welzijn,...

Documents

Transcript of Auditverslag Regionaal ziekenhuis Sint-Maria Halle ......Agentschap Inspectie Welzijn,...