Auditverslag Universitair Ziekenhuis Brussel November 2008...Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning...

Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en GezinAfdeling Welzijn en GezondheidKoning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSELTel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35E-mail: [email protected]

Auditverslag

Universitair Ziekenhuis

Brussel

November 2008

Inhoud

Inhoud.....................................................................................................................................2

1 Inleiding................................................................................................................................3

2 Identificatie van de instelling...............................................................................................5

3 Algemeen beleid....................................................................................................................6

4 Medisch beleid.....................................................................................................................14

5 Verpleegkundig beleid........................................................................................................17

6 Kwaliteitsbeleid...................................................................................................................23

7 Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s

..................................................................................................................................................27

8 Legionellabeheersing..........................................................................................................79

9 Infectieziektebeheersing ....................................................................................................81

Auditverslag UZ Brussel, E 143 2

1 Inleiding

In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen beleid dat betrekking heeft op de globale

werking van het ziekenhuis.

Daarna behandelen we achtereenvolgens het medisch en verpleegkundig beleid en het

kwaliteitsbeleid.

Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiedienst.

Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten

besproken.

Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag

van de audit.

1.1. Toepassingsgebieden

1. Kwaliteit van zorg

• toetsing van de federale erkenningsnormen;

• evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet.

2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden

gedaan door het Toezicht Volksgezondheid.

1.2. Definities

In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen:

Algemene vaststellingen

Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige

achtergrondinformatie.

Sterke punten

Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen.

Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien.

Aanbevelingen

De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen

die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg.

Non-conformiteiten

Dit zijn de elementen die volgens het team niet conform de norm zijn. Hiervoor baseren de

auditoren zich op de wetgeving. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor

deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen


als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze

kwalificatie wijzigen.

Tekortkomingen

Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort,

maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap

Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook

deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap

Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.

Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve

kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de

uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de

opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit

weggewerkt te worden tegen de volgende audit.

Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds het voorwerp uitmaken van een

opvolging.

1.3. Auditdata

De audit vond plaats op volgende data:

6 november 2008 Audit



21 november 2008 Opmaak verslag

25 november 2008 Presentatie verslag

1.4. Samenstelling van het auditteam

Michaëla Daelemans Hoofdauditor inspectie

Koenraad Fierens Auditor inspectie

Veerle Meeus Auditor inspectie

Tania Vandommele Auditor inspectie

Nele Van Cauteren Auditor inspectie

Tom Wylin Auditor inspectie

Emmanuel Robesyn Auditor toezicht volksgezondheid

Koen Schoeters Auditor toezicht volksgezondheid


2 Identificatie van de instelling

Naam Universitair Ziekenhuis Brussel

Adres Laarbeeklaan 101

Gemeente 1090 Jette

Telefoon Tel 02 477 41 11

e-mail [email protected]

web www.uzbrussel.be

Erkenningsnummer 143

Inrichtende macht

Vrije Universiteit Brussel

Pleinlaan 2

1050 Elsene

Voorzitter van de Raad van Bestuur

Dhr. W. Soetens

Directie

Gedelegeerd bestuurder

(algemeen directeur)

Prof. Dr. M. Noppen

Algemeen beheerder (financieel

directeur)

Dhr. J. Beeckmans

Hoofdgeneesheer / medisch

directeur

Dr. J. Schots

Medisch directeur Dr. L. Steenssens

Directeur verpleegkundig

departement

Dhr. M. Segers

Directeur logistieke diensten Dhr. R. Van de Velde

Directeur human resources &

interne communicatie

Dhr. R. Vandenbussche


3 Algemeen beleid


• Het Universitair Ziekenhuis Brussel is het enige unicommunautair Nederlandstalig

ziekenhuis in het Brussels hoofdstedelijk gewest. Naast een derdelijnsfunctie als

universitair ziekenhuis, heeft het ziekenhuis ook een belangrijke locoregionale rol, als

tweedelijnsziekenhuis voor Brussel, de Rand en centraal Vlaanderen.

• Het Universitair Ziekenhuis Brussel telt 709 erkende bedden:

C CD D G E NIC M A Totaal

268 66 203 29 57 16 40 30 709

Hiervan zijn 586 bedden aangewezen als universitaire bedden, waarvan 36 voor

intensieve zorgen: ·

C D E NIC M

261 203 57 15 14

• Op 1 december 2008 zal een kinderpsychiatrische dienst opgestart worden met 15 K-

en 5 k-bedden.

Half 2009 plant men een revalidatie-afdeling op te starten.

• Recent heeft het UZ Brussel in Dilbeek een polikliniek geopend. Er zijn nog plannen

om eventueel een tweede polikliniek op te starten in de rand rond Brussel.

• De voorbije vijf jaar werd een vernieuwingsoperatie doorgevoerd op het

managementniveau van het ziekenhuis. Een eerste aanzet tot modernisering werd in 2003

gegeven, op basis van de adviezen van een extern consulting bureau. Deze aanbevelingen

werden de voorbije jaren gradueel uitgevoerd. In 2006 werd een nieuw gedelegeerd

bestuurder aangesteld en werd het directiecomité opgericht. In 2007 werden missie, visie

en waarden neergeschreven en werden deze vertaald in een beleidsplan met strategische

opties. In de organisatie zijn een aantal diensten geclusterd, in de toekomst wil men dit

concept verder ontwikkelen voor andere zorgtrajecten.

Recent werd een intern auditcomité opgericht ter opvolging van de interne processen.

• De bestuursdelegatie van de Raad van Bestuur van de VUB aan de Raad van Bestuur

van het UZ Brussel (RUZ) werd uitgeschreven en is sinds 1/1/08 van kracht.

De RUZ telt 15 gewone leden, de rector en de voorzitter van de Raad van Bestuur van de

Vrije Universiteit Brussel, 3 leden aangeduid door de Raad van Bestuur van de Vrije

Universiteit Brussel, 3 leden van de faculteit geneeskunde en farmacie, 5 artsen

aangeduid door de medische raad en 2 leden niet-artsen aangeduid door de

ondernemingsraad, en 4 gecoöpteerde leden. Daarnaast wonen 5 leden met raadgevende

stem de RUZ bij, meer bepaald de gedelegeerd bestuurder, de algemeen beheerder, de

voorzitter van de medische raad, de administratief directeur van de Vrije Universiteit

Brussel en de regeringscommissaris.


• Het UZ Brussel is van mening dat absolute topreferente zorg niet langer op alle

medische domeinen en subdomeinen kan worden aangeboden om redenen van

haalbaarheid op vlak van mensen, middelen en infrastructuur. Men opteert daarom voor

een speerpuntbeleid: op een aantal domeinen wenst het UZ Brussel bijzonder te

excelleren op (inter)nationaal niveau, wat zich vertaalt in een aangepast organisatorisch

model (clusterorganisatie), en in een geografisch-architecturale concentratie van

topactiviteiten (excellentiecentra).

De criteria voor deze speerpuntdomeinen werden vastgelegd. In 2008 zijn er 6

expertisedomeinen en men beoogt in de toekomst een groei van het aantal domeinen.

Ongeacht het speerpuntbeleid streeft men naar een brede kwaliteit voor alle diensten.

• Het ziekenhuisgebouw is 30 jaar oud en is toe aan een globale herorganisatie en

vernieuwing. In 2007 werd een zorgstrategisch plan opgesteld waarin men voorziet in een

totale renovatie met verbouwingen en uitbreidingen.

De voorbije jaren waren er meerdere ingrepen op het vlak van infrastructuur. Men

bouwde een nieuwe parking, een nieuwe dienst kinderen jeugdpsychiatrie en het Louis

Thielemans-paviljoen dat het labo huisvest. Een groot aantal verpleegeenheden werd

gerenoveerd.

• Naast de samenwerkingsverbanden met tal van Vlaamse ziekenhuizen, waaronder AZ

Jan Portaels in Vilvoorde, het Aalsters Stedelijk Ziekenhuis en het UZ Gent, zijn er ook

verschillende samenwerkingsakkoorden met de Brusselse ziekenhuizen.

Recent heeft het UZ Brussel tijdens de reddingsoperatie na het faillissement van het

Hôpital Français in Sint-Agatha-Berchem een minderheidsparticipatie verkregen in de

uitbating van dit Brussels ziekenhuis.

Sterke punten

• Er is een grote participatie van artsen in het bestuur van het ziekenhuis.

Het directiecomité telt drie artsen, de gedelegeerd bestuurder, de hoofdgeneesheer en de

medisch directeur. Er zijn verder 5 artsen, aangeduid door de medische raad, lid van de

Raad van Bestuur van het ziekenhuis.

Het voorbije jaar kregen ook de verpleegkundigen een grotere stem in het bestuur van het

ziekenhuis. Hiertoe werd de RIVOK opgericht, de Raad Interdepartementeel

Verpleegkundig Overleg van Kaderpersoneel. De voorzitter van de RIVOK is lid met

raadgevende stem in de Raad van Bestuur van het ziekenhuis.

• Patiëntveiligheid wordt hoog in het vaandel gevoerd. Tal van initiatieven werden

opgestart:

o Aan de patiënt wordt specifieke informatie aangeboden onder de vorm van een

patiëntveiligheidskaart, die 7 tips bevat over hoe men zelf kan bijdragen tot een

veiliger zorg,

o Verschillende verbeterprojecten rond veiligheid werden uitgewerkt. Zo is er een

“Early Warning System” ingevoerd waarbij patiënten op de afdelingen gescreend

worden op het risico op hartritmestoornissen, zodat preventief kan opgetreden worden.

Op het symposium tijdens de week van de patiëntveiligheid werd een presentatie

gegeven van het EWS,

o Er werd een ziekenhuisbreed suïcidepreventieprotocol uitgeschreven,


o Op analoge wijze is er een slikscreeningsprotocol in voege waarbij de kans op een

slikpneumonie wordt ingeschat,

o Verder is er een systeem om ongeplande extubaties te vermijden,

o Ook het beleid rond de opvang van CVA-patiënten, acute coronaire syndromen en

community acquired pneumonia werd gestroomlijnd en wordt aan de hand van

verschillende indicatoren opgevolgd,

o Op de NICU heeft men reeds jaren het Alarissysteem ter preventie van

medicatiefouten. Het gaat hier om een software voor het controleren/sturen van

infuus- en spuitpompen,

o In het verleden werden al heel wat indicatoren opgevolgd (decubitus, valincidenten,

suïcide, complicaties, agressie, onrustwekkende verdwijningen, nosocomiale infecties,

…). In de toekomst zullen deze registraties samengebracht worden in één VIKA

database,

o In het kader van sensibiliseren van medewerkers, werd er tijdens de week van de

patiëntveiligheid een wedstrijd georganiseerd voor de beste poster i.v.m.

patiëntveiligheid. De winnaar krijgt 1000 Euro.

• In het kader van een preventiebeleid werd in december 2007 VIKA opgestart. VIKA

staat voor:

o vragen (aanvraagformulier online en een FAQ bestand),

o incidenten (tot op heden enkel valincidenten; in de toekomst ook agressie, decubitus,

medicatiefouten, bloedtransfusie),

o klachten (van medewerkers via een online formulier, vb. een gevraagde herstelling die

op zich laat wachten)

o aanbevelingen (voor het opstellen / aanpassen van procedures).

Het VIKA systeem houdt, naast een registratie, ook een leer- en verbeterplatform in. Alle

in VIKA gerapporteerde incidenten worden geanalyseerd:

o een beheerder per subgroep (vb. valincidenten) stuurt het dossier door naar een

dossierbehandelaar. Deze medewerkers (artsen, apothekers, verpleegkundigen, …)

bezitten expertise in het domein waarvoor ze als behandelaar optreden. Een dossier

kan achtereenvolgens bij verschillende behandelaars terecht komen wanneer een

multidisciplinaire aanpak gewenst is. Elke behandelaar heeft toegang tot het

uitgebreide aangifteformulier en het elektronisch patiëntendossier, maar contacten met

de betrokkenen verlopen via de beheerder.

o Na afhandeling wordt het dossier gecontroleerd op correctheid en volledigheid.

o Pas na de validatie kan het opnieuw bij de beheerder terechtkomen, die instaat voor de

feedback aan de melder.

o In de loop van het proces is er een tijdsklok ingesteld, verschillend per deelgebied,

waarbij de beheerder automatisch verwittigd wordt wanneer een analyse te lang op

zich laat wachten.

o Per domein werden projectgroepen opgericht die instaan voor de globale analyse per

domein. Hun taak is om advies uit te brengen naar het VIKA comité, dat op zijn beurt

de link vormt met de stuurgroep kwaliteit en patiëntveiligheid, waar de adviezen

besproken worden. (momenteel is dit enkel gebeurd voor valincidenten).

• Er zijn verschillende initiatieven om patiënten te betrekken bij de zorg.

o Er werd een patiëntenkaart ontwikkeld met 7 tips voor patiënten waarmee ze zelf

kunnen bijdragen aan een veilige zorg.


o Er zijn in het ziekenhuis tolken, doventolken en cultureel bemiddelaars, de patiënt kan

zelf cultureel bemiddelaars contacteren.

De website is aangepast voor slechtzienden.

o In het ziekenhuis is een voordrachtenreeks ‘Dokter, mag ik u wat vragen?’. Deze

voordrachten behandelen laatste medische ontwikkelingen, en zijn voor iedereen

toegankelijk.

o Alle bedden kunnen bediend worden door de patiënt zelf.

• Er wordt in het ziekenhuis veel aandacht gegeven aan ethische reflecties. De

Commissie Medische Ethiek (CME) beschikt over een wetenschappelijk medewerker die

tijdens de kantooruren steeds beschikbaar is, bv voor dringende vragen. Voor het

uitdiepen van ethische vragen wordt door de Commissie Medische Ethiek beroep gedaan

op een groep experten, de reflectiegroep biomedische ethiek. Deze Reflectiegroep

Biomedische Ethiek behandelt op vraag van de Commissie Medische Ethiek ethische

kwesties en formuleert een voorstel tot advies. Een aantal diensten hebben daarnaast ook

eigen overlegstructuren waar ethische kwesties worden besproken, bv in het Centrum

voor Reproductieve Geneeskunde.

Op het vernieuwde intranet is een specifieke ruimte voorzien voor de standpunten die

door de Commissie Medische Ethiek ingenomen worden.

• Er bestaat in het ziekenhuis een zeer goede procedure voor therapeutische restricties,

‘Advanced Care Planning’, of ACP-procedure genoemd. De toepassing van deze ACP-

code wil vooral vermijden

o dat “basic” en “advanced life support” onthouden worden aan patiënten bij wie de

prognose als (relatief) gunstig wordt ingeschat of nog onvoldoende beoordeeld kan

worden

o dat aan patiënten met een slechte prognose zorgen verstrekt worden die geen

wezenlijke bijdrage aan de kwaliteit van het resterende leven inhouden

o dat de wil van de patiënt genegeerd wordt.

Volgens deze procedure is de ACP-code het resultaat van mondeling overleg tussen

iedereen die betrokken is bij het individueel medisch dossier. Het gaat hierbij om de

patiënt, de vertrouwenspersoon aangeduid door de patiënt, de familieleden van de patiënt,

het ziekenhuisteam en de verwijzende arts. Bij dit overleg is de visie en de wens van de

patiënt doorslaggevend. Verder stelt de procedure dat de arts die de patiënt naar de

ziekenhuisdienst verwijst, moet betrokken worden bij het formuleren van een ACP-code.

Deze arts dient ook steeds ingelicht te worden wanneer in het ziekenhuis een verandering

van ACP-code wordt voorgesteld.

Er zijn 3 niveaus in de codering: niveau A of ‘Alles doen’, niveau B of ‘Basiszorg’ en

niveau C of ‘Comfortzorg’.

• De dienst ICT speelt in het ziekenhuis een belangrijke rol door de ontwikkeling van

eigen informatica-toepassingen in huis. Zo gebruikt men in het ziekenhuis een

zelfontwikkeld elektronisch medisch dossier (EMD), en is men op het moment bezig met

de uitrol van het elektronisch verpleegkundig dossier (EVD). Er wordt gestreefd naar

papierloze diensten in de toekomst.

• De laatste jaren is er, naast de gewone communicatiekanalen in het ziekenhuis,

aandacht voor een aantal extra initiatieven qua communicatie:

- de aantrekkelijke website,

- UZegt, de maandelijkse nieuwsbrief voor medewerkers,


- mUZe, een medisch magazine,

- een elektronische nieuwsbrief voor een breed publiek, ·- Voor het eerst werd in 2007

een jaarverslag voor externe communicatie uitgegeven.

- het project ‘gesmeerd’, een interactieve communicatietraining voor personeel.

• Er wordt een sterk personeelsbeleid gevoerd:

o Het ziekenhuis kreeg hiervoor het label ‘Top Employer 2009’.

o Er is een actief diversiteitsbeleid bij de recrutering van personeel,

o Er zijn veel faciliteiten inzake work-life balans,

o Bij alle medewerkers die het UZ Brussel verlaten, wordt er door de dienst HRM

systematisch een gestructureerd exitinterview afgenomen. De resultaten hiervan

worden teruggekoppeld naar de diensthoofden en talrijke verbeteracties werden

opgezet. Alle verpleegkundigen hebben daarnaast een gesprek met de directeur

verpleging, de artsen met de medisch directeurs.

Non-conformiteiten

• Het chirurgisch dagziekenhuis voor volwassenen is geen afzonderlijke architectonische en

organisatorische entiteit. Dagpatiënten worden opgenomen op de verpleegafdeling EH19,

een gemengde one day-short stay heelkundige eenheid.

• Er wordt in het ziekenhuis nog steeds glutaaraldehyde in open systemen gebruikt (op de

consultaties). Hierbij zijn er geen beschermingsmaatregelen of afzuigsystemen voorzien.

Bovendien is het personeel hiervoor niet specifiek opgeleid.

Tekortkomingen

• Het zorgendossier is versnipperd en onoverzichtelijk. Naast het EMD en het papieren of

elektronisch verpleegdossier, hebben andere disciplines vaak nog eigen nota’s. Zo noteren

de kinesisten en sociaal verpleegkundigen bv in een eigen map en nemen zij geen nota in

het patiëntendossier. De verpleegkundigen hebben niet steeds zicht/toegang op het

volledige dossier van kinesitherapie en de sociaal verpleegkundige. Bovendien is in het

patiëntendossier geen overzicht van het behandelingsplan of revalidatieschema terug te

vinden, evenmin is terug te vinden welke behandeling effectief gegeven is.

Ook de spelbegeleiding en pedagogisch medewerkers van het kinderziekenhuis nemen

nota in eigen kaften en schrijven hun waarnemingen niet steeds in het patiëntendossier.

Bovendien schrijven zorgverleners die om advies gevraagd worden, dit advies niet

systematisch neer in het patiëntendossier, maar communiceren dit vaak enkel mondeling.

Voorbeelden hiervan zijn adviezen van psychologen, diëtisten, het advies van het

palliatief support team.

Ook verslagen van multidisciplinaire teamvergaderingen worden niet steeds

neergeschreven in het patiëntendossier.

• Terwijl een aantal diensten zeer innovatief zijn op het vlak van patiëntgeoriënteerde zorg

(‘patient-centred care’), hebben sommige afdelingen nog geen aanvang genomen om deze

visie in de praktijk toe te passen (‘hospital focused care’). Nochtans is het centraal stellen

van de patiënt één van de pijlers van de visie en van de waarden waar men als ziekenhuis


voor staat.

• De VIKA registratie is nog beperkt (enkel valincidenten) en niet ziekenhuisbreed

geïmplementeerd (niet alle diensten en/of departementen melden incidenten).

o Deze registratie dient jaarlijks te resulteren in een rapport met

sensibiliseringscampagnes en verbeteracties.

o Verder is het nuttig de gegevens van de klachtenregistratie samen te beoordelen met

deze van de VIKA-registratie.

o Momenteel heeft men geen objectieve gegevens over het aantal meldingen dat per

beroepsgroep binnenkomen. Het grootste deel van de meldingen gebeurt door

verpleegkundigen. Volgens de procedure stelt men dat patiëntveiligheid een

gemeenschappelijke opdracht is van alle medewerkers. Om gericht te kunnen

sensibiliseren en vorming in te richten, is het aangewezen om een duidelijke

opvolging te doen van het aantal meldingen per zorgverlenersgroep / per afdeling. Het

opvolgen van het aantal anonieme meldingen kan ook een indicator zijn voor de

cultuur binnen het ziekenhuis.

Naast VIKA bestaan er op afzonderlijke diensten specifieke kwaliteitsbewakingssystemen

(spoed) en registratiesystemen voor incidenten (NICU, OK). Er is geen link tussen de

verschillende systemen en leerervaringen worden beperkt tot de plaats van de registratie.

Men dient na te gaan op welke manier men de verbeterpunten die voortkomen uit de

analyses en die ziekenhuisbreed hun nut kunnen hebben, kan aanwenden op een breder

niveau.

Alle patiëntveiligheidsinitiatieven zijn nog niet ten volle geïmplementeerd binnen het

volledige ziekenhuis en nog te weinig gekend op de werkvloer.

• Hoewel er een zeer goede procedure voor therapeutische restricties is uitgeschreven,

wordt dit vooruitstrevende beleid in de praktijk niet waargemaakt. Bij nazicht van 5

patiëntendossiers met een therapeutische restrictie bleek nergens sprake van een overleg,

of van de wens van de patiënt, noch van communicatie met de verwijzende arts. De code

bevat vaak zelfs geen datum of motivatie.

Verder bestaan er meerdere systemen om de ACP-code te noteren. De code kan genoteerd

worden in het EMD, ofwel op een blauw formulier neergeschreven worden in het papieren

medisch dossier. Zelfs op één zelfde verpleegafdeling wordt hierover geen uniform

systeem gehanteerd.

Hoewel men gebruik maakt van een code A, wordt de ACP-code volgens de procedure

niet steeds ingevuld.

• Het fixatiebeleid is uitgeschreven in een procedure. Bij controle van patiëntendossiers op

de verpleegafdelingen bleek dit beleid in de praktijk niet toegepast te worden. In het

patiëntdossier van gefixeerde patiënten vindt men geen nota’s omtrent observatie, overleg

en evaluatie terug.

• Tijdens gesprekken op verschillende verpleegafdelingen bleken de

hoofdverpleegkundigen niet op de hoogte van het ziekenhuisbreed suïcidepreventieplan.

• De beveiliging van het elektronisch dossier lijkt niet helemaal sluitend te zijn. Het

elektronisch verpleegkundig dossier sluit zichzelf niet automatisch af waardoor een

scherm langere tijd kan openstaan zonder toezicht, waardoor anderen niet-traceerbare


notities kunnen invoeren. Afmelden vereist drie handelingen.

• Patiënten worden niet geïnformeerd over hun recht op inzage in het patiëntendossier, en

het recht op afschrift van het dossier.

• De capaciteit van de dienst intensieve zorgen is te klein in verhouding tot het aantal

kritieke patiënten in het ziekenhuis.

Men dient dringend te evalueren of het aantal IZ-bedden, het medische kader en de

infrastructuur nog tegemoet komt aan de actuele noden van dit universitaire ziekenhuis.

Deze opmerking werd reeds 5 jaar geleden in het auditverslag geformuleerd.

• Er is een probleem inzake scheiding van patiëntenstromen. Gehospitaliseerde patiënten

worden tijdens transport per bed voortdurend geconfronteerd met bezoekers en

poliklinische patiënten. Verpleegafdelingen liggen in elkaars verlengde, waardoor alle

bezoek en transport passeert via de voorliggende verpleegafdeling.

• Het algemeen organogram is helder omtrent de hiërarchische aansturing voor

verpleegkundigen en artsen. Voor het paramedisch personeel is het organogram echter

weinig transparant. De aansturing van paramedici gebeurt via verschillende kanalen en op

verschillende niveaus voor de verschillende paramedische disciplines. Zo vallen de

kinesisten onder de hiërarchische verantwoordelijkheid van de dienstverantwoordelijke

Fysiotherapie en Revalidatie. De diëtisten vallen onder de hiërarchische

verantwoordelijkheid van het hoofd facilitaire diensten. De psychologen vallen onder de

hiërarchische verantwoordelijkheid van het diensthoofd psychologie. Terwijl de overige

paramedici onder de hiërarchische verantwoordelijkheid vallen van het medisch

diensthoofd van de dienst waarbinnen zij hun activiteit uitoefenen.

Minimaal dient het organogram de hiërarchische weg inzake communicatie top-down en

bottom- up duidelijk te worden weergegeven.

Aanbevelingen

• We bevelen aan om bij de keuze van nieuwe leden voor de Raad van Bestuur de

voorkeur te geven aan personen met expertise in ziekenhuismanagement, dit om de

professionalisering verder door te voeren op het niveau van de Raad van Bestuur.

• De opstelling en uitwerking van jaarverslagen en beleidsplannen per dienst, functie en

zorgprogramma, die multidisciplinair worden geëvalueerd, staat voor tal van diensten nog

in zijn kinderschoenen.

De huidige medische activiteitsverslagen bevatten geen nuttige activiteitsgegevens m.b.t.

zorg of gegevens die een beeld kunnen geven van de kwaliteit van zorg, maar zijn vooral

een opsomming van de stafleden en van hun gevolgde/georganiseerde vorming en

publicaties.

Nu beschikken al heel wat diensten en disciplines (orthopedie, pneumologie, spoed,

intensieve zorgen, centrum voor reproductieve geneeskunde, cardiologie, neurologie,

pediatrie, radiologie en medische beeldvorming, heelkunde en anesthesiologie) over een

medisch beleidsplan, maar het is niet steeds duidelijk in welke mate het verpleegkundig

en paramedisch departement aan de totstandkoming participeerden.

We bevelen aan dat alle diensten en afdelingen een geïntegreerd medisch-verpleegkundig

jaarverslag en beleidsplan zouden opstellen. Deze momenten van kritische terugblik,


waarin zowel positieve als negatieve opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de

basis vormen voor een verder beleid van permanente verbetering.

• Hoewel men centraal in het ziekenhuis over een massa aan indicatoren beschikt (bv de

cel beleidsinformatie) die wel op overlegvergaderingen teruggekoppeld worden, wordt

hiervan weinig gebruik gemaakt op dienstniveau of op de werkvloer. We bevelen aan om

centraal beschikbare registratiegegevens gebruiksvriendelijk en op maat terug te koppelen

met de nodige duiding. Zo kunnen ze de basis vormen voor aansturing van diensten en

verbeterprojecten.

• Aanbeveling om de algemene onthaalbrochure te vertalen in het Frans en Engels, naar

analogie met de website van het ziekenhuis, en tal van dienstspecifieke infobrochures. In

registraties van het ziekenhuis telt men 30% Franstalige patiënten, bij navraag op de

afdelingen zou het zelfs om de helft van de patiënten gaan.

• We bevelen aan om patiënten (pro)actiever te informeren over de financiële aspecten

van een ziekenhuisopname. Patiënten hebben volgens de wet op de patiëntenrechten

immers het recht vooraf ingelicht te zijn over de kosten en tarieven van de toegediende

zorg. Op dit moment worden patiënten bij opname via de opnameverklaring ingelicht.

Meer informatie zou o.a. nuttig zijn over de prijs van rooming-in, over de voorschotten

die bij ontslag worden gevraagd, de schatting van kostprijs van courante ingrepen, …

Het centrum voor reproductieve geneeskunde heeft een folder ontwikkeld met zeer

duidelijke informatie over de financiële aspecten van de verschillende behandelingen.

Deze informatie zou als voorbeeld kunnen dienen voor andere diensten.

• We bevelen aan om na te gaan in welke mate de analyse van elk VIKA-incident

haalbaar blijft nadat de registratie uitgebreid wordt met andere meldingen. Ook de

werkbelasting voor de dossiersbehandelaars dient geëvalueerd te worden aangezien zij

hiervoor momenteel niet vrijgesteld zijn van andere taken .


4 Medisch beleid


• De huidige hoofdgeneesheer is voltijds in dienst sedert 1 juli 2004. Een deel van de taken

van de hoofdgeneesheer zijn gedelegeerd naar de functie “medisch directeur”. Momenteel

zijn er twee medische directeurs, waarbij de hoofdgeneesheer een van deze twee functies

invult. De hoofdgeneesheer beschikt over administratieve ondersteuning en de medische

directeurs kunnen beschikken over exploitatieverantwoordelijken met betrekking tot de

bedrijfseconomische exploitatie en de voorbereiding van specifieke dossiers.

• Er zijn 555 artsen verbonden aan het ziekenhuis (443,3 VTE) waarvan 161 artsen-

specialisten-in-opleiding (ASO’s).

• Er is een nieuwe algemene regeling sinds 1/1/06.

Een nieuw medisch reglement en een nieuwe financiële regeling werden 1,5 jaar geleden

uitgeschreven en zouden binnenkort goedgekeurd worden.

• De voorbije jaren werden een tiental nieuwe medische diensthoofden aangesteld.

Diensthoofden worden niet meer voor onbepaalde duur benoemd, maar krijgen een

contract voor 5 jaar op basis van een businessplan. Na 5 jaar gebeurt een evaluatie op

basis van een assessment.

• De hoofdgeneesheer wordt soms uitgenodigd op de Raad van Bestuur van het UZ Brussel

(R.U.Z.) en de medische raad. De medische raad vaardigt 5 van de 15 stemgerechtigde

leden af naar de R.U.Z.

• Begin 2008 werd een financiële overlegcommissie opgericht, met leden van de medische

raad en de Raad van Bestuur.

Sterke punten

• Het Universitair ziekenhuis Brussel biedt topreferente en topklinische zorg aan. Voor

sommige aspecten fungeert de instelling niet alleen als derde, maar zelfs als vierde

lijnscentrum. In de toekomst wil men de focus nog sterker leggen op een aantal

expertisedomeinen (centrum voor reproductieve geneeskunde, centrum voor hart- en

vaatziekten, diabetescentrum, oncologisch centrum, centrum voor medische

beeldvorming en kinderziekenhuis), en hierin zowel nationaal als internationaal meer

erkenning te verwerven.

• De medische raad is sterk betrokken bij het (kwaliteits)beleid in het ziekenhuis. Naast de

participatie aan de raad van bestuur zetelt er ook een delegatie van de medische raad in de

stuurgroep kwaliteit en patiëntveiligheid.

• Men heeft een aanvang genomen met performantie gericht management. Er is een systeem

met incentives opgestart voor de medische diensten op basis van performantiecriteria.

Afhankelijk van een score m.b.t. administratieve performantie, medische kwaliteit en


kwaliteitssystemen, krijgen diensten al of niet meer werkingsgelden en/of meer personeel.

• Er bestaat een goede overlegstructuur met de huisartsen uit de omgeving:

- Er werd een charter voor een goede relatie tussen huisartsen en de ziekenhuisdiensten

uitgeschreven;

- er is een maandelijks gestructureerd overleg inzake diabetes met Medirand vzw, dat

alle huisartsenkringen in de Vlaamse rand rond Brussel overkoepelt;

- er is een actieve deelname aan de vzw Zorgnet;

- er bestaat een samenwerkingsprotocol met verschillende huisartsenkringen inzake

preoperatieve onderzoeken;

- er loopt een project waarbij Brusselse huisartsen toegang hebben tot het elektronisch

dossier van hun opgenomen patiënten en elektronisch onderzoeken kunnen aanvragen.

- De medische raad heeft een commissie ‘relaties met huisartsen’ en een

geneesheerombudsman die bemiddelt bij problemen in de relatie met huisartsen en

externe specialisten.

• Recent werd de regeling rechtsverhouding artsen-specialisten-in-opleiding uitgeschreven.

• Via het aanvraagsysteem voor wetenschappelijke verlofdagen heeft de hoofdgeneesheer

zicht op de permanente vorming van alle ziekenhuisartsen.

Non-conformiteiten

• Medicatie wordt elektronisch voorgeschreven. Hierop werd geen beveiliging

geïnstalleerd, zodat zowel artsen als verpleegkundigen medicatie langs deze weg kunnen

voorschrijven. De artsen ondertekenen wel bij ontslag van de patiënt een verzamelblad

van alle voorgeschreven medicatie. Het geschatte percentage voorgeschreven door arts

ten opzichte van het geschatte percentage voorgeschreven door verpleegkundigen

verschilt sterk van afdeling tot afdeling en gaat tot 50% voorgeschreven door

verpleegkundigen.

Medicatie dient te allen tijde voorgeschreven en gevalideerd te worden door een arts. Het

is belangrijk het gebruikte systeem binnen het ziekenhuis hierop aan te passen.

• Verpleegkundigen stellen B2-handelingen zonder medisch order. Zo werd vastgesteld dat

narcotische medicatie werd toegediend door verpleegkundigen op basis van een

mondeling medisch order, dat achteraf niet werd neergeschreven in het dossier.

• Thuismedicatie wordt door de huisarts voorgeschreven, door de patiënt meegebracht, en

soms op de kamer bewaard en valt dan onder verantwoordelijkheid van de patiënt.

Het bewaren van de medicatie op de kamer en inname zonder toezicht van het

verpleegkundige personeel dient vermeden te worden. Indien dit toch wordt toegepast,

dient de behandelende geneesheer hiervoor een medisch order in het patiëntendossier te

noteren, zoals nochtans voorzien is in de procedure. De verpleegkundigen kunnen dan

niet aansprakelijk gesteld worden voor het eventueel foutief toedienen van

geneesmiddelen.

• De interne liaison geriatrie is onvoldoende ontwikkeld. Men schrijft dit toe aan de

relatief beperkte omvang van de dienst (waardoor men beschikt over een beperkt aantal

geriaters). De beperkte omvang van de dienst ligt echter aan de basis van het feit dat heel


wat geriatrische patiënten op de afdelingen interne en chirurgie terechtkomen, wat de

noodzaak aan een interne liaison des te groter maakt.

Een plurisdisciplinaire benadering en de opstart van revalidatie vanaf de eerste dag van

opname bepaalt in sterke mate de kans op terugkeer naar huis voor geriatrische patiënten.

Een opname van een geriatrische patiënt op een niet-geriatrische afdeling houdt een

verhoogd risico in inzake morbiditeit en mortaliteit.

Verdere uitwerking van de interne liaisonwerking met screening van alle 75-plussers is

dan ook nodig.

Tekortkomingen

• Niet op alle hospitalisatie afdelingen zijn er afspraken in verband met zaalrondes.

Gemaakte afspraken worden niet steeds gerespecteerd. Op sommige afdelingen toeren

artsen op allerhande momenten van de dag, soms zelfs tot 20u. Soms toeren dokters in

afwezigheid van verpleegkundigen, soms enkel met ASO’s. De verpleegkundigen worden

dan mondeling op de hoogte gebracht van eventuele therapiewijzigingen. Dergelijke

werkwijze houdt risico’s in op fouten.

Goede afspraken omtrent zaalrondes die haalbaar zijn voor alle partijen, zouden de

verpleegkundigen kunnen toelaten om de zorg voor de patiënt optimaler te plannen.

• Eens goedgekeurd dient het medisch reglement verder per dienst te worden uitgewerkt

door de geneesheren-diensthoofden, hierin kunnen bv. afspraken vermeld worden inzake

zaalrondes en interprofessioneel overleg.

In het maken van dergelijke afspraken is een gestructureerd overleg onontbeerlijk en

dient een zekere souplesse, flexibiliteit en discipline aan de dag te worden gelegd door de

artsen.

Aanbevelingen

• Ondanks de interesse bij veel artsen en alle inspanningen (zeer vroege en late

bijscholingsmomenten, lunch and learn sessies, accreditering …) blijkt het zeer moeilijk

om artsen te bereiken voor het volgen van ziekenhuisbrede bijscholingen.

We bevelen aan om binnen de stuurgroep VTO ook voor artsen streefdoelen inzake

vorming te bepalen en dit door de medische diensthoofden te laten opvolgen.

Verder lijkt het ons aangewezen om de opvang van medische studenten en assistenten in

opleiding gestructureerd te laten verlopen (zoals vb. gepland is voor de informatica

opleidingen voor de nieuwe ASO’s ) en de mogelijkheden van E-learning verder te

onderzoeken.

• We bevelen aan om te onderzoeken hoe men een bredere groep van artsen kan

bereiken voor een opleiding inzake omgaan met klachten en communicatie. Uit het

jaarverslag van de ombudsdienst blijkt dat heel wat klachten waarbij artsen betrokken

zijn te maken hebben met bejegening en dat de medewerking van artsen bij het

bemiddelingsproces niet steeds optimaal is.

• Advies om de plannen om medische audits te organiseren, uit te voeren.


5 Verpleegkundig beleid


• In januari 2007 werd de structuur van het verpleegkundig departement gewijzigd om

enerzijds te blijven voldoen aan de behoeften van het departement en anderzijds beter aan

te sluiten bij het algemeen ziekenhuisorganogram (vb. verpleegkundige diensthoofden

parallel met medische directeurs).

Er zijn twee verpleegkundig diensthoofden aangesteld (één per departement); deze

worden aangestuurd door de verpleegkundig directeur. De diensthoofden sturen de

hoofdverpleegkundigen aan.

Om de inhoudelijke aspecten (o.a. verpleegdossier, werklastestimatie, opvang nieuwe

medewerkers, VG-MZG, projecten, …) van de verpleegkunde beter te kunnen

ontwikkelen werd de Cel Professionalisering opgestart.

• De paramedici vallen niet onder de verantwoordelijkheid van het verpleegkundig

departement.

Sterke punten

• In het verpleegkundig departement van het UZ Brussel is men sterk bezig met

‘taakuitzuivering’ (functiedifferentiatie en functiewaardering) om aan de uitdaging

“blijvende hoogstaande kwalitatieve en veilige zorg verlenen in combinatie met een

gunstige arbeidssituatie voor de zorgverleners” te kunnen blijven voldoen.

Men kiest er bewust voor om in de toekomst verpleegkundigen enkel in de zorg in te

schakelen. Op een groot aantal diensten worden verpleegkundigen reeds ondersteund

door een afdelingssecretariaat, logistieke assistenten en brancardiers (24u/24u en 7 dagen

op 7) die o.a. instaan voor administratieve taken, het maaltijdgebeuren, het

patiëntenvervoer, het materiaalbeheer, enz.

Ook de keuze voor het zorgmodel teamverpleging met een gestructureerd zorgteam,

waarbij men als streefdoel de totaalzorg via patiëntentoewijzing vooropstelt, kadert in

deze zienswijze.

Verder is men bezig om de functies referentieverpleegkundige en verpleegkundig

specialist te herdefiniëren, om naast de mogelijkheid voor verpleegkundigen om een

hiërarchische ladder te beklimmen, ook een klinische carrière aan te bieden. Tevens denkt

men aan de invoering van senior-verpleegkundigen en nurse practitionars.

De invulling van het concept functiedifferentiatie gebeurt omwille van organisatorische

aanpassingen en financiële beperkingen geleidelijk aan.

• De functie-inhoud van hoofdverpleegkundigen evolueert naar een managementopdracht.

Zij worden hiervoor ondersteund door het aanbod van interne opleiding (situationeel

leiderschap), een intern bijscholingsprogramma over specifieke topics zoals financiering,

motivatie (6 maal anderhalf uur in 2008) en een opleiding “voeren van functionerings- en

evaluatiegesprekken”, waarvan er een nieuwe opleiding is gepland voor 2009.

Er is terugkoppeling van talrijke centraal bewaakte kwaliteitsparameters (bv. correcte

invulling verpleegdossier, verbruik handalcohol, terugkoppeling van klachten via

ombudsdienst, prevalentie decubitus).


Occasioneel worden verbruiksgegevens en activiteitscijfers teruggekoppeld. Dit zal meer

gestructureerd en geïntegreerd verlopen na de invoering van het nieuwe datawarehouse en

ERP (= Enterprise Resource Planning) dat gepland wordt in het voorjaar van 2009.

• Het papieren verpleegkundig patiëntendossier werd vernieuwd en gestandaardiseerd.

Dit komt de herkenbaarheid, de registratie (bv MVG is geïntegreerd), communicatie,

efficiëntie en continuïteit ten goede. Door de projectgroep verpleegkundig dossier is

overgegaan tot het ontwikkelen van een eigen elektronisch verpleegkundig dossier.

Hierbij zijn reeds alle randvoorwaarden voor uitbreiding (o.a. link met medicatie, labo,

medisch dossier, …) aanwezig en kan de anamnese en het nursing volgblad (parameters

en vochtbilan) op een aantal diensten reeds elektronisch worden ingevoerd. In het

voorjaar van 2009 wil men overgaan tot de elektronische zorgplanning en zorgregistratie.

Vier keer per jaar wordt een audit gedaan van de verpleegkundige dossiers waarbij per

afdeling 30 dossiers worden gecontroleerd op o.a. planning, correcte registratie,

verantwoording van acties. Hoofdverpleegkundigen krijgen hiervan een terugkoppeling

met verbeterpunten.

• People management is een belangrijk werkveld binnen het ziekenhuis, met aandacht

voor de schaarste aan verpleegkundigen, actieve werving en personeelsretentie.

o Om in te spelen op de verdeling en efficiënte inzet van de schaarse middelen werden

maatregelen genomen door het verpleegkundig departement. Bijvoorbeeld gebruik

van WEST (werklastestimatie) om personeel te verschuiven tussen de diensten en de

inzet van de mobiele equipe mee te bepalen, sluiting van een afdeling tijdens het

weekend of de eindejaarsperiode, invoeren van het verzuimbeleid;

o Er is aandacht voor de “oudere medewerker”:medewerkers ouder dan 55 jaar kunnen

muteren naar een dienst zonder nachtprestaties of/en kunnen deels vrijgesteld

worden voor overdracht van kennis en vaardigheden aan jongere collega’s zodat hun

competentie niet verloren gaat;

o Mutaties worden gestimuleerd (”de juiste persoon op de juiste plaats”): men biedt de

mogelijkheid om tijdelijk in te stappen in de mobiele equipe in voorbereiding op een

mutatie naar een andere dienst. Interne medewerkers krijgen voorrang bij een

vacature op polikliniek;

o Vijf adjunct hoofdverpleegkundigen werden aangesteld om hoofdverpleegkundigen

tijdelijk vrij te stellen voor ondersteuning van de cel professionalisering;

o Het retentiebeleid werd uitgewerkt met aandacht voor taakuitzuivering,

vervolmakingsmogelijkheden, aandacht voor ergonomie, aandacht voor balans

werk-privé, mogelijkheden tot mutatie, incentives.

• Men heeft een omvangrijk beleid uitgewerkt naar recrutering van nieuwe

verpleegkundigen.

o Op korte termijn zorgt men voor persoonlijke binding van studenten met

werkterrein, trajectstages cardio, pneumo, gastro en onco voor

derdejaarsstudenten;

o Op middellange termijn wil men recruteren door het organiseren van vb.

jobbeurzen, inzetten van jobstudenten en weekendstudenten, samenwerking

met meerdere scholen voor verpleegkunde;

o In de lange termijn visie werkt men mee aan een campagne om het beroep van

verpleegkunde aantrekkelijker te maken. Hiervoor werd een H-team opgericht

in samenwerking met andere Brusselse ziekenhuizen om leerlingen al op


jongere leeftijd kennis te laten maken met het beroep. Het UZ Brussel heeft

hierin een vertegenwoordiging van 5 medewerkers.

o Verder werd het introductiebeleid vernieuwd, zowel voor studenten als voor

nieuwe verpleegkundigen. Hierin kadert het mentorcoachproject welke een

synergisch effect wil creëren tussen de opvang van studenten en de introductie

van nieuwe medewerkers. De opleiding van mentoren gebeurt in

samenwerking met hogescholen.

o Jaarlijks worden ontmoetingsdagen georganiseerd door verpleegkundigen van

de diensten geneeskunde, heelkunde en geriatrie in samenwerking met het

departement verpleegkunde.

• Begeleiding van nieuwe medewerkers verloopt gestructureerd en wordt gestuurd

vanuit de werkgroep “opvang en introductie van nieuwe medewerkers”. Algemeen is er

een tweedaags inscholingsprogramma voorzien en zijn er maandelijks opleidingsdagen

die het eerste jaar verplicht moeten gevolgd worden.

Nieuwe medewerkers worden geëvalueerd na 3, 6 en 12 maanden.

• Sinds 2005 hanteert men een meetinstrument voor de zorgzwaarte t.o.v.

personeelsinzet nl. WEST. Dagelijks wordt aan de hospitalisatieafdelingen (C, D, E en G)

gevraagd om een werklastinschatting van de verblijvende patiënten te scoren. De

hoofdverpleegkundige van de mobiele equipe analyseert in overleg met het

verpleegkundig diensthoofd, de ingevoerde gegevens in de computer en kent op basis van

de scores en bijkomende info uit gesprekken de mobiele equipe toe. Diensten die geen

gebruik kunnen maken van dit instrument, moeten telefonisch iemand van de mobiele

equipe aanvragen.

• Sinds 2003 is er door een werkgroep ‘omgaan met agressie’ een praktisch handboekje

‘omgaan met en aanpak van agressie’ en een agressieprotocol uitgewerkt. Men is gestart

met de registratie van agressie en de opstart van een agressiemeldpunt. Tevens werden

handige agressiesteekkaarten ontwikkeld.

• Naast het verpleegkundig jaarverslag is er een actieplan verpleegkunde 2008-2009-

2010 waarbij men van het concept ‘Magnet Hospitals’ als beleidslijn vertrekt om het

verpleegkundig beleid uit te bouwen en verder te evolueren.

• Men beschikt over een draaiboek dat gebruikt wordt bij de verhuis van een afdeling.

Elk item (vb. aansluitingen) waarmee men moet rekening houden komt hierin aan bod,

tevens is er aandacht voor controle.

• In december 2007 werd het adviesorgaan RIVOK ( Raad Interdepartementeel

Verpleegkundig Overleg van Kaderpersoneel) opgestart. In deze raad, die maandelijks

vergadert, zetelen (8) hoofdverpleegkundigen uit de twee departementen, de

verpleegkundig directeur en de twee verpleegkundige diensthoofden. Deze raad werkt

beleidsondersteunend naar het verpleegkundig departement (vb. discussie i.v.m.

stopzetting aanwerving zorgkundigen, successie van hoofdverpleegkundigen,

personeelstekorten) als naar het algemeen beleid. (vb. problematiek rooklocaties)

• In 2007 werd er bij elke hoofdverpleegkundige en leidinggevende gepeild naar

behoeften, knelpunten en verwachtingen inzake vorming. Hierbij werden per afdeling een

aantal verpleegkundigen betrokken (representatief voor de equipe). Daarnaast werd er een


inventaris opgemaakt van de expertise die in het ziekenhuis aanwezig is. Op basis van

deze twee componenten werd er een vernieuwd vormingsbeleid “vormingen voor en door

verpleegkundigen” ontwikkeld.

o Verpleegkundigen kunnen in samenspraak met de cel vorming initiatief nemen

om vormingen te organiseren.

o Interne vormingen worden aan de hand van een jaarplanning weergegeven in

een “vormingsboekje”. Een aantal vormingen zijn vanaf 2008 als vaste items

opgenomen (omgaan met agressie, CRP …).

o Inschrijvingen gebeuren online via het intranet.

o Verpleegkundigen dienen 15 uur vorming per jaar te volgen, zorgkundigen 8

uur per jaar. De helft hiervan moeten interne bijscholingen zijn.

o Alle vernieuwde procedures waaraan men verhoogde aandacht wil schenken,

worden opgenomen in het aanbod (vb. fixatie, VIKA …)

o Externe bijscholingen worden aangemoedigd met het oog op kwalitatief hoog

geschoold personeel. In 2007 werden verschillende brugopleidingen en

vervolgopleidingen gevolgd (zorgmanagement, diabeteseducatie, palliatieve

zorg, spoed en intensieve zorgen, perfusionist …)

o In het kader van opleiding wordt aan alle verpleegkundigen de kans geboden

om (maximaal 3) autopsies bij te wonen.

Non-conformiteiten

• Verpleegkundigen in opleiding worden (tijdens vakanties en weekends) in het

ziekenhuis aangesteld als verzorgende, wat betekent dat zij steeds onder supervisie

moeten werken. Uit gesprekken blijkt dat zij op sommige afdelingen verpleegkundige

taken krijgen toegewezen (bv bloed prikken, poortcatheter aanprikken op EH 34) en op

andere afdelingen worden ingezet om aan de minimumbestaffing te kunnen voldoen en

dan de volledige verantwoordelijkheid dragen voor de patiënt. (bv. op VE 54

bloedafname, bloeddruk nemen)

• Vrijwilligers worden ingeschakeld voor het onthaal van patiënten en op de dienst

oncologie. De vrijwilligers staan op de dienst oncologie ook mee in voor de zorg (helpen

eten geven). Dit staat bv vermeld in de functie-inhoud van de vrijwilliger. Vrijwilligers

mogen geen zorgtaken uitvoeren aangezien dit verpleegtechnische handelingen zijn. Zij

kunnen enkel taken krijgen ter bevordering van de levenskwaliteit (wandelen, lezen, …).

• Volgens de wet van 3 juli 2005 betreffende de rechten van de vrijwilligers moet door

het ziekenhuis aan de vrijwilliger een organisatienota ter informatie

(verzekeringscontract, contactpersoon, geheimhoudplicht, juridisch statuut van de

organisatie, …) worden overgemaakt. Het ziekenhuis beschikt niet over een

organisatienota.

Het algemeen organogram dient aangevuld te worden met de coördinator - vrijwilligers.

• Er wordt niet op alle afdelingen aan zorgplanning gedaan. Zorgplanning is een

belangrijk gegeven in de continuïteit van zorgverlening. Het is aangewezen om de zorg

per dag, op de kamer en in overleg met de patiënt te plannen. Dit maakt het mogelijk om

zelfzorg en betrokkenheid in het eigen genezingsproces te stimuleren. Afspraken tussen

patiënt en zorgverlener, gebaseerd op verpleegkundige observaties, worden in het


patiëntendossier weergegeven in de vorm van geplande zorg voor de dag nadien. Dit is de

basis waarop de (collega) verpleegkundige zich zal baseren om, daags nadien, deze

afspraken na te komen.

Tekortkomingen

• Men heeft onvoldoende objectief zicht op de ervaringen en arbeidsbeleving van het

personeel. Tijdens gesprekken werd meermaals de hoge werkdruk en gevoel van

waardering als knelpunt aangekaart.

• Begeleiding van herintreders en medewerkers die muteren, verloopt nog niet

gestructureerd. Zij worden enkel gekoppeld aan een meter/peter.

Aanbevelingen

• Advies om op elke afdeling jaarlijks met alle medewerkers een functioneringsgesprek

te houden.

• Aanbeveling om het patiëntenvervoer te registreren waardoor relevante data (over

tijdstippen en aantal) bekomen worden.

• Er wordt geadviseerd om op alle afdelingen afdelingsvergaderingen te houden en de

frequentie te bewaken. Het vastleggen van besproken punten d.m.v. formele

verslaggeving is aangewezen, wil men nadien gemaakte afspraken kunnen staven.

• Aanbeveling om de communicatie naar de werkvloer te evalueren.

• In het kader van de managementsopdracht waartoe de functie van hoofdverpleegkundige

evolueert is het aan te bevelen om ook hoofdverpleegkundigen te laten proeven van

kwaliteitsmeting, -rapportering en opvolging. (vb. opleiding over PDCA-cyclus) Het

invoeren van een sterkte-zwakte analyse op de verpleegafdelingen, samen met het

opstellen van een multidisciplinair jaarverslag en beleidsplan kan de kwaliteit van de

verpleegkundige zorg ten goede komen.

• Een aantal afdelingen kunnen voor vervangingen slechts beperkt beroep doen op de

personeelsleden van de mobiele equipe, omdat het werk vrij specifiek is. Advies om na te

gaan of het niet mogelijk zou zijn om bepaalde mensen van de mobiele equipe specifiek

op te leiden voor deze diensten (M, IZ, OK, spoed).

• Niettegenstaande men een minimum aantal uren vorming per jaar vooropstelt, zijn er

momenteel geen richtlijnen inzake personeelsleden die dit quotum niet halen. Vormingen

worden door verpleegkundigen individueel bijgehouden op een vormingskaart, die op het

einde van het jaar moet binnen geleverd worden bij directie verpleging. Het is niet

duidelijk wie zal instaan voor het opvolgen van deze resultaten. Men wenst dit te

integreren in functioneringsgesprekken, maar deze zijn door de directie niet opgelegd en

gaan niet op elke afdeling systematisch door. Op afdelingsniveau plant men om vanuit het

middenkader vorming te bespreken met de hoofdverpleegkundige op basis van een interne


benchmarking.

• Aanbeveling om registratiegegevens omtrent vorming toegankelijk te maken of

regelmatiger terug te koppelen naar hoofdverpleegkundigen. Sommige

hoofdverpleegkundigen houden nu, naast de centrale registratie ook nog een eigen

overzicht bij van de gevolgde vorming van hun personeelsequipe.

• Uit gesprek blijkt dat er binnen de groep van logistieke medewerkers en brancardiers

minder een cultuur van permanente bijscholingen aanwezig is. Vandaar de aanbeveling

tot het structureel inbedden van aangepaste intern georganiseerde vormingen in plaats van

“in functie van noodzaak”, en verder algemene vormingen zoveel mogelijk open te

stellen voor deze doelgroep.

• We bevelen aan om het ziekenhuisbrede inscholingsbeleid in modules op te stellen.

Hierdoor kan het flexibeler of meer op maat gebruikt worden voor herintreders of

medewerkers die muteren naar een andere dienst.

• Het is aangewezen om naast een ziekenhuisbreed inscholingsprogramma ook op het

niveau van alle afdelingen en diensten een inscholingsprogramma volgens een

stappenplan uit te werken.


6 Kwaliteitsbeleid


• Het kwaliteitsbeleid krijgt binnen het ziekenhuis structuur door de

kwaliteitscoördinator in functie vanaf 2003 en de stuurgroep kwaliteit en

patiëntveiligheid, met vertegenwoordiging van directie. De laboratoria en de facilitaire

diensten hebben tevens hun eigen kwaliteitscoördinatoren en

kwaliteitsorganisatie/structuur.

• Er werd gekozen voor volgende verbeterprojecten:

De klinische performantie:

o Acuut myocard infarct

o Community acquired pneumonia

o Cerebro-vasculair accident

o Early Warning score

De operationele performantie:

o Bloedtransfusie

o Werkestimatiesysteem

Evaluatie door de gebruikers:

o Continue tevredenheidsbevraging van gehospitaliseerde patiënten op C en D

o Tevredenheidsonderzoek over de informatieverstrekking op C en D

Evaluatie door de medewerkers

o Evaluatie a.h.v. gestructureerde exitinterviews

Sterke punten

• Het gehele kwaliteitsbeleid van het ziekenhuis ademt een gemotiveerde en

enthousiasmerende sfeer uit. Hierbij worden innoverende projecten en een innoverende

aanpak van verbeteracties niet geschuwd. Het kwaliteitsbeleid is zowel top-down als

bottom-up georganiseerd, waarbij ook de artsen volop gestimuleerd worden tot deelname.

• Het kwaliteitshandboek is omvattend, gedetailleerd en heel grondig opgemaakt, waarbij

zowel het medische luik als de operationele kant van het ziekenhuisgebeuren uitgebreid

worden toegelicht en beschreven. Het kwaliteitshandboek gaat in zijn beschrijving ook

ruimer dan de regelgeving voorschrijft, een aantal projecten rond patiëntveiligheid worden

tevens opgenomen in het handboek.

• Er werd een zeer degelijke, grondige en kritische analyse opgemaakt van de klinische

performantie. Niettegenstaande een aantal kritische bemerkingen omtrent de feedback van

de Vlaamse klinische indicatoren, werden na analyse, verdere onderzoeken en

benchmarking verschillende verbetertrajecten opgestart, gekoppeld aan deze feedback.

• Het ziekenhuis streeft naar een sterke beheersing en meting van kwaliteitsindicatoren.

Kritische reflecties en het zoveel mogelijk inbouwen van kwaliteitsindicatoren in de


respectievelijke kwaliteitsprocessen/projecten/trajecten zijn eigen aan deze werkwijze.

• Artsen zijn de drijvende kracht bij tal van verbeterprojecten. Binnen het ziekenhuis is er

blijvend aandacht om de gehele groep van artsen zoveel mogelijk te stimuleren tot het

volledige kwaliteitsgebeuren binnen het ziekenhuis en binnen hun diensten.

• Verschillende diensten zijn geaccrediteerd, geattesteerd of streven dit na.

• Recentelijk werd een regeling goedgekeurd inzake "incentivering van de medische

diensten”. Zowel de administratieve performantie als de medische kwaliteit en de

kwaliteitssystemen van de medische diensten worden gescreend aan de hand van

vaststaande performantiecriteria. De incentives van deze goed scorende diensten kunnen

bestaan uit meer werkingsgelden en/of meer personeel.

Tekortkomingen

• De evaluatie door de gebruikers is beperkt tot de groep gehospitaliseerde patiënten

op de hospitalisatiediensten C en D. De bevragingen binnen deze geselecteerde groep

geven slechts een fractie weer van de verwachtingen, noden en waarden binnen de gehele

groep van gebruikers van het ziekenhuis. Het is belangrijk een systeem uit te werken

waarbij een zo volledig en getrouw mogelijke weergave kan bekomen worden van deze

gehele gebruikersgroep. Hierdoor kan het beleid van het ziekenhuis optimaal de patiënt

centraal stellen.

• Er werden binnen de zelfevaluatie van de gebruikers nog geen

verbeterdoelstellingen geselecteerd. Binnen dit gehele proces is het van belang de timing

te bewaken, er moet aangetoond worden dat de vooropgestelde en uiteindelijke

geselecteerde doelstellingen binnen een tijdspanne van 5 jaar behaald zullen worden (eind

2009).

• De evaluatie door de medewerkers is beperkt tot de groep van vrijwillige en

onvrijwillige uitstroom van medewerkers. Het systeem van exitbevragingen is niet

representatief voor de verwachtingen, noden en waarden binnen deze gevarieerde groep

van medewerkers van het ziekenhuis. Het is belangrijk een systeem uit te werken waarbij

een zo volledig en getrouw mogelijke weergave kan bekomen worden van deze gehele

medewerkersgroep.

• De gegevensverzameling, waarop de gemotiveerde keuze voor de operationele

performantie is gebaseerd, werd opgemaakt door het ziekenhuis. Deze

gegevensverzameling en bijbehorende analyse werd echter niet opgenomen in het

kwaliteitshandboek.

• Bij de bespreking van het kwaliteitsysteem, de rol van de coördinator en de stuurgroep

kwam meermaals naar boven dat de overkoepelende kijk op kwaliteit over de

verschillende departementen heen nog verbeterd kan worden. De oprichting van de

kwaliteitscel (voorzien in het organogram maar nog niet operationeel) zou deze rol op

zich kunnen nemen en ziekenhuisbreed de overkoepeling kunnen verwezenlijken evenals

de ondersteuning, coördinatie en opvolging.


• Momenteel is er geen globaal overzicht van alle kwaliteitsprojecten binnen het ziekenhuis.

Het is mogelijk dat de kwaliteitscoördinator niet van alle kwaliteitsprojecten op de hoogte

is. Een inventaris van alle initiatieven met een korte beschrijving van de inhoud, het

stappenplan en de verantwoordelijken zou de kwaliteitscoördinator kunnen helpen in zijn

rol naar ondersteuning, advisering en coördinering van de verschillende

kwaliteitsprojecten. Een dergelijk overzicht kan tevens bewaken dat gelijkaardige

projecten los van elkaar opgestart worden en dat bij de uitwerking ervan dubbel en

onnodig werk verricht wordt. Het is belangrijk goede ideeën ziekenhuisbreed te kunnen

uitdragen. Tevens is het belangrijk dat deze lijst ook zo breed mogelijk wordt

gecommuniceerd naar alle medewerkers binnen het ziekenhuis (i.f.v. bewaking, als

voorbeeldfunctie, …).

• Bij bevraging in het ziekenhuis werd meermaals vastgesteld dat niet alle medewerkers op

de hoogte waren van ziekenhuisbrede verbeterprojecten. Ook de implementatie van zowel

het EMD (benutten van alle mogelijkheden, volledigheid van dossier) als de toepassing

van verschillende richtlijnen (ACP-code, …) kan verbeterd worden.

Er is nu enkel voorzien in een kennisgevingslijst (paraferen van de personeelsleden ter

kennisname van de nieuwe en/of gewijzigde procedure), welke opgevolgd wordt door de

hoofdverpleegkundigen. De effectieve opvolging en controle van het naleven van deze

procedures is nog niet formeel uitgewerkt. Het is belangrijk om ook voor deze opvolging

een duidelijk controlesysteem uit te werken.

• De procedure inzake de bekendmaking van het evaluatierapport is opgemaakt en

opgenomen in het kwaliteitshandboek. De procedure voorziet in het opvragen van het

evaluatierapport bij de directie, de medische raad en de kwaliteitscoördinator. Tijdens het

gesprek werd ook de mogelijkheid geopperd om het evaluatierapport bv. ook opvraagbaar

te maken via de onthaalbalie. Deze bijkomende maatregel wordt aanbevolen wegens de

laagdrempeligheid tot bekendmaking van het evaluatierapport. Deze maatregel dient wel

nog opgenomen te worden in het handboek.

Aanbevelingen

• De stuurgroep kwaliteit en patiëntveiligheid komt een viertal keer per jaar formeel

samen. Deze samenkomsten worden verslagen. Hiernaast zijn er nog heel wat informele

contacten tussen de leden onderling en tussen de kwaliteitscoördinator en de

hoofdgeneesheer in het bijzonder, welke niet verslagen worden. Deze informele

overlegstructuur bevordert enerzijds de snelheid inzake het nemen van beslissingen.

Anderzijds houdt dergelijke overlegstructuur ook een aantal risico’s in naar

opvolging/verantwoordelijkheden van deze beslissingen. Het is belangrijk te bewaken dat

er steeds een geschreven neerslag terug te vinden is van belangrijke informele

overlegmomenten waarbij beslissingen genomen worden.

• We bevelen aan om voor de gebruikers en de medewerkers de subgroepen te

definiëren en hun verwachtingen, noden, behoeften en waarden te inventariseren. Deze

werkwijze laat toe gemotiveerde keuzes te maken in de verbetermogelijkheden.

• Ondanks het goed uitgewerkte verpleegkundig procedureboek, dat eenvoudig te

hanteren is, werd er nog niet overgegaan tot evaluatie van de procedures en richtlijnen op


de werkvloer.

• Er werd in het kwaliteitshandboek een moederprocedure opgenomen. Deze

procedure beschrijft de wijze waarop documenten aangaande handelingen, procedures en

richtlijnen worden beheerd. Volgende rubrieken worden hierbij besproken: de

verantwoordelijkheden, ontwerpen, ontwikkelen, wijzigen, verspreiden, updaten,

beschikbaar stellen, archiveren … Deze moederprocedure is geldig voor het

verpleegkundig departement. Een aantal verschillen in gebruik binnen dit departement

zijn gekend (facilitaire diensten, dienst diëtiek, de laboratoria) en gaan van

‘vereenvoudigde’ vormen tot ‘gelijkaardige’ vormen. Het medisch departement beschikt

niet over een consensusdocument voor het hele departement aangaande de wijze waarop

documenten worden beheerd. We bevelen aan na te gaan in hoeverre de moederprocedure

binnen het verpleegkundig departement niet kan overgenomen worden en/of als basis

dienen voor een moederprocedure binnen het medische departement. Vaste regels

aangaande het beheer van procedures en richtlijnen kunnen bijdragen tot het beperken

van de risico’s aangaande verantwoordelijkheden, opmaken, wijzigen, valideren, ….

• Momenteel is de vraag naar ondersteuning en het inroepen van de hulp van de

kwaliteitscoördinator organisch gegroeid binnen het ziekenhuis (m.a.w. niet

verplichtend). Meer en meer wordt beroep gedaan op de know-how van de

kwaliteitscoördinator. Door deze werkwijze worden nieuwe projecten ook niet altijd

centraal gemeld. Het is belangrijk een systeem uit te werken, welke het evenwicht kan

behouden tussen het niet verplichtende karakter enerzijds en anderzijds een soort van

melding, welke het overzicht ten goede komt.


7 Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s

7.1 Algemeen


• Verpleegkundigen werken op sommige verpleegafdelingen in diensten van 12 uur.

• Volgende verpleegafdelingen werden bezocht: EH 63, 62, 52, 54, 44, 33, 34.

Sterke punten

• Op de verpleegafdelingen gebeurt het volledige medicatieproces geautomatiseerd.

• Men werkt op afdeling EH 52 met 1 overkoepelende hoofdverpleegkundige

(personeelsaangelegenheden en managementsfunctie) en 2 zaalverantwoordelijken

(directe patiëntenzorg).

• De gerenoveerde verpleegafdelingen zijn erg geslaagd. Op het einde van de gang van EH

52 bevindt zich een polyvalente ruimte, welke gebruikt wordt voor kine en ontspanning.

• Het decubitusrisico wordt bepaald via een gestandaardiseerde score (Bradenschaal).

Indien nodig kan dan een aangepaste matras besteld worden.

Non-conformiteiten

• Medicatie wordt elektronisch voorgeschreven. Hierop werd geen beveiliging

geïnstalleerd, zodat zowel artsen als verpleegkundigen medicatie langs deze weg kunnen

voorschrijven. De artsen ondertekenen wel bij ontslag van de patiënt een verzamelblad

van alle voorgeschreven medicatie. Het geschatte percentage voorgeschreven door arts

ten opzichte van het geschatte percentage voorgeschreven door verpleegkundigen

verschilt sterk van afdeling tot afdeling en gaat tot 50% voorgeschreven door

verpleegkundigen.

Medicatie dient te allen tijde voorgeschreven en gevalideerd te worden door een arts. Het

is belangrijk het gebruikte systeem binnen het ziekenhuis hierop aan te passen.

• Sommige afdelingen beschikken op het einde van de gang over een vergaderzaaltje/TV-

zaal met terrasje. Dit terras (in de winter ook wel eens in de zaal) wordt door patiënten

van verschillende afdelingen gebruikt als rookruimte.

• Er is niet op alle afdelingen een bezoekerstoilet. Bij de renovatie van afdelingen werd een

toilet voor bezoekers voorzien.


• Op verschillende plaatsen staan zuurstofflessen los opgesteld. Uit

veiligheidsoverwegingen is dit niet aanvaardbaar.

Tekortkomingen

• Niet op alle hospitalisatie afdelingen zijn er afspraken in verband met zaalrondes.

Gemaakte afspraken worden niet steeds gerespecteerd. Op sommige afdelingen toeren

artsen op allerhande momenten van de dag, soms zelfs tot 20u. Soms toeren dokters in

afwezigheid van verpleegkundigen, soms enkel met ASO’s. Deze worden dan mondeling

op de hoogte gebracht van eventuele therapiewijzigingen. Dergelijke werkwijze houdt

risico’s in op fouten.

Goede afspraken omtrent zaalrondes die haalbaar zijn voor alle partijen, zouden de

verpleegkundigen kunnen toelaten om de zorg voor de patiënt optimaler te plannen.

• Het elektronisch dossier voorziet in de mogelijkheid om voorgeschreven medicatie, die

niet werd toegediend, te argumenteren. Die mogelijkheid wordt niet toegepast in de

elektronische dossiers. Deze elektronische argumentatiemogelijkheid is ook onvoldoende

gekend op de afdelingen. Het is belangrijk dat steeds kan achterhaald worden waarom

bepaalde medicatie niet wordt toegediend op het daarvoor voorziene tijdstip.

• Op datum van bezoek was de reanimatiekar op verschillende afdelingen (44, M en

verloskwartier, NICU) niet verzegeld. Het is belangrijk na ieder gebruik de reanimatiekar

te vervolledigen en opnieuw te verzegelen, zodat men te allen tijde op een volledig

conforme reanimatiekar kan vertrouwen.

• Het zorgendossier is versnipperd en onoverzichtelijk. Naast het EMD en het papieren of

elektronisch verpleegdossier, hebben andere disciplines vaak nog eigen nota’s. Zo

noteren de kinesisten en sociaal verpleegkundigen bv. in een eigen map en nemen zij

geen nota in het patiëntendossier. De verpleegkundigen hebben niet steeds zicht/toegang

op het volledige dossier van kine en de sociaal verpleegkundige.

Ook de spelbegeleiding en pedagogisch medewerkers van het kinderziekenhuis nemen

nota in eigen kaften en schrijven hun waarnemingen niet steeds in het patiëntendossier.

Bovendien schrijven zorgverleners die om advies gevraagd worden, dit advies niet

systematisch neer in het patiëntendossier, maar communiceren dit vaak enkel mondeling.

Voorbeelden hiervan zijn adviezen van psychologen, diëtisten, het advies van het

palliatief support team.

Ook verslagen van multidisciplinaire teamvergaderingen worden vaak niet


• Het elektronische anamneseblad wordt niet altijd even zorgvuldig ingevuld. Zo werd bv

de GRP-code niet ingevuld. Ook de thuismedicatie werd niet vermeldt, terwijl deze op de

medicatiefiche wel werd ingevuld.

• In een individueel verpleegdossier werd onzorgvuldig omgesprongen met het

overschrijven van de ACP-codes. Er werd vastgesteld dat tot 2 maal toe de code fout

werd overgeschreven.

• Een aantal ziekenhuisbrede procedures of kwaliteitsprojecten zijn onvoldoende gekend en

geïmplementeerd op de verpleegafdelingen.


o Hoewel er een zeer goede procedure voor therapeutische restricties is

uitgeschreven, wordt dit beleid niet weerspiegeld in de praktijk. Bij nazicht

van 5 patiëntendossiers met een therapeutische restrictie bleek nergens sprake

van een overleg, of van de wens van de patiënt, noch van communicatie met

de verwijzende arts. De code bevat vaak zelfs geen datum of motivatie.

Verder bestaan er meerdere systemen om de ACP-code te noteren. De code

kan genoteerd worden in het EMD, ofwel op een blauw formulier

neergeschreven worden in het papieren medisch dossier. Zelfs op één zelfde

verpleegafdeling wordt hierover geen uniform systeem gehanteerd.

o Men bleek op verschillende van de bezochte afdelingen geen kennis te hebben

over VIKA.

o Tijdens gesprekken op de verschillende verpleegafdelingen bleken de

hoofdverpleegkundigen niet op de hoogte van het ziekenhuisbreed

suïcidepreventieplan .

• In de gang aan de deur van de patiëntenkamers bevinden zich bakjes waar de

verpleegdossiers worden ingelegd. Deze werkwijze zorgt voor het snel terugvinden van

het dossier bij de verzorging van de verschillende patiënten. Aangezien zo de dossiers

voor iedereen gemakkelijk toegankelijk en inkijkbaar zijn, is het belangrijk deze

werkwijze kritisch in vraag te stellen zodat te allen tijde de privacy van de patiënt

gewaarborgd kan worden. (VE 52)

Bovendien blijkt uit gesprek dat dit op sommige afdelingen een rem kan zijn om bepaalde

observaties neer te schrijven in het dossier wegens inkijk door bezoekers. (M)

• Volgende risico’s op fouten in de medicatiedistributie werden vastgesteld:

o het opstellen van medicatievoorschriften door verpleegkundigen. die

bovendien zelfs niet altijd worden gecontroleerd en/of gesuperviseerd door

artsen. (tot 50% van de voorschriften wordt opgemaakt door de

verpleegkundigen. De verzamelvoorschriften bij ontslag van de patiënt worden

wel steeds getekend door de artsen).

o Narcotische medicatie wordt soms aan patiënten toegediend zonder een

schriftelijk medisch order van de arts, op basis van mondelinge orders,

o Voorschriften voor cytostatica worden opgemaakt door arts-specialisten-in-

opleiding, soms zelfs eerstejaars.

o Het overschrijven van medicatie-opdrachten door verpleegkundigen in het

verpleegkundig dossier (NICU),

o Op sommige afdelingen is er onvoldoende toezicht door artsen op de

medicatieschema’s die gebruikt worden bij de bedeling.

o Er is geen sluitende controle op de thuismedicatie. Thuismedicatie staat

onvolledig neergeschreven in het dossier (posologie, frequentie) Patiënten

nemen zonder toezicht zelf thuismedicatie in (EH 52, 44).

o Bij nazicht van een aantal elektronisch medicatieschema’s bleek dat de reden

waarom de medicatie niet werd gegeven, niet was ingevuld.

o Versneden blisters en medicatie uit verpakking werden gevonden, identificatie

en vervaldata is zo onmogelijk.

o De temperatuur van de koelkasten waarin men medicatie bewaart, wordt

centraal geregistreerd door de technische dienst. De procedure bij afwijkende

temperaturen die beschrijft wat er met de medicatie dient te gebeuren is op de

afdelingen niet gekend.


o Bij controle van de afdelingsvoorraad werd er vervallen medicatie

teruggevonden (glucagon® vervallen 2/2008 en levorenine® vervallen

4/2008).

o Ondanks het ontbreken van richtlijnen inzake houdbaarheid, heeft men op de

afdeling de afspraak dat flacons heparine na opening en gebruik verwijderd

worden. In de koelkast werden echter 2 flacons heparine Leo® teruggevonden

waarvan er eentje open was vanaf 29/09/2008 en een tweede geen datum van

openen vermeldde.

o Bij de dagelijkse toediening van medicatie wordt er geen reden vermeld

waarom de patiënt medicatie niet genomen heeft.

o Er bestaat geen sluitend systeem van stockcontrole voor de narcotische

analgetica. Op het moment van de audit strookte de stock niet met de

vooropgestelde voorraad. Bv 44 ampullen Dipidolor® versus 20 ampullen op

afdeling EH 54, op EH 52 Dipidolor® (10mg/2ml) slechts 2 voorradig in

plaats van de voorziene 10. Voor morfine (10mg/1ml) waren er 21 aanwezig

in plaats van de voorziene 20. Op EH 44 werden ook tekorten en surplus

vastgesteld evenals een geneesmiddel (MS Contin®) dat normaal niet

voorradig is op deze afdeling.

o Er is geen stockcontrole van de narcotische medicatie die bewaard wordt op

naam van de patiënt.

o Medicatietoediening behoort niet steeds tot de taken van patiëntentoewijzing.

• De verpleegafdelingen kennen een aantal architectonische tekortkomingen:

o De hoogte van de spiegels in de badkamers zijn niet aangepast aan rolstoelgebruikers.

(bv EH 44, 62)

o Verpleegafdelingen bevinden zich in het verlengde van elkaar.

Hierdoor is de toegang enkel mogelijk via de centrale gang van een andere afdeling.

Dit kan leiden tot problemen inzake privacy, lawaaihinder door passerende bezoekers

en patiëntentransport.

o De sanitaire cellen zijn niet steeds aangepast aan de doelgroep. De douches op EH 33

hebben een opstap en zijn niet rolstoeltoegankelijk.

Aanbevelingen

• Door het gebruik van overdrachtformulieren/papieren bestaat het risico dat deze

informatie niet altijd even consequent overgenomen wordt in het patiëntendossier. Men

zou tot een werking moeten komen waar de zorgplanning gebeurt aan het bed van de

patiënt en direct zijn weerslag vindt in het patiëntendossier.

• Teneinde patiënten voldoende te informeren en om de betrokkenheid bij het

genezingsproces te verhogen, raden wij aan meer informatiebrochures te ontwikkelen.

Naast afdelingsspecifieke onthaalbrochures, kunnen ook pathologiegebonden brochures

en brochures voor de meest frequente onderzoeken multidisciplinair ontworpen worden.

We bevelen aan deze brochures multidisciplinair te ontwikkelen.

• Aanbeveling om bij verbouwing te voorzien in een bureau voor de

hoofdverpleegkundigen. Op deze manier kunnen vertrouwelijke documenten veilig


opgeborgen worden.

7.1.1 EH 63


• De fraai gerenoveerde (2007) verpleegeenheid EH63 telt 29 C-bedden verdeeld over 9

eenpersoonskamers en 10 tweepersoonskamers. Patiënten met een vasculaire of cardiale

heelkundige behandeling worden op deze afdeling opgenomen. De bezetting voor 2007

bedroeg 69,1%.

• Men kan tot 16 telemetrielijnen volgen. Sommige van deze patiënten liggen op de

buurafdeling EH64 (cardiologie).

Sterke punten

• De GRP-screening van patiënten boven de 75 verloopt zeer consequent.

• Men beschikt over aangename, moderne en volledig ingerichte kamers.

• Dagelijks is er sociaal overleg tussen sociale dienst, verpleegkundige en

secretariaat. Enkele keren per week kunnen zich andere paramedici aansluiten zoals

kinesist, diëtist, ergotherapeut, psycholoog.

Tekortkomingen

• Op de dag van de audit werd in een schuif van de medicatiekar een losse niet-

identificeerbare tablet aangetroffen.

• Er bestaat geen afdelingsspecifiek inscholingsprogramma.

• Heel wat materieel bevindt zich op de zustereenheid EH64 en dient met hen gedeeld te

worden. Gezien de aard van de opgenomen pathologie zou het wenselijk zijn dat elke

eenheid over zijn eigen sets voor urgenties kan beschikken.

Aanbeveling

• Artsen toeren alleen met assistenten. Voor en na de zaalronde wordt wel gebrieft.

Aanbeveling om deze regeling te herbekijken en zich af te vragen of een dagelijkse

multidisciplinaire zaalronde geen meerwaarde zou kunnen zijn.

7.1.2 EH 62



• Verpleegeenheid 62 telt 29 D-bedden en werd in de zomer van 2008 na renovatie opnieuw

in gebruik genomen.

Er zijn 9 éénpersoonskamer, waarvan 2 kamers met een sas, en 20 tweepersoonskamers.

• 8 artsen en 3 ASO’s hospitaliseren patiënten op de afdeling. Het gaat voornamelijk om

diabetes patiënten

• De afdeling is voorzien van een systeem tegen wegloopgedrag.

• Op het moment van de audit is er geen hoofdverpleegkundige aangesteld. Op 1 januari

2009 zal er een nieuwe hoofdverpleegkundige starten.

Sterke punten

• De afdeling beschikt over een goed uitgewerkte introductiemap voor de nieuwe

medewerkers en studenten.

• De zorg voor diabetespatiënten met een voorziene opname is sterk gestructureerd. Er is bv

een uitgewerkt educatieprogramma (medicatie, beweging, voeding, …). Dit wordt

gegeven door diabetes educatoren (verpleegkundigen met bijkomende opleiding diabetes).

• Aan de afdeling is een psychologe werkzaam die gespecialiseerd is in diabetespatiënten.

• Dagelijks is er een multidisciplinaire patiëntenbespreking waarop artsen en ASO’s,

kinesisten, sociaal verpleegkundigen en de vervangend hoofdverpleegkundige aanwezig

zijn.

Non-conformiteiten

• Men heeft geen zicht op de adviezen en opvolgingen van patiënten waarbij de geriatrische

interne liaison (GRP>3) langs kwam.

• Er is geen referentieverpleegkundige geriatrie.

Tekortkoming

• De afdeling beschikt niet over een onderzoekslokaal dat als verbandkamer kan dienst

doen. De educatie van patiënten gaat door in het oorspronkelijke bureau van de

hoofdverpleegkundige, dat vrij klein is en niet voorzien van daglicht. Het bureau van de

hoofdverpleegkundige bevindt zich in het lokaal van de artsen.

7.1.3 EH 54


Algemene vaststelling

• Verpleegeenheid 54 neurochirurgie telt 29 bedden. Naast neurochirurgiepatiënten,

worden hier ook NKO- en stomatologiepatiënten opgenomen.

Sterke punten

• De opvolging en screening van geriatrische patiënten verloopt optimaal.

• Op deze verpleegafdeling zijn er duidelijke afspraken met de artsen omtrent

zaalrondes. Zo gebeuren de zaalrondes elke dag op hetzelfde tijdstip en is er per

discipline één van de artsen die alle patiënten ziet. Kinesist en sociaal verpleegkundige

nemen deel aan deze zaalronde.

• Wekelijks is er een multidisciplinaire patiëntenbespreking waarop de arts,

hoofdverpleegkundige, kinesist, psycholoog en sociale dienst aanwezig is.

• Er wordt veel aandacht besteedt aan vorming. Zo kregen alle personeelsleden

vorming i.v.m.”omgaan met agressie” en worden regelmatig pathologiegebonden

vormingen georganiseerd (frontaal gedrag, hypofyse, neurotrauma, …).

• Men heeft aandacht voor de psychologische begeleiding van de patiënt en zijn

familie. Zo is er een psycholoog (van de Harvey Kushing foundation i.v.m.

hersentumoren) actief op de afdelingen om patiënten te begeleiden.

Non-conformiteit

• Toegediende zorgen worden niet steeds afgetekend. Alhoewel de procedure

voorschrijft dat de insteekplaats van een centrale catheter dagelijks moet nagekeken

worden en om de 3 dagen moet vervangen worden, en dit ook in de zorgplanning zo is

opgenomen, was dit bij controle van een patiëntendossier niet afgetekend. De patiënt had

reeds 8 dagen een centrale catheter. Enkel op dag 3 was er volgens het dossier toezicht

geweest op de insteekplaats en volgens het dossier was het verband nog niet ververst. In

praktijk bleek het verband dagelijks ververst te zijn volgens de hoofdverpleegkundige.

Tekortkoming

• Deze afdeling maakt een verouderde indruk. Men kan niet voldoen aan de huidige

gangbare behoeften inzake comfort. Zo zijn de sanitaire cellen klein en is er maar één bad

voor de afdeling. De gemeenschappelijke badkamer is verouderd en wordt gebruikt als

bergruimte. De douche is niet rolstoeltoegankelijk. Er is geen toilet voor bezoekers

aanwezig.

Aanbevelingen


• Gezien de grote zorgzwaarte van bepaalde pathologie en het feit dat men bijna

dagelijks beroep doet op de mobiele equipe / jobstudenten om aan de minimumbestaffing

te voldoen, verdient het aanbeveling om de werklast van deze afdeling nauwlettend op te

volgen en het aantal personeelsleden in evenwicht te houden met de zorgzwaarte.

• Het jaarverslag van de dienst is door de arts opgemaakt en niet gekend door de

hoofdverpleegkundige. We bevelen aan om een geïntegreerd jaarverslag/beleidsplan

(medisch – paramedisch -verpleegkundig) op te maken en dit op afdelingsniveau

daadwerkelijk te gebruiken als werkinstrument.

7.1.4 EH 33


• Verpleegeenheid 33 telt 29 bedden voor neurologie, waarvan er 6 gebruikt worden

als stroke unit.

• Sinds 1 september 2008 zijn een nieuw medisch diensthoofd en een nieuwe

neuroloog-stroke-specialist op de afdeling aangesteld. De stroke unit, die onder hun

bevoegdheid valt, is opgestart in oktober 2008.

• Bij beide shiften van 12 u is er één verpleegkundige verantwoordelijk voor de

stroke unit. Dit houdt in dat men ’s nachts een bestaffing van 2 verpleegkundigen op de

afdeling voorziet. Overdag wordt er een extra verpleegkundige flexibel ingezet om, in

functie van de werklast, hulp te bieden bij de hygiënische zorgen op de stroke unit.

Sterke punten

• Het personeel van de afdeling kreeg in voorbereiding op de start van de stroke unit

heel wat bijscholingen (CVA, hypothermie, cardio-monitoring …) en workshops. De

opstart gebeurde gefaseerd waarbij er slechts 2 patiënten werden opgenomen, wat bedside

teaching maximaal mogelijk maakte. De hoofdverpleegkundige heeft een opleiding tot

neuro-verpleegkundige gevolgd.

• Er is, binnen de bestaande structuur, aandacht besteed aan de kwaliteit en

veiligheid van zorg, in combinatie met voldoende privacy en comfort voor de patiënten.

Zo is gekozen voor maximaal toezicht via camerabewaking in identiek ingerichte,

afsluitbare kamers die dicht bij de verpleegpost gesitueerd zijn. Monitors kunnen

ingesteld worden volgens profielen (infarkt, bloeding, trombolyse). Centrale monitoring

is voorzien in de verpleegpost en een tweede monitor zal in de toekomst opgesteld

worden in de vergaderruimte. In één bed is 24-uurs EEG-monitoring mogelijk. In de

toekomst zullen ook de andere bedden hiermee uitgerust worden, waarna het mogelijk zal

zijn om drie patiënten tegelijkertijd te monitoren. Men beschikt over een bladderscan

waardoor sondage tot een minimum kan beperkt worden.

• Er is een gestructureerde werking binnen de dienst:


o Per doelgroep heeft men schema’s ontwikkeld waarin duidelijk staat uitgeschreven

welke parameters wanneer dienen opgevolgd te worden, gekoppeld aan staande orders

wanneer bepaalde waarden overschreden worden.

o Alle patiënten worden bij opname gescreend op slikstoornissen. Hiervoor is er

multidisciplinair een protocol (met flowchart) uitgewerkt dat ondersteund wordt door

een videofilmpje (materiaal, houding, voedingsschema, risicofactoren ….). Men plant

om dit op intranet beschikbaar te stellen voor de andere diensten en vormingen zijn

opgenomen in de vormingsbrochure van het ziekenhuis.

o Recent werd ook voor houding en transfers bij de patiënt met CVA een soortgelijk

protocol ontwikkeld.

• Er is dagelijks een multidisciplinaire patiëntenbespreking (artsen,

hoofdverpleegkundige, kine, ergo, sociaal verpleegkundige).

Tekortkoming

• Recent is men gestart om een opnamebeleid te ontwikkelen. Hiervoor was er reeds

overleg met de directie (beddenmanagement) en de dienst spoedgevallen. Aansluitend

wordt best een procedure voorzien i.v.m. te nemen maatregelen bij overbezetting van de

stroke unit. Deze dient te vermelden welke stappen moeten worden gezet en welke

personen moeten worden verwittigd. Indien de maatregelen voorzien in het afkondigen

van een “opnamestop” en “doorverwijzing” zijn de criteria en de bevoegde personen

duidelijk vastgelegd. Het opnamebeleid dient gecommuniceerd te worden, zowel intern

als naar externe verwijzers.

Aanbevelingen

• De stroke-unit bestaat uit vier kamers van de afdeling VE33 en vormt geen

aanwijsbare entiteit, wat verwarrend kan zijn voor de patiënten en familie. We bevelen

aan om, bij verhuis een duidelijker onderscheid te maken tussen de stroke-unit en de

afdeling neurologie. Het voorzien van een spreekkamer voor de familie is wenselijk.

• Advies om binnen de verpleegkundige equipe functiedifferentiatie uit te werken

inzake het werken op de stroke-unit. We bevelen aan om alle personeelsleden die worden

toegewezen aan de stroke unit een voortgezette opleiding te laten volgen inzake

neurologische zorg.

• We bevelen aan het volledige zorgtraject van de patiënt per subgroep verder uit te

schrijven, en na te gaan welke rol de verschillende disciplines op ieder moment kunnen

spelen, met o.a. aandacht voor aan de psychosociale begeleiding van patiënt en familie.

Dit kan de basis vormen om het traject (spoed, stroke unit, revalidatie-eenheid) in een

eenvormige procedure te gieten, en/of om een aantal indicatoren te selecteren die

bruikbare informatie opleveren over de kwaliteit van de geleverde zorg of de outcome

van de patiënt.

7.1.5 EH 34



• De verpleegafdeling EH 34, oncologie, telt 29 bedden, waarvan 1 bunkerkamer

voor radio-joodtoediening.

Er zijn 9 éénpersoonskamers. Alle patiëntenkamers beschikken over een badkamer met

douche.

• Wekelijks is er een patiëntenbespreking tussen de ASO’s en de verpleegkundigen.

Sterk punt

• De hoofdverpleegkundige werkte via de beroepsvereniging voor verpleegkundigen

radiotherapie en oncologie mee aan het ontwikkelen van de CD-rom veilig werken met

cytostatica. Deze CD-rom werd specifiek aangepast voor het UZ Brussel, deze

vormingsmodule is ook via intranet te raadplegen.

Daarnaast werd een specifiek formularium voor chemotherapie ontwikkeld, dit bevat de

alle basisinformatie en wordt gebruikt zowel door verpleegkundigen als ASO’s.

Tekortkomingen

• De oncologie-afdeling beschikt over onvoldoende bedden in verhouding tot het aantal

oncologische patiënten dat in het ziekenhuis gehospitaliseerd wordt. Oncologische

patiënten komen daardoor ook op andere verpleegafdelingen terecht, verspreid over het

ziekenhuis. Op het moment van de audit waren een 5-tal oncologische patiënten

opgenomen op andere afdelingen. Deze patiënten worden getransfereerd wanneer er plaats

vrijkomt op de oncologische afdeling. Patiënten die chemotherapie dienen te krijgen

verblijven steeds op de oncologische afdeling.

• De steriele eenheid heeft te kampen met plaatstekort. Patiënten in aplasie die in isolatie

moeten verblijven worden wegens plaatstekort regelmatig op de oncologische

verpleegafdeling voor (relatieve) isolatie opgenomen. Op deze adeling kan niet hetzelfde

niveau van kwaliteit van zorg geboden worden voor deze patiënten.

• Op deze oncologische afdeling wordt palliatieve zorg nog te eng als terminale zorg

gezien. Verder wordt de nood van patiënten aan psychosociaal support erg onderschat. Op

het moment van de audit was er geen enkele oncologische patiënt van de afdeling

waarvoor beroep werd gedaan op een psycholoog. Uit onderzoek van het support team in

het ziekenhuis blijkt nochtans dat gemiddeld 35% van de kankerpatiënten duidelijke

tekenen vertonen van zware ontreddering (combinatie van pijn, verdriet, angst en andere

emotionele en cognitieve factoren). Verder blijkt uit dit onderzoek dat zorgverleners deze

ontreddering niet of onvoldoende onderkennen, omdat hun diensten onderbemand en

overbezet zijn, en omdat de patiënten er doorgaans niet mee te koop lopen. Het

onderschatten van die ontreddering kan nochtans ernstige gevolgen hebben, zoals het

minder goed volgen van de therapie, een verminderde tevredenheid over de medische

verzorging, een verlengd ziekenhuisverblijf, een verminderde levenskwaliteit en zelfs een

verkleining van de overlevingskansen.


Aanbevelingen

• Voorschriften voor cytostatica worden opgemaakt door arts-specialisten-in-opleiding,

soms zelfs eerstejaars (officieel wel op naam van de supervisor). Het elektronisch

cytostaticumvoorschrift beschikt niet over ingebouwde controles op fouten. De controle

van doseringen gebeurt door de apotheker, en door de hoofdverpleegkundige en zijn

adjunct.

Gezien de risico’s bij doseringsfouten van cytostatica erg groot kunnen zijn, bevelen we

aan om een risico-analyse te maken van het traject van voorschrijven van cytostatica.

• Deze verpleegafdeling beschikt niet over een eigen infobrochure voor patiënten. Ook het

aantal specifieke infobrochures i.v.m. oncologie is erg beperkt.

7.2 Materniteit-MIC-verloskwartier


• De materniteit bestaat uit één afdeling op de tweede verdieping en is erkend voor

40 M- bedden, waarvan 10 MIC- bedden. De kamers voor MIC –patiënten (zonder baby-

uitrusting) bevinden zich aan één kant van de gang.

Op deze afdeling bevindt zich ook het verloskundig dagziekenhuis (4 zetels), waar op

maandag, dinsdag, donderdag en vrijdagvoormiddag voornamelijk de ambulante

opvolging van hoogrisicozwangerschappen gebeurt.

• Het huiselijk aangeklede verloskwartier ligt aanpalend aan de materniteit en

beschikt over 6 arbeids-verloskamers waarvan er één voorzien is met een relaxatiebad.

De andere arbeids-verloskamers beschikken over een eenvoudig ligbad. Hiernaast zijn er

ook twee sectiozalen in het verloskwartier. Na een sectio verblijven de moeders in de

recovery van het centraal operatiekwartier dat zich onmiddellijk naast het verloskwartier

bevindt.

• In 2003 werden de materniteit en het verloskwartier verbouwd. Elke ruime kamer

heeft aangename verlichting en beschikt over een eigen douche. Bevallen moeders

kunnen voor koffie en water terecht in de gemeenschappelijke keuken, een daglokaal is er

niet. Rooming-in wordt enkel toegestaan op de kamers van de MIC.

• Er zijn twee equipes vroedvrouwen; er is één equipe vroedvrouwen voor het

verloskwartier en één equipe voor de materniteit, MIC en het verloskundig

dagziekenhuis.

• De dienst heeft naast het medisch diensthoofd, 5 resident gynaecologen (allen met

MIC-ervaring) en beschikt ook over geneesheer- assistenten in opleiding. Hier maakt

men gebruik van de termen senior (gynaecoloog of ASO’s minstens 3de jaar) en junior

(ASO 1ste of 2de jaar).

De medische permanentie voor de departementen gynaecologie, verloskunde en fertiliteit

wordt waargenomen door 2 inslapende geneesheer- assistenten gynaecologie-

verloskunde in opleiding (één senior en één junior), met een telefonische achterwacht

door de residenten.


• Twee naburige Brusselse ziekenhuizen sloten recent, waardoor de verloskundige

activiteit een onverwachte stijging kende. In 2007 waren er 2050 geboortes, in 2008 heeft

men er op het moment van de audit 1891, wat neer komt op een gemiddelde stijging van

10,7%. De gemiddelde ligdagduur is 4 dagen. Ook het aantal dagopnames voor het

verloskundig dagziekenhuis kent een enorme stijging. (2004: 913 en in 2007: 1330)

• Men gebruikt kant- en klare melkvoeding en wegwerpflesjes.

• Meer dan de helft van de opgenomen patiënten zijn Franstalig.

• Er is een klinisch pad: normale vaginale bevalling.

• Omdat men er van uit gaat dat er geen ‘zieke’ patiënten op de M-afdeling worden

opgenomen wordt medicatie niet op voorhand klaargezet en maakt men geen gebruik van

medicatiekarren.

Sterke punten

• De laatste jaren ging er veel aandacht naar het actualiseren van het

borstvoedingsbeleid en de vorming hieromtrent (24u/vroedvrouw). Men beschikt over

referentieverpleegkundigen borstvoeding en lactatiedeskundigen. Er zijn 3 werkgroepen

borstvoeding (Materniteit, Verloskwartier en Neonatologie). Dit resulteerde in het

gebruik van een borstvoedingsoverdrachtlijst in het verpleegdossier, waarbij dagelijks

verschillende items gecheckt worden. Er is een prenatale infoavond rond borstvoeding, en

er zijn bortsvoedingsconsultaties door een pediater. Men ontwierp een

borstvoedingsboekje om een éénduidige overgang te bekomen indien een baby verhuist

van neonatologie naar materniteit. Verder denkt men er aan om wegens de talrijke

aanwezigheid van anderstaligen door middel van beelden via het TV-kanaal informatie te

geven over borstvoeding. Er werd een checklist i.v.m. borstvoedinginformatie opgesteld

in het Frans en het Engels. Het borstvoedingspercentage bij ontslag bedroeg in 2007

80%.

• Het verloskwartier beschikt over een centraal monitoring-systeem. Hierdoor

kunnen in alle verloskamers, de verpleegpost, de verdeelkeuken en het verloskundig

dagziekenhuis alle monitorgegevens van de verschillende moeders opgevolgd worden.

• Het Universitair Ziekenhuis Brussel is één van de weinige ziekenhuizen in België

waar stuitligging niet automatisch een indicatie vormt voor sectio.

• In het verpleegkundig dossier voor pas bevallen moeders heeft men checklist

ingebouwd i.v.m. educatie over de baby en de moeder, naast een invulformulier voor de

ouders i.v.m. gegevens over de baby om de ouders bij de verzorging te betrekken.

Non-conformiteiten

• Er is een personeelstekort voor M en MIC.

De MIC-afdeling van het UZ Brussel beschikt niet over een eigen specifieke staf


vroedvrouwen, er is één equipe van vroedvrouwen en verpleegkundigen voor M en MIC

samen, in totaal 25,4 VTE. Volgens de normering moet men voor 10 erkende MIC-

bedden voorzien in 15 VTE vroedvrouwen. Voor 30 M-bedden aan een bezetting van

82,5% dient men te beschikken over 13,6 VTE verpleegkundigen en vroedvrouwen voor

de verzorging van de moeders. In totaal is dit voor MIC en M samen 28,6 VTE, waarvan

minstens 21 VTE vroedvrouwen.

Er is een personeelstekort qua verpleegkundigen/vroedvrouwen van 3,2 VTE. Daarnaast

is er een bijkomend personeeltekort van 2,8 VTE verzorgenden.

Hierbij komt nog de stijgende activiteiten (o.a. door sluiting naburige ziekenhuizen), de

aanwezigheid van een verloskundig dagziekenhuis, de talrijke anderstalige patiënten

(tijdsintensief), verplichte vorming i.v.m. behoud van beroepstitel, stijgende AV-dagen,

en talrijke overuren (530) wat aangeeft dat men de werklast verder dient te objectiveren,

te evalueren en na te gaan welke ondersteuning er noodzakelijk is.

• Wegens overbezetting op de kraamafdeling worden (enkele dagen per maand)

moeders met hun baby op andere afdelingen opgenomen. Dit kan gaan tot opnames op 5

verschillende diensten. De verzorging van deze moeders en baby’s gebeurt door de

verpleegkundigen van de afdeling waar ze worden opgenomen. Deze verpleegkundigen

zijn geen vroedvrouwen en zijn hiervoor bijgevolg niet opgeleid.

Tevens zijn er geen afspraken i.v.m. hygiëne (comité voor ziekenhuishygiëne)

hieromtrent.

• Het bewaren van medicatie (Dafalgan®, Valtrandruppels®) op de kamer en

inname zonder toezicht van het verpleegkundig personeel, dient vermeden te worden.

Indien dit toch wordt toegepast, dient de behandelende geneesheer hiervoor een medisch

order in het patiëntendossier te noteren, waardoor verpleegkundigen niet aansprakelijk

gesteld worden voor foutief toedienen van geneesmiddelen.

• De bespreking van de perinatale sterfte met de perifere gynaecologen van de

doorverwijzende ziekenhuizen gebeurt slechts aan het einde van elk jaar. Volgens de

normering dient dit tenminste tweemaal per jaar te zijn. Advies om hiervan een verslag

op te maken.

Tekortkomingen

• Voor het verloskwartier bepalen de normen dat er 16 vroedvrouwen per 6

verloskamers voorzien moeten worden om 24 uur op 24 de vereiste permanentie te

waarborgen.

Momenteel beschikt men met 16,3 VTE vroedvrouwen normatief over voldoende

personeel. Op het moment van de audit staan er echter 688 overuren genoteerd voor de

dienst en moeten er jaarlijks 6 AV-dagen worden toegekend.

Voortgaand op de werklast en de verschillende extra taken:

o aanwezigheid van 2 sectiozalen waar naast sectio’s, ook talrijke

chirurgische ingrepen (bv curettage, cerclage, …) doorgaan,

o stijging van het aantal bevallingen,

o stijging van het aantal ambulante raadplegingen op verloskwartier,

o verplichte bijscholingen en opleiding i.v.m. behoud van BBT,

o infoavonden voor toekomstige ouders,

o administratieve taken,


o patiëntenvervoer.

kan men stellen dat er een relatief personeelstekort is.

Verder kan men op het verloskwartier geen beroep doen op de mobiele equipe.

Men dient de werklast verder te evalueren en na te gaan welke ondersteuning mogelijk is.

• Er gebeuren tal van ambulante consultaties op de kraamafdeling (prenatale

infosessies) en in het verloskundig dagziekenhuis waardoor men een onvoldoende rustige

omgeving voor de kraamafdeling kan waarborgen.

• Het reanimatiemateriaal van het verloskwartier en van de materniteit is niet

afgesloten. Hierdoor is men niet op elke moment zeker dat al het nodige materiaal

aanwezig is. Tevens beschikt men niet over een procedure dat voorziet in wie het

reanimatiemateriaal nakijkt en wanneer.

• Voor de controle van de temperatuur van de koelkast met medicatie in het

verloskwartier maakt men gebruik van een lijst waarop de temperatuur en de datum van

controle wordt afgetekend. De laatste controle dateerde van januari 2008.

• Voor het nazicht van de inhoud en de controle van de vervaldatum van de

medicatie van het verloskwartier en de materniteit beschikt men niet over een procedure

die bepaalt wie de medicatie controleert en wat de frequentie van het nazicht is.

• De verpleegdossiers van de materniteit en MIC bevinden zich op de gang naast de

deur van de patiëntenkamer. Uit gesprek blijkt dat dit een rem kan zijn om bepaalde

observaties neer te schrijven wegens inkijk door bezoekers.

• Naast de gegevens van SPE, is er geen medisch jaarverslag of beleidsplan.

Aanbevelingen

• Aanbeveling om het borstvoedingsbeleid door alle medewerkers, gynaecologen en

pediaters te laten ondertekenen.

• Aanbeveling om multidisciplinaire teamvergaderingen met patiëntenbesprekingen in

te voeren.

• Advies om verder klinische paden te ontwikkelen bv voor bevallen d.m.v. een sectio.

• Het verdient aanbeveling om de gegevens, aangereikt door het Studiecentrum voor

Perinatale Epidemiologie, niet alleen met de medische staf, maar ook met de

vroedvrouwen kritisch te bespreken waarbij mogelijke werken aandachtspunten voor

beide personeelsgroepen kunnen worden uitgelicht. Tevens aanbeveling om hiervan een

verslag op te maken.

• Aanbeveling om een tevredenheidsmeting bij de medewerkers uit te voeren en

eventuele verbeteracties hieraan te koppelen.

Melkkeuken



• De melkkeuken is gelegen naast de centrale keuken. Naast de bereiding van de

flesvoedingen en fruitpappen, gebeurt er ook de distributie van de sondevoedingen. De

flesjes worden vrijwel onmiddellijk naar de betrokken afdelingen getransporteerd.

• Een diëtist draagt de verantwoordelijkheid voor de melkkeuken. Er zijn 2,25 VTE

medewerkers.

• Men maakt gebruik van wegwerpflesjes.

Tekortkomingen

• De melkkeuken is niet afgesloten en is zo toegankelijk voor onbevoegden.

• De kranen aan de wasbakken moeten met de hand bediend worden.

• Men beschikt niet over een inscholingsplan voor nieuwe personeelsleden en jobstudenten

(zomervakantie).

• De vorming (HACCP, persoonlijke hygiëne, procedures) van de personeelsleden is

beperkt. Men kan niet aangeven hoeveel vorming zij het voorbije jaar hebben gekregen.

In 2007 volgden sommige personeelsleden volgens de beschikbare gegevens een half uur

vorming.

7.3 Neonatale eenheid: NICU-N*


• De functie N* en de NIC-dienst zijn architectonisch één geïntegreerde dienst.

N* bestaat uit een afzonderlijke zaal met 8 bedden (maximaal 10). De NICU telt 16

bedden, opgesteld in twee zones. Verder beschikt de dienst over een operatietafel, twee

isolatieboxen, en twee ouder-kindkamers.

• In 2002 werd de neonatale eenheid grondig gerenoveerd.

• Er is één personeelsequipe voor N* en NIC. Naast de hoofdverpleegkundige zijn

er 3 adjunct-hoofdverpleegkundigen. Dagelijks worden verpleegkundigen toegewezen

aan N* of NICU, afhankelijk van de bezettingsgraad. Verpleegkundigen werken in shifts

van 12 uur. De personeelsequipe bestaat naast de hoofdverpleegkundige en 3 adjuncten

(4VTE) uit: 11,4 VTE vroedvrouwen, 24,35 pediatrisch verpleegkundigen, 3,5 VTE

gegradueerde ziekenhuisverpleegkundigen, 1VTE kinesist, 1,8 VTE secretaresse en 1,8

VTE logistieker.

• De medische equipe bestaat uit 4 VTE neonatologen, en een arts-specialist-in-

opleiding (junior).


De neonatologen staan niet enkel in voor N* en NICU, maar ook voor de materniteit en

het verloskwartier, en het transport van baby’s.

Sterke punten

• De neonatale eenheid is al jaren actief inzake kwaliteitsverbetering en is innovatief

op tal van vlakken in haar organisatie.

De beleidsvisie is uitgeschreven, er is een beleidsplan met SWOT en projectvoorstellen

opgesteld, en procedures zijn in een procedureboek beschreven. Er is verder een checklist

ontworpen voor ontslag van kinderen.

• Kindvriendelijkheid en ouderparticipatie zijn op deze eenheid de basisprincipes

voor de organisatie van de zorg.

o Ouders worden niet enkel aangemoedigd om deel te nemen aan de zorg voor hun

kind, maar zijn ook dag en nacht welkom. Hiertoe zijn voor ouders enerzijds erg

comfortabele kangoeroe-stoelen voorzien, en kunnen ze gratis overnachten op de

eenheid.

o Via ICU (‘I see you’) kunnen ouders/familie de baby ook van op afstand volgen,

via internet. Elke plaats voor een baby is hiertoe uitgerust met een camera, en

ouders kiezen een paswoord om toegang te krijgen tot de site. Via dit project wil

men de ouder-kind binding optimaal ondersteunen, ook tijdens de scheiding door

een opname (bv voor vaders tijdens het werk).

o Niet enkel ouders zijn steeds welkom op de eenheid, dit geldt evenzeer voor broers

en zussen. Ouders kunnen zelfs andere belangrijke vertrouwenspersonen

uitnodigen voor een bezoekje.

Tijdens de week wordt ’s namiddags verder de mogelijkheid tot opvang geboden

van broers en zussen door een kinderverzorgster.

o Er is veel aandacht voor comfortzorg voor de kinderen, zoals beperking van

geluids- en lichtprikkels. Er hangt in de zaal een geluidsmeter, en couveuses

worden overdag afgedekt.

o Er zijn tal van informatiebrochures voor ouders (ontslag, rooming-in, maagsonde,

drainage hydrocephalie). De algemene onthaalbrochure van de eenheid is

beschikbaar in 6 talen (Nederlands, Frans, Engels, Duits, Arabisch en Turks).

o Oudergesprekken gebeuren steeds samen door arts en de verpleegkundige die

instaat voor de zorg.

o Er gebeurt een telefonische bevraging bij alle ouders van kinderen die naar huis

worden ontslagen.

• De eenheid is één van de voorlopers in het ziekenhuis inzake patiëntveiligheid.

o Sinds 2004 is er een registratie van FONA/VIKA. De registratie gebeurt

elektronisch en indien gewenst anoniem. In dit meldingsysteem is het mogelijk om

incidenten, bijna-incidenten en klachten te registreren, verdeeld over een achttal

domeinen. De VIKA-werkgroep binnen de NICU zorgt op regelmatige basis (3 à

4x/jaar) voor interne feedback en bespreking van de geanalyseerde gegevens met

de bedoeling te sensibiliseren en processen bij te sturen. In de loop der jaren

werden op basis hiervan heel wat verbeteringen doorgevoerd in de organisatie van

de zorg.


o Naar aanleiding van een ernstig incident in het verleden werd het Alaris-systeem

op de dienst geïntroduceerd ter preventie van medicatiefouten. Het gaat hier om

een software voor het controleren/sturen van infuus- en spuitpompen (de software

checkt automatisch de individuele toedieningsinstellingen van de pompen op basis

van een database met de belangrijke parameters en toedieningsprotocols van alle

aan neonaten toe te dienen medicatie, de database zelf werd uitgewerkt en

opgebouwd door de artsen en verpleegkundigen van de NICU in samenwerking

met de apotheek).

o In de procedures m.b.t. het voorbereiden, de toediening en registratie van de

medicatie zijn mechanismen ingebouwd ter preventie van medicatiefouten

(waaronder ondermeer een controle van het distributieproces door afzonderlijke

zorgverstrekkers).

o De 24-uurspermanentie is ook vanuit het oogpunt patiëntveiligheid georganiseerd.

Overdag zijn 8 verpleegkundigen aanwezig, ’s nachts en in het weekend minstens

7. Verder is er tijdens de weekends een wachtdienst met een oproepbare

verpleegkundige voor opvang van afwezigheden door ziekte.

Voor de medische permanentie staat een senior assistent (minstens derdejaars met

reeds NIC-opleiding) in. Deze ASO slaapt in op de eenheid en is verantwoordelijk

voor de continuïteit van zorgen voor de stabiele patiënten van de NICU. Er zijn

daarnaast duidelijke afspraken dat de neonatologen die van oproepbare

permanentie zijn steeds komen bij problemen, voor nieuwe opnames, voor

bevallingen van risicozwangerschappen, meerlingen en prematuren, en bij sectio’s.

• Er is erg veel aandacht voor handhygiëne. Zo is de toegang tot de afdeling voor

personeelsleden niet mogelijk zonder ontsmetting van de handen (sensor aan de

toegangsdeur meet het gebruikte volume alcogel). Aangezien men ervan uitgaat dat het

infectierisico voor de neonati zich binnen het ziekenhuismilieu bevindt, wordt aan ouders

niet gevraagd om een overschort of mondmasker te dragen.

Tekortkomingen

• Hoewel men strikt genomen normatief qua medische bestaffing (norm stelt 3,2

VTE voor 16 NIC-bedden) voldoet, zijn er anderzijds toch argumenten voor een té nipte

bestaffing. De neonatologen staan niet enkel in voor N* en NICU, maar ook voor de

materniteit en het verloskwartier, en het transport van baby’s. Daarnaast moet men

rekening houden met de tijd die gaat naar onderwijsopdrachten en wetenschappelijk

activiteiten, en de afwezigheden door verlof/ziekte/bijscholing.

• De zorgequipe van de neonatale eenheid beschikt op het moment van de audit niet

over een psycholoog. Men kan op vraag beroep doen op een psycholoog van het

ziekenhuis.

In het verleden was er 0,2 VTE psycholoog beschikbaar.

Gezien deze eenheid dagdagelijks met zeer ernstige pathologie en zware

verwerkingsproblemen wordt geconfronteerd, is er nood aan een structureel uitgebouwde

psychosociale begeleiding door psychologen voor de ouders.

Ook intervisie van de personeelsequipe lijkt geen overbodige luxe.

Er zou op de begroting voor 2009 een halftijds psycholoog voorzien zijn voor de


neonatale eenheid.

• In de zorgdossiers worden niet steeds nota’s neergeschreven van de

oudergesprekken.

• Elke discipline neemt nota in zijn eigen patiëntendossier: artsen, verpleegkundigen

en kinesitherapeuten. Door deze versnippering wordt het overzicht van de

patiëntengegevens bemoeilijkt. Een geïntegreerd multidisciplinair dossier zou de

afstemming van de zorg en communicatie kunnen faciliteren.

• Artsen schrijven de medicatieopdrachten neer in het papieren medisch dossier.

Verpleegkundigen schrijven dit over in het medicatieschema van het verpleegkundig

dossier. Het overschrijven van medicatie houdt een risico in op fouten. Dit

medicatieschema wordt dan gecontroleerd door de artsen.

Op een kritieke dienst wordt van artsen verwacht dat zij de medicatieschema’s opstellen.

• N* en NICU bestaan elk uit open ruimtes waar alle bedjes gezamenlijk staan

opgesteld. Deze architectuur heeft beperkingen inzake privacy die men kan bieden aan

ouders.

Aanbevelingen

• Naast de dagelijkse multidisciplinaire briefings, gebeuren er ad hoc

multidisciplinaire teamvergaderingen indien problemen zich voordoen. Aanbeveling om

multidisciplinaire teamvergaderingen op een meer systematische en gestructureerde

manier te organiseren.

• De neonatale eenheid heeft geen specifieke stek op de website van het ziekenhuis.

We bevelen aan om ook dit communicatiekanaal te gebruiken, naar ouders en verwijzers,

om de visie en het beleid van de eenheid breder bekend te maken.

• We bevelen aan om de gegevens van de ouderbevragingen te verwerken, en deze

gegevens te gebruiken voor evaluatie en bijsturing.

7.4 Zorgprogramma voor kinderen


• Het UZ Brussel heeft reeds jaren een afzonderlijk kinderziekenhuis, dat ook

architectonisch een entiteit vormt. Het kinderziekenhuis telt twee verpleegafdelingen, K1

met 25 bedden voor kinderen tussen 0 en 4 jaar, en K2 met 26 bedden voor kinderen

tussen 5 en 16 jaar. Daarnaast is er een slaapeenheid K5 met 8 bedden. In het

kinderziekenhuis bevindt zich verder een kinderdagziekenhuis, hier worden ook kinderen

opgevangen voor ambulante zorgen.

De pediatrische spoedafdeling is aanpalend aan het kinderziekenhuis, en valt

organisatorisch onder de dienst spoedgevallen.

De pediatrische intensieve zorgen sluit architectonisch aan bij de dienst intensieve zorgen


voor volwassenen, en valt er ook organisatorisch onder. De medische organisatie gebeurt

binnen de dienst kindergeneeskunde

Begin december wordt een nieuwe afdeling kinderen jeugdpsychiatrie geopend,

aansluitend aan het kinderziekenhuis.

• De medische permanentie voor het zorgprogramma voor kinderen wordt door twee

inslapende artsen ingevuld. Minimaal zijn deze artsen qua opleidingsniveau een junior

assistent (lagere jaars) en een senior assistent (minstens derdejaars met NIC-bekwaming).

Sommige nachten zijn het twee senior assistenten, en 1 op 4 nachten bestaat de

permanentie uit een junior assistent en een specialist pediatrie.

Daarnaast is er een oproepbare permanentie van een pediater.

De taakverdeling bestaat er in dat de junior assistent verantwoordelijk is voor K1, K2 en

de pediatrische spoedgevallen. De senior assistent is verantwoordelijk voor de

pediatrische IZ en de NIC.

Sterke punten

• Het beleid inzake kindvriendelijkheid is zeer sterk uitgewerkt:

o Alle kinderen worden in het kinderziekenhuis opgenomen (uitgezonderd de

steriele eenheid haematologie);

o Kinderen worden verzorgd door zorgverleners met specifieke pediatrische

expertise;

o Rooming-in is steeds mogelijk;

o Er is voor chronische patiënten een aanbod voor dagtherapie aan huis;

o Tijdens een opname wordt zoveel mogelijk een normale dagindeling nagestreefd,

waarbij kinderen overdag bv naar het klaslokaal gaan. Voor onderzoeken worden

de kinderen daar opgehaald;

o De kindvriendelijke aankleding met kunst,

o De verpleegafdelingen K1 en K2 beschikken elk over een terras, toegankelijk via

de eetzaal;

o Er is een aparte recreatie-afdeling met een ruime bestaffing. Naast een klaslokaal,

zijn er twee speelruimtes, één voor de allerkleinsten, en één voor grotere kinderen;

o Het kinderziekenhuis stelt laptops ter beschikking en gratis draadloos internet.

• Het dagziekenhuis doet een telefonische bevraging van ouders van kinderen na

chirurgische ingrepen. Gedurende één week/maand worden ouders opgebeld voor een

gestandaardiseerde bevraging naar complicaties.

• Er is veel informatie, zowel voor ouders, als op maat van kinderen. Het

kinderziekenhuis heeft een eigen website. Er is binnen het kinderziekenhuis een

onthaal/doe-boekje ‘Erik gaat naar het ziekenhuis’, met een luik voor kinderen en één

voor ouders. Daarnaast zijn er tal van andere infofolders. Er zijn meerdere

patiëntenfolders voorhanden voor na een ingreep. Voorbeeld hiervan zijn de 3 folders

i.v.m. postoperatieve pijnstilling: bij laagrisico, middelmatig risico, en hoogrisico op pijn.

• De verpleegafdeling K2 is door uitrol van een volledig elektronisch

patiëntendossier een voorloper in het ziekenhuis, en al ver in de evolutie naar een

‘papierloze dienst’.


De ontslagbrief wordt tijdens de opname binnen het elektronisch dossier automatisch en

gradueel gegenereerd.

Non-conformiteiten

• Op de slaapeenheid worden niet enkel kinderen opgenomen, maar ook volwassenen.

Hoewel architectonisch één afdeling, is de slaapafdeling functioneel onderverdeeld in twee

gedeelten, K5 voor kinderen, en K4 voor volwassenen, met elk een eigen personeelequipe.

• In de onthaalruimte van het operatiekwartier beschikt men over een plaats voor kinderen die

door een gordijn kan afgescheiden worden van de andere wachtposities. Auditieve scheiding

van volwassen patiënten is bijgevolg niet mogelijk.

• Ouders kunnen niet bij hun kind blijven tot bij inductie.

• In de ontwaakruimte van het OK zijn 4 posities voor kinderen voorbehouden.

Kindvriendelijke aanpassingen zoals decoratie ontbreken. Er kan geen volledige auditieve

en visuele afscheiding tussen de kinderen en de volwassen patiënten gerealiseerd worden.

De privacy kan niet gewaarborgd worden vermits er met partiële gordijntjes gewerkt wordt

die bovendien ook vaak blijven openstaan. De begeleidende ouder heeft zo zicht op het wel

en wee van de overige patiënten.

De posities zijn erg krap bemeten zodat er precies een stoel naast een kinderbed kan staan.

Als grotere kinderen in een gewoon bed op de kinderpositie geplaatst worden, staat deze

volledig vol zodat een ouder er niet naast kan plaatsnemen. Ook voor apparatuur of

handelingen bv. in geval van urgenties is de voorziene ruimte te beperkt. Grotere kinderen

worden soms ook op volwassen low care posities gelegd. Ook hier kunnen ze niet vergezeld

worden van een ouder.

Tekortkomingen

• Hoewel op verschillende manieren (o.a. op de website en in het protocol

kindvriendelijkheid) aan ouders wordt gecommuniceerd dat de mogelijkheid bestaat om

gratis te overnachten bij hun kind, worden voor rooming-in toch kosten aangerekend.

Verder is de financiële informatie over de kostprijs van rooming-in niet erg duidelijk, ook

binnen het ziekenhuis. De prijs voor een overnachting van ouders varieert naargelang de

infobron tussen 10 en 29 Euro, voor de 3 maaltijden worden prijzen vernoemd die variëren

tussen 17 en 25 Euro (twee versies van opnameverklaring + info van het kinderziekenhuis).

• Hoewel rooming-in steeds mogelijk is, zijn niet alle kamers hierop voorzien. Voorbeelden

hiervan zijn de vierpersoonskamers op K2, en de babyboxen van K1. Op deze kamers is de

situatie weinig comfortabel in het geval van rooming-in.

• Door de beperkte ruimte op sommige kamers kan men onvoldoende de privacy waarborgen.

Voorbeelden hiervan zijn de meerpersoonskamers van het dagziekenhuis en de

verpleegafdeling K2, waar posities van elkaar gescheiden zijn door gordijnen.

• Er is verder een gebrek aan bergruimte (her en der verspreid staan slaapzetels en rolstoelen).

In het dagziekenhuis beschikt men slechts over één toilet voor kinderen en ouders, voor een


capaciteit van 20 kinderen.

Eén van de babyboxen op K1 beschikt niet over daglicht.

Aanbevelingen

• We bevelen aan om de visie en het beleid inzake kindvriendelijkheid te bundelen en nog

actiever te communiceren naar ouders en kinderen, en verwijzers, bv. via de website.

• Advies om naar analogie van de onthaalbrochures voor nieuwe medewerkers en studenten

die binnen het verpleegkundig departement werden ontwikkeld, ook geschreven informatie

te voorzien voor ASO’s.

7.5 Zorgprogramma voor geriatrie


• De dienst geriatrie bestaat binnen het UZ Brussel uit één zorgeenheid EH 61 met 29 acute

geriatriebedden. 78% van de patiënten wordt rechtstreeks (via spoed) opgenomen,

bedbezetting is 100%; gemiddelde ligduur van 15.9 dagen. De gemiddelde leeftijd van

patiënten is 83 jaar.

• Er is een samenwerkingsakkoord met het ziekenhuis Scheutbos waar men beschikt over

91 bedden subacute geriatrie en 29 bedden Sp-psychogeriatrie.

• Gemiddeld worden permanent 120 patiënten boven de 75 jaar op andere diensten dan de

geriatrie gehospitaliseerd. De interne liaison geriatrie is opgestart en loopt momenteel op

12 diensten. Op de andere afdelingen is de interne liaison beschikbaar op vraag.

o Het GRP screeningsinstrument is een onderdeel van de elektronische anamnese,

waarbij de interne liaison automatisch via een mail verwittigd wordt wanneer een

patiënt een score heeft van meer dan 2.

o De interne liaisonverpleegkundigen gaan elke dag langs op deze diensten om patiënten

uitgebreid te screenen. Eventueel worden er bijkomende evaluaties / onderzoeken door

andere disciplines (kine, ergo, logo, psycholoog …) aangevraagd.

o De behandelende arts moet geen toestemming geven voor het bijvragen van de interne

liaison geriatrie.

o Tweemaal per week worden patiënten multidisciplinair besproken.

o Referentieverpleegkundigen zijn op alle afdelingen geselecteerd op basis van interesse

en expertise.

o Het bureau van de interne liaison is geïntegreerd op het geriatrisch dagziekenhuis

• Het dagziekenhuis geriatrie bevindt zich op niveau -1 en bestaat uit een ruime dagzaal met

10 zetels, twee gesprek- en therapielokalen, een ergozaal en een verpleegpost. Er zijn

uitgewerkte programma’s voor diagnosestelling (21 programma’s) en therapie. In 2007

zag men 1438 patiënten.

• De externe liaison wordt georganiseerd door de sociaal verpleegkundige die vast

verbonden is aan de geriatrieafdeling.


• Geriatrische consultaties gebeuren eveneens op niveau -1 en bieden een raadpleging

“preventie van ouderdomsziekten” aan en een SPRINT-programma (samenwerking met

fitnesscentra voor medisch begeleide programma’s voor 65-plussers)

Sterke punten

• De renovatie van de verblijfseenheid is geslaagd op het niveau van de patiëntenkamers.

De sanitaire cellen beschikken alle over een inloopdouche.

• Het advies van de interne liaison wordt rechtstreeks naar de huisarts van de patiënt

verstuurd.

• Op de afdeling loopt een project van klinische farmacie. I.s.m. de geriater worden

thuismedicatie en de wijzigingen in het medicatieschema geëvalueerd. De dagelijkse

patiëntenbesprekingen worden steeds bijgewoond door de klinische apotheker.

• Paramedici maken deel uit van het multidisciplinaire team en worden door de geriater en

de hoofdverpleegkundige samen aangestuurd. Behandelingen kunnen opgestart worden

op vraag van de arts, maar ook op aanraden van de paramedicus zelf wanneer hij / zij dit

nodig acht. Beslissingen worden genomen op het multidisciplinair overleg.

• De dienst kent een goed ontslagmanagement. De ontslagmanager start van bij de opname

aan de voorbereiding van het ontslag. Het ontslagformulier bevat alle elementen voor de

zorgcontinuïteit (ontslagbrief, kine-ergo-logoplan, medicatieblad, …) Indien nodig wordt

een zorgoverleg georganiseerd met de betrokken thuiszorg, familie en de huisarts.

Wanneer het aangewezen is, kan de ergotherapeute ook vooraf een thuisbezoek

organiseren.

Non-conformiteiten

• Het fixatiebeleid werd nog niet geïmplementeerd op de dienst geriatrie. Bij nazicht van

een dossier bleek een patiënt al 8 dagen gefixeerd te zijn. Er was niets terug te vinden

van overleg met de familie, evaluatie van de maatregel of verhoogd toezicht.

• Het psychologische klimaat op de afdeling is niet optimaal georganiseerd. Men slaagt er

onvoldoende in om patiënten te stimuleren tot het dragen van dagkledij en het

gezamenlijk eten (naar schatting 15 %). De sociale activatie en het aanbod van socio-

culturele activiteiten is te beperkt. Men vindt in de brochure van de afdeling geen enkel

specifieke aspect van het geriatrisch zorgconcept (dagkledij, gezamenlijke maaltijden,

socio-culturele activiteiten, …) terug en is de communicatie aan patiënt en familie

hierover onvoldoende.

• Het geriatrisch zorgconcept is uitgeschreven, maar nog niet ziekenhuisbreed

bekendgemaakt. De werking van de interne liaison dient zo snel mogelijk uitgebreid te

worden naar alle betrokken afdelingen en functies.


Tekortkoming

• Er is binnen het dagziekenhuis geen uitgeschreven programma aanbod voor revalidatie. In

het verleden zijn de pogingen om dit aanbod te lanceren gestrand omdat patiënten zich

niet zelfstandig konden verplaatsen. Men beschikt vanuit het ziekenhuis niet over een

transportmogelijkheid om mensen van thuis naar het dagziekenhuis te brengen.

Aanbevelingen

• Advies om de onthaalbrochure voor de patiënten te herbekijken. Hierdoor kunnen een

aantal specifieke aspecten van het geriatrisch zorgconcept (dagkledij, gezamenlijke

maaltijden, socio-culturele activiteiten, …) gecommuniceerd worden aan patiënt en

familie.

• In het kader van opvolging en sensibilisering verdient het aanbeveling om te registreren

op welke diensten de interne liaison geraadpleegd wordt en in welke mate de adviezen

opgevolgd worden.

• We bevelen aan om ook voor de interne liaison een eigen folder multidisciplinair te

ontwerpen en mee te geven aan elke patiënt die gescreend wordt.

• Advies om de ambities om ook bij ambulante patiënten op spoedgevallen een screening en

een advies van de interne liaison mogelijk te maken, waar te maken.

• Aanbeveling om blijvend aandacht te hebben voor de privacy: bv. patiënten volgen kine

en ergo in de therapiezaal die tegelijkertijd ook dienst doet als dagzaal.

7.6 Palliatieve functie


• Het (palliatief) support team staat niet enkel in voor palliatieve zorg, maar tevens voor

psychosociaal support van oncologische patiënten. Er wordt vanuit een bewuste visie

geen onderscheid gemaakt tussen patiënten die terminaal zijn en niet-terminale patiënten.

Dit is één van de redenen waarom men de bredere naam ‘support team’ verkiest.

• Het support team bestaat uit een halftijds arts, een halftijds verpleegkundige en 1,5 VTE

psychologen.

Het support team is volgens het organogram onderdeel van het oncologische centrum.

• In 2007 waren er 450 begeleidingen door het support team (in 2007 waren er 954

overlijdens in het ziekenhuis).

20% van de begeleidingen gebeurde bij niet-oncologische patiënten.

Het support team werd bij 19 euthanasievragen betrokken.

• Het support team definieert zijn rol als adviserend naar het behandelend team. Het team

volgt de patiënt mee op zolang de specifieke supportvraag bestaat.


Op uitdrukkelijke vraag van het behandelend team kan het support team ook de zorg

overnemen. Deze vraag wordt vooral aan de palliatief arts gesteld omtrent pijnbeleid.

Daarnaast wil men ook opvang voor zorgverleners zelf aanbieden.

• Sinds 2007 bestaat de ‘signaalfunctie supportieve zorg’. Hiertoe werden op elke

verpleegafdeling en op de ambulante diensten van het oncologisch centrum

contactpersonen als aanspreekpunt aangeduid. Deze contactpersonen zijn zowel artsen als

verpleegkundigen.

Sterke punten

• In het oncologisch handboek zijn de richtlijnen palliatieve en supportieve zorg

uitgeschreven. Daarnaast bevat het oncologisch handboek ook de toelichting en

praktische richtlijnen omtrent euthanasie. Deze teksten werden opgesteld door de

reflectiegroep voor biomedische ethiek, en werden goedgekeurd door de commissie

medische ethiek, de directie en de medische raad.

• Palliatieve en supportieve zorg wordt als een transmuraal zorgtraject georganiseerd. Naast

het (palliatief) support team in het UZ Brussel, wordt ook een palliatief/supportief

dagcentrum TOPAZ in Wemmel uitgebaat, is er een multidisciplinaire raadpleging

‘symptoom- en pijncontrole’ in het oncologische centrum van het ziekenhuis, en wordt

ook OMEGA, de palliatieve thuisbegeleidingsequipe van het Netwerk Palliatieve Zorg,

door hetzelfde team aangestuurd. Voor deze brede waaier van palliatief en supportieve

zorg is een voltijds palliatieve arts aangesteld.

• De klinische activiteiten worden wetenschappelijk geruggensteund door deelname aan de

onderzoeksgroep, de ‘End of Life Research Group’ van de VUB.

Door het palliatief team werd de ‘distress barometer’ ontwikkeld, een korte vragenlijst

die op eenvoudige wijze peilt naar gevoelens bij oncologische patiënten en die door

patiënten voor de consultatie wordt ingevuld en wordt voorgelegd aan de arts.

• Binnen de opleiding tot arts aan de VUB is er een leeronderdeel palliatieve en supportieve

zorgen.

Tekortkomingen

• Er is een onderbestaffing van het support team.

Normatief dient de bestaffing voor de palliatieve functie uit 2,1 VTE te bestaan.

Aangezien het support team over 2,5 VTE beschikt, betekent dit slechts een specifieke

bestaffing van 0,4 VTE voor de psychosociale support van oncologische patiënten.

Aangezien het ziekenhuis zich profileert met oncologische zorg, de grootte van het

oncologisch centrum, en het feit dat men op de website stelt dat elke kankerpatiënt die

behandeld wordt in het oncologisch centrum beroep zou moeten kunnen doen op een

onco-psycholoog indien hij dit wenst, is dit onvoldoende.

Voor 2009 worden 2 extra VTE psychologen voorzien om deze leemte op te vullen.

Er is verder geen vervanging voorzien bij afwezigheid van de arts. Dit wordt ingevuld op

basis van goodwill van collega’s.


• Adviezen van het support team worden mondeling meegedeeld aan het behandelend team.

Er worden door het support team niet systematisch gegevens genoteerd in het

patiëntendossier. Ook van de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen wordt geen verslag


• Er zijn in het ziekenhuis geen specifieke zorgprocedures of staande orders uitgewerkt

betreffende palliatieve of supportieve zorgen.

• Er gebeurt geen registratie en evaluatie van de palliatieve zorg in het ziekenhuis. Het

support team beschikt ook niet over een jaarverslag.

Een administratieve ondersteuning van het support team zou deze taak kunnen faciliteren.

• Niet alle diensten/ zorgverleners staan open voor een supportieve zorgcultuur. Zij blijven

palliatieve zorg eng interpreteren als terminale zorg. Op die manier hebben nog niet alle

patiënten toegang tot palliatieve zorg indien ze er nood aan hebben.

Aanbevelingen

• We bevelen aan om het support team specifiek te vermelden in het organogram.

• We bevelen aan om een specifieke vorming palliatieve zorg op maat voor de artsen van

het ziekenhuis te organiseren.

7.7 Chirurgisch dagziekenhuis


• Vanaf juli 2007 werd de chirurgische daghospitalisatie voor volwassenen

ondergebracht op verpleegeenheid EH19 op de eerste verdieping van het hoofdgebouw.

Het dagziekenhuis beschikt niet over eigen operatiezalen. Patiënten worden met de lift

naar de tweede verdieping gebracht voor de ingrepen die in het centrale OK plaatsvinden.

• Deze gemengde one day / short stay eenheid sluit enkel in het weekend en blijft ’s nachts

tijdens de week open.

• Het dagziekenhuis telt 29 bedden verdeeld over negen eenpersoonskamers en tien

tweepersoonskamers.

• Kinderen worden niet opgenomen op EH19. Een apart pediatrisch dagziekenhuis bevindt

zich in het kinderziekenhuis.

• In 2007 waren er 5670 daghospitalisaties voor chirurgische ingrepen volwassenen en

pediatrie samen. Het aantal behandelingen neemt elk jaar toe.

Een specifiek activiteitcijfer voor EH19 was niet ter beschikking. De gemiddelde

dagelijkse bedbezetting op EH19 voor 2007 bedroeg 41,7% tot 100% afhankelijk van de

bron.


• Het patiënttraject voor de planning ligt vast. De chirurg verwijst de patiënt naar de

consultatie anesthesie voor de vooropname. De preoperatieve onderzoeken verlopen dan

volgens vastgelegde richtlijnen al dan niet via de huisarts. De opnameplanning van

patiënten gebeurt centraal via OK

Er werd een informatiebrochure ontwikkeld over anesthesie en over vele courante

ingrepen.

• In het zorgstrategische plan wordt een nieuwbouw voorzien van een aparte eenheid

chirurgisch dagziekenhuis.

• Gedurende de openingsuren beschikt het dagziekenhuis over een administratief

personeelslid.

Sterke punten

• De renovatie is erg geslaagd. De kamers zijn aangenaam, ergonomisch en luxueus

ingericht.

• Patiënten worden na de ingreep systematisch telefonisch bevraagd met behulp van

een gestandaardiseerde vragenlijst.

• Voor opgenomen 16-18 jarigen kan rooming-in voorzien worden tegen hotelkost.

• Er bestaat een degelijke opnamebrochure voor de patiënten.

• Alle verpleegkundige procedures i.v.m. ingrepen het chirurgische dagziekenhuis

zijn (op papier) beschikbaar op de dienst.

Non-conformiteiten

• Het chirurgisch dagziekenhuis is geen architectonische entiteit. Dagpatiënten

worden opgenomen op de verpleegafdeling EH19, een gemengde one day-short stay

heelkundige eenheid.

Regelmatig worden ook gewone te hospitaliseren patiënten tijdelijk opgenomen in het

dagziekenhuis, wegens plaatsgebrek op de verpleegafdelingen. Dit geldt zeker voor

interne geneeskunde (5 à 10 opnames per week) waarbij de short stay buffert voor de

klassieke afdelingen die vol liggen.

Op het moment van de audit was hier zelfs een bevallen moeder met baby opgenomen

wegens overbezetting van de kraamafdeling.

Bovendien hospitaliseren sommige artsen ook dagpatiënten op hun “eigen”

hospitalisatieafdeling.

• De afstemming operatieprogramma en opnamebeleid (centraal) is niet optimaal

waardoor de wachttijden kunnen oplopen en onvoorziene overnachtingen voorkomen.

Door gebrek aan gesystematiseerde registratie is het moeilijk om de omvang van dit

probleem te objectiveren.


Tekortkomingen

• Er lijken geen schriftelijke afspraken te bestaan rond het tijdstip dat de artsen hun

patiënten postoperatief bezoeken. Dergelijke afspraken worden best opgenomen in het

reglement van inwendige orde of een medisch reglement op dienstniveau.

• Niet alle artsen doen in functie van het ontslag meerdere controleronden per dag.

De wachttijden kunnen zo oplopen. Vele patiënten (15%) worden ontslagen buiten de

voorziene openingsuren van het dagziekenhuis. Door de moeilijke interpretatie van

relevante parameters (bv. interferentie van de short stay) is de omvang van dit probleem

niet duidelijk.

• Er is onvoldoende gestructureerd overleg tussen het dagziekenhuis en het

operatiekwartier. Participatie aan een goed functionerende gebruikersraad zou hieraan

kunnen verhelpen. De planning/voorrang van dagpatiënten in het totale OK-programma

en de beschikbare bedcapaciteit van het dagziekenhuis zouden hier aan bod moeten

kunnen komen. Schriftelijke organisatorische afspraken met de operatieafdeling en de

frequentie van onderling overleg worden best opgenomen in het RIO.

• Het huidige personeelsbestand bestaat uit 17 verpleegkundigen (12,85 VTE) waarvan 13

gegradueerden en 2 personen die bezig zijn met de overgang van A2 naar A1-

verpleegkundige. Volgens de norm moeten er op basis van het aantal chirurgische

ingrepen 7 VTE gegradueerde verpleegkundigen zijn. Gezien het bijkomende aantal niet-

chirurgische patiënten en vooral de aanwezigheid van de short stay (nachtshift tijdens de

week) is deze personeelsbestaffing ontoereikend. Er bestaat bijgevolg een structureel

personeelstekort.

Aanbevelingen

• Het kwaliteitsbewakingprogramma is onvoldoende ontwikkeld voor EH19. Er wordt bv.

niet geregistreerd in hoeveel % van de gevallen de preoperatieve onderzoeken tijdig

beschikbaar zijn, hoeveel ongeplande opnames per discipline er zijn, of de opnamecriteria

gerespecteerd worden, of de huisartsen allemaal een ontslagbrief ontvangen. In het

algemeen dient voldoende aandacht besteed te worden aan een coherente en relevante

aanpak van het kwaliteitsbeleid voor de functie daghospitaal. De tevredenheid van de

medewerkers kan actief onderzocht worden. We bevelen verder aan om ook klinische

paden te ontwikkelen.

• Het chirurgische dagziekenhuis beschikt niet over een geïntegreerd jaarverslag.

Het jaarverslag dient activiteitgegevens en hun analyse te bevatten en kan gestoffeerd

worden met bijkomende relevante onderwerpen. Indicatoren die een beeld kunnen geven

van de kwaliteit van de werking kunnen daar deel van uitmaken, zoals registratie van de

wachttijden. Uit zulk jaarverslag kan men dan verbeterpunten halen om ze te integreren in

een afdelingsspecifiek beleidsplan voor het volgende jaar.

• Men werkt aan een elektronisch planningsprogramma voor OK dat gelinkt kan worden

aan het dagziekenhuis. Gezien het huidige gebrek aan bruikbare registraties (opname-

wachttijden tot voorbereiding en tot ingreep-ontslag) bevelen we aan een hieraan

aangepast efficiënt planningssysteem te overwegen. Idealiter zou het traject van de patiënt


moeten kunnen gevolgd worden tot aan zijn ontslag uit het dagziekenhuis. We bevelen

ook aan om met de chirurgen te bekijken of het aantal laattijdige ontslagen buiten de

openingsuren van de dienst (ongeveer 15%) en het aantal onvoorziene overnachtingen kan

verminderen. De gespreide opname van patiënten kan verbeterd worden, afhankelijk van

het uur en de aard van de ingreep. Het lijkt aangewezen dat de vele geneesheerspecialisten

hierbij actief participeren.

• We bevelen aan om het bestaande “Draaiboek Chirurgisch Dagziekenhuis” te actualiseren

met het oog op het aanmaken van een elektronische versie voor het intranet. Zo zullen het

RIO, het huishoudelijk reglement en de procedures makkelijk consulteerbaar zijn voor de

belanghebbenden.

• We bevelen aan om nog meer ingreepspecifieke informatiebrochures voor de

patiënten te ontwikkelen.

• Momenteel zijn de gebruikte documenten voor patiëntenzorg verschillend per arts.

Sommigen gebruiken bv het EMD, terwijl anderen nog een papieren versie van een

medisch dossier hanteren. Dit laatste systeem garandeert niet steeds een vlotte

beschikbaarheid van de gegevens igv urgenties via spoedgevallen in het weekend. We

bevelen aan dat alle artsen gestandaardiseerde formulieren zouden gebruiken.

7.8 Gespecialiseerde spoedgevallenzorg


• In 2007 waren er 56.258 patiënten op spoed en 2583 MUG-oproepen. Dit komt neer op

een 150-tal patiënten per dag. 13741 patiënten werden gehospitaliseerd.

• De dienst spoedgevallen staat in voor de bestaffing van de MUG. Men beschikt over twee

identiek uitgeruste wagens. Volgens de afspraken met de 100 centrales (Brussel, Leuven

en Brabant) is men steeds beschikbaar voor een 1° MUG oproep en kan een tweede wagen

uitrukken wanneer de werkbelasting en de bestaffing op de spoedgevallendienst het

toelaat.

• Interhospitaaltransport werd uitbesteed aan een externe ambulancedienst, die ook voor de

bestaffing van de ziekenwagen zorgt. Voor transport van NIC- en pediatrische IZ

patiënten wordt de medische en verpleegkundige begeleiding verzorgd door personeel van

die diensten zelf.

• De interne MUG (5151) voor UZ Brussel en de medische campus VUB vertrekt vanuit de

spoedgevallen. Bij een reanimatie op de campus meldt de tweede MUG wagen zich af bij

de 100 centrale en gaat ter plaatse.

• Naast het onthaal en de 2 triageboxen, is de spoedgevallendienst onderverdeeld in

zorgstraten, die over aparte, aansluitende wachtzalen beschikken:

o short care of fast track

o urgent care,

o critical care of “MASH” bestaat uit 2 boxen voor de opvang van kritieke patiënten,


o holding care of het transithospitaal omvat 8 bedden voor tijdelijke hospitalisaties

met aparte verpleegpost en 2 isolatiekamers, aangeduid als “de blauwe kamers”,

o pediatric care heeft een aangepaste wachtzaal, 5 boxen specifiek ingericht voor

kinderen en 2 plaatsen voor de opvang van kritieke pediatrische patiënten.

• Initieel wordt de patiënt die zich aanbiedt op spoed, na de triage (enkel tussen 10-22u),

eerst gezien door een arts stagair en later door een urgentiearts of een GSO die de

permanentie op spoed waarneemt. In tweede instantie, kunnen geneesheer-specialisten in

consult gevraagd worden.

• De medische bestaffing bestaat uit spoedartsen en artsen-specialisten-in-opleiding

(urgentiegeneeskunde of basisdisciplines). Voor de permanentie van de MUG functie is

dit minstens een derdejaars assistent met BAG attest. Voor de permanentie op spoed (vb.

pediatrie) worden ook lagerejaars assistenten (juniors) ingezet, maar steeds onder

supervisie van een meerderejaars (senior). Alle patiënten worden voor ontslag of opname

besproken met de senior. Tijdens weekdagen is er van 9 tot 22u steeds een staflid

aanwezig. Van 10 tot 22u (op weekend- en feestdagen van 9 tot 17u) staat deze samen met

een verpleegkundige in voor de triage van de patiënten.

• Men heeft zeer recent geïnvesteerd in technologische vernieuwing. In de toekomst worden

medisch en verpleegkundig dossier volledig elektronisch geïntegreerd en parameters

zullen via continue monitoring automatisch worden ingelezen. De monitors moeten nog

geleverd worden en de implementatie van het elektronisch dossier is gepland in 2009.

Sterke punten

• Gegevens vanuit de prehospitaalfase (EKG 12 afleidingen, parameters, ...) kunnen

rechtstreeks doorgestuurd worden naar de spoedgevallendienst of het cathlab.

• Bij een oproep voor een pediatrische MUG, gaat er naast de urgentiearts, ook een ASO

pediatrie (minimum 3de jaars) mee.

• Op basis van de registratie van de opnames in de isolatiekamer / fixaties en collocaties

werden verbeteracties opgestart. Bv de nieuwe procedures, verbouwingswerken,

samenwerking met gerecht, … .

• Binnen de dienst spoedgevallen zijn er twee radiologiezalen geïntegreerd. Personeel van

de dienst medische beeldvorming komt er courante onderzoeken uitvoeren. In de toekomst

zal men ook beschikken over een CT scan. Dit zorgt enerzijds voor meer comfort bij de

patiënt, en ontlast anderzijds het personeel van logistieke taken. Bovendien wordt de

patiëntenstroom op de dienst medische beeldvorming minder verstoord door

spoedgevallen.

• De huisartsen krijgen een verslag van elke patiënt die zich op spoed kwam aanbieden.

• Er is geopteerd voor een volwaardige bestaffing van de dienst spoedgevallen. Dit is een

meerwaarde naar kwaliteit van zorg toe.


o De artsen die vast verbonden zijn aan de spoed beschikken nagenoeg allemaal over

een bijzondere beroepstitel in de urgentiegeneeskunde.

o De verpleegkundige bestaffing wordt geëvalueerd en bijgestuurd. Het voorbije jaar

werd een uitbreiding van de verpleegkundig equipe met 2.5 VTE doorgevoerd,

waardoor men ook tijdens de nacht een permanentie van 5 verpleegkundigen kan

verwezenlijken.

o Talrijke verpleegkundigen (43 van de 51) binnen de functie zijn in het bezit zijn van

een bijzondere beroepstitel intensieve zorg en spoedgevallenzorg.

o Logistieke medewerkers doen vroege en late diensten.

o Er is een uitgebreide ploeg administratie aanwezig ter ondersteuning van de dienst.

• Er gaat veel aandacht naar permanente vorming. Vormingen die intern georganiseerd

worden zijn multidisciplinair (artsen, verpleegkundigen, administratie) opgevat.

De medische briefing na een wachtdienst wordt benut als leermoment.

• Er is werk gemaakt van interne en externe communicatie: er werden Nederlandstalige en

Franstalige infofolders voor patiënten opgemaakt; er is een specifieke infobrochure voor

studenten en een uitgebreid inscholingsdocument voor nieuwe medewerkers. De dienst

heeft een sterk uitgewerkt medisch beleidsplan en een “mission statement”.

• Er is een agressieprotocol ontwikkeld en verpleegkundigen hebben een opleiding

“omgaan met agressie” gevolgd. Elk incident wordt geregistreerd en opgevolgd. Men

heeft ook oog voor de veiligheid van het personeel (toegangscontrole, camerabewaking,

stil alarm …).

• De dienst kan 24/24u beroep doen op slachtofferhulp. Binnen de equipe spoedgevallen

werden 10 mensen opgeleid hiervoor en zij worden ingeschakeld in een wachtdienst (met

wachtvergoeding).

• Sinds 1987 bestaat er een programma “kwaliteitsbewaking”. Dit bestaat ondermeer uit

o Drie opeenvolgende volledigheidscontroles van het dossier en tarificatieblad.

o Een dagelijkse debriefing waaraan de wachtarts, de verantwoordelijke arts van de

spoedgevallen en een arts van heelkunde, interne geneeskunde en een pediater

deelnemen. Alle dossiers van patiënten die zich op spoed aanboden, worden

overlopen. Indien nodig worden patiënten teruggeroepen naar de

spoedgevallendienst om de behandeling aan te passen (vb. gemiste fractuur) of

wordt de huisarts of de instelling waar de patiënt verblijft, gecontacteerd. In 2007-

2008 werden zo 95 patiënten teruggeroepen, 53 huisartsen en 21 instellingen

gecontacteerd.

o Alle patiënten met aspecifieke hoofdpijn, thoracale en abdominale pijn en ook de

patiënten die op eigen initiatief de spoedgevallendienst verlaten, worden na ontslag

opnieuw gecontacteerd door de Q-insurance nurse.

Non-conformiteiten

• Medische orders zijn niet steeds volledig en geautoriseerd door de arts en maken geen

deel uit van het verpleegkundig dossier. Zo stond er in een (medisch) dossier vb. bij

behandeling medicatie zonder dosis, wijze en frequentie van toediening. Het


verpleegkundig dossier toonde medicatie door de verpleegkundige geschreven en gegeven

en niet gevalideerd door de arts.

• De sterilisatietechnieken die op spoed doorgaan, gebeuren niet op “onberispelijke wijze”

en bieden onvoldoende garantie op een steriel eindprodukt.

o Instrumentarium dat machinaal gereinigd kan worden, wordt steeds handmatig

gereinigd. Materiaal dat manueel gereinigd wordt, is niet thermisch ontsmet en moet

steeds beschouwd worden als potentieel risicohoudend bij het verder behandelen;

o Bij de reiniging worden onvoldoende beschermingsmaatregelen genomen voor het

personeel (enkel handschoenen, geen veiligheidsbril, overschort …);

o De autoclaaf is opgesteld in vuile berging, waar ook bedpannen,

ontsmettingsproducten en ander materiaal gestapeld staat. Er is geen enkele

scheiding tussen vuile en reine zone;

o Door het gebrek aan instrumenten wordt indien nodig gesteriliseerd op een verkort

programma), waardoor de steriliteit niet gewaarborgd is;

o Er kon geen validatie van het toestel voorgelegd worden;

o De reiniging en sterilisatie gebeurt door hulpverpleegkundigen die hiervoor geen

enkele opleiding genoten hebben;

o Er zijn onvoldoende toezicht en richtlijnen vanuit de apotheek.

Tekortkomingen

• Momenteel is het patiëntendossier erg versnipperd. Het medisch dossier van de patiënt die

zich in een box bevindt, ligt ter hoogte van de balie. Resultaten van onderzoeken zijn

elektronisch beschikbaar. Het verpleegkundige dossier blijft bij de patiënt in de box, maar

bevat geen medische orders.

• Voor de patiënten die verblijven in de holding care is centrale monitoring voorzien, maar

deze is niet optimaal opgesteld. Centraal wordt dit opgevolgd op de onthaalbalie door de

onthaalverpleegkundige die tevens een heel scala aan taken heeft (onthaal patiënten, hulp

bij triage patiënten, telefoons 100 centrale en interne MUG alarmen). Bovendien is de

monitor opgesteld achter haar/zijn rug. Verpleegkundigen die instaan voor de zorg van de

patiënten (die in afzonderlijke kamers liggen) zijn aangewezen op auditieve alarmen

wanneer ze zich niet in de kamer bevinden.

• De spoedgevallen doet vaak dienst als buffer.

o Op de voorlopige hospitalisatie wachten patiënten enkele uren alvorens in het

beddenhuis opgenomen te worden. Oorzaak hiervan zijn doorstromingsproblemen

naar de interne verpleegafdelingen en intensieve zorgen. Hierover is geen

gedetailleerd cijfermateriaal voorhanden. Naast het feit dat dit een erg

patiëntonvriendelijke organisatie is, houdt ze bovendien ernstige risico’s in m.b.t.

patiëntveiligheid. Op drukke momenten op spoed moeten deze patiënten het immers

langere tijd zonder veel verpleegkundig toezicht stellen.(1 verpleegkundige voor 8

bedden) Een dienst spoedgevallen kan niet instaan voor gehospitaliseerde patiënten

die een verhoogd toezicht behoeven. De bedden op de eenheid voor

spoedgevallenzorg dienen voorbehouden te worden voor tijdelijke hospitalisatie met

het oog op observatie.


o Kritieke patiënten die beademd worden kunnen niet opgevangen worden op de

voorlopige hospitalisatie. Deze verblijven, in afwachting van een bed op IZ, in de

ruimte voor critical care. Het gaat hier niet louter om patiënten die via spoed

binnenkomen, maar eveneens over beademde patiënten na een reanimatie op de

verpleegafdeling.

Men dient de doorstromingsproblemen duidelijker in kaart te brengen om geschikte

oplossingen naar voren te kunnen brengen.

• De dienst geeft een verouderde en verwaarloosde indruk en voldoet niet aan de huidige

normen van hygiëne en comfort. Volgende infrastructurele tekorten zijn vastgesteld:

o Op verschillende plaatsen ( o.a. in de urgent care en de critical care) vertonen de

muren defecten (kalk zit los, tegels ontbreken, handgrepen zijn onderbroken ….)

o In de critical care is er naast de 2 zalen, van een vroegere berging, een derde ruimte

voor de opvang van patiënten geïmproviseerd. Deze is te klein, donker, vertoont veel

schade aan de wanden die afgekleefd zijn met doeken en is ongeschikt om patiënten

op te vangen. Op het moment van de audit was er een patiënt aanwezig.

o Er is geen ruimte voor de decontaminatie van slachtoffers van chemische ongevallen.

Men gebruikt hiervoor een spoelbrancard, waarbij spoelvocht moet opgevangen

worden in containers. Ook voor reguliere brandwonden is er geen douche aanwezig.

o De triage boxen zijn gelegen naast de wachtzaal en zijn voor- en achteraan enkel

afgescheiden door een gordijn waardoor auditief de privacy onvoldoende kan

gegarandeerd worden.

o Er is een tekort aan bergruimte. Brancards en materiaal (vb. mobiele monitors) staan

in de gang en blokkeren een vlotte doorgang.

o Er is bij de stockage onvoldoende scheiding tussen vuile en proper materiaal. Zo

worden ontsmettingsproducten opgeslagen in de vuile berging ter hoogte van de

critical care.

o De toiletten voor de patiënten in de boxen van de “urgent care” zorgstraat beschikken

niet over een oproepsysteem.

Aanbevelingen

• We bevelen aan om een gestructureerd overlegplatform (systematisch, periodiek) tussen

spoed enerzijds en de specialisten van het ziekenhuis anderzijds te organiseren, teneinde

duidelijke, uniforme afspraken te kunnen maken en deze nauwgezet te kunnen opvolgen.

• In het attest “ontslag tegen medisch advies” kan een verwijzing opgenomen worden naar

de schriftelijke informatie die de patiënt ontvangen heeft.

• We bevelen aan om een klok zichtbaar in de isolatiekamer op te hangen.

• We bevelen aan om het jaarverslag en het beleidsplan verder uit te bouwen. Het

jaarverslag zou kunnen aangevuld worden met meer gegevens die een beeld kunnen geven

van de kwaliteit van zorg, zoals wachttijden, doorverwijzingen, opname intensieve

zorgen, % ongeplande terugkeer naar de spoeddienst, % doorverwijzingen, aantal

activiteiten en tijdsinvestering bij gehospitaliseerden, aantal en duur van de isolaties,

resultaten uit lopende kwaliteitsprojecten, medewerkers- patiëntentevredenheid…

Aangepaste software zou dit kunnen ondersteunen.


• De dienst spoedgevallen heeft al wat heel wat werk gemaakt van de structurering van

processen. We bevelen aan om ook bij de uitbreiding van de triage een analyse te doen

van de efficiëntie en om na te gaan in welke mate bepaalde urgentiegraden kunnen

gekoppeld worden aan staande orders voor de verpleegkundigen.

• Normatief beschikt men met 48,90 VTE verpleegkundigen over voldoende personeel.

Voortgaand op de werklast (aantal patiënten op jaarbasis, geen beroep kunnen doen op de

mobiele equipe, 424 overuren op het moment van de audit ) en de verschillende extra

taken (verbandwissels, controleconsultaties oftalmologie patiënten, de interne urgenties op

de campus VUB…) is het aangeraden om de werklast periodiek te blijven evalueren in

functie van bestaffing en ondersteuning en na te gaan welke aanpassingen noodzakelijk

zijn.

• Men hanteert voor de zorgstraten zowel de vroegere als de nieuwe benaming (mondeling,

in procedures ….). Het door elkaar gebruiken van deze verschillende terminologie kan

verwarrend zijn, vooral voor nieuwe medewerkers. We bevelen aan om minstens in de

formele documenten zoals bv procedures een uniforme benaming te hanteren.

7.9 Operatiekwartier


• Het UZ Brussel beschikt over vier operatiekwartieren. Er is een Centraal OK

(COK) met 14 zalen, waarvan er 13 effectief ingezet worden, en 21 posities voor

recovery (PACU). De veertiende zaal doet dienst als stockruimte.

Een paar tientallen meters verder bevindt zich het obstetrische OK met 2 zalen.

Daarnaast bestaat er nog 1 aparte operatiezaal voor oftalmologie, terwijl het Centrum

voor Reproductieve Geneeskunde (CRG) over 4 eigen zalen kan beschikken.

Tijdens de audit werd enkel het COK geïnspecteerd.

• De recovery beschikt over dertien posities “low-care” met infrastructuur voor de

monitoring van de vitale functies. Daarnaast zijn er ook vier high-care bedden waarin

patiënten tot 24u kunnen verblijven. Er worden tevens vier posities voorbehouden voor

kinderen.

• Het COK werd ongeveer 30 jaar geleden gebouwd. Fundamenteel onderging de

architectuur sindsdien geen belangrijke wijzigingen. De infrastructuur en aankleding

werd wel in de mate van het mogelijke aangepast en gemoderniseerd. De laatste renovatie

dateert van 2007 en betrof enkel de zalen 1 en 2.

• Er zijn plannen om een nieuw OK te bouwen, met aparte zalen voor de one day

patiënten, cfr. zorgstrategisch plan.

• De audit gaat door op een moment van herstructurering van de OK-werking. Tot

oktober 2008 bestond er een OK-bureau dat instond voor de organisatie en de planning

van de activiteiten op OK. Dit OK-bureau mandateerde een OK-manager die voor de

dagelijke operationele werking verantwoordelijk is en voor de operatieprogrammatie.


Tijdens het inspectiebezoek bleken zowel de OK-manager als de hoofdverpleegkundige

van COK ontslagnemend te zijn. Sinds november 2008 neemt het nieuwe medische

diensthoofd de coördinatie van de activiteiten en de operatieplanning waar. De functies

van het OK-bureau zijn nu overgenomen door de OK-gebruikersraad.

• 17% van de ingrepen is ongepland. Men wijt dit hoge aantal aan de drukke

spoedgevallendienst.

• De personeelsequipe van het operatiekwartier bestaat uit 51 verpleegkundigen incl.

hoofdverpleegkundige en verantwoordelijken (samen 46,65 VTE) opgesplitst in

verschillende gesubspecialiseerde clusters. Daarnaast beschikt het operatiekwartier over

verscheidene logistiekers en administratieve ondersteuning (secretariaat). De

hoofdverpleegkundige wordt bijgestaan door een dispatcher (1 VTE), een

materiaalverantwoordelijke (0,9 VTE) en een verantwoordelijke vorming en kwaliteit

(0,5 VTE).

De PACU beschikt over een eigen verpleegkundige bezetting en hoofdverpleegkundige.

Sterke punten

• Er bestaat een degelijk inscholingsbeleid met een stappenplan en begeleiding van

een navigator-verpleegkundige. Er zijn maandelijkse evaluaties voorzien.

• Op dinsdag tijdens het academiejaar start het operatieprogramma later omdat dan

systematisch tijd voorbehouden wordt voor vorming voor alle disciplines.

• Er werd geïnvesteerd in de installatie van beeldschermen en ICT applicaties in de

operatiezalen.

• Men kiest ervoor het voltallige verpleegkundige personeel de opleiding

“stralingsprotectie” te laten volgen. Hoewel dit niet een strikte norm is kan dit vanuit het

kwalitatieve oogpunt zeker gewaardeerd worden.

Non-conformiteiten

• Er zijn geen gescheiden circulatiestromen. Binnenbrengen van patiënten,

bezoekers en materieel, alsook het naar buiten rijden van de geopereerde patiënten

gebeurt door dezelfde toegangsdeur.

• Het OK maakt een overvolle indruk. Er is een gebrek aan bergruimte. Apparatuur

staat onder meer gestockeerd in de voorbereidingsruimten van de operatiezalen en in de

vuile en de reine gangen. Steriel materiaal wordt o.a. op rekken in de gang gestockeerd en

in een ruimte waar ook ander materiaal (infuuspompen, kartonnen dozen, koelkast, …)

staat. Beide plaatsen zijn niet afgesloten en garanderen geen veilige stockage van de

steriele sets. Leenmateriaal wordt opgeslagen en uitgewisseld in de herenkleedkamer.

• Voor een identieke ingreep beschikt men bij sommige disciplines per chirurg over

andere sets en procedures. In een ziekenhuis moet de medische activiteit zo georganiseerd

worden dat ze in optimale voorwaarden kan geschieden. Dit houdt ondermeer in dat de


nodige onderlinge afspraken gemaakt worden om zorgprocessen zoveel mogelijk te

uniformiseren met het oog op een zo laag mogelijk risico op fouten bij de verzorging. Dit

weliswaar met respect voor de diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts,

waarbij de arts omwille van patiëntgebonden redenen in individuele gevallen van de

gemaakte afspraken kan afwijken. De huidige werkwijze, met verschillende procedures

en/of instrumenten voor eenzelfde soort ingreep, houdt risico’s in naar patiëntveiligheid.

• Er is slechts één hoofdverpleegkundige op COK. Per schijf van 12

verpleegkundigen dient een hoofdverpleegkundige voorzien te worden.

• De dienst beschikt niet over een sluitend systeem voor het stockbeheer van de

narcotische analgetica. Voor de operatiezalen beschikken de anesthesisten wel over hun

eigen medicatiekoffertje, maar de code van het cijferslot van de medicatiekast (op

recovery) die verdovende middelen bevat is door alle verpleegkundigen van de PACU

gekend. Ook de equipe van de ziekenhuispijntoer komt zich in deze kast bevoorraden.

• Het patiëntenvervoer gebeurt niet steeds onder toezicht van een verpleegkundige.

• In de onthaalruimte beschikt men over een plaats voor kinderen die door een

gordijn kan afgescheiden worden van de andere wachtposities. Auditieve scheiding van

volwassen patiënten is bijgevolg niet mogelijk. Er hangt een TV met tekenfilmpjes en een

ouder kan hier bij het kind blijven.

• Ouders kunnen niet bij hun kind blijven tot bij inductie.

• In de ontwaakruimte zijn er 4 posities voor kinderen voorbehouden.

Kindvriendelijke aanpassingen zoals decoratie ontbreken. Er kan geen volledige auditieve

en visuele afscheiding tussen de kinderen en de volwassen patiënten gerealiseerd worden.

De privacy kan niet gewaarborgd worden vermits er met partiële gordijntjes gewerkt

wordt die bovendien ook vaak blijven openstaan. De begeleidende ouder heeft ook zicht

op het wel en wee van de overige patiënten. De posities zijn erg krap bemeten zodat er

precies een stoel naast een kinderbed kan staan. Als grotere kinderen in een gewoon bed

op de kinderpositie geplaatst worden, staat deze volledig vol zodat een ouder er niet naast

kan plaatsnemen. Ook voor apparatuur of handelingen bv. in geval van urgenties is de

voorziene ruimte te beperkt. Grotere kinderen worden soms ook op volwassen low care

posities gelegd. Hier kunnen ze niet vergezeld worden van een ouder.

Tekortkomingen

• Men hanteert een exclusief afdelingsspecifieke FONA-procedure. De gegevens en

de behandeling van de incidenten blijven meestal intern, en worden niet gekoppeld aan

VIKA.

• Er is een aparte onthaalruimte in de reine gang. De patiënten worden niet verbed in

deze zone maar worden met hun bed tot aan de operatietafel gereden. Hierover bestaat

wel een advies van het comité voor ziekenhuishygiëne doch dit is niet opgenomen in het

RIO. In de ontvangstruimte is er geen permanent (verpleegkundig) toezicht op de

patiënten. De (gepremediceerde) patiënt beschikt er niet over een oproepsysteem.


• Momenteel bestaat er een beknopt reglement van inwendige orde, opgesteld door

het OK-bureau op 18/04/2008. Het is niet duidelijk welke instanties dit reglement hebben

goedgekeurd (directiecomité, medische raad, comité voor ziekenhuishygiëne, …?) Los

daarvan circuleert er een apart huishoudelijk reglement “versie 2008” van het COK dat

echter geen auteur of validatie vermeldt. In een derde document wordt een overeenkomst

tussen de daghospitalisaties en het centrale OK beschreven, doch dit document was niet

gekend op EH19 (chirurgisch daghospitaal volwassenen).

In het RIO (reglement van inwendige orde), dat best ook de bepalingen van het

huishoudelijke reglement kan bevatten, zijn duidelijke afspraken tussen OK management,

chirurgen en algemene directie opgenomen met betrekking tot de dagelijkse werking en

de planning van het operatieschema. Daarnaast worden best ook de afspraken met alle

andere actoren waarmee men samenwerkt, hierin vermeld. Bijzondere aandacht moet o.a.

besteed worden aan:

o De modaliteiten voor personen- en goederenverkeer in het operatiekwartier

o De maatregelen die moeten worden getroffen om te beletten dat het vuil of niet steriel

materiaal in aanraking zou komen met rein of steriel materiaal

o De samenstelling en werking van de OK-commissie (bureau, gebruikersraad)

o Het beschikken over de resultaten en de te volgen procedure i.g.v. afwijkende waarden

van pre-operatieve onderzoeken

o Afspraken met het daghospitaal

o Afspraken met betrekking tot ingrepen bij patiënten met allergieën

o Beschikbaarheid van recovery en intensieve bedden

o De reinigingstechnieken van het operatiekwartier

o De maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmetting van een lokaal van het

operatiekwartier

o Afspraken met de centrale sterilisatie

o Afspraken met betrekking tot ingrepen bij kinderen

o Procedure i.g.v. overbezetting in het OK of recovery (eventueel afkondigen van

operatiestop)

• Het huidige systeem voor planning laat ‘overboeking’ toe, ondanks het feit dat er

gebruik gemaakt wordt van slots. Regelmatig loopt het operatieprogramma uit t.o.v. de

planning. Er wordt ook onvoldoende rekening gehouden met de capaciteit van de

dagziekenhuizen. Het verfijnen van het systeem en het ‘blokkeren’ van vaste

operatietijden kan een belangrijke meerwaarde betekenen en zou voor de OK-manager

heel wat minder puzzelen en onderhandelen betekenen. We bevelen aan over te schakelen

op een volautomatisch planningssysteem voor het operatiekwartier met koppeling naar

CSA en een link naar de afdelingen zodat deze steeds zicht zouden kunnen houden op de

stand van het traject van hun patiënten. Ter vervanging van de lange bewerkbare papieren

schema’s kan men dan meteen een groot beeldscherm voorzien in de dispatching waarop

de planning en het verloop van de patiënten kan gevolgd worden.

• De toegangscontrole tot OK is niet sluitend. De toegangsdeur naar het COK, die

wel een waarschuwing bevat dat onbevoegden niet binnen mogen, kon op de dag van de

audit vlot geopend worden zodat het OK zonder controle kon betreden worden.

• In de onreine gang van het OK werden twee onbeveiligde en ogenschijnlijk

lukraak geplaatste gasflessen aangetroffen die respectievelijk zuurstof en lachgas

bevatten.


• Men gebruikt geen sluitend systeem ter preventie van verkeerde kant operaties.

• In principe wordt permanent één zaal vrij- en klaar gehouden voor urgenties. Door

chronisch personeelstekort kan deze zaal echter quasi nooit hiervoor ingezet worden.

Indien een urgente ingreep zich aandient moet men ad hoc noodmaatregelen aanwenden

die afhangen van de pathologie, van het aanwezige personeel en van het lopende

operatieprogramma.

• Een belangrijk deel van de personeelsleden hebben het voorbije jaar onvoldoende

bijscholing gevolgd volgens de centrale gegevens. Het aantal uren bijscholing per

individueel personeelslid kon niet precies bepaald worden door de hoofdverpleegkundige.

In principe dienen alle verpleegkundigen jaarlijks minstens 8u bijscholing gevolgd te

hebben. Hier wordt hoofdzakelijk interne vorming georganiseerd. Hoewel aangegeven

wordt dat er faciliteiten kunnen gegeven worden voor iedereen die relevante bijscholing

wil volgen, vinden we hier concreet weinig sporen terug van effectief gevolgde

opleidingen. Dit kan samenhangen met het grote aantal overuren (circa 2500) die maar

moeizaam kunnen gerecupereerd worden.

• Naast het belangrijke aantal overuren en de behoefte aan vorming bemoeilijkt ook

een aanzienlijk aantal ADV-dagen de organisatie van de inzet van personeel in OK. De

bestaffing na de middag (“late shift”) lijkt bv. erg moeizaam ingevuld te geraken. Men

kan wel beschikken over voldoende chirurgen en anesthesisten, maar het aantal inzetbare

verpleegkundigen na 15u30 is beperkt.

• In het licht van de drie voorgaande opmerkingen, bevelen we aan de bestaffing in

functie van de werklast dringend te herevalueren. Des te meer omdat uit de

activiteitencijfers blijkt dat het aantal ingrepen met ongeveer 3% per jaar stijgt en zo de

druk op een intensievere benutting van de zalen later na de middag toeneemt.

• Patiënten worden na hun keizersnede met hun bed, maar zonder hun baby, van het

obstetrische OK naar de PACU van het COK gereden voor postoperatieve observatie. De

echtgenoot kan de vrouw hierbij vergezellen en heeft dan ook zicht op een deel van de

andere patiënten op recovery.

• Op recovery bestaat geen mogelijkheid tot isolatie. Een patiënt met een septisch

risico moet hierdoor direct na de ingreep naar IZ gevoerd worden. De high care bedden

op recovery worden regelmatig gebruikt als buffer voor IZ bij geplande zware ingrepen.

• In de PACU-COK is rechtstreeks toezicht op de patiënten in de recovery alleen

mogelijk ten koste van de privacy. De ruimte is zo opgevat dat toezicht alleen mogelijk is

bij doorlopen en als alle gordijnen opengelaten worden. Vanuit de centrale verpleegpost

zijn niet alle posities observeerbaar.

• De operatiezalen zijn te klein, waardoor ze bij bepaalde ingrepen overvol staan.

Ook de toegangen zijn smal. De voorbereidingsruimtes worden gebruikt voor de opslag

van materiaal en apparatuur. In zalen 1 en 2 wordt enkel rollend materieel gebruikt dat

voor het schoonmaken kan verwijderd worden, maar in de andere zalen bevinden zich

historische doorgeefkasten waarvan verschillende deuren aan de buitenzijde verwijderd

werden omdat ze niet afsluiten omwille van niet passende materiaalmanden.


• De kleedkamers zijn eerder beperkt in oppervlakte. Er zijn te weinig kastjes

voorhanden om kleren en kostbare voorwerpen in op te bergen.

• Sterilisatie is een technische vaardigheid die steeds meer een specifieke

deskundigheid en ervaring vereist. In dat opzicht is het normaal om te evolueren naar een

systeem waarbij alle sterilisatieactiviteiten door de CSA uitgevoerd worden of onder hun

hoede vallen. We adviseren om de betreffende activiteiten binnen OK (bv. snelsterilisatie,

reiniging specifieke instrumenten) expliciet te herevalueren tijdens het overleg OK-CSA.

Aanbevelingen

• Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de

verwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwe

doelstellingen voor het komende jaar, kan het kwaliteits- en vormingsbeleid helpen

structureren. Daarin worden best ook de resultaten van registraties, die een beeld geven

van de kwaliteit van zorg, opgenomen (infectieziekten, wachttijden, ongeplande

heringrepen…).

• We bevelen aan om de continuïteit van patiëntveilige zorg extra onder de aandacht

te brengen. Wij adviseren om in multidisciplinair overleg tussen verpleegkundigen, artsen

en logistiek assistenten na te gaan hoe het hele traject van vertrek op de afdeling tot

terugkeer uitgewerkt kan worden (inclusief anesthesiegebeuren, patiëntencontact tijdens

het vervoer, overdrachten).

• We raden aan de apotheek meer te betrekken bij het stockbeheer van het medische

materiaal en medicatie in het operatiekwartier (controle vervaldata, stockage, controle

narcotica).

• We bevelen aan om bij de aanpassingen van infrastructuur in het kader van het

zorgprogramma voor kinderen oog te hebben voor het gehele traject dat kinderen volgen.

We adviseren om een afsluitbare reservekar met materiaal specifiek voor kinderen te

voorzien, zodat men op elke moment zeker is dat alle nodige materiaal aanwezig is.

• We bevelen aan om een aparte omkleedruimte voor bezoekers zoals

vertegenwoordigers, studenten, ouders, huisartsen te voorzien. Voor deze personen,

extern aan de dienst, kan men ook geschreven instructies in verschillende talen opmaken.

• Aanbeveling om meer dienstspecifieke informatiebrochures te ontwikkelen.

7.10 Intensieve zorgen


• De functie voor Intensieve Zorgen (IZ) bevindt zich op de eerste verdieping, onder het

centrale OK. Het architecturale concept dateert van ongeveer dertig jaar geleden. De

laatste renovatie vond plaats in 2004.


• De functie telt 36 erkende bedden. Deze zijn opgesteld in zes groepen (eenheden) van 6

bedden: 4 eenheden voor volwassen IZ, 1 eenheid voor pediatrische IZ en 1 “steriele”

eenheid voor hematologie op de verpleegeenheid haematologie.

Tijdens de audit werd enkel het centrale IZ-gedeelte voor volwassenen bezocht.

• Elke eenheid van zes bedden is volgens dezelfde architectuur opgevat: Er zitten twee

boxen aan de raamkant, waarvan één met sas, en de overige 4 posities zijn zijdelings

gescheiden door wanden en aan het voeteinde door een gordijn. In het midden staat de

werkpost voor verpleegkundigen en artsen opgesteld. Tussen de boxen staat een

vergadertafel met stoelen voor overleg en besprekingen.

• Elke eenheid van zes bedden heeft zijn eigen verpleegkundige bestaffing (minstens 14

VTE/eenheid) en hoofdverpleegkundige. Het medische kader staat in voor alle eenheden.

Naast het medische diensthoofd zijn er nog 12 andere artsen werkzaam. Men heeft ook

administratieve ondersteuning en 2,5 VTE toegewezen kinesisten. Op de pediatrische IZ

werken zes pediatrische verpleegkundigen.

• De medische permanenties worden verzekerd door 4de en 5de jaars ASO’s interne

geneeskunde die reeds stage intensieve deden. Er is steeds minstens een staflid

telefonisch oproepbaar.

• Een nieuwbouw voor de kritieke diensten, met inbegrip van IZ, is opgenomen in het

zorgstrategische plan van het UZ Brussel.

.

Sterke punten

• Er wordt tweemaal daags, ook in het weekend, multidisciplinair getoerd. Minstens vijf

artsen, waarvan 1 senior staflid, bezoeken gezamenlijk alle patiënten. Men doet een

zaalronde ’s morgens en op het einde van de namiddag.

• Er bestaat een duidelijke en praktische diensteigen informatiebrochure voor patiënten en

familieleden in het Nederlands en in het Frans. Men besteedt veel aandacht aan

overlijden, autopsie en het situeren van orgaandonorschap en transplantatie.

• Men werkt preventief ten aanzien van doorligwonden. Er is een “decubitus”-

referentieverpleegkundige, alle bedden worden uitgerust met diensteigen alternating

matrassen. Er is tevens aandacht voor de vroegtijdige detectie van malnutritie.

• Op deze afdeling werkt men met Electronisch Medisch Dossier (EMD) en een

Elektronisch Verpleegkundig Dossier (EVD). Beide zijn praktisch, gebruiksvriendelijk en

volledig, maar ze zijn onderling niet gelinkt. Aan elke positie staat een werkstation zodat

men bedside de dossiers kan openen, bv. tijdens een zaalronde. Alle medische orders

worden door de artsen in het EMD genoteerd. Het EMD wordt gebruikt als leidraad voor

zowel de medische als de verpleegkundige briefing bij wacht of shiftwissel.

• Elke patiënt wordt meerdere keren per week multidisciplinair (artsen, verpleegkundigen,

kine) besproken. De neerslag hiervan bevindt zich in het patiëntdossier (EMD).


• Men doet bijzondere moeite om de communicatie met de verwijzende artsen snel en

correct te laten verlopen. Deze worden trouwens ook, indien van toepassing, uitgenodigd

op de zaalronde

• Op de IZ wordt een hoge professionaliteit van alle medewerkers nagestreefd:

o Hoewel normatief slechts de helft van de verpleegkundigen moet beschikken over de

Bijzondere Beroepstitel (BBT), heeft hier nagenoeg iedereen deze kwalificatie.

o Er werken enkel gegradueerde verpleegkundigen.

o Voor verschillende onderwerpen (decubitus, hygiëne, rug, materiaal, MUG,

diabetes, …) beschikt men over referentieverpleegkundigen.

o Er is heel wat klinisch-wetenschappelijke activiteit en vele publicaties in

internationale vakliteratuur.

o De artsen verenigen competenties uit verschillende specialismen (interne

geneeskunde, cardiologie, anesthesie, pediatrie). De stafleden werken zeer nauw

interdisciplinair samen.

o Binnen het team is er een zekere functiedifferentiatie. De verpleegkundigen krijgen

voortdurend bijscholing over relevante onderwerpen en nieuwe inzichten of

technieken. Nieuwe personeelsleden worden voor de duur van hun inscholing

toegewezen aan een ervaren mentor en volgen een programma dat complementair is

aan het algemene inscholingsprogramma van het ziekenhuis.

o Binnen het pediatrische team zitten instructeurs van European Pediatric Life

Support.

o Men ontwikkelt momenteel een vaardigheidslab, reeds functioneel voor artsen, en

binnenkort ook voor verpleegkundigen.

Non-conformiteiten

• De pediatrische IZ voldoet niet aan de normen van het zorgprogramma voor kinderen.

- Zo worden kinderen soms opgenomen in de IZ-bedden voor volwassenen. Volwassen

patiënten komen soms ook terecht op de pediatrische IZ.

- Ouders kunnen ’s nachts niet bij hun kind verblijven.

• Geen enkele verpleegkundige van de steriele eenheid beschikt over een bijzondere

beroepstitel in de intensieve zorgen. Hierdoor kan men niet garanderen dat er continu een

verpleegkundige met een BBT op de eenheid aanwezig is.

Verder voldoet de personeelsbestaffing op deze afdeling ’s nachts niet aan de normen. Er

is slechts 1 verpleegkundige tijdens de nachtdiensten. Op een verpleegafdeling waar 6

intensieve bedden staan opgesteld dient men een minimumbestaffing te voorzien van 3

verpleegkundigen.

Tekortkomingen

• De capaciteit van het aantal intensieve bedden is te klein in verhouding met het aantal

kritieke patiënten in het ziekenhuis.

o Op piekmomenten is er geen plaats op IZ voor alle kritieke patiënten, en worden

kritieke patiënten elders ondergebracht.


o De steriele eenheid heeft te kampen met plaatstekort. Patiënten in aplasie die in

isolatie moeten verblijven worden wegens plaatstekort regelmatig op de oncologische

verpleegafdeling voor (relatieve) isolatie opgenomen.

o We stellen vast dat de high-care bedden op PACU soms als buffer dienen voor de

dienst IZ.

o Ook de MASH-bedden van spoed worden soms als buffer gebruikt voor kritieke

patiënten.

o Het ziekenhuis ontplooit een aantal speerpuntactiviteiten, onder andere binnen OK,

waarbij nieuwe technieken geïntroduceerd worden waarvan de risico’s niet steeds

helemaal duidelijk zijn.

Men dient dringend te evalueren of het aantal IZ-bedden, het medische kader en de

infrastructuur nog tegemoet komt aan de actuele noden van dit universitaire ziekenhuis.

Deze opmerking werd reeds 5 jaar geleden in het auditverslag geformuleerd.

• Er zijn een aantal architecturale tekortkomingen:

o Sommige posities zijn zeer klein bemeten en het gebrek aan ruimte bemoeilijkt het

vlot werken. Er kan bv. geen dialysetoestel geplaatst worden en de steriliteit van

materiaal op een bijzettafel kan onvoldoende gegarandeerd worden;

o Op de eenheid pediatrische IZ kunnen ouders niet dag en nacht bij hun kind

verblijven wegens plaatsgebrek. Ouders die de nacht in het ziekenhuis wensen te

blijven krijgen een kamer toegewezen op K1;

o Vele posities (4/eenheid) krijgen geen direct daglicht;

o Er is geen permanent visueel toezicht mogelijk op alle posities;

o 4 posities per eenheid zijn slechts afschermbaar door een gordijn, wat onvoldoende

de privacy van de patiënten kan garanderen;

o Er is een tekort aan bergruimte: verschillende items staan opgeslagen op plaatsen

met een andere functie zoals de gang of het personeelslokaal;

o De personeelslokalen zijn klein of afwezig (verpleegkundig, medisch bureau,

overdrachttafel, ontspanningsruimte personeel).

o Patiëntenbesprekingen gebeuren middenin de open ruimte, op amper een meter van

de boxen. Ook hier stelt zich een probleem van privacy en beroepsgeheim.

o Er is geen aparte gespreksruimte voor familieleden;

o De wachtzaal is slechts een uitstulping van de gang met enkele zetels. Op deze

plaats bevindt zich ook het station van de buizenpost. Hier kan men niet rustig zitten

en privacy is onbestaande;

o De toegangsdeuren zijn enkel manueel te bedienen en vertonen duidelijke tekens van

slijtage.

• Er zijn geen objectieve opnamecriteria geëxpliciteerd en uitgeschreven (onderscheid

kritieke en niet-kritieke patiënten).

• Alhoewel ook paramedici en sociale dienst activiteiten ontplooien bij de patiënt is er van

hun behandeling, evolutie en observatie niet veel terug te vinden binnen het

patiëntendossier. Idealiter evolueert men naar een multidisciplinair dossier, zodat men op

de eenheid steeds beschikt over alle noodzakelijke informatie, ondermeer om de familie

te woord te staan.

• De dienst beschikt over onvoldoende psychologische ondersteuning zowel voor patiënten

en hun naasten als voor het personeel (debriefing). Er is ook geen


referentieverpleegkundige palliatieve zorg.

• Er bestaat geen uitgeschreven procedure voor te nemen maatregelen bij overbezetting van

de dienst Intensieve Zorgen. Deze procedure dient minstens te vermelden welke stappen

moeten worden gezet en welke personen moeten worden verwittigd. Indien de

maatregelen voorzien in het afkondigen van een “opnamestop” moeten de criteria en de

bevoegde personen duidelijk vastgelegd worden.

Aanbevelingen

• Het huidige jaarverslag 2007 is een opsomming van tabellen, grafieken en cijfers zonder

bijgevoegde analyse of duiding. Daarnaast bestaat er een activiteitenverslag 2007 wat de

dagelijkse werking beschrijft en wat kan gezien worden als een huishoudelijk reglement.

Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de

verwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwe

doelstellingen voor het komende jaar kan het kwaliteitsbeleid helpen structureren. Hierin

worden best ook de resultaten van registraties die een beeld geven van de kwaliteit van

zorg opgenomen (infectieziekten, decubitus, sterfte na verblijf op intensieve zorgen,

ongeplande heropnames…). Daarnaast stelt men best een reglement van inwendige orde

(RIO) op dat de bepalingen van het huishoudelijke reglement kan bevatten en dat wordt

goedgekeurd door de Medische Raad, de Directie en het comité voor ziekenhuishygiëne.

• Advies om de bestaande functiedifferentiatie binnen de verpleegkundige equipe nog

verder uit te breiden. Dit speelt enerzijds in op de toenemende specialisatie in de

geneeskunde (waardoor het steeds moeilijker wordt om binnen de verpleging alles tot in

detail te blijven beheersen) en anderzijds beantwoordt dit aan persoonlijke interesses van

bepaalde mensen.

• Op IZ werkt men met een eigen DNR-code die verschilt van de ACP. Aanbeveling om

voor het ziekenhuis slechts één protocol voor therapeutische codering te hanteren.

• Aanbeveling om de specifieke onthaalbrochure voor de dienst verder te ontwikkelen

vooral i.v.m. het beleid voor kinderen en palliatieve zorg. Er zijn weinig tot geen andere

informatiefolders voor de patiënten en/of familie. Nochtans is het informeren van de

patiënt de laatste jaren nog belangrijker geworden sinds de publicatie van de wet op de

patiëntenrechten.

7.11 Sterilisatie


• De centrale sterilisatie van UZ Brussel is reeds een aantal jaren doorlopend aan het

renoveren (2004 – 2008). De volledige oplevering wordt voorzien eind 2008-begin 2009.

Momenteel heeft men al een duidelijk zicht op wat de uiteindelijk ingerichte ruimtes

zullen worden. Aangezien de audit plaatsvond op datum van een nog niet voltooide CSA,

moeten een aantal opmerkingen in dit licht ook bekeken worden. De CSA is lange tijd

gecompromitteerd in de uitoefening van haar taken, enerzijds door een tekort aan

personeel, en anderzijds door de beperkte, verouderde ruimte en dito machinerie. Deze 2


voornaamste struikelblokken zijn grotendeels weggewerkt zodat momenteel meer energie

vrijkomt om kwaliteitsverbeterende projecten op te starten.

• De openingsuren werden aangepast in september. Op weekdagen is de CSA geopend van

7u30 tot 20u, zaterdag van 9 tot 16u en buiten de openingsuren en ’s zondags kan in

dringende gevallen beroep gedaan worden op de CSA via de apotheek van wacht.

Sterke punten

• Sinds de aanstelling van een nieuw diensthoofd apotheek, heeft ook de verdere uitbouw

van het CSA-beleid een hernieuwde start genomen. Vooral naar communicatie werden

recentelijk een aantal overlegmomenten en werkgroepen opgericht met als doelstelling de

werkwijze en de prioriteitsbepaling duidelijk met alle belanghebbenden vast te leggen,

zodat wederzijdse verwachtingen en mogelijkheden gekend en afgesproken kunnen

worden.

• De nieuw gerenoveerde centrale sterilisatie werkt met drie afgescheiden zones. De recente

aankopen van nieuwe sterilisatoren, afwasmachines en ultrasone apparaten betekenen een

meerwaarde in kwaliteit voor het ziekenhuis. Momenteel wegens het nog niet volledig

voltooide verbouwingsproject, zijn hier en daar nog doorgangen gecreëerd, zodat een

volledige afscheiding nog geen feit is.

• Met de aankoop van een nieuw softwarepakket kunnen heel wat projecten opgestart

worden naar inventarisatie, gegevensverzameling, analyses. Hieraan kunnen de nodige

acties naar verbetering van de wederzijdse dienstverlening en samenwerking met OK,

afdelingen en consultaties opgestart worden.

• Er is een brochure CSA waarbij belanghebbenden attent gemaakt worden op de minimale

doorlooptijden voor de sterilisatie van instrumenten en implantaten in het UZ Brussel.

• Er zijn degelijk uitgewerkte richtlijnen voor het reinigen, desinfecteren en/of steriliseren

van endoscopen.

• Er is de mogelijkheid om de OK-verpleegkundigen een bezoek te laten brengen aan de

CSA. Zodat praktijkgericht inzicht verschaft wordt in de werkwijze en knelpunten van de

centrale sterilisatie eenheid.

Non-conformiteiten

• De garantie van te werken met steriel instrumentarium moet op elk ogenblik van

toepassing zijn en dit ziekenhuisbreed. Momenteel wordt op verschillende plaatsen

gesteriliseerd binnen dit ziekenhuis. Het volledige toezicht en de controle op de juiste

afhandeling van het gehele proces rekening houdend met alle richtlijnen en procedures

kan hierbij niet volledig gegarandeerd worden. Er wordt los van de CSA materiaal

gesteriliseerd op OK, IVF, urgentie en op verschillende consultaties. Hierbij wordt

gebruik gemaakt van statim, steris, autoclaaf en ETD (al dan niet met steranios). De

apotheker blijft eindverantwoordelijke van de sterilisatie binnen een ziekenhuis.


• Er wordt in het ziekenhuis nog steeds glutaaraldehyde in open systemen gebruikt (op de

consultaties). Hierbij zijn er geen beschermingsmaatregelen of afzuigsystemen voorzien.

Bovendien is het personeel hiervoor niet specifiek opgeleid.

• De sterilisatoren werden initieel gevalideerd, maar beschikken verder niet over een

jaarlijks hernieuwde validatie. Niettegenstaande er nauwgezette controles uitgevoerd

worden op het volledige verloop van de sterilisatiecycli is het belangrijk over een jaarlijks

attest te beschikken, welke aantoont dat de sterilisator werkt overeenkomstig de

specificaties en dat de ijking van de toestellen zich binnen de gedefinieerde limieten voor

de afstelling, de weergave en de registratie bevinden. Ook de sterilisatoren opgesteld

buiten de CSA dienen jaarlijks gevalideerd te worden.

Tekortkomingen

• Er werden een aantal bijkomende onregelmatigheden vastgesteld bij deze decentrale

sterilistieactiviteiten.

De sterilisatietechnieken die op spoed doorgaan, gebeuren niet op “onberispelijke wijze”

en bieden onvoldoende garantie op een steriel eindprodukt.

o Instrumentarium dat machinaal gereinigd kan worden, wordt steeds handmatig

gereinigd. Materiaal dat manueel gereinigd wordt, is niet thermisch ontsmet en moet

steeds beschouwd worden als potentieel risicohoudend bij het verder behandelen;

o Bij de reiniging worden onvoldoende beschermingsmaatregelen genomen voor het

personeel (enkel handschoenen, geen veiligheidsbril, overschort …);

o De autoclaaf is opgesteld in vuile berging, waar ook bedpannen,

ontsmettingsproducten en ander materiaal gestapeld staat. Er is geen enkele

scheiding tussen vuile en reine zone;

o Door het gebrek aan instrumenten wordt voordurend gesteriliseerd op een verkort

programma), waardoor de steriliteit niet gewaarborgd is;

o Er kon geen validatie van het toestel voorgelegd worden;

o De reiniging en sterilisatie gebeurt door hulpverpleegkundigen die hiervoor geen

enkele opleiding genoten hebben;

o Er zijn onvoldoende toezicht en richtlijnen vanuit de apotheek.

• Momenteel is er nog geen volledige traceerbaarheid tot op patiëntenniveau. Men heeft

recent een softwaresysteem aangekocht. Men is volop bezig met de input in dit systeem.

Van zodra dit systeem operationeel is, zal ook de traceerbaarheid volledig zijn.

• Momenteel zijn slechts 3 medewerkers een specifieke externe opleiding over sterilisatie

aan het volgen. Het is belangrijk dit aantal op te drijven zodat ook buiten de eigen muren

van de CSA kennis verworven wordt en ideeën uitgewisseld kunnen worden. Men

voorziet vanuit de CSA om alle personeelsleden (18VTE in 2009) deze externe opleiding

te laten voltooien binnen de komende 4 jaar.

• De helixtest wordt niet langer toegepast. De testhelix staat model voor de holle medische

instrumenten die in de praktijk in de sterilisator gesteriliseerd worden.

• De werkwijze en richtlijnen uitgaande van de CSA dienen nog meer in procedures te

worden omschreven. Zo is het bijvoorbeeld ook belangrijk de richtlijnen rond


hersterilisatie van wegwerpmateriaal op papier te zetten, evenals deze van snelsterilisatie,

…(bv.. : in welke gevallen mag de snelsterilisator/hersterilisatie gebruikt worden, welke

instrumenten, wie mag bedienen, …)

Aanbevelingen

• We bevelen aan om alle procedures en richtlijnen eens kritisch te herbekijken naar

duidelijke verantwoordelijkheden. Wie doet wat onder welke omstandigheden, moet

altijd éénduidig terug te vinden zijn en dit voor elke stap in het proces. (bv. : de

richtlijnen rond de endoscopen )

• Momenteel is een softwaresysteem aangekocht binnen het ziekenhuis. Het kan nuttig zijn

om ICT een link te laten uitwerken met de gegevens van OK. Deze koppeling van

gegevens kunnen een bron aan informatie zijn en een optimale afstemming bekomen,

organisatie, planning, inventarisatie, stockbeheer, aankoopbeleid, … bewerkstellingen.

• We bevelen aan verder de standaardisatie van sets op punt te stellen. Zodat dit op termijn

kan resulteren in een efficiëntere inzet van personeel, tijd en middelen op de CSA.

• We bevelen aan de mogelijke bezoeken van OK-verpleegkundigen in te schrijven in hun

specifiek inscholingsplan, zodat op een meer systematische wijze deze bezoeken ook

daadwerkelijk plaatsvinden.

• We bevelen aan de aanwezigheden van chirurgen en of hun vertegenwoordiging het

overleg CSA-OK te blijven bewaken, zodat gedragen afspraken kunnen gemaakt worden

en de naleving ervan een grotere slaagkans krijgt.

• We bevelen aan de definitie van kritische sets duidelijker te omschrijven en te begrenzen.

Momenteel is de definitie ruim omschreven. Dit weerspiegelt zich in de toepassing ervan,

zodat de werkwijze en organisatie van de CSA meermaals in het gedrang komt omdat ‘al

dan niet’ kritische sets er tussen komen.

• We bevelen aan de huidige open transportkarren systematisch te vervangen door gesloten

karren.

• Heel wat knelpunten werden tijdens het gesprek besproken. Deze knelpunten zijn reeds

lang gekend, door gebrek aan tijd, personeel en de nodige ondersteunende infrastructuur

hebben deze knelpunten nooit geleid tot een objectieve inventarisering ervan. We bevelen

aan deze inventarisering van gegevens niet langer uit te stellen. Het is belangrijk voor de

optimale werking dat objectieve gegevens en de analyse ervan aan de basis liggen van

weldoordachte en gedragen verbeterprojecten.

7.12 Apotheek



• De apotheek vormt samen met de CSA een functionele eenheid op niveau -1 van het

behandelingsgebouw. De totale oppervlakte van de apotheek bedraagt 838,5 m²

(apotheek, magazijnen, archief, cytostatica).

• Het personeelsbestand bestaat uit (2007) 7,9 VTE apothekers, 14,5 VTE

apotheekassistenten, 3,4 VTE technische personeelsleden en 5,8 administratieve

medewerkers. Organisatorisch werd geopteerd voor een diensthoofd apotheker (nieuw

sinds augustus 2007) en een adjunct hoofd, tevens verantwoordelijk voor de centrale

sterilisatie.

• De apotheek is elke werkdag geopend van 8:30 u tot 16:30 u. Buiten de openingsuren is er

een apotheker met wachtdienst telefonisch te bereiken.

• Het UZ Brussel beschikt over een EMD (elektronisch medisch dossier) waarbij alle

patiëntgerelateerde items verwerkt worden. Het EMD biedt de mogelijkheid om voor de

patiënt geneesmiddelenvoorschriften te genereren.

• Er is reeds geruime tijd een dienst farmacotherapiecel actief met als voornaamste

opdrachten, voorbereiden MFC, promotie rationeel gebruik van geneesmiddelen,

omkadering klinische apothekers. Deze cel staat organisatorisch en structureel volledig

los van de apotheek.

Sterke punten

• De realisatie van de ‘Clean room’ en het cytostatica-handboek: eind 2008 zal de

cleanroom en bijhorende werkwijze volledig operationeel zijn (gecentraliseerd,

personeel). Het handboek welke de richtlijnen voor de verpleegkundigen voor het veilig

manipuleren beschrijft, werd opgemaakt door de werkgroep “veilig werken met

cytostatica” en is beschikbaar op het intranet.

• Persoonlijke verdovingskoffer per anesthesist op OK.

• Er werd een abstract en poster opgesteld die een samenvatting geeft van alle inspanningen

die de apotheek levert om zoveel mogelijk medicatiefouten te vermijden. Deze poster

werd opgehangen tijdens de week van de patiëntenveiligheid.

• Er bestaat een subspecialisatie/taakverdeling in de groep van apothekers.

• Sinds de aanstelling van een nieuw diensthoofd werd binnen de apotheek met hernieuwde

krachten gewerkt aan de voortgang van een aantal gestarte projecten. Op korte tijd is

reeds heel wat gerealiseerd (clean room, CSA, …) en is de functie apotheek weer ten

volle actief aanwezig in het ziekenhuis. Kwaliteitsverbetering wordt vooropgesteld en dit

zowel in de lopende projecten als in tal van mogelijke toekomstprojecten.

Non-conformiteiten

• Medicatie wordt elektronisch voorgeschreven op de verschillende verpleegafdelingen,

hierop werd geen beveiliging geïnstalleerd, zodat zowel artsen als verpleegkundigen


medicatie langs deze weg kunnen voorschrijven. De artsen ondertekenen wel bij ontslag

van de patiënt een verzamelblad van alle voorgeschreven medicatie. Het geschatte

percentage voorschrijven door arts ten opzichte van het geschatte percentage

voorgeschreven door verpleegkundigen verschilt sterk van afdeling tot afdeling. Op basis

van deze ‘elektronische voorschriften’ wordt medicatie afgeleverd. Medicatie dient te

allen tijde voorgeschreven en gevalideerd te worden door een arts. Het is belangrijk het

gebruikte systeem binnen het ziekenhuis hierop aan te passen, zodat medicatie afgeleverd

wordt op basis van gevalideerde voorschriften.

• De oppervlakte van de apotheek is te beperkt en compromitteert in belangrijke mate de

organisatie en veiligheid in deze functie. Allerhande materiaal wordt opgeslagen in

daartoe niet voorziene ruimten. Er dient niet alleen te worden voldaan aan de

minimumnorm van 1,2 m² per bed, tevens dient de nodige oppervlakte te worden

geëvalueerd naar de totale activiteit van de apotheek. De apotheek maakt tevens een

verouderde en versleten indruk.

• Momenteel bevindt men zich in een overgangsperiode m.b.t. de chemotherapeutische

bereidingen. De clean room is recent gefinaliseerd, 70% van de chemotherapeutische

bereidingen worden hier uitgevoerd door een apotheker en assistent onder rechtstreeks

toezicht. Momenteel wordt nog steeds 30% bereid door verpleegkundigen van oncologie.

Deze situatie is een uitdovende situatie die ten laatste eind 2008 zal stoppen. Het is

belangrijk dat de bereidingen zonder uitzondering worden uitgevoerd door een apotheker

(of onder rechtstreeks toezicht) in de daarvoor bestemde cleanroom.

• De garantie van te werken met steriel instrumentarium moet op elk ogenblik van

toepassing zijn en dit ziekenhuisbreed. Momenteel wordt op verschillende plaatsen

gesteriliseerd binnen dit ziekenhuis. Het volledige toezicht en de controle op de juiste

afhandeling van het gehele proces rekening houdend met alle richtlijnen en procedures

kan hierbij niet volledig gegarandeerd worden. Er wordt los van de CSA materiaal

gesteriliseerd op OK, IVF, urgentie en op verschillende consultaties. Hierbij wordt

gebruik gemaakt van stoomsterilisatie, glutaaraldehyde en ethyleendioxide (Statim®,

Steris®, Steranios®). De apotheker blijft eindverantwoordelijk voor alle sterilisatie-

activiteiten binnen het ziekenhuis.

• Het medisch farmaceutisch comité dient een analyse te maken van het geneesmiddelen

verbruik in het ziekenhuis en dit per geneesmiddelenklasse, per dienst, per

voorschrijvende arts. Deze analyse moet regelmatig worden teruggekoppeld aan alle

belanghebbenden. Momenteel zijn de rapporteringsmogelijkheden met betrekking tot het

verbruik van geneesmiddelen eerder beperkt. Er wordt op basis van de aankoopdata

ziekenhuisbreed een overzicht bekomen van de geneesmiddelenaankopen over de drie

laatste jaren en dit volgens BCFI en ATC classificatie. Men kan verder gaan zoeken op

dienstniveau en op basis van de facturatiedata ook de resultaten per arts nagaan. Maar

deze laatste twee mogelijkheden (per dienst en per arts) worden niet systematisch verder

uitgezocht. De terugkoppeling aan alle belanghebbenden gebeurt niet.

• De ruimte voor de bereiding van steriele niet-cytostaticabereidingen (TPN) beschikt niet

over een sas. Er staat tevens een grote hoeveelheid materiaal in openrekken opgeslagen.

Enkel het strikt noodzakelijke materiaal voor de bereiding kan in deze ruimtes worden

opgeslagen in recipiënten die geen stof genereren, dit om het aantal partikels zo laag


mogelijk te houden.

Tekortkomingen

• Er werd reeds geruime tijd een dienst farmacotherapiecel opgericht met als voornaamste

opdrachten, voorbereiden MFC (medisch farmaceutisch comité), promotie rationeel

gebruik van geneesmiddelen, omkadering klinische apothekers, kwaliteitsverbeterende

projecten, …. Deze cel staat structureel volledig los van de apotheek. De apotheek is

wettelijk gezien belast met dezelfde taken. Het is dan ook belangrijk om de

overkoepeling en het overzicht van 2 los van elkaar opererende diensten met eenzelfde

kerntaak sterk te bewaken. Het is hierbij belangrijk om duidelijke afspraken,

begrenzingen en overlappingen open te bespreken en hierin duidelijke standpunten te

nemen op directieniveau, zodat de uitvoering van de kerntaken te allen tijde efficiënt,

optimaal en constructief kunnen verlopen. Bij de beslissing welke vorm (bestaande

houden, samenvoegen, onderbrengen , …) het organogram/ de structuur van deze

diensten zal aannemen is het tevens belangrijk de ziekenhuisapotheek meer actief te

betrekken in de opstart en uitwerking van al haar wettelijke kerntaken. De apotheek

wordt wettelijk verantwoordelijk gesteld voor de uitvoering van deze kerntaken. Het is

dan ook belangrijk dat zij bij de uitvoering hiervan over de nodige middelen en autoriteit

kan beschikken. Eveneens is het belangrijk het statuut van de aansturing te bewaken,

rekening houdend dat de apotheek een ziekenhuisfunctie/aangelegenheid is. De bedoeling

is dat kwaliteitsverbetering ten volle tot ontwikkeling kan komen in een constructief

opgezette samenwerking tussen beide diensten.

• Het aantal uitgewerkte procedures is nog te beperkt. Processen binnen de apotheek en

geneesmiddelendistributie dienen vervat te worden in valideerbare procedures.

• Volgende risico’s op fouten in de medicatiedistributie werden vastgesteld:

o Het opstellen van medicatievoorschriften door verpleegkundigen. die

bovendien zelfs niet altijd worden gecontroleerd en/of gesuperviseerd door

artsen. (tot 50% van de voorschriften wordt opgemaakt door de

verpleegkundigen. De verzamelvoorschriften bij ontslag van de patiënt worden

wel steeds getekend door de artsen).

o Narcotische medicatie wordt soms aan patiënten toegediend zonder een

schriftelijk medisch order van de arts, op basis van mondelinge orders,

o Voorschriften voor cytostatica worden opgemaakt door arts-specialisten-in-

opleiding, soms zelfs eerstejaars.

o Het overschrijven van medicatie-opdrachten door verpleegkundigen in het

verpleegkundig dossier (NICU),

o Op sommige afdelingen is er onvoldoende toezicht door artsen op de

medicatieschema’s die gebruikt worden bij de bedeling.

o Er is geen sluitende controle op de thuismedicatie. Thuismedicatie staat

onvolledig neergeschreven in het dossier (posologie, frequentie) Patiënten

nemen zonder toezicht zelf thuismedicatie in (EH 52, 44).

o Versneden blisters en medicatie uit verpakking werden gevonden, identificatie

en vervaldata is zo onmogelijk.

o De temperatuur van de koelkasten waarin men medicatie bewaart, wordt

centraal geregistreerd door de technische dienst. De procedure bij afwijkende


temperaturen die beschrijft wat er met de medicatie dient te gebeuren is op de

afdelingen niet gekend.

o Bij controle van de afdelingsvoorraad werd er vervallen medicatie

teruggevonden (glucagon® vervallen 2/2008 en levorenine® vervallen

4/2008).

o Ondanks het ontbreken van richtlijnen inzake houdbaarheid, heeft men op de

afdeling de afspraak dat flacons heparine na opening en gebruik verwijderd

worden. In de koelkast werden echter 2 flacons heparine Leo® teruggevonden

waarvan er eentje open was vanaf 29/09/2008 en een tweede geen datum van

openen vermeldde.

o Bij de dagelijkse toediening van medicatie wordt er geen reden vermeld

waarom de patiënt medicatie niet genomen heeft.

o Er bestaat geen sluitend systeem van stockcontrole voor de narcotische

analgetica. Op het moment van de audit strookte de stock niet met de

vooropgestelde voorraad. Bv 44 ampullen Dipidolor® versus 20 ampullen op

afdeling EH 54, op EH 52 Dipidolor® (10mg/2ml) slechts 2 voorradig in

plaats van de voorziene 10. Voor morfine (10mg/1ml) waren er 21 aanwezig

in plaats van de voorziene 20. Op EH 44 werden ook tekorten en surplus

vastgesteld evenals een geneesmiddel (MS Contin®) dat normaal niet

voorradig is op deze afdeling.

o Er is geen stockcontrole van de narcotische medicatie die bewaard wordt op

naam van de patiënt.

o Medicatietoediening behoort niet steeds tot de taken van patiëntentoewijzing.

• Er is momenteel geen VIKA-registratie binnen de apotheek. Een goede registratie van

fouten, ongevallen en bijna-fouten kan een belangrijk instrument zijn bij de

verbetering van de eigen werking. Momenteel beperkt de apotheek zich tot het

analyseren van geregistreerde en doorgegeven medicatiefouten op afdelingsniveau.

Het is belangrijk duidelijke boodschappen en communicatie rond dit project te

versturen zodat ziekenhuisbreed ten volle kan meegewerkt worden en het aantal

meldingen kan stijgen (momenteel drietal meldingen). Het is pas wanneer een

duidelijk beeld verkregen wordt van de mogelijke risico’s dat welbepaalde problemen

met verhoogde aandacht kunnen aangepakt worden.

• Het ziekenhuis beschikt niet over een uniform cytostaticavoorschrift. Momenteel zijn

er 3 verschillende voorschriften in omloop. Rekening houdend met het stijgend aantal

cytostaticabereidingen is het belangrijk om een uniform elektronisch

chemotherapievoorschrift te ontwikkelen met ingebouwde controlesystemen, zodat de

controle geoptimaliseerd kan worden en de risico’s op fouten verkleint.

• Er is wel op regelmatige basis overleg tussen de directeur en de apotheker

afzonderlijk. Niettegenstaande dit overleg vlot verloopt, is het nuttig dat de apotheek

actiever kan inspelen op alle beleidsmatige en strategische beslissingen welke een

rechtstreekse impact hebben (of kunnen hebben) op de werking van de apotheek. Een

gestructureerd overleg met alle directieleden kan als belangrijk communicatiekanaal

gezien worden.

Aanbevelingen


• We bevelen aan om het systeem van elektronisch medicatie voorschrijven aan te

passen zodat de ‘juiste’ werkwijze vergemakkelijkt wordt (enkel artsen maken

medicatievoorschriften) en de ‘foute’ werkwijze ( verpleegkundigen, die

voorschrijven) onmogelijk wordt.

• We bevelen aan de werklast en het aantal personeelsleden in evenwicht te houden,

rekening houdend met de verhouding deeltijds – voltijds. Advies om deze oefening te

herhalen in functie van de noodzaak en aan de hand van objectieve criteria.

• Niettegenstaande de kerntaken en subspecialisaties van elke apotheker gekend zijn en

ziekenhuisbreed bekend gemaakt werden, is het aan te bevelen om

functieomschrijvingen volledig uit te werken voor alle personeelsleden binnen de

apotheek.

• We bevelen aan om het jaarverslag van de apotheek verder uit te breiden met een

kritische terugblik op de eigen werking, met vermelding van gerealiseerde

doelstellingen, de eigen sterktes en zwaktes evenals de opportuniteiten en eventuele

bedreigingen voor de werking.

• Er werden recent degelijke procedures uitgewerkt voor de registratie van de

temperatuur van de koelkasten op afdelingsniveau en binnen de apotheek. Aangezien

de procedure meerdere mogelijkheden bespreekt is het niet altijd even duidelijk wie,

welke acties moet ondernemen (bv bij afwijkingen, …). Het is nodig deze procedures

in team te bespreken zodat eventuele onduidelijkheden niet tot leemtes kunnen leiden

in de praktijk uitvoering. Momenteel is het bijvoorbeeld op afdelingsniveau niet

duidelijk of zij al dan niet acties moeten ondernemen.

• Er zijn dagelijks heel wat informele overlegmomenten tussen de apothekers onderling.

We bevelen aan te bewaken dat belangrijke afspraken en knelpunten binnen deze

informele contacten steeds geformaliseerd worden, zodat de opvolging ervan

verzekerd kan worden. Zo is er bv geen enkele formele verslaggeving van de interne

overlegmomenten tussen de subspecialisatie CSA en diensthoofd apotheker.

7.13 Ombudsfunctie

Algemene vaststelling

• De ombudspersoon is sinds 1 januari 2006 fulltime actief binnen deze functie.

Hiervoor heeft ze als verpleegkundige gewerkt binnen het UZ Brussel.

Sterke punten

• Uit een studie bleek dat er bij de zorgverstrekkers binnen het ziekenhuis weinig kennis

en interesse bestond inzake rechten van de patiënt. In 2006 heeft men een project

“gesmeerd” opgezet i.s.m. de Koning Boudewijnstichting, waardoor de zichtbaarheid

van de ombudsdienst binnen het ziekenhuis moest verhogen en men het personeel

trainde in communicatie en leren omgaan met klachten. Het project omvatte

rollenspellen met getrainde acteurs. Er werden sessies ingericht voor medewerkers,


directie, scholen en ombudspersonen van andere ziekenhuizen. Voor 2009 is er een

nieuw project ingediend.

• Er ontwikkelt zich een cultuur van pro-actief melden van te verwachten klachten.

Medewerkers brengen de ombudspersoon op de hoogte van confrontaties met

ontevreden patiënten.

• De ombudspersoon is dagelijks aanwezig in het ziekenhuis. Daarnaast is er sinds 1988

een arts ombudsman aangesteld door de directie om de relatie met de huisartsen en

externe specialisten te bewaken en te bemiddelen wanneer er zich problemen

voordoen. Het gaat voornamelijk over doorstroming van informatie inzake

continuïteit van zorg. Bij problemen of mogelijke linken is er een goede

samenwerking tussen de twee ombudspersonen.

• De ombudsdienst is aangesloten bij VVOVAZ (Vlaamse Vereniging Ombudsfunctie

van Algemene Ziekenhuizen) en participeert aan de benchmarking die deze vereniging

organiseert.

Non-conformiteiten

• Het huishoudelijk reglement bevat geen gegevens m.b.t. organisatie en de concrete

werking van de ombudsdienst (openingsuren, naam ombudspersoon, bereikbaarheid,

vervanging bij afwezigheid of indien ombudspersoon betrokken partij is).

• Het reglement en/of de klachtenprocedure ligt enkel ter inzage bij de ombudsdienst

zelf, dit wordt echter nergens vermeld en is zo niet vlot bereikbaar voor patiënten,

medewerkers en iedere belangstellende. De ombudsdienst beschikt niet over een eigen

brochure of folder.

Tekortkomingen

• De bereikbaarheid en toegankelijkheid van de ombudsfunctie is voor verbetering

vatbaar:

o Een aparte brievenbus, bewegwijzering vanuit de centrale inkomhal of een

algemeen infobord waarop de ombudsfunctie is aangegeven, ontbreekt momenteel;

o In de onthaalbrochure worden geen openingsuren vermeld;

In het huishoudelijke reglement staat vermeld dat men als patiënt slechts bij de

ombudspersoon terecht kan wanneer “patiënt en zorgverlener geen aanvaardbaar

resultaat bereiken”. In praktijk blijkt men ook in eerste instantie bij de

ombudsdienst terecht te kunnen. Het reglement moet duidelijk stellen dat de

klager, indien gewenst, ook rechtstreeks contact kan opnemen met de

ombudspersoon in eerste instantie, dit om de drempel zo laag mogelijk te houden.

• De ombudspersoon dient te beschikken over de nodige middelen om haar taken te

kunnen uitvoeren. Momenteel beschikt ze niet over een eigen gesprekslokaal.

• Vanuit de bekommernis de onafhankelijkheid, neutraliteit en onpartijdigheid van de

ombudspersoon in alle omstandigheden te waarborgen, is het nodig in de


klachtenprocedure te bepalen wie kan aangesteld worden als vervanger indien zich bij

een klacht een deontologisch probleem zou stellen, en dit ook naar buiten toe duidelijk

te communiceren. Ook bij afwezigheid van de ombudspersoon dient steeds een

vervanger beschikbaar te zijn, wat momenteel niet steeds blijkt gerealiseerd te worden.

• De aanwezigheid van de ombudspersoon is noodzakelijk bij de bespreking van het

jaarverslag op de stuurgroep kwaliteit en patiëntveiligheid en het directiecomité.

Aanbevelingen

• De klachten, proactief gemeld door medewerkers, worden momenteel niet

geregistreerd. Nochtans leveren deze “informele” klachten eveneens waardevolle

informatie op over mogelijke gebreken en dus verbeterpunten in de dienstverlening.

We bevelen dan ook aan deze klachten onderwerp te laten uitmaken van reflectie

binnen een ombudscommissie en/of verbeterplatform. Het uitwerken van een

specifieke procedure voor deze klachten heeft is zinvol.

• Verbeteracties vloeien momenteel vnl. voort op initiatief van de ombudsvrouw die

individuele casuïstiek ter bespreking voorlegt aan de hoofdgeneesheer of directeur

verpleging (vb. extern vervoer, info facturatie, …). Herhalingsklachten, structurele

problemen en suggesties worden best verzameld en via een breder draagvlak binnen

de ziekenhuisorganisatie gerapporteerd met het oog op de uitwerking van structurele

verbeteringsacties en preventiemaatregelen.

We bevelen aan om een klachtencommissie op te richten.

• Een administratieve ondersteuning van de ombudsfunctie kan een meerwaarde

betekenen.

• We raden aan de klachtenprocedure gedetailleerd uit te schrijven en te vertalen in

overzichtelijke en gebruiksvriendelijke flowcharts.

• We bevelen aan om het jaarverslag van de ombudsdienst ook op te sturen naar het

ethisch comité en het syndicaal overlegcomité.

• Er wordt aanbevolen om documenten bv. het huishoudelijk reglement, te voorzien van

datum en versie.

• We raden aan om in de klachtenprocedure expliciet een maximale termijn voor het

versturen van een ontvangstmelding te vermelden.


8 Legionellabeheersing


• Het ziekenhuis maakt uitsluitend gebruik van het water van het openbaar waterleidingnet.

• Een legionella-actieplan, opgemaakt in februari 2003, is aanwezig.

• Er is een duidelijk opvolgsysteem aanwezig waarin genomen acties worden bijgehouden,

samen met de communicatie tussen de verschillende diensten.

• Er is een lange historiek van opvolging van de legionellaproblematiek.

• Er zijn verschillende koeltorens aanwezig.

• Er zijn klimaatregelingssystemen met luchtvochtigheidsbehandeling aanwezig. Deze

werken allemaal met stoombevochtiging.

• Er is een staalnameplan aanwezig voor de sanitaire installatie en de koeltorens.

• Er worden geen alternatieve beheersmaatregelen gebruikt.

Non-conformiteiten

• De vermelding van het bouwjaar van de installatie ontbreekt.

• Een beschrijving van de sanitaire installatie (koud en warm) ontbreekt. Hierbij moet de

warmwaterproductie, de gebruikte materialen, type installatie, mate van isolatie, …

worden beschreven.

• In geval van thermische desinfectie bestaat er een risico op verbranding. Daarnaast heeft

het gewone warmwater hoge tot zeer hoge temperaturen. Een uitgeschreven procedure om

brandwonden te voorkomen bij personen ontbreekt. Deze procedure moet worden

opgenomen worden in het beheersplan.

• Het afgedrukte beheersplan komt niet meer overeen met de reële situatie. Veel gegevens

worden digitaal bijgehouden. Het beheersplan wordt aangevuld met de correcte verwijzing

naar de digitale bestanden, zodat een degelijk overzicht bewaard blijft.

• De risicopunten voor legionellagroei zijn opgenomen in het beheersplan. De risicopunten

voor aerosolproductie zijn niet opgenomen. Deze moeten opgenomen worden in het

beheersplan. Wijzigingen van de situatie moeten worden opgenomen en aangepast.

• Weinig gebruikte tappunten worden gespoeld. Hiervoor bestaat geen specifieke procedure

en overzichtslijst. Deze moeten worden opgenomen in het beheersplan.


• Voor het labo Thielemans (nieuw gebouw) is geen risicoanalyse en beheersplan aanwezig.

• Koeltorens moeten worden gemeld aan het Agentschap Zorg en Gezondheid. Er werd

geen melding teruggevonden in de databank. Een melding moet worden ingediend.

• Plannen en schema’s van de koeltorens ontbreken in het beheersplan.

• Er is geen risicoanalyse aanwezig voor de koeltorens.

• Het register moet worden aangevuld met de uitgevoerde preventiemaatregelen.


9 Infectieziektebeheersing

Sterke punten

• Naast de al lang functionerende werkgroep van referentie-verpleegkundigen, werd

recent ook een werkgroep met referentie-artsen opgestart voor de aspecten

infectieziektebeheersing en antibioticabeleid. Via een dergelijke netwerking kan het

infectiebeheersingsbeleid ziekenhuisbreed worden uitgedragen.

• Er wordt een erg kwaliteitsvolle evaluatie gemaakt van het antiobioticaverbruik

binnen het ziekenhuis, bovenop de door BAPCOC verwachte activiteitsrapportage.

Tekortkomingen

• De nieuwe beroepskledij is voorzien om korte mouwen te hebben. In de praktijk is er

echter bij de artsen nog een lage compliance met dit aspect uit de

handhygiënerichtlijn. Het dragen van korte mouwen is een basisvoorwaarde voor een

vlotte en goede toepassing van de handhygiëne en moet daarom, op aansturen van het

comité ziekenhuishygiëne, worden geïmplementeerd bij alle beroepsgroepen van

zorgverleners. De steun van de directie en de hoofdgeneesheer zijn hiervoor essentieel.

Het team ziekenhuishygiëne bewaakt en evalueert de implementatie van dit aspect.

• Infrastructurele gebreken moeten op een tijdige en zorgvuldige manier worden

aangepakt met zorg voor de patiëntveiligheid (bv. gebreken aan het plafond van de

bergruimte/badkamer op de vierde verdieping op de afdeling abdominale chirurgie).

Aanbevelingen

• De procedure bijkomende voorzorgsmaatregelen werd recent herwerkt door het team

ziekenhuishygiëne. Er is ook gestart met de communicatie over deze nieuwe richtlijn.

We bevelen aan om deze richtlijnen op korte termijn -met de hulp van de ICT dienst-

via intranet en het medisch dossier beschikbaar te maken voor alle zorgverleners en de

wijzigingen erin (bv. wat betreft het niet nemen van contactvoorzorgsmaatregelen

voor bloedoverdraagbare aandoeningen) effectief te implementeren.

• We bevelen aan na te gaan hoe de initiatie van de bijkomende voorzorgsmaatregelen

minder afhankelijk kan worden van het team ziekenhuishygiëne, zonder evenwel de

kansen om op de werkvloer te komen te bemoeilijken. Op die manier kan de activiteit

van het team ziekenhuishygiëne verder verschuiven naar de controle, evaluatie en

rapportage over de compliance met de maatregelen. De al genomen stappen om de

bijkomende voorzorgsmaatregelen te integreren in het medisch dossier vormen een

deel van dit proces.


• We bevelen aan verder te investeren in de informatisering van de activiteiten van

ziekenhuishygiëne (registratie, opvolging, evaluatie en rapportage).

• We bevelen aan om de samengevatte conclusies van o.a. de SSI surveillance mee op te

nemen in het jaarlijkse activiteitenverslag (of een link te vermelden naar waar de

conclusies te vinden zijn).


Brussel, 14/01/2009

Michaëla Daelemans

Hoofdauditor inspectie

Koenraad Fierens

Auditor inspectie

Veerle Meeus

Auditor inspectie

Tania Vandommele

Auditor inspectie

Nele Van Cauteren

Auditor inspectie

Tom Wylin

Auditor inspectie

Emmanuel Robesyn

Auditor toezicht volksgezondheid

Koen Schoeters

Auditor toezicht volksgezondheid


Auditverslag Universitair Ziekenhuis Brussel November 2008...Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning...

Documents

Transcript of Auditverslag Universitair Ziekenhuis Brussel November 2008...Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning...