Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde Oudenaarde Mei ... · 10u30 – 12u30: presentatie van...

Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en GezinAfdeling Welzijn en GezondheidKoning Albert II–laan 35, bus 311030 BRUSSELTel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35E-mail: [email protected]

Vlaams Agentschap Zorg en GezondheidAfdeling Toezicht VolksgezondheidKoning Albert II–laan 35, bus 331030 BrusselTel. 02 553 36 71 – Fax 02 553 36 16E-mail: [email protected]

Auditverslag

Algemeen Ziekenhuis OudenaardeOudenaarde

Mei 2010

Opdrachtnr.: 2010/007/IT/AZ

Inhoud

1Inleiding ................................................................................................................................... 4

1.1Toepassingsgebieden ........................................................................................................ 4

1.2Definities ........................................................................................................................... 7

1.3Auditproces ....................................................................................................................... 8

1.4Samenstelling van het auditteam ..................................................................................... 9

1.5Auditplan .......................................................................................................................... 9

2Situering van de instelling .................................................................................................... 12

3Leiderschap ............................................................................................................................ 15

3.1Beleidsorganen

.............................................................................................................................................. 15

3.2Organisatiestructuur ...................................................................................................... 15

4Beleid en strategie .................................................................................................................. 18

4.1Beleidscyclus ................................................................................................................. 18

4.2Lerende omgeving en risicomanagement/veiligheid .................................................... 19

4.3Formele afspraken ......................................................................................................... 21

5Middelen ................................................................................................................................. 23

5.1Infrastructuur ................................................................................................................. 23

5.2ICT .................................................................................................................................. 23

5.3Patiëntendossier ............................................................................................................. 24

6Medewerkers .......................................................................................................................... 26

6.1Personeelsbeleid

.............................................................................................................................................. 26

6.2Artsen .............................................................................................................................. 28

6.3Vrijwilligers .................................................................................................................... 28

6.4Vorming, Training en Opleiding (VTO) ........................................................................ 28

6.5Bestaffing ........................................................................................................................ 29

7Processen ................................................................................................................................ 31

7.1Organisatie van zorg ...................................................................................................... 31

7.2Procedurebeheer ............................................................................................................ 32

7.3Vrijheidsbeperkende maatregelen ................................................................................. 32

7.4Medicatiedistributie

.............................................................................................................................................. 36

7.5Sterilisatie- en desinfectieprocessen .............................................................................. 39

7.6Handhygiëne .................................................................................................................. 42

Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde, Oudenaarde, E 170, mei 2010

7.7MRSA ............................................................................................................................. 43

7.8Klachtenmanagement .................................................................................................... 44

8Resultaten ............................................................................................................................... 46

8.1Toegankelijkheid van zorg ............................................................................................. 46

8.2Tevredenheid patiënten en medewerkers ....................................................................... 46

8.3Patiëntgeoriënteerde zorg .............................................................................................. 46

8.4Continuïteit van zorg ...................................................................................................... 47

8.5Samenwerking ................................................................................................................ 47

9Zorg voor moeder en kind ..................................................................................................... 49

9.1Zorg voor zwangere vrouwen en neonati ...................................................................... 49

9.2Zorg voor kinderen ......................................................................................................... 52

10Zorg voor psychiatrische patiënten ..................................................................................... 56

11Zorg voor chirurgische patiënten ........................................................................................ 58

12Zorg voor revalidanten ........................................................................................................ 63

13Zorg voor kritieke patiënten ................................................................................................ 65

13.1Spoedgevallen ............................................................................................................... 65

13.2Intensieve zorgen .......................................................................................................... 68

14Zorg voor geriatrische patiënten ......................................................................................... 72

15Zorg voor oncologische patiënten ....................................................................................... 77

16Zorg bij het levenseinde ....................................................................................................... 81

17Milieu en hygiëne ................................................................................................................ 83

17.1Milieuvergunningen ..................................................................................................... 83

17.2Verbouwingen ............................................................................................................... 83

17.3Ziekenhuisafval ............................................................................................................ 84

17.4Drinkwaterdistributie ................................................................................................... 85

17.5Bestrijding en preventie van ongedierte ...................................................................... 85


1Inleiding

In het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgens

bespreken we de resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten.

Daarna worden de medisch milieukundige aspecten en de infectieziektenbeheersing

besproken.

Een voorlopige versie van het auditverslag werd toegelicht en afgegeven op 1/06/2010.

Er werd een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de

bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota te formuleren.

Facultatief werd de mogelijkheid van een slotbespreking geboden waar de opmerkingen die

doorgegeven werden in de reactienota kunnen toegelicht worden. Deze slotbespreking werd

gepland op 16/09/2010 in het Ellipsgebouw te Brussel.

1.1 Toepassingsgebieden

1. Kwaliteit van zorg

• toetsing van de federale erkenningsnormen.

• evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet.

Tijdens de audit wordt een referentiekader gehanteerd dat bekend gemaakt werd aan het

ziekenhuis en te vinden is op volgende weblink:

http://www.zorg-en-gezondheid.be/default.aspx?id=6942.

2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden

gedaan door het Toezicht Volksgezondheid.

MILIEU EN GEZONDHEID

Toezicht op

Ziekenhuis - interne afvalstromen

- waterdistributie (beheersplan legionella – drinkwater –

aircosystemen)

- preventieve ongediertebestrijding

Biotechnologie-bacteriologisch labo - VLAREM-voorwaarden

Ziekenhuisafval - VLAREA-voorwaarden


Wetgeving - nieuwbouw of verbouwingswerken (Vlarem)

- vergunningen (Vlarem)

- afval (Vlarea)

- legionellabeheersing (nieuw Legionellabesluit)


INFECTIEZIEKTEPREVENTIE

Toezicht op

Team voor Ziekenhuishygiëne - Ziekenhuishygiëne (KB 26 april 2007):

- Ontwikkeling, implementatie en opvolging van een beleid

doorheen het ziekenhuis in verband met:

- standaardvoorzorgsmaatregelen ter preventie van

overdracht van besmettelijke kiemen;

- isolatie van besmette patiënten ter indijking van

overdracht van besmettelijke ziekten;

- surveillance van ziekenhuisinfecties aan de hand van

indicatoren die toelaten hun incidentie in de instelling te

volgen en bij te sturen.

- Opzetten van een epidemiebeleid.

- Opvolgen van de hygiëneaspecten bij ziekenhuisactiviteiten

zoals:

- het bouwen of verbouwen;

- de activiteiten in het operatiekwartier en het

verloskwartier;

- de aankoop van materialen.

- Implementatie van richtlijnen en aanbevelingen opgesteld door

officiële instanties.

- Uitwisselen van informatie en ervaring met andere instellingen

binnen het kader van een samenwerkingsplatform op het gebied

van ziekenhuishygiëne.

- Algemeen strategisch plan.

- Jaarlijks beleidsplan.

- Activiteitenverslag.

- Verslag over de werking van het team.

Comité voor Ziekenhuishygiëne - Samenstelling van het comité en frequentie van vergaderen.

- Controle op technieken van sterilisatie.

- Antibioticumbeleid.

- Uitwerken van richtlijnen voor en houden van toezicht op:

- de methoden van wassen en verdeling van linnen;

- de hygiëne in de bereiding en de distributie van de voeding in

keuken en melkkeuken;

- het verzamelen en verwijderen van ziekenhuisafval.

Opstellen van een reglement van inwendige orde voor de operatieafdeling,

de bevallingsafdelingen en de risicodiensten.

Antibiotherapiebeleidsgroep

(KB, 12 februari 2008)- Formularium

- Aanbevelingen (empirisch, etiologisch, prophylactish, nationale

aanbevelingen en verspreiding)

- Initiatieven, incl. promotie-beleid

- Permanente opleiding

- Evaluatie formularium, aanbevelingen, consumptieprofielen en

feedback

- Bewaking en rapportage resistentie epidemiologie

- Samenstelling en opleidingsvoorwaarden (~analogie werkingsverslag

voor ziekenhuishygiëne)

- Jaarrapportage activiteiten voor BAPCOC (over voorbije jaar)

(~analogie activiteitenverslag ziekenhuishygiëne)

- Strategisch plan (lange termijn doelstellingen) (~analogie strategisch

plan ziekenhuishygiëne)


- Jaarlijks plan (SMART doelstellingen lopende jaar) (~ analogie

jaarlijks beleidsplan ziekenhuishygiëne)

Meldingsplicht infectieziekten - Ministerieel besluit van 19 juni 2009

- Besluit van Vlaamse Regering van 19 juni 2009

- Preventiedecreet van 21 november 2003


1.2 Definities

In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen:

Algemene vaststellingen (AV)

Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige

achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen.

Sterke punten (SP)

Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen.

Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien.

Aanbevelingen (Aanb)

De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen

die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg.

Non-conformiteiten (NC)

Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen.

Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de

interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van

non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.

Tekortkomingen (TK)

Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort,

maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap

Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook

deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap

Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.

Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve

kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de

uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de

opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit

weggewerkt te worden tegen de volgende audit.

Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden.

1.3 Auditproces

Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de

hand van zelfevaluatie-instrumenten die door IVA Inspectie werden ontwikkeld.

Het AZ Oudenaarde heeft zelfevaluaties gemaakt voor de thema’s algemeen beleid, medisch

beleid, verpleegkundig beleid, ethisch beleid, patiëntenrechten, apotheek, sterilisatie,

risicomanagement, palliatieve functie, zorgprogramma voor oncologische basiszorg,


spoedgevallenzorg, intensieve zorgen en stroke unit, materniteit, melkkeuken, chirurgisch en

niet-chirurgisch dagziekenhuis, operatiekwartier, zorgprogramma voor kinderen, pediatrisch

dagziekenhuis, revalidatie en geriatrie.

Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties.

Enkele voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en

overlegorganen, procedures, interne reglementen en het kwaliteithandboek.

De audit vond plaats op volgende data:

10 mei 2010 Audit

17 mei 2010 Audit

21 mei 2010 Audit

28 mei 2010 Opmaak verslag

1 juni 2010 Presentatie verslag

Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de

voorbereidende fase bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de

zelfevaluaties, de aangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook

bv. uit vorige auditverslagen, de website van het ziekenhuis, …

Er werden 38,5 uren interview en rondgang in het ziekenhuis georganiseerd. Tijdens de

interviews waren er gesprekken met 3 directieleden, 4 apothekers, 1 staflid, 11 artsen waarvan

8 medische diensthoofden, 20 verpleegkundigen waarvan 10 hoofdverpleegkundigen en 1

staflid, 1 psychologe, 1 kinesist en 1 preventieadviseur.

De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde

documenten, op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de

rondgang van diensten en op steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften,

registratiegegevens).

In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven.

Leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het

ziekenhuis worden in kaart gebracht.

Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen.

Achtereenvolgens wordt de zorg voor revalidanten, zorg voor oncologische patiënten en de

zorg bij het levenseinde besproken.

Bij elk zorgtraject kan u, na een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene

vaststelling), terugvinden hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers,

processen en resultaten ingevuld worden voor deze doelgroep.

1.4 Samenstelling van het auditteam

Tom Wylin Hoofdauditor IVA Inspectie WVG

Michaëla Daelemans Auditor IVA Inspectie WVG

Veerle Meeus Auditor IVA Inspectie WVG


Ann Oosterlinck Observator IVA Inspectie WVG

Caroline Broucke Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

Frank Noorts Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

1.5 Auditplan

IVA Inspectie WVG

• Maandag 10/05/10

Tom Wylin Michaëla Daelemans

9u00 – 9u30 Voorstelling van het auditconcept (door hoofdauditor: ca. 10 minuten)

Voorstelling directieleden en ziekenhuis (door het ZH, ca. 15 minuten)

10u00 – 11u30 Klachten- en

risicomanagement

Afdeling (en) heelkunde (10-

12u)

11u30 – 13u00 Centrale sterilisatie Sp-locomotorisch (12-13u)

13u00 – 14u00 Middagmaal

14u00 – 15u00 Overleg auditoren

• Maandag 17/05/10

Tom Wylin Michaëla Daelemans Veerle Meeus

9u00 – 11u00 Operatiekwartier Gespecialiseerde

spoedgevallenzorg +

MUG

Zorgprogramma

geriatrie

11u00 – 13u00 Intensieve zorgen Chirurgisch

dagziekenhuis

Zorgprogramma

kinderen

Palliatieve functie



• Vrijdag 21/05/10:

Tom Wylin Michaëla Daelemans Veerle Meeus

9u00 – 11u00 Niet-chirurgisch

dagziekenhuis en

zorgprogramma

oncologische

basiszorg

Apotheek M / N*

11u00 – 12u00 Algemeen beleid Fixatie, isolatie,

medicatie-distributie

op de afdelingen

Verpleegkundig

beleid


12u00 – 13u00 Medisch beleid Kwaliteitsbeleid



• Vrijdag 28/05/10: verslagdag in Brussel

• Dinsdag 1/06/10: presentatie van het voorlopig auditrapport:

9u30 – 10u30: onderling overleg auditoren

10u30 – 12u30: presentatie van het verslag

12u30 – 14u: mogelijkheid tot nabespreking

IVA Zorg & Gezondheid, afdeling Toezicht Volksgezondheid

• Maandag 10/05/2010

Caroline Broucke Frank Noorts

9u30 – 12u00 Rondgang op de

verpleegafdelingen

10u00 – 13u00 Milieuvergunningen – afvalbeleid -

bacteriologisch laboratorium –

drinkwaterdistributie -

ongediertepreventie

14u00 – 16u00 Team ziekenhuishygiëne


2 Situering van de instelling

Naam Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde

Adres Minderbroederstraat 3

Gemeente 9700 Oudenaarde

Telefoon 055 /33 61 11

Fax 055 /33 66 95

Website www.azoudenaarde.be

e-mail [email protected]

Erkenningsnummer 170

Inrichtende macht

vzw Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde

Voorzitter van de Algemene Vergadering en de Raad van Bestuur

Dhr. Jean Pierre Van Der Meiren

Directiecomité

Algemeen directeur + directeur

ziekenhuisoverschrijdende diensten

Mevr. Ann De Maere

Hoofdgeneesheer en directeur medisch-technische

diensten

Dr. Francis Debroek

Hoofdapotheker Apr. Hans Baekelandt

Directeur verpleging Mevr. Els Dewaele

Directeur administratie en financiën Dhr. Roger De Neef

Voorzitter medische raad Dr. Peter Van De Bruaene

Raadgevend lid (OCMW) Mevr. Marie Paule Van De Putte

Raadgevend lid (Auroraziekenhuis AV) Dhr. Jan De Zutter

Raadgevend lid (GAZO vzw) Apr. Peter Ghys

Raadgevend lid (MSSZ Aalst vzw) Dhr. Geert Brantegem

Geschiedenis en recente ontwikkelingen:

• Het huidige ziekenhuisgebouw dateert van 1962 (toen nog O.L.Vrouw-ziekenhuis). Vanaf

dan werd het oude (daarnaast gelegen) Elisabethziekenhuis fasegewijs verlaten. Per 1

januari 1999 fusioneerde men met het Burgerlijk Ziekenhuis te Ronse tot het

Auroraziekenhuis AV, in een partnership met het UZ Gent.

Deze fusie was een kort leven beschoren, want al op 1 januari 2003 gaan beide

campussen elk hun weg. De campus Oudenaarde wordt versterkt met een deel van de

bedden uit de campus te Ronse (die zelf gesloten wordt) en blijft als Auroraziekenhuis

verder werken, in samenwerking met het UZ Gent.

Op 1 januari 2005 werd de exploitatie overgedragen aan het Algemeen Ziekenhuis


Oudenaarde, een vzw met openbaar karakter, in toepassing van hoofdstuk XII-bis van de

organieke OCMW-wetgeving. Er zijn vier stichtende leden: het OCMW van Oudenaarde,

de autonome verzorgingsinstelling Auroraziekenhuis, de vzw Geneesheren van het

Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde en de vzw Medische Staf Stedelijk Ziekenhuis Aalst.

De band met het UZ Gent vertaalt zich in de aanwezigheid van raadgevende leden in de

raad van bestuur, evenals in de 2 associaties met als voorwerp de bedden pediatrie en

materniteit van beide instellingen.

• Het AZ Oudenaarde is tot 31/12/2010 erkend voor 235 bedden als volgt verdeeld:

C D G M E Sp-loco TOTAAL

58 75 53 10 15 24 235

Daarnaast heeft het ziekenhuis een erkenning voor volgende functies, medisch-technische

diensten en zorgprogramma’s:

- Functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg

- Functie medische urgentiegroep

- Functie intensieve zorgen (4C+4D)

- Functie ziekenhuisapotheek

- Functie palliatieve zorgen

- Functie chirurgische daghospitalisatie

- Functie niet-chirurgische daghospitalisatie

- Functie lokale neonatale zorg

- Functie bloedbank

- Zorgprogramma voor kinderen

- Zorgprogramma voor cardiale pathologie A en P

- Zorgprogramma voor oncologische basiszorg

- Dienst medische beeldvorming met transversale axiale tomograaf

• Momenteel wordt de infrastructuur fasegewijs gerenoveerd met federale middelen.

Hierdoor zijn een deel van de bedden gesloten. Er staan 178 bedden opgesteld als volgt

verdeeld:

C D G M E Sp-loco TOTAAL

23 53 53 10 15 24 178

Exclusief 6 bedden op de neonatale eenheid en 32 bedden in de verschillende

dagziekenhuizen.


3 Leiderschap

3.1 Beleidsorganen

• De bevoegdheden van verschillende bestuursorganen (Algemene Vergadering, Raad van

Bestuur en directiecomité) zijn formeel vastgelegd in de oprichtingsstatuten. Hierin

ontbreekt echter de functieomschrijving van andere managementsorganen (financiële

commissie, medisch overlegcomité, Raad van Bestuur GAZO vzw). (Aanb) De algemeen

directeur beschikt over een specifieke functieomschrijving, de departementshoofden over

een algemene. Los daarvan bevat het medisch reglement een taakomschrijving voor de

hoofdgeneesheer. We raden aan om ook voor de departementshoofden een specifieke

functieomschrijving op te stellen. (Aanb)

• Zowel de Algemene Vergadering (15 leden) als de Raad van Bestuur (13 leden) worden

gevormd door 5 groepen: 1 groep van raadgevende leden en 4 groepen met

stemgerechtigde leden uit de stichtende organisaties. Deze stichtende organisaties zijn het

OCMW van Oudenaarde, het Auroraziekenhuis AV, de vzw GAZO (geneesheren AZ

Oudenaarde) en de vzw MSSZ Aalst (Medische Staf Stedelijk Ziekenhuis Aalst). De

raadgevende leden in de Raad van Bestuur zijn de algemeen directeur, 2 artsen-

vertegenwoordigers van het UZ Gent en 1 van het Stedelijk Ziekenhuis Aalst. (AV) Het

aantal stemgerechtigde leden met specifieke expertise in ziekenhuismanagement zou in

de toekomst nog verder uitgebreid kunnen worden. (Aanb) De Raad van Bestuur

vergaderde in 2009 10 keer. (AV)

• Het directiecomité bestaat uit 6 stemgerechtigde en 4 raadgevende leden. De zes

stemgerechtigde leden zijn de algemeen directeur en 4 departementshoofden, aangevuld

met de voorzitter van de medische raad. De vier raadgevende leden komen elk uit een van

de vier stichtende verenigingen. Het directiecomité kwam in 2009 11 keer samen. (AV)

Gezien de vertegenwoordiging van de 4 stichtende leden in de Raad van Bestuur kan hun

aanwezigheid in het directiecomité in vraag worden gesteld. (Aanb)

• Daarnaast is er nog een “dagelijks bestuur”, dit is een informeel overleg tussen de

algemeen directeur en de 4 departementshoofden, aangevuld met de voorzitter van de

vzw GAZO en het diensthoofd technische dienst, en eventueel aangevuld met anderen in

functie van specifieke dossiers. Zij komen wekelijks bijeen. (AV)

• We raden aan een zelfevaluatie van de managementsorganen uit te voeren aan de hand van

de richtlijnen rond “hospital governance”. (Aanb)

• De medische raad telt 9 leden en komt maandelijks bijeen. De hoofdgeneesheer maakt

deel uit van de medische raad. De raad delegeert heel wat activiteiten naar de vzw GAZO

(onder andere de verdeling van de honoraria die centraal geïnd worden). In 2010 zijn er

verkiezingen voor een nieuwe medische raad en voor het bestuur van de vzw.

De financiële commissie bestaat uit 6 leden: de algemeen directeur, de financieel en

administratief directeur, het diensthoofd van de aankoopdienst, 2 leden van de vzw

GAZO en 1 lid van de vzw MSSZ. Deze commissie komt wekelijks bijeen. (AV)


• Door de delegatie van een aantal bevoegdheden van de medische raad aan de vzw GAZO

en de vertegenwoordiging van deze vzw in alle bestuursorganen, zijn medici sterk

betrokken bij het algemeen beleid van het ziekenhuis en houdt de medische raad zich

naast de klassieke personeels- en financiële aangelegenheden ook met algemeen

beleidsmatige aspecten bezig. (SP)

• Er is tenslotte een medisch overlegcomité dat om de 14 dagen samenkomt en bestaat uit

de algemeen directeur, de voorzitter van de medische raad, de hoofdgeneesheer, een

vertegenwoordiger van de MSSZ Aalst en waarop naargelang het onderwerp diverse

specialisten kunnen uitgenodigd worden. Dit orgaan bepaald mee het medisch beleid.

(AV)

• Het comité ziekenhuishygiëne (CZH) komt 4x/jaar samen. (AV)

• De operationele verantwoordelijkheid voor het beheersen van ziekenhuisinfecties in het

ziekenhuis ligt bij het team ziekenhuishygiëne. (AV)

3.2 Organisatiestructuur

• De instelling kent een klassiek departementale structuur met als zes departementen:

ziekenhuisoverschrijdende diensten, financieel en administratief departement,

verpleegkundig departement, logistiek en technisch departement, apotheek en het

medisch departement. Kwaliteit, preventie, ombudsdienst, public relations en

ziekenhuishygiëne staan in staf t.o.v. de algemeen directeur die aan het hoofd staat van de

zes departementen. (AV)

Deze departementale opdeling kan mede een oorzaak zijn van onvoldoende inter- en

multidisciplinaire werking (bv. geen diensthoofdenvergaderingen, weinig

multidisciplinaire vergaderingen op de afdelingen, artsen toeren alleen, versnippering

dossiers en gebrek aan wederzijdse uitwisseling van gegevens…). (TK)

• Er circuleren verschillende organogrammen. Door gebrek aan een versiedatum is het soms

moeilijk om weten welk het meest recente is. (Aanb)

• De algemeen directeur is in dienst sinds 1995. De laatste jaren heeft zij zich via een

“persoonlijk inlevingsprogramma” vertrouwd gemaakt met zowat alle diensten en

afdelingen in het ziekenhuis. Dit programma hield in dat zij iedere maand een dag

vrijmaakte en ging meewerken op een specifieke dienst of afdeling. Er blijven nog een

viertal diensten (o.a. onthaal en MKG-cel) te bezoeken.

Van deze werkstages wordt een verslag geschreven en op intranet geplaatst. Op die

manier kan iedereen de ervaringen van de directrice delen en via het verslag de bezochte

dienst een beetje beter leren kennen. (SP)

• De hoofdgeneesheer, die aangesteld wordt voor periodes van telkens 5 jaar, oefent deze

functie uit sinds 1/4/2005. Hij is deeltijds aangesteld in deze functie: 3 halve dagen per

week. Daarnaast werkt hij nog als uroloog in het ziekenhuis. (AV) De hoofdgeneesheer

volgde geen erkende opleiding in ziekenhuismanagement. (Aanb). Gezien de

discrepantie tussen taken, formele en reële tijdsbesteding raden wij aan na te gaan op

welke manier de hoofdgeneesheer kan ondersteund worden bij de uitoefening van zijn

functie (bv. administratief, medische staffuncties). (Aanb).


Er zijn 14 medische diensten (heelkunde, NKO, orthopedie, fysische geneeskunde en

revalidatie, C-dagziekenhuis, geriatrie, neurologie-neuropsychiatrie, pediatrie-neonatale

zorgen, intensieve zorgen, anesthesie, operatiekwartier, inwendige ziekten, spoedgevallen

& MUG, gynaecologie-materniteit). Als directeur van de medisch-technische diensten

staat de hoofdgeneesheer ook aan het hoofd van labo, radiologie, kerngeneeskunde, MZG

en medisch archief.

De wettelijke taken van de medische diensthoofden, zoals opgenomen in het medisch

reglement, zijn niet nader omschreven, en in de praktijk is de invulling van deze functie is

sterk wisselend. (Aanb) Diensthoofdenvergaderingen gaan niet door, er is alleen soms

overleg tussen de hoofdgeneesheer en de afzonderlijke diensthoofden naargelang de

noodzaak. (TK) Twee artsen hebben een opleiding afgerond rond het management in de

gezondheidszorg, een derde is er mee bezig. Aanbeveling om dergelijke opleidingen

verder te stimuleren. (Aanb)

• Sinds 8 februari 2010 is er een nieuwe directeur verpleging. Zij is volgens het organogram

ook paramedisch directeur en hoofd van de sociale dienst – palliatieve zorg. Voordien

behoorde zij tot het middenkader (o.a. MVG- coördinator en begeleidster herintreders).

Momenteel volgt zij de opleiding ’Master in het beheer en beleid van de

gezondheidszorg’ (AV) en beschikt zij niet over een opleiding van universitair niveau.

(NC)

• Momenteel worden de diensten op verpleegkundig vlak verdeeld in 2 groepen (één groep:

spoedgevallendienst, materniteit, kinderafdeling, IZ en OK en een tweede groep: interne

geneeskunde, revalidatie, heelkunde, orthopedie, geriatrie en het chirurgisch

dagziekenhuis), waarbij de verpleegkundige directrice en het middenkader de dagelijkse

operationele zaken managen. De indeling in 2 groepen komt niet tot uiting in het

organogram. (TK) In de toekomst (november 2010) zou men de afdelingen operationeel

laten aansturen door één persoon van het middenkader en beleidsmatig (projectmatig /

horizontaal) door de andere persoon, waarbij de hoofdverantwoordelijkheid bij de

verpleegkundige directrice blijft. Het organogram zal op dat moment moeten aangepast

worden.

Dagdagelijks is er informeel overleg tussen de verpleegkundig directeur en het

middenkader. (Aanb) Hoofdverpleegkundigenvergaderingen gaan driewekelijks door.

Vanaf juni 2010 plant men elke maandagmorgen een kort overleg (vooral bespreking van

bestaffing en zorgzwaarte) met alle hoofdverpleegkundigen. (AV)

• De aansturing van logopedisten, psychologen en diëtisten blijkt niet uit het organogram.

Verder ontbreekt de vermelding van de verantwoordelijke voor de vrijwilligers. (TK)

• Diëtisten vallen onder het logistiek en technisch departement, waartoe de keuken behoort.

Zij worden ingezet in de keuken voor de controle op de diëten, gaan langs op de kamers

voor dieetadvies, werken mee binnen de werkgroep malnutritie en zijn aanwezig op de

diabetesconsultaties. (AV)

• Communicatie van de directie naar de werkvloer gebeurt via verschillende kanalen: via

intranet, ad valvas, een maandelijkse nieuwsflash (korte berichten in vaste rubrieken),

driemaandelijkse nieuwsbrieven (gerichte informatie over specifieke onderwerpen), naast

persoonlijke mailings. (AV)


• De participatie van artsen in het kwaliteitsbeleid is eerder beperkt. We bevelen aan een

aantal projecten op touw te zetten met specifieke medische inbreng en vorming te

voorzien over kwaliteit voor de betrokken artsen. (Aanb)

• Het team ziekenhuishygiëne bestaat uit 1VTE verpleegkundige ziekenhuishygiëniste en

½ VTE geneesheer-ziekenhuishygiënist (apotheker-klinisch bioloog). (AV)

De invulling van de functie van verpleegkundige-ziekenhuishygiënist was de laatste jaren

geen constante. Er was veelvuldig personeelsverloop. Het huidige team

ziekenhuishygiëne is sinds 1 jaar aan een inhaalbeweging bezig op het vlak van

ziekenhuishygiëne (bv. opmaken en implementeren van procedures, opstarten groep

referentieverpleegkundige ziekenhuishygiëne…). (SP)

• Recent ondersteunen een 13-tal referentieverpleegkundigen het team ziekenhuishygiëne.

(AV) Er is al een taakomschrijving uitgewerkt. De referenten ziekenhuishygiëne worden

momenteel op de afdeling individueel begeleid door de verpleegkundige

ziekenhuishygiëne. Wij adviseren om een aantal keer per jaar gezamenlijke

overlegmomenten te voorzien tussen team ziekenhuishygiëne en de

referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne. Zo kunnen zij met een kritische houding

hun steentje bijdragen bij de beheersing van ziekenhuisinfecties. (Aanb)

• Volgens het KB van 26 april 2007 dienen er in het comité ziekenhuishygiëne ook 3

verpleegkundigen, aangewezen door het hoofd van het verpleegkundig departement,

aanwezig te zijn. In AZ Oudenaarde heeft men niet geopteerd om 3 vaste

verpleegkundigen te laten zetelen, maar om drie referenten ziekenhuishygiëne te vragen

volgens wat er op de agenda staat. Het agentschap Zorg en Gezondheid heeft hierover,

naar aanleiding van deze vaststelling, op 17 mei 2010 een standpunt ingenomen. Wij zijn

van mening dat de wetgever de bedoeling had dat alle leden van het comité

ziekenhuishygiëne vaste leden zijn, zodat dit de continuïteit en de kwaliteit van de

werking van het comité ziekenhuishygiëne ten goede komt. Het comité mag naast de

vaste leden wel beroep doen op adviseurs en hen hiervoor uitnodigen. (Aanb)


4 Beleid en strategie

4.1 Beleidscyclus

• Missie en visie werden in 2006 opgesteld naar aanleiding van de omvorming van

Auroraziekenhuis naar AZ Oudenaarde. (AV)

• Aan de hand van Kwadrant Kompas is een zelfevaluatie uitgevoerd op directieniveau.

(AV) Op de werkvloer is men niet vertrouwd met dit kwaliteitsmodel. (TK)

• Na jaren van immobilisme is een nieuwe dynamiek voelbaar sedert de oprichting van het

AZ Oudenaarde. Deze dynamiek komt tot uiting in de infrastructurele renovaties, de

toename van de informaticatoepassingen in de zorg, de toename van personeelsleden

(artsen en andere zorgverleners), het uitbouwen van strategische allianties met

partnerziekenhuizen, de herstel van het financieel evenwicht, de aandacht voor externe

communicatie (o.a. deelname aan de open bedrijvendag)… (AV)

• Er wordt sedert 2009 een kort (3 pagina’s) algemeen jaarverslag opgesteld (“Nieuwsbrief

personeel”). Deze summiere samenvatting van een aantal voorbije en geplande acties is

vooral gericht op het personeel en de algemene vergadering. (TK) We raden aan dit

verder uit te werken, ondermeer met indicatoren die een beeld geven van de kwaliteit van

zorg. (Aanb)

• Sinds 2008 is er jaarlijks in januari een “startdag van het directieteam” waarop de

realisaties van het voorbije jaar worden overlopen en de doelstellingen worden

uitgetekend voor het komende jaar. Hiermee zorgt men voor een betere afstemming

tussen de directieleden en toetst men de projecten op timing en haalbaarheid. Deze

werkwijze draagt bij aan een uniforme en realistische toekomstvisie. (SP)

• Er wordt een summier medisch jaarverslag opgemaakt voor het ziekenhuis. Dit biedt geen

volledig overzicht en analyse van de medische activiteiten, maar is eerder een beknopte

selectie van de meest in het oog springende organisatorische elementen, aanwervingen en

ontslagen. (TK)

Er worden geen medische jaarverslagen opgemaakt door de verschillende diensten, voor

sommige diensten is dit een wettige verplichting (materniteit, intensieve zorgen,

spoedgevallen en chirurgisch dagziekenhuis…). (NC) Ook medische beleidsplannen

ontbreken overal. (TK)

Een kritische terugblik op de globale werking van het medisch handelen tijdens het

voorbije jaar kan gelinkt worden aan een gefundeerd strategisch medisch beleidsplan met

doelstellingen die gebaseerd zijn op vastgestelde verbeterpunten. (Aanb)

• Rond de investeringen is een formeel beleid uitgewerkt. Jaarlijks wordt naar de

investeringsbehoeften gepeild, enerzijds via het AZ Oudenaarde en anderzijds via de

GAZO. Deze vzw staat ondermeer in voor de financiering van de poliklinieken en de

medisch-technische diensten (labo, medische beeldvorming, kerngeneeskunde).

Prioriteiten worden bepaald en verder besproken in de raad van bestuur en medische raad.

(AV)


• Om de twee jaar worden er visiegesprekken georganiseerd door de directie met alle

medische disciplines. Hierbij wordt gepolst naar de toekomstvisie en de noden om deze te

realiseren. (SP)

De nieuwe verpleegkundige directrice plant een visiegesprek met elke

hoofdverpleegkundige (momenteel 2 gedaan) en daarna met elk medisch diensthoofd en

alle departementsverantwoordelijken. (AV) We bevelen aan deze gesprekken samen met

de hoofdgeneesheer te voeren. (Aanb)

• Momenteel is er geen systematisch overleg tussen de hoofdgeneesheer en de

verpleegkundig directrice, (TK) dit wil men in de toekomst wel organiseren.

• Het verpleegkundig jaarverslag (“verpleegkundig departement Jaarverslag 2009”) bevat

een reflectie op het jaaractieplan 2008, een jaaractieplan 2009 met afdelingsgebonden

acties voor 2009, een opdrachtverklaring en een SWOT analyse. (AV) Activiteitencijfers

of parameters die een beeld geven van de kwaliteit van zorg staan er niet in. (TK)

Aanbeveling om prestatie indicatoren (bv. samenstelling teams, personeelsverloop,

overuren, uitzendarbeid, vorming, verbruik van steriel materiaal, scoreprofiel

afdelingen,valincidenten… ) van de verpleegafdelingen te integreren in het jaarverslag.

(Aanb)

• Op verpleegkundig vlak stellen sommige afdelingen een “actieplan” en/of een

“beleidsplan” op. Deze plannen kaderen niet in de algemene missie of visie van het

verpleegkundig departement. (TK) Het kader voor de missie en visie van het

verpleegkundig departement is er en werd besproken met de algemeen directeur, maar de

beleidslijnen moeten nog verder worden uitgewerkt. (AV)

Inhoudelijk lopen deze documenten sterk uiteen: soms gaat het om een beschrijving van

de actuele toestand, soms lijkt het eerder een aanvulling op een huishoudelijk reglement

(bv. beleidsplan neonatologie gaat over de bezoekuren, het aanbieden van de

mogelijkheid tot kangoeroeën, het licht op de afdeling, het instellen van de alarmen…),

soms is het een samenraapsel van procedures (bv. het beleidsplan chirurgisch

dagziekenhuis bevat de opname- en ontslagprocedure, de procedure planning en de

procedure afwikkeling van het operatieprogramma). Over het algemeen zijn deze plannen

zeer tot uiterst beknopt (bv. beleidsplan spoedgevallendienst: 38 woorden verspreid over

6 uiterst vage doelstellingen), en helemaal niet SMART uitgewerkt. (TK) Bovendien zijn

ze niet interdisciplinair opgesteld. (Aanb)

We raden dan ook aan om alle hoofdverantwoordelijken (hoofdverpleegkundigen,

medische diensthoofden, afdelingshoofden…) vorming en andere ondersteuning te geven

over het opstellen van jaarverslagen en beleidsplannen. (Aanb)

Deze jaarverslagen en beleidsplannen op afdelings/dienstniveau kunnen dan als basis

dienen voor het jaarverslag en beleidsplan op ziekenhuisniveau. (Aanb)

• We bevelen aan om jaarverslagen en beleidsplannen zoveel mogelijk multidisciplinair op

te stellen (medisch-verpleegkundig-paramedisch-…) en dit te onderbouwen met

betrouwbaar cijfermateriaal. (Aanb) Het periodiek opvolgen en terugkoppelen van

vooraf vastgelegde indicatoren (met grenswaarden/ afkapwaarden) is hiervoor

noodzakelijk.

• Er is een register aanwezig waarin alle beslissingen die binnen het comité

ziekenhuishygiëne genomen worden, geacteerd worden en als advies overgemaakt

worden aan de directeur van het ziekenhuis. We adviseren om te verwijzen in welke


procedures, richtlijnen… de genomen beslissingen zijn terug te vinden alsook slechts

enkel de beslissingen te registreren en niet de kennisname van de nog te nemen

beslissingen. (Aanb)

• Er is een beleidsplan en strategisch meerjaren plan ziekenhuishygiëne opgemaakt. (AV)

Wij adviseren om een meer gedetailleerde jaarplanning met SMART geformuleerde

doelstellingen op te maken, zodat op het einde van het jaar een gedegen evaluatie in het

activiteitenverslag te kunnen maken. (Aanb)

• Recent is het team ziekenhuishygiëne gestart met hun ‘formele’ vergaderingen te noteren.

Wij raden aan om eveneens vaste vergadermomenten te voorzien alsook de

teamverslagen zo op te maken dat het de verplichte jaarverslagen een meerwaarde

kunnen geven. (Aanb)

• Het labo maakte een mooi jaarverslag microbiologie waar ook besluiten worden

getrokken i.v.m. MRSA, Clostridium… We raden aan om die gegevens te koppelen aan

eventuele verbeteracties van het handhygiënebeleid en te communiceren naar de

werkvloer. (AV)

4.2 Lerende omgeving en risicomanagement/veiligheid

Situering

• Er bestaat een systeem om incidenten, bijna-incidenten en risicovolle situaties te melden

met name RIBI, wat staat voor “Rapporteren van Incidenten en Bijna-Incidenten”.

Beleid en strategie

• Er is binnen het ziekenhuis een stuurgroep kwaliteit en patiëntveiligheid die gemiddeld

om de twee maanden vergadert. Er is een kwaliteitshandboek 2006-2012 opgemaakt.

Daarnaast zijn voor een aantal verbeterprojecten projectfiches uitgeschreven. (AV)

• In 2006 werd door de stuurgroep kwaliteit een sterkte-zwakte analyse opgemaakt van het

ziekenhuis. Op basis van deze SWOT werden binnen het kwaliteitsbeleid een aantal

doelstellingen en projecten gekozen. In 2008 werd door de stuurgroep een zelfevaluatie

opgemaakt m.b.v. Kwadrant Kompas. (AV) De conclusies van deze zelfevaluatie werden

niet formeel neergeschreven en waren nog niet de basis voor doelstellingen of prioritering

van projecten. We bevelen aan om het kwaliteitsbeleid meer te kaderen binnen het

strategisch management van het ziekenhuis, hierdoor kunnen de verschillende projecten

hun plaats vinden binnen de operationele doelstellingen van het ziekenhuis. Advies om de

mogelijkheden binnen het managementmodel Kwadrant verder te benutten. (Aanb)

• Het is onvoldoende duidelijk beschreven waarom bepaalde verbeterprojecten gekozen

werden: op basis van welke gegevens men conclusies trok, welke knelpunten men wil

aanpakken, welke verbeteracties gepland worden, wat de precieze doelstellingen zijn,

welke metingen en indicatoren men wil gebruiken. (TK)


• Er is onvoldoende betrokkenheid van de personeelsleden op de werkvloer bij het

kwaliteitsbeleid. (TK) Het kwaliteitsbeleid blijft te veel hangen op het niveau van de

stuurgroep en steunt grotendeels op de schouders van de kwaliteitscoördinator. Zo is

volgens het kwaliteitshandboek de uitvoering van het kwaliteitsbeleid de taak van de

kwaliteitscoördinator, terwijl dit onmogelijk de taak kan zijn van één persoon.

Op het moment van de audit zijn er een aantal werkgroepen die weinig activiteit

vertonen: zo dateert de laatste vergadering van de werkgroep medicatie van een jaar

geleden en is ook de werkgroep procedures inactief wegens ziekte van de voorzitter.

Andere werkgroepen (malnutritie, MVG, wondzorg) komen wel regelmatig samen,

terwijl andere werkgroepen nog opgestart zullen worden (WG klinische paden, WG

transfer).

• Er is te weinig betrokkenheid van de artsen en het medisch departement bij het

kwaliteitsbeleid. Er is geen enkel systeem van medische kwaliteitsbewaking uitgewerkt.

(NC) Momenteel worden klinische incidenten niet geanalyseerd. Alhoewel voorzien in

het medisch reglement gebeuren er geen medische audits of medische kwaliteitscontroles,

noch door de hoofdgeneesheer, noch door de medische diensthoofden, noch door de

artsen onderling. De aanwezigheid van artsen in de talrijke werkgroepen en comités is te

beperkt. (TK) Er gebeurde geen SWOT van de klinische performantie. (NC) Het lijkt

aangewezen om binnen het medisch departement een aantal artsen specifieke taken toe te

wijzen i.v.m. de evaluatie van medische kwaliteit. De medische raad zou ook wat meer

initiatief kunnen nemen op het gebied van bewaking van de medische kwaliteit, zoals

wettelijk voorzien is. (Aanb)

• Het RIBI-systeem verzamelt vooral gericht informatie over valincidenten,

medicatiefouten, communicatieproblemen, fixatie. Daarnaast kan men ook andere

problemen melden. (AV)

• Men heeft in het verleden naar de medewerkers gecommuniceerd dat men zonder

repercussies (bijna-)incidenten kan melden. We raden aan dit engagement formeler te

maken, bv. via een charter of deontologische code. (Aanb)

Men blijkt de behoefte hieraan minder aan te voelen omdat men ook op anonieme wijze

een melding kan doen. Echter, aangezien het hier om een relatief kleine organisatie gaat,

waarin men aan de hand van de melding zonder veel moeite kan nagaan wie welk

incident gemeld of gezien heeft, kan dit een belangrijke drempel vormen om risicovolle

situaties en (bijna-)incidenten te melden.

• Er werd een RIBI-commissie opgericht die bestaat uit de hoofdgeneesheer (voorzitter), de

directeur van het verpleegkundig departement (ondervoorzitter), de hoofdapotheker, de

kwaliteitscoördinator en die kan aangevuld worden met deskundigen voor advies. Alle

leden ontvangen iedere RIBI-melding. De commissie staat in voor de indeling van de

meldingen in categorieën, de analyse, de selectie van verbeterpunten en de uitbouw van

(twee) verbeterprojecten en de feedback over deze acties naar de organisatie. (AV)

Het inschakelen van directieleden voor de ontvangst en analyse van meldingen kan een

drempel vormen om incidenten te melden. We raden aan deze taken toe te vertrouwen aan

een onafhankelijk, neutraal en onpartijdig orgaan met mensen die hiertoe specifiek

opgeleid worden en de RIBI-commissie voor te behouden voor het selecteren, het

uitwerken en opvolgen van verbeterpunten die op basis van de (trend)analyserapporten

naar voor komen. (Aanb)


Verder kan men een huishoudelijk reglement voor beide organen uitwerken (inclusief een

duidelijke flow-chart) en naar de organisatie verspreiden waarin de criteria worden

beschreven waarbij de analysegroep een incident doorgeeft aan de directie (bv.

opzettelijke fouten, fouten ondanks voldoende vorming en goede omstandigheden…).

(Aanb)

• Naast de RIBI-meldingen bekijkt men ook de informatie vanuit de tevredenheidsenquêtes

en de klachten die via de ombudsdienst het ziekenhuis bereiken. (SP)

We raden aan zoveel mogelijk gegevensbronnen aan te boren en (de voorhanden zijnde

registraties) samen te leggen/te analyseren om informatie over de werking van het

ziekenhuis te verzamelen. We denken hierbij aan de decubitusregistratie, de registratie

van fixatiemaatregelen, de aparte registratie van nosocomiale infecties, cijfers over

suïcides, klinische performantieindicatoren, medical audits, benchmarking… (Aanb)

Middelen

• Met het oog op een gestructureerde analyse van de RIBI-meldingen en een

gestructureerde rapportering naar de federale overheid, werd recent beslist een

elektronisch analyse-instrument aan te kopen. (AV)

Medewerkers

• De kwaliteitscoördinator is tevens middenkader en stuurt 5 verpleegafdelingen

hiërarchisch aan. Daarnaast is zij ook coördinator patiëntveiligheid. (AV)

• De kwaliteitscoördinator en de vroegere directeur verpleging volgden een opleiding

Kwadrant. (AV) We bevelen aan dat alle directieleden, leden van de stuurgroep kwaliteit

en de (medische) diensthoofden een zelfde basisopleiding kwaliteit volgen. (Aanb)

• Advies om een kwaliteitsorganogram met functieomschrijvingen op te stellen met

duidelijke bevoegdheden voor de verschillende betrokkenen van alle departementen bij

het kwaliteitsbeleid, bv. voor een aantal artsen binnen het medisch departement. We

bevelen aan om het eigenaarschap van verbeterprojecten op de werkvloer te situeren en

de kwaliteitscoördinator een coördinerende rol toe te bedelen. (Aanb)

Processen

• Er is geen klinische sterkte –zwakte analyse gebeurd van de klinische performantie. (NC)

Het is belangrijk dat er minimaal een sterkte-zwakte analyse gebeurd op basis van de

MKG-gegevens. Het is belangrijk deze analyse verder uit te breiden met ruime klinische

gegevens en cijfermateriaal, zodat een zo volledig en objectief mogelijk beeld verkregen

wordt van de gehele klinische performantie van het ziekenhuis, met inbegrip van alle

disciplines. Het is op basis van deze analyse dat er een prioritering dient te gebeuren van

de knel- en verbeterpunten. Minimaal één verbetertraject dient volgens het SMART –

principe uitgewerkt te worden (specifiek, meetbaar, aanvaardbaar, realistisch,

tijdsgebonden).


• Het kwaliteitshandboek geeft onvoldoende zicht op de verschillende projecten die lopen

of afgerond zijn en op de geboekte resultaten. (TK) Voorbeelden hiervan zijn de jaarlijkse

verpleegkundige audits van afdelingen, de psychosociale audits van afdelingen, de

veiligheidscultuurmeting bij het personeel, de patiëntenraden met geriatrische patiënten

en hun families, de bevraging met een aantal Oost-Vlaamse ziekenhuizen en benchmark

rond patiëntentevredenheid over voeding, de jaarlijkse bevraging vanuit de keuken

omtrent voeding. De kwaliteitscoördinator en de stuurgroep hebben ook geen volledig

zicht op alle kwaliteitsinitiatieven. De verbeterdoelstellingen moesten volgens de

voorziene cyclus van 5 jaar in het kwaliteitsdecreet reeds een uitwerking gekregen

hebben gedurende de periode 2005 – 2010. We raden aan om verbeterprojecten volgens

een strikte timing en projectplan vorm te geven en uit te voeren, zodat de voortgang

optimaal bewaakt kan worden (projectmanagement). (Aanb)

• Analyses van de meldingen, laat staan trendanalyses, zijn nog niet gebeurd. (TK)

Wil men echter volop rendement halen uit de analyses (en dus naast incidentanalyse ook

aan trendanalyse doen), dan moet men het aantal meldingen drastisch verhogen. Hiertoe

zal men de drempel tot melden voldoende laag moeten houden en zichzelf als lerende

organisatie nog meer moeten profileren. (Aanb)

• Feedback over de eigen melding of over het aantal meldingen is niet structureel voorzien.

(TK) Momenteel krijgt een niet-anonieme melder enkel een ontvangstmelding. Het RIBI-

systeem op zich werd slechts een paar keer onder de aandacht gebracht. (AV) Indien men

de cultuur van melden wil doen groeien, zal men meer inspanningen moeten leveren op

het vlak van regelmatige feedback (bv. maandelijkse RIBI-flash over aantal meldingen)

en positieve communicatie (bv. pluim voor de best meldende afdeling, best meldende

beroepsgroep…) (Aanb)

Resultaten

• Men beschikt binnen het ziekenhuis op dit moment over erg weinig registratiegegevens

die een beeld kunnen geven van de kwaliteit van zorg (bv. kwalitietsbewaking spoed,

chirurgisch dagziekenhuis). De cijfers waarover men wel beschikt worden onvoldoende

gebruikt als verbeterinstrument (bv. registratiegegevens fixatiemaatregelen,

patiëntveiligheidscultuurmeting). (TK) In 2010 wil men binnen het ziekenhuis een

indicatorenset uitwerken m.b.t. kwaliteit en patiëntveiligheid. (AV)

• In 2009 waren er 286 incidentmeldingen. Het grootste aandeel bestond uit valincidenten

(250), naast medicatie (12). (AV)

Van de niet-anonieme meldingen waren er 286 afkomstig van verpleegkundigen en 4 van

artsen. Het blijft belangrijk om na te gaan of (en hoe) ook vanuit de andere

departementen (apotheek, paramedici…) incidenten gemeld worden. Het is noodzakelijk

om, naast het verpleegkundig departement, ook de andere departementen voldoende te

betrekken (liefst vanuit de werkvloer) bij de ontwikkeling en uitbouw van een

meldingssysteem, het definiëren van de verschillende soorten incidenten en het proces

van analyse, dit om de aanvaarding van en betrokkenheid bij het systeem te verhogen.

(Aanb)

Op basis van de meldingen werden reeds enkele verbeteracties doorgevoerd. (AV)


4.3 Formele afspraken

• Er bestaat een raamakkoord tussen de vzw GAZO en het AZ Oudenaarde. Dit

raamakkoord, dat minstens tot 1 januari 2012 verder loopt, heeft vooral betrekking op

financiële verhouding tussen de artsengroep en het ziekenhuis. (AV)

• Er werden voorbeelden gezien van verslaggeving (bv. raad van bestuur) die op een

professionele manier gebeurt. In vergaderverslagen worden beslissingen en actiepunten

met timing zeer duidelijk neergeschreven. Ook het beschikbaar zijn van heel wat

verslagen op intranet scoort hoog in het kader van transparantie. (SP)

• De algemene regeling dateert van 01/05/2005 (addendum 1/09/2006), net als het medisch

reglement. (AV)

• Het medisch reglement werd op dienstniveau niet verder uitgewerkt. (TK) Het medische

reglement dient voor alle diensten specifiek verder te worden uitgewerkt door de

medische diensthoofden, zoals voorzien werd in het medisch reglement. Hierin kunnen

bv. afspraken vermeld worden betreffende zaalrondes en interprofessioneel overleg. In

het maken van dergelijke afspraken is een gestructureerd overleg onontbeerlijk en dient

een zekere flexibiliteit en discipline aan de dag te worden gelegd door de artsen.

• Er bestaat geen formele overeenkomst tussen het zorgprogramma voor kinderen met de

functie intensieve zorgen van het UZ Gent. Wat werd voorgelegd is enkel een basis

(opnamecriteria van het UZ Gent) om over te onderhandelen. (NC)


5 Middelen

5.1 Infrastructuur

• Het AZ Oudenaarde beschikte dd. audit noch over een gunstig brandweerverslag, noch

over een brandveiligheidsattest van de burgemeester dat minder dan 5 jaar oud was.

Beide documenten werden voor het finaal overlegmoment in Brussel overgemaakt. (AV)

• De niet gerenoveerde afdelingen zijn sterk verouderd en voldoen niet meer aan de

hedendaagse vereisten inzake comfort, hygiëne en privacy.

Zo bevindt het chirurgisch daghospitaal zich op de vroegere pediatrieafdeling. Sommige

toiletten bevinden zich in de kamer en zijn enkel afgeschermd door middel van een

gordijn. (TK)

Sinds de vernieuwing van de liften heeft men de bakstenen en betonnen elementen niet

meer afgeschermd, ondanks de passage van patiënten, ondermeer van en naar het

operatiekwartier. Op verschillende plaatsen (bv. kerngeneeskunde) ontbreken er

plafondelementen. (TK)

Op intensieve zorgen zijn verschillende posities van elkaar en van de verpleegpost

afgescheiden door middel van gordijnen, waardoor patiënten alle gesprekken tussen de

zorgverleners kunnen volgen. (TK)

Op meerdere afdelingen werd opgemerkt dat de vloerbedekking op verschillende plaatsen

stuk was. Hierdoor kunnen de wettelijke hygiënische normen niet gegarandeerd worden.

(NC)

De afdeling A3 orthopedie beschikt niet over een gemeenschappelijke badkamer, de

patiëntenkamers hebben enkel een wastafel.

Verschillende afdelingen beschikken niet over een (werkende) bedpannenwasser (NC)

In het operatiekwartier kan men nergens kinderen van volwassenen scheiden. De deuren

naar de operatiezalen openen niet automatisch (handhygiëne). Er is geen aparte

kleedkamer voor mannen en vrouwen en de ruimte zelf is architectonisch slecht ingericht,

waardoor heel veel ruimte verloren wordt. (TK)

Het onthaal oogt modern. Spijtig genoeg is het vrij klein, waardoor mensen die zich aan

de ingang ophouden de gesprekken van de baliebedienden, die instaan voor het

vastleggen van de poliklinische afspraken, perfect kunnen volgen. (TK)

De poliklinieken en de gerenoveerde afdelingen (bv. A1) ogen zeer ruim en licht en zijn

functioneel ingericht. (SP)

• Sinds maart 2010 is er een procedure ‘beleid ziekenhuishygiëne bij verbouwingen’. Deze

procedure is opgesteld in samenwerking met het team ziekenhuishygiëne en het hoofd

van de technische dienst. Er is ook een kennisgevingformulier, in te vullen door de

technische dienst, en af te geven aan het team ziekenhuishygiëne. (AV) Wij raden aan om

dit project van nabij te monitoren, zodat er tijdig kan opgetreden worden indien de

veiligheid en/of de gezondheid van de patiënt, ziekenhuismedewerker of bezoeker in

gedrang komt. (Aanb)

• Het ziekenhuis is al enkele jaren bezig met systematisch elk verdiep volledig te

renoveren. Het team ziekenhuishygiëne wordt onvoldoende betrokken bij de

voorbereidingen van de verbouwingswerken. (TK) We adviseren een nauwere


betrokkenheid van het team ziekenhuishygiëne om ook bij de opstart van de plannen

aanwezig te zijn. Het advies van het team ziekenhuishygiëne kan gevolgen hebben voor

de architectonische inplanting van ruimten en materialen, daarom is het belangrijk dat zij

van bij de opstart van de plannen betrokken zijn.

• Het systeem van toezicht op onderhoud en ijking van medisch materiaal is niet sluitend en

er is onvoldoende centraal zicht op de kwaliteitsgaranties van het materiaal. Er is geen

systematische controle van materiaal. Materiaal wordt door de technische dienst hersteld

bij mankementen. Materiaal wordt niet voorzien van een datum van controle, er is ook

geen overzichtslijst beschikbaar van welk materiaal wanneer werd gecontroleerd. (TK)

Momenteel is men bezig een inventaris aan te leggen van alle toestellen, in een volgende

fase wil men dan nagaan welk onderhoud er gebeurt bij welke apparaten. (AV)

• Het reanimatiemateriaal dat zich op de verpleegafdelingen bevindt, is niet verzegeld, noch

voorzien van een controledatum. Op deze manier beschikt men niet over een sluitend

systeem van controle op de volledigheid van de reanimatiesets. (TK)

5.2 ICT

• In het AZ Oudenaarde is men bezig met een inhaalbeweging op het vlak van

informaticatoepassingen in en rond de zorg voor de patiënt. (AV)

o Als ziekenhuisbreed medisch dossiersysteem wordt gewerkt met het systeem van

IHC/Infohos (Meddos). Ook het elektronisch voorschrift is van deze firma. Op de

spoedgevallendienst gebruikt men een specifiek pakket (CPD Spoed).

o In het operatiekwartier zit men in de opstartfase van LARUS.

o Men gebruikt een PACS-systeem.

o Voor het opstellen van uurroosters zal men vanaf 2011 gebruik maken van SAGA.

o Incidenten en bijna-incidenten kunnen elektronisch gemeld worden.

Anderzijds dienen er nog verdere inspanningen te gebeuren: (Aanb)

o Het traceersysteem voor de sterilisatie bevindt zich in de opstartfase.

o Er zijn zeer weinig werkstations. Zo zijn er bv. op de afdeling intensieve zorgen

maar 2 werkstations, die zowel door de (hoofd)verpleegkundige(n) als door de

artsen en paramedici gebruikt moeten worden. Vaak moet de ene hulpverlener

plaats ruimen voor de andere. Naar verluid laat het bestaande netwerk niet toe dat

het aantal werkstations gevoelig wordt uitgebreid.

o Er is geen systeem waarmee de huisartsen na inloggen het medisch dossier, de

medische beeldvorming of de klinisch biologie kunnen inkijken van patiënten die

opgenomen zijn en hiervoor hun toestemming gaven. Hiervoor zoekt men

aansluiting bij het systeem dat door de Gentse ziekenhuizen gebruikt wordt (e-

Health HUB)

o Op de gerenoveerde afdelingen kunnen patiënten beschikken over een

internetverbinding, op de niet gerenoveerde is dit nog niet voorhanden.

o Men kan op de afdelingen niet beschikken over elektronisch teruggekoppelde

indicatoren.

Er is aandacht geweest voor de veiligheid en stabiliteit van de verschillende systemen:

de servers zijn volledig ontdubbeld op twee verschillende locaties, quasi 100% van de

gegevens worden ontdubbeld opgeslagen. (SP)


5.3 Patiëntendossier

• Het patiëntendossier is deels elektronisch, deels op papier. Het medisch luik en het

geneesmiddelenvoorschrift zijn grotendeels elektronisch. Paramedici noteren in een eigen

dossier dat op de afdeling niet voorhanden is. (AV)

Het patiëntendossier is door het gebruik van papieren en verschillende elektronische

systemen versnipperd. (TK) Bovendien hebben niet alle zorgverleners op dit moment al

toegang tot die informatie die nodig is om hun taak naar behoren te kunnen uitoefenen.

(NC)

o Artsen maken gebruik van een elektronisch dossier Meddos. Dit medisch

(werk)dossier is niet toegankelijk voor de andere disciplines (verpleegkundigen en

paramedici). Dit dossiersysteem wordt momenteel progressief verlaten ten

voordele van het elektronisch platform CPD (Centraal Patiënten Dossier), waartoe

alle verpleegkundigen en paramedici, met aandacht voor de privacyregels, wel

toegang zullen krijgen. (AV)

o Verpleegkundigen gebruiken ondertussen enkel een papieren dossier.

o Pre-, peri- en postoperatieve gegevens en orders zijn enkel op papier terug te

vinden.

o Medicatiedistributie gebeurt d.m.v. een elektronisch pakket. (SP)

o Oude medische dossiers werden ingescand en zijn zo elektronisch beschikbaar.

(SP)

o Kinesitherapeuten gebruiken een elektronisch dossier. Er is geen link voorhanden

tussen dit elektronisch pakket en Meddos. Hoewel verpleegkundigen toegang

hebben tot deze patiëntengegevens, blijkt men daar in de praktijk geen gebruik van

te maken. Drie hoofdverpleegkundigen waren niet in staat om deze gegevens terug

te vinden.

o Op spoed wordt een elektronisch pakket (CPD Spoed) gebruikt van dezelfde firma

als het elektronisch patiëntendossier, maar momenteel bestaat technisch de

mogelijkheid nog niet voor transfer van gegevens van het ene pakket naar het

andere.

o Het elektronisch palliatief dossier wordt gebruikt door de palliatief

verpleegkundige, de palliatief psycholoog en de sociale dienst. Dit dossier is niet

toegankelijk voor andere zorgverleners. Verslagen van de multidisciplinaire

patiëntenbesprekingen van palliatieve patiënten worden niet in het patiëntendossier

bewaard, maar op papier en elektronisch bewaard op datum van de vergadering.

We bevelen aan hiervoor aandacht te hebben bij het verder ontwikkelen van een

multidisciplinair patiëntendossier. (Aanb)

• Het patiëntendossier is niet steeds nauwkeurig ingevuld. (NC)

o Op de dienst spoedgevallen werden een 10-tal spoeddossiers gecontroleerd. De

helft er van bevatte geen medische gegevens.

o Medicatie wordt door verpleegkundigen vaak aan patiënten toegediend op basis

van een mondeling order, zonder enige schriftelijke nota van een arts.

o Bij patiënten in de isolatiecel van spoedgevallen worden verpleegkundige zorgen

(bewustzijnscontrole, vochttoediening, parameters) onvoldoende genoteerd.

o Fixatiemaatregelen worden niet steeds genoteerd in het verpleegdossier.

o Toediening van medicatie wordt niet genoteerd in het verpleegdossier. Tijdens de

medicatiebedeling wordt het dossier niet meegenomen. Men noteert bij het vooraf


klaar zetten van medicatie. Enkel wanneer medicatie niet wordt toegediend, wordt

dit achteraf, na de bedeling, in het dossier genoteerd.

o Anamneses zijn niet steeds volledig ingevuld. Gegevens over thuismedicatie,

allergieën, voorgeschiedenis ontbreken vaak.

o Verslagen van de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen zijn niet opgenomen in

het individuele dossier van de patiënt (geriatrie, niet-chirurgisch dagziekenhuis).

o Het dossier van kinesisten is soms zeer beperkt ingevuld en geeft niet steeds de

evolutie van de therapie bij de patiënt weer.

• De digitalisering van het medisch archief werd in 2009 gefinaliseerd. (SP)


6 Medewerkers

6.1 Personeelsbeleid

• De berekening voor het normatieve aantal VTE middenkaders gebeurt op basis van het

aantal erkende bedden: 1 per 150 bedden. Voor 235 erkende bedden moet het AZ

Oudenaarde beschikken over 1,6 VTE middenkaders. Momenteel is er 1 VTE

middenkader, er is dus een tekort van 0,6 VTE. (NC) Er loopt momenteel een vacature en

op 5 juli 2010 zijn er sollicitatiegesprekken. (AV)

• De aantal leden van de mobiele equipe is normatief als volgt vastgelegd:

- op 01 januari 1999: 0,5 VTE per 30 C, D, E, H* en Sp bedden

- op 01 januari 2000: bijkomend 0,5 VTE per 30 C, D, E, H* en Sp bedden. Deze mobiele

equipe, bestaande uit (minimaal 70%) verpleegkundigen en (maximum 30%)

zorgkundigen, wordt toegewezen aan het verpleegkundig departement van de instelling

en valt onder de verantwoordelijkheid van het hoofd van het verpleegkundig

departement. (AV)

De mobiele equipe ontbreekt in het organogram. (TK)

Voor het AZ Oudenaarde komt de normatieve bestaffing neer op 6,7 VTE

verpleegkundigen en 2,8 VTE zorgkundigen. Momenteel beschikt men over 2,6 VTE

verpleegkundigen (vanaf juli 2010 over 1,8 VTE) en 1,55 VTE zorgkundigen. Dat is een

tekort van 4,1 VTE verpleegkundigen en 1,25 VTE zorgkundigen. (NC)

• Naast de paramedici in loondienst (1 kinesitherapeut en 2 ergotherapeuten) zijn er een

14-tal zelfstandige kinesitherapeuten. (AV)

De aansturing van deze laatste groep gebeurt door de voorzitter van de GAZO en niet

door de verpleegkundig directeur. Nochtans staat in de functieomschrijving van de

verpleegkundig directeur dat zij hoofd is van de paramedische diensten. Bovendien heeft

men voor de zelfstandige paramedici geen zicht op gevolgde vorming en worden er geen

functioneringsgesprekken georganiseerd. (TK)

Om de continuïteit en de kwaliteit van zorg te bewaken, dient men erover te waken dat er

in overleg met de betrokken medewerkers afspraken gemaakt worden inzake

beschikbaarheid, inzetbaarheid, rapportering, aankoop en gebruik materiaal, deelname

aan overleg, permanente vorming… Deze afspraken worden best formeel vastgelegd (bv.

contract met ziekenhuis of inwendig reglement ). Het opvolgen van de wederzijdse

afspraken dient nauwgezet bewaakt te worden.

• Sinds april 2010 is er een fulltime begeleider (her)intreder in dienst. (AV)

• Vanaf 2011 stapt men over op SAGA voor de uurroosterplanning. (AV)

• Er is een vacature voor een administratief medewerker voor het verpleegkundig

departement. (AV)

• Er zijn 2 psychologen (1,5 VTE) verbonden aan het ziekenhuis.

Zij hebben een duidelijke taakverdeling (bv. opvolgen oncologische en palliatieve

patiënten, pijnteam…).

Zij worden aangestuurd door het hoofd van het verpleegkundig departement. (AV)


We bevelen aan om ook voor deze groep functieomschrijvingen, gekoppeld aan

competitieprofielen uit te schrijven. Deze kunnen dan als basis dienen voor

functioneringsgesprekken. (Aanb)

• Door het auditteam wordt geadviseerd om de functie van hoofdverpleegkundige meer te

oriënteren naar een managementopdracht binnen de verpleegafdeling. Het delegeren van

een aantal verantwoordelijkheden aan de verpleegkundige (i.p.v. de

hoofdverpleegkundige) is ook bevorderlijk voor het erkennen van de competenties van

het betrokken personeelslid. Deze werkwijze is ook gunstig voor de kwaliteit van

patiëntenzorg.

In dit kader kan het zinvol zijn om op regelmatige basis de hoofdverpleegkundige

boordtabellen te bezorgen betreffende de werking van zijn eigen dienst. Door een

decentrale opvolging, kan de hoofdverpleegkundige zelf een aantal activiteiten bekijken

en bewaken zoals:

o Bewegingen (aantal patiënten, heropnames…)

o Activiteiten (verpleegdagen…)

o Werkingskosten (goederen, farmaca…)

o Personeel…

Deze gegevens kunnen ter beschikking gesteld worden via de dienst informatica. Het is

hierbij belangrijk dat de informatie vraaggestuurd is en op een duidelijke en eventueel

grafische wijze wordt aangeleverd. (Aanb)

Daarnaast is het van belang de hoofdverpleegkundigen voldoende te ondersteunen in hun

taak:

o Hoewel de hoofdverpleegkundigen eind 2008, begin 2009 een interne vorming

volgden i.v.m. communicatie en time management dateert de opleiding i.v.m.

kwaliteit van 6 jaar geleden. Opleiding i.v.m. de verplicht te voeren

functioneringsgesprekken dateert van lang geleden.

o Ondersteuning voor de opmaak van beleidsplannen is beperkt.

o Op een aantal diensten (bv. geriatrie, IZ, OK) beschikt de hoofdverpleegkundige

(nog) niet over een eigen bureau. Concentratie eisende opdrachten (bv. het

opstellen van uurroosters) worden hierdoor en door gebrek aan tijd, thuis

opgesteld.

• Er is geen beleid om verpleegkundigen in vast nachtdienstverband enkele malen per jaar

in dagdienst te laten werken. (TK) Op de revalidatieafdeling en op geriatrie werken

verpleegkundigen in vast nachtdienstverband. Deze werken geen enkele periode in

dagverband. Vaste nachten nemen wel deel aan de teamvergaderingen en bijscholingen.

Het verdient aanbeveling om voor verpleegkundigen in vast nachtdienstverband jaarlijks

een gestructureerd programma voor één of meerdere periode(s) in dagverband op te

stellen (bv. samenlopen, deelname aan multidisciplinair overleg, vorming), dat hen

toelaat om bij te blijven inzake afspraken en technieken op dienstniveau en door de

betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien. (Aanb)

• In het kader van aanwervingsbeleid zijn er volgende initiatieven. (AV)

o Er zijn contacten met de scholen uit de regio. Alle scholen krijgen een affiche

toegestuurd. De verpleegkundige directie en de begeleider (her)intreder plannen

een bezoek aan alle scholen uit de buurt om zich en het ziekenhuis a.h.v. een folder

voor te stellen. We bevelen aan om na te gaan hoe deze samenwerking kan


uitgebreid worden (feedback resultaten bevraging studenten, aanreiken van

specifieke onderwerpen voor eindwerken, aparte inscholingsbrochures…). (Aanb)

o We bevelen aan om ook voor de 3de jaars studenten een evaluatiesysteem in te

voeren om zicht te krijgen op het profiel van potentiële toekomstige werknemers.

(Aanb)

o Men publiceert in Carejobs en op de eigen website en de website van de VDAB.

(AV)

o Men publiceert specifieke publicaties in de geschreven pers voert momenteel een

beleid inzake naambekendheid en neemt deel aan tal van activiteiten

(opendeurdagen, jobbeurzen, nacht van de verpleging …). (AV)

o Men opteert ervoor geen studenten in de vakanties te laten werken. (AV)

• Gezien de groeiende schaarste aan verpleegkundigen in de regio is een goed uitgewerkt

retentiebeleid erg belangrijk. Het beleid inzake de zorg voor zorgenden kan verder

uitgewerkt worden met aandacht voor enkele specifieke knelpunten. (Aanb)

o Medewerkerstevredenheid wordt door het CPBW indirect gemeten in een psycho-

sociale risico analyse. (AV) Een algemene medewerkertevredenheidsenquête of

een interne bevraging werd nog niet gedaan. (Aanb)

In het kader van de nieuwe uurroosterplanning werd een enquête opgesteld, deze

moet nog goedgekeurd worden op het directiecomité en door de vakbonden. (AV)

o Laatstejaars studenten worden niet bevraagd door het ziekenhuis naar de beleving

van hun stages. De resultaten van een eventuele bevraging door de scholen worden

niet teruggekoppeld naar de verpleegkundige directie. Er gebeuren geen

bijsturingen op basis van deze gegevens. (Aanb)

o Er is geen gestructureerd aanbod van “opvang na incidenten of traumatische

gebeurtenissen” voor individuele medewerkers. (Aanb)

o Bij crisissituaties wordt via de verpleegkundig directeur een psycholoog

ingeschakeld, die dan intervisiegesprekken opstart. Er worden geen systematische

intervisies georganiseerd voor subgroepen. (Aanb)

o Men werkt met referentieverpleegkundigen op de afdelingen voor o.a. MVG, hef

en til, wondzorg, Er zijn geen initiatieven om te werken met

expertverpleegkundigen of verpleegkundig specialisten die ingebed worden in een

multidisciplinaire werking. We bevelen aan om na te gaan in welke mate de

mogelijkheid van een horizontale carrière voor verpleegkundigen (met aandacht

voor erkenning, vrijstelling van andere dienstactiviteiten, voorrang voor

vormingen, premies …) kan gerealiseerd worden in het kader van een

competentiegericht management. (Aanb)

o Er zijn op de meeste diensten geen afdelingsspecifieke inscholingstrajecten voor

nieuwe medewerkers. (TK)

o Tijdens de proefperiode van nieuwe medewerkers moet er 1 keer een

functioneringsgesprek doorgaan, nadien minstens om de 2 jaar of in functie van

bijsturing. (AV) De verpleegkundige directie heeft geen zicht of de gesprekken al

dan niet door gaan. Cijfers van het aantal gevoerde gesprekken per afdeling

konden niet worden meegedeeld. (Aanb)

o Exitgesprekken worden gevoerd door de algemeen directeur, die nadien

rapporteert aan de verpleegkundig directeur. Op deze manier probeert men

oplossingen te vinden voor probleemsituaties en verbeterpunten uit te werken.

(AV)

o Men beschikt niet over een procedure disfunctioneren. (NC)


• In 2009 werd er een beroep gedaan 193 dagen een beroep gedaan op interim krachten voor

het verpleegkundig departement. (AV)

6.2 Artsen

• In het ziekenhuis werken 51 vaste artsen en 7 spoedartsen.

Er zijn 11 associaties die in totaal 38 artsen tellen. (AV)

• Er zijn een paar vacatures voor artsen die maar moeizaam of niet ingevuld raken. Zo is

men reeds langere tijd op zoek naar een neuroloog en een geriater. (AV)

• In het ziekenhuis zijn er geen geneesheer-specialisten in opleiding. Wel zijn enkele artsen

erkend als stagemeester en zijn er regelmatig stagiair-artsen. (AV) We bevelen aan voor

deze stagiairs te voorzien in een instapdag zoals voor nieuwe verpleegkundigen en een

inscholingshandleiding te ontwikkelen per discipline waar zij stage lopen. (Aanb)

• We raden aan een procedure te ontwikkelen voor disfunctionerende artsen in

samenwerking met de arbeidsgeneeskundige dienst. Eventueel kan men ook afspraken

maken met de provinciale orde der geneesheren en de provinciale geneeskundige

commissie om hun rol hierbij duidelijk af te bakenen. (Aanb)

6.3 Vrijwilligers

• Er zijn een tiental vrijwilligers actief in het ziekenhuis. Zij worden o.a. ingezet voor

esthetische zorg van oncologie patiënten, bibliotheekwerking (Rode Kruis) en op de

diensten revalidatie en geriatrie. De hoofdtaken staan uitgeschreven in de afsprakennota

vrijwilligers. (AV) Vrijwilligers doen soms verpleegkundige taken, zoals eten geven aan

patiënten (revalidatie). (NC)

6.4 Vorming, Training en Opleiding (VTO)

• Er is weinig aandacht voor de permanente vorming van de ziekenhuisartsen. Men laat dit

over aan hun persoonlijk initiatief. Op directieniveau heeft men geen duidelijk zicht op de

bijscholingen die artsen volgen; men stimuleert geen opleidingen betreffende

management of kwaliteit (bv. voor de medische diensthoofden); er is geen gestructureerd

inscholingsprogramma voor nieuwe collega’s; er gebeuren geen functionerings- of

evaluatiegesprekken met de artsen; op de meeste diensten is er geen cultuur van

“wetenschappelijke kransen” of “medical auditing”. (TK)

We bevelen aan om voor alle medische diensthoofden een opleiding betreffende

management, kwaliteit, communicatie en het omgaan met klachten te organiseren. Het

lijkt ook zinvol dat de hoofdgeneesheer een volledig zicht verwerft op de permanente

vorming van de artsen. Zo kan objectiever gestimuleerd en bijgestuurd worden waar

nodig. (Aanb)


• De begeleider (her)intreders is gestart in april 2010 en maakte een’ inwerkingsbeleid

nieuwe medewerkers voor het verpleegkundig departement’ en een “studentenbeleid” op

met een beleidsvisie, beleidsstrategie en beleidsdoelen. (AV)

Momenteel verloopt de begeleiding van nieuwe medewerkers nog onvoldoende

gestructureerd op de verschillende niveaus. (TK)

o Er worden inscholingsdagen (2/jaar) voor nieuwe verpleegkundigen en

zorgkundigen georganiseerd en er is een algemene onthaalmap ontwikkeld. (AV)

o De evaluaties van de inscholingsdagen worden verwerkt door de

kwaliteitscoördinator. (AV)

o Op afdelingsniveau verloopt de inscholing minder gestructureerd en is sterk

afhankelijk van de desbetreffende afdeling. Men beschikt op de kinderafdeling

over een inscholingshandleiding, maar deze heeft geen tijdspad en wordt niet

gebruikt als continu werkinstrument. Op veel afdelingen beschikt men niet over

een dienstspecifiek inscholingsprogramma, maar wordt er gewerkt met peters en

meters (IZ, spoed…).

• Het beleid rond permanente vorming is nog onvoldoende uitgewerkt. (TK)

o Er is een vormingsreglement waarin de praktische kant (aanvraagprocedure,

vergoedingen…) werd uitgewerkt.

o Men heeft geen vormingsbudget vastgelegd per persoon of afdeling. (AV)

o Men doet geen onderzoek naar behoeften aan vorming. Tijdens

functioneringsgesprekken is dit niet systematisch een onderwerp van bespreking.

o Men heeft geen zicht op de vorming van zelfstandige personeelsleden.

o Sommige personeelsleden volgen veel vorming, andere geen of zeer weinig. Ook

tussen de afdelingen zijn er grote verschillen.

o Er zijn geen richtlijnen betreffende personeelsleden die geen of onvoldoende

vorming volgen. Er is geen streefdoel in verband met een minimum aantal uren

vorming per jaar.

o Het gevolgde aantal uren bijscholingen wordt centraal, door de personeelsdienst,

opgevolgd. (AV) Daarentegen moet het gevolgde aantal uren bijscholing in het

kader van BBT door de verpleegkundigen zelf bij gehouden worden.

o Men heeft geen zicht op dienstgebonden vormingsactiviteiten waarbij het

onderwerp door de afdeling gekozen wordt.

o De dienst spoedgevallen dient in te staan voor het jaarlijks organiseren van de

verplichte vorming reanimatie, maar dit is ‘verwaterd’ en gebeurde laatst in 2003.

o Artsen zijn op de meeste afdelingen te weinig betrokken bij het organiseren van

interne vormingen op dienstniveau.

o Aanbeveling om een vormingskalender voor algemene interne vormingen uit te

werken, waardoor hoofdverpleegkundigen de vorming gemakkelijker kunnen

inplannen en opvolgen. (Aanb)

• De referenten ziekenhuishygiëne hebben nog geen bijkomende opleiding

ziekenhuishygiëne gekregen. Omdat het belangrijk is dat de referentieverpleegkundigen

ziekenhuishygiëne zich op korte tijd bijscholen en zich verder bekwamen in deze

specifieke materie van ziekenhuishygiëne raden wij aan dat ze een interne of externe

opleiding in de nabije toekomst zouden volgen. De externe opleiding heeft als voordeel

dat ziekenhuishygiëne vanuit verschillende perspectieven bekeken wordt. (Aanb)


6.5 Bestaffing

• Er is een normatief personeelstekort op volgende afdelingen: (NC)

o Middenkader: 0,6 VTE

o Mobiele equipe: 4,1 VTE verpleegkundigen en 1,25 VTE zorgkundigen

o 2,70 VTE voor de afdeling C2.

o 5,8 VTE voor de dienst spoedgevallen.

• Er is geen supplementaire loopwaak voorzien tijdens de nachtdiensten. (TK)

• De interne wacht onder leiding van een supervisor is niet sluitend vastgelegd binnen de

instelling. (NC) Overdag tijdens de week wordt deze taak opgenomen door de aanwezige

directieleden. Tijdens de avonduren en het weekend is er geen supervisor aangeduid. Er is

enkel een oproepbare directiewacht. ’s Nacht maakt de spoedverpleegkundige een

nachtverslag op en fungeert deze informeel als supervisor. Taken zijn niet uitgeschreven

in een functieomschrijving. (TK)

• De verpleegkundige permanentie wordt niet steeds op alle afdelingen verzekerd. Zo wordt

de tweede verpleegkundige van op intensieve zorgen zonder vervanging weggeroepen

naar spoed bij een gelijktijdige uitruk van 100 en MUG. Evenzeer verlaat de

verpleegkundige van de stroke unit als loopwaak haar afdeling waarbij tot 4 kritieke

patiënten zonder continu toezicht worden afgelaten. (NC)

• Men heeft onvoldoende aandacht voor de taakuitzuivering van taken uitgevoerd door

verpleegkundigen. (TK) Verpleegkundigen hebben nog veel logistieke en administratieve

taken. Zo staan zij ondermeer in het ronddragen van aanvraagformulieren voor

onderzoeken, het aanvullen van stocks, het reinigen en inpakken van medisch

instrumentarium (materniteit), occasioneel schoonmaak van bedden en nachttafels,

afwassen van bedpannen (IZ, geriatrie…)…

Er is overal nood aan administratieve en logistieke ondersteuning, zowel onder de vorm

van medewerkers als onder de vorm van infrastructuur (inrichting bergruimten,

buizenpost…) en processen (First-in-first-out, automatische pick-up lijsten…).

• Medisch technische diensten kunnen niet steeds een beroep doen op de mobiele equipe

omwille van de specifieke deskundigheid die vereist is. We bevelen aan om meer leden

van de mobiele equipe te laten subspecialiseren zodat zij ook op deze specifieke diensten

kunnen bijstand verlenen. (Aanb)


7 Processen

7.1 Organisatie van zorg

• Er zijn er heel wat gemengde afdelingen: M-bedden in combinatie met C-bedden, Sp-

locomotorische bedden in combinatie met D-bedden (stroke unit), G-bedden op C- en D-

afdelingen. (NC)

Structureel gemengde diensten worden niet toegestaan, tenzij uitzonderlijk als dit een

meerwaarde betekent, onder volgende voorwaarden:

⇒ Er is effectief een homogene patiëntengroep.

⇒ De menging is het gevolg van een zorgprogramma en er zijn klinische paden

ontwikkeld.

⇒ Er is structurele multidisciplinariteit.

⇒ De kwalificatie van artsen en verpleegkundigen betekent een meerwaarde

naar de doelgroep toe.

⇒ Op ziekenhuisniveau wordt voldaan aan het minimum aantal vereiste

bedden.

⇒ Het mengen is een noodzakelijke voorwaarde om die meerwaarde te

realiseren.

De beddenopstelling dient in functie van deze principes herzien te worden.

• Men opteert voor het zorgmodel “patiëntentoewijzing”. In praktijk is patiëntentoewijzing

niet doorgedreven en werkt men op de meeste afdelingen met kantverpleging waarbij één

verpleegkundige verantwoordelijk is voor de patiënten van één kant en samen met

zorgkundigen instaat voor de zorg.

Patiëntentoewijzing is niet doorgedreven. (Aanb) Verpleegkundigen zijn niet steeds

aanwezig op de multidisciplinaire bespreking van de patiënten waar ze verantwoordelijk

voor zijn.

Bij patiëntentoewijzing wordt geen maximaal aantal patiënten gehanteerd per

verpleegkundige (patiëntenratio per verpleegkundige). Dit houdt een risico in naar

patiëntveiligheid. (TK)

• Er zijn geen afspraken binnen het medisch departement omtrent de organisatie van

zaalrondes op de verpleegafdelingen. Er is verder niet op alle afdelingen een systematisch

overleg tussen het medisch diensthoofd en de hoofdverpleegkundige over de

zorgorganisatie. In het verleden werd reeds meermaals gepoogd om hierover afspraken te

maken, maar artsen blijken zich hieraan niet te houden. (TK) Het tijdstip van de

zaalronde is dan individueel verschillend van arts tot arts en is niet vastgelegd. Op de

interne en chirurgische afdelingen doen artsen alleen de zaalronde en noteren ze

opdrachten in het verpleegdossier. Sommige artsen doen regelmatig zaalrondes ’s avonds

laat .

Sommige artsen komen niet dagelijks op bezoek bij hun patiënten (bv. geriatrie).

Oncologische patiënten zien in de regel hun behandelende arts niet. (NC)

• Er wordt niet voor alle patiënten geïntegreerde zorg geleverd. De multidisciplinaire

samenwerking is voor sommige patiëntengroepen onvoldoende. (TK)

o Het patiëntendossier is niet multidisciplinair uitgewerkt.


o Slechts voor een aantal diensten bestaan er multidisciplinaire overlegmomenten

(artsen, verpleegkundigen, paramedici). Dit is het geval voor geriatrie en

revalidatie.

o Diëtisten en psychologen zijn niet geïntegreerd in het team en worden enkel

geroepen op vraag.

o Psychologen worden zelden ingeschakeld bij gehospitaliseerde psychiatrische

patiënten. Er gebeuren geen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen voor deze

patiëntendoelgroep.

o Op de chirurgisch-internistische verpleegafdelingen wordt de zorg onvoldoende

afgestemd. Er gebeuren geen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen op deze

afdelingen. Verpleegkundigen hebben geen toegang tot de medische dossiers en in

de verpleegkundige dossiers zijn nagenoeg geen medische gegevens en medische

opdrachten terug te vinden. Artsen doen hun zaalronde in regel alleen.

Communicatie verloopt via schriftelijke notities in een medisch orderboek,

achteraf mondeling met de hoofdverpleegkundige, soms zelfs via een post-it

briefje. Communicatie tussen kinesitherapeuten en verpleegkundigen verloopt

mondeling via de hoofdverpleegkundige. Hoewel verpleegkundigen toegang

hebben tot het elektronisch dossier van de kinesitherapeuten, maken zij geen

gebruik van deze gegevens en weet men ze vaak zelfs niet terug te vinden.

Tijdens de rondgang werd opgemerkt dat een psycholoog op gesprek was bij een

chirurgische patiënte. De verpleegkundigen waren niet op de hoogte van de

betrokkenheid van de psycholoog bij de zorg voor deze patiënt. Men verwachtte

achteraf deze info te lezen in het verslag van dit gesprek.

• Er wordt geen systematiek gehanteerd in het baden van patiënten. Patiënten krijgen op

sommige afdelingen enkel een bedbad en worden niet gebaad in de badkamers, zelfs bij

langdurige opnames. Baden gebeurt bij ernstige hygiëneproblemen en op vraag van de

patiënt. Tijdens gesprek werd aangehaald dat het dagelijks wassen van de voeten niet

meer gebeurd wegens tijdsgebrek. (TK)

7.2 Procedurebeheer

• Momenteel maakt men een inventaris van de procedures die op de afdelingen aanwezig

zijn. Deze gaat men herbekijken, laten goedkeuren door het directiecomité en aanpassen

aan de nieuwe lay-out. Nieuwe procedures worden ook goedgekeurd door het

directiecomité, komen daarna als nota bij het verslag van de

hoofdverpleegkundigenvergadering en worden op intranet gezet. (AV) Of de procedures

daadwerkelijk op de werkvloer worden opgevolgd, wordt niet geëvalueerd of gemeten.

(TK)

• De procedures van ziekenhuishygiëne staan op intranet. Ze zijn vlot en gemakkelijk door

de verpleegkundigen op de verschillende diensten terug te vinden. (AV)

• Het labo werkt al enkele jaren papierloos. Elke verpleegkundige kan gemakkelijk de

labresultaten consulteren om zo zien of er o.a. al gescreend is voor MRSA of niet. (SP)

• De meeste procedures ziekenhuishygiëne zijn recent opgemaakt en door het personeel

gemakkelijk terug te vinden. (AV)


• Daar het labo een samenwerkingsverband heeft met het labo ASZ Aalst, gebeuren de labo

bevestigde infectieziekten vanuit het labo in Aalst. Er zijn echter infectieziekten die al bij

een vermoeden meldingsplichtig zijn. De meldingsplicht en de informatie hierover is

echter een belangrijk onderdeel in de infectieziektenbeheersing binnen het ziekenhuis als

ook daar buiten. We stellen voor een procedure op het intranet te plaatsen die duidelijke

info geeft over de toepassing van de meldingsplicht en een correcte verwijzing naar de

nieuwe wetgeving en naar Toezicht Volksgezondheid (TK).

• Daar het team ziekenhuishygiëne zich vooral ingezet heeft om de procedures op punt te

stellen, is er van meting en opvolging nog niet veel gerapporteerd. Wel gebeurt er nu en

dan een controle op het dragen van juwelen… en wordt de betrokkene persoonlijk

aangesproken. Er is echter geen schriftelijke weerslag ervan. Ook in het opvolgen van een

goede handhygiëne wordt er soms een UV-lamp gebruikt en krijgt het personeelslid

onmiddellijk feedback. (SP) We adviseren om de projecten op te volgen, te evalueren en

te koppelen aan verbeterpunten. (AV)

• Er worden bacteriologische controles uitgevoerd op het extern wasgebeuren. (AV)

Ondanks dat er op elk verdiep een wasmachine en droogkast dagelijks gebruikt worden

voor poetsdoeken, soms patiëntengerief… zijn er geen bacteriologische gegevens ter

beschikking van het intern wasprocedé. (NC)

7.3 Vrijheidsbeperkende maatregelen

• Er is een algemene fixatieprocedure met richtlijnen van toepassing voor alle opgenomen

patiënten in het ziekenhuis. Deze procedure dateert van februari 2008 en werd uitgewerkt

door een werkgroep binnen het ziekenhuis. Als eigenaars van de procedure zijn de

algemeen directeur en de hoofdgeneesheer vermeld. (AV)

• Voor afzondering van patiënten in de isolatiecel van de dienst spoedgevallen is er een

aparte procedure. (AV)

• In deze fixatieprocedure werden de principes van een fixatiearm beleid uitgewerkt. (SP)

o Besluitvorming rond fixatie dient volgens de procedure in team te gebeuren en in

samenspraak met de arts.

o Zowel chemische als fysieke fixatie wordt in de procedure besproken (bv. ook een

deur met cijferslot).

o Toestemming van de patiënt of familie is nodig bij fixatie, waarbij ondertekening

van een toestemmingsformulier is voorzien (2 versies, één voor ondertekening

door de patiënt en een ander voor vertegenwoordigers van de patiënt).

o Er is een infobrochure voor familieleden over fixatie ontwikkeld.

o Er is in de procedure aandacht voor alternatieven van fixatie.

o Verschillende indicaties worden per fixatiemethode benoemd.

o Er is aandacht voor de minst ingrijpende maatregel.

o Fixatiemaatregelen dienen volgens de procedure systematisch geregistreerd te

worden.


o Een dagelijkse evaluatie van de noodzaak van fixatiemaatregelen wordt voorzien

tussen verpleegkundigen en de arts. Deze evaluatiemomenten dienen genoteerd te

worden in het dossier.

o Volgens de procedure moeten alle gefixeerde patiënten tijdens iedere overdracht

besproken worden. Hiervoor is een document ‘overzicht fixatie op de afdeling’

ontwikkeld.

• Volgende knelpunten dienen in het fixatiebeleid en in de procedure aangepakt te worden:

(TK)

o Niet alle medewerkers die betrokken zijn bij fixatie (artsen, verpleegkundigen,

paramedici, zorgkundigen…) kregen hierover bijscholing.

o Er is niet voor alle gebruikte materiaal een handleiding met juiste

gebruiksvoorschriften, aandachtspunten, risico’s … voorhanden. (bv. al of niet

gebruik van bedsponden bij fixatie verpleegdeken)

o Er zijn geen afspraken omtrent het opnamebeleid van patiënten met dementie,

verwardheid en wegloopgedrag. Men beschikt over een gesloten geriatrische

verpleegafdeling.

o Er bestaat volgens de procedure de mogelijkheid om enkel de Zweedse band te

gebruiken voor fixatie in een zetel of in bed. Het gebruik van een lendengordel

zonder bijkomende fixatiepunten houdt een reëel risico in op verhanging. Verder is

er meer kans op bevrijden en met combinatie van onrusthekkens in hoogstand

vergroot men zo het valrisico.

o In de procedure wordt geen frequentie gespecificeerd voor het verhoogd toezicht

bij gefixeerde patiënten.

o De indicatie voor fixatie is in de procedure niet strikt beperkt tot

levensnoodzakelijke therapie. In het registratieformulier worden heel wat

mogelijkheden voorzien: levensnoodzakelijke therapie kan onmogelijk worden

toegediend zonder fixatie, verwardheid met onrust, agressie, valpreventie,

bescherming medepatiënt, wegloopgedrag, andere.

Op afdeling A3 werd het dossier van een patiënt ingekeken die ’s nachts

onrusthekkens kreeg en overdag een voorzettafel. Als reden werd genoteerd:

“preventieve maatregel wegens dementie”, er waren geen verdere notities.

In twee dossiers op G was als reden enkel “preventief” vermeld bij gebruik van

bedsponden overdag. Bij deze patiënten was het bed niet in laagste stand geplaatst.

In een dossier op afdeling A1 werd geen reden genoteerd voor fixatie met een

verpleegdeken.

Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat vrijheidsbeperking de kans op vallen niet

automatisch doet dalen en dat de kans op ernstige letsels groter is bij valincidenten met

fixatie. Verder moet men de noodzaak van fixatie bij deze indicatie afwegen tegen de

nadelen (gezondheidsrisico’s) van immobilisatie. Om deze redenen is valrisico geen

valabele indicatie voor fixatie, maar dient men zich te focussen op preventie bij

valproblematiek (bv screening valrisico, mobilisatie met ondersteuning, krachttraining,

evenwichtsoefeningen, gebruik van hulpmiddelen…).

• In de procedure voor “afzondering van patiënten in de isolatiecel van spoed” wordt om de

15 minuten een controle van de patiënt voorop gesteld. Er wordt echter niet

gespecificeerd of deze controle via de camera dient te gebeuren of in de isolatiecel. De

isolatiecel bevindt zich op enige afstand buiten de dienst. Men dient verder te

specificeren waaruit deze controle dient te bestaan en welke zorgen verpleegkundigen aan


patiënten dienen te geven (bv. controle bewustzijn, parameters, vochttoediening).

Uit het isolatieregister (steekproef van een 5-tal isolatiefiches) blijkt dat de frequentie van

controle soms lager is dan om de 15 minuten (soms 30 en 60 minuten). Verder kan men

uit de nota’s niet afleiden wanneer controle gebeurde via de camera en wanneer in de

isolatiecel. Het afzonderingsregister bestaat uit een map met losse bladen. (TK)

In de isolatiecel worden patiënten niet gefixeerd. (SP)

• In de praktijk is de visie van een fixatie-arm beleid niet geïmplementeerd op de

verpleegafdelingen en wordt er vaak gefixeerd. (TK)

Alle verpleegafdelingen beschikken over verschillende dozen fixatiemateriaal. Op

sommige afdelingen wordt tijdens gesprek gemeld dat men regelmatig zelfs niet genoeg

materiaal heeft. (AV)

• Er is onvoldoende garantie qua patiëntveiligheid tijdens fixatiemaatregelen: (TK)

o Er wordt geen verhoogd toezicht toegepast bij gefixeerde patiënten. In de

patiëntendossiers van gefixeerde patiënten werden geen nota’s teruggevonden over

de observatiefrequentie en het resultaat van observatie. Hiervoor is ook geen plaats

voorzien in het verpleegdossier.

Op afdeling A1 bevinden zich twee patiëntenkamers buiten de afdeling in de gang

aan de liften. Een patiënt, die op datum van bezoek op deze afdeling overdag

gefixeerd werd met een zitbroek, is gehospitaliseerd in de kamer die het verst van

de verpleegpost is gelegen en waar het toezicht dus het minst kan gegarandeerd

worden.

o Er wordt systematisch en frequent gefixeerd in een zetel of in bed met enkel een

Zweedse band.

o Uit een patiëntendossier van een patiënt gefixeerd met een fixatieverpleegdeken

bleek dat deze patiënt tijdens de nacht met fixatiemateriaal én matras uit bed was

gevallen. Het was uit het dossier niet af te leiden of de bedsponden waren gebruikt

en of het bed in lage stand was gezet (geen nota’s hieromtrent teruggevonden).

o Bij het gebruik van bedsponden wordt het bed niet steeds in de laagste stand

geplaatst.

o Bedsponden in twee delen laten toe dat deze kunnen omhoog gebracht worden

zonder de patiënt daadwerkelijk te fixeren (patiënt kan nog uit bed) waardoor kan

tegemoet gekomen worden aan de vraag van patiënten omwille van het

veiligheidsgevoel. Op de geriatrische afdelingen werd opgemerkt dat er plankjes

geplaatst worden tussen deze bedsponden zodat de patiënten niet meer uit bed

kunnen. Dit geeft een verhoogd risico op vallen, met ernstige letsels tot gevolg.

• Bij controle van een 10-tal patiëntendossiers van gefixeerde patiënten op de verschillende

verpleegafdelingen bleek de praktijk niet steeds in overeenstemming met de procedure.

(TK)

o Artsen zijn vaak onvoldoende betrokken bij de besluitvorming rond fixatie en de

evaluatie van de fixatiemaatregelen. In geen enkel patiëntendossier van een

gefixeerde patiënt werden nota’s teruggevonden over het multidisciplinair overleg

over fixatie. In één van de gecontroleerde dossiers was het registratieformulier na

een week fixatie nog niet ondertekend door de behandelende arts.

o Gefixeerde patiënten worden niet systematisch tijdens de overdracht besproken.

Op de verschillende bezochte afdelingen hadden de bevraagde verpleegkundigen

geen duidelijk zicht op hoeveel en welke patiënten gefixeerd waren. Het document

‘overzicht fixatie op de afdeling’ wordt niet gebruikt.


o In de gecontroleerde patiëntendossiers werden geen notities teruggevonden i.v. m.

de dagelijkse evaluatie van de noodzaak van fixatiemaatregelen.

o Datum en uur van start en stop fixatie wordt niet steeds genoteerd in het

patiëntendossier. (NC) Op afdeling A1 werd bij een patiënt in het dossier de ene

week genoteerd dat onrusthekkens gebruikt waren, de volgende week niet meer.

Het was voor de verpleegkundige niet duidelijk of de maatregel was stopgezet, of

dat men was vergeten noteren. Op afdeling C2 bleek een patiënt die voorheen in

bed was gefixeerd met een lendengordel, die bij controle ter plaatse niet meer te

dragen. Het was voor de verpleegkundige niet duidelijk of dit een vergetelheid

was, of dat besloten was om de fixatie stop te zetten.

o Toestemmingsformulieren voor fixatie waren niet steeds ondertekend (slechts één

van de drie ingekeken dossiers op G had een ondertekend formulier).

o De registratieformulieren van fixatiemaatregelen worden niet steeds ingevuld.

• Er zijn op afdelingsniveau geen verantwoordelijken aangeduid voor controle van het

fixatiemateriaal. (TK) Fixatiemateriaal wordt decentraal bewaard op de

verpleegafdelingen en hier ook gewassen.

• De registratiegegevens omtrent fixatiemaatregelen worden niet gebruikt ter evaluatie van

het gevoerde fixatiebeleid. De jaarcijfers worden onvoldoende geanalyseerd en

teruggekoppeld naar de afdelingen. (TK)

• We bevelen aan om te onderzoeken welke initiatieven een fixatiearm beleid kunnen

ondersteunen: (Aanb)

o Het uitbreiden en spreiden van het therapie-aanbod in het kader van revalidatie

om continue toezicht mogelijk te maken.

o Het multidisciplinair screenen op specifieke problemen bij bejaarde patiënten in

het kader van opsporen en aanpakken van onderliggende oorzaken. Dit komt best

tot uiting in een individueel behandelplan.

o Ruime bezoekuren om familie de mogelijkheid te geven om veel aanwezig te zijn.

o De aanschaf en het correcte gebruik van materiaal dat een fixatiearm beleid

ondersteunt (bladderscan, bedsponden in twee delen, elektronische bedden met

zeer lage stand, elektronische armbandjes voor patiënten met wegloopgedrag, …).

o Infrastructurele aanpassingen die een fixatiearm beleid ondersteunen (gesloten

afdeling voor een duidelijk bepaalde doelgroep met uitgeschreven indicaties,

doorloopmogelijkheden, duidelijke aanduiding van de lokalen, belichting, …)

o Jaarlijkse vorming van alle medewerkers over fixatie, onderliggende oorzaken en

alternatieven (bv. aan de hand van casussen).


7.4 Medicatiedistributie

Situering

• De lokalen en opslagruimtes van de apotheek werden bezocht en er werd gesproken met

de apothekers.

• De medicatiedistributie als thema maakte deel uit van de auditgesprekken doorheen het

gehele ziekenhuis en werd op alle afdelingen en diensten bekeken.

Beleid en strategie

• De hoofdapotheker is lid van het directiecomité, van het dagelijks bestuur en van de

stuurgroep kwaliteit. Binnen de apotheek zijn er 4/jaar dienstvergaderingen. (AV)

• Binnen het medisch departement is er onvoldoende aandacht voor medicatiebeleid en

medicatieveiligheid. Zo wordt het opmaken van medicatievoorschriften overgelaten aan

verpleegkundigen en is het toezicht op thuismedicatie niet goed geregeld. (NC) Nochtans

is medicatieveiligheid sinds 2007 een verbeterproject binnen het kwaliteitsbeleid. Er werd

als actie gekozen voor de invoer van een elektronisch medicatievoorschrift. In 2010 zijn

alle verpleegafdelingen aangesloten op dit systeem van elektronisch voorschrijven en

kunnen artsen dit ook op afstand gebruiken, toch zijn ongeveer 80% van alle

medicatievoorschriften niet geautoriseerd wanneer ze in de apotheek toekomen. Sommige

artsen weigeren principieel om voorschriften te valideren. (NC)

In de werkgroep medicatieveiligheid is onvoldoende vertegenwoordiging en inbreng van

artsen. De werkgroep medicatieveiligheid kwam het voorbije jaar niet meer samen (het

laatste vergaderverslag dateert van mei 2009).

• We bevelen aan om de contacten en overlegmomenten met de verpleegkundigen meer te

structureren. (Aanb)

• De apotheek beschikt niet over een jaarverslag. (TK) Jaarlijks wordt n.a.v. de startdag op

directieniveau een kort jaaractieplan opgemaakt. (AV)

• De antibioticatherapiebeleidsgroep bestaat in het ziekenhuis sedert 2003. Er wordt

jaarlijks een activiteitenverslag opgemaakt en gestuurd naar BAPCOC. (AV) Deze

beleidsgroep komt 4 à 6 x/jaar samen. Er wordt telkens een verslag gemaakt.

• Het ziekenhuis heeft een eigen formularium. Alle artsen bezitten dit in boekvorm en

kunnen dit ook via intranet raadplegen. Ook de verpleegafdelingen hebben hier toegang

op. (SP)

• Er bestaan richtlijnen voor empirische, etiologische en profylactische anti-infectieuze

therapie. (AV)

• Er bestaat geen systematische meting van de implementatiegraad van het formularium.

Enkel de antibiotica uit het formularium kunnen gebruikt worden. Het gebruik van

restrictie antibiotica wordt wel systematisch gecontroleerd en een schriftelijke motivatie


is noodzakelijk. Bij verkeerd gebruik van antibiotica wordt er telefonisch contact

opgenomen met de betrokken arts. (AV)

• Er gebeurt een analyse van de resistentieprofielen in het ziekenhuis. (AV)

Middelen

• De apotheek is krap bemeten en verouderd, wat de optimale organisatie van een

professionele apotheek bemoeilijkt. (TK)

o De apotheek bevindt zich in de kelder en krijgt geen daglicht.

o De apotheek beschikt niet over een ontvangstruimte. Verpleegkundigen dienen in

het bureau voor administratie te wachten op hun bestelling.

o Wegens plaatsgebrek staat materiaal in dozen op de grond gestapeld in de

verschillende bergruimtes.

o De distributieruimte is te klein. Hier worden ook de magistrale bereidingen

gemaakt, worden ontsmettingsmiddelen herverdeeld en bevindt zich de keuken- en

koffiehoek.

o De cytostaticabereiding gebeurt in een apart lokaal naast de wachtzaal van het

oncologisch dagziekenhuis Dit lokaal beschikt niet over een sas. Er is geen koeling

voorzien, een systeem van luchtkoeling werd hiervoor besteld. Materiaal staat in

open dozen in het bereidingslokaal. De deur kan niet afgesloten worden tijdens

bereidingen, vanuit de wachtzaal is de ruimte vrij toegankelijk.

o De LAF-kast voor het bereiden van steriele bereidingen bevindt zich in een

opslagruimte van de materniteit. Hier worden de verzorgingskarren geparkeerd,

bevindt zich de stock van allerhande verzorgingsmateriaal en staat een babybedje,

stoelen en een pomp voor borstvoeding. De deur kan niet afgesloten worden

tijdens bereidingen.

Er zijn plannen uitgetekend voor de bouw van een nieuwe apotheek. De timing van

verbouwing is nog niet vastgelegd. (AV)

• Er is geen procedure uitgeschreven die het proces van de medicatiedistributie beschrijft

vanaf het medisch voorschrift tot bij de bedeling aan de patiënt. (NC)

• Men beschikt op alle verpleegafdelingen en de dienst spoedgevallen over een elektronisch

medicatievoorschrift. Deze elektronicatool kan van op afstand gebruikt worden (bv.

opmaak en validatie van voorschriften door artsen van thuis uit). (SP)

• Het informaticasysteem dat in de apotheek gebruikt wordt voor de medicatiedistributie

laat toe om te zien of een individueel voorschrift is gevalideerd door de arts. Er is echter

geen mogelijkheid om globale cijfers te bekomen i.v.m. validatie door artsen. Op deze

manier is strikte opvolging (bv. per arts, per afdeling, in de tijd) hiervan niet eenvoudig.

(TK)

Medewerkers

• In de apotheek beschikt men over 3 VTE apothekers, 3 VTE apotheek-assistenten en 1,3

VTE administratief personeel. (AV)


Processen

• Naar schatting 80% van de medicatievoorschriften wordt niet binnen de 24u geautoriseerd

door de behandelende arts. Medicatievoorschriften worden op nagenoeg alle diensten

opgemaakt door verpleegkundigen o.b.v. een mondeling order van een arts of een

schriftelijk medisch order in het verpleegdossier. Het voorschrijven van medicatie is een

medische handeling die niet gedelegeerd mag worden aan verpleegkundigen. De

apotheek mag enkel medicatie afleveren op basis van een correct geschreven en

geautoriseerd medicatievoorschrift. (NC)

• Voorschriften van narcotische analgetica die uit de afdelingsstock worden gehaald,

worden vaak geschreven door verpleegkundigen en ondertekend door artsen. Deze

voorschriften zijn gebonden aan striktere regelgeving en moeten wettelijk voluit

geschreven worden door artsen. (NC)

• De apothekers hebben volledig zicht op het medicatieschema van de patiënten. (SP)

• Het stockbeheer van narcotische analgetica op de afdelingen is niet sluitend. Bij controle

op twee afdelingen klopte de voorraad aan narcotische analgetica niet met de stockkaart.

(TK)

• Men beschikt over een uniform elektronisch chemotherapievoorschrift met ingebouwde

controles. (SP) Eén van de oncologen gebruikt nog een aantal schema’s op papier die niet

elektronisch gestandaardiseerd zijn. (TK) Bereiding van cytostatica gebeurt door

aoptheek-assistenten, steeds onder rechtstreeks toezicht van een apotheker. (AV) Er is in

het ziekenhuis geen multidisciplinaire werkgroep antitumorale medicatie opgericht. (NC)

Er zijn enkele overlegvergaderingen geweest i.v.m. cytostaticatoediening tussen apotheek

en verpleegkundigen. (AV)

• De bewaringsvoorwaarden voor medicatie worden onvoldoende strikt opgevolgd. (TK)

o De temperatuur van koelkasten op verpleegafdelingen waarin medicatie wordt

bewaard, wordt geregistreerd d.m.v. een elektronische logger. Jaarlijks worden

deze temperatuursloggers centraal in de apotheek gelezen. Uit deze jaarregistraties

blijkt dat er frequent temperatuursoverschrijdingen zijn in de koelkasten waar

decentraal medicatie wordt bewaard. Zo was er in 2009 in de koelkast van het OK

31 keer een registratie van een temperatuur boven 15° C, in de koelkast van

materniteit 13 keer. Tussentijdse opvolging van temperatuur gebeurt niet.

o Het magazijn voor perfusies is ongekoeld. Uit de temperatuursregistraties blijkt dat

de temperatuur in de zomer oploopt tot 26°C. In dit magazijn bevindt zich bv.

Perfusalgan®.

o In de noodapotheek bij de spoedgevallen loopt de temperatuur in de

zomermaanden op tot 30°C.

o In de bereidingsruimte voor cytostaticabereiding is geen luchtkoeling voorzien en

loopt de temperatuur reeds in de lente op.

• Er zijn geen duidelijke afspraken i.v.m. controle van vervaldata op afdelingsniveau, de

controle op vervaldata is niet sluitend. Jaarlijks doet de apotheek een controle van

vervaldata tijdens de stockcontroles van de afdelingsvoorraden. Bij controle van de


voorraad medicatie in de noodapotheek werd vervallen Nimbex® (Ex 2/2010)

teruggevonden, in de voorraad narcotische analgetica van A1 werd vervallen Valtran®

(Ex 5/2009) opgemerkt. (TK)

• Volgende risico’s in de medicatiedistributie werden tijdens de audit vastgesteld: (TK)

o Artsen nemen onvoldoende hun verantwoordelijkheid i.v. m. het medicatiebeleid.

Medicatievoorschriften worden opgemaakt door verpleegkundigen, zelfs

voorschriften voor narcotische analgetica.

o Er is onvoldoende toezicht op en controle van de thuismedicatie. Thuismedicatie

wordt door verpleegkundigen ingebracht in het elektronisch medicatiesysteem

o.b.v. verschillende infobronnen (patiënt, familie, brief huisarts, verslag spoedarts).

Op sommige afdelingen werd door de chirurgen zelfs een staand order

uitgeschreven “voortzetten van de thuismedicatie”

o Medicatieschema’s die gebruikt worden voor de bedeling worden onvoldoende

gecontroleerd door artsen.

o Medicatie wordt vooraf klaargezet door verpleegkundigen. Het tijdstip van klaar

zetten en het aantal toedieningsmomenten verschillen per afdeling (de

nachtverpleegkundige, vroege shift of avondshift zet klaar voor 2 of meer

toedieningsmomenten).

Op de kinderafdeling wordt medicatie niet klaargezet. (SP)

o Op de klaargezette medicatie(potjes) staat geen naam van de patiënt genoteerd,

enkel een kamernummer en -kant (deur of raam)

o Hoewel 90% van de medicatie verpakt is in unitdoseverpakking, halen sommige

verpleegkundigen de medicatie uit de verpakking bij het klaar zetten waardoor

deze niet meer identificeerbaar is. Bij de klaar gezette medicatie werd heel wat

medicatie uit verpakking gevonden.

o Siropen worden reeds enkele uren voor toediening uitgegoten.

o Klaargezette medicatie wordt niet gecontroleerd voor toediening.

o Tijdens de medicatiebedeling wordt geen gebruik gemaakt van het

patiëntendossier of het medicatieschema. Toediening van medicatie word niet

genoteerd in het verpleegdossier (NC), enkel het klaar zetten wordt genoteerd.

o Medicatiebedeling is taakverpleging.

o Er is geen sluitende stockcontrole voor de verdovende medicatie.

o Er is geen sluitende controle op vervaldata.

o Er is geen sluitende controle op temperatuursvoorwaarden bij bewaring

o In de medicatiepletter werden resten van medicatie teruggevonden.

o Er worden op de meeste verpleegafdelingen KCl ampullen bewaard in de

medicatievoorraad.

• We bevelen aan om een project van klinische farmacie op te starten. (Aanb)

Resultaten

• Het antibioticaverbruik wordt geanalyseerd tot op het niveau van de voorschrijvers. (AV)

Voor de andere medicatie is er geen analyse van het verbruik per geneesmiddelenklasse,

per dienst en per arts. (NC)


7.5 Sterilisatie- en desinfectieprocessen

Situering

• Sterilisatie en desinfectie gebeurt in het ziekenhuis hoofdzakelijk op de centrale

sterilisatieafdeling in de kelder. Daarnaast zijn er nog twee ruimten op het

operatiekwartier (sterilisatieruimte en endoscopiezaal), terwijl flexibele endoscopen in

verschillende consultatieruimten (urologie, NKO…) gedesinfecteerd worden.

Op materniteit worden instrumenten gewassen en ingepakt.

• De CSA is open van 8u tot 21u00.

Beleid en strategie

• De sterilisatie valt hiërarchisch en organisatorisch onder de verantwoordelijkheid van de

hoofdapotheker. (AV) Tussen coördinator CSA en hoofdapotheker zijn de

overlegmomenten informeel. We bevelen aan om het overleg meer te formaliseren, bv.

met vergaderverslagen. (Aanb)

• De laatste jaren heeft men sterk geïnvesteerd in de infrastructuur en de uitbouw,

verzelfstandiging en professionalisering van de equipe. (AV)

• De CSA heeft nog onvoldoende zicht en vat op de decentrale activiteiten. Zo kent men

onvoldoende de manier van desinfecteren van de flexibele scopen, zowel op het

operatiekwartier als op de consultatie. In de consultatieruimten wordt nog gewerkt met

desinfectie via open systemen. (TK)

Middelen

• De CSA werd sinds 2008 bijna volledig heringericht. Men beschikt nu over drie duidelijk

afgescheiden ruimten. In de onreine zone is een wasstraat inclusief ultrasoonbad

geïnstalleerd, met aandacht voor de veiligheid van de medewerkers. Er zijn twee

wasmachines (Getinge 88). Het wasprocédé wordt jaarlijks gevalideerd door een externe

firma. De reine zone is ruim en geacclimatiseerd. Twee doorgeefautoclaven vormen de

enige verbinding met de steriele zone daarachter. (AV)

• Zowel de onreine (en vandaaruit de reine) als de steriele zone van de CSA zijn

gemakkelijk toegankelijk (deuren worden niet afgesloten, alleen een aanduiding “geen

toegang voor onbevoegden). De afwezigheid van een bel en sasruimte met

omkleedmogelijkheden aan de ingang zorgt ervoor dat men de toegangs- en

omkleedvoorwaarden moeilijk tot niet kan handhaven. In de steriele zone wordt nu het

materiaal voor de consultaties opgeslagen en laat men de deur open zodat men dit

materiaal kan komen afhalen. Op deze ruimte is er geen toezicht mogelijk en men

betreedt ze zonder zich om te kleden. (TK)

• Op het operatiekwartier gebeuren de was-, inpak- en sterilisatieactiviteiten in eenzelfde

ruimte. Er staat één wasmachine (waarin onder andere de klompen gewassen worden),


vlak naast de autoclaaf. Bovendien staat de deur naar de gang waarlangs vuil materiaal

afgevoerd wordt van de operatiezalen constant open. Hierdoor kan men geen

onberispelijke sterilisatie garanderen. (NC) De afzuiging van de lucht verloopt via een

bergruimte waarin steriel materiaal staat opgeslagen. (TK)

• In de endoscopiezaal staan twee Olympus® wasmachines, waarin per wasbeurt één

endoscoop kan gedesinfecteerd worden. Er is keuze uit een “kort” en een “lang”

programma, waarbij meestal het korte proces gebruikt wordt. De toestellen worden

jaarlijks gevalideerd. (AV)

• Op de consultaties wordt er gewerkt met open buizen die gevuld zijn met glutaaraldehyde

(Steranios®) of Perfekta Endo®. Dit garandeert onvoldoende dat de scopen op

onberispelijke wijze gedesinfecteerd worden. (NC)

• Er blijkt een tekort te zijn aan materiaal om de sets volwaardig te kunnen behandelen

tussen twee procedures in. Hierdoor moet men nog regelmatig overschakelen op

handmatig afwassen. (TK) Recent werd een investering goedgekeurd om bijkomende sets

aan te schaffen. (AV)

Medewerkers

• De CSA beschikt over 3,5 VTE personeel. (AV) Slechts een van de vier personeelsleden

heeft een externe basisopleiding sterilisatie gevolgd, een andere is gestart. (TK)

• In de ruimte op het operatiekwartier zijn het medewerkers van het operatiekwartier die de

sterilisatieactiviteiten uitvoeren. Zij hebben geen specifieke opleiding genoten en er is

geen controle op hun actuele kennis over sterilisatie. (TK)

Processen

• Het transport naar en van de CSA gebeurt door middel van aparte transportkarren. Er

bestaat een procedure voor de reiniging van deze karren. (AV)

• Er werd vastgesteld dat er in de sterilisatieruimte op het operatiekwartier

voedingsmiddelen en dranken genuttigd worden. (TK)

• Op de materniteit en het operatiekwartier wordt er materiaal manueel gewassen en ter

plaatse ingepakt. Deze pakketten gaan van daar naar de CSA waar ze onmiddellijk in de

autoclaaf gaan. Medewerkers van de materniteit beschikken niet over het nodige

beschermingsmateriaal, de ruimte is er niet voor geschikt, en de medewerkers zijn niet

specifiek opgeleid. Men dient deze werkwijze te verlaten, gezien manuele reiniging

inferieur is ten aanzien van mechanische reiniging met gevalideerde processen. Verder

ontbreekt ook iedere controle op de inhoud van de pakketten. (TK)

• Heel wat procedures zijn uitgewerkt. Ook instructieboeken voor de samenstelling van de

sets zijn mooi uitgewerkt. (SP) Daarnaast maakt men ook werk van een volledige en


uitgebreide inventarisatie van alle materiaal dat op de CSA verwerkt wordt, met oog op

de invoering van een traceersysteem. (AV)

• De controle op de vervaldata van de steriele sets is niet sluitend. De controle op de

vervaldata wordt aan de eindgebruikers overgelaten, waarbij het niet duidelijk is in welke

mate deze eindgebruikers deze controle effectief doen. (TK)

• Men beschikt niet over een traceersysteem, ook niet tot op het niveau van de sets. (TK)

• Sommige instrumenten zijn gelabeld met klevers (hetgeen een adequate sterilisatie

bemoeilijkt). (TK)

• De helixtest wordt niet uitgevoerd. (TK)

• We bevelen aan te evolueren van een systeem van enkel inpakken naar dubbel inpakken.

(Aanb)

• We bevelen aan dat de CSA vroegtijdig zou kunnen beschikken over het

operatieprogramma en dagelijks zou overleggen met het operatiekwartier teneinde

gemakkelijker te kunnen bijsturen waar nodig. (Aanb)

Resultaten

• Men heeft geen goed zicht op het aantal sets dat jaarlijks gesteriliseerd wordt op de CSA.

(TK)

• We bevelen aan fouten, defecten… inzake de sterilisatie te registreren via het RIBI-

systeem. (Aanb)

7.6 Handhygiëne

• Er is weinig zicht op wie al of niet een opleiding handhygiëne heeft gekregen. De lijsten

die er waren (keuken en onderhoudspersoneel) zijn niet uniform. Sommige zijn niet

voorzien van datum of gevolgde opleiding. Om de doelgroepen en een overzicht te

bewaren van wie wel en niet een opleiding heeft gevolgd, raden we aan om een uniform

formulier op te stellen voor alle beroepsgroepen. Ook is het nuttig om het percentage per

beroepsgroep per gevolgde opleiding bij te houden en hieraan verbeteracties aan te

koppelen. (Aanb)

• In het ziekenhuis zijn er zorgverstrekkers behorende tot diverse beroepsgroepen gezien

met ringen, uurwerken of jassen met lange mouwen. De directie en de hoofdarts dienen

stappen te ondernemen om de strikte toepassing van de procedure handhygiëne te

bevorderen. Hierbij zijn het dragen van korte mouwen en het volledig vrijhouden van de

handen en voorarmen essentieel voor alle beroepsgroepen, zowel voor de werknemers als

voor de zelfstandigen in het ziekenhuis. (TK) Voor alle afdelingen zijn door het comité

ziekenhuishygiëne hygiënische richtlijnen vastgelegd in een reglement van inwendige

orde. Deze dienen verder uitgebreid te worden met de recentste handhygiënerichtlijnen.


Verder is hieromtrent nog meer communicatie en controle van de implementatie van

richtlijnen nodig. Het opnemen van de nieuwste adviezen van het team ZHH in het

arbeidsreglement of voor artsen in het algemeen of medisch reglement kan een

ondersteuning bieden. (Aanb).

• Op de diensten zijn er op verschillende plaatsen in de gang handalcoholgel voorzien.

(AV)

• We raden aan om op strategische plaatsen zoals in de afdelingskeuken, verpleegposten,

spoelruimten… de nodige alcoholdispensers, zeep en wegwerphanddoeken, als ook

geheugensteuntjes te voorzien om zo handhygiëne nog beter te implementeren. (Aanb)

Nagelborsteltjes horen niet bij een correct handhygiënebeleid op een dienst. Op 2

diensten werden t.h.v. de lavabo in de verpleegpost een nagelborsteltje op de lavabo

gezien. (TK)

7.7 MRSA

• Er is een systeem van herkenning bij opname van een gekende MRSA+ patiënt. (flag).

Het verpleegkundig dossier evenals aanvraagformulier RX worden voorzien van een gele

sticker met MRSA erop. (AV)

• De procedure MRSA (herkenning, screeningsbeleid, dekolonisatie, procedure intern

vervoer, communicatie tussen labo, transferdocumenten, folder patiënt en bezoeker…) is

goed gekend onder de verpleegkundigen op de verschillende diensten. (SP)

• Het team ZHH heeft een checklist ontwikkeld wat er dient te gebeuren bij opstart isolatie

van een MRSA-patiënt. De nodige documenten zoals isolatiekaart, transferdocument,

dekolonisatieschema… zijn ook gebundeld onder de rubriek ‘af te drukken documenten’.

(SP)

• Er zijn isolatiekaarten per kiem en niet per soort isolatie aanwezig. Deze isolatiekaarten

worden aan de binnenkant van de deur van de isolatiekamer gehangen omwille van de

privacy van de patiënt. We stellen voor om de isolatiekaarten per soort isolatie te

gebruiken en aan de buitenkant van de deur te hangen zodat de juiste bedoeling van deze

kaarten nl. de correcte maatregelen te nemen vóór dat een isolatiekamer wordt betreden,

uitgevoerd worden. (TK) Dit geldt eveneens voor de poetsdienst. Zij gebruiken

poetsschema’s volgens kiem. Een gedegen opleiding voor alle ziekenhuiswerkers over het

correct gebruik en toepassing wordt aanbevolen, alsook opvolging, evaluatie en

bijsturing. (Aanb)


7.8 Klachtenmanagement

Situering

• Op het moment van de audit is het bureau van de ombudsdienst gevestigd op de zesde

verdieping, op het chirurgisch daghospitaal.

Beleid en strategie

• De ombudsdienst is lid van VVOVAZ, de Vlaamse Vereniging Ombudsfunctie Van Alle

Ziekenhuizen, de beroepsvereniging van ombudspersonen. (AV)

• De ombudsdienst wordt voorgesteld aan alle nieuwe medewerkers op de instapdag.

Verder was er ook een informatiemoment op een hoofdverpleegkundigenvergadering.

(AV)

Middelen

• In de brochure van de ombudsdienst communiceert men positief over klachtenmelding.

(SP)

• Er is geen bewegwijzering van het onthaal naar de ombudsdienst. Ook de informatie aan

de deur maakt geen gewag van de ombudsfunctie, wel van de andere functie die de

(vervangend) ombudspersoon uitoefent. (TK)

• Het lokaal van de ombudspersoon is ver van de ingang van het ziekenhuis gelegen. Dit

kan een drempel zijn om een klacht te uiten. Nu bereiken klachten de ombudspersoon

vaak via mail, via het onthaal of de hoofdverpleegkundige, maar zelden rechtstreeks.

(TK)

Medewerkers

• De ombudspersoon, een maatschappelijk assistente, is momenteel in

zwangerschapsverlof. Zij wordt vervangen door de psychologe. (AV)

Processen

• Anonieme klachten worden ter informatie overgemaakt aan de betrokken diensten. (AV)

• De meeste klachten worden enkel schriftelijk afgehandeld: de klacht wordt voorgelegd

aan de betrokkene, die hierop een schriftelijk antwoord moet formuleren dat aan de

klager wordt overgemaakt. Van een echte bemiddeling is hierbij eigenlijk geen sprake.

(TK) Sinds kort heeft men pogingen ondernomen om bemiddelingsgesprekken te

organiseren. Door gebrek aan voldoende vorming, zowel bij de vervangend

ombudspersoon als bij de medewerkers, werd men geconfronteerd met enkele negatieve


ervaringen. We raden aan verder bemiddelingsgesprekken te organiseren, maar hiervoor

intensief vormingen te voorzien voor alle medewerkers i.v.m. het omgaan met klachten .

(Aanb)

• De beschreven werkwijze stemt niet meer overeen met de klachtenprocedure zoals

beschreven in het huishoudelijk reglement. (TK) We vinden het belangrijk de procedure

aan te passen en dit goed te communiceren naar alle medewerkers en van het ziekenhuis

en de patiënten. (Aanb)

• Er werd recent voor de eerste keer een klachtencommissie samengesteld, zoals voorzien

in het huishoudelijk reglement van de ombudsfunctie. Het is de bedoeling dat deze

commissie in de toekomst herhalingsklachten zal identificeren en hiervoor verbeteracties

coördineren. (AV) We bevelen aan hierbij de link met andere informatiekanalen die

structurele problemen kunnen aanbrengen, te bewaken (bv. tevredenheidsenquêtes, RIBI).

(Aanb)

Resultaten

• In 2009 werden 59 klachten behandeld. Hiervan waren er 55 dossiers van klachten

waarvan de inhoud gerelateerd is aan de kwaliteit van de dienstverlening. (AV)


8 Resultaten

8.1 Toegankelijkheid van zorg

• Enkel wanneer een patiënt op eigen verzoek in een éénpersoonskamer verblijft, worden

ereloonsupplementen aangerekend, deze supplementen zijn maximaal 100%. (AV)

• Rooming-in op pediatrie kost standaard 10 euro, exclusief maaltijden. (AV)

8.2 Tevredenheid patiënten en medewerkers

• Voor de evaluatie door de gebruikers worden verschillende bevragingsmethodes

gehanteerd: (AV)

- Een continue algemene patiëntentevredenheidsbevraging via beoordelingsformulieren

die verspreid worden via de onthaalbrochure.

- In 2008 werd een peiling gedaan naar de informatiebehoefte van geriatrische patiënten

door middel van patiëntenraden.

- In het verleden werden wachttijden bevraagd bij patiënten van spoedgevallen.

- Er gebeurde een bevraging van de verwijzende huisartsen (bv. specifiek over de

werking op de spoedgevallendienst).

• Voor de evaluatie door de medewerkers maakt men gebruik van indirecte methodes: (AV)

- Via de preventieadviseur gebeurde een psycho-sociale stressmeting.

- Er gebeurde (binnen het federaal project patiëntveiligheid) in 2008 een

patiëntveiligheidscultuurmeting bij artsen en verpleegkundigen.

8.3 Patiëntgeoriënteerde zorg

• De zorg is hoofdzakelijk georiënteerd rond de verschillende zorgverleners en niet rond de

patiënt. Zo toeren de artsen op wisselende momenten (wat het moeilijk maakt de zorg

goed te organiseren), zijn er zeer weinig multidisciplinaire patiëntenbesprekingen, is de

informatie over de patiënt versnipperd over de verschillende dossiers, waarbij de ene

zorgverlener geen weet heeft over de behandeling van de andere, is er geen interne liaison

geriatrie, is er maar één klinisch pad, is de opvang en behandeling van psychiatrische

patiënten weinig uitgebouwd, paramedici zijn niet op alle afdelingen vast toegewezen…

(TK)

• Hoewel het verpleegkundige dossier het toelaat en het concept van zorgplanning gekend

is, doet men nagenoeg nergens aan zorgplanning. (NC).

Het is aangewezen om de zorg, op de kamer en in overleg met de patiënt te plannen.

Zorgplanning is een belangrijk gegeven in de continuïteit van zorgverlening en

zorgplanning in overleg met de patiënt maakt het mogelijk om zelfzorg en betrokkenheid

in het eigen genezingsproces te stimuleren. Afspraken tussen patiënt en zorgverlener,

gebaseerd op verpleegkundige observaties, worden in het patiëntendossier weergegeven


in de vorm van geplande zorg voor de dag nadien. Dit is de basis waarop de (collega)

verpleegkundige zich zal baseren om, daags nadien, deze afspraken na te komen.

• Er is een eenvormig pijnbeleid ontwikkeld voor chirurgische patiënten. Echter, niet alle

artsen hanteren dit protocol. (TK)

• In 2008 werd een peiling gedaan naar de informatiebehoefte van geriatrische patiënten.

Dit gebeurde door 6 maal een patiëntenraad te organiseren met een 6-tal patiënten, hun

familie en een groepsbegeleider, waarbij een aantal onderwerpen systematisch bevraagd

werden. (SP)

De werkgroep transfer zal in de toekomst opgericht worden om in te gaan op de

knelpunten die men via deze bevragingen detecteerde. (AV)

• Er zijn al heel wat folders voor patiënten en familie ontwikkeld (bv. ontslagmanagement

voor geriatrische patiënten, fixatie). (SP)

Het beleid i.v.m. informeren van patiënten kan nog verder uitgewerkt worden. (TK)

o De verpleegafdelingen beschikken wel over een eigen afdelingsbrochure, maar

deze worden niet systematisch gebruikt.

o Sommige afdelingen beschikken over erg weinig infobrochures, zoals het

chirurgisch dagziekenhuis en de dienst spoedgevallen.

• Er is onvoldoende aandacht voor de bejegening van patiënten, voor privacy en

beroepsgeheim. (TK) Voorbeelden die werden opgemerkt tijdens de audit: het

systematisch benoemen van patiënten met het kamernummer, lijstjes met gevoelige

patiënteninfo, ook van patiënten van andere afdelingen, aan het prikbord in de

verpleegpost, een naakte patiënt die in het deurgat van een patiëntenkamer zijn

middagmaal eet, …

We bevelen aan hierover vorming te organiseren voor alle betrokken zorgverleners

(artsen, paramedici, verpleegkundigen).

• Het ontslagbeleid bepaalt dat patiënten in de regel in de namiddag, vanaf 14u, naar huis

kunnen. Deze regeling is weinig patiëntvriendelijk en afgestemd op verouderde

financieringsregels. (TK)

8.4 Continuïteit van zorg

• Bij uitruk van de MUG ’s nachts en in het WE wordt de IZ-arts van wacht opgeroepen

indien zich patiënten bevinden op spoed. Indien de MUG en de spoedarts langere tijd zal

wegblijven, wordt de desbetreffende specialist van thuis opgeroepen. Bij uitruk van de

MUG overdag wordt de desbetreffende specialist in het ziekenhuis opgeroepen. Voor

deze achterwacht van spoed bestaat geen nominatieve wachtlijst. Specialisten die overdag

worden opgeroepen naar spoed bij afwezigheid van de spoedarts, hebben nog andere

activiteiten in het ziekenhuis die ze niet steeds onmiddellijk kunnen verlaten (bv. OK,

poli) (TK)

• Op de stroke unit verlaat de verpleegkundige ’s nachts meermaals de afdeling om elders in

het ziekenhuis hulp te bieden bij de verzorging. Wanneer ’s nachts de MUG uitrukt, moet

zij zich naar de spoedgevallendienst begeven. Intussen blijven tot 4 kritieke patiënten


zonder continu toezicht. (TK) Ideeën om deze werkwijze te veranderen zijn al aanwezig.

• Het patiëntendossier is onvolledig en versnipperd en wordt niet steeds meegenomen

tijdens de zorg. (TK)

• Er wordt bij ontslag weinig schriftelijke informatie meegegeven aan de patiënt. (TK) Het

verpleegkundig ontslagdocument bevat enkel het medicatieschema. De medische

ontslagbrief wordt aan de huisarts verstuurd.

• Patiënten die naar het oncologisch dagziekenhuis komen voor chemotherapie worden niet

systematisch gezien door hun arts, zij zien hun behandelende arts enkel op vraag. (NC)

8.5 Samenwerking

• Het AZ Oudenaarde heeft verschillende samenwerkingsverbanden met andere

gezondheidsinstellingen: (AV)

- associatie met het UZ Gent voor materniteit en het zorgprogramma voor kinderen

- samenwerking met het UZ Gent voor de zorgprogramma’s voor cardiale pathologie,

het multidisciplinair referentiecentrum voor pijn en radiotherapie

- samenwerking met UZ Gent, Stedelijk Ziekenhuis Aalst en AZ Jan Palfijn te Gent

m.b.t. het zorgprogramma voor oncologische basiszorg

- samenwerking met het Gents Ziekenhuisoverleg m.b.t. de regionale e-Haelth HUB

- associatie met Stedelijk Ziekenhuis Aalst voor wat betreft het labo

- samenwerking met Stedelijk Ziekenhuis van Aalst voor PACS – medische

beeldvorming en anatomo-pathologie

- samenwerking met AZ Zusters van Barmhartigheid te Ronse (Sp-palliatief)

- samenwerking met rusthuizen (WLZ De Meerspoort – Oudenaarde, Vlaamse

Ardennen – Huyse St. Jozef – Horebeke, WZC Heilig Hart – Oudenaarde, WZC

Mariahuis – Gavere, Home Vijvens - Huise – Zingem, Huize Roborst – Zwalm)

- samenwerking met thuiszorgorganisaties (OVOSIT, Palliatief Netwerk ZO-Vlaanderen

“Het Leven Helpen”, praatcafé dementie Vlaamse Ardennen)

• Er is een gestructureerd overlegplatform met de huisartsen. (AV)

• Het team ziekenhuishygiëne neemt actief deel aan het regionale platform voor

ziekenhuishygiëne Oost-Vlaanderen. (AV)


9 Zorg voor moeder en kind

9.1 Zorg voor zwangere vrouwen en neonati

Situering

• In het AZ Oudenaarde bevindt de materniteit zich op C1 (eerste verdieping in C-gebouw).

In november 2006 werd de dienst volledig gerenoveerd. De materniteit bestaat uit het

verloskwartier (drie gecombineerde arbeids-verloskamers waarvan 1 met mogelijkheid

voor onderwaterbevalling) de N*dienst (6 posities) en 10 M-bedden (1

tweepersoonskamer, 5 eenpersoonskamers en 3 luxekamers met aparte babybox). De

melkkeuken en een monitorings/onderzoekslokaal bevinden zich ook op deze afdeling.

• Voor november 2006 bevond de neonatologieafdeling zich op de pediatrieafdeling.

• De materniteit, N* en het verloskwartier werden tijdens de audit bezocht.

Er werd gesproken met het medisch diensthoofd en de hoofdvroedvrouw.

Beleid en strategie

• Men beschikt over een beleidsplan neonatologie. (AV)

Er wordt geen medisch jaarverslag opgemaakt. Er is enkel feedback van SPE-registratie

met activiteitengegevens, maar de medische input ontbreekt. (NC)

• De overlegmomenten verlopen niet gestructureerd. (TK)

o Er zijn geen systematische beleidsmatige overlegmomenten tussen de

hoofdvroedvrouw en het medisch diensthoofd, noch met alle gynaecologen.

o Overlegmomenten (beleidsmatig als patiëntenbesprekingen) tussen gynaecologen

onderling en tussen gynaecologen en pediaters gebeuren niet volgens een vast

vergaderschema maar wanneer er zich problemen voor doen of er nood aan is.

Zelden wordt een verslag gemaakt (TK).

o Patiëntenbesprekingen met de gynaecologen en vroedvrouwen (en sociale dienst of

psycholoog) gebeurt weinig. (TK).

o SPE-gegevens worden enkel door gynaecologen besproken (AV). Het verdient

aanbeveling om de gegevens, aangereikt door het Studiecentrum voor Perinatale

Epidemiologie, niet alleen met de gynaecologen, maar ook met de

hoofdvroedvrouw en vroedvrouwen kritisch te bespreken waarbij mogelijke werk-

en aandachtspunten voor alle medewerkers kunnen worden uitgelicht. (Aanb)

o Naar aanleiding van het gestegen sectiopercentage werden individuele registraties

per arts nagegaan en werd door elke arts individueel de indicatiestelling bekeken.

(AV) Aanbeveling om de indicatiestelling ook in groep te bespreken en gericht

acties te plannen en te ondernemen. (Aanb)

• Er is een borstvoedingsbeleid uitgewerkt en uitgeschreven, maar het gevoerde beleid is

nog niet helemaal in overeenstemming met de tien vuistregels van de WHO. (TK) Zo


gebeurt het eerste aanleggen liefst op de kamer en niet in het verloskwartier, is men het

nog niet eens over het al dan niet gebruiken van fopspenen, geeft men kunstvoeding met

een cupje wanneer de baby blijft wenen en worden frequenties i.v.m. het aanleggen

aangeraden i.p.v. borstvoeding op verzoek na te streven. In de infobrochure materniteit

wordt borstvoeding niet als eerste keuze gepromoot en er is geen aparte brochure over

borstvoeding. Nog niet alle medewerkers (bv. verpleegkundigen van pediatrie) kregen

vorming over het gevoerde borstvoedingsbeleid.

De werkgroep borstvoeding komt niet systematisch samen (naar noodzaak, zeker

jaarlijks). (TK)

Momenteel zijn twee vroedvrouwen de opleiding lactatiedeskundige aan het volgen. Zij

gaan het beleid herwerken. Extra aandacht zou gaan naar het skin to skin contact na de

geboorte. Men streeft niet naar het behalen van het Baby Friendly Hospital Label. (AV)

Aanbeveling om te registreren hoeveel % borstvoeding wordt gegeven bij ontslag van de

moeder. (Aanb)

• Huisartsen en zelfstandige vroedvrouwen kunnen bevallingen doen. Men schat dit op

20 à 25 bevallingen per jaar. (AV)

• De info in de infobrochure materniteit strookt niet met de realiteit. In de brochure staat

“Gebeurde de keizersnede onder algemene verdoving dan wordt de baby meestal 24 uur

in de couveuse gevolgd ter controle”. Volgens de hoofdvroedvrouw wordt de baby in

uitzonderlijke gevallen naar de couveuse gebracht, maar verblijft deze met de vader op de

kamer. Dit zou ook in tegenspraak zijn met “De filosofie van ons team gynaecologen,

vroedvrouwen en kinderartsen is om babyvriendelijk èn moedervriendelijk te werken. Het

natuurlijk verloop van de geboorte en de zachte aanpassing van de baby aan de

buitenwereld worden zoveel mogelijk gerespecteerd en uw wensen staan voor ons

centraal” wat vermeld staat op de website van het ziekenhuis. Aanbeveling om de

brochure aan te passen aan de realiteit. (Aanb)

Middelen

• Men beschikt in het verloskwartier over 3 gecombineerde arbeids-verloskamers, waarvan

1 met een onderwaterbevallingsbad dat ook als relaxatiebad wordt gebruikt. De andere 2

geboortekamers (met ertussen een scrubruimte) beschikken niet over een bad, maar er is

in het verloskwartier een badkamer met ligbad. Dit kan ook gebruikt worden door

kraamvrouwen. Op de kamers is er immers enkel een douche aanwezig. (AV)

Een bureau voor de vroedvrouwen en gynaecologen is ook voorzien. (AV)

In het sas van het verloskwartier hangt een pc met scanner. Vroedvrouwen doen de

administratieve inschrijving van de zwangere vrouwen. (AV)

Hoewel er boven de deur van het verloskwartier hangt “verboden voor onbevoegden” is

het verloskwartier niet afgesloten voor onbevoegden. (TK)

• Rooming-in van de partner is mogelijk in de 3 luxekamers. Op de gang is er een ‘Daddy’s

corner’ waar o.a. een microgolfoven ter beschikking staat van de partners. (AV)

• De neonatologieafdeling bevindt zich naast de verpleegpost. Er staan 3 couveuses en 3

bedjes. Op het moment van de audit is er geen baby opgenomen op N*. Een relaxzetel en

gordijnen voor privacy werden voorzien. (AV) Grootouders, broertjes en zusjes of andere

familieleden worden niet toegelaten op de neonatologieafdeling. (TK)


• In de berging (met verzorgingsmateriaal, verzorgingskarren en bedjes…) bevindt zich een

LAF-kast waarin de apotheek de steriele bereidingen komt klaarmaken. (TK)

Daarentegen wordt TPN (totale parenterale voeding) niet door de apotheek bereid, maar

door de vroedvrouwen, op de neonatologieafdeling. (AV)

• Medicatie wordt op voorhand klaargezet door de nachtdienst. (AV)

• De reanimatiemedicatie in de reanimatiekar in het verloskwartier is niet afgesloten

waardoor men niet op elk moment zeker is of men over alle noodzakelijke medicatie

beschikt. (TK) Een nieuwe koffer is in bestelling.

• Naast het afwassen (geen masker, beschermingsbril) van het verloskundige materiaal in de

vuile utility worden de verloskundige sets hier ook opnieuw samengesteld en verpakt

door de vroedvrouwen. Daarna worden ze afgehaald om in de CSA gesteriliseerd te

worden. (TK)

• Het patiëntendossier is versnipperd. (TK) Naast het papieren babydossier dat op de kamer

blijft en het verpleegkundig dossier is het medicatieschema elektronisch. Het medisch

dossier is ook elektronisch (Meddos) en niet toegankelijk voor de vroedvrouwen.

Sinds kort heeft men in het elektronisch dossier een applicatie aangebracht waardoor

vroedvrouwen toch over beperkte informatie i.v.m. medische voorgeschiedenis kunnen

beschikken. (AV)

• De weegschalen in het verloskwartier en op de kamers worden nooit geijkt. (TK)

Medewerkers

• Naast het medisch diensthoofd zijn er nog 3 gynaecologen . Voor de neonatologie zijn er

3 kinderartsen binnen het AZ Oudenaarde. (AV)

• Men beschikt over een equipe vroedvrouwen voor de neonatologieafdeling en over een

equipe voor de kraamafdeling en het verloskwartier. (AV)

• Voor de neonatologieafdeling beschikt men over 4,85 VTE vroedvrouwen en 0,8 VTE

pediatrische verpleegkundigen. 2 vroedvrouwen volgden de opleiding neonatologie, allen

volgden bij de opstart van de neonatologieafdeling op de materniteit een opleiding en

stage op de N*-eenheid van het UZ Gent. (AV)

Het ziekenhuis dient 6 VTE gegradueerd pediatrisch verpleegkundigen en/of

vroedvrouwen met bijzondere ervaring in de neonatologie of een bijscholing hierover,

prioritair toe te wijzen aan de N*-eenheid. Er is dus een tekort van 0,35 VTE. (NC)

• Voor de kraamafdeling en het verloskwartier beschikt men over 12,45 VTE

vroedvrouwen. Eén zelfstandige kinesitherapeut verzorgt de post- en prenatale

kinesitherapie. (AV)


• In 2009 hebben niet alle vroedvrouwen 15 uur bijscholing gevolgd. (AV) In de toekomst

zal iedere vroedvrouw 75u bijscholing moeten kunnen voorleggen over een periode van 5

jaar. Men volgt dit best nauwgezet op. (Aanb)

Processen

• De organisatie van de zorg (naar tijdsinvulling en bestaffing) verloopt niet optimaal: (TK)

o Tijdens consultaties sturen gynaecologen zwangere vrouwen door naar de

materniteit voor een rondleiding, om zich in te schrijven, voor informatie of voor

een cardiotocogram waardoor op allerhande momenten door de vroedvrouwen tijd

moet gemaakt worden om deze toekomstige moeders te kunnen opvangen.

o Vroedvrouwen moeten allerhande niet verpleegkundige taken vervullen, o.a.

administratieve inschrijvingen en samenstellen van verloskundige sets.

• Er zijn geen klinische paden in gebruik en opvolging van kwaliteitsparameters, naast de

SPE-gegevens gebeurt niet. Advies om kwaliteitsevaluatie a.d.h.v. registraties en

indicatoren meer systematisch in te bouwen en te hanteren voor verbetertrajecten. (Aanb)

• Er is geen huishoudelijk reglement met betrekking tot de organisatorische normen van de

dienst materniteit. (NC) Er is wel een huishoudelijk reglement bevallingskwartier en

neonatologie. (AV)

• Ten gevolge van de verbouwingen kampt men regelmatig met overbezettingsproblemen in

het ziekenhuis. In die situatie neemt men vrouwelijke heelkundige patiënten op op de

materniteit (493 in 2009). (NC)

Er is geen advies van het Comité voor Ziekenhuishygiëne met richtlijnen i.v.m.

exclusiecriteria voor opname op de kraamafdeling, noch zijn er richtlijnen uitgeschreven

voor de kamertoewijzing en de verzorging i.f.v. patiëntentoewijzing. (TK)

Op een kraamafdeling mogen volgens de ziekenhuiswetgeving enkel kraamvrouwen

worden opgenomen.

• Advies om het beleid op het gebied van ouderparticipatie uit te werken en uit te schrijven.

(Aanb)

• Sectio’s gebeuren in het operatiekwartier. Een vroedvrouw is hierbij aanwezig. (AV) Er

wordt officieel geen operatiezaal vrijgehouden voor sectio’s. Dringende sectio’s hebben

voorrang, maar dit staat niet in het huishoudelijk reglement van het operatiekwartier

(TK).

Resultaten

• Het inductiecijfer in 2009 bedroeg 18,4 % (Vlaams gemiddelde 2008 = 25,3%). (SP) Het

sectiocijfer in 2009 was 24,6% (Vlaams gemiddelde 2008 = 19,5%). (AV)

• Aantal opnames op N* in 2009 was 94 en het bezettingscijfer M was 69,56 %. (AV)

• Het percentage borstvoeding bij start was in 2009 65 %. (AV)


• Het aantal onderwaterbevallingen blijft status quo. (AV)

9.2 Zorg voor kinderen

Situering

• In het AZ Oudenaarde worden kinderen opgenomen op de spoedgevallendienst, de

kinderafdeling B1 en het kinderdaghospitaal (gelegen op B1).

• Tijdens de audit werd de kinderafdeling en het daghospitaal bezocht en was er een

gesprek met de vervangende hoofdverpleegkundige en het medisch diensthoofd. 5

verpleegkundige dossiers werden ingekeken. Opvang van kinderen was een specifiek

aandachtspunt tijdens de bezoeken aan het operatiekwartier, en de spoedgevallendienst.

Beleid en strategie

• De kinderafdeling beschikt over een goed uitgewerkt beleidsplan 2010. (SP)

• Het document over het kindvriendelijk ziekenhuisbeleid, opgesteld in 2009 door de

verpleegkundige directie, is niet ziekenhuisbreed uitgewerkt en gekend en het in de

praktijk gevoerde beleid voldoet niet aan alle normen van het zorgprogramma: (NC)

o Hoewel er een kindvriendelijke omgeving en benadering is op de kinderafdeling

zijn er nog verbeterpunten op andere diensten waar kinderen terecht komen. Er is

hierover geen regelmatig en gestructureerd overleg, men heeft enkele mondelinge

afspraken met het onthaal, spoedgevallendienst…

o In het beleidsplan 2010 wordt als actiepunt de samenwerking tussen de

spoedgevallendienst en pediatrie optimaliseren aangehaald. Overleg met de

spoedgevallendienst i.v.m. het pijnbeleid heeft plaatsgevonden. (AV)

Het beleid voor de opvang van kinderen op spoed is niet erg uitgewerkt: er zijn

enkele algemene afspraken, maar er zijn geen procedures uitgeschreven. In de

regel komen de pediaters niet naar spoed, hierover worden geen cijfers

bijgehouden. (TK) Er is geen box specifiek ingericht voor kinderen, noch een

wachtzaal. Op deze manier is een strikte scheiding tussen volwassen patiënten en

kinderen niet mogelijk. (NC) Of ouders steeds bij hun kind kunnen blijven, wordt

nergens vermeld.

o Ouders kunnen niet steeds bij hun bewuste kind blijven. (NC)

In de folder pediatrie staat vermeld dat ouders bij bepaalde onderzoeken niet bij

hun kinderen worden toegelaten. In praktijk is dit ook zo. Tevens staat vermeld dat

ouders slechts tot en met 7 jaar bij hun kind kunnen blijven tot het onder narcose

wordt gebracht. Ouders kunnen ook niet in de ontwaakzaal bij hun kind blijven.

(NC) Hier vormt de architectuur een beperkende factor, maar in de nabije

toekomst zijn wel ingrijpende verbouwingen gepland.

o In 2009 werden 57 volwassenen opgenomen op de kinderafdeling. (NC)

• Men beschikt niet over een multidisciplinair handboek. (NC)


• Door het medisch diensthoofd pediatrie en de directeur verpleging werd een inwendig

reglement pediatrie opgesteld. Daarnaast is er een inwendig reglement dagziekenhuis, dat

werd opgesteld door het diensthoofd chirurgisch dagziekenhuis en diensthoofd intern

dagziekenhuis en de directeur verpleging. (AV) Aanbeveling om dit specifiek uit te

werken voor het kinderdagziekenhuis en pediaters te betrekken. (Aanb)

Middelen

• Sinds november 2008 is de kinderafdeling 1B vernieuwd. Ze beschikt over 15

eenpersoonskamers, waarvan 12 kamers moeder en kind en 3 glazen boxen. In de

dagzaal met 4 posities worden kinderen opgenomen voor daghospitalisatie. (AV)

• De glazen boxen bieden weinig privacy is bij rooming-in. Rooming-in gebeurt er zelden,

deze boxen worden voorbehouden voor zuigelingen, peuters of kleuters die zonder ouder

verblijven. (TK)

• Aanbeveling om het terras aanpalend aan de speelzaal verder af te werken en in gebruik te

nemen. (Aanb)

• De notities van de kinesist in het elektronisch dossier zijn beknopt (bv. “kine: ok”). De

therapie, frequentie , observatie en evolutie waren niet terug te vinden. (TK)

• Geen enkel kind droeg op het moment van de audit een identificatiebandje. (TK)

Medewerkers

• Naast het medisch diensthoofd zijn er 2 kinderartsen werkzaam, ieder met een

subspecialisatie. Vanaf september 2010 start een 4de pediater. (AV)

• Er is één verpleegkundige equipe voor de kinderafdeling en het kinderdaghospitaal. Op

het moment van de audit beschikt men over 1 VTE waarnemend hoofdverpleegkundige,

5,5 VTE pediatrisch verpleegkundigen, 3,75 VTE verpleegkundige bachelors, 1,25 VTE

gebrevetteerde verpleegkundige, 0,5 VTE spelbegeleiding en 0,5 VTE psychosociale

begeleiding. (AV)

• De functie van spelbegeleidster en psycho-sociaal begeleidster wordt opgenomen door

eenzelfde persoon. Zij gaat langs bij alle kinderen voor een onthaalgesprek (AV) maar

wordt bij afwezigheid niet vervangen. (NC)

• Voor het vervoer van en naar het OK van kinderen wordt gebruik gemaakt van een

kindvriendelijk wagentje. (SP)

• Men beschikt over tal van referentieverpleegkundigen (bv. pijn, palliatieve zorg,

wiegedood, luchtweginfecties…). Zij volgen vorming i.v.m. hun referentie. (AV)

Processen


• Iedere morgen is er onderling overleg en toeren alle pediaters samen met de

hoofdverpleegkundige. (SP)

• Het uitgebreide en overzichtelijk pijnprotocol bij kinderen werd recent herwerkt met de

referentieverpleegkundige pijn, anaesthesisten en pediaters. Bij nazicht van twee dossiers

bleek de pijnmeting en –behandeling volgens het pijnprotocol te worden toegepast. (SP)

• De medicatie op de kinderafdeling 1B wordt niet vooraf klaargezet. (SP)

• 3 à 4 maal per jaar is er een teamvergadering met de verpleegkundige equipe. Maandelijks

is er overleg met de hoofdverpleegkundigen en de pediaters en onderling beleidsmatig

overleg met de pediaters. (AV) Van dit laatste overleg wordt geen verslag opgemaakt.

(TK)

• Op regelmatige basis wordt er bijscholing gegeven door een pediater i.v.m.

reanimatietechnieken. Op de teamvergaderingen brengen pediaters een

bijscholingsonderwerp aan bod. (SP)

• Voor stagiaires verpleegkundigen werd een onthaalbrochures opgesteld. (SP)

Aanbeveling om een inscholingstraject uit te werken voor nieuwe medewerkers in een

stappenplan met tijdsindeling. (Aanb)

Resultaten

• De bedbezetting in 2009 bedroeg voor de kinderafdeling 49,1%. Er werden 542 kinderen

opgenomen in het daghospitaal. (AV)

• Het rooming-in tarief voor de kinderafdeling bedraagt 10 euro (hotelforfait) exclusief

maaltijden. Maaltijden zijn niet verplicht te nemen. Het percentage rooming-in wordt

geschat op 80% in 2009. (AV)


10 Zorg voor psychiatrische patiënten

Situering

• Er is een neuropsychiater verbonden aan AZ Oudenaarde. Psychiatrische patiënten

worden bij voorkeur opgenomen op de verpleegafdeling A1.

• Zorg voor psychiatrische patiënten was een aandachtspunt bij het bezoek aan de

verpleegafdelingen en tijdens het bezoek aan IZ en spoed.

Beleid en strategie

• Er is geen suïcidepreventiebeleid op ziekenhuisniveau. (TK) Recent werd gestart met

IPEO (gestructureerde opvang van suïcidepogers).

Middelen

• De afdeling A1 is een gemengde afdeling met 29 bedden waar patiënten met chirurgische,

internistische, neurologische, psychiatrische en dermatologische problematiek worden

opgenomen. (AV)

• Er is geen enkele procedure of staand order uitgewerkt i.v.m. zorg voor psychiatrische

patiënten. (TK)

• De isolatiecel bevindt zich buiten de dienst spoedgevallen, achter een gordijn in de

wachtzaal van het oncologisch dagziekenhuis. Deze cel heeft geen sas, de toegangsdeur is

erg smal, er is geen daglicht en men gebruikt een matras op de grond zonder laken. De

privacy is hier onvoldoende gegarandeerd. (TK)

In de cel is een vast toilet voorzien en camerabewaking. (AV)


Medewerkers

• Op de afdeling A1 zijn geen psychiatrische verpleegkundigen tewerkgesteld. (AV)

De verpleegkundigen van de afdeling hebben geen enkele opleiding of vorming gevolgd

met het oog op de opvang van psychiatrische patiënten (bv inschatting suïciderisico,

psychiatrische anamnese). Ook op de andere verpleegafdelingen heeft men geen vorming

gekregen i.v.m. psychiatrische problematiek. (TK)

• Men kan onvoldoende beroep doen op een psycholoog voor patiënten met psychiatrische

problemen. (TK)


Processen

• Psychiatrische patiënten worden niet multidisciplinair behandeld. (TK)

o Psychologen worden zelden ingeschakeld bij gehospitaliseerde psychiatrische

patiënten.

o Er gebeuren geen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen voor deze


o De verpleegkundigen beperken zich tot een puur verzorgende taak. Er worden

door verpleegkundigen geen gesprekken gevoerd of observaties gedaan in het

kader van de psychiatrische problematiek. De behandeling is enkel

medicamenteus.

Tijdens de audit werd een verpleegkundig dossier ingekeken van een psychiatrische

patiënt die opgenomen was op A1. De patiënt was vrijdag via spoed opgenomen en was

er gezien door de neuroloog. Een medicamenteuze therapie was opgestart. De derde dag

na opname, maandag, was er in het verpleegkundig dossier geen enkele nota van de

psychiater terug te vinden. Het was niet duidelijk of de psychiater in het weekend bij de

patiënt was langs geweest. De hoofdverpleegkundige was niet op de hoogte van het uur

van de zaalronde van de psychiater op maandag. Het medicatieschema was niet

gevalideerd door een arts.

• Het beleid inzake opvang van psychiatrische patiënten op spoed dient verder uitgewerkt te

worden. (TK)

In de procedure voor “afzondering van patiënten in de isolatiecel van spoed” wordt om de


gespecificeerd of deze controle via de camera dient te gebeuren of in de isolatiecel, deze

cel bevindt zich op enige afstand buiten de dienst. Men dient verder te specificeren

waaruit deze controle dient te bestaan en welke zorgen verpleegkundigen aan patiënten

dienen te geven (bv. controle bewustzijn, parameters, vochttoediening).


controle soms lager is dan om de 15 minuten. Verder kan men uit de nota’s niet afleiden

wanneer controle gebeurde via de camera en wanneer in de isolatiecel. Het

afzonderingsregister bestaat uit een map met losse bladen.

Men dient het beleid te herbekijken waarbij patiënten om veiligheidsredenen naakt in de

cel verblijven.

De matras dient voorzien te worden van scheur- en brandvrij linnen, nu gebruikt men de

matras zonder een laken.

In de vier gecontroleerde patiëntendossiers van psychiatrische patiënten was geen enkele

medische nota terug te vinden. Zo was bv. de medische opdracht tot isolatie niet terug te

vinden in één van de dossiers. Ook de verpleegkundige anamnese was niet steeds

ingevuld. Verpleegkundige zorgen (vochttoediening, bewustzijnscontrole, parameters)

tijdens isolatie worden niet genoteerd, noch in het isolatieregister, noch in het CPD. (NC)

Resultaten

• In 2008 werden 419 psychiatrische patiënten gezien op de dienst spoedgevallen. In 2009

werden 803 psychiatrische patiënten opgenomen in AZ Oudenaarde. (AV)


11 Zorg voor chirurgische patiënten

Situering

• Beide chirurgische afdelingen A1 en A3 met respectievelijk 29 en 21 bedden, werden

gedurende de audit bezocht, net als het chirurgisch daghospitaal en het operatiekwartier.

• Sinds 1 januari 2009 is er een apart chirurgisch dagziekenhuis met 16 bedden. Dit is

voorlopig gehuisvest in de vroegere kinderafdeling op de zesde verdieping. Voorheen was

het chirurgisch dagziekenhuis geïntegreerd op de chirurgische hospitalisatie-afdeling.

Kinderen worden voor dagingrepen opgenomen op de kinderafdeling.

• Er werd op het chirurgisch dagziekenhuis gesproken met drie verpleegkundigen en het

medisch diensthoofd. Op het operatiekwartier was er een gesprek met de

plaatsvervangend hoofdverpleegkundige en het medisch diensthoofd.

Beleid en strategie

• Het voorbije jaar was de hoofdverpleegkundige van de chirurgische hospitalisatie-afdeling

ad interim ook hoofdverpleegkundige van het chirurgisch dagziekenhuis. Tijdens de audit

is een nieuwe hoofdverpleegkundige voor het chirurgisch dagziekenhuis sinds twee

weken gestart. (AV)

• Het zorgproces voor chirurgische dagpatiënten is nog onvoldoende efficiënt

georganiseerd. (TK)

o In de OK-planning wordt onvoldoende rekening gehouden met de voorrang van

dagpatiënten op gehospitaliseerde patiënten. De procedure beschreven in het

beleidsplan voor het dagziekenhuis is onvoldoende duidelijk en laat te veel ruimte

voor interpretatie. Er is bv. geen uiterlijk uur vastgelegd voor het welke

dagingrepen dienen te gebeuren. Ingrepen bij dagpatiënten gebeuren regelmatig te

laat op de dag. Dagpatiënten komen zo pas ’s avonds terug naar het dagziekenhuis.

Hierdoor kunnen patiënten soms pas ‘s avonds laat ontslagen worden. Deze

regeling is vanuit het oogpunt patiëntvriendelijkheid en continuïteit van zorg niet

ideaal. Bovendien belemmert dit een efficiënte inzet van personeel, dat in die

gevallen langer moet blijven dan de openingsuren van het chirurgisch

dagziekenhuis (soms tot 21u, terwijl de openingsuren van het dagziekenhuis van 7

tot 19u30 zijn).

o Er is te weinig zicht op de onderdelen van het zorgproces en er is geen controle op

de naleving van afspraken bv. i.v.m. de OK-planning van dagingrepen.

o Regelmatig worden dagpatiënten onverwacht gehospitaliseerd (219 in 2009). Er

zijn geen registratiegegevens beschikbaar die toelaten de redenen van deze

onverwachte hospitalisaties te achterhalen. Men heeft zo geen zicht op het aandeel

van de onverwachte hospitalisaties te wijten aan een te laat geplande ingreep, het

aandeel te wijten aan verwikkelingen, het aandeel van dagingrepen bij

risicopatiënten en het aandeel van onverwachte hospitalisaties omwille van sociale

redenen.


o De planning van chirurgische dagingrepen lijkt onvoldoende afgestemd op de

capaciteit van het chirurgisch dagziekenhuis. Zo is de activiteit op het

dagziekenhuis erg wisselend en zijn er kalme en erg drukke dagen. Als gevolg

hiervan kunnen niet alle chirurgische dagpatiënten voor hun dagingreep

opgenomen worden op het dagziekenhuis, maar worden zij opgenomen op een

hospitalisatie-afdeling. In 2009 waren er in het ziekenhuis 4511 chirurgische

dagopnames bij volwassenen (cijfer uit activiteitenverslag chirurgisch

dagziekenhuis 2009), hiervan werden er 2348 opgenomen op het chirurgisch

dagziekenhuis (cijfer uit jaaroverzicht bezetting dagziekenhuis 2009), m.a.w. 48%

van de chirurgische dagpatiënten werden opgenomen op gewone

verpleegafdelingen.

o Niet alle dagpatiënten krijgen een opname-uur i.f.v het uur van de geplande

ingreep. Sommige chirurgen vragen hun patiënten om 7u naar het dagziekenhuis te

komen, hoewel het uur van de ingreep dit niet vereist. Dit leidt tot onnodige

wachttijden voor patiënten.

o Bij overbezetting van de verpleegafdelingen in het ziekenhuis of bij tekort aan

eenpersoonskamers worden gehospitaliseerde patiënten voor de ingreep

opgenomen op het chirurgisch dagziekenhuis i.p.v. op een verpleegafdeling. (NC)

o Er is onvoldoende gestructureerd overleg i.v.m. de organisatie van het

dagziekenhuis. In 2009 was er één werkvergadering van de verpleegkundigen,

hiervan werd geen verslaggeving opgemaakt. Er was in 2009 geen gestructureerd

overleg tussen medisch diensthoofd en hoofdverpleegkundige, enkel informeel

overleg. Van het overleg van het medisch diensthoofd met de betrokken artsen

over het chirurgisch dagziekenhuis wordt geen verslaggeving opgemaakt.

• Er is een klinisch pad transuretrale resectie prostaat (TURP) ontwikkeld en een zorgpad

voor totale heupprothese. (AV)

• Er is geen ziekenhuisbreed pijnbeleid. Er is een protocol ontwikkeld voor postoperatieve

pijn, maar niet alle artsen volgen dit. (TK)

• Ouders krijgen de mogelijkheid om bij hun kind te blijven tot bij inductie, als hun kind

tussen de 1 en de 8 jaar is (en niet tot 15 jaar). (NC) Op recovery worden ouders, door de

architectonische beperkingen, gewoonlijk niet toegelaten. (NC) In de toekomst zijn er

ingrijpende verbouwingen gepland.

• In 2009 werd een operatiecommissie opgericht die twee keer per jaar samenkomt en die

bestaat uit de hoofdgeneesheer, de verpleegkundig directeur, het medisch diensthoofd

chirurgie, een anesthesist en de hoofdverpleegkundige van het operatiekwartier.

De commissie zal, eens ze beschikt over voldoende objectieve gegevens betreffende de

operatietijden, 6-maandelijks de verdeling van de operatieblokken evalueren en zo nodig

(bv. bij oplopende wachttijden binnen een bepaalde discipline) bijsturen. (AV)

Middelen

• Het chirurgisch dagziekenhuis voldoet qua infrastructuur niet aan de huidige noden en

verwachtingen inzake comfort en privacy. (TK)


o De wachtzaal is niet ingericht en bestaat uit een samenraapsel van oud materiaal

van her en der.

o In de tweepersoonskamers en de helft van de eenpersoonskamers bevindt het toilet

zich achter een gordijn.

o Er is geen bedpannenwasser.

o In de tweepersoonskamers staat één van beide bedden loodrecht op het vlak van de

vensters.

• Het operatiekwartier telt 3 operatiezalen en heeft een recovery met 5 posities. Aansluitend

zijn er twee septische zalen, één voor de pijnkliniek en één voor endoscopische

onderzoeken.

Het operatiekwartier is erg verouderd en vertoont een aantal gebreken: (TK)

o De toegang tot het operatiekwartier is niet beveiligd: vanuit de

verpleegafdeling/wachtzaal intensieve zorgen kan men doorheen de

openstaande dubbele deur de wachtzaal aan de ingang van het operatiekwartier

betreden en vandaaruit naar de afvoergang voor vuil materiaal gaan (niet

afsluitbaar) of het traject van de patiënt volgen via de automatisch openende

deuren. Men kan gemakkelijk de kleedkamer betreden.

o De kleedkamer is een lange ruimte met aan de ene zijde een rij volumineuze

kasten en aan de andere kant een vijftal hokjes (“toilet”, “douche”,

“kleedkamer huisartsen”…). Verschillende van deze hokjes, waaronder de

doucheruimte worden gebruikt om kleren op te bergen. Hierdoor gaat veel

ruimte verloren, waardoor er te weinig kastjes zijn voor alle medewerkers.

Voor stagiairs en vertegenwoordigers heeft men een paar kastjes in de hoek

van de onthaalruimte geplaatst, waar ouders met hun kind wachten.

o De vroegere onthaalruimte heeft haar functie grotendeels verloren, aangezien

patiënten met hun bed tot voor de operatiezaal worden gereden. Alleen ouders

wachten er nog bij hun kind in het geval van ambulante ingrepen, verder doet

de ruimte dienst als opbergruimte voor de endoscopiezaal en als doorgang naar

het OK en de vuile gang. Kinderen worden er niet auditief en visueel

gescheiden van het gebeuren bij volwassen patiënten. (NC)

o In de gang, naast de ingang van de operatiezaal wordt het steriele materiaal

opgeslagen in open karren. Verder staan hier ook koelkasten met medicatie en

kasten met gebruiksmateriaal.

o Verbedding gebeurt in de operatiezaal zelf omdat men de ontvangsruimte niet

meer gebruikt en er geen andere ruimte is waar men de patiënt in alle discretie

kan verbedden.

o Iedere zaal is uitgerust met een scrubruimte. Tussen de gang en de scrubruimte

zijn er gewone deuren met een deurklink. Hierdoor verontreinigt men zijn

handen bij iedere passage.

o De deuren tussen de scrubruimte en de operatiezaal blijven open.

o De vloer en de wanden zijn betegeld en vertonen op verschillende plaatsen

barsten en gaten.

o Achteraan het operatiekwartier bevindt zich de werkruimte van de

anatomopatholoog, in een berghok met onderhoudsmateriaal.

o De recovery heeft geen positie waar kinderen kunnen auditief en visueel

gescheiden worden van volwassenen (NC)

o De recovery krijgt geen buitenlicht.


o Door het tekort aan bergruimte wordt ook in de recovery materiaal

gestockeerd.

o Er is een sterilisatieruimte (zonder zonering) op het operatiekwartier. De deur

naar de vuile gang staat voortdurend open, terwijl de luchtverversing verloopt

via een berging met steriel materiaal.

• Anderzijds zijn er ook enkele troeven: (SP)

o De drie zalen zijn uitgerust met doorgeefkasten naar de vuile gang voor

aanvulling van materiaal en afvoer van afval en vuile instrumenten.

o Het bureau van de verpleegkundigen en artsen is gelegen aan de ingang van het

operatiekwartier zodat men een goed zicht heeft op de patiëntenbewegingen.

Ook het overzichtsbord hangt hier.

o De aparte gang aan de achterzijde van de operatiezalen zorgt er voor dat afval

niet doorheen de reine gang moet passeren.

• Men zit in de implementatiefase van een elektronisch plannings- en opvolgingssysteem

(Larus®). Overzichtsschermen met het operatieprogramma zijn er nog niet, en ook op de

afdelingen heeft men nog geen zicht op het programma.

Verder kan men in de zaal het medisch dossier raadplegen (CPD-Meddos) en de

radiologische beelden via het PACS.

In het operatiekwartier werkt men met een apart papieren dossiertje, met de pre-, peri- en

postoperatieve gegevens en orders. Daarnaast zijn er nog MKG-formulieren,

bestelformulieren… (AV)

Medewerkers

• De verpleegkundige bestaffing van het chirurgisch dagziekenhuis bestaat uit 3,8 VTE

(incl. hoofdverpleegkundige). Daarnaast is er administratieve ondersteuning voor de

inschrijving van de patiënten (aan het onthaal).

De normatieve bestaffing i.f.v. 2348 chirurgische ingrepen in 2009 bedraagt 3,94 VTE

(waarvan 2,94 VTE gegradueerde verpleegkundigen en 1 VTE administratief personeel).

De niet-chirurgisch activiteiten bestonden in 2009 uit 736 niet-chirurgische dagpatiënten

(bv. voor coloscopie en pijnkliniek) en 89 hospitalisatiepatiënten die pre-operatief

opgenomen werden in het chirurgisch dagziekenhuis. (AV)

• In 2009 volgden de verpleegkundigen van het chirurgisch dagziekenhuis geen specifieke

vorming i.v.m. hun patiëntendoelgroep. Enkel de verplichte ziekenhuisbrede vorming

werd door hun gevolgd. (TK)

• Op datum van bezoek beschikt men voor het operatiekwartier over een verpleegkundige

equipe van 13,30 VTE (exclusief 2 zwangere medewerkers), waarvan 6,3 VTE

verpleegkundige bachelors, 2 VTE vroedvrouwen en 5 VTE gegradueerde

verpleegkundigen.

Voor de recovery beschikt men over 2,8 VTE (0,8 VTE bachelors en 2 VTE

gediplomeerde verpleegkundigen.

Het personeel voor de endoscopiezaal behoort niet tot de equipe van het operatiekwartier.

(AV)


• De verpleegkundige equipe van het operatiekwartier is ingedeeld in drie clusters: (AV)

- cluster chirurgie (inclusief vaatheelkunde, urologie, gynaecologie, algemene

heelkunde en oftalmologie);

- cluster orthopedie (inclusief, ORL, plastische en stomatologie);

- cluster recovery.

’s Nachts zijn er telkens 2 verpleegkundigen van wacht. Het clustersysteem wordt niet

doorgetrokken in de wachtdiensten. (Aanb)

• Een beperkt aantal verpleegkundigen heeft de opleiding radioprotectie gevolgd.

Momenteel worden jaarlijks enkele mensen naar de cursus gestuurd. (AV)

We bevelen aan dat alle verpleegkundigen die tijdens het werk met straling

geconfronteerd worden deze opleiding zouden volgen. (Aanb)

• Naast de algemene inscholing beschikt men over een dienstspecifiek stappenplan dat

aangeeft wat moet gekend zijn. Men werkt met een systeem van begeleiding door

mentoren. (AV)

• Er zijn 5 anesthesisten (4,8 VTE), waarvan 1 met een opleiding als intensivist en 1 met

een opleiding als urgentist. (AV)

Processen

• Het papieren verpleegkundig dossier in het chirurgisch dagziekenhuis bevat geen

medische gegevens, uitgezonderd de medicatie-opdrachten voor het postoperatieve

pijnbeleid. Verpleegkundigen hebben geen toegang tot het elektronisch medisch dossier.

Verpleegkundigen hebben zo geen zicht op de klachten, anamnese, en diagnose van de

chirurgische dagpatiënten. (NC)

• De nazorg van chirurgische dagpatiënten en de continuïteit van zorg voor deze patiënten is

onvoldoende geregeld. (TK) De meeste chirurgische dagpatiënten krijgen bij ontslag

geen schriftelijke informatie, informatie omtrent nazorg wordt door de verpleegkundigen

dan enkel mondeling gegeven. Voor tonsillectomie, MKA-ingrepen en enkele algemeen

chirurgische ingrepen beschikt men over infofolders voor patiënten met postoperatieve

instructies. Er wordt in het dagziekenhuis geen voorlopig ontslagverslag opgemaakt, er

wordt geen verpleegkundig ontslagrapport opgemaakt, noch een medisch voorlopig

ontslagverslag. Het definitief medisch ontslagverslag wordt vanuit Meddos verstuurd

naar de huisarts. Men heeft geen zicht op de tijdsduur tussen het ontslag en het versturen

van deze ontslagbrief. (TK)

Niet alle specialisten zien de chirurgische dagpatiënten voor ontslag. De meeste patiënten

worden voor ontslag gezien door hun behandelende arts. Voor kleine orthopedische

ingrepen gebeurt dit systematisch niet.

We bevelen aan voor alle courante ingrepen infofolders te ontwerpen met postoperatieve

instructies voor patiënten. (Aanb)

• Om verkeerde kant operaties te vermijden maakt men sinds een week gebruik van een

“safety checklist”. (SP)

Alhoewel men hiermee al een aantal risico’s kan opvangen, zijn er nog enkele minpunten.

Zo ontbreekt de formele input van de arts, er is enkel een navraag van de operatiezijde

door een verpleegkundige van de afdeling en door de verpleegkundige op het


operatiekwartier, die het formulier moet ondertekenen. Aangezien er niet voorzien wordt

in een time-out met mondelinge bevestiging van de items door alle aanwezige leden, zou

een moment waarop verpleegkundige en arts samen de verzamelde informatie checken

met die in het medisch dossier en samen formeel bevestigen dat alle gegevens matchen,

aangewezen zijn. (Aanb)

Daarnaast zijn er nog andere risico’s die met een checklist kunnen opgevangen worden

(bv. controle apparatuur, inname premedicatie, aanwezigheid van een

identificatiearmbandje…). We raden aan hiervoor de aanbevelingen van de WHO

(Surgical Safety Checklist) ter harte te nemen. Verder bevelen we aan iedere afwijking

via het RIBI-systeem te registeren. (Aanb)

• Naar aanleiding van de opstart van het plannings- en opvolgingsprogramma werd een

nieuw OK-reglement uitgewerkt. Het laat toe dat de chirurgen rechtstreeks plannen in het

systeem. Overboeking is toegestaan tot 103%. (AV)

Doordat men echter nog niet beschikt over eigen referentietijden is het momenteel de

chirurg die de benodigde tijd moet inschatten. Het komt voor dat chirurgen de tijden

aanpassen om meer ingrepen te kunnen plannen of dat de opgegeven ingreep niet strookt

met de uitgevoerde operatie. (TK)

• Er wordt aandacht besteed aan uniformiteit qua materiaal en werking. Dit is belangrijk

voor de patiëntveiligheid. (SP)

- De inhoud en samenstelling van de anesthesiekarren is identiek voor alle zalen.

- Alle anesthesisten beschikken over twee afsluitbare boxen met narcotica, waarvoor zij

persoonlijk verantwoordelijk zijn. Deze boxen wordt bij uitputting van een medicijn

naar de apotheek gedaan met de voorschriften erin, voor aanvulling en controle,

terwijl intussen de andere box in gebruik wordt genomen.

- De (doorgeef)kasten zijn op uniforme wijze samengesteld.

- Men heeft operatietrays (custom packs) uitgewerkt voor sommige types van ingrepen.

• Van het overleg tussen de artsen wordt niet steeds een verslag gemaakt. Dit kan nochtans

zijn nut bewijzen qua communicatie en voor het opvolgen van afspraken. (Aanb)

Resultaten

• Het chirurgisch dagziekenhuis heeft geen programma van kwaliteitsbewaking. (NC) De

medisch en verpleegkundige activiteiten worden er niet kwalitatief getoetst. Men beschikt

enkel over activiteitscijfers. Er zijn in het chirurgisch dagziekenhuis geen

registratiegegevens beschikbaar over de werking van de dienst, over wachttijden, over de

resultaten van de zorg, over onverwachte hospitalisaties en de mogelijke redenen, over

communicatie met eerstelijnszorg i.f.v. nazorg…

Er gebeurt wel een bevraging over de tevredenheid van de patiënten over het chirurgisch

dagziekenhuis.

• Er is geen jaarverslag van het operatiekwartier. Wel is er een beleidsplan met een evaluatie

ervan dat door de hoofdverpleegkundige van het operatiekwartier werd opgesteld. Dit is

echter niet verspreid naar de medewerkers en de artsen. (AV)

We raden aan te evolueren naar een multidisciplinair jaarverslag en beleidsplan, waarin

parameters kunnen opgenomen worden die een beeld geven van de kwaliteit van zorg

(zowel medisch als verpleegkundig: bv. moeilijke intubaties, problemen met perifere


infusen, percentage ouders die hun kind begeleiden, aantal operatieprogramma’s die

uitlopen, evoluties van aantal en type ingrepen…). Dit zou een taak kunnen worden van

de operatiecommissie. (Aanb)

• We raden aan specifieke folders te ontwikkelen over de verschillende soorten anesthesie,

zowel voor volwassenen als voor kinderen. (Aanb)


12 Zorg voor revalidanten

Situering

• AZ Oudenaarde heeft een erkenning voor 24 bedden Sp-locomotorisch.

• De afdeling C2 telt 30 bedden: 24 voor revalidatiepatiënten en 6 D-bedden, waarvan er 4

de stroke-unit vormen.

Beleid en strategie

• Deze afdeling is een gemengde afdeling bestaande D-bedden met bedden Sp-

locomotorisch. (NC)

Structureel gemengde diensten worden niet toegestaan, tenzij uitzonderlijk als dit een

meerwaarde betekent, onder volgende voorwaarden:

⇒ Er is effectief een homogene patiëntengroep.

⇒ De menging is het gevolg van een zorgprogramma en er zijn klinische

paden ontwikkeld.

⇒ Er is structurele multidisciplinariteit.

⇒ De kwalificatie van artsen en verpleegkundigen betekent een meerwaarde

naar de doelgroep toe.

⇒ Op ziekenhuisniveau wordt voldaan aan het minimum aantal vereiste

bedden.

⇒ Het mengen is een noodzakelijke voorwaarde om die meerwaarde te

realiseren.

De beddenopstelling dient in functie van deze principes herzien te worden.

• De aansturing van de dienst revalidatie en het opstellen van behandelplannen voor

revalidatie-patiënten gebeurt door het diensthoofd revalidatie.

De stroke-unit wordt medisch geleid door de neuroloog. (AV)

• Op het moment van de audit is er een waarnemend hoofdverpleegkundige, een week later

start een nieuwe hoofdverpleegkundige. (AV)

• De afdeling C2 is onvoldoende geprofileerd en uitgebouwd als een revalidatie-afdeling.

(TK)

o Er is geen uitgeschreven revalidatieconcept voor de zorg van deze


o Opnamecriteria zijn niet geëxpliciteerd. Er is enkel de vage en brede omschrijving

‘patiënten moeten revalideerbaar zijn’. Gemiddeld zijn in de praktijk slechts de

helft van de opgenomen patiënten op deze revalidatie-afdeling revalideerbaar.

o In de praktijk worden verwijzingen vanuit het eigen ziekenhuis niet geweigerd.

Het opnamebeleid van deze afdeling gebeurt voor een deel vanuit

financieringsoogpunt. Langliggers die wachten op plaatsing komen zo hier terecht.

Sommige patiënten opgenomen op andere afdelingen worden vanuit de MKG-cel

geregistreerd op Sp-bedden, zonder dat deze patiënten een specifieke

revalidatietherapie krijgen.


o Het verpleegkundig personeel heeft onvoldoende expertise in revalidatie. Er is

geen enkele verpleegkundige met een specifieke opleiding tot

revalidatieverpleegkundige. Er wordt erg weinig vorming gevolgd door de

verpleegkundigen (in 2009 volgden slechts 4 verpleegkundigen vorming).

o Revalidatie is onvoldoende vertaald in de verschillende zorgaspecten op de

afdeling: er worden geen maaltijden in groep georganiseerd, het dragen van

dagkledij wordt onvoldoende gestimuleerd (gemiddeld 80% van de patiënten

draagt nachtkledij), er worden onvoldoende socio-culturele activiteiten en animatie

georganiseerd, op weekend gaan naar huis is geen systematisch onderdeel van het

zorgtraject.

Middelen

• De afdeling werd in 2003 gerenoveerd. De stroke-unit bestaat uit een gemeenschappelijke

zaal met 4 bedden met monitoring en een aparte verpleegpost. Er is een zaal voor

kinesitherapie, waarvan een klein gedeelte wordt gebruikt voor ergotherapie. (AV) De

afdeling is niet specifiek ontworpen als revalidatie-afdeling en voldoet op een aantal

vlakken niet voor opvang van deze doelgroep. In de gang zijn geen rustplaatsen voorzien.

De afdeling beschikt niet over een eetzaal. Men beschikt niet over een loopparcours en

een trap voor gangrevalidatie. (NC) De kamers en sanitaire cellen van de patiëntenkamers

zijn niet rolstoeltoegankelijk. De gemeenschappelijke badkamer is niet geschikt voor het

oefenen van ADL. Men beschikt niet over een gesprekslokaal of een vergaderzaal. Ook

sommige patiënten van andere verpleegafdelingen krijgen hun behandeling in de zaal

voor kinesitherapie. (TK)

• Het patiëntendossier voor revalidatiepatiënten is versnipperd. (TK) Het bestaat uit een

elektronisch medisch dossier en een elektronisch kinesitherapeutisch dossier, waarbij

geen link bestaat tussen beide. Het verpleegkundig dossier bestaat op papier.

Medicatiebeleid gebeurt d.m.v. een elektronische applicatie. Het dossier van de

ergotherapeuten wordt apart bewaard.

Aangezien de zorg voor revalidatie-patiënten geïntegreerd en multidisciplinair dient te

verlopen, dient men een multidisciplinair patiëntendossier te ontwikkelen. (TK)

• Het revalidatieplan met behandeldoelstellingen wordt bij opname niet formeel

neergeschreven in het patiëntendossier. (NC) Dit behandelplan wordt mondeling overlegd

tussen de revalidatie-arts en de kinesitherapeuten. De evolutie van patiënten wordt

neergeschreven in het kinesitherapeutisch dossier. (AV)

• Eén van de patiëntenkamers heeft een probleem op het vlak van temperatuursregeling.

Tijdens de winter is deze kamer onvoldoende verwarmd en wordt een elektrisch vuurtje

geplaatst. Ook in de gemeenschappelijke badkamer stond op datum van bezoek een

elektrisch vuurtje. Deze verwarmingstoestellen kunnen een risico inhouden naar

patiëntveiligheid (elektrocutie, verbranding, valgevaar). (TK)

Medewerkers


• Op de afdeling C2 is één verpleegkundige equipe voor revalidatie en stroke-unit. Een

aantal van de verpleegkundigen wordt systematisch ingezet op de stroke-unit. (AV)

• Er is een normatief personeelstekort van 2,70 VTE voor de afdeling C2. (NC)

De normatief vereiste personeelsbestaffing werd berekend op basis van het aantal

opgestelde bedden: 24 bedden voor revalidatiepatiënten (Sp-loco aan 110% bezetting) en

6 stroke-bedden (D aan 100% bezetting).

De personeelsequipe bestaat op de dag van de audit uit 2,8 VTE gegradueerde

verpleegkundigen, 9,3 VTE gediplomeerde verpleegkundigen en 4,3 VTE verzorgenden,

in totaal 16,4 VTE. In functie van het aantal opgestelde bedden en de bezettingsgraad zijn

in totaal 19,10 VTE personeelsleden vereist, waarvan 11,825 VTE verpleegkundigen (9,8

VTE voor Sp, waarvan 6,5 bachelors en 3,3 gegradueerde verpleegkundigen, en 2,025

VTE voor stroke) en 7,275 VTE zorgkundigen (6,6 VTE voor Sp en 0,675 VTE voor

stroke).

Er is verder een onderkwalificatie op basis van het aantal gegradueerde verpleegkundigen

t.o.v. het aantal gediplomeerde verpleegkundigen i.f.v. de normatieve vereisten. (NC)

• De verpleegkundige permanentie voor de afdeling C2 is onvoldoende sluitend vanuit het

oogpunt van patiëntveiligheid. De minimumpermanentie bestaat in theorie uit 2

verpleegkundigen, één voor de revalidatie-patiënten en één voor de stroke-patiënten. In

de praktijk wordt de stroke-verpleegkundige echter ingezet als omloopverpleegkundige,

waarbij deze drie maal per nacht gaat helpen op een andere afdeling. Tijdens de nacht bij

een uitruk van de 100 of MUG van spoed gaat de verpleegkundige van de stroke-unit

naar spoed om de minimumpermanentie daar waar te nemen. Op deze momenten zijn de

stroke-patiënten met medium care profiel zonder toezicht. (TK)

• Er is geen enkele verpleegkundige met een specifieke opleiding tot

revalidatieverpleegkundige. (TK)

Er werd in 2009 erg weinig vorming gevolgd door de verpleegkundigen, slechts 2

verpleegkundigen volgden een vorming omtrent revalidatie. (TK)

• Er zijn 2,5 VTE kinesitherapeuten en 1 VTE ergotherapeut.

Logopedist en diëtist zijn op vraag beschikbaar. (AV)

• Men kan onvoldoende beroep op een psycholoog voor revalidatiepatiënten.

In theorie kan men beroep doen op een zelfstandig psycholoog, maar in de praktijk

gebeurt dit niet. (TK)

• Er wordt een vrijwilliger ingeschakeld, voornamelijk bij de activiteiten van ergotherapie.

De vrijwilliger doet ook een aantal verpleegkundige handelingen, zoals eten geven aan

patiënten. (NC)

Processen

• Tweemaal per week wordt een multidisciplinaire patiëntenbespreking georganiseerd over

de revalidatie-patiënten met de verschillende disciplines. Voor neurologische

revalidatiepatiënten zijn hierbij zowel de neuroloog als de revalidatie-arts aanwezig. Voor

de patiënten van de stroke gebeurt een aparte multidisciplinaire patiëntenbespreking. (SP)


• Er wordt geen systematiek gehanteerd in het baden van patiënten. Er is een hooglaagbad

voorhanden, maar men slaagt er niet in om alle patiënten regelmatig een bad te geven.

Baden gebeurt enkel bij hygiëneproblemen en op vraag van de patiënt. (TK)

13 Zorg voor kritieke patiënten

13.1 Spoedgevallen

Situering

• AZ Oudenaarde heeft een erkenning voor een functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg

en een functie mobiele urgentiegroep. Daarnaast bemant de dienst spoedgevallen 24u/24u

een ziekenwagen binnen het 100-systeem met een spoedverpleegkundige en een

ambulancier en tijdens de kantooruren gedurende weekdagen een tweede 100-

ziekenwagen met een spoedverpleegkundige en een ambulancier.

• Op de dienst spoedgevallen werd gesproken met de hoofdverpleegkundige en het medisch

diensthoofd.

Beleid en strategie

• Het medisch diensthoofd kan onvoldoende tijd besteden aan het management van de

dienst spoedgevallen (formele afspraken, procedures, analyses van cijfermateriaal,

jaarverslag, …). (TK)

Het medisch diensthoofd is tevens anesthesist in het ziekenhuis en participeert vanuit die

functie aan de wacht van IZ. Hij kan zo geen 0,5 VTE besteden aan zijn diensthoofdschap

van spoed. (NC) Het medisch diensthoofd participeert in de regel niet aan de

wachtdiensten van spoed.

Er is sinds een jaar een vacature voor een nieuw medisch diensthoofd met het oog op een

grotere tijdsinvulling van het diensthoofdschap. (AV)

• Er zijn nagenoeg geen schriftelijke afspraken tussen spoedartsen en specialisten i.v.m. de

zorg voor patiënten. Er zijn nagenoeg geen medische procedures uitgeschreven. (TK)

We bevelen aan om de werking van de dienst spoedgevallen meer te structureren en

formeel neer te schrijven in een reglement van de dienst. Hierin kan de wachtregeling

beschreven worden, criteria voor het oproepen van de specialist, inhoud van het dossier.

(Aanb)

• Hoewel de ziekenwagen bemand wordt door een spoedverpleegkundige en er staand

orders bestaan voor verpleegkundigen, beperken de verpleegkundigen tijdens de 100-

interventies zich het plaatsen van een infuus en het aanleggen van een monitor in

afwachting van het arriveren van de MUG. Op basis van evidence-based richtlijnen is het

belang van pre-hospitaal opstarten van therapie nochtans bewezen i.f.v. mortaliteit en/of

prognose. De inzet van verpleegkundigen op de 100-ziekenwagen is enkel een

meerwaarde indien dit gebeurt op basis van recente en evidence-based staande orders en

indien het personeel hierover frequent wordt bijgeschoold. Bovendien wordt de

ziekenwagen bestaft met personeel dat instaat voor de minimumpermanentie van

spoedgevallen en MUG, waardoor men de patiëntveiligheid op de spoeddienst


onvoldoende waarborgt. (TK)

• Trimesterieel is er een overleg van het medisch diensthoofd met de spoedartsen. Sinds

2009 zijn ook de hoofdverpleegkundige, de algemeen directeur en de directeur

verpleegkunde hierbij aanwezig. In 2010 wordt per kwartaal een specialisme uitgenodigd.

In maart gebeurde dit voor pediatrie, in juni is overleg met orthopedie gepland. Van dit

overleg wordt verslag opgemaakt. (SP)

• Er is geen gestructureerd overleg tussen het medisch diensthoofd en de

hoofdverpleegkundige. Dit gebeurt ad hoc. Er is geen verslaggeving. (TK)

• Verpleegkundigen overleggen met de hoofdverpleegkundige tijdens werkvergaderingen.

In 2008 en 2009 gingen 2 werkvergaderingen door, in de eerste helft van 2010 werden

reeds 2 werkvergaderingen georganiseerd. (AV) Van de twee laatste werkvergaderingen

werd nog geen verslag opgemaakt. (TK)

Middelen

• De infrastructuur van de dienst spoedgevallen is verouderd, voldoet niet meer aan de

huidige verwachtingen inzake goede zorg en is dringend aan renovatie toe. (TK)

Volgende knelpunten werden opgemerkt:

o Triage gebeurt in de gang van spoed. Vandaar worden patiënten naar een box

of de wachtzaal gebracht.

o De wachtzaal bevindt zich buiten de dienst. Hierdoor is er geen toezicht

mogelijk op de wachtende patiënten. In de wachtkamer is geen oproepsysteem

voorzien.

o Er is geen overdekte en verwarmde zone voor toegang van ziekenwagens.

(NC)

o De zaal voor reanimaties telt twee posities, gescheiden door een gordijn. Men

beschikt er slechts over één beademingstoestel. (NC) Een tweede mobiel toestel

werd besteld. Voor transport van beademde patiënten (bv. naar CT, IZ) wordt nu

één van de draagbare toestellen uit de ziekenwagens of MUG gebruikt.

o Het meest frequent gebruikte lokaal, de zaal voor kortverblijf, telt 4 brancards

van elkaar gescheiden door gordijnen. Deze ruimte kampt met plaatstekort en kan

onvoldoende de privacy van patiënten garanderen.

o Geen enkele patiëntenbox is voorzien van een oproepsysteem.

o Er is geen box specifiek ingericht voor kinderen. Eén van de lokalen, het

gesprekslokaal genoemd, telt twee posities die gescheiden zijn door gordijntjes. In

dit lokaal vangt men bij voorkeur kinderen op, het is versierd met popjes.

Pediatrisch materiaal bevindt zich verspreid over twee lokalen, de medicatie in de

reanimatiebox en alle ander materiaal in een kar in het lokaal waar men kinderen

opvangt. Een inventarislijst voor de pediatrische kar is niet voorhanden.

o Men beschikt niet over een gesprekslokaal. (NC)

o Er is geen toegangscontrole mogelijk van de dienst. ’s Avonds en ’s nachts

wordt de buitendeur afgesloten en gaan spoedverpleegkundigen bij een beloproep

deze deur openen. Er is geen interfoniesysteem of camera geïnstalleerd.


Renovatie van de dienst spoedgevallen is gepland. Men is bezig met het ontwerpen van

een plan. De timing voor de bouwwerken is nog niet gekend.

• De isolatiecel bevindt zich buiten de dienst spoedgevallen, achter een gordijn in de

wachtzaal van het oncologisch dagziekenhuis. Deze cel heeft geen sas, de toegangsdeur is

erg smal, er is geen daglicht en men gebruikt een matras op de grond zonder laken. De

privacy is hier onvoldoende gegarandeerd. (TK)

In de cel is een vast toilet voorzien en camerabewaking. (AV)


• Sinds enkele weken werd voor spoed een elektronisch patiëntendossier (CPD) in gebruik

genomen. Sommige (spoed)artsen gebruiken Meddos nog om medische gegevens te

noteren. (AV)

Medewerkers

• Er zijn 8 spoedartsen in dienst. Zij doen meestal shifts van 24u, enkelen verkiezen 12uur-

shifts. De medische permanentie voor spoed en MUG bestaat uit 1 spoedarts. (AV)

Bij uitruk van de MUG ’s nachts en in het WE wordt de IZ-arts van wacht opgeroepen

indien zich patiënten bevinden op spoed. Indien de MUG en de spoedarts langere tijd zal

wegblijven, wordt de desbetreffende specialist van thuis opgeroepen. Bij uitruk van de

MUG overdag wordt de desbetreffende specialist in het ziekenhuis opgeroepen.

Specialisten die overdag worden opgeroepen naar spoed bij afwezigheid van de

spoedarts, hebben nog andere activiteiten in het ziekenhuis die ze niet steeds onmiddellijk

kunnen verlaten (bv. OK, poli) (TK)

• Er is een normatief personeelstekort op de dienst spoedgevallen i.f.v. het aantal

activiteiten. (NC) De bestaffing van de dienst spoedgevallen bestaat uit 20,2 VTE

verpleegkundigen, inclusief de hoofdverpleegkundige. Hiervan zijn 19,2 VTE bachelors

en 18,2 VTE met BBT.

Daarnaast zijn er 4 ambulanciers die instaan voor het besturen van de ziekenwagens en

voor het intern patiëntentransport in het ziekenhuis.

Men beschikt niet over een administratieve kracht op spoed.

Voor de bestaffing van een MUG en de spoeddienst is er een normatieve

minimumpersoneelsbezetting nodig van 18 VTE verpleegkundigen. Voor de 24-

uursbestaffing van een ziekenwagen met een verpleegkundige is bijkomend 6VTE nodig.

Voor een tweede ziekenwagen die overdag tijdens de week wordt bemand met een

verpleegkundige zijn nog eens bijkomend 2 VTE nodig. Uit deze berekening blijkt dat

het verpleegkundig personeelstekort op de dienst spoedgevallen met een MUG en 2

ziekenwagens, bestaft door verpleegkundigen, 5,8 VTE bedraagt.

Daarnaast heeft het personeel van spoed een heel aantal bijkomende taken:

o Interne MUG,

o ’s Nachts algemene telefonie en radiofonie voor het ziekenhuis,

o Onthaal van patiënten en het inschrijven van nieuwe patiënten in het

administratief systeem,

o ’s Nachts assistentie op IZ en recovery indien nodig en mogelijk,

o De MUG-verpleegkundige dient dagelijks tussen 08 en 10 uur hulp te bieden

op de dienst intensieve zorgen,


o hulp geven op het oncologisch dagziekenhuis: “ ’s nachts indien nog nodig de

kamers in orde maken voor de volgende dag en de administratie afwerken. De

vroegdienst dient om 7u het dagziekenhuis te openen, lichten en PC aansteken,

koffiekan opvullen en klaarzetten voor patiënten en familie. Meehelpen met DZ1

verpleegkundige bij de opstart om de patiënten te installeren en aanprikken.

Loopwerk naar labo en apotheek voor het dagziekenhuis. Bij voorkeur blijven tot

10u30 (aankomst DZ2) en daarna gaan meehelpen op spoed.”

o Tijdens de nachtdienst wordt door de spoedverpleegkundigen assistentie

gegeven aan verschillende hospitalisatiediensten: A1, A3 en A4 om 24u en 04u

(hulp bij het “droogleggen” van patiënten die niet alleen kunnen verzorgd

worden). Hulp op alle hospitalisatiediensten indien er vraag is om : patiënten te

fixeren, bloedafnames te doen, infusen te plaatsen of te herplaatsen, lijktooi uit te

voeren.

o In het weekend helpt een verpleegkundige bij de ochtendverzorging op de

stroke-unit.

o Bij overbezetting van het ziekenhuis worden patiënten opgenomen op spoed,

met een maximum van 6 patiënten. Opnames op spoed wegens overbezetting

gebeuren volgens de schatting van de hoofdverpleegkundige een 15 à 20 keer per

jaar.

• Als gevolg van dit personeelstekort is de verpleegkundige permanentie van de dienst

spoedgevallen onvoldoende gegarandeerd gedurende 24 uur. (NC) Overdag tijdens de

weekdagen is er een basispermanentie voorzien van 4 verpleegkundigen (soms is de

hoofdverpleegkundige deze vierde man, soms is de hoofdverpleegkundige er extra),

terwijl ’s nachts, tijdens de weekends en tijdens feestdagen de basispermanentie slechts

uit 3 verpleegkundigen bestaat. Bij gelijktijdige uitruk van de MUG en de ziekenwagen

tijdens het weekend én als er zich patiënten op spoed bevinden, wordt er overdag beroep

gedaan op een IZ-verpleegkundige en ’s nachts op de verpleegkundige van de stroke-unit.

Dit cascadesysteem is niet uitgeschreven, men registreert deze oproepen niet en beschikt

aldus niet over cijfers hieromtrent. Door oproep van deze verpleegkundigen brengt men

de patiëntveiligheid op andere diensten in gevaar.

Voor een sluitende verpleegkundige permanentie van spoed, MUG en één ziekenwagen

gedurende de nacht, het WE en de feestdagen is een permanentie van 4 verpleegkundigen

nodig. Voor een tweede ziekenwagen overdag is een 5de verpleegkundige nodig.

• De permanente vorming inzake basisbeginselen reanimatie voor het ziekenhuispersoneel

werd in 2003 laatst georganiseerd. Dit is een wettelijke taak van het medisch en

verpleegkundig personeel van spoed. (NC)

• De hoofdverpleegkundige heeft onvoldoende zicht op de vorming die gevolgd werd door

de spoedverpleegkundigen. Er werd door de spoedartsen nog geen vorming georganiseerd

voor de verpleegkundigen. (TK)

• Men beschikt op de dienst spoedgevallen niet over een inscholingsprogramma voor

nieuwe medewerkers. (TK)

Processen


• Bij controle van een 10-tal CPD’s blijkt dat in de helft van deze gecontroleerde

patiëntendossiers geen medische gegevens genoteerd staan. Medicatie wordt soms door

verpleegkundigen toegediend zonder schriftelijke opdracht van de behandelende artsen.

(NC)

• Er is geen beleid i.v.m. specifieke opvang van geriatrische patiënten op spoed. (TK)

Geriatrische patiënten worden er niet gescreend op een risicoprofiel.

• Er is onvoldoende aandacht voor een kindvriendelijke opvang op spoed. (NC) Het beleid

voor de opvang van kinderen op spoed is niet helemaal uitgewerkt en er zijn geen

procedures uitgeschreven. In de regel komen de pediaters niet naar spoed, hierover

worden geen cijfers bijgehouden. Er is geen box specifiek ingericht voor kinderen, noch

een wachtzaal. Op deze manier is een strikte scheiding tussen volwassen patiënten en

kinderen niet mogelijk. Of ouders steeds bij hun kind kunnen blijven, wordt nergens

vermeld.

In 2010 wil men extra aandacht gaan besteden aan het beleid voor opvang van kinderen

op spoed. (AV)

• Het beleid inzake opvang van psychiatrische patiënten op spoed dient verder uitgewerkt te

worden. (TK)

In de procedure voor “afzondering van patiënten in de isolatiecel van spoed” wordt om de


gespecificeerd of deze controle via de camera dient te gebeuren of in de isolatiecel, deze

cel bevindt zich op enige afstand buiten de dienst. Men dient verder te specificeren

waaruit deze controle dient te bestaan en welke zorgen verpleegkundigen aan patiënten

dienen te geven (bv. controle bewustzijn, parameters, vochttoediening).


controle soms lager is dan om de 15 minuten. Verder kan men uit de nota’s niet afleiden

wanneer controle gebeurde via de camera en wanneer in de isolatiecel. Het

afzonderingsregister bestaat uit een map met losse bladen.

Men dient het beleid te herbekijken waarbij patiënten om veiligheidsredenen naakt in de

cel verblijven.

De matras dient voorzien te worden van scheur- en brandvrij linnen, nu gebruikt men de

matras zonder een laken.

In de vier gecontroleerde patiëntendossiers van psychiatrische patiënten was geen enkele

medische nota terug te vinden. Zo was bv. de medische opdracht tot isolatie niet terug te

vinden in één van de dossiers. Ook de verpleegkundige anamnese was niet steeds

ingevuld. Verpleegkundige zorgen (vochttoediening, bewustzijnscontrole, parameters)

tijdens isolatie worden niet genoteerd, noch in het isolatieregister, noch in het CPD. (NC)

• Controle van materiaal en medicatievoorraden wordt beschreven in de taken van de

verpleegkundigen. Hiervoor bestaan checklists. Van deze controles gebeurt geen

registratie. (Aanb)

Resultaten

• In 2009 waren er 11.152 patiënten op spoed. Hiervan werd 37% gehospitaliseerd, 2%

werd getransfereerd naar een ander ziekenhuis en ongeveer 1% overleed (79 overlijdens).

Er gebeurden 1637 eigen 100-ritten (gemiddeld 4,5/dag) en 678 MUG-ritten (gemiddeld


1,8/dag). Er waren 44 interne MUG-oproepen in het ziekenhuis.

Er gebeurden 20 isolaties. (AV)

• Er kan meer aandacht besteed worden aan het informeren van de patiënt. We bevelen aan

om verder infobrochures te ontwikkelen over frequent voorkomende urgenties. (Aanb)

• Het jaarverslag 2009 van de dienst spoedgevallen telt één bladzijde, het beleidsplan 2010

een halve bladzijde. Men beschikt op de spoedgevallendienst niet over

registratiegegevens die een beeld kunnen geven van de kwaliteit van zorg (bv.

wachttijden, aantal reanimaties en hun uitkomst, opnames op intensieve zorgen, %

ongeplande terugkeer naar de spoeddienst, duur van de isolaties, resultaten uit lopende

kwaliteitsprojecten, medewerkers- en patiëntentevredenheid …). De

hoofdverpleegkundige krijgt weinig feedback over de resultaten van de

patiëntentevredenheidsenquêtes. (TK)

Met de invoer van het CPD zou men in 2010 over deze data kunnen beschikken. (AV)

13.2 Intensieve zorgen

Situering

• Er is een eenheid voor intensieve zorgen met 8 bedden. Op C2 is er een stroke unit met 4

bedden.

Beleid en strategie

• Kinderen worden normaal gezien niet opgenomen, tenzij in afwachting van transport naar

de PICU te Gent. Vorig jaar gebeurde dit geen enkele keer. (AV)

• Er bestaat een reglement van inwendige orde (hygiënische richtlijnen,

toegangsvoorwaarden en bezoekregeling, reinigingstechnieken). (AV)

Middelen

• Architectonisch vertoont de afdeling een aantal minpunten. (TK)

o De afdeling is L-vormig, met 2 posities en de verpleegpost in het korte, en de

zes andere in het lange been van de L. Daarachter liggen twee ex-boxen (nu

bergruimte) en een keukentje/rustruimte. Er is geen visueel en auditief toezicht

op de verste boxen.

o In dit keukentje is amper genoeg plaats voor 3 mensen.

o Er is één box met een sas, maar dit sas is omgebouwd tot spoelruimte en

bergplaats van vuilnisbakken, zodat dit sas zijn functie verloren is. (NC)

o Men beschikt niet over een automatische bedpannenwasser. (NC) Er is

daarentegen voorzien in twee uitgietbakken, een in het hierboven vermelde

patiëntensas en een die moeilijk te bereiken valt, in de gang achter een deur.

o Er is geen apart bureau, noch voor de hoofdverpleegkundige, noch voor de

artsen. (NC) Zij moeten nu al hun werk in de verpleegpost doen, of meenemen

naar huis bij gebrek aan een voldoende rustige ruimte.


o Er is geen vergaderruimte. (NC)

o Een van de twee deuren waarmee men zich toegang kan verschaffen tot de

afdeling, komt uit in de verpleegpost. Alhoewel er staan aangegeven dat men

deze deur niet mag gebruiken, werd vastgesteld dat deze toegang zeer frequent

wel werd gebruikt.

o Er is geen echte wachtzaal. (NC) Er staan stoelen in de verbindingsgang tussen

een verpleegafdeling en het operatiekwartier.

o De twee boxen naast de ingang zijn enkel van elkaar en van de verpleegpost

afgescheiden door een gordijn. Een van deze twee posities krijgt geen

rechtstreeks buitenlicht. Ook de twee boxen aan de andere kant van de

verpleegpost zijn van elkaar en van de verpleegpost gescheiden door een

gordijn. Hierdoor kan men de privacy van de patiënten niet waarborgen.

Rekening houdende met de huidige noden qua privacy, comfort en hygiëne is

het aangewezen te evolueren naar afsluitbare boxen, eventueel met sas,

overdruk en klimatisatie. (Aanb)

o Ondanks het uit gebruik nemen van twee boxen, blijft men een tekort ervaren

qua bergruimte. De huidige bergplaatsen zijn weinig functioneel ingericht.

o De laatste 3 boxen zijn vrij ver van de verpleegpost gelegen en enkel

bereikbaar via een smalle gang. Men kan de patiënten niet visueel bewaken

In de nabije toekomst zou men een aparte ruimte voor het personeel creëren. Ook

circuleren er plannen voor een grondige renovatie.

Een andere mogelijkheid zou kunnen zijn de twee posities naar de ex-boxen over te

brengen (mits camerabewaking) en naast de verpleegpost een bureau en een functioneel

ingerichte bergruimte in te richten, bv. met rolkasten, elektronische medicatiekasten, first-

in-first-out systemen met scanning van barcodes. (Aanb)

• Qua materiaal heeft men de laatste jaren geïnvesteerd in nieuwe beademingstoestellen,

uniforme spuitpompen, cassettepompen en peristaltische pompen, bedbalken met centrale

leidingen, monitoringapparatuur. De aandacht die men hierbij had voor uniformiteit komt

de patiëntveiligheid ten goede. (SP)

• Men beschikt slechts over twee PC-werkstations. Deze worden door alle zorgverleners

gebruikt (raadplegen radiologie, CPD-Meddos, opstellen uurroosters via SAGA,

resultatenviewer…). Door hun opstelling temidden de verpleegpost kan men nooit rustig

werken.

Technische beperkingen (bekabeling) blijken hierbij een rol te spelen. Rekening houdend

met de uitbreiding van de informaticatoepassingen in de zorg, raden we aan de

mogelijkheden nu maximaal uit te breiden en in de toekomst te voorzien in een

werkstation per box, naast een voldoende aantal in de verpleegpost. (Aanb)

• Tenslotte volgt men op de afdeling nog tot 14 patiënten met telemetrie (2 op spoed, 12 op

de afdelingen). Op de afdelingen waar de patiënten zich bevinden, heeft men geen zicht

op de cardiogrammen. (TK)

Medewerkers

• Er zijn twee intensivisten die overdag alle patiënten op IZ opvolgen.


De medische permanentie wordt verzekerd door de anesthesisten en een subgroep van

internisten (met back-up door de inslapende anesthesisten). (AV).

• Er zijn 20 verpleegkundigen (16,35 VTE), waarvan 17 bachelors (13,85 VTE). Hiervan

hebben er 14 (11,3 VTE) de bijzondere beroepstitel intensieve zorgen en spoedgevallen.

Verder zijn er 3 gegradueerde verpleegkundigen (2,50 VTE). (AV)

Er is een relatief personeelstekort: (TK)

o De hoofdverpleegkundige staat mee in de zorg en doet een deel van zijn

managementsopdracht thuis (bv. opstellen uurroosters),

o In totaal werden bijna 2978 uren (2978/1573 uur per VTE = 1,89 VTE) die

besteed werden aan extra verloven en dienstverlening op andere afdelingen,

niet gecompenseerd. Zo konden ondermeer in 2009 88 verlofdagen niet

opgenomen worden, hadden verschillende personeelsleden recht op ADV-

dagen (54,95 dagen in 2009) en diende men wegens het gebrek aan een

mobiele equipe met ervaring op meer technische diensten, frequent hulp bieden

op ondermeer spoed en recovery (25,51 dagen),

o Men moet instaan voor het bijvullen van alle pijnpompen (5 à 600 per jaar à ½

uur per pomp) bij gehospitaliseerden en ambulante patiënten,

o Men moet reageren op de alarmen van maximaal 14 patiënten met telemetrie,

o Men kan geen beroep doen op logistieke ondersteuning,

o Er is geen administratieve ondersteuning.

• Tijdens de nachtdiensten en soms ook overdag is er een verpleegkundige

minimumpermanentie van 2 verpleegkundigen. Bij een gelijktijdige MUG- en 100 oproep

overdag verlaat één IZ-verpleegkundige de afdeling om hulp te bieden op de

spoedgevallendienst. Bovendien moet men op dergelijke momenten ook instaan voor

interne MUG-oproepen. In principe moet dan de algemene waak van het ziekenhuis naar

intensieve zorgen gaan op daar hulp te bieden, maar dit gebeurt in de praktijk zelden tot

nooit. (NC)

Het is onverantwoord om tot 8 kritieke patiënten over te laten aan 1 verpleegkundige.

Ook het overlaten van een deel van de patiënten aan iemand van buiten de afdeling, op

een moment dat een kwalitatieve overdracht onmogelijk is, is niet verdedigbaar.

Er zijn plannen om dit systeem in de nabije toekomst te verlaten.

• We bevelen aan de zorgzwaarte te registreren met een gevalideerd instrument (TISS, NAS

of NEMS) en op basis hiervan de nood aan bijkomend personeel te evalueren. (AV)

• Advies om iemand van de mobiele equipe specifiek op te leiden zodat deze persoon ook

kan ingezet worden op de meer technische diensten (spoed, IZ, OK). (Aanb)

• Er wordt gewerkt met een vaste kinesist. (AV)

• Men beschikt niet over een dienstspecifieke inscholingshandleiding met stappenplan dat

aangeeft wat moet gekend zijn binnen welke tijd. (TK)

• Er zijn verschillende referentieverpleegkundigen (hef en til, wondzorg en

ziekenhuishygiëne). (AV)


Processen

• Via een beeldscherm in de centrale desk kan men een aantal patiënten met telemetrie mee

opvolgen. In de praktijk geeft dit een vals gevoel van veiligheid, omdat men de alarmen

niet overal kan zien en er vaak niemand aanwezig is in de verpleegpost. (TK)

Men dient dan ook na te gaan of er steeds (en voldoende snel) gereageerd wordt op

alarmen en of het nuttig is de telemetriesignalen te blijven doorsturen naar IZ. (Aanb)

• Men werkt met een systeem van totale patiëntentoewijzing. Ook bij de volgende shifts

tracht men zoveel mogelijk dezelfde patiënten aan dezelfde verpleegkundige toe te

wijzen. (SP) 2 verpleegkundigen krijgen elk tot 4 patiënten (+ de verantwoordelijkheid

voor de telemetriepatiënten) toegewezen. De eventuele derde verpleegkundige en de

hoofdverpleegkundige ondersteunen hen bij hun taken.

• Bij overbezetting van de functie probeert men de minst intensieve patiënten te ontslaan.

Hierdoor riskeert men patiënten te ontslaan die toch behoefte hebben aan een meer

intensieve opvolging. We bevelen daarom aan een duidelijke procedure uit te werken, met

duidelijke opname- en ontslagcriteria, de uitwijkmogelijkheden en de criteria om deze te

gebruiken duidelijk te omschrijven en de criteria voor een operatiestop vast te leggen.

(Aanb)

• Momenteel zijn er geen specifieke toermomenten op de afdeling, mede door de continue

aanwezigheid van een intensivist. Er zijn geen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen.

(TK) Aanbeveling om toermomenten te organiseren en hierbij meerdere disciplines te

betrekken (bv. kine) en/of specifieke rondgangen te organiseren (bv. infectietoer met

iemand van de antibioticabeleidsgroep voor de bespreking van de resistentieprofielen en

antibioticaprofylaxis). (Aanb)

Resultaten

• Er worden zo goed als geen kwaliteitsparameters opgevolgd (sterfte, decubitus,

nosocomiale infecties, dialyse, verschillende types beademing met outcome…),

geanalyseerd en weergegeven in een interdisciplinair jaarverslag. Het huidige “actieplan”

is een korte beschrijving van een 5 items (samenwerking met spoed voor opleiding,

onderzoek door de arbeidsgeneeskundige dienst, telemetrie, pijnpompen en opstart

citraatdialyse), die met een uitzondering maar weinig met de zorg op de afdeling zelf te

maken heeft. (TK)

We bevelen naast activiteitscijfers een aantal kwaliteitsindicatoren op te volgen. Het kan

een goed idee zijn om een aantal dienstspecifieke indicatoren op te volgen als sommige

andere ziekenhuizen en deel te nemen aan benchmarking. (Aanb)

• In 2008 waren er 826 opnames. Er waren 65 overlijdens (8%). Er zijn 3 verantwoorde

bedden van intensieve aard. (AV)


14 Zorg voor geriatrische patiënten

Situering

• Het zorgprogramma geriatrie binnen het AZ Oudenaarde omvat de volgende deelaspecten:

o De dienst geriatrie beschikt in totaal over 53 erkende bedden geriatrie. 37

bedden bevinden zich op de geriatrie afdeling A4. Deze afdeling is beveiligd

met een toegangscode (preventie wegloopgedrag). Het is niet duidelijk waar de

andere bedden staan.

o De interne liaison wordt actief in juli 2010. Referentieverpleegkundigen zijn

nog niet aangeduid op alle afdelingen. Vorming werd nog niet voorzien.

o De externe liaison is opgestart. Er is een halftijds ontslagmanager binnen het

zorgprogramma.

o Er zijn geriatrische consultaties en er is geen geriatrisch dagziekenhuis .

• Er werd gesproken met de hoofdverpleegkundige van A4 en een kinesiste.

• Bij het bezoek aan hospitalisatieafdelingen en spoed was de opvang van geriatrische

patiënten een aandachtspunt.

Beleid en strategie

• Men voldoet niet aan alle normen van het zorgprogramma geriatrie: (NC)

o Er gebeurt geen screening van geriatrische patiënten die behoren tot de

doelgroep van het zorgprogramma.

o Men beschikt niet over een geriatrisch dagziekenhuis.

o De werking van de interne liaison is nog niet opgestart.

o Men beschikt niet over een geriatrisch handboek.

• Naast de afdeling geriatrie met 37 geriatrische bedden zijn er nog 16 G-bedden verspreid

over het ziekenhuis, (NC) momenteel ziet men zich hiertoe verplicht door de

werkzaamheden. Geriatrische patiënten opgenomen op gewone C-en D-afdelingen

krijgen geen multidisciplinaire geriatrische zorg. (NC)

• Hoewel in de onthaalbrochure van de afdeling A4 het zorgconcept is uitgeschreven, met

de focus op het activeren en revalideren van de patiënten dit met het oog op het

verbeteren van zijn zelfredzaamheid, gebeurde de bekendmaking van het geriatrisch

zorgconcept en de deelaspecten van het zorgprogramma nog niet.

We bevelen aan om het zorgconcept en de praktische uitwerking van de deelaspecten zo

breed mogelijk bekend te maken. Men dient hierbij een breed publiek voor ogen te

houden (alle medewerkers binnen het eigen ziekenhuis, verwijzers, externe partners,

patiënten en familie).

Men maakt daarbij best gebruik van verschillende kanalen (bv. website, brochures voor

patiënten en verwijzers, symposia, informatiesessies, overlegmomenten…). (Aanb)


Middelen

• Het patiëntendossier is versnipperd. (TK)

o Het verpleegkundig dossier is een papieren dossier en bevat ook de uitprint van

het elektronisch medicatieschema.

o De geriater noteert in een elektronisch dossier (Meddos). Dit elektronisch

dossier is niet toegankelijk voor de verpleegkundigen.

o De sociale dienst noteert in het elektronisch dossier (Meddos) en af en toe in

het papieren dossier.

o De ergotherapeut noteert in het papieren dossier. Bij nazicht van een dossier

van een patiënt die op 20/2/2010 was opgenomen werd er 1 maal iets

genoteerd door de ergotherapeut.

o De kinesisten noteren in een elektronisch dossier.

o De psycholoog van het PST noteert in een ander elektronisch (palliatief)

dossier.

o De hoofdverpleegkundige maakt gebruik van een toerblad om alle wijzigingen

i.v.m. verzorgingen en medicatie te noteren tijdens de dokterstoer, nadien

brengt ze deze wijzigingen aan in het papieren dossier en op het elektronisch

medicatieschema. Nieuwe medicatiekarren met computeruitrusting staan klaar

om in gebruik genomen te worden. (AV)

Op deze manier zijn patiëntengegevens versnipperd en heeft men niet steeds zicht op

observaties van andere disciplines. Er is geen uniek multidisciplinair behandelplan en

doelstellingen. (NC)

• Het patiëntendossier is niet steeds nauwkeurig ingevuld. (TK)

o Anamneses zijn niet steeds volledig ingevuld. Gegevens over thuismedicatie,

allergieën, voorgeschiedenis ontbreken vaak.

o Verslagen van de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen zijn niet opgenomen

in het individuele dossier van de patiënt.

o Het dossier van kinesisten is zeer beperkt ingevuld en geeft geen evolutie van

de therapie bij de patiënt weer. Er werden geen doelstellingen ingevuld door

paramedici.

o Bij nazicht van een dossier van een patiënt dat op 20/2/2010 was opgenomen

werd er 1 maal iets genoteerd door de ergotherapeut.

• De geriatrische afdeling geeft een sterk verouderde en verwaarloosde indruk. Op het

moment van de audit zijn er verbouwingswerken bezig aan de liften. (AV)

• Er zijn volgende architecturale tekortkomingen:

o De aanwezige eet- en zitplaats is te klein en biedt geen plaats aan alle

patiënten.

o In de vloer van de gang bevinden zich oneffenheden. (NC)

o Er is geen bedpannenwasser. (NC)

o In de sanitaire cel van de patiëntenkamers is geen oproepsysteem bereikbaar

voor een patiënt die zich aan de wastafel bevindt. (NC)

o In de gemeenschappelijke badkamer bevindt het oproepsysteem zich ver van

het bad en van het toilet.

o De muren in de patiëntenkamers zijn stuk (bv. in de kamers t.h.v. het

hoofdeinde van het bed) waardoor ze moeilijk afwasbaar en ontsmetbaar zijn.


o De functies van de verschillende lokalen worden niet op een uniforme wijze

aangeduid, de architectuur en aankleding zijn niet huiselijk. (NC)

o De hoofdverpleegkundige beschikt niet over een afzonderlijk bureau.

o Zakken met afval worden opgestapeld in de hal van de patiëntenwc’s. Deze

bevinden zich ver van de gemeenschappelijke ergotherapieruimte (waar

gezamenlijk gegeten wordt) en de kinesitherapieruimte. (TK)

o De kinesitherapieruimte is te klein waardoor toestellen in de gang worden

opgesteld. (TK)

o In een tweepersoonskamer is er geen WC op de kamer, de 2 lavabo’s op de

vierpersoonskamer worden afgesloten met een gordijn en zijn qua ruimte veel

te klein waardoor de privacy in het gedrang komt.

o De badkamer van een tweepersoonskamer is niet toegankelijk met een rolstoel.

• We bevelen aan om na te gaan welke infrastructurele ondersteuning noodzakelijk is voor

de doelgroep (bv. aandacht voor belichting, doorloopmogelijkheid voor onrustige

patiënten, aanduiding lokalen en dagindeling … in het kader van

revalidatiemogelijkheden vanaf dag 0, een fixatie arm beleid, valpreventie en ROT

(Realiteits Oriëntatie Training)). (Aanb)

• Er bevond zich een losse O²-fles op de grond. (NC)

• Het reanimatiemateriaal is niet afgesloten en er is geen checklist van het materiaal. (TK)

• De temperatuur van de koelkast met medicatie wordt 1/jaar door de apotheek nagekeken.

Er is geen feedback naar de afdeling. In de koelkast met medicatie bevonden zich op het

moment van de audit bloed- en urinestalen, alsook een flesje drank. (NC)

Medewerkers

• Er is binnen het zorgprogramma 1 geriater tewerkgesteld. Deze geriater is tevens

palliatief arts, endocrinoloog en doet duplex-onderzoeken. De coördinatie en de

organisatie van het zorgprogramma berusten tevens bij deze geriater. Er is een vacature

(sinds 4 jaar) voor een tweede geriater. (AV)

• Er is binnen het zorgprogramma geriatrie voorzien in de functie van ontslagmanager (0,5

VTE). (AV)

• Momenteel is er een vacature voor een logopedist, een psycholoog, verpleegkundigen en

een diëtiste voor de interne liaison van het geriatrisch zorgprogramma. (AV)

• Er zijn geen referentieverpleegkundigen geriatrie aangeduid. (NC)

• Voor de afdeling A4 met 37 geriatrische bedden beschikt men over 8,05 VTE

verpleegkundigen die beschikken over een BBT/BBB. Hiernaast zijn er 7,8 VTE

verpleegkundigen en 5,35 VTE zorgkundigen. (AV)

Men beschikt over 2 VTE paramedici. (AV) Bij afwezigheid van de kinesist wordt de

therapie verder gezet door een zelfstandig kinesist. (AV)


• Gedurende de nacht is er voor 37 patiënten 1 verpleegkundige aanwezig. Dit is

onvoldoende voor een dergelijke grote en zorgbehoevende patiëntenpopulatie. (NC) Zij

krijgt op vaste tijdstippen hulp van een verpleegkundige van de spoedgevallendienst,

maar enkel wanneer de werkdruk op spoed dit toelaat.

Processen

• Het zorgconcept voor de geriatrische patiënt is nog niet volledig gerealiseerd op de

geriatrische afdelingen. Er is onvoldoende aandacht voor het optimaal organiseren van

het psychosociale klimaat en revalidatiemogelijkheden. (TK)

o Samen eten wordt niet gestimuleerd. 20% van de patiënten nuttigt zijn

middagmaal gezamenlijk aan de tafel in de ergotherapieruimte. Er is geen

voldoende grote gezellig en centraal gelegen eetzaal.

o Ondanks de nadrukkelijke vermelding in de onthaalbrochure en de

verwachtingen naar de familie slaagt men er onvoldoende in om de patiënten

dagkledij te laten dragen (slechts 25 %).

o Een duidelijke signalisatie van heel wat lokalen ontbreekt.

o Er is geen klok op de geriatrische afdeling (ROT).

• Teamvergaderingen waarop elke patiënt multidisciplinair besproken wordt gaan niet

wekelijks door. Soms wordt een patiënt twee maal per maand multidisciplinair besproken,

soms meer. (NC)

• Iedere maandag, woensdag en vrijdag toert de geriater samen met de

hoofdverpleegkundige. De andere dagen gaat hij langs volgens noodzaak. (NC)

• Er is onvoldoende aandacht voor valpreventie. (TK)

o Er wordt geen individueel valpreventieplan opgesteld bij patiënten waarbij

men een valrisico vermoed. Bij nazicht van dossiers van de kinesist bleken

geen enkele observaties aangaande de toegepaste therapie, noch over de

evolutie van de patiënt neergeschreven. Er stond enkel ‘kine:ok’.

o Bedden met bedsponden uit twee delen worden niet optimaal benut doordat er

“plankjes” tussen de twee delen wordt geplaatst. Door deze vorm van fixatie

vergroot het risico op ernstige letsels bij een val.

o Verschillende voorbeelden van aangepast schoeisel staan opgesteld in de gang

ter educatie van patiënten en familie inzake valpreventie in het kader van

ontslag.

o De brochure ‘met vallen en opstaan’ dat werd opgesteld door de werkgroep

valpreventie ligt ter beschikking en er hangen posters uit met tips. (SP)

o Er worden geen thuisbezoeken georganiseerd om de risico’s in de

thuisomgeving op te sporen en aan te passen waar nodig.

• Het ontslagmanagement verloopt nog onvoldoende gestructureerd. (TK)

o Sociale anamnese wordt soms pas laattijdig afgenomen, waardoor de

ontslagvoorbereiding niet van bij opname kan voorbereid worden. Er wordt

aan de hand van behandeldoelstellingen geen voorlopige ontslagdatum

vooropgesteld. (Aanb)

o Thuisbezoeken ter voorbereiding van het ontslag worden niet uitgevoerd.


o Zorgoverleg bij complexe thuiszorg word regelmatig georganiseerd (SP)

(wordt niet geregistreerd). De geriater is niet steeds aanwezig op dit overleg.

Dergelijke overlegmomenten zijn belangrijk voor de continuïteit van zorg.

Aanbeveling om duidelijke criteria uit te schrijven voor een zorgoverleg.

(Aanb)

o Er werden informatiedocumenten voor de woon- en zorgdocumenten

opgesteld. (SP)

o Twee keer per jaar is er overleg met verschillende ROB/RVT instellingen. (SP)

o Wekelijks komen thuiszorgverpleegkundigen van verschillende ziekenfondsen

op dienst om het ontslag van patiënten voor te bereiden. (SP)

o Ontslagdocumenten zijn beperkt multidisciplinair (medisch, sociaal,

functionaliteit) opgesteld.

Men dient de werking inzake ontslag te optimaliseren (meer multidisciplinaire aanpak en

vanaf dag 0).

Resultaten

• Er waren in 2009 in totaal 814 opnames op de geriatrische afdeling. De gemiddelde

ligduur voor 2009 was 20,9 dagen. (AV)


15 Zorg voor oncologische patiënten

Situering

• Het AZ Oudenaarde is erkend voor een zorgprogramma voor oncologische basiszorg.

Voor radiotherapie wordt hoofdzakelijk samengewerkt met het UZ Gent. Voor

anatomopathologie doet men een beroep op het Stedelijk Ziekenhuis Aalst. De

radiotherapeut van Gent en de anatomopatholoog van Aalst nemen deel aan de wekelijkse

MOC-bijeenkomsten te Oudenaarde.

Voor hematologie wordt samengewerkt met het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV.

• Oncologische patiënten worden hoofdzakelijk gehospitaliseerd op de afdeling A5 en in het

niet-chirurgisch daghospitaal. Beide werden bezocht.

• Op het niet-chirurgisch daghospitaal komen ook patiënten van andere disciplines. Het gaat

hierbij hoofdzakelijk om gastro-enterologie (gastro- en coloscopie) en reumatologie.

Beleid en strategie

• Er is geen eigen multidisciplinair oncologisch handboek, dat de (totaal)zorg voor

oncologische patiënten in dit ziekenhuis in detail beschrijft. (NC)

Een oncologisch handboek zou moeten beschrijven wie allemaal betrokken is bij de zorg

voor oncologische patiënten, welke diagnostische stappen men zet in verschillende

situaties (volgens orgaan, type tumor…) en welke therapieën men aanbiedt per tumor en

per stadium van uitgebreidheid. Deze pathologiespecifieke richtlijnen moeten vastgelegd

worden in overleg met het zorgprogramma voor oncologie waarmee men samenwerkt.

Naast deze medisch aspecten moet in het handboek ook aan bod komen op welke wijze

men de patiënt ondersteuning biedt op psychologisch, sociaal, esthetisch, nutritioneel…

vlak.

In de praktijk inspireert de oncoloog zich hier op de handboeken van het UZ Gent

(waarmee men samenwerkt op het vlak van oncologie) en van het UZ Leuven, terwijl ook

informatie uit congressen en seminaries niet onbenut blijft.

Door het gebrek aan een eigen handboek kan men niet nagaan in welke mate men in de

dagelijkse praktijk afwijkt van de beschreven richtlijnen. (NC)

We raden aan om in het handboek ook duidelijk te beschrijven op welke wijze men de

medische kwaliteit binnen het zorgprogramma voor oncologische basiszorg wil toetsen.

(Aanb) Het (verplicht) opvolgen van de implementatiegraad van de richtlijnen is daar

maar één voorbeeld van, maar uiteraard kan men hierin veel verder gaan (sterftecijfers

per tumor/tumorstadium, tevredenheid van de patiënt, bijwerkingen per therapieschema

en succes van de hiervoor geboden aanpak…

• Het toedienen van chemotherapie is geconcentreerd op het niet-chirurgisch daghospitaal,

ook voor gehospitaliseerden. (SP)


• Er werden opleidingen voorzien over communicatie in oncologische situaties zowel voor

(alle) artsen als voor verpleegkundigen, die druk werden bijgewoond. (SP)

Middelen

• Het niet-chirurgisch daghospitaal bevindt zich op de “benedenverdieping” (de verdieping

tussen de gelijkvloerse verdieping en de kelder), voorbij de ruimten die door de

spoedgevallendienst benut worden. (AV)

Er is een aparte ingang, maar door de aanwezigheid van enkele trappen is deze niet goed

rolstoeltoegankelijk. (TK)

Van aan het onthaal is er geen bewegwijzering naar het niet-chirurgisch daghospitaal, bij

navraag wordt men doorheen de spoedgevallendienst gestuurd. (TK)

De infrastructuur, die vroeger deel uitmaakte van de spoedgevallendienst, is niet

aangepast aan de patiëntendoelgroep, noch aan de hedendaags gangbare verwachtingen

op het vlak van comfort en privacy.

o De wachtzaal is een verbindingsruimte. Het bureau van de

hoofdverpleegkundige van de spoedgevallendienst, het bereidingslokaal van de

cytostatica, een poetsruimte, de tweede gang van de afdeling en de isolatiecel

van de spoedgevallendienst komen er op uit.

o Er is een bureau-consultatieruimte voor de artsen, maar de ruimte wordt ook

gebruikt als gespreksruimte door paramedici en verpleegkundigen, en als

behandelruimte. Zo kwam bv. op de dag van de audit een verpleegkundige met

een patiënt deze ruimte binnen en voerde een kleine geplande handeling uit

terwijl het auditgesprek er doorging.

o Er zijn vier kleine kamers (twee eenpersoonskamers, een kamer met vier zetels

en een vierpersoonskamers), allen zonder toilet en met 1 lavabo. Deze vier

kamers hebben ramen met mat glas, die een beetje kunnen gekanteld worden

(bv. om wat frisse lucht binnen te laten). Naast het gebrek aan enig uitzicht,

werd vastgesteld dat deze ramen alleen in een open positie konden blijven

staan door er opgerolde tijdschriften tussen te steken. Het enige toilet voor

deze tien patiënten bevindt zich in de gang, is niet rolstoeltoegankelijk en is zo

klein (hooguit 1,5 m² oppervlakte) dat verpleegkundigen er eigenlijk geen hulp

kunnen bieden aan minder mobiele personen.

o De bergruimte is niet breder dan een kast met een looppad ernaast. Materiaal is

er van vloer tot plafond gestapeld in en naast een oude houten kast.

o De andere vier “eenpersoonskamers” liggen aan de andere kant van de

wachtzaal. In feite zijn het ex-behandelboxen van de spoedgevallendienst,

afgesloten met een gordijn aan één zijde, die veel te klein zijn om als kamer

dienst te doen. Er is onvoldoende plaats voor het standaardmeubilair. (NC) De

kamers hebben geen ramen, (NC) het licht moeten zij uit de gang krijgen

waardoor de mensen de gordijnen open laten.

Deze gang beschikt ook over een toilet, dat even klein is als het andere. Er is

nog een spoelruimte, zonder bedpannenwasser. (NC) Deze ruimte is eveneens

afgesloten met een gordijn, en is zo klein dat men er amper in kan staan.

Aan het begin van deze gang ligt het bureau van de hoofdverpleegkundige van

de spoedgevallendienst.

Op geen enkele wijze kan men hier het minimum op het vlak van privacy

bieden. (NC)


• De zorgverleners hebben onvoldoende zicht op de noodzakelijk medische en

paramedische gegevens van de patiënten die zij behandelen. (NC)

o De verpleegkundigen hebben geen zicht op de meest elementaire medische

gegevens (soort tumor, recente status…). Zij behelpen zich door op eigen

initiatief aan de artsen een kopie van een ontslagbrief te vragen. Op die manier

beschikken zij nooit over recente informatie. In een ingekeken patiëntendossier

van iemand die actueel een chemobehandeling kreeg, werd aldus een brief

aangetroffen uit 2007.

o De verpleegkundigen kunnen met moeite terugvinden wanneer een andere

hulpverlener (bv. psycholoog, kinesist…) in consult gevraagd werd. Zij kunnen

niet aangeven of de betrokken patiënt dan door deze hulpverlener verder

opgevolgd wordt en evenmin weten zij iets over de resultaten van deze

behandeling.

o Om de zes weken is er een kerngroep oncologie, tussendoor komt een

beperktere delegatie samen voor een basisoverleg oncologie. Op dit overleg

worden heel wat, maar niet alle patiënten besproken. Hiervan wordt een

verslag opgesteld dat in een aparte map wordt bijgehouden. In het

patiëntendossier is van dit overleg niets terug te vinden.

• Sinds begin 2010 werd een elektronisch voorschriftenprogramma geïmplementeerd voor

de cytostatica (Chemopro®). De medisch coördinator, die ongeveer de helft van de

voorschriften opstelt, gebruikt dit programma momenteel nog niet. (TK)

Medewerkers

• De verpleegkundige equipe van het niet-chirurgisch daghospitaal bestaat uit 4 personen

(2,5 VTE): de hoofdverpleegkundige (0,5 VTE) die daarnaast ook halftijds

hoofdverpleegkundige is op het chirurgisch daghospitaal, 2 bachelors in de

verpleegkunde (samen 1 VTE), en 1 gegradueerde verpleegkundige (1 VTE). Er is geen

logistieke of administratieve ondersteuning. (NC)

Deze equipe is totaal ontoereikend voor het werk dat moet gedaan worden: (NC)

- Dagelijks rekent men op hulp vanuit de equipe van de

spoedgevallendienst voor de opstart van het dagziekenhuis.

- Er is weinig tijd voor vorming. Zo heeft niemand van deze mensen

heeft een specifieke opleiding in de oncologie gevolgd. Niemand

beschikt over de bijzondere beroepstitel.

- De hoofdverpleegkundige staat mee in de zorg en heeft amper tijd voor

managementstaken.

- Er is geen systeem voor kwaliteitscontrole. Geen enkele

kwaliteitsindicator wordt bijgehouden. (NC)

Processen

• Daags voor een chemotherapie laat men de patiënten langskomen voor een bloedname.

Aan patiënten die verder af wonen, staat men toe dat ze hiervoor bij hun huisarts langs


gaan. Deze werkwijze hanteert men om te verhinderen dat patiënten tijd zouden verliezen

met wachten tussen het moment van bloedafname en het begin van de

chemotherapietoediening.

We bevelen aan blijvend te zoeken naar werkwijzen waarbij de wachttijd kort blijft en de

patiënt maar één keer de verplaatsing moet maken. (Aanb)

• Oncologische dagpatiënten zien in de regel hun behandelende arts niet tijdens de

dagbehandelingen. Dit gebeurt enkel op vraag van de patiënt. (NC)

• De chemotherapie wordt via een doorgeefluik (in de wachtzaal) afgehaald en is enkel

verpakt. (AV) We raden aan te evolueren naar een dubbele verpakking met een systeem

van gesloten transportbakken. (Aanb)

• Patiënten bij wie een chemotherapie aangeboden wordt, krijgen momenteel hieromtrent in

een eerste fase alleen mondelinge informatie. Omdat men merkte dat patiënten van deze

consultatie niet veel onthielden, vraagt men nu om een familielid mee te brengen. (TK)

Nochtans beschikt men over geschreven infobrochures, maar deze worden pas

meegegeven na toediening van de eerste chemokuur.

• Momenteel besteedt men veel tijd (ongeveer 45 minuten) aan het eerste consult waarop

met de patiënt de chemotherapiekuur besproken wordt. (AV) Het gaat hier om een

monodisciplinair consult. Pas bij opname krijgt de patiënt de kans om in contact te komen

met de leden van het oncologisch support team. Het lijkt ons nuttiger om dit ene consult

korter te maken en de vrijgekomen tijd te benutten om de patiënt langs te laten gaan bij

de andere zorgverleners (bv. psychologe, sociale dienst, diëtist, revalidatie). Op die

manier zou de patiënt aan den lijve ondervinden dat hij/zij gesteund wordt door een hele

equipe en zou hij het zorgaanbod uit eerste hand kunnen leren kennen. Ook zou op die

manier de multidisciplinaire opvang en evaluatie al voor de eerste opname kunnen

aanvangen. (Aanb)

• Momenteel wordt voor en na de chemotherapiekuur (en bij complicaties of grote

wijzigingen) een brief naar de huisarts gestuurd. Tussendoor zijn huisartsen en andere

zorgverleners voor informatie vooral aangewezen op wat de patiënt hen zelf kan

vertellen. (TK)

We raden aan om met communicatieschrift te werken waarin afspraken,

telefoonnummers, vragen, voorschriften en informatie voor de huisarts kunnen

opgenomen worden. Ook informatie over de individuele chemotherapiekuur (o.a.

bijwerkingen) zou hieraan toegevoegd kunnen worden (Aanb)

• Patiënten op het daghospitaal dragen geen identificatiearmbandje. Dit wordt pas

aangedaan wanneer de patiënt het daghospitaal verlaat (bv. voor medische

beeldvorming). Dit houdt het risico in dat men vergeet een bandje aan te doen. (TK)

Men zou op meerdere plaatsen checken of patiënten hun armbandje aan hebben. Wanneer

dit niet het geval is, wordt dit niet geregistreerd (bv. via RIBI). (Aanb)

• In 2009 werd geen enkel incident, bijna-incident of risicovolle situatie gemeld via het

RIBI-systeem. Uit de gesprekken en de rondgang bleken deze wel degelijk voor te

komen. We raden dan ook aan dergelijke zaken actief te registreren. (Aanb)


Resultaten

• In 2009 werden er tussen de 500 en de 600 multidisciplinaire oncologische consulten

geteld. (AV)

• Er worden op het oncologisch daghospitaal geen parameters opgevolgd om een beeld te

krijgen van de kwaliteit van zorg. (NC) Gezien hiervoor geen informaticatools zijn of

ontwikkeld mogen worden, is een dergelijke registratie te arbeids- en tijdsintensief.

In het verleden zou een student een tevredenheidsmeting uitgevoerd hebben. Het is echter

niet duidelijk wat met deze resultaten gebeurd is en of ze tot verbeteracties geleid hebben.

Een jaarverslag of beleidsplan ontbreken eveneens. (Aanb)

• Het aanbod aan comfortzorgen kan nog uitgebreid worden: (Aanb)

- Wekelijks komt een schoonheidsspecialiste langs.

- Daarnaast zijn er ook “Look good, feel better”-sessies via de VLK.

- Er komen regelmatig vrijwilligers (VLK) langs voor de ondersteuning van de

patiënten.


16 Zorg bij het levenseinde

Situering

• In AZ Oudenaarde is een palliatief support team of PST actief.

• Er werd tijdens de audit gesproken met de palliatief coördinator en de palliatief arts. Zorg

bij het levenseinde was een aandachtspunt tijdens de bezoeken aan de

verpleegafdelingen.

Beleid en strategie

• Het PST heeft een uitgebreid jaarverslag 2009 en een beleidsnota met taakomschrijvingen

voor alle PST-leden.

Het ziekenhuis heeft een uitgeschreven visie omtrent het levenseinde die goedgekeurd

werd door beheer, directie, medische raad en ethisch comité. (SP)

Er zijn procedures uitgeschreven voor therapeutische restrictie en voor euthanasie. (AV)

• Het PST wordt aangestuurd door de directeur verpleging en de hoofdgeneesheer. (AV)

• Drie maal per jaar vergadert de palliatieve kerngroep over beleidsmatige aspecten, een

verpleegkundig middenkader is hiervan lid. (AV)

We bevelen aan om jaarlijks ook een overlegmoment met directieleden te organiseren.

(Aanb)

Middelen

• Patiëntengegevens over palliatieve patiënten zijn onvoldoende gebundeld, wat een

geïntegreerde zorgverlening bemoeilijkt. Enerzijds bestaat er een geïnformatiseerd

palliatief dossier dat enkel toegankelijk is voor de palliatief verpleegkundige, de sociale

dienst en de psycholoog. De palliatief arts gebruikt het elektronisch medisch dossier

(Meddos) dat niet toegankelijk is voor andere disciplines. Verslagen van

patiëntenbesprekingen worden opgemaakt en per datum bewaard, niet alle gegevens van

deze besprekingen komen in één van de patiëntendossiers terecht. Er is verder geen

eenvormigheid in de communicatie van PST naar de verpleegafdelingen. Communicatie

van het PST naar het zorgteam op de verpleegafdelingen gebeurt via mail, mondeling of

d.m.v. notities in het verpleegdossier. Bij controle van 2 verpleegdossiers op de

afdelingen van palliatieve patiënten bleek de groene palliatieve fiche niet gebruikt te

worden voor notities. Notities van de gesprekken waren ofwel neergeschreven op het

verpleegkundig volgblad of uitgeprint vanuit een mail. Verpleegkundigen ondervinden

moeilijkheden om alle nodige info terug te vinden. Verpleegkundigen zijn ook niet steeds

op de hoogte welke patiënten palliatieve begeleiding krijgen. (TK)

• Bij heropname van een palliatieve patiënt in het ziekenhuis is de palliatieve status in het

patiëntendossier niet eenvoudig zichtbaar. (Aanb) Deze mogelijkheid tot markering werd

reeds meermaals aangevraagd. (AV)


• We bevelen aan om meer palliatieve zorgprocedures of staande orders uit te schrijven voor

de verpleegafdelingen. (Aanb)

Medewerkers

• Het PST-team bestaat uit drie palliatieve artsen, een palliatief verpleegkundige en een

palliatief psycholoog. Ook andere disciplines (kinesitherapeut, sociale dienst, diëtist,

ergotherapeut, apotheek) zijn betrokken bij het PST maar zijn hiervoor niet vrijgesteld

qua tijd. (AV)

De palliatief verpleegkundige is voor 0,4 VTE verbonden aan het PST en de palliatief

psycholoog voor 0,34 VTE, terwijl wettelijk voor elk minimaal een halftijdse vrijstelling

wordt voorop gesteld. (NC)

• In 2008 werd een vormingsproject communicatie binnen palliatieve zorg georganiseerd, in

2009 kwam specifieke communicatie voor artsen omtrent oncologie aan bod. In september

2009 werd een vorming georganiseerd voor specialisten en huisartsen over beslissingen

bij het levenseinde of ‘advanced care’.

Sinds 2007 worden drie maal per jaar sensibilisatiezittingen omtrent palliatieve zorgen

georganiseerd voor alle personeelsleden. Personeel kan hier zelf agendapunten bepalen.

Ook voor artsen werd dit in het verleden specifiek georganiseerd. (SP)

Gezien de geringe opkomst ging in 2009 slechts één sensibilisatiezitting door met 3

aanwezigen. Het PST biedt post-mortem besprekingen aan voor zorgteams, hiervan wordt

door het personeel echter geen gebruik gemaakt. De hoge werkdruk voor artsen en

verpleegkundigen wordt als een rem vermeld voor de vormingsmogelijkheden over

levenseinde en palliatieve zorgen. (TK)

Processen

• Sinds 2010 worden multidisciplinaire patiëntenbesprekingen van oncologische en

palliatieve patiënten gezamenlijk georganiseerd, dit vanuit een visie van zorgcontiuïteit.

Deze besprekingen gebeuren om de 3 à 4 weken. (SP)

We bevelen aan om te evalueren of de frequentie van dit zorgoverleg voldoende hoog is

voor afstemming i.v.m. palliatieve patiënten. (Aanb)

• Aanbeveling om op de DNR-formulieren een code 0 (geen beperking) te voorzien en de

code voor alle patiënten te expliciteren. (Aanb)

• Volgende knelpunten in de zorg voor palliatieve patiënten werden opgemerkt: (TK)

o Sommige palliatieve patiënten worden te laat verwezen.

o Sommige artsen hebben moeite met de waarheidsmededeling en communicatie

over prognose.

o Het PST-team wordt erg weinig betrokken bij de begeleiding van patiënten op de

IZ-eenheid (4 patiënten in 2009). IZ heeft bovendien geen palliatief

referentieverpleegkundige, in tegenstelling tot de andere verpleegafdelingen.


Resultaten

• In 2009 waren er in het ziekenhuis in totaal 229 overlijdens. Het PST heeft in 2009 132

patiënten begeleid. De gemiddelde duur van een begeleiding is 22 dagen.

In 2009 waren er in het ziekenhuis 8 aanvragen voor euthanasie, 3 maal werd euthanasie

uitgevoerd. (AV)

• Er is weinig schriftelijke informatie beschikbaar voor patiënten en hun familie omtrent de

visie van het ziekenhuis over het levenseinde. Advies om patiënten en familie in te lichten

over de visie van de instelling en de verschillende zorgaspecten van het levenseinde.

(Aanb)


17 Milieu en hygiëne

17.1 Milieuvergunningen

• Op 03/07/2006 werd door het College van burgemeester en schepenen een

milieuvergunning 2e klasse gegeven voor het exploiteren van een algemeen ziekenhuis

met een termijn die eindigt op 17/02/2019 en onderstaande G-rubrieken omvat: (AV)

o Rubriek 49.2: Ziekenhuizen (235 bedden)

o Rubriek 35: Rouwkamer

• De activiteiten van het mortuarium (rubriek 35) werden stopgezet. Enkel nog een

tijdelijke koele bewaarplaats voor overledenen (maximum 12 uur). Er is een goede

overeenkomst met externe begrafenisondernemers. (AV)

• De rubriek 51 vervalt wegens het stoppen van de microbiologische activiteiten in het

klinische labo. Bacteriologische analyses worden momenteel uitgevoerd in het Stedelijk

Ziekenhuis van Aalst. In Oudenaarde is wel nog een locatie voor bloedafname en tijdelijk

verzamelen van humane stalen. (AV)

17.2 Verbouwingen

• Het ziekenhuis beschikt over een gevalideerde procedure bij renovatie en

verbouwingswerkzaamheden. (AV)

• De richtlijnen en voorschriften voor externe aannemers worden duidelijk aangeduid in de

brochure “Veilig, gezond en milieuvriendelijk werken in het AZ Oudenaarde vzw”. Elke

aannemer wordt op de hoogte gebracht van deze richtlijnen en toezicht wordt uitgeoefend

door de preventieadviseur. (AV)

• Momenteel zijn de volgende preventieve maatregelen van toepassing: (SP)

o stofdicht afschermen van de bouwzone

o toegang via een sas

o gebruik van 3 HEPA-filters bij extreme stofvorming

o scheiding van de verkeersstromen ziekenhuis en bouwwerf

o extra reiniging van de valse plafonds (op het einde van de werken)

• Het team ziekenhuishygiëne overweegt de aankoop van een meettoestel zodat luchtstalen

kunnen genomen worden tijdens de uitvoering van bouwkundige werkzaamheden. (SP)

• Indien de verbouwingen van dien aard zijn dat zij een bijkomend risico voor de mens of

een aantasting van het leefmilieu inhouden of de bestaande hinder zullen vergroten,

moeten zij steeds aan de bevoegde overheid gemeld worden. (Aanb)


17.3 Ziekenhuisafval

• Er bestaan gedetailleerde procedures i.v.m. afvalsortering en –verwijdering. (AV)

• Er is dagelijkse afvoer van de afval van de verpleeg- en technische afdelingen naar het

containerterrein, waar afvalstoffen vóór de definitieve ophaling worden verzameld. Deze

site is gelegen binnen het terrein van het ziekenhuis, op één centrale plaats, op een locatie

die gemakkelijk bereikbaar is voor de interne en externe transportmiddelen. (AV)

• Het containerpark is niet toegankelijk voor onbevoegden. (AV)

• Het containerpark van het ziekenhuis bevindt zich op de perceelsgrens met de terreinen

van een school. Er werden in het verleden geen problemen gesignaleerd. (AV)

• Ordelijke sortering van de diverse afvalcomponenten in lekvrije (pers)containers. (AV)

• De bestaande interne instructies over de verschillende afvalstromen worden kenbaar

gemaakt in de spoelruimte van elke verpleegafdeling. (AV)

• Het lokaal voor risicohoudend medisch afval is permanent gesloten en goed verlucht. Aan

de buitenzijde zijn alle vermeldingen aangebracht. (AV)

• Er gebeurt preventieve ongediertebestrijding door een professioneel bedrijf in en rond de

afvalopslagplaatsen. (AV)

17.4 Drinkwaterdistributie

• Er wordt drinkwater aangeboden van het openbare waterleidingsnet (TMVW). (AV)

• Het drinkwater uit het openbare waterleidingnet ondergaat op de terreinen van het

ziekenhuis geen ontkalkingbehandeling. (AV)

• Conform het Besluit van de Vlaamse regering houdende reglementering inzake kwaliteit

en levering van water bestemd voor menselijke consumptie werden er bij de laatste

controle geen normoverschrijdingen genoteerd. Een ziekenhuis is een publiek gebouw

categorie I. (AV)

• Om steeds te kunnen beschikken over drinkwater, wordt ook nog een beperkte

hoeveelheid grondwater opgepompt (3.000 m³/jaar). Een wijziging bijzondere

voorwaarden met betrekking tot grondwaterwinning werd aangevraagd op 15/02/2010.

(AV)

• Er is ook ten behoeve van de patiënten en de bezoekers 1 drinkwaterfontein aanwezig op

de hospitalisatieafdeling A5. Het water van dit toestel wordt jaarlijks geanalyseerd. Men

overweegt dit toestel te elimineren. (AV)


17.5 Bestrijding en preventie van ongedierte

• In het ziekenhuis worden de preventieve maatregelen uitgevoerd door een professioneel

bedrijf voor ongediertebestrijding. (AV)

• Het betreft maatregelen tegen knaagdieren, kruipende en vliegende insecten. (AV)

• Op de vier volgende locaties is het toepassen van preventieve maatregelen betreffende

ongediertebestrijding aanbevolen: (Aanb)

o centrale afvalopslagplaats (inclusief de verzamelplaats voor etensresten)

o tijdelijke koele wachtplaats voor lijken

o centrale keuken

o klinisch laboratorium

Brussel, 6 oktober 2010

Hoofdauditor IVA Inspectie WVG

Tom Wylin

Auditor IVA Inspectie WVG

Michaëla Daelemans

Auditor IVA Inspectie WVG

Veerle Meeus

Observator IVA Inspectie WVG

Ann Oosterlinck

Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

Caroline Broucke

Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

Frank Noorts


Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde Oudenaarde Mei ... · 10u30 – 12u30: presentatie van...

Documents

Transcript of Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde Oudenaarde Mei ... · 10u30 – 12u30: presentatie van...