pagina 1 van 51

Zorginspectie

Koning Albert II-laan 35 bus 31

1030 BRUSSEL

T 02 553 34 34

F 02 553 34 35

contact@zorginspectie.be

////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

AUDITVERSLAG ////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

INSPECTIEPUNT Naam Psychiatrisch Ziekenhuis H. Hart Ieper Adres Poperingseweg 16, 8900 Ieper Telefoon 057 23 91 11 E-mail info@pzheilighart.be Website http://www.pzheilighart.be Erkenningsnummer 961

INRICHTENDE MACHT Naam Gezondheidszorg 'Bermhertigheid Jesu' Juridische vorm vzw Adres Koning Albert I-laan 8, 8200 Brugge Telefoon 050 30 18 00 Voorzitter Zr. Mieke Kerckhof E-mail

UITBATINGSPLAATS Naam Psychiatrisch Ziekenhuis H. Hart Ieper Adres Poperingseweg 16, 8900 Ieper

OPDRACHT Nummer 0-2018-MAPU-0048 Datum 24/01/2018 Inspecteurs Koenraad Fierens (hoofdauditor) Veerle Meeus (auditor) Lindsay Vissenaekens (auditor)

VERSLAG Nummer V-2018-KOFI-0002 Datum 04/05/2018

INSPECTIEBEZOEK Soort Aangekondigd bezoek op 20/04/2018 en op 26/04/2018 Gesprekspartners Zie 1.2

pagina 2 van 51

INHOUD

1 Inleiding .............................................................................................................................. 3

1.1 Toepassingsgebieden en definities ............................................................................................ 3

1.2 Auditproces ................................................................................................................................ 4

1.3 Samenstelling van het auditteam .............................................................................................. 5

1.4 Auditplan ................................................................................................................................... 5

2 Situering van de voorziening ............................................................................................... 7

2.1 Directiecomité ........................................................................................................................... 7

2.2 Erkenningssituatie en machtiging gedwongen opname ............................................................ 7

2.3 Historische en geografische situering ........................................................................................ 7

3 Leiderschap ....................................................................................................................... 10

3.1 Beleidsorganen ........................................................................................................................ 10

3.2 Organisatiestructuur ................................................................................................................ 12

4 Beleid en strategie............................................................................................................. 14

4.1 Algemeen en kwaliteitsBeleid ................................................................................................. 14

4.2 Medisch en therapeutisch beleid ............................................................................................ 18

4.3 Lerende omgeving ................................................................................................................... 20

4.4 Formele samenwerkingsovereenkomsten .............................................................................. 22

5 Middelen ........................................................................................................................... 23

5.1 Infrastructuur ........................................................................................................................... 23

5.2 Patiëntendossier ...................................................................................................................... 23

6 Medewerkers .................................................................................................................... 24

6.1 Personeelsbeleid ...................................................................................................................... 24

6.2 Vorming, training en opleiding (VTO) ...................................................................................... 28

6.3 Bestaffing ................................................................................................................................. 29

7 Processen .......................................................................................................................... 31

7.1 Procedurebeheer ..................................................................................................................... 31

7.2 Medicatiedistributie ................................................................................................................ 31

7.3 Vrijheidsbeperkende maatregelen en agressiebeleid ............................................................. 37

7.4 Suïcidebeleid ............................................................................................................................ 43

7.5 Patientenrechten, ombudsfunctie en klachtenmanagement .................................................. 44

7.6 Inzet van ervaringsdeskundigen .............................................................................................. 47

8 Resultaten ......................................................................................................................... 49

8.1 Toegankelijkheid ...................................................................................................................... 49

8.2 Patiëntbetrokkenheid en patiëntgeoriënteerde zorg .............................................................. 49

8.3 Betrokkenheid van naasten ..................................................................................................... 50

8.4 Continuïteit van zorg ............................................................................................................... 50

pagina 3 van 51

1 INLEIDING

In het auditverslag worden de bezochte afdelingen niet apart besproken. De bevindingen op de verschillende

afdelingen worden doorheen het verslag gekoppeld aan de bespreking van de ziekenhuisbrede aspecten.

Het ontwerpverslag wordt per e-mail bezorgd aan het ziekenhuis. Vervolgens is een periode van 25 kalender-

dagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemoti-

veerde reactienota te formuleren.

Facultatief bieden we de mogelijkheid tot een slotbespreking waar de opmerkingen die doorgegeven werden

in de reactienota, kunnen toegelicht worden. Deze vond plaats op 14/06/2018 om 10u in lokaal B2.110 van het

Ellipsgebouw te Brussel.

1.1 TOEPASSINGSGEBIEDEN EN DEFINITIES

Tijdens de audit wordt gefocust op de kwaliteit en veiligheid van zorg. Hierbij baseren de auditoren zich ener-

zijds op een aantal juridische basisteksten (erkenningsnormen, kwaliteitsdecreet), maar anderzijds ook op

evidence based richtlijnen of andere (inter)nationale richtlijnen m.b.t. het betreffende zorgdomein.

In het auditverslag worden alle vaststellingen van de auditoren geclassificeerd. Daarbij wordt gebruik gemaakt

van volgende classificaties:

Algemene vaststellingen (AV)

Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Het is neutrale informatie, bv. om de context te

schetsen.

Non-conformiteiten (NC) en tekortkomingen (TK)

Non-conformiteiten en tekortkomingen zijn knelpunten in de kwaliteit van zorg of risico’s op het vlak van

patiëntveiligheid, die door het ziekenhuis moeten aangepakt worden en waarop vooruitgang moet geboekt

worden.

Non-conformiteiten hebben steeds een juridische basis. Het zijn elementen die niet aan normen voldoen zoals

geformuleerd in o.a. wetten, decreten, uitvoeringsbesluiten en ministeriële omzendbrieven.

Tekortkomingen zijn niet gebaseerd op een juridisch vastgelegde norm, maar bv. op (evidence based)

richtlijnen, standaarden en internationaal aanvaarde kwaliteitsnormen. Redenen om een element als een

tekortkoming te classificeren kunnen bv. ook zijn:

• opvallend zwakker scoren dan andere PZ zonder voldoende objectiveerbare verklaring;

• weliswaar enigszins maar in onvoldoende mate voldoen aan een norm met een juridische basis; strikt

gezien is er in dergelijk geval geen sprake van een non-conformiteit, anderzijds haalt het ziekenhuis niet

de nodige kwaliteit m.b.t. de betreffende norm (men voldoet bv. vormelijk aan een juridische norm,

maar de inhoud voldoet niet).

Sterke Punten (SP)

Dit zijn punten die worden beoordeeld als opvallend beter dan andere PZ of dan de rest van het ziekenhuis.

Het minimaal voldoen aan de normen of verwachtingen wordt niet als een sterk punt aanzien.

pagina 4 van 51

Aanbevelingen (Aanb)

Een aanbeveling is een vrijblijvend advies ter verbetering van de kwaliteit van de zorg.

Een aanbeveling wordt enkel geformuleerd als ze ook een kwaliteitsverbetering kan betekenen voor het

betreffende ziekenhuis.

De auditoren baseren zich hierbij op het referentiekader voor psychiatrische ziekenhuizen, dat bekend

gemaakt werd aan het ziekenhuis en te vinden is op http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Procedures/

Ziekenhuizen/Inspectie-en-audit-van-psychiatrische-ziekenhuizen. Dit referentiekader geeft ook een indicatie

voor de manier waarop de vaststellingen kunnen ingedeeld worden in non-conformiteiten en tekortkomingen.

Dit betekent niet dat alle mogelijke non-conformiteiten en tekortkomingen uit het referentiekader syste-

matisch in elk auditverslag worden vermeld. In het verslag worden de verbeterpunten opgenomen die,

rekening houdend met de plaatselijke context, een risico inhouden op het vlak van patiëntveiligheid of

belangrijk zijn om de kwaliteit van zorg te verbeteren.

Het referentiekader is anderzijds ook niet exhaustief. Zo kan het dat in het auditverslag elementen als een

non-conformiteit of tekortkoming worden geformuleerd, ondanks het feit dat ze niet als dusdanig in het

referentiekader staan opgenomen. Dit kan bv. gebeuren:

• in afwachting van de aanpassing van het referentiekader (dat altijd enige vertraging kent ten opzichte

van de evolutie van de sector en/of van de wetenschap);

• als het een element betreft dat dermate zelden voorkomt dat het niet is opgenomen in het

referentiekader;

• als het een element betreft dat buiten de focus van het referentiekader valt maar dat toch voldoende

belangrijk is (bv. het onvoldoende respecteren van de menselijke waardigheid).

1.2 AUDITPROCES

Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van

zelfevaluatie-instrumenten die door Zorginspectie werden ontwikkeld. Het ziekenhuis heeft zelfevaluaties

gemaakt voor volgende thema’s: algemeen beleid, medisch beleid, therapeutisch beleid, personeelsbeleid,

kwaliteit en lerende omgeving, patiëntenrechten en ombudsfunctie, apotheek, vrijheidsbeperkende

maatregelen, PZ-afdelingen.

Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele voorbeelden

hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en overlegorganen, procedures, interne reglementen

en het kwaliteitshandboek.

Aan de hand van deze zelfevaluaties vond een risicoanalyse plaats door het auditteam van Zorginspectie.

Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende fase

verkregen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de aangeleverde documenten

en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige auditverslagen, van de website van het

ziekenhuis, …

Er werden 25 uren interview en rondgang georganiseerd. Tijdens de interviews waren er gesprekken met 4

directieleden, 4 middenkaders-stafleden, 4 artsen, 10 verpleegkundigen waarvan 6 hoofdverpleegkundigen, 1

apotheker, 3 psychologen, de interne en de externe ombudspersoon, de kwaliteitscoördinator.

pagina 5 van 51

Volgende afdelingen werden tijdens de audit bezocht:

• De Wending 1

• De Mozaïek

• De Wending 2

• De Wending 3

• De Stroom

• Crisiseenheid

De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten, op

informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en op steek-

proeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens).

1.3 SAMENSTELLING VAN HET AUDITTEAM

Koenraad Fierens Hoofdauditor

Lindsay Vissenaekens Auditor

Veerle Meeus Auditor

1.4 AUDITPLAN

Vrijdag 20/04/2018

Koenraad Fierens Veerle Meeus Lindsay Vissenaekens

9 – 10u toelichting bij het auditproces door de auditoren

en korte voorstelling van en door het ziekenhuis

10 – 11u Afdelingsbezoek Ombudsfunctie en

patiëntenrechten

Afdelingsbezoek

11 – 12u Medisch beleid Afdelingsbezoek Afdelingsbezoek

12 – 13u middagmaal + overleg auditoren (auditoren alleen)

13 – 15u Afdelingsbezoek Medicatiebeleid Kwaliteitsbeleid

pagina 6 van 51

Donderdag 26/04/2018

Koenraad Fierens Veerle Meeus Lindsay Vissenaekens

9 – 11u Therapeutisch beleid Afdelingsbezoek Afdelingsbezoek

11 – 13u

Algemeen beleid Personeelsbeleid Vrijheidsbeperkende

maatregelen,

suïcidebeleid,

agressiebeleid

13 – 14u30 middagmaal + overleg auditoren (auditoren alleen)

14u30 – 15u afrondend gesprek (hoofdauditor – directie)

pagina 7 van 51

2 SITUERING VAN DE VOORZIENING

2.1 DIRECTIECOMITÉ

Algemeen directeur Cathy Room

Directeur patiëntenzorg Ignace Noyez

Financieel-facilitair directeur Hilde Cailliau

Hoofdarts Dr. Katrien Verstraete

Personeelsdirecteur Ann Vanraes

2.2 ERKENNINGSSITUATIE EN MACHTIGING GEDWONGEN OPNAME

• Momenteel heeft het ziekenhuis vanuit de Vlaamse overheid een erkenning voor:

A a(d) T t(d) t(n) Tg totaal

90 30 127 50 10 40 347347347347

+ functie ziekenhuisapotheek.

• In het kader van het plaatselijke project Artikel 107 zijn 20 T-bedden en 8 t-nachtbedden (inbegrepen

in bovenstaande cijfers) gedeactiveerd.

• Bovenop de erkende bedden baat het ziekenhuis geen bedden uit met federale projectfinanciering.

• Het ziekenhuis heeft een machtiging voor gedwongen opname, met Dr. Katrien Verstraete als

gemachtigd arts voor toezicht.

2.3 HISTORISCHE EN GEOGRAFISCHE SITUERING

Historische situering

• Het psychiatrisch ziekenhuis Heilig Hart werd in Ieper door de zusters van de ‘Bermhertigheid Jesu’

opgericht en opende de deuren voor de eerste maal in 1900.

Toen in 1914 de Eerste Wereldoorlog uitbrak moesten de patiënten de instelling verlaten. Een tijdlang

werd het ziekenhuis gebruikt als Brits militair hospitaal. In 1915 werd de instelling praktisch totaal

vernield. De psychiatrische patiënten waren voordien al overgebracht naar een zorgvoorziening in

Parijs.

Op 25 april 1928 tekende de Ieperse procureur des konings het eerste register van het nieuwe

psychiatrische ziekenhuis. Er verbleven vanaf toen gemiddeld een 460 à 500 vrouwelijke patiënten.

pagina 8 van 51

Alleen gecolloqueerde patiënten werden opgenomen. De zusters namen de meeste zorg op zich,

bijgestaan door slechts een tiental lekenpersoneelsleden.

Tot 1963 bleef het toenmalige gesticht – zoals alle psychiatrische ziekenhuizen – onder de auspiciën

van het Ministerie van Justitie. Maar het werd nagenoeg volledig gerund door de congregatie van de

zusters van 'Bermhertigheid Jesu' die zowel instonden voor de gebouwen als voor het personeel.

Vanaf de jaren ’60, met de ontwikkeling van de eerste psychofarmaca en het ontstaan van de nieuwe

therapieën, kwam de psychiatrische behandeling in een stroomversnelling. Toen de psychiatrische

ziekenhuizen in 1963 ondergebracht werden onder het Ministerie van Volksgezondheid werden steeds

meer middelen vrij gemaakt voor deze sector en startte de uitbouw van het hedendaags psychiatrisch

ziekenhuis.

Geografische situering

• Het PZ H. Hart Ieper maakt deel uit van het Overlegplatform GGZ West-Vlaanderen.

Binnen deze provincie zijn nog 6 andere psychiatrische ziekenhuizen:

o Psychiatrisch ziekenhuis H. Familie, Kortrijk

o Psychiatrisch Centrum OLV van Vrede, Menen

o Kliniek Sint-Jozef, Pittem

o Psychotherapeutisch Centrum Rustenburg, Brugge

o Psychiatrisch ziekenhuis OLV, Brugge

o Psychiatrisch Centrum St.-Amandus, Beernem

• Een aantal algemene ziekenhuizen in de regio bieden residentiële psychiatrische zorg op een PAAZ-

afdeling:

o Sint-Augustinuskliniek, Veurne

o Sint-Andriesziekenhuis, Tielt

o AZ Delta, Roeselare

o AZ Sint-Lucas, Brugge

o AZ Sint-Jan, Brugge-Oostende

o AZ Groeninge Campus Sint-Maarten, Kortrijk

o Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist

o AZ Damiaan, Oostende

o OLV van Lourdes ziekenhuis, Waregem

• Daarnaast zitten binnen het netwerk GGZ nog psychiatrische verzorgingstehuizen en initiatieven voor

beschut wonen:

o PVT St.-Augustinus, Brugge

o PVT St.-Amandus, Beernem

o PVT Het Tempelhof, Ieper

o PVT Valckeburg, Roeselare

o Beschut Wonen, Oostende-Westkust

o Beschut Wonen, Brugge

o Begeleid Wonen, Roeselare-Tielt

o Samenwerkingsverband De Bolster, Kortrijk

pagina 9 van 51

o Eigen Woonst, Menen

o SaMENSpel, Izegem

o Beschut Wonen De Overweg, Ieper

o Beschut Wonen Oostkust, Blankenberge

o vzw 4Veld, Beernem

• In het netwerk zijn 4 CGG actief die cliënten een behandeling kunnen bieden, in meerdere

vestigingsplaatsen verspreid over de regio:

o CGG Mandel en Leie

o CGG Largo

o CGG Prisma

o CGG Noord West-Vlaanderen

pagina 10 van 51

3 LEIDERSCHAP

3.1 BELEIDSORGANEN

Van alle onderstaande beleidsorganen en functies zijn de bevoegdheden formeel beschreven (AV),

behalve voor de functie van hoofdarts. (TK)

Bestuursniveau

• Het Psychiatrisch Ziekenhuis H. Hart valt onder de koepel van de vzw Gezondheidszorg

'Bermhertigheid Jesu'. Deze vzw vertegenwoordigt als rechtspersoon verschillende organisaties die

actief zijn binnen de geestelijke gezondheidszorg: (AV)

o PZ Heilig Hart, Ieper

o PVT Het Tempelhof, Ieper

o PZ OLV, Brugge

o PVT St.-Augustinus, Brugge

o PTC Rustenburg, Brugge

o Centrum voor psychische revalidatie Inghelburch, Brugge

o Centrum voor psychische revalidatie Hedera, Ieper

• De Raad van Bestuur (RvB) telt 7 leden. In tegenstelling tot vroeger bestaat de RvB hoofdzakelijk uit

leken. Sinds 2014 is de voorzitter van de RvB de enige religieuze bestuurder. De leden kunnen samen

een grote expertise voorleggen op het vlak van (ziekenhuis)management.

De algemeen directeur van het PZ H. Hart Ieper en de algemeen coördinator volgen de vergaderingen

van de RvB als waarnemend lid. Voor de relevante onderwerpen neemt ook de hoofdarts deel.

De RvB vergadert 10x/j. Uit de verslaggeving blijkt dat elke voorziening van de vzw aandacht krijgt en

dat er onderwerpen betreffende zorgstrategie en kwaliteit van de zorg aan bod komen. In 2017 stond

de reorganisatie van het PZ H. Hart Ieper 2 keer op de agenda, waarbij ook de hoofdarts aanwezig was.

1 bestuursvergadering per jaar wordt gewijd aan een bezoek aan 1 van de voorzieningen van de vzw.

In oktober 2016 kwamen de bestuurders op bezoek naar het PZ te Ieper.

De RvB rapporteert aan de Algemene vergadering.

Een remuneratiecomité is belast met de voorbereiding van het loonbeleid van de leidinggevenden en

met het formuleren van een advies aan de Raad van bestuur in verband met alle mogelijke facetten

van het loonbeleid. (AV)

Overleg tussen bestuur en directie

• Vanuit de RvB worden een aantal bevoegdheden gedelegeerd naar het Bestuurscomité en naar de

algemeen directeur. Het Bestuurscomité is samengesteld uit een delegatie van de RvB, het

directiecomité en de algemeen directeurs van PC Rustenburg en PZ OLV te Brugge en geeft uitvoering

aan beslissingen van de RvB. Het Bestuurscomité bereidt dossiers voor en formuleert adviezen aan de

RvB. De algemeen coördinator neemt ook deel aan deze vergaderingen en maakt hiervan verslag op.

Het Bestuurscomité vergadert 10x/j. (AV)

pagina 11 van 51

• Sinds eind 2017 creëerde men de functie van een gemandateerd bestuurder, die deel uitmaakt van

het Bestuurscomité en die rapporteert aan de voorzitter van de RvB. De algemeen coördinator werkt

in een staffunctie verbonden aan de gemandateerd bestuurder. Het takenpakket van de

gemandateerd bestuurder omvat de operationele leiding van de voorzieningen, het bewaken en

stimuleren van de samenwerking en de samenhang in de groep, het borgen van de samenhang tussen

bestuur en directies en ruimte creëren om vorm te geven aan nieuwe projecten en initiatieven. (AV)

Ziekenhuisniveau

• De algemeen directeur is met zijn directiecomité (DC) verantwoordelijk voor het dagelijks beleid in het

ziekenhuis. Het directiecomité telt 5 leden. Er is geen therapeutisch directeur.

In 2017 vergaderde het DC 30 maal. De verslagen tonen een evenwicht tussen strategische,

organisatorische en zorginhoudelijke aspecten die in het DC besproken worden. (AV)

De algemeen directeur van het PZ H. Hart Ieper is tevens directeur van PVT Het Tempelhof en van het

Psychotherapeutisch Centrum Hedera.

• De Kemmelberggroep is een werkgroep gelieerd aan het opstellen en opvolgen van het strategisch

plan. In dit overlegorgaan komt de directie samen met de bouwcoördinator, de kwaliteitscoördinator,

de artsen en de middenkaders van het ziekenhuis. Deze denktank zette, sinds 2016, de krijtlijnen uit

voor de nieuwe zorgstrategie en wil opnieuw enkele keren samenkomen in 2018 om de uitwerking van

de doelen van 2016-2017 te evalueren en met het oog op het opstellen van het nieuw strategisch plan.

(AV)

• De Medische Raad (MR) telt 5 leden en bestaat in haar huidige samenstelling sinds januari 2018. De 3

artsen-stafleden die geen deel uitmaken van de MR, worden toch steeds uitgenodigd op de

vergaderingen. De MR vergaderde 10x in 2017. De onderwerpen die hier aan bod komen tonen aan

dat men aandacht heeft voor kwaliteit van de zorg en patiëntveiligheid. (AV) De verslagen zijn te

beknopt en bevatten louter een opsomming van de geagendeerde onderwerpen, zonder verdere

informatie over de besprekingen of de besluiten. (TK)

• De Therapeutische Raad zet ziekenhuisbreed de krijtlijnen uit voor het therapeutisch beleid en

bewaakt de coherentie van de aangeboden behandelingen binnen en tussen sectoren en diensten. Dit

beleidsorgaan vergadert ongeveer tweewekelijks. (AV)

Samenstelling:

o hoofdarts (voorzitter)

o directeur patiëntenzorg

o algemeen directeur

o kwaliteitscoördinator

o middenkader patiëntenzorg (verantwoordelijk voor coördinatie therapieën)

o ad hoc andere artsen, middenkaders of uitgenodigden.

• Wekelijks komen de artsen van het ziekenhuis samen in de medische stafvergaderingen. (AV) Van dit

overleg wordt geen verslag gemaakt. (TK)

pagina 12 van 51

• De wettelijke comités (Medisch Farmaceutisch Comité MFC, Comité Ziekenhuishygiëne CZH, Comité

Medisch Materiaal CMM) zijn conform samengesteld en vergaderen 4 keer per jaar. (AV)

• Een ethische reflectiegroep op vzw-niveau inspireert het lokale Ethisch Comité (“Commissie voor

medische ethiek”, samen met St.-Jozef Pittem). Dit Comité beantwoordt qua samenstelling aan de

wettelijke vereisten. Daarnaast is er nog een lokale werkgroep ethiek voor het ziekenhuis en het PVT

samen, dat als Consultatieforum Ethiek kan worden samengeroepen. Medewerkers kunnen beroep

doen op een specifieke procedure bij levensbeschouwelijke vragen. (AV)

3.2 ORGANISATIESTRUCTUUR

• Het ziekenhuis liet op 27 november 2017 aan het agentschap Zorg & Gezondheid weten dat er een

reorganisatie wordt doorgevoerd. Aan de hand van deze reorganisatie wil men het aanbod beter

afstemmen op de zorgvraag. Men gaat over tot een schaalvergroting op de afdelingen, rekening

houdend met een eventuele verdere afbouw van bedden. (AV)

• Er is niet voor geopteerd om een opdeling te maken volgens hospitalisatievorm (volledig, dag, nacht),

maar wel om de doelgroepen in te delen volgens meer inhoudelijke criteria (aard van de problematiek,

duur van de behandeling). Deze clustering volgens doelgroepen kreeg vorm door een organisatie

volgens sectoren. (AV)

Voor de reorganisatie was er reeds een werking in 4 sectoren. De sectorwerking is gebleven, maar de

ziekenhuisstructuur is door de reorganisatie gewijzigd. Zo werd binnen de sector verslavingszorg een

kleinere leefgroep voor vervolgbehandeling geïntegreerd in De Wending 1. Ook in sector 2 en 3

werden enkele leefgroepen geïntegreerd in het grotere geheel.

Binnen elke sector is de mogelijkheid tot dagbehandeling voorzien.

Er werden multidisciplinaire teams samengesteld die gespecialiseerd zijn in de zorg voor de

omschreven doelgroep en die een gemeenschappelijk werkmodel voor de behandeling van de

betreffende doelgroep gestalte geven. Elke afdeling wordt organisatorisch geleid door een

hoofdverpleegkundige en inhoudelijk aangestuurd door een kernteam met eindverantwoordelijkheid

voor de behandeling bij de psychiater.

De huidige zorgorganisatie kan schematisch als volgt worden voorgesteld:

o Crisiseenheid: opname voor personen met een acute problematiek

o Behandeling splitst zich op in 4 sectoren met een eigen specifieke doelgroep:

Sector 1: Verslavingszorg (afdeling De Wending 1)

Sector 2: Stemmings-, angst- en persoonlijkheidsstoornissen (afdelingen De Wending 2,

De Stroom, De Rede)

Sector 3: Psychosezorg (afdelingen De Wending 3, De Wijzer)

Sector 4: Ouderenpsychiatrie (afdelingen De Wending 4, De Wering)

o De Mozaïek: herstelgerichte voortgezette behandeling (alleen dagbehandeling)

pagina 13 van 51

• Daarnaast zijn diverse disciplines ondergebracht in therapeutische diensten, geleid door een

diensthoofd. Deze diensten vaardigen telkens een vaste medewerker af naar een multidisciplinair

team. (AV)

In het ziekenhuis bestaan volgende therapeutische diensten:

o Ergotherapeutisch Centrum 1

o Ergotherapeutisch Centrum 2

o Psychomotorische Therapie

o Dienst Maatschappelijk Werk

o Psychologische dienst

o Intern Activiteiten Centrum

o Dienst Vrije Tijd

• Elke afdeling wordt aangestuurd door een multidisciplinair kernteam (psycholoog, psychiater,

hoofdverpleegkundige – met ondersteuning van een middenkader).

Per sector is een beleidsarts en een beleidspsycholoog (middenkader) aangeduid.

Diensthoofden rapporteren aan de directeur patiëntenzorg.

Voor de psychologen en de artsen met een beleidsfunctie zit een beschrijving van hun taken vervat in

hun functiecompetentieprofiel (FCP). In de visienota over de rol van het kernteam staan de algemene

verwachtingen t.a.v. kernteamleden beschreven, evenals de specifieke rol van artsen,

hoofdverpleegkundigen en psychologen binnen het kernteam van hun afdeling. (AV)

pagina 14 van 51

4 BELEID EN STRATEGIE

4.1 ALGEMEEN EN KWALITEITSBELEID

• In 2001 werd de 'Opdrachtsverklaring' van het ziekenhuis opgemaakt. Vertrekkend vanuit deze

opdrachtverklaring en met behulp van de resultaten van de SWOT-analyse, werd de missie en visie van

het ziekenhuis en het 'Strategisch plan 2006-2011' opgesteld door de Kemmelberggroep in 2006.

Missie en visie werden geactualiseerd in 2012, samen met de opmaak van het ‘Strategisch plan 2012-

2017’. Op basis van een nieuwe analyse van de omgeving en de eigen sterktes en zwaktes is men in

2016 gekomen tot een gedragen actuele visie rond de reorganisatie van het ziekenhuis.

Door deze recente reorganisatie werd de opmaak van een nieuw strategisch plan uitgesteld tot het

najaar van 2018, na een eerste evaluatie van de reorganisatie.

De missie en visie zal opnieuw geactualiseerd worden bij de opmaak van een nieuw strategisch plan in

het najaar van 2018. (AV)

• Aan de hand van de missie en visie werd een zorgstrategisch plan 2012-2017 opgesteld, wat bestaat

uit 7 strategische doelstellingen: (AV)

o Kwalitatieve behandeling: vanuit de noden van de patiënt, zijn omgeving en de ruimere

maatschappij bieden we kwalitatieve behandeling aan die gebaseerd is op opgedane

ervaring en up to date wetenschappelijke inzichten.

o Polikliniek – werkvormen: Wij bouwen verder aan de polikliniek en poliklinische

werkvormen.

o Partnership: Wij ontwikkelen, verbreden en verankeren ons partnerschap zodat de

patiënt en zijn netwerk intramuraal en extramuraal deskundig ondersteund worden.

o Consistent beleid: Op basis van duidelijke doelen willen we een consistent beleid

uitbouwen waarbij elke medewerker op een methodische wijze mee zijn

verantwoordelijkheid draagt voor de beleidsprocessen en beleidsresultaten.

o Vanuit een helder competentiebeleid willen wij een geïntegreerd en consistent HR-beleid

uitbouwen i.f.v. een professioneel en attractief personeelsbeleid.

o Middelenmanagement: Wij optimaliseren het middelenmanagement zodat met

voldoende en optimaal aangewende middelen de ondersteunende taken binnen onze

werking op een eigentijdse en duurzame manier gerealiseerd worden.

o Externe communicatie: We optimaliseren de externe communicatie. Samen met alle

medewerkers en artsen dragen we bij tot de positieve uitstraling van het ziekenhuis.

• Voor iedere strategische doelstelling werden tweejaarlijks operationele doelstellingen uitgewerkt

waarbij concrete doelstellingen en acties worden weergegeven. Jaarlijks worden de operationele

doelstellingen geëvalueerd. (AV)

• Naast het strategisch plan op ziekenhuisniveau zijn er jaarbeleidsplannen per sector en per afdeling

opgemaakt. Deze worden telkens gelinkt aan een strategische doelstelling. Er wordt eenzelfde

sjabloon gebruikt voor de beleidsplannen met enerzijds doelstellingen op vlak van therapeutische

werking en anderzijds doelstellingen op vlak van HRM. (AV)

pagina 15 van 51

• Deze sjablonen volgen de PDCA-cyclus en ondersteunen het SMART-principe. Het werken volgens de

PDCA-cyclus vertaalt zich in de beleidsplannen door het sjabloon van opvolging van de beleidsplannen.

Nadat het beleidsplan is opgemaakt, wordt dit verder tussentijds opgevolgd en geëvalueerd. Van alle

beleidsplannen (zowel op ziekenhuisniveau als op sector- en afdelingsniveau) kon men tussentijdse

evaluaties voorleggen. (SP)

• Er werd voor de logistieke diensten (administratie, technische dienst, keuken, schoonmaak,…) een

beleidsplan opgesteld. Voor ICT werd een beleidsplan op vzw-niveau opgesteld. (AV)

• Het kwaliteitsbeleid van het ziekenhuis staat uitgeschreven in het kwaliteitshandboek dat een

onderverdeling kent in 3 hoofdstukken: beleid, kwaliteitsmanagementsysteem en zelfevaluatie. Het

kwaliteitshandboek is raadpleegbaar via het intranet. (AV)

• Het kwaliteitsbeleid maakt integraal deel uit van het algemeen beleid van het ziekenhuis. Kwaliteit wil

men bereiken door middel van een consistent en resultaatsgericht beleid. In een cultuur waarbij elke

medewerker op een methodische wijze verantwoordelijkheid draagt voor beleidsprocessen en

beleidsresultaten (kernwoorden hierin zijn o.a. SMART, PDCA, strategische doelstellingen,

operationele doelstellingen, afdelingsbeleidsplannen, …). (AV)

• Het ziekenhuis beschikt over een comité kwaliteit en patiëntveiligheid (waarin de

kwaliteitscoördinator zetelt), waar de thema’s rond kwaliteit samenkomen en welke faciliterend

werken voor de uitvoering van de verschillende kwaliteitsverbeterende projecten. (AV)

• In het PZ Heilig Hart is het kwaliteitsbeleid duidelijk verweven met het globale organisatiebeleid. Men

hanteert een resultaatsgericht en consistent ziekenhuisbeleid, omdat men gelooft dat dit zich niet

enkel realiseert via beleidsplannen en afgelijnde kwaliteitsprojecten, maar in het gehele dagdagelijkse

handelen en communiceren. (SP)

Deze visie wordt onder andere door onderstaande initiatieven geïntegreerd in de dagelijkse werking:

o Er is een centraal overzicht van alle kwaliteitsprojecten.

o De directie is rechtstreeks betrokken bij het comité kwaliteit en patiëntveiligheid.

o Verschillende disciplines zijn betrokken bij het kwaliteitsbeleid.

o De vergaderingen vormen een belangrijk aspect in het methodisch werken. De

overlegstructuren en de verslagen tonen duidelijke links met de zorgstrategische doelen

en met de beleidsplannen.

o Er werden verschillende werkgroepen opgestart, met medewerkers vanop de werkvloer,

waarbij telkens een projectfiche werd opgemaakt waarin duidelijk wordt aangegeven wat

men wil bereiken met het project.

o Voor een aantal thema’s wordt een referentieverpleegkundige aangesteld om bepaalde

aspecten van de kwaliteitswerking beter ingang te laten vinden en continu te borgen.

o Men hecht veel belang aan coaching en opvolging door de middenkaders patiëntenzorg

en door de kwaliteitscoördinator.

o Resultaten worden op systematische wijze gemonitord.

pagina 16 van 51

• Het ziekenhuis maakt jaarlijks verschillende jaarverslagen op: (AV)

o Een jaarverslag op ziekenhuisniveau met verschillende onderdelen: een algemeen stuk,

het kwaliteitsbeleid, dienst zinzorg en pastoraal, het departement patiëntenzorg, het

administratief en logistiek departement, het personeelsdepartement en het medisch

departement.

o Jaarverslagen per sector (door sectorcoördinator-arts en sectorcoördinator-

middenkader): personeelseffectieven, vorming, bezetting afdeling, verlofdagen, instroom

en mutatie.

o Jaarverslagen voor de verschillende afdelingen (door kernteam): bezetting, resultaten

exitformulieren en resultaten over afzondering met een analyse en werkpunten waar de

kernteams mee aan de slag moeten gaan.

Het jaarverslag op ziekenhuisniveau beschrijft wel enkele thema’s die onder de aandacht kwamen in

het voorbije jaar, maar verder zijn de verschillende jaarverslagen vooral een oplijsting van een aantal

cijfergegevens en bevatten deze geen conclusies of aanbevelingen.

De cirkel van de beleidscyclus zou helemaal kunnen rond zijn door het ziekenhuisjaarverslag

inhoudelijk te linken met het strategisch plan en een evaluatie van de strategische doelstellingen.

(Aanb)

De jaarbeleidsplannen worden gepubliceerd op intranet en zijn beschikbaar voor alle medewerkers.

Het sectorjaarverslag wordt meegegeven aan de kernteams van de afdelingen uit de sector.

De verschillende beleidsplannen en jaarverslagen worden besproken in de Therapeutische raad. Er

wordt in de maandelijkse vergadering Directie-artsen verslag uitgebracht vanuit de Therapeutische

raden. (AV)

• In 2011 werd een algemene opleiding ‘kwaliteit en patiëntveiligheid’ gevolgd door de directeur

patiëntenzorg, de middenkaders en de diensthoofden, verder volgde de kwaliteitscoördinator een

opleiding ‘quality excellence coach in de dienstensector’ in 2010. Het ziekenhuis is van mening dat veel

opleiding niet de oplossing is om een cultuur van methodisch handelen te bereiken. Men hecht meer

belang aan coaching en opvolging. (AV)

In een organisatie waar kwaliteitsbeleid centraal staat, is het belangrijk dat voldoende mensen

opleiding volgen rond kwaliteitsmanagement. Het strekt tot aanbevelen om o.a. alle kernteamleden

en de referentiepersonen hier voldoende in te vormen. (Aanb)

• De communicatie en de doorvertaling van de beleidsvoering naar het sector- en afdelingsniveau

gebeurt op gestructureerde wijze: (SP)

o Medewerkers van de afdelingen worden betrokken bij de opmaak en evaluatie van de

beleidsplannen op de jaarlijkse teamdag.

o De middenkaders patiëntenzorg en de kwaliteitscoördinator volgen kwaliteitsprojecten

nauw op en ondersteunen waar nodig.

o Kwaliteitsprojecten kunnen door iedereen opgevolgd worden via de centrale mappen en

de terugkoppeling op het intranet.

o Het ziekenhuis zet op de afdelingen referentiepersonen in die verantwoordelijk zijn voor

bepaalde onderwerpen van het kwaliteitsbeleid.

o Kernteams en medewerkers werden goed geïnformeerd rond de recente reorganisatie

en worden betrokken bij de evaluatie ervan.

pagina 17 van 51

o Er is binnen de vergaderstructuur heel wat overleg waarbij directie, personeel en artsen

elkaar treffen om af te stemmen en informatie uit te wisselen (bv. Directiecomité,

Personeelscomités, maandelijks overleg tussen algemeen directeur en hoofdarts,

maandelijks overleg tussen algemeen directeur en voorzitter Medische Raad, Directie-

Artsenvergadering,…).

o De algemeen directeur heeft maandelijks overleg met verschillende sleutelfiguren in het

ziekenhuis (bv. de hoofdapotheker, de kwaliteitscoördinator, de bouwcoördinator, de

pastoraal staffunctionaris, de secretaris van de OR,…)

• Er bestaan heel wat overlegstructuren binnen het ziekenhuis met deelname vanuit de afdelingen,

zoals: (AV)

o Hoofdverpleegkundigenvergadering (2x/maand) met de directeur patiëntenzorg,

hoofdverpleegkundigen en middenkaders.

o Diensthoofdenvergadering (1x/maand) met de directieleden en de respectieve

diensthoofden, zowel voor de therapeuten als voor de ondersteunende diensten.

o Geneesherencoördinatievergadering (1x/week) met alle artsen, diensthoofd

maatschappelijk werk en de hoofdverpleegkundigen van de opname-afdelingen.

Binnen een aantal werkgroepen worden specifieke thema’s behandeld, bijvoorbeeld: (AV)

o Werkgroep ‘ontslagmanagement en zorgcontinuïteit’

o Verbeterteam Geneesmiddelendistributie

o Werkgroep Zorg voor Zorgenden

o Werkgroep Omgaan met agressie

o Stuurgroep ervaringsdeskundigen

o Werkgroep KOPP

Niet in al deze werkgroepen is het medisch departement vertegenwoordigd, hoewel men in gesprek

aangeeft dat artsen toch de resultaten van deze werkgroepen bekijken. We bevelen aan om alle

relevante (met impact op de kwaliteit van de zorg en de patiëntveiligheid) werkgroepen een actieve

inbreng van de artsen te verzekeren. (Aanb)

• De algemene regeling en het medisch reglement dateren van 2004. Deze basisdocumenten zijn niet

meer representatief voor de huidige werking van het ziekenhuis en moeten geactualiseerd worden.

(TK) Het ontwerp van associatieovereenkomst voor de ziekenhuisartsen, dat tijdens de audit kon

worden voorgelegd, biedt hiervoor een uitstekende aanzet. (Aanb)

• Jaarlijks wordt er een vergadering directie-artsen (gedeeltelijk) gewijd aan toelichting van de financiële

cijfers, door de financieel-facilitair directeur. Voor deze vergadering wordt een bestuurder met

financiële expertise uitgenodigd. Artsen kunnen met tussentijdse vragen ook steeds bij de financieel-

facilitair directeur terecht.

Financiële thema’s kunnen ook aan bod komen in het maandelijks overleg tussen de algemeen

directeur en de voorzitter van de MR. De algemeen directeur neemt die thema’s desgevallend mee

naar het Bestuurscomité en/of Raad van bestuur. (AV)

pagina 18 van 51

4.2 MEDISCH EN THERAPEUTISCH BELEID

• Het ziekenhuis profileert zich voornamelijk als een gedragstherapeutisch georiënteerde organisatie. Er

is daarnaast ook inbreng en invloed vanuit andere kaders die aanvullend kunnen werken, zoals

systeemgeoriënteerde visie, cliëntgerichte visie, inzet van een psychoanalytisch geschoolde

psycholoog. (AV)

• Op ziekenhuisniveau wordt het psychotherapeutisch beleid gedragen door het Directiecomité (vooral

de hoofdarts en de directeur patiëntenzorg), de artsen en de Therapeutische Raad, hierin ook

bijgestaan door de middenkaders (psychologen). De hoofdarts en directeur patiëntenzorg dragen

samen de eindverantwoordelijkheid voor het therapeutisch beleid van het ziekenhuis. (AV)

• De Therapeutische Raad doet heel wat voorbereidend werk voor het DC en formuleert adviezen

betreffende het zorgbeleid. De Therapeutische Raad superviseert de werking van de multidisciplinaire

teams (kernteams, sectoroverleg). Het beleid van elke sector komt minstens 2x/jaar aan bod in de

Therapeutische Raad. 1x/jaar komen alle sectoren samen in de Therapeutische Raad ter bespreking

van het strategisch plan. (AV)

• Men streeft, passend in de verbetercultuur, naar transparantie betreffende de evaluatie van de

beleidsplannen en de resultaten van outcome-metingen over de eigen werking. (AV) Op het intranet

worden deze evaluatieverslagen en dashboards gepubliceerd, maar tijdens de audit bleek dat niet alle

medewerkers deze informatie vlot kunnen terugvinden. Hierbij viel op dat er geen zoekfunctie

voorhanden was om gegevens makkelijk te vinden. (Aanb)

• Voor alle afdelingen bestaan “profileringsteksten” (doelgroep, behandelvisie, werkmodel) die een

houvast bieden betreffende het therapeutisch beleid en die een fundament vormen bij de opmaak van

de afdelingsspecifieke beleidsplannen. Alle diensten, afdelingen en alle sectoren hebben

beleidsplannen die systematisch geëvalueerd en bijgestuurd worden. (SP)

• De psychiaters die als afdelingsbeleidsarts aangeduid zijn, dragen binnen de kernteams de

eindverantwoordelijkheid voor het medisch-therapeutisch beleid voor hun afdeling. De

sectorbeleidsartsen bewaken, samen met een middenkader-psycholoog, de coherentie van de

behandelingen binnen hun sector. (AV)

• De hoofdarts werd in 2013 benoemd voor onbepaalde duur. (AV)

Formeel kan de hoofdarts 3 halve dagen per week besteden aan deze functie, maar in de praktijk blijkt

dit zeker dubbel zoveel te zijn. Volgens de huidige standaarden in het zorglandschap kan de hier

toebedeelde tijd van 3 halve dagen niet meer volstaan om alle taken en verantwoordelijkheden die bij

de functie van hoofdarts horen, volwaardig uit te voeren. (TK)

pagina 19 van 51

• Er is een beknopt medisch jaarverslag van het jaar 2017 waarin de belangrijkste activiteiten van de

artsen staan opgesomd, zonder verdere duiding. (TK) Een aantal van deze medische elementen krijgen

ook een plaats in het algemeen jaarverslag van het ziekenhuis. (AV)

Voor een optimale multidisciplinaire beleidsvoering is het noodzakelijk om het medisch jaarverslag,

eventueel geïntegreerd in het algemene jaarverslag, breder uit te schrijven, waarbij o.a. onderwerpen

die verband houden met de kwaliteit van de zorg ook cijfermatig onderbouwd worden. Op die manier

kan het medisch jaarverslag beter benut worden als beleidsdocument binnen de PDCA-beleidscyclus

die in het ziekenhuis bestaat.

• In de gesprekken op de werkvloer en op managementniveau werd aangegeven dat de artsen-stafleden

inhoudelijk sterk betrokken zijn bij het beleid van afdelingen, sectoren en het ziekenhuis. Deze

beleidsartsen zijn quasi steeds aanwezig op de relevante overlegmomenten. (AV)

Deze situatie kan echter slechts beperkt geobjectiveerd worden bij inzage van de relevante

documenten, zoals verslaggeving van overlegorganen en werkgroepen, beperkte aanwezigheid in

relevante werk- en projectgroepen, maar ook in de sjablonen van de beleidsplannen waar de artsen

niet als “eigenaar” van de acties kunnen teruggevonden worden. (TK) In het ziekenhuis wordt het

opmaken van (jaar)verslagen en het formeel opvolgen van acties overgelaten aan middenkaders,

(hoofd)verpleegkundigen en afdelingspsychologen. Het is van belang om ook de beleidsmatige

bijdrage van de artsen aantoonbaar te maken.

Uit de gesprekken kwam wel naar voren dat de artsen intensief met de patiënten bezig zijn. Dit werd

bevestigd tijdens de dossiercontroles, waarbij de notities van frequente individuele patiëntcontacten

met een arts-staflid en de consistente aanwezigheid bij behandelplanevaluaties door de behandelende

artsen werden aangetroffen. Elke opgenomen patiënt wordt ook consequent opgevolgd door de

huisarts-staflid, waarvan ook een neerslag in de dossiers is terug te vinden. (SP)

• Wekelijks bespreekt men in de geneesherencoördinatievergadering (artsen, hoofdverpleegkundigen

crisiseenheid en opnameafdelingen, sociale dienst) alle nieuwe aanvragen tot opname. (AV)

• Het beleid rond psychodiagnostiek is uitgeschreven in een visietekst en wordt ontwikkeld door een

werkgroep psychodiagnostiek binnen de psychologische dienst. (AV)

De voorstellen worden op regelmatige basis besproken met de psychologische dienst en met de groep

artsen en door de directie bekrachtigd. Per afdeling wordt in het kernteam dan vastgelegd hoe de

psychodiagnostiek verloopt en welk testonderzoek van specifiek belang is bij de betrokken doelgroep.

Het aanbod van psychodiagnostisch materiaal wordt bijgehouden en up-to-date gehouden door de

werkgroep psychodiagnostiek, die desgevallend voorstellen doet rond aankoop van nieuwe testen.

• De therapeutische diensten worden aangestuurd door een diensthoofd, die op zijn beurt rapporteert

aan een middenkader patiëntenzorg.

Voor alle therapeutische diensten is een visietekst uitgeschreven. Voor de patiënten zijn folders

beschikbaar die de aangeboden therapieën toelichten. (AV)

• Het opname- en ontslagbeleid is ziekenhuisbreed uitgeschreven. (AV)

pagina 20 van 51

4.3 LERENDE OMGEVING

• PZ Heilig Hart engageert zich voor verschillende initiatieven die betrekking hebben op monitoring van

indicatoren om zowel de organisatie als de geleverde zorg in kaart te brengen. (AV)

o VIP²-project: deelname aan 2 indicatoren:

� Implementatie van het suïcidepreventiebeleid

� Volledig geneesmiddelenvoorschrift

o Meten van verschillende indicatoren op ziekenhuisniveau:

� Correctheid klaargezette medicatie

� Tellen van de medicatievoorraad op de afdelingen voortgezette behandeling

� Kennisbevraging bij de medewerkers patiëntenzorg omtrent de

urgentietechnieken

� Opvolgen noodoproepen

� Tijdig opmaken en versturen van intake- en outtakeverslagen naar de huisartsen

� Tevredenheidsbevraging over de maaltijden bij patiënten en medewerkers

� Invullen van de actoren voor opname en na ontslag in het elektronisch

patiëntendossier

� Opmaak van een nazorgbrief voor de patiënt

� Het invullen van de ontslagcontext

� Incidentenregistratie

• De resultaten van alle metingen worden naar de kernteams en de medewerkers teruggekoppeld via

het intranet en per mail naar alle hoofdverpleegkundigen. Via de terugkoppeling op intranet kunnen

rapporten getrokken worden op ziekenhuis- en op afdelingsniveau. De kwaliteitscoördinator heeft

toezicht op het geheel en volgt verbeteracties op. Voor een aantal kwaliteitsthema’s op

ziekenhuisniveau werden werkgroepen opgericht met medewerkers vanop de afdelingen die fungeren

als referentieverpleegkundige (bv. verbeterteam geneesmiddelendistributie, werkgroep omgaan met

agressie). (AV)

• De methodiek om cijfergegevens te gebruiken om het beleid te evalueren en te verbeteren is sterk

aanwezig. Voor elk kwaliteitsthema is een actieplanning opgemaakt met het doel, de geplande acties,

de timing en een eigenaar/verantwoordelijke. Resultaten worden teruggekoppeld naar de

verschillende werkgroepen en afdelingen en verbeteracties worden hieraan gekoppeld. (SP)

• Het ziekenhuis stelde in 2016 een visietekst op rond het meten van outcome. De psycholoog binnen

het kernteam is verantwoordelijk voor de monitoring.

Op ziekenhuisniveau volgt men vooral een aantal procesindicatoren. Op de afdelingen tracht men de

effecten van de interventies (behandelingen) te objectiveren, maar op de meeste afdelingen moet het

aangepaste meetinstrument nog verfijnd worden. De resultaten worden zowel op individueel

patiëntniveau benut (bijsturen werkplan) als op afdelingsniveau (bijsturen zorgbeleid).

Jaarlijks wordt een rapport m.b.t. outcome opgesteld door de wetenschappelijk coördinator. (AV)

pagina 21 van 51

• Het ziekenhuis beschikt over een elektronisch incidentmeldingssysteem op alle afdelingen,

geïntegreerd in het elektronisch patiëntendossier.

Alle personeelsleden kunnen hierin een melding invoeren. Alle meldingen worden doorgegeven aan

de kwaliteitscoördinator, aan de artsen en aan de hoofdverpleegkundige van de betreffende afdeling.

Voor alle incidenten wordt een coördinator aangesteld die het incident opvolgt. De coördinator beslist

of er een actie dient te gebeuren naar aanleiding van de incidentmelding. Mogelijke acties zijn:

probleemverzachtende acties, probleemoplossende acties en verbeteracties. (AV)

• Opvolging is verschillend naargelang ernst, frequentie en wie best op de hoogte dient gebracht te

worden betreffende deze melding.

De meeste meldingen worden doorgegeven aan de personen die omtrent dat bepaald incident

verbeteracties kunnen opstellen, bv. apotheek bij medicatie-incidenten, de technische dienst bij

meldingen rond infrastructuur,… . (AV)

• Een analyse van een incident kan aangevraagd worden door de melder zelf of door de coördinator.

Volgende criteria worden hiervoor in overweging genomen: frequentie van voorkomen, impact en al

dan niet falen van het systeem. Incidenten die aanleiding zouden kunnen geven tot noodzaak van

aanpassing van een procedure of het beleid worden formeel geanalyseerd door de

kwaliteitscoördinator samen met de betrokkenen. Daarnaast gebeurt er naar aanleiding van

incidenten ook reflectie binnen het team met eventuele verbeteracties op afdelingsniveau. (AV)

• In 2017 waren er 657 meldingen voor heel het ziekenhuis. (AV)

o 30 medicatie-incidenten

o 129 agressie-incidenten

o 4 incidenten grensoverschrijdend gedrag

o 38 suïcidepogingen

o 456 andere

Onder de grote restcategorie “andere” incidenten worden verschillende categorieën gebundeld:

beschadiging infrastructuur, beschadiging persoonlijke bezittingen/voertuig,

brand/brandgevaar/roken, diefstal, middelengebruik/-bezit, ongeval, ongewenst bezoek/indringer,

incident m.b.t. overdracht informatie, verslikking, wegvallen geplande groepstherapie, wegloopgedrag

en andere. (AV)

• In 2017 werden er 12 incidenten uitgebreid geanalyseerd. Het betrof 6 incidenten over

medicatieveiligheid, 2 suïcidepogingen, 1 agressie-incident en 3 andere incidenten. In de verslagen van

een uitgebreide analyse wordt steeds een feitenbeschrijving gegeven met een bespreking/analyse en

actiepunten/aanbevelingen. (AV)

In de verslaggeving van de analyses staan niet steeds de deelnemers vermeld. (Aanb)

• Jaarlijks is er concrete feedback aan de afdelingen over het aantal meldingen, binnengekomen via het

incidentmeldsysteem. (AV)

• Niet alle disciplines voeren even veel incidenten in het meldsysteem in (cijfers 2017): 94.3%

verpleging, 3.3% paramedici, 0.2% artsen, 0.6% apotheek, 0.2% directie en 1.4% anderen. Uit gesprek

blijkt dat er een grote meldcultuur aanwezig is binnen het ziekenhuis en bij alle disciplines maar dat

pagina 22 van 51

een melding vaak door een therapeut of arts wordt doorgegeven aan een verpleegkundige die de

melding daarna invoert in het incidentmeldsysteem. (AV)

4.4 FORMELE SAMENWERKINGSOVEREENKOMSTEN

• ECT-behandelingen gebeuren in het AZ te Kortrijk, waarmee een samenwerkingsprotocol is afgesloten.

(AV)

• Er is een formeel samenwerkingsprotocol met het AZ Jan Yperman i.v.m. de permanentie voor de

apotheek. (AV)

• De psychiaters van het PZ H. Hart Ieper verzekeren de psychiatrische liaison voor het AZ Jan Yperman,

dat niet over een PAAZ beschikt. (AV)

pagina 23 van 51

5 MIDDELEN

5.1 INFRASTRUCTUUR

• Er werden geldige attesten van de brandweer en de burgemeester voorgelegd. (AV)

• De leefgroepen van de sector verslavingszorg hebben een tijdelijk onderkomen in een prefab-

infrastructuur wegens verbouwingen van hun gebouw. (AV)

• Er is een stelselmatige afbouw van het aantal afzonderingskamers. (AV)

• De ruimte die beschikbaar is voor de apotheker wordt niet optimaal benut om vlot en efficiënt te

kunnen werken (cfr. 7.2). (TK)

5.2 PATIËNTENDOSSIER

• Op alle afdelingen is het multidisciplinaire elektronische patiëntendossier Obasi in gebruik. Dit bevat

ook het elektronisch medicatievoorschrift en het incident-meldsysteem. De notities van alle disciplines

zijn toegankelijk voor alle medewerkers die betrokken zijn bij de zorg voor de patiënt. (AV)

Patiëntendossiers kunnen enkel geopend worden op een ziekenhuis-PC of via een beveiligde

verbinding van buitenaf. De toegangsrechten tot de patiëntengegevens zijn uitgeschreven.

pagina 24 van 51

6 MEDEWERKERS

6.1 PERSONEELSBELEID

• De personeelsdirecteur staat in voor de aansturing van het personeelsbeleid van het PZ H. Hart Ieper.

(AV)

• Het HRM-beleidsplan is onderdeel van het ziekenhuisbeleidsplan onder de strategische doelstelling:

“vanuit een helder competentiebeleid een geïntegreerd en consistent HRM-beleid uit te bouwen i.f.v.

een professioneel en attractief personeelsbeleid”, met daaraan gekoppeld verschillende operationele

doelstellingen. (AV)

• Jaarlijks bespreekt ieder diensthoofd met de personeelsdirecteur het (afdelings- of dienst)beleidsplan

HRM. Eerst worden de plannen van het vorige jaar geëvalueerd. Vervolgens worden de ideeën en

uitwerking van acties betreffende het volgende werkjaar besproken. Vanuit het beleid worden zaken

vanuit het personeelsbeleid doorgegeven om op te nemen (bv. vernieuwde aanpak

peter/meterschap), wordt o.a. toegezien op het houden van de tweejaarlijkse

ontwikkelingsgesprekken, komen er ideeën ter bespreking betreffende verbetering van HR-items en

worden er zaken vanuit andere afdelingen soms naar voren gebracht als “good practices”.

Jaarlijks worden op elke afdeling twee beleidspunten op vlak van HRM uitgewerkt en geëvalueerd.

(AV)

• Voor de uitwerking van het competentie- en talentmanagement zet het ziekenhuis in op 3 HRM-tools:

het competentiespel, de talententool en het kernkwadrant. Ieder jaar kiest elke leidinggevende

hiervan 1 tool om uit te werken. (AV)

• In verband met het voeren van ontwikkelingsgesprekken is er een beleidsnota uitgewerkt, alsook een

format voor het ontwikkelingsgesprek, een leidraad ontwikkelingsgesprek diensthoofd, een leidraad

ontwikkelingsgesprek medewerker en een matrix van de dienstenstructuur. Naast deze gesprekken

worden in het ziekenhuis ook evaluatiegesprekken, begeleidings/bijsturingsgesprekken alsook

exitgesprekken gevoerd. (AV)

• In het PZ H. Hart Ieper streeft men ernaar dat elke medewerker om de twee jaar een

ontwikkelingsgesprek heeft met de directe leidinggevende a.d.h.v. het competentieprofiel. Hierbij gaat

veel aandacht naar competenties, maar ook naar talenten en een persoonlijk ontwikkelingsplan. De

opvolging gebeurt door de personeelsdienst. Aan de leidinggevende wordt gevraagd om suggesties,

noden en meest voorkomende zaken door te geven aan de personeelsdirecteur. Tweemaal per jaar

worden leidinggevenden verwittigd door de personeelsdienst over de stand van zaken met betrekking

tot hun dienst. (AV)

In de patiëntenzorg hebben meer dan 90% van de medewerkers het voorbije jaar een

ontwikkelingsgesprek gehad. De overige ontwikkelingsgesprekken zijn gepland of komen volgend jaar

aan bod. (AV) Uit gesprekken op de werkvloer komt naar voren dat door werkdrukte niet alle

hoofdverpleegkundigen er in slagen om met elke verpleegkundige om de 2 jaar een formeel

functioneringsgesprek te voeren. (TK) Op een aantal afdelingen gebeuren functioneringsgesprekken in

pagina 25 van 51

groep (bv. tijdens consultatieteams). Wegens de grotere afdelingsteams wordt dit als moeilijker

ervaren. (AV)

• Er gebeuren geen systematische functioneringsgesprekken met de artsen, enkel ad hoc. Over deze

gesprekken wordt niets neergeschreven. (TK)

• Het ziekenhuis werkt met referentieverpleegkundigen die zetelen in de verschillende werkgroepen. Zo

zijn er op iedere afdeling referentiemedewerkers geneesmiddelendistributie, peter/meter en zorg

voor zorgenden. Vanuit de werkgroepen brengen zij hun kennis en feedback over naar de afdelingen.

Daarnaast is er 1 referentiemedewerker voor de spoedkoffers en EHBO, zijn er 10 verpleegkundigen

en een middenkader patiëntenzorg referent voor agressie en is 1 verpleegkundige

referentieverpleegkundige voor ziekenhuishygiëne en wondzorg, in samenwerking met de huisarts.

(AV)

• De inwerking van nieuwe medewerkers gebeurt op gestructureerde wijze. (AV)

Het eerste uitgebreide onthaal van nieuwe medewerkers wordt opgenomen door een medewerker

van de personeelsdienst. Daarna volgt een kennismaking met het diensthoofd van de afdeling waar de

nieuwe medewerker terecht komt. Op dat moment worden de afspraken voor de eerste werkdag

meegegeven en verkrijgt de nieuwe medewerker zijn uurrooster. Een peter/meter (met eigen

functiecompetentieprofiel) wordt aangeduid die zorgt voor de begeleiding van de nieuwe

medewerkers.

Na de indiensttreding volgen 4 introductieworkshops (a.d.h.v. een introductiemap) waarin:

o er kennisgemaakt wordt met het ziekenhuis en de directie

o het departement patiëntenzorg toegelicht wordt, met daarbij uitleg over de doelgroepen

en het behandelaanbod alsook uitleg over de dienst “Zinzorg en pastoraal”

o de sleutelcompetenties aan bod komen en er op zoek gegaan wordt naar de talenten van

de nieuwe medewerker

o er een voorstelling gegeven wordt met alle therapieën die aangeboden worden in het

behandelaanbod

Daarnaast zijn er voor nieuwe medewerkers van het departement patiëntenzorg 5,5 introductiedagen

voorzien over bejegening en begeleiding, gedragstherapeutische interventies, preventief omgaan met

agressie, verweertechnieken en fixatie en suïcidaliteit. Ook EHBO en brandblusoefeningen komen aan

bod.

Voor de nieuwe medewerkers van de logistieke diensten zijn er opleidingen in EHBO, omgaan met

psychiatrische patiënten en brandblusoefeningen voorzien.

Voor de specifieke inscholing op afdelingsniveau zijn volgende stappen uitgewerkt:

o Overhandigen schriftelijke informatiebundel over de afdeling

o Onthaal, rondleiding en mondelinge informatie door het diensthoofd

o Afdelingsspecifieke informatie die met de nieuwe medewerker moet besproken worden

binnen een bepaalde tijdspanne. Dit gebeurt a.d.h.v. een checklist.

Binnen de afdeling wordt een peter/meter aangeduid, die de nieuwe medewerker bijstaat in de eerste

periode van zijn tewerkstelling.

• Voor nieuwe leidinggevenden en artsen is er een door het ziekenhuis uitgewerkt (elektronisch)

handboek. Dit bevat een bundeling van alle documenten die ooit werden gegeven aan de

pagina 26 van 51

leidinggevenden en die tot op heden nog steeds belangrijk zijn. De inscholing voor nieuwe artsen

wordt op maat afgestemd en begeleid door een psychiater-staflid. (AV)

• Het ziekenhuis beschikt over een mobiele equipe ("mobiele equipe van personeelsleden, die niet

gebonden is aan een architectonische, structurele of functionele eenheid, en derhalve flexibel kan

ingezet worden" Ziekenhuiswet caput III organisatorische normen, 12° quinquies) van 11,76 VTE

verpleegkundigen, waarvan 5 VTE bachelor verpleegkundigen en 6,76 VTE gegradueerde

psychiatrische verpleegkundigen. (AV)

De mobiele equipe verpleegkundigen is opgesplitst in een mobiele equipe verpleegkunde dag een

mobiele equipe verpleegkunde nacht (2 clusters). (AV)

De leden van de mobiele equipe dag zijn toegewezen aan een vaste afdeling van waaruit ze mobiel

kunnen ingezet worden op andere diensten bij ziekte of onvoorziene afwezigheden overdag. Een

verpleegkundige van de mobiele equipe kan ook IVB (individuele verpleegkundige begeleider) zijn. De

aansturing van de mobiele equipe verpleegkunde dag gebeurt door de hoofdverpleegkundige van de

stelplaatsafdeling en deze beheert ook het uurrooster. (AV)

De aansturing van de mobiele equipe nacht gebeurt door de hoofdverpleegkundige van De Wending 3.

De adjunct-hoofdverpleegkundige van De wending 3 beheert het uurrooster en de planning van de

beide clusters. De algemene coördinatie gebeurt door een middenkader patiëntenzorg. (AV)

De afdelingen De Rede en De Mozaïek kunnen geen beroep doen op de mobiele dagequipe. (AV)

• Het ziekenhuis beschikt over een mobiele equipe therapeuten (1,04 VTE). (SP) In het kader van

continuïteit van therapieën kregen enkele therapeutische diensten (ergotherapeutisch centrum 1 en 2,

psychomotorische dienst, psychologische dienst) een aantal uren mobiele equipe toegewezen.

In geval van ziekte of verlof van een therapeut neemt de mobiele equipe therapeut de groep over. De

inzet van de mobiele equipe therapeuten wordt geregistreerd via het elektronisch patiëntendossier.

Uit de gevoerde gesprekken tijdens de audit blijkt dat dit een meerwaarde is voor het ziekenhuis. (AV)

Doordat therapeuten doorgaans werken binnen eenzelfde sector bestaat er continuïteit voor die

patiënten die in de sector worden doorverwezen. (AV)

Bij afwezigheid van een therapeut (bv. ziekte) kan beroep gedaan worden op een andere therapeut

van de dienst of op iemand van de mobiele equipe therapeuten. Tevens kan een huiswerkopdracht

gegeven worden die gelinkt is aan een vorige sessie. De bespreking van de huiswerkopdracht gebeurt

dan in een volgende sessie of kan met de IVB besproken worden. (AV)

Bij afwezigheid van een therapeut staan er dus verschillende mogelijkheden ter beschikking, zoals

vervanging door een beschikbare collega-therapeut van dezelfde discipline, vervanging door een

beschikbare therapeut van een andere discipline, vervanging door een therapeut van de mobiele

equipe.

Het gebeurt ook af en toe dat een verpleegkundige een therapiesessie overneemt, indien geen

therapeut beschikbaar is. Het ziekenhuis zoekt creatieve oplossingen voor deze problematiek. Op een

aantal diensten wordt in het kader van continuïteit gewerkt met “co-therapeuten”: dit zijn

verpleegkundigen die na een voorop vastgelegd aantal therapiesessies (bv. beeldende therapie,

bewegingstherapie) gevolgd te hebben samen met de patiënten de therapeuten ondersteunen of een

pagina 27 van 51

therapie overnemen. (AV) We bevelen aan om te bekijken hoe steeds een vaktherapeut van dezelfde

discipline de continuïteit van de therapie kan verzekeren bij afwezigheid van de titularis. (Aanb)

• Op alle afdelingen wordt gewerkt met vaste nachtverpleegkundigen, die aangestuurd worden door de

hoofdverpleegkundigen. (AV) Er is geen systematische inschakeling van de nachtverpleegkundigen in

dagshiften. (Aanb)

Nachtverpleegkundigen worden uitgenodigd op afdelingsvergaderingen en op alle informele

personeelsbijeenkomsten. Daarnaast hebben nachtverpleegkundigen minstens drie keer per jaar per

sector een apart overleg met de hoofdverpleegkundige-coördinator mobiele equipe nacht. Ad hoc

worden de nachtverpleegkundigen uitgenodigd om belangrijke punten van de werking met het team

te bespreken. (AV)

Jaarlijks gaat een vormingsnamiddag door voor de nachtverpleegkundigen van het ziekenhuis en

worden ze uitgenodigd op vrijwillige basis voor het vormingsaanbod in het ziekenhuis, binnen de

afdeling of extern. (AV)

• Na een ingrijpende gebeurtenis kunnen medewerkers, naast de eerste opvang door de

hoofdverpleegkundige en de aanwezige collega’s, beroep doen op een team (= werkgroep) ‘Zorg voor

zorgenden’. (AV) Ook voor de medewerkers van deze werkgroep is een functiecompetentieprofiel

uitgewerkt. (SP)

Dit team bestaat uit vaste referentiepersonen per afdeling die hiervoor een specifieke opleiding

hebben gevolgd. Het team werkt met een viergesprekkenmodel dat beschreven staat in de procedure

‘Omgaan met schokkende gebeurtenissen’. (AV)

Artsen kunnen een beroep doen op een medewerker van dit team, wat in 2017 1x gebeurde. (AV)

Er maakt geen arts deel uit van het team. (Aanb)

Er is geen wachtsysteem uitgewerkt. (Aanb)

Er is een procedure en een folder over de werking van het team. Dit staat op intranet en wordt in

iedere introductiemap aan nieuwe medewerkers meegegeven.

Verder wordt er jaarlijks een overzicht gemaakt met de aard van het incident, de verleende

interventie (telefonisch, contactmoment, doorverwijzing, …) en de afdeling of dienst die een beroep

deed op de werkgroep. (AV)

Op alle afdelingen is er bovendien meermaals per jaar intervisie. Dit overleg is een forum waar ruimte

is voor emotionele ondersteuning en intervisie binnen het team, wat gezien kan worden als een

voorbeeld van ‘zorg voor zorgenden’ op afdelingsniveau. Artsen worden hier ook op uitgenodigd. (AV)

• Er wordt geen beroep gedaan op interimkrachten. (AV)

• De visietekst rond werken met vrijwilligers is uitgeschreven en er is een verantwoordelijke voor de

vrijwilligers aangeduid. (AV)

• In het ziekenhuis werken in de vakantieperiodes jobstudenten. In het departement patiëntenzorg ging

het in 2017 om 16 jobstudenten (6 studenten verpleging, 5 studenten ergotherapie, 4 studenten

PsychoMotore Therapie en 1 student op de psychologische dienst) die werden ingezet op de

verschillende afdelingen naargelang de nood. Zij werken niet tijdens de nacht en worden aangestuurd

door de hoofdverpleegkundige van de afdeling. (AV)

pagina 28 van 51

• In 2013 werd een engagementsbevraging uitgevoerd in samenwerking met Bing Research.

De volgende bevraging van medewerkers is gepland voor mei 2018 en omvat 7 vragen die vervolgens

2x/jaar zullen worden afgenomen. (AV)

Op basis van de resultaten van de engagementsbevraging in 2013 werden een aantal verbeteracties

opgestart:

o Op vlak van communicatie: bv. individuele mailadressen voor medewerkers,

terugkoppeling van het vormingsrapport, info rond beleidsplan van de afdeling,…

o Op vlak van infrastructuur: bv. gesloten fietsenstalling voor medewerkers

o Op vlak van werking: bv. uitleg rond uurrooster en loonbrief op intranet, agenda-opmaak

vergaderingen op de afdeling,…

o Op vlak van personeelsvoordelen: updaten van de lijst van de personeelsvoordelen.

6.2 VORMING, TRAINING EN OPLEIDING (VTO)

• Het vormingsbeleid voor PZ H. Hart Ieper werd uitgeschreven. De vormingsnoden en -plannen zijn

duidelijk gelinkt met de doelstellingen zoals vooropgesteld in de verschillende beleidsplannen. Op

basis van de in de beleidsplannen gedefinieerde doelstellingen, wordt er aan het eind van een

kalenderjaar zowel op ziekenhuisniveau als op afdelingsniveau een specifiek vormingsplan opgemaakt

voor het daarop volgende kalenderjaar. (AV)

• Alle psychiaters, de meeste psychologen en enkele maatschappelijk werkers volgden een

(psycho)therapeutische opleiding. Het ziekenhuis houdt bij aanwerving rekening met de specifieke

strekking/opleiding van kandidaten en stimuleert medewerkers om langdurige

psychotherapieopleidingen te volgen (arbeidstijd en financiële ondersteuning). (AV)

• Alle ziekenhuisartsen en andere zorgverleners met een beleidsfunctie, zoals psychologen,

diensthoofden en hoofdverpleegkundigen namen in 2015-2016 deel aan de vormingsdagen (door een

externe lesgever) rond het traject “leidinggeven”. (AV)

• De hoofdarts houdt van elk staflid een persoonlijk dossier bij, maar niet al deze dossiers zijn volledig

(o.a. op vlak van kwalificatie-bewijsstukken). (TK)

Door de relatieve kleinschaligheid bestaan tussen de artsen korte communicatielijnen, waardoor een

en ander eerder informeel verloopt. Zo wordt bv. de vorming van de artsen niet geregistreerd of

bijgehouden in hun persoonlijk dossier en bestaat er geen neerslag van ontwikkel- of

functioneringsgesprekken.

Registratie van de vorming kan nuttig zijn om te weten welke expertise er in huis aanwezig is rond

bepaalde medisch-therapeutische onderwerpen en rond welke onderwerpen bijkomende expertise

nodig/nuttig is.

De hoofdarts heeft informeel wel zicht op de gevolgde en gewenste opleidingen van de artsen via het

overleg op de medische stafvergaderingen. Van deze medische stafvergaderingen zijn er echter geen

verslagen. De vorming van de artsen wordt ook niet op een andere systematische manier bijgehouden.

pagina 29 van 51

• Uit gesprek met de personeelsdirecteur blijkt dat men binnen het ziekenhuis streeft naar minimaal 8

uur vorming per jaar voor elke medewerker. (AV) Dit is niet schriftelijk vastgelegd en verschillende

andere gesprekspartners gaven aan niet op de hoogte te zijn van een streefaantal uren vorming.

Het ziekenhuis kan aantonen dat per medewerker gemiddeld 11,5 uren vorming werd gevolgd in 2017.

Uit gesprek en inzage in documenten blijkt dat er medewerkers zijn die veel vorming volgen en

medewerkers zijn die weinig vorming volgen. Soms moeten hoofdverpleegkundigen (vaak dezelfde)

medewerkers extra motiveren om iets van vorming te volgen en soms moeten hoofdverpleegkundigen

(wegens budgettaire beperkingen) medewerkers selecteren omdat er teveel medewerkers vorming

(bv. i.f.v. reorganisatie) willen volgen.

We bevelen daarom aan om een streefdoel in aantal uren per medewerker formeel vast te leggen.

(Aanb)

• Het aantal uren vorming dat een medewerker volgt, wordt opgevolgd via een

vormingsregistratiesysteem. Jaarlijks wordt een rapport gegeven aan de middenkaders patiëntenzorg.

Medewerkers en leidinggevenden kunnen een overzicht opvragen bij de personeelsdienst. (AV)

Het ziekenhuis heeft plannen om een module aan te kopen waardoor medewerkers continu in hun

eigen dossier inzage hebben in de gevolgde opleidingen. (AV)

• EHBO, de brandblusoefening en de opleiding rond omgaan met agressie is verplichte vorming voor alle

personeelsleden. (AV)

6.3 BESTAFFING

• Voor de reorganisatie werd door de hoofdverpleegkundigen en de middenkaders patiëntenzorg een

simulatie gemaakt van de bestaffing nodig op de nieuwe samengestelde afdelingen. (AV)

We bevelen aan om te bewaken dat binnen de nieuwe werkorganisatie (sectoren/afdelingen) de

bestaffing in evenwicht blijft met de (bij voorkeur geobjectiveerde) workload. Bovendien lijkt het

aangewezen om na de recente majeure omwentelingen de nodige tijd te voorzien voor de

medewerkers om zich vertrouwd te maken met de veranderde werkomgeving. (Aanb)

• Op een aantal afdelingen wordt binnen de multidisciplinaire teams een tekort aan therapeuten

(paramedici en psychologen) ervaren. Als reden wordt onder meer een onderfinanciering aangehaald.

(AV)

• De directeur patiëntenzorg bespreekt voor het einde van het jaar de minimale personeelsbezetting

van de afdelingen met de afdelingshoofden. Aan de hand van deze bespreking wordt de

personeelsbegroting opgemaakt. Maandelijks is er een overleg met de boekhouding i.v.m. de

personeelscijfers. (AV)

• Tijdens de nacht is er per afdeling 1 verpleegkundige en op de Crisiseenheid 1 verpleegkundige en 1

zorgkundige. De zorgkundige kan tijdens de nacht gaan helpen op moeilijke momenten op andere

afdelingen (bv. op De Wending 2) maar uitzonderlijk ook in het PVT (andere campus op 800m).

pagina 30 van 51

Daarnaast is er bijkomend 1 mobiele loopwaak. Bij ziekte van een nachtverpleegkundige wordt de

mobiele loopwaak vast ingezet op een afdeling. (AV)

• De directiewacht is schriftelijk opgesteld. (AV)

• In het ziekenhuis zijn 7 psychiaters en een huisarts (algemeen geneeskundige) als staflid werkzaam.

Daarnaast kan men beschikken over een internist-geriater en een oftalmoloog als vaste consulenten.

Op het moment van de audit is er geen assistent-arts werkzaam in het ziekenhuis. Voor het volgende

academiejaar (2018-2019) is een opleidingsplaats voor een ASO in de psychiatrie toegekend.

Alle psychiaters verzekeren ambulante consultaties binnen het ziekenhuis. (AV)

• De organisatie van de medische permanentie staat beschreven in de associatieovereenkomst. Er is een

nominatieve lijst van de dokter van wacht beschikbaar op het intranet. (AV) We bevelen aan om deze

regeling spoedig formeel te bekrachtigen door de bevoegde managementorganen (RvB, MR, DC).

(Aanb)

pagina 31 van 51

7 PROCESSEN

7.1 PROCEDUREBEHEER

• Alle procedures zijn raadpleegbaar via het intranet. Tijdens de audit konden medewerkers vlot de

opgevraagde procedures tonen. (AV)

• In elke gepubliceerde procedure komen steeds de volgende elementen terug: (AV)

o Titel = Nummer en naam van de procedure

o Contactpersoon

o Verantwoordelijke voor de opvolging

o Laatste inhoudelijke aanpassing

o Revisiedatum

o Inhoud/Doel

o Toepassingsgebied

• Er is een (moeder)procedure voor de opmaak van een nieuwe procedure. (AV)

• Elke procedure wordt jaarlijks gereviseerd. (AV)

7.2 MEDICATIEDISTRIBUTIE

Situering

• De apotheek levert medicatie aan alle afdelingen van het ziekenhuis en aan PVT Het Tempelhof.

• De apotheek is iedere voormiddag (behalve op zondag) geopend van 9u tot 12u en op dinsdag en

donderdag ook van 13u30 tot 17u.

Beleid en strategie

• De apotheker is aanwezig op het maandelijks overleg met de algemeen directeur (agendapunten

worden genoteerd), heeft ad hoc overleg met de hoofdarts en neemt deel aan verschillende

vergaderingen en comités (bv. CZH, MFC, CMM telkens met verslaggeving), waar de algemeen

directeur, de directeur patiëntenzorg en de hoofdarts aanwezig zijn.

Op vraag van de apotheker of van het middenkader patiëntenzorg aan de voorzitter van de Medische

Raad, wordt er tijdens het artsenoverleg tijd vrij gemaakt om items in verband met het

medicatiebeleid te bespreken. (AV)

• In 2016 werd op initiatief van het verbeterteam geneesmiddelendistributie (apotheker, medewerker

systeembeheer verantwoordelijk voor apotheekpakket, thema-eigenaar geneesmiddelendistributie,

pagina 32 van 51

kwaliteitscoördinator en 13 referentieverpleegkundigen) een sterkte-zwakte analyse opgemaakt. Deze

analyse werd besproken in het Comité kwaliteit en patiëntenveiligheid en bekrachtigd door het

directiecomité. Ondertussen werden heel wat verbeteracties (bv. aankoop nieuwe informaticamodule

“apotheekpakket”) uitgevoerd en opgevolgd. (AV)

We bevelen aan om de opvolging van deze acties neer te schrijven in een beleidsplan en dit te

koppelen aan het strategisch beleidsplan van het ziekenhuis. (Aanb) Daarnaast is het ook belangrijk

om ook artsen expliciet te betrekken bij de opmaak van deze SWOT. (Aanb)

• Er is een jaarverslag 2017 van de apotheek met een analyse van het geneesmiddelenverbruik per

categorie. Deze analyse werd besproken o.a. i.f.v. de kostprijs tijdens een MFC. (AV)

Een analyse van het geneesmiddelenverbruik per afdeling werd tijdens de audit voorgelegd. (AV) Deze

analyse is enkel raadpleegbaar door de apotheker en werd niet besproken. (TK)

Een analyse van het geneesmiddelengebruik wordt per behandelaar opgemaakt en niet volgens

voorschrijver. (TK) Dit gebeurt omdat al de medicatie door het medicatiesysteem wordt over gezet

naar de behandelend geneesheer ook al was de arts (van wacht) die de patiënt opnam en de

medicatie voorschreef een andere arts. Uit gesprek blijkt dat, mits een ander gebruik van beschikbare

gegevens, een juiste analyse (per voorschrijver) wel zou kunnen. (AV)

De resultaten van de analyse over het geneesmiddelengebruik per behandelende arts worden nergens

formeel besproken. (TK)

• Er gebeurt geen analyse en evaluatie (met eventuele bijsturing) van het antibioticavoorschrijfgedrag

per arts. (TK)

• Het ziekenhuis nam een tweede maal deel aan de indicatorenmeting VIP² betreffende de volledigheid

van de medicatievoorschriften. Deze resultaten werden besproken tijdens een artsenoverleg. (AV)

• Incidenten met betrekking tot de werking binnen de apotheek worden geregistreerd en direct

besproken door de apotheker en apotheekassistent. Deze meldingen worden opgenomen in het

centrale meldsysteem. (AV)

• Incidenten met betrekking tot het medicatiegebeuren kunnen gemeld worden in het centrale

meldsysteem in Obasi. Via het meldsysteem heeft de apotheker alsook de kwaliteitscoördinator zicht

op het aantal meldingen. (AV)

• Artsen melden zelden tot nooit. We bevelen aan om te bekijken in welke mate de verschillende

beroepsgroepen het leer- en meldsysteem gebruiken en desgevallend achterblijvers te motiveren om

hierin een stap vooruit te zetten. (Aanb)

• Bij frequent voorkomen van dezelfde soort meldingen, alsook bij het ontbreken aan informatie over

het incident worden deze besproken binnen de stuurgroep geneesmiddelendistributie. Afhankelijk van

de aard van de melding worden artsen betrokken. Feedback wordt gegeven aan de kernteams en de

melder. (AV)

pagina 33 van 51

• Tijdens het verbeterteam geneesmiddelendistributie wordt het overzicht van het aantal meldingen op

jaarbasis besproken. De medicatie-referentieverpleegkundigen geven van dit overleg feedback tijdens

het verpleegteam (om de twee weken) op de afdeling. (AV)

• Bij ernstige meldingen gebeurt een retrospectieve analyse. Uit het verslag van de retrospectieve

analyse is niet op te maken wie er bij betrokken is. (Aanb) In de gesprekken werd verklaard dat de

apotheker en artsen betrokken worden.

• In 2017 waren er 30 meldingen met betrekking tot het medicatiegebeuren. Hiervan werden er 6

geanalyseerd. (AV)

• Het is voor een aantal medewerkers onduidelijk of dat de anonimiteit gegarandeerd kan worden als

men ingelogd is, waardoor niet alle medicatie-incidenten een neerslag krijgen in het meldsysteem.

Hierdoor riskeert het ziekenhuis belangrijke informatie te verliezen die de veiligheid van de patiënten

zou kunnen bevorderen. (Aanb)

• Een overzicht van de medicatie-incidenten van 2017 werd besproken (met verslaggeving) tijdens het

Comité Patiëntveiligheid. Hierbij zijn ook artsen betrokken. (AV)

Middelen

• De ruimte van de apotheek is niet optimaal benut voor het vlot, veilig en efficiënt werken: (TK)

o er is geen aparte ruimte voor de productie en bereiding van geneesmiddelen.

o er is onvoldoende ruimte voor administratie en archivering

• De omgevingstemperatuur binnen de apotheek wordt beheerst met een automatische

klimaatregeling. (AV)

• In de gang van de raadplegingen naast de apotheek is er 1 centrale voorraadkast en 1 koelkast met

medicatie. Uit controle blijkt dat de kasten zijn afgesloten en dat de stockcontrole in orde was. De

inhoud van de centrale voorraadkast (en van de koelkast) is terug te vinden in medicatiebeheer en is

samengesteld door de artsen en de apotheker. De lijst wordt regelmatig aangepast. Er werd geen

vervallen medicatie teruggevonden in de centrale voorraadkast. Deze centrale voorraadkast wordt 2

keer per jaar gecontroleerd op aantal en vervaldata. (AV) Het is niet duidelijk in de procedure wie

verantwoordelijk is voor dit nazicht. (TK)

• Elke afdeling heeft afsluitbare medicatiekasten waar de geneesmiddelen, op naam van de patiënt,

bewaard worden. Narcotische medicatie, steeds op naam van patiënt, wordt afzonderlijk bewaard in

de afsluitbare medicatiekasten. Hiervoor is een specifiek registratie- en stockcontrolesysteem in

voege. Bij nazicht van de narcotische medicatie op enkele afdelingen, bleek dat er geen

afdelingsvoorraden van verdovende middelen zijn, er zijn enkel narcotica aanwezig voorgeschreven op

naam van een patiënt. (AV)

De stockcontrole kan op elk moment door de apotheek gebeuren, via het EPD.

pagina 34 van 51

De voorraden van de patiënten op de afdelingen met voortgezette behandelingen worden om de drie

maanden geteld en gecontroleerd op vervaldata. (AV) In de procedure staat niet beschreven wie dit

moet doen. (TK)

• Elke afdeling beschikt over een spoedkast met beperkte voorraad. De inhoud wordt door de

afdelingsartsen bepaald en verschilt van afdeling tot afdeling. Uit gesprek en uit de procedure blijkt

dat de spoedkast wordt aangevuld door een administratief medewerker van de apotheek en

maandelijks wordt nagekeken op vervaldata. (AV) Ook in deze procedure is het niet duidelijk wie dit

nazicht doet. (TK) Deze medicatie kan bv. worden gegeven als ‘extra toediening’ (zie verder in het

verslag bij “naschriften”).

• Er wordt in het ziekenhuis belang gehecht aan medicatie (informatie geven aan de patiënt over

medicatie). Dit verschilt van afdeling tot afdeling en gebeurt: (AV)

o individueel door de verpleegkundige aan de patiënt al dan niet aan de hand van een

folder

o door psycho-educatiesessies over medicatie

o door de arts die systematisch uitleg geeft als het voorschrift verandert

o door vragen die kunnen gesteld worden aan verpleegkundigen

De folders zijn op papier beschikbaar op alle afdelingen en ook terug te vinden op intranet.

Medewerkers

• Er zijn 1 hoofdapotheker (1 VTE), een apotheekassistent (0,8 VTE) en twee administratief

medewerkers (samen 0,4 VTE) werkzaam in de apotheek van het PZ H. Hart te Ieper. (AV)

• Er is een formele wachtregeling voor de apotheek. (AV)

Volgend cascadesysteem wordt gehanteerd: Zorgverleners moeten buiten de openingsuren van de

apotheek medicatie nemen uit de spoedkast op de afdeling. Indien de medicatie niet aanwezig is in de

spoedkast van de afdeling, kan men medicatie lenen bij een andere patiënt. Indien dit niet mogelijk is,

mogen ze naar de hoofdapotheker bellen. Indien dit niet mogelijk is dient contact genomen te worden

met een arts. Bij hoogdringendheid wordt door de arts nagegaan of er een alternatief kan worden

voorgeschreven dat wel beschikbaar is. Indien dit er niet is kan de apotheek van het AZ Jan Yperman te

Ieper ingeschakeld worden. Dit staat uitgeschreven in de procedure ‘niet beschikbare medicatie bij

afwezigheid van de apotheker’. In 2017 werd er geen beroep gedaan op de apotheek van het Jan

Yperman ziekenhuis; in 2018 reeds 1 keer.

• In het ziekenhuis is een stuurgroep geneesmiddelendistributie. (AV)

Deze groep komt 4x per jaar samen en bestaat uit de apotheker, de medewerker systeembeheer

(applicatieverantwoordelijke voor de module apotheekpakket), de thema-eigenaar

geneesmiddelendistributie, het middenkader patiëntenzorg en de kwaliteitscoördinator. De

stuurgroep geeft sturing aan het kwaliteitsthema geneesmiddelendistributie en werkt hierrond

richtlijnen en processen uit. Belangrijk hierbij is de afstemming tussen het elektronisch

apotheekpakket, de apotheek en het departement patiëntenzorg.

pagina 35 van 51

Daarnaast bewaakt de stuurgroep het proces van het verbeterteam geneesmiddelendistributie: de

agenda van het verbeterteam wordt bepaald, vragen of opmerkingen vanuit het verbeterteam

geneesmiddelendistributie worden in de stuurgroep besproken. Vanuit deze stuurgroep worden

voorstellen gedaan aan het Medisch Farmaceutisch Comité.

• Naast de stuurgroep geneesmiddelendistributie is er ook een verbeterteam

geneesmiddelendistributie. (AV)

Dit team komt 3 keer per jaar samen en bestaat uit de apotheker, de medewerker systeembeheer

(verantwoordelijk voor apotheekpakket), de thema-eigenaar geneesmiddelendistributie, de

kwaliteitscoördinator en 13 referentieverpleegkundigen (1 verpleegkundige per afdeling en 1

vertegenwoordiger van de nachtverpleegkundigen).

Tijdens dit overleg worden problemen/moeilijkheden die de leden (of medewerkers van hun afdeling)

ervaren met betrekking tot geneesmiddelendistributie voorgelegd en er wordt gezocht naar

antwoorden en verbeterinitiatieven. Ook worden nieuwe mogelijkheden op vlak van informatica met

betrekking tot de module apotheek getoond. Daarnaast wordt ook een terugkoppeling gegeven van de

resultaten van de controles van de spoedkasten op de afdelingen.

• Het ziekenhuis beschikt over een werkgroep hoogrisicomedicatie. Bij de uitwerking van dit beleid

werden de artsen betrokken. (AV)

Eind januari 2018 werd er verplichte vorming gegeven voor alle verpleegkundigen en middenkader

patiëntenzorg i.v.m. hoogrisicomedicatie, waarbij verduidelijkt werd wat hieronder verstaan wordt en

waarbij de procedure werd toegelicht. (AV)

Processen

• De distributie van alle geneesmiddelen en verzorgingsproducten verloopt via Obasi. Artsen schrijven

de medicatie elektronisch voor, dit kan van op afstand. Er wordt gewerkt met een elektronische

handtekening. Op basis van dit voorschrift wordt medicatie afgeleverd aan de afdelingen vanuit de

apotheek. (AV)

• Daarnaast wordt er gewerkt met ‘extra toedieningen’ na bv. een telefonische medicatieopdracht of

een medicatieopdracht via mail, door een arts aan een verpleegkundige bij hoogdringendheid. (AV)

Op basis van een mondeling order en registratie in het dossier kan een verpleegkundige een

geneesmiddel eenmalig toedienen aan een patiënt, met nadien een snelle validatie van het voorschrift

door een arts. Het zou gaan om (naar schatting) 1% naschriften t.o.v. het totaal aantal voorschriften

voor specialiteiten.

• Narcotica wordt door de artsen elektronisch voorgeschreven. Bij nazicht van 3 verdovingsvoorschriften

(verschillende afdelingen, verschillende artsen) bleek dat alle voorschriften volledig waren

(identificatie patiënt, identificatie arts, naam medicijn en sterkte). (AV)

• Om de drie maanden gebeuren er door de administratief medewerker logistieke controles op alle

afdelingen van de inhoud van de spoedkast, de verdovingskast en de koelkast. Daarnaast wordt er

nagekeken of de verdovingskast op slot is en of de rolluikkast van de geneesmiddelenkasten gesloten

pagina 36 van 51

zijn. Daarnaast gebeuren er jaarlijks op alle afdelingen door de apotheekassistent en een

verpleegkundige controles op het % medicatie die is klaargezet en niet overeenkomt met de gegevens

in het medicatieschema en het % medicatie uit blister. (AV)

Een terugkoppeling van deze registraties gebeurt tijdens een verbeterteam geneesmiddelendistributie

en in het MFC. (SP)

• De afleverperiode van medicatie aan de afdelingen of leefgroepen met voortgezette behandelingen

bedraagt 14 dagen, de opnameafdelingen krijgen medicatie geleverd voor 7 dagen. De verlengde

afleverperiodes konden verantwoord worden door een risicoanalyse. De afleverperiode van medicatie

aan de afdelingen met voortgezette behandelingen werd gebaseerd op enkele algemene principes

waarvoor het ziekenhuis kiest zoals o.a. herstelondersteunende zorg (waarbij patiënten hetzij in

groep, hetzij individueel medicatie klaarzetten onder supervisie), de mediane en gemiddelde ligduur,

het aantal rechtstreekse opnames, hoogrisicomedicatie, medicatiefouten en -tekorten. (AV)

• De apotheker heeft via het elektronisch medicatiebeheer zicht op het volledige medicatieschema van

de patiënt tijdens de opname en inzage in bepaalde klinische gegevens (bv. parameters, labo-

uitslagen). (AV) Niet op alle diensten wordt de “thuismedicatie” genoteerd in het patiëntdossier. (TK)

• Indien de medicatie niet wordt klaargezet door de patiënt zelf wordt de medicatie door de

nachtverpleegkundige of zorgkundige (die voldoet aan art. 54 bis) klaargezet: (AV)

o voor de opnameafdelingen gebeurt dit voor 24 uur in potjes op een medicatieplateau per

toedieningsbeurt voorzien van kaartjes met eenduidige patiëntidentificatie (naam,

voornaam en geboortedatum) in de medicatiekast.

o voor de afdelingen met voortgezette behandeling gebeurt dit voor 7 dagen in

verdeeldozen met vermelding van naam, voornaam en geboortedatum van de patiënt.

Er wordt gestreefd dat de controle van de klaargezette medicatie als de (registratie bij) toediening

gebeurt door een andere verpleegkundige (of medewerker met art 54 bis of ziekenhuisassistenten)

dan diegene dat de medicatie klaar zette.

• Het volledige medicatiegebeuren is beschreven in de procedure geneesmiddelendistributie, de

procedure voorraadkast en spoedmedicatie, procedure vervaldata, procedure niet beschikbare

medicatie bij afwezigheid van de apotheker en de procedure temperatuurcontrole medicatiekoelkast.

Deze laatste bevat o.a. duidelijke instructies voor de controle van de temperatuur van de

medicatiekoelkasten op de afdelingen en in de apotheek. (AV)

• Volgend verbeterpunt werd opgemerkt: (TK)

De medicatiekoelkast van de afdeling De Wending 1 is ongeschikt voor gebruik in een ziekenhuis en er

is geen sluitende werkwijze om de kwaliteit van de medicatie te garanderen:

o Enkele seconden de deur opendoen volstaat om de interne temperatuur met 10°C te

laten stijgen, waarna het geruime tijd duurt eer het binnenin weer koud genoeg wordt

(2-8°C).

o De registratie van de temperatuur gebeurt elk etmaal door de nachtverpleegkundige op

een papieren formulier waarop ook duidelijke instructies over grenswaarden en wat te

doen bij overschrijding vermeld staat. Bij nazicht van de dagelijkse registraties van de

pagina 37 van 51

maand april bleek dat er 1 dag niet geregistreerd werd en er zeven dagen een te hoge

temperatuur genoteerd werd. Hiervan was een werkbon voor de technische dienst

opgemaakt.

• Bij steekproefcontrole op de afdelingen werden geen verknipte blisters gevonden, noch losse of halve

comprimés. Verder werd geen vervallen medicatie teruggevonden in de klaargezette medicatie, in de

spoedkasten of in de patiëntenvoorraden. (AV)

• Hoogrisicomedicatie die samen met andere medicatie bewaard wordt, is steeds voorzien van een

specifiek risicolabel. (AV)

• In de steekproef van medicatieschema’s die tijdens de audit gecontroleerd werden op de afdelingen,

waren volgende gezochte aspecten steeds aantoonbaar: volledig voorschrift, validatie,

toegankelijkheid voor betrokken zorgverleners, toediening, stoppen of wijzigen van medicatie. (AV)

Bij de controle was in 3 gevallen bij “zo nodig”-medicatie de tijdsduur tussen twee

medicatietoedieningen niet weergegeven. (TK)

Resultaten

• Er is een geneesmiddelenformularium opgesteld voor het ziekenhuis. (AV) Dit is elektronisch

raadpleegbaar op intranet. Formulariumproducten worden preferentieel voorgeschreven zowel door

de psychiaters als door de huisarts. Ongeveer 13,5 % van de medicamenten wordt buiten het

formularium afgeleverd: het gaat vooral om medicatie die al vooraf werd ingenomen (o.a.

oncologische medicatie, voorbehoedsmiddelen, anticonstipatiemedicatie,…).

• Ongeveer 85 % van de geneesmiddelen wordt aan de afdelingen in unitdosis afgeleverd. (AV) Er werd

recent een blistermachine aangekocht samen met het PZ OLV Brugge. De machine bevindt zich in het

ziekenhuis te Brugge.

7.3 VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN EN AGRESSIEBELEID

Situering

• Het ziekenhuis heeft een machtiging voor gedwongen opnames. Gedwongen opgenomen patiënten

verblijven de eerste 10 dagen of tot aan de zitting van de vrederechter op de crisiseenheid. (AV)

• De crisiseenheid is de enige gesloten afdeling van het PZ Heilig Hart en telt 10 bedden voor acute zorg.

(AV)

• Er zijn 9 afzonderingskamers in het ziekenhuis: (AV)

o Een afzonderingscomplex met 3 afzonderingskamers op de crisiseenheid

o Een afzonderingscomplex met 2 afzonderingskamers op afdeling De Wending 2

pagina 38 van 51

o Een afzonderingscomplex met 2 afzonderingskamers op afdeling De Wering

o Een afzonderingskamer op afdeling De Wending 4

o Een afzonderingskamer op afdeling De Wijzer

• Mechanische fixatie wordt nooit buiten de afzonderingskamer toegepast. (AV)

Beleid en strategie

• Er is een stuurgroep ‘omgaan met vrijheidsbeperking’ die om de 2 maanden samenkomt en een

werkgroep ‘omgaan met agressie’ die twee keer per jaar samen komt. De stuurgroep heeft de

visietekst rond vrijheidsbeperkende maatregelen uitgeschreven en organiseert de vorming hierrond.

De werkgroep volgt de praktijk rond vrijheidsbeperkende maatregelen op. (AV)

• Volgende documenten beschrijven het beleid inzake vrijheidsbeperkende maatregelen (VBM) in het

ziekenhuis: (AV)

o Visietekst: Anders leren (vast)houden. Omgaan met vrijheidsbeperking in het PZ H. Hart

Ieper.

o Visietekst: Agressiebeleid PZ H. Hart

o Procedure 25: Richtlijnen voor afzondering en afzonderingsregistratie

o Procedure 24: Fixatieprocedure/fixatiemateriaal

o Procedure 91: Gedwongen opname

o Procedure 20: Oproepen van de noodploeg

• De afzonderingsprocedure bevat volgende elementen: (AV)

o De definitie van afzondering

o De definitie van separatie

o Het principe ‘Zo weinig mogelijk’ en het principe ‘Zo kort mogelijk’

o Wie mag uitvoeren

o Registraties in het dossier

o Toezicht: frequentie en vorm

� Minstens om de 30 minuten visueel toezicht op de patiënt in afzondering

� Minstens om de 60 minuten persoonlijk contact door binnen gaan van een

medewerker bij de patiënt in afzondering

o Proportionaliteit: minst ingrijpende maatregel/graduele aanpak/gefaseerde manier

o Indicaties en/of tegenindicaties

o Alternatieven

o Eindverantwoordelijkheid van de arts

o Frequentie van evaluatie van de maatregel

• De fixatieprocedure bevat volgende elementen: (AV)

o Definitie van mechanische fixatie

o Zo weinig mogelijk

o Zo kort mogelijk

o Indicaties of tegenindicaties

pagina 39 van 51

o Alternatieven

o Eindverantwoordelijkheid binnen de zorgequipe voor VBM

o Wie mag uitvoeren

o Toezicht: frequentie en vorm

o Frequentie van evaluatie van de maatregel

o Registratie in het dossier

• Alhoewel medicamenteuze fixatie wordt toegepast is hierover geen aparte procedure opgemaakt en

zit dit ook niet vervat in de fixatieprocedure. (TK)

• De redenen voor afzondering en fixatie volgens de procedure zijn niet beperkt tot acuut en ernstig

gevaar voor zichzelf of voor anderen (bv. ernstig risicogedrag, wegloopgedrag, dreigen met agressie,

ernstig verstoren van de nachtrust, ernstige inbreuk op de leefregels,…). (TK)

Middelen

• In 2017 werd het totaal aantal afzonderingskamers binnen het ziekenhuis afgebouwd van 13 naar 9.

(AV)

• De infrastructuur van de afzonderingskamers op afdeling De Wending 2 en op de crisiseenheid werd

gecontroleerd (in totaal 5 afzonderingskamers).

Volgende aspecten van de infrastructuur werden gecontroleerd:

o veiligheid inzake automutilatie / verhanging,

o rookdetectie,

o een beloproepsysteem dat steeds bereikbaar is (ook voor gefixeerde patiënten),

o de mogelijkheid tot visueel toezicht,

o voldoende privacy,

o daglicht.

Op de crisiseenheid zijn de rookdetectors in de afzonderingskamers bereikbaar vanaf het bed. De

rookdetector zou kunnen afgerukt worden waarna dit kan gebruikt worden om zichzelf of anderen te

verwonden. (TK)

Alle afzonderingskamers beschikken enkel over een kijkvenster in de deur voor visueel toezicht. Geen

enkele afzonderingskamer beschikt over cameratoezicht. (Aanb)

• Er gebeuren in het ziekenhuis separaties in de patiëntenkamers. Deze worden geregistreerd als

afzondering en er zijn hierover aparte cijfers beschikbaar. (AV)

De patiëntenkamers kunnen onvoldoende garantie bieden op een veilige omgeving. (TK)

• Recent werd 1 van de vroegere afzonderingskamers van de crisiseenheid omgevormd tot

multifunctionele kamer met afgesloten tuintje als alternatief voor afzondering. De multifunctionele

kamer wordt steeds gebruikt met open deur. Deze ruimte bevat een tafel, een zetel en stoelen en kan

gebruikt worden als time-out ruimte maar eveneens als gespreksruimte of als ontvangstruimte bij

risicovolle opnames. (AV)

pagina 40 van 51

• Verschillende afdelingen beschikken over time-outkamers (9 in totaal), ook wel comfortkamers of

rustkamers genoemd. Deze ruimtes worden steeds gebruikt met open deur. (AV)

• In het ziekenhuis zijn volgende fixatiemiddelen voorhanden: polsbanden, enkelbanden en

lendenbanden. Op de afdelingen ligt het fixatiemateriaal steeds klaar op het bed in 1 van de

afzonderingskamers. Men beschikt niet over een wikkeldeken. (AV)

Medewerkers

• Vorming rond ‘omgaan met agressie’ zit in het inscholingstraject voor nieuwe medewerkers. Hierin

wordt eveneens de basiskennis rond afzondering meegegeven. (AV)

• Tot dit jaar volgden alle verpleegkundigen en zorgkundigen een vorming rond omgaan met agressie en

afzonderingstechnieken minimaal om de 4 jaar. (AV)

• Recent werd door de stuurgroep ‘omgaan met agressie’ een nieuwe modulaire vorming uitgewerkt

met 4 modules: (AV)

o De-escalerend communiceren: vorming rond crisisontwikkelingsmodel voor alle

medewerkers in de patiëntenzorg.

o Herstel na escalatie: vorming rond herstelgesprekken voor alle medewerkers in de

patiëntenzorg.

o Beveiligingstechnieken: vorming rond veiligheidstechnieken, fixatie en zorg in

afzondering en debriefing voor alle verpleegkundigen en zorgkundigen van een afdeling

met een afzonderingskamer of lid van de noodploeg.

o Verweertechnieken: vorming rond gepast reageren en bruikbare technieken in moeilijke

situaties voor alle medewerkers die hier nood aan hebben.

De nieuwe cyclische en modulaire vorming start in mei 2018. Men streeft er naar dat iedereen van de

doelgroep elke drie jaar de modules die van toepassing zijn volgt.

We bevelen aan om de module de-escalerend communiceren minstens om de 2 jaar te verplichten

voor alle medewerkers in de patiëntenzorg en de module beveiligingstechnieken minstens jaarlijks te

verplichten voor alle zorgpersoneel van een afdeling met een afzonderingskamer of aan leden van de

noodploeg. (Aanb)

Processen

• Het is niet duidelijk voor medewerkers welke patiënten een verhoogd risico op agressie hebben. We

bevelen aan om patiënten bij opname systematisch te screenen voor het risico op agressie en de score

duidelijk weer te geven in het elektronisch dossier. (Aanb)

• Enkel op de crisiseenheid maakt men, sinds kort, gebruik van een crisissignaleringsplan. Dit plan werd

ingevoerd om te gebruiken bij patiënten met verhoogd risico op suïcide, maar een analoog systeem

zou ook gebruikt kunnen worden bij patiënten met verhoogd risico op agressie. We bevelen aan om op

alle afdelingen het gebruik van signaleringsplannen in te voeren. (Aanb)

pagina 41 van 51

• Na agressie-incidenten wordt een debriefing georganiseerd met de patiënt, met medepatiënten en

binnen het team. (AV)

• Er werden 5 dossiers ingekeken van afgezonderde patiënten. (AV)

Alle afzonderingsregistraties bevatten de wettelijk vereiste gegevens en er kon worden aangetoond

dat er bij elke afzondering en minstens om de 24u contact was tussen de arts en de patiënt in

afzondering. (SP)

Er werd bij controle van de afzonderingsdossiers gekeken naar: de reden voor afzondering, de duur

van de afzondering, de eventuele extra maatregelen en naar de notities over toezicht tijdens de

afzondering.

Volgende verbeterpunten werden opgemerkt: (TK)

o Afzonderingen gebeuren niet enkel bij acuut en ernstig gevaar voor zichzelf of anderen.

Volgende redenen werden teruggevonden in de ingekeken dossiers: realiteitsverlies,

verwardheid, wegloopgedrag en suïcidedreiging.

o De redenen voor afzondering moeten worden aangevinkt in het registratieformulier.

Indien het acuut en ernstig gevaar niet duidelijk was in het register werd tijdens inspectie

verder gezocht in de observaties van de verpleegkundige in het dossier. Ook bij nazicht

van deze observaties kon er niet overal worden geconcludeerd dat de reden van

afzondering acuut en ernstig gevaar inhield.

o Niet in alle dossiers werden registraties van visueel toezicht teruggevonden om de 30

minuten zoals de procedure voorschrijft. Bij de steekproefcontrole tijdens de inspectie

werd 1 periode van 4 uur zonder registratie van visueel toezicht teruggevonden.

o Uit de notities over toezicht tijdens afzondering is het niet duidelijk hoe vaak men

effectief binnen gaat in de afzonderingskamer en of dit met twee medewerkers

gebeurde. Ook hier werd 1 periode van 4 uur teruggevonden zonder registratie van

toezicht en 1 maal voor een ganse nacht (om het half uur een registratie met) enkel

‘slaapt’ als notitie.

o Volgens de procedure dient men de afzondering permanent te evalueren. Deze

evaluaties van de noodzaak voor afzondering werden niet telkens teruggevonden. Het is

dan ook niet duidelijk dat de afzonderingsduur ‘zo kort mogelijk’ werd gehouden.

o Uit gesprek blijkt dat de verpleegkundige soms het gevaar zelf inschat en het soms

gebeurt dat er alleen binnen gegaan wordt in de afzonderingskamer.

Resultaten

• In 2017 waren er 129 meldingen van agressie-incidenten. Van 1 van deze meldingen werd een

uitgebreide incidentanalyse gedaan. De methode die hierbij gebruikt wordt is gebaseerd op de

PRISMA-methode. (AV)

• Interne audits over de kwaliteit van de registraties over afzonderingen gebeurden nog nooit. (Aanb)

• Jaarlijks wordt er een uitgebreid analyserapport opgemaakt rond afzonderingen op ziekenhuisniveau

en op afdelingsniveau. Dit analyserapport bevat naast het aantal afzonderingen, het aantal

pagina 42 van 51

afgezonderde patiënten, het aantal fixaties, de reden en de duur van afzonderingen en fixatie, ook

heel wat contextfactoren (bv. leeftijd, geslacht, opnameduur, verblijfsgegevens, extra hulp,…) en

trends over de laatste 5 jaar. (AV)

• Het ziekenhuis heeft geen zicht op het al of niet toedienen van extra medicatie bij afzonderingen.

Hoewel dit technisch wel mogelijk is wordt dit momenteel niet opgenomen in het analyserapport rond

afzonderingen. (Aanb)

• Afzonderingen die onderbroken worden met periodes buiten de afzonderingskamer (bv. het volgen

van therapie buiten de afzonderingsruimte of beperkte tijd binnen de leefgroep) worden als 1

afzondering geregistreerd. Enkel wanneer de tijd buiten de afzonderingskamer 24u overtreft wordt de

afzondering afgesloten. In het analyserapport wordt dan ook een onderscheid gemaakt tussen de

globale duur van de afzondering en de effectieve duur. (AV)

• Het ziekenhuis heeft de laatste jaren geïnvesteerd in sensibilisering rond het thema

vrijheidsbeperkende maatregelen: (AV)

o Verschillende acties rond de preventiepiramide van Declerck

o Een sensibiliseringsactie in de personeelscafetaria

o Een aparte themapagina op het intranet rond VBM

o Een bespreking rond het thema op elke afdeling samen met twee leden van de

stuurgroep

o Aanpassing van de vormingsmodule

o Afbouw van het aantal afzonderingskamers

o Evaluatie en aanpassing van de regels en afspraken op een aantal afdelingen

• Het aantal afzonderingen voor het ziekenhuis bedroeg 219 in 2017. In 2016 waren dit er 359.

De gemiddelde globale duur van een afzondering bedroeg 88u in 2017, de gemiddelde effectieve duur

bedroeg 49 uur .

40,6% van de afzonderingen heeft een globale duur tussen de 12 en 24u en om 37.4% van alle

afzonderingen met een effectieve duur tussen 12 en 24u.

Uit gesprek blijkt dat afzonderingen die ’s avonds starten meestal duren tot de volgende ochtend. (AV)

We bevelen aan om bijkomend verbeteracties op te starten zodat het hoge aantal afzonderingen en de

lange duur ervan verder kan blijven dalen. (Aanb)

• Men heeft zicht op het aantal mechanische fixaties tijdens afzondering: (AV)

o 2016: 55 van de 359 afzonderingen gingen gepaard met mechanische fixatie

o 2017: 31 van de 219 afzonderingen (daling van 1.1% t.o.v. 2016)

• De resultaten van het analyserapport wordt besproken op afdelingsniveau en in de Therapeutische

Raad. (AV)

pagina 43 van 51

7.4 SUÏCIDEBELEID

• Er is de laatste jaren geen stuur- of werkgroep meer actief rond suïcidepreventie. Het thema wordt

opgevolgd door de thema-eigenaar (middenkader patiëntenzorg) die beroep doet op verschillende

bestaande overlegfora binnen het ziekenhuis. (AV) We bevelen aan om te bekijken hoe een meer

gestructureerde opvolging van het suïcidepreventiebeleid een meerwaarde kan zijn. (Aanb)

• Volgende documenten beschrijven het beleid rond suïcidepreventie: (AV)

o Procedure 21: Preventie van suïcide

o Suïcidepreventieprotocol psychiatrisch ziekenhuis H. Hart Ieper

o Procedure 46: Omgaan met geslaagde suïcide

o Procedure 73: Zorg voor zorgenden: bijstand bij critical incidents

• In de beleidsdocumenten wordt bepaald dat er bij elke nieuwe opname en bij belangrijke

transitiemomenten een risicotaxatie moet gebeuren over suïcidaliteit door de arts. Het ziekenhuis

voorziet een indeling in 5 risiconiveaus (niveau 0 tot en met niveau 4). (AV)

• In het suïcidepreventieprotocol staan volgende zaken beschreven: (AV)

o Vanaf niveau 1 dient een dagelijkse evaluatie van het risico te gebeuren aan de hand van

een gesprek en/of observatie

o Vanaf niveau 2 wordt de patiënt minimaal om het uur opgezocht, ook tijdens de nacht,

dit toezicht dient geregistreerd te worden.

o Vanaf niveau 3 verblijft de patiënt in de afzonderingskamer.

• In de beleidsdocumenten moeten een aantal elementen meer concreet beschreven worden: (TK)

o de definitie van suïcide, suïcidepoging en suïcide-ideatie,

o hoe de vorming rond dit onderwerp wordt georganiseerd binnen het ziekenhuis,

o het voorliggende veiligheidsplan, het gebruik van een safetyplan (zoals vermeld in de

‘multidisciplinaire richtlijn voor de detectie en behandeling van suïcidaal gedrag’ van het

Vlaams Expertisecentrum Suïcidepreventie)

o hoe de vervolgzorg van suïcidale patiënten georganiseerd dient te worden.

• Het suïcidepreventiebeleid wordt ondersteund door een module in het elektronisch patiëntendossier

waarbij het risico en de toegekende vrijheidscode (groen, oranje of rood) in 1 oogopslag zichtbaar is

voor alle patiënten. (AV)

• Bij nazicht van 5 dossiers konden volgende bemerkingen worden gemaakt t.o.v. wat de procedure van

het ziekenhuis voorschrijft: (TK)

o De dagelijkse evaluatie van het risico bij patiënten vanaf niveau 1 is niet steeds duidelijk

in het dossier

o Bij patiënten met niveau 2 is het verhoogd toezicht om het uur (ook ’s nachts) niet steeds

geregistreerd

pagina 44 van 51

• Niet bij alle patiënten met een verhoogd risico wordt een signaleringsplan/hervalpreventieplan

teruggevonden (safetyplan zoals beschreven in de ‘multidisciplinaire richtlijn voor de detectie en

behandeling van suïcidaal gedrag van het VLESP). (TK)

De crisiseenheid werkt wel met crisissignaleringsplannen maar dit wordt niet opgemaakt voor alle

patiënten met een verhoogd risico. Op sommige afdelingen maakt men samen met de patiënt een

hervalpreventieplan op in de aanloop naar ontslag, maar dit is niet op elke afdeling ingevoerd en werd

ook niet teruggevonden bij alle patiëntendossiers die werden gecontroleerd in een steekproef. (Aanb)

• Na een schokkende gebeurtenis kunnen medewerkers terecht bij het team ‘zorg voor zorgenden’. Ook

artsen kunnen hier beroep op doen. (AV)

• Vorming rond suïcidepreventie zit enkel in het inscholingstraject voor nieuwe medewerkers. Uit

gesprek blijkt dat er wel vaak externe vormingen gevolgd worden door medewerkers rond dit

onderwerp. Elke hulpverlener dient volgens de multidisciplinaire richtlijn minstens om de 3 jaar een

basisvorming rond dit onderwerp te krijgen. (TK)

We bevelen aan om het onderwerp op te nemen in de verplichte systematische vorming voor

medewerkers. (Aanb)

• Er gebeuren jaarlijks interne veiligheidsrondes door de arbeidsgeneesheer samen met een

vertegenwoordiger van de werknemersdelegatie in het Comité PBW en van de Interne dienst PBW.

(AV)

• In 2017 waren er 33 suïcidepogingen en 5 gelukte suïcides (waarvan 3 bij patiënten gevolgd door het

mobiele team). (AV)

• Van de 2 gelukte suïcides binnen het ziekenhuis gebeurde een uitgebreide analyse.

Uit gesprek blijkt dat de overige suïcidepogingen steeds besproken worden op de betrokken afdeling

(zonder verslag). (AV)

7.5 PATIENTENRECHTEN, OMBUDSFUNCTIE EN KLACHTENMANAGEMENT

• Het naleven van de patiëntenrechten, ombudsfunctie en het klachtenmanagement werd nagegaan aan

de hand van gesprekken met de externe en de interne ombudspersoon en tijdens een rondgang op

afdelingsniveau. (AV)

• Naast de kwaliteitscoördinator, die de taak van interne ombudspersoon opneemt, werkt het

ziekenhuis met een externe ombudspersoon die in dienst is van het Overlegplatform GGZ West-

Vlaanderen. Deze werkt sinds maart 2018 voor het PZ H. Hart Ieper. (AV)

• We bevelen aan de externe ombudspersoon ook op te nemen in het organogram, waarbij diens

onafhankelijkheid van de organisatie duidelijk wordt gevisualiseerd. (Aanb)

pagina 45 van 51

• De externe ombudspersoon voorziet tweewekelijks standaard drie uur permanentie in een

gespreksruimte. (AV)

Op het moment van de audit is het nog niet zeker of de externe ombudspersoon systematisch alle

afdelingen van het ziekenhuis gaat bezoeken. Dit wordt wel eenmalig gepland in functie van een

kennismakingsronde. (AV)

De externe ombudspersoon beschikt nog niet over een sleutel van de gesloten afdeling om zich daar

vrij te kunnen verplaatsen. (TK)

De externe ombudspersoon is de ganse week bereikbaar via telefoon en mail. (AV)

• Beide ombudspersonen maken elk een jaarverslag op, met een geanonimiseerd overzicht van het

aantal klachten, het voorwerp van de klachten en het eventuele resultaat en aanbevelingen ter

voorkoming van de herhaling van bepaalde klachten. Beide jaarverslagen zijn terug te vinden op

intranet. De jaarverslagen worden, na overleg met de externe ombudspersoon, aan de hand van een

presentatie door de interne ombudspersoon voorgesteld in een directieoverleg en in de

diensthoofdenvergadering. (AV)

• Het verslag van de externe ombudspersoon wordt overgemaakt aan de algemeen directeur, de

verpleegkundig directeur, de administratief directeur, de hoofdarts en de interne ombudspersoon/

kwaliteitscoördinator. (AV)

De externe ombudspersoon beschikt in het ziekenhuis steeds over dezelfde gespreksruimte. Op de

afdelingen hangen de affiches van de ombudsdienst (met contactgegevens van de interne en externe

ombudspersonen) zichtbaar uit. Er zijn twee postbussen voor de interne ombudspersoon en twee

postbussen voor de externe ombudspersoon. Deze worden door de respectieve ombudspersoon

leeggemaakt. Op al deze brievenbussen bevinden zich, bij een foto van de ombudspersoon in kwestie,

de details over waar, wanneer en hoe ze raadpleegbaar zijn. (AV)

• Er bestaat heel wat verbetermogelijkheid betreffende (de toegankelijkheid tot) de ombudsfunctie: (TK)

o Bewegwijzering naar het bureau van de ombudspersoon is niet aanwezig.

o Op de website wordt hun vast lokaal/gespreksruimte niet vermeld.

o De brievenbus in de living van de Crisiseenheid vermeldt geen gegevens.

o De brievenbus van de crisiseenheid wordt leeggemaakt door een logistiek medewerker.

• Er is structureel overleg tussen de interne ombudspersoon en de staf van het ziekenhuis. (AV)

Er is geen structureel overleg tussen de externe ombudspersoon en de staf van het ziekenhuis; dit

gebeurde tot nu toe enkel ad hoc. (TK) Het overleg tussen beide ombudspersonen gebeurde

tweewekelijks, telkens op het moment van de zitdag. (AV)

• We bevelen aan: (Aanb)

o om de resultaten van de patiëntentevredenheidsenquêtes en andere registraties over

relevante onderwerpen (bv. incidentmeldingen) voor te leggen aan de externe

ombudspersoon

o feedback te geven op de geleverde acties die voortkomen uit de aanbevelingen van de

ombudspersonen

o de externe ombudspersoon toegang te verlenen tot het intranet

pagina 46 van 51

• Het informeren van patiënten over hun rechten en over de klachtenprocedure gebeurt a.d.h.v.: (AV)

o de onthaalbrochure waarin verschillende patiëntenrechten worden uitgelegd en waarin

verwezen wordt naar de website www.patiëntenrechten.be

o de vermelding in deze onthaalbrochure dat patiënten terecht kunnen met klachten bij de

ombudsfunctie

o brochures met uitleg over de patiëntenrechten: in het folderrek aan het onthaal en op alle

afdelingen. Het betreft de folders van de FOD

o contacten met verschillende medewerkers zoals de verpleegkundigen op de afdeling en

medewerkers aan het onthaal. Zij kunnen informatie over de patiëntenrechten en de

klachtenprocedure terugvinden op intranet of in de brochures

o de voormalige externe ombudspersoon die in 2017 naar alle afdelingen geweest is om uitleg

te geven over de patiëntenrechten aan de opgenomen patiënten

o de folder “ Van gedwongen opname tot nazorg” (eveneens in een Franstalige versie aanwezig)

die op de crisisafdeling aan gedwongen opgenomen patiënten gegeven wordt

o de website van het ziekenhuis waarop patiënten uitleg vinden i.v.m. de klachtenprocedure

• Verstrekken van informatie aan medewerkers over de patiëntenrechten en de klachtenprocedure

gebeurde: (AV)

o in 2016 door de externe ombudspersoon via uitleg over de patiëntenrechten aan de

verschillende afdelingen (zowel patiënten als medewerkers)

o a.d.h.v. de klachtenprocedure die raadpleegbaar is op intranet

o tijdens een diensthoofdenvergadering waar jaarlijks een overzicht gegeven wordt van het

aantal en de aard van de klachten en uitleg gegeven wordt op welke manier klachten worden

behandeld

• We bevelen aan om zowel patiënten als medewerkers via meerdere kanalen te informeren over de

rechten van de patiënt en de klachtenprocedure. (Aanb)

Enkele voorbeelden:

o systematisch vorming geven over patiëntenrechten aan patiënten en medewerkers

o om op de website van het ziekenhuis te verwijzen naar de website www.patiëntenrechten.be

o Nieuwe medewerkers te laten kennis maken met de interne en externe ombudspersoon

o de contactgegevens van de externe ombudspersoon in de klachtenprocedure vernieuwen

• Er is een procedure ‘ontslag tegen advies’ en een ‘procedure second opinion’. (AV)

• Er is geen procedure voor het weigeren van een behandeling. (NC)

Men stelt dat dit weergegeven staat in de procedure ‘Ontslag tegen advies’ (punt 5) maar in deze

passage gaat het om een patiënt die niet langer wenst opgenomen te zijn in het ziekenhuis hoewel de

behandelende arts dat toch nodig vindt. Een procedure “weigering behandeling” is bestemd voor een

patiënt die wel opgenomen is (residentieel of in dagbehandeling) en die een voorgestelde behandeling

weigert (bv. medicatie, specifieke therapie,…).

pagina 47 van 51

• Er is geen procedure omtrent vrije keuze van beroepsbeoefenaar. (NC)

Men stelt dat dit in de praktijk meestal niet mogelijk is, omdat de artsen gespecialiseerd zijn voor een

bepaalde doelgroep en werken in de sector met een bepaald therapeutisch kader en omdat er te

weinig psychiaters zijn in het ziekenhuis om aan zulke vraag te voldoen.

Men zoekt wel oplossingen binnen de gegeven setting om te beantwoorden aan een eventuele vraag

naar een andere arts-therapeut. (AV) Zo zijn er meestal twee artsen die per sector actief zijn als

behandelende arts, die elkaar kunnen vervangen. Daarnaast gaat een psychiater van buiten de

afdeling op vraag ook in gesprek met de patiënt om die trachten te overhalen zijn behandeling toe te

vertrouwen aan de collega van de afdeling waar de patiënt is opgenomen.

We bevelen aan om tenminste de manier van werken zoals ze in de praktijk gebeurt uit te schrijven in

een procedure, zodat dit aan de patiënten kan gecommuniceerd worden en zodat iedereen zich

daaraan kan houden. (Aanb)

• In de procedure ‘direct inzagerecht/afdruk van het patiëntendossier’ staat vermeld: ” Wanneer de

patiënt een aanvraag doet tot inzage, dan wordt aan de patiënt gevraagd contact te nemen met de

interne ombudspersoon. Dit heeft het voordeel dat breder kan ingegaan worden op de motieven aan

de basis van de vraag en dat oplossingen naar voor geschoven kunnen worden naast de inzage.” (AV)

Aanbeveling om meer opties te voorzien om aanvragen tot inzage in een dossier in te dienen (bv.

rechtstreeks bij de behandelende psychiater of de hoofdarts, bij de externe ombudspersoon,…) om de

drempel zo laag mogelijk te houden. (Aanb)

In 2017 werd zeven keer om een afschrift gevraagd. Uit gesprek blijkt dat de meeste aanvragen tot

inzage gebeuren i.f.v. hospitalisatieverzekeringen en dat het de artsen zijn die de interne

ombudspersoon aanduiden om het geheel te coördineren. (AV)

Tevens staat in de procedure vermeld: “De ombudspersoon zal de patiënt of zijn vertrouwenspersoon

vragen een formulier in te vullen en dit bezorgen aan de behandelende psychiater of de

hoofdgeneesheer (indien de behandelende arts niet meer werkzaam is in het ziekenhuis).” Uit gesprek

blijkt dat inzage ook telefonisch kan aangevraagd worden. (AV)

We bevelen aan om de procedure in overeenstemming te brengen met de huidige praktijk die een

lagere drempel inhoudt voor de patiënt om zijn recht te laten gelden. (Aanb)

• Uit gesprek blijkt dat een patiënt in afzondering een beroep kan doen op de ombudspersoon nadat de

patiënt een brief heeft geschreven die door iemand van de afdelingsmedewerkers in de brievenbus

wordt gestopt. We bevelen aan om de toegang tot de ombudsfunctie voor afgezonderde patiënten

laagdrempeliger te maken en de modaliteiten op te nemen in de procedure. (Aanb)

7.6 INZET VAN ERVARINGSDESKUNDIGEN

• Binnen het ziekenhuis is een stuurgroep ervaringsdeskundigheid opgestart die het thema in het

ziekenhuis wil in kaart brengen, stimuleren en aansturen. De stuurgroep bestaat uit de directeur

patiëntenzorg, het middenkader patiëntenzorg, een hoofdverpleegkundige, het diensthoofd therapie,

een psycholoog, een arts, drie ervaringsdeskundigen en de kwaliteitscoördinator. Om het draagvlak te

vergroten en positieve ervaringen te creëren kiest het ziekenhuis ervoor de werking met

ervaringsdeskundigen geleidelijk aan uit te breiden. (AV)

pagina 48 van 51

Er werd een visietekst opgemaakt en opgesomd:

o wat reeds gangbaar is in het ziekenhuis (bv. deelname van (ex)patiënten in de stuurgroep

ervaringsdeskundigheid)

o wat in ontwikkeling is (bv. een patiënt getuigt in het energie-uurtje over hoe hij zijn voedings-

en leefgewoonten op een gezondere manier aangepast heeft)

o wat men graag wil uitbouwen in het ziekenhuis (bv. voorlichting over medicatie door

verpleegkundigen samen met ervaringsdeskundigen (uitleg geven over de medicatie en wat dit

betekent op financieel vlak)

o wat beschikbaar is m.b.t. alcoholmisbruik, welke uitleg er kan gegeven worden aan het

gezin,...

• Ervaringsdeskundigen worden betrokken bij het HRM-beleid, bv. bij de inscholing van nieuwe

medewerkers. (AV)

• We bevelen aan om te bekijken hoe de ervaringsdeskundigheid een meer prominente plaats kan

krijgen binnen het therapeutisch beleid van het ziekenhuis (bv. deelname aan overlegmomenten van

de Therapeutische Raad). Hiervoor moet men duidelijke selectiecriteria opstellen en vorming voor de

kandidaat voorzien. (Aanb)

pagina 49 van 51

8 RESULTATEN

8.1 TOEGANKELIJKHEID

• Er gebeuren geen metingen van wachttijden voor opname of consultatie. In de gesprekken werd

aangegeven dat men hieromtrent geen probleem opmerkt, maar dit kan niet cijfermatig gestaafd

worden. We bevelen aan om eventuele wachttijden te objectiveren. (Aanb)

• Bij betalingsmoeilijkheden zal de sociale dienst/maatschappelijk werker van het ziekenhuis

oplossingen op maat zoeken voor elke individuele casus (bv. afbetalingsplan opstellen). Hierbij wordt

de continuïteit van de zorg steeds gegarandeerd; een patiënt kan nooit ontslagen of geweigerd

worden omwille van financiële problemen als er zorgnood bestaat. (AV)

8.2 PATIËNTBETROKKENHEID EN PATIËNTGEORIËNTEERDE ZORG

• Aan iedere patiënt die een afdeling verlaat wordt een exitformulier aangeboden. Dit exitformulier

bevat vragen rond ontvangst op de afdeling, informatie, hulpverleners, verblijf op de afdeling en

behandeling.

Naast dit exitformulier worden focusgroepsinterviews georganiseerd met patiënten. Dit interview

wordt afgenomen door de kwaliteitscoördinator samen met een middenkader patiëntenzorg. In dit

interview komen volgende thema’s aan bod: onthaal op de afdeling, bereikbaarheid van de teamleden,

transparantie van de behandeling/betrokkenheid bij behandeling, zinvolheid van de therapieën,

medicatie, fysieke verzorging, vriendelijkheid van de medewerkers,

afdelingsklimaat/accommodatie/eten, gevoel van geholpen worden door de behandeling en

ontslag/hervalpreventie. (AV)

Van de resultaten van beide metingen wordt een feedbackrapport opgemaakt dat wordt besproken in

het comité kwaliteit en patiëntveiligheid en waarover feedback wordt gegeven aan iedere afdeling.

(SP)

• Een aantal verbeteracties werden van hieruit opgestart (bv. het werkplan als actiepunt voor alle

afdelingen, uitbreiden van de vrijetijdsinvulling, het geven van voldoende en juiste info bij opname,

systematisch bevragen van persoonlijke doelstellingen van de patiënt bij de bespreking van elk

werkplan,…). (AV)

• Er worden in het ziekenhuis verschillende initiatieven genomen om patiëntgericht te werken en

patiënten te betrekken bij het beleid van de afdelingen. Tijdens de rondgang werden een aantal

voorbeelden opgemerkt: (AV)

o Invullen door de patiënt op het einde van het groepspakket van een evaluatieformulier.

Hierdoor krijgt men meer zicht op de noden van de patiënt en de effecten van de

behandeling op het herstelproces van de patiënt.

pagina 50 van 51

o ‘inspiratiespel’ als verbeteractie vanuit de exitformulieren samen met patiënten

opgemaakt. Dit spel helpt patiënten om de doelen van de opname voor zichzelf op te

maken. Dit spel wordt ook geëvalueerd samen met patiënten.

o op sommige afdelingen krijgen patiënten inspraak in de afdelingsregels tijdens de

wekelijkse leefgroepvergadering.

o in samenspraak met patiënten wordt een werkplan opgesteld met SMART-

geformuleerde doelstellingen.

o in het elektronisch patiëntendossier kan in het opnameverslag de ‘houding van de

patiënt t.a.v. de opname’ worden ingevuld. Tijdens inspectie werden hier de

verwachtingen van de patiënt rond de opname teruggevonden.

8.3 BETROKKENHEID VAN NAASTEN

• Op de afdelingen worden verschillende initiatieven genomen om familie te betrekken bij de zorg van

de patiënt of bij het beleid van de afdeling: (AV)

o Focusgroepsinterviews worden eveneens afgenomen bij familieleden/naasten. De

resultaten worden gebundeld in een feedbacknota. Ook vanuit deze interviews werden

een aantal verbeteracties opgestart: bv. folderrek met info voor familie,

hervalpreventieplan met familie bespreken, contactmogelijkheden voor psychiater

toevoegen in brochure,…

o Op de crisiseenheid kunnen bezoekers een vragenlijst invullen bij het langskomen op de

afdeling. Deze vragenlijst bevat vragen rond duidelijkheid van de informatie die men

kreeg tijdens het bezoek, rond tevredenheid over het verloop van het bezoek,…

o Op afdeling De Wending 2 werden 4 steekkaarten (rond depressie, de behandeling ervan

en de impact op de context) opgemaakt die kunnen gebruikt worden om familie te

informeren tijdens een individueel contactmoment.

o Maandelijks wordt op afdeling De Wending 2 een informeel moment ‘Wegwijs voor

familie’ georganiseerd waar men toelichting geeft bij de onthaalbrochure van de afdeling

en de werking van de afdeling.

o Door de maatschappelijk werker worden familiegesprekken georganiseerd indien nodig

en bij akkoord van de patiënt.

8.4 CONTINUÏTEIT VAN ZORG

• Er is een werkgroep ontslagmanagement en zorgcontinuïteit in het ziekenhuis (middenkader,

kwaliteitscoördinator, hoofdverpleegkundigen van elke sector, en ad hoc een arts). Aandacht ging in

de voorbije periode uit naar de link tussen het ontslag en het hervalpreventieplan. In de toekomst

wordt de communicatie met de actoren na ontslag als centraal thema naar voor geschoven. (AV)

pagina 51 van 51

• Het ontslagbeleid toont dat men veel aandacht heeft voor het verdere parcours van de patiënten: (SP)

o Er wordt meestal voorzien in een geleidelijke afbouw (volledige opname-dagopname-

nazorg).

o Veel aandacht gaat uit naar nazorg waarbij de mogelijkheid bestaat op veel afdelingen

om nazorg op de afdeling te volgen. Zo kunnen therapiesessies afgerond worden en

houdt de patiënt nog contact met het ziekenhuis.

o De re-integratie in de bestaande thuissituatie kan opgevolgd worden.

o Patiënten die met ontslag gaan en niet verder vanuit het PZ worden opgevolgd (bv. naar

BW, Mobiel Team Langdurige Zorg) en ook niet in nabehandeling komen, worden 3

weken na ontslag opgebeld met de vraag hoe ze het stellen, of de afspraken goed

opgevolgd worden en of er nog vragen zijn (bv. betreffende medicatie, factuur,…).

• I.f.v. een vlotte doorstroom en kwaliteitsvolle opvolging na mutatie streeft men naar een goede

samenwerking met WZC. (AV)