Auditverslag AZ Sint-Jozef Malle Mei 2010 - De Standaard...Auditverslag AZ St.-Jozef Malle, E 563,...

Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en GezinAfdeling Welzijn en GezondheidKoning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSELTel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35E-mail: [email protected]

Vlaams Agentschap Zorg en GezondheidAfdeling Toezicht VolksgezondheidKoning Albert II-laan 35, bus 331030 BrusselTel. 02 553 36 71 – Fax 02 553 36 16E-mail: [email protected]

Auditverslag AZ Sint-Jozef

Malle

Mei 2010

Opdrachtnr. : 2010/006/IT/AZ

Auditverslag AZ St.-Jozef Malle, E 563, mei 2010

Inhoud

Inhoud..................................................................................................................................................3

Artikel I.Inleiding................................................................................................................................4

1.1. Toepassingsgebieden...............................................................................................................4

1.2. Definities..................................................................................................................................4

1.3. Auditproces..............................................................................................................................5

1.4. Samenstelling van het auditteam............................................................................................6

1.5. Planning audit in het ziekenhuis............................................................................................6

Inspectie WVG.....................................................................................................................................6

Maandag 10/05/10

..............................................................................................................................................................6

Maandag 17/05/10...............................................................................................................................7

Vrijdag 21/05/10

..............................................................................................................................................................7

TOVO ..................................................................................................................................................7

Artikel II.Situering van de instelling .................................................................................................9

Artikel III.Leiderschap......................................................................................................................12

Sectie III.1Beleidsorganen

.......................................................................................................................................................12

Sectie III.2Organisatiestructuur

.......................................................................................................................................................12

Artikel IV.Beleid en strategie............................................................................................................13

Sectie IV.1Beleidscyclus

.......................................................................................................................................................13

Sectie IV.2Kwaliteit en veiligheid (lerende omgeving)

.......................................................................................................................................................15

Sectie IV.3Formele afspraken

.......................................................................................................................................................20

Artikel V.Middelen.............................................................................................................................21

Sectie V.1Infrastructuur

.......................................................................................................................................................21

Sectie V.2ICT................................................................................................................................21

Sectie V.3Patiëntendossier

.......................................................................................................................................................22

Artikel VI.Medewerkers ...................................................................................................................22

Sectie VI.1Personeelsbeleid

.......................................................................................................................................................23

2

Sectie VI.2Artsen

.......................................................................................................................................................25

Sectie VI.3Vrijwilligers

.......................................................................................................................................................26

Sectie VI.4Vorming, Training en Opleiding (VTO)

.......................................................................................................................................................26

Sectie VI.5Bestaffing

.......................................................................................................................................................27

Artikel VII.Processen........................................................................................................................29

Sectie VII.1Organisatie van zorg.................................................................................................29

Sectie VII.2Procedurebeheer

.......................................................................................................................................................29

Sectie VII.3Vrijheidsbeperkende maatregelen............................................................................30

Sectie VII.4Medicatiedistributie

.......................................................................................................................................................33

Sectie VII.5Sterilisatie- en desinfectieprocessen.........................................................................38

Sectie VII.6Handhygiëne.............................................................................................................40

Sectie VII.7MRSA-controle.........................................................................................................41

Artikel VIII.Resultaten......................................................................................................................42

Sectie VIII.1Toegankelijkheid van zorg

.......................................................................................................................................................42

Sectie VIII.2Patiëntgeoriënteerde zorg

.......................................................................................................................................................42

Sectie VIII.3Continuïteit van zorg...............................................................................................42

Sectie VIII.4Infectieziektebeheersing..........................................................................................43

Sectie VIII.5Samenwerking.........................................................................................................43

Artikel IX.Zorg voor moeder en kind

............................................................................................................................................................45

Sectie IX.1Kraamzorg...................................................................................................................45

Sectie IX.2Zorg voor kinderen.....................................................................................................50

Artikel X.Zorg voor psychiatrische patiënten

............................................................................................................................................................58

Artikel XI.Zorg voor chirurgische patiënten....................................................................................61

Artikel XII.Zorg voor kritieke patiënten...........................................................................................67

Sectie XII.1Spoedgevallen............................................................................................................67

Sectie XII.2 Intensieve zorgen.....................................................................................................73

Artikel XIII.Zorg voor geriatrische patiënten..................................................................................77

Artikel XIV.Zorg voor oncologische patiënten.................................................................................84

3


Artikel XV.Zorg bij het levenseinde..................................................................................................88

Artikel XVI.Milieu en hygiëne .........................................................................................................93

Sectie XVI.1Milieuvergunningen................................................................................................93

Sectie XVI.2Verbouwingen...........................................................................................................93

Sectie XVI.3Medisch Afval...........................................................................................................93

Sectie XVI.4Drinkwaterdistributie...............................................................................................94

Sectie XVI.5 Biotechnologie........................................................................................................95

Sectie XVI.6Bestrijding en preventie van ongedierte..................................................................97

4

Artikel I. Inleiding

In het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgens bespreken we

de resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten.

Daarna worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken.

Een voorlopige versie van het auditverslag werd toegelicht en afgegeven op 01/06/2010.

Er wordt een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de

bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota te formuleren.

Facultatief wordt de mogelijkheid van een slotbespreking geboden waar de opmerkingen die

doorgegeven werden in de reactienota kunnen toegelicht worden. Deze slotbespreking is gepland op

26/08/2010 in het Ellipsgebouw te Brussel.

1.1. Toepassingsgebieden

1. Kwaliteit van zorg

• toetsing van de federale erkenningsnormen.

• evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet.

Tijdens de audit wordt een referentiekader gehanteerd dat bekend gemaakt werd aan het ziekenhuis

en te vinden is op volgende weblink:

http://www.zorg-en-gezondheid.be/default.aspx?id=6942.

2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan

door het Toezicht Volksgezondheid.

1.2. Definities

In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen:

Algemene vaststellingen (AV)

Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige

achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen.

Sterke punten (SP)

Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen.

Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien.

Aanbevelingen (Aanb)

De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de

auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg.

5


Non-conformiteiten (NC)

Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen.

Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie

ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van non-

conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.

Tekortkomingen (TK)

Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar

de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en

Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze

tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en

Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.

Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van

de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen

bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er

geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de

volgende audit.

Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden.

1.3. Auditproces

Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van

zelfevaluatie-instrumenten die door IVA Inspectie werden ontwikkeld.

AZ Sint-Jozef heeft zelfevaluaties gemaakt voor de thema’s algemeen beleid, medisch beleid,

verpleegkundig beleid, ethisch beleid, patiëntenrechten, risicomanagement, apotheek, centrale

sterilisatie afdeling, centrum voor chronische nierinsufficiëntie, dagziekenhuis, materniteit – N*,

zorgprogramma voor kinderen, zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, oncologie, palliatieve

functie, gespecialiseerde spoedgevallen en MUG, intensieve zorgen en operatiekwartier – recovery.

Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele

voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en overlegorganen,

procedures, interne reglementen en het kwaliteithandboek.

Op 6/5/2010 vond in Brussel aan de hand van deze documentatie een risicoanalyse (“preaudit”)

plaats door het auditteam van het IVA Inspectie WVG.

De audit ging door op volgende data:

10 mei 2010 Audit

6

17 mei 2010 Audit

21 mei 2010 Audit

28 mei 2010 Opmaak verslag

1 juni 2010 Presentatie verslag

Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende

fase bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de

aangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige

auditverslagen, uit het bij de overheid ingediende zorgstrategisch plan, de website van het

ziekenhuis, …

Er werden 45 uren interview en rondgang in het ziekenhuis georganiseerd. Tijdens het bezoek

waren er gesprekken met 5 directieleden, 6 stafleden, 23 verpleegkundigen waarvan 9

hoofdverpleegkundigen, 3 paramedici, 2 schoonmaaksters, 2 apothekers, 1 milieucoördinator, 1

kwaliteitscoördinator, 10 artsen, 2 laboranten, 1 medewerker facilitair departement.

De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten,

op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en

op steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens).

In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Leiderschap,

beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het ziekenhuis worden

in kaart gebracht.

Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. Ook de zorg bij

het levenseinde komt hierbij aan bod.

Bij elk zorgtraject kan u, na een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling),

terugvinden hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten

ingevuld worden voor deze doelgroep.

1.4. Samenstelling van het auditteam

7


Koenraad Fierens Hoofdauditor IVA Inspectie WVG

Nele Van Cauteren Auditor IVA Inspectie WVG

Tania Vandommele Auditor IVA Inspectie WVG

Inge Maes Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

Patricia Schapmans Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

1.5. Planning audit in het ziekenhuis

Inspectie WVG

Maandag 10/05/10

Tania Vandommele Koenraad Fierens

9u - 9u30 Korte voorstelling van het ziekenhuis (15’) en toelichting bij het

auditproces door de auditoren (15’)

9u30 -11u30 Gespecialiseerde

spoed/MUG

Operatiekwartier

11u30 - 13u30 Kraamzorg en zorg voor

neonati (M, N*)

Zorg voor chirurgische

patiënten

(dagziekenhuis,

verpleegafdeling)

13u30 - 14u30 Middagmaal

8

14u30 -16u Overleg auditoren

Maandag 17/05/10

Tania Vandommele Koenraad Fierens Nele Van Cauteren

9u - 11u Zorg bij het

levenseinde

(Palliatieve functie)

Niet-chirurgisch

dagziekenhuis

Personeelsbeleid en

VTO

11u - 13u Zorg voor

geriatrische patiënten

Algemeen beleid Kwaliteitsbeleid &

patiëntveiligheid

13u -14u Middagmaal

14u -16u Overleg auditoren

Vrijdag 21/05/10

Tania Vandommele Koenraad Fierens Nele Van Cauteren

9u -11u30 Zorg voor kinderen

(E)

Functie intensieve

zorgen

Apotheek

Sterilisatie

11u30 -13u Verpleegafdeling Medisch beleid Verpleegafdeling

13u -14u Middagmaal

14u -16u Overleg auditoren

9


TOVO

Verantwoordelijken Datum en uur Auditor

Rondgang verpleegafdelingen 10 mei van 9:30-12:30 Inge Maes

Team ziekenhuishygiëne 10 mei van 14:00-15:30 Inge Maes

Milieuvergunningen – Verbouwingen –

Afvalbeleid - Drinkwaterdistributie

10 mei van 9:30-11:00 Patricia Schapmans

Bioveiligheid klinisch laboratorium 10 mei van 11:00-13:00 Patricia Schapmans

10

Artikel II. Situering van de instelling

Naam AZ Sint-Jozef Malle

Adres Oude Liersebaan 4

Gemeente 2390 Malle

Telefoon 03 /380 20 11

Fax 03 /380 28 90

Website http://www.azsintjozef.be/

e-mail [email protected]

Erkenningsnummer 563

Inrichtende macht

Vzw Emmaüs

Voorzitter van de Raad van Bestuur

Guido Van Oevelen

Directiecomité:

Bart Pardon Algemeen directeur

Dr. Patrick De Wit Hoofdgeneesheer – medisch directeur

Marleen Van Dyck Directeur verpleegkundige en paramedische diensten

Christel Pas Administratief directeur

Luc Van de Velde Technisch directeur

Dirk Woestenborghs Adjunct-technisch directeur

Bart de Ruijter Facilitair directeur

Caroline Van Damme Directeur human resources

Joris Everaert Directeur geïntegreerde informaticadienst

Dit regionale ziekenhuis is erkend tot 31 december 2010 voor 230 bedden, als volgt verdeeld:

C D G M E TOTAAL

68

(3i)

95

(3i)32 15 20 230

Daarnaast is het AZ Sint-Jozef erkend voor:

- Ziekenhuisapotheek

- Palliatieve functie

- Geriatrisch zorgprogramma

- Zorgprogramma kinderen

- N*

- Chirurgisch en niet-chirurgisch dagziekenhuis

11


- Gespecialiseerde spoedgevallenzorg

- MUG

- Intensieve zorgen (6 bedden)

- Oncologisch basisprogramma

- Cardiale pathologie A en P

- Bloedbank

- CT-scanner

- Niercentrum

• Op hetzelfde domein ligt het psychiatrisch centrum Bethaniënhuis en een psychiatrisch

verzorgingstehuis, die ook deel uitmaken van de vzw Emmaüs. De instellingen worden

gescheiden door een straat die de grens vormt tussen Malle (AZ Sint-Jozef) en Zoersel (PC

Bethaniënhuis en PVT Landhuizen).

• Men is bezig aan de nieuwbouw van een vleugel, waar ook een nieuwe Sp afdeling zal komen.

Deze Sp bedden zijn afkomstig van de reconversie van 27 C/D bedden die vanuit Mechelen

komen. Het ziekenhuis heeft recent ook haar G capaciteit uitgebreid met 8 bedden na

reconversie van 8 C/D bedden eveneens uit Mechelen.

12

Artikel III. Leiderschap

Sectie III.1 Beleidsorganen

• De Raad van Bestuur van de vzw Emmaüs bestaat uit 17 leden. In de praktijk zijn de meeste

taken die de werking van het AZ Sint-Jozef aangaan gedelegeerd naar het Bureau Algemene

Ziekenhuizen (BURAZ). BURAZ is samengesteld uit het dagelijks bestuur en de algemene

directeurs van AZ Sint-Maarten (Mechelen) en AZ Sint-Jozef (Malle) en vergaderde twaalf keer

in 2009. (AV)

• De bevoegdheden van de verschillende bestuursorganen (algemene vergadering, raad van

bestuur, bureau algemene ziekenhuizen, directiecomité) zijn vastgelegd in een organisatie- en

een bevoegdheidsnota van de vzw Emmaüs. Alle directieleden behalve de hoofdgeneesheer

(TK) beschikken over een specifieke functieomschrijving. (AV) Het is aangewezen dat de

functieomschrijving van de hoofdgeneesheer gebaseerd is op wetgeving, maar aangepast aan de

specificiteit van het eigen ziekenhuis.

• Het directiecomité komt wekelijks samen en bestaat uit 8 leden. (AV) De algemene directeur

oefent deze functie sinds drie jaar uit; de facilitaire en de HR directeur zetelen respectievelijk 2

en 1 jaar. De directeurs voor het HRM, het technische en het facilitaire departement oefenen

deze functie uit voor zowel het algemene als voor het psychiatrische ziekenhuis. Ook

hoofdapotheker, preventieadviseur en milieucoördinator zijn gemeenschappelijk. De directeur

informatica behoort tot de vzw Emmaüs.

• Het team ziekenhuishygiëne (ZHH) is sinds 2009 volledig nieuw en bestaat uit één

verpleegkundig ziekenhuishygiëniste (1VTE) en één arts ziekenhuishygiëne (0,5 VTE). (AV)

• Het comité ziekenhuishygiëne (CZH) komt 4x per jaar samen onder voorzitterschap van de arts

ziekenhuishygiënist. (AV) We raden aan de samenstelling van het CZH te herbekijken en de

mensen die systematisch afwezig zijn te vervangen. (Aanb)

• Er zijn een aantal permanente werkgroepen waar het team ZHH deel van uitmaakt: het comité

medische materialen kwam 3x samen in 2009; het comité centrale sterilisatie kwam 2x samen in

2009. (AV)

• Er is een antibiotherapiebeleidsgroep (ABTBG) die in 2009 3x samengekomen is. Er werd een

werkingsverslag 2009 opgemaakt, alsook een duidelijk beleidsplan voor 2010. (AV)

Sectie III.2 Organisatiestructuur

• AZ Sint-Jozef functioneert volgens een klassieke departementale structuur. (AV)

• De hoofdgeneesheer besteedt ongeveer zes halve dagen per week aan deze functie. (TK)

Daarnaast werkt hij ook halftijds als neuroloog in het ziekenhuis. Hij heeft beperkte

ondersteuning van een stafmedewerker en administratieve hulp vanwege het directiesecretariaat.

Gezien de toename van het aantal taken waarmee een hoofdgeneesheer belast wordt, de

specifieke problematiek van het medische departement in dit ziekenhuis en de uitbreiding van

13


het aantal netwerken en samenwerkingsverbanden waarmee hij te maken krijgt, zou best eens

nagekeken worden of de toegewezen tijd volstaat voor een correcte uitvoering van al zijn

opdrachten.

• Het hoofd van het verpleegkundig departement is ook paramedisch directeur. (AV)

• Binnen het verpleegkundig departement wordt gesproken van drie clusters, aangestuurd door 2

zorgcoördinatoren en de directeur verpleging. De samenstelling van de clusters is gebaseerd op

het samenbrengen van de meer heelkundige diensten enerzijds en de meer inwendige diensten

anderzijds. Hiernaast heeft men een overkoepelende cluster, aangestuurd door de

verpleegkundig directeur. De clusters worden niet geïntegreerd medisch verpleegkundig

aangestuurd. (Aanb)

Wekelijks is er overleg tussen de verpleegkundige directeur, de zorgcoördinatoren en de

kwaliteitscoördinator. (AV) Hoofdverpleegkundigen vergaderden 20 maal in 2009. Er werd

daarnaast ook 4 keer een intervisie georganiseerd. We bevelen aan om de

informatiedoorstroming te evalueren en te optimaliseren indien nodig. (Aanb)

• Het nieuwe team ZHH is, ondanks een zware erfenis, zeer gemotiveerd om ZHH binnen het

ziekenhuis te heropstarten, uit te bouwen en te implementeren. Ze hebben na één jaar al

verscheidene knelpunten (ontwikkelen van procedures) evidence based kunnen aanpakken. (SP)

• Het team ZHH neemt actief deel aan de regionale overlegplatformen ziekenhuishygiëne. (AV)

• Anderzijds is het belangrijk dat het team en comité ziekenhuishygiëne over de nodige

informatie en documenten beschikt om de bij wet vastgestelde taken naar behoren uit te voeren.

Een deel van die taken omvat immers het coördineren van en toezicht houden op verschillende

domeinen. Deze domeinverantwoordelijken moeten de opgevraagde informatie consequent aan

het team ZHH overmaken. (TK)

14

Artikel IV. Beleid en strategie

Sectie IV.1 Beleidscyclus

• Missie en visie werden opgesteld in 2004 door de toenmalige directie en raad van bestuur. Men

baseerde hier een aantal strategische doelstellingen op. Deze basisdocumenten zijn eerder

algemeen opgemaakt en geven niet duidelijk de specifieke opdracht en de eigenheid van dit

ziekenhuis weer. Missie en visie zijn onbekend en niet doorleefd in het ziekenhuis. De

strategische doelstellingen werden niet verder uitgewerkt in een samenhangend ziekenhuisbreed

beleidsplan met operationele doelstellingen en hieraan verbonden activiteitenlijst met

budgettering, timing en verantwoordelijken. Het management verkiest te werken met concrete

projecten, die niet noodzakelijk onderling gelinkt zijn, noch steeds expliciet verwijzen naar de

strategische doelstellingen.

We bevelen aan om deze documenten te actualiseren en verder uit te werken. Een strategisch

concept kan een kader vormen om de verschillende initiatieven en (kwaliteits)projecten een

plaats te geven. Een duidelijk eigen profiel van het ziekenhuis zal de identificatie van de

personeelsleden met hun instelling bevorderen. Input vanuit de werkvloer en een meer

prominente bijdrage van de artsen zullen de gedragenheid van de uiteindelijke concrete plannen

vergroten. (Aanb)

• Men hanteert de principes van het managementmodel Kwadrant voor de opmaak van

zelfevaluaties en beleidsplannen. (AV)

• In 2009 werden SWOT-analyses gemaakt voor alle afdelingen, doelstellingen voor het jaar 2010

werden per afdeling door de hoofdverpleegkundigen geformuleerd en soms onder vorm van

projecten uitgewerkt. (SP)

Er werd ook een globale SWOT-analyse gemaakt voor het ziekenhuis. (AV) Deze elementen

hebben geleid tot strategische doelstellingen, maar nog niet tot een ziekenhuisbreed concreet

actiepakket.

Een brede sterkte-zwakte analyse van het ziekenhuis kan gefundeerde elementen naar boven

halen om een degelijke visie op de toekomst uit te werken en dit te concretiseren in een

toepasselijk en toepasbaar beleidsplan voor het ganse ziekenhuis. (Aanb) Het medische

departement zou bijkomende inspanningen kunnen leveren om te participeren in dit soort

oefeningen. (Aanb)

• Hoewel de meeste medische diensthoofden deelnemen aan maandelijkse vergaderingen met de

coördinatoren, is de medische activiteit nog onvoldoende gestructureerd en te weinig

geïntegreerd in de totale ziekenhuisactiviteit:

o Er is onvoldoende medische input bij de opmaak van jaarverslagen en/of

beleidsplannen;

o Er zijn geen specifieke functieomschrijvingen uitgeschreven voor medische

diensthoofden;

o Een aantal medische diensthoofden nemen hun taken niet ten volle op;

o Er is niet steeds een uitwerking van het medisch reglement op dienstniveau;

o Er is onvoldoende gestructureerd interdisciplinair overleg binnen het

medische departement.

o Er bestaat geen gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit.

15


o Er bestaat geen gedetailleerd medisch beleidsplan op ziekenhuisniveau.

Strategische, op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillende disciplines

ontbreken ook, wat de ontwikkeling van een gefundeerde toekomstvisie bemoeilijkt;

o Er is onvoldoende (deelname van artsen aan) multidisciplinaire vergaderingen

en patiëntenbesprekingen;

o Verschillende artsen werken verschillend of niet met C2M of gebruiken

aparte papieren medische dossiers;

o Er is onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het kwaliteitsbeleid. Een

strategische ad hoc denkgroep (2008) was een overlegstructuur waarin artsen konden

participeren aan het (kwaliteits)beleid. Deze denkgroep doofde uit na een drietal

bijeenkomsten en is op het ogenblik van de audit niet actief;

o Bestaande zorgpaden of procedures worden niet door alle artsen gevolgd.

o Er wordt op sommige diensten weinig gebruik gemaakt van staande orders en

gevalideerde medische procedures;

o Artsen zijn niet allemaal consequent ivm gemaakte afspraken (bv. OK);

o Uit verslaggeving en gesprekken blijkt concurrentie en merkbaar wantrouwen

te bestaan ten aanzien van collega’s uit het eigen ziekenhuis, zowel binnen sommige

disciplines als interdisciplinair;

o Er is een weerstand van bepaalde artsen tegen de koppeling van goede

(medische) beleidsplannen aan het (medische) investeringsbeleid;

o Voor sommige diensten/disciplines werken artsen naast een bestaande

associatie, met verschillen in beleid;

De medische functie (“cure”) is onvoldoende geïntegreerd met de zorgen hotelfunctie (“care”)

van het ziekenhuis. Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hun werking deel uit maken van

de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Het oude denkbeeld van een ziekenhuis als facilitair

bedrijf, waar artsen hun patiënten konden behandelen en laten verzorgen, dient te worden

vermeden.

• Elke vergadering van de medische raad wordt voorafgegaan door een vooroverleg tussen de

leden van de medische raad, de hoofdgeneesheer en de algemene directeur. Er is een sfeer van

constructief samenwerken. (SP)

• De financiële commissie vergaderde twee maal in 2009. Daarnaast is er nog het Comité centrale

inning dat zeer gedetailleerde informatie over financiële stromen bespreekt. (AV)

• De medische raad vergaderde 13 maal in 2009. (AV)

• Jaarlijks gebeuren er disciplinegesprekken tussen de directie en de meeste medische disciplines.

(SP)

• Er wordt jaarlijks een medisch investeringsbeleid opgemaakt. Deze jaarlijkse investeringen

worden gekaderd in het meerjarenplan. Prioriteiten stellen voor de medische investeringen

gebeurt door overleg tussen directie, hoofdgeneesheer en betrokken diensten. Er is tevens een

grote impact van de medische raad, de medische diensthoofden en de coördinatoren bij het

bepalen van de prioriteiten. (AV)

• Op vlak van jaarverslagen en beleidsplannen voor het ziekenhuis als geheel en voor de

afdelingen afzonderlijk, zowel per jaar als voor langere termijn, is zeker nog verbetering

16

mogelijk in de praktijk. Opvallend is de vaak minieme inbreng van het medische departement,

sterk afhankelijk van de discipline. De strategische doelstellingen zijn niet steeds vertaald naar

operationele doelstellingen. Projecten zijn niet steeds duidelijk gelinkt aan de strategische

doelstellingen. Ook op afdelingsniveau ontbreken uitgewerkte beleidsplannen en

multidisciplinaire jaarverslagen. Deze werkdocumenten (globaal, departementeel,

afdelingsspecifiek) zijn nochtans nuttige werkinstrumenten voor een coherent beleid van een

zorginstelling. Hiervoor zijn sjablonen ter beschikking gesteld die door een aantal medische

disciplines worden gebruikt.

Multidisciplinaire jaarverslagen op afdelingsniveau die zowel een beeld geven van de

organisatie en de activiteiten als van de kwaliteit van de zorg zijn belangrijk om verbeterpunten

op te lijsten en keuzes te maken welke elementen men prioritair dient aan te pakken in de

toekomst. Ook kan zo de samenhang tussen de verschillende afdelingen en departementen

bewaakt worden. De SWOT-analyses en de hieraan verbonden oplijsting van doelstellingen per

afdeling zijn al een belangrijk initiatief.

We bevelen aan om jaarverslagen en beleidsplannen zoveel mogelijk multidisciplinair op te

stellen (medisch – verpleegkundig – paramedisch - …), te onderbouwen met cijfermateriaal en

meer te kaderen in een geheel.

Het is een verdedigbare optie om investeringsplannen deels te koppelen aan de voorlegging van

een degelijk afdelingsbeleidsplan, omdat men zo moet aantonen hoe men de toegekende

budgetten op dienst zal aanwenden. (Aanb)

• Afdelingen beschikken over een verpleegkundig jaarverslag op basis van een aangereikt

sjabloon. Gegevens om dit jaarverslag te stofferen worden aangereikt aan de

hoofdverpleegkundigen vanuit een centraal datawarehouse. (AV)

• Het comité voor ziekenhuishygiëne besprak en keurde in 2009 volgende verslagen goed:

algemeen strategisch plan, jaarlijks beleidsplan, jaarlijks activiteitenverslag, jaarlijks

werkingsverslag en de budgetten en kostenramingen. (AV)

• Er is een oplijsting van de genomen beslissingen inzake ziekenhuishygiëne. De vorm waaronder

het momenteel wordt gemaakt laat echter niet toe om vb. op trefwoord te zoeken zonder alle

verslagen te moeten doornemen. (TK)

Het Vlaams agentschap Zorg en Gezondheid neemt op 9 juli 2008 onderstaand standpunt in

ten aanzien van het bij KB opgelegde ‘register van beslissingen’ (KB 26 april 2007 en KB

19 juni 2007 art 13°1).

Om de adviezen van het comité kracht bij te zetten worden alle beslissingen geacteerd in een

register, worden ze als advies overgemaakt aan de directeur en zijn ze beschikbaar voor

inzage door de arts inspecteur.

Een dergelijk register omvat bijvoorbeeld onderstaande gegevens:

Datum

comité

Thema Beslissing Verwijzing (bv. naar

procedure, verslag,

…)

17


Dit register is een bondige en overzichtelijke samenvatting van de genomen beslissingen

tijdens de vergaderingen van het comité. Het register kan m.a.w. gemaakt worden aan de

hand van de verslagen van het comité. Dit register kan enerzijds een hulp zijn voor de

opvolging van de genomen beslissingen en anderzijds voor de rapportage in het jaarlijks

activiteitenverslag ziekenhuishygiëne (zie punt C 1.3 van het sjabloon).

Voor toelichting bij het KB van 26 april 2007 en het KB van 19 juni 2007 art 13.1° wordt

ook verwezen naar de omzendbrief van 19/07/2007 van de FOD Volksgezondheid aan de

ziekenhuizen.

Dit standpunt kan te allen tijde worden aangepast door het agentschap Zorg en Gezondheid.

• Gezien de kleinschaligheid maakt men gebruik van korte en vaak informele

communicatielijnen. (AV)

o Er is frequent beleidsmatig overleg tussen de verschillende departementele

verantwoordelijken. (SP) We bevelen aan om van deze systematische

overlegmomenten een goede verslaggeving te bewaken. (Aanb)

o In praktijk merken we een lage drempel om de directie aan te spreken vanuit

de werkvloer. (SP)

o Ook op afdelingsniveau is er veel directe communicatie tussen de

verschillende zorgverstrekkers. (SP)

Soms gaat men weinig verder dan dit informele en ad hoc overleg. Complementair aan het

bestaande overleg, zou een meer gestructureerde overlegcultuur ook een meerwaarde kunnen

bieden naar efficiëntie en opvolging. (Aanb)

Sectie IV.2 Kwaliteit en veiligheid (lerende omgeving)

Situering

• Het ziekenhuis is lid van netwerk Navigator, Delta en klinische paden.

• Het managementmodel Kwadrant werd enkele jaren als werkinstrument gehanteerd. Noch de

adviesgroep kwaliteit, noch de directie kon zich de jongste jaren vinden in wat ervaren werd als

een "te theoretisch model”. Na de uitvoering van de zelfevaluatie van kwadrant (2008) werd er

expliciet voor geopteerd om de aansturing te laten gebeuren op basis van geïntegreerde

beleidsplannen. De werking van de directiestaf kwaliteit blijft gebaseerd op de

resultaatsgebieden van Kwadrant.

• Het ziekenhuis beschikt over een stafmedewerker voor communicatie en kwaliteit.

• De directie kiest resoluut voor het projectmatig werken. Door projectgericht te werken wordt de

PDCA cyclus meer geïntegreerd in de werking van het ziekenhuis. De start en de opvolging van

projecten wordt gecoördineerd door de directiestaf kwaliteit.

18

De jongste jaren is er een duidelijke stroomlijning gekomen in de beleidsplanning, ook hier

wordt resoluut gekozen om projectmatig te werken.

De overvloed aan projecten in het beleidsplan - die niet altijd succesvol werden beëindigd - is

ondertussen teruggedrongen tot een overzichtelijk en beheersbaar geheel. Verdere afslanking om

te komen tot enkele krachtige, fundamentele projecten die volgens een geëigende methodiek

werken is volop bezig.

• Het ziekenhuis werkt met beleidsprojecten (o.a. Q-indicatoren, audit ziekenhuis,

patiëntenveiligheid, procesoptimalisatie geneesmiddelendistributie, ..) departementele projecten

en overige projecten (project onthaal, ontslagmanagement, info op kindermaat, intern vervoer,

…)

• Het ziekenhuis is mee ingestapt in het FOD-project rond patiëntveiligheid en is volop bezig met

de ontwikkeling van een veiligheidsmanagementsysteem. De nodige software is aangekocht, de

organisatie en werking er rond krijgt momenteel vorm binnen de directiestaf kwaliteit.

• Er bestaat een werkgroep klinische paden die werking en opleiding ivm klinische paden

coördineert.

Beleid en strategie

• Een aantal jaren geleden (2002) werd een nieuwe missie en bijhorende charters ontwikkeld. Er

werd op basis van de wet op de patiëntenrechten een ‘Charter van de patiënt’ samengesteld. Op

basis van het charter van de klinische paden werd een ‘Charter van de patiëntgestuurde zorg’

opgemaakt. Deze charters worden op verschillende plaatsen in het ziekenhuis kenbaar gemaakt

via affiches. (SP) Sindsdien is enkel in 2008 een kleine aanpassing van deze documenten

gebeurd.

De missie en visie van de organisatie is heel algemeen omschreven binnen de vzw Emmaüs,

maar geeft geen specifieke vertaling voor wat de instelling werkelijk staat. (Aanb) In een aantal

projecten komt de nood aan een gedragen en sterker geëxpliciteerde visie naar voor. Tijdens de

zelfevaluatie met Kwadrant werd in het kader van "leiderschap" vanuit het ziekenhuis gepleit

voor een revisie van de missie.

• Ter ondersteuning van het kwaliteitsbeleid werden specifieke organen in het leven geroepen. In

het najaar van 2000 werd de overlegstructuur kwaliteitszorg herschikt: de adviesgroep kwaliteit

werd verruimd (wegens nood aan opwaardering van het kwaliteit- en organisatiebeleid en om

het kwaliteitsbeleid effectief in het organisatiebeleid te verankeren). In 2008 werd de

adviesgroep kwaliteit vervangen door de directiestaf kwaliteit. Sinds 2008 werd het comité

patiëntveiligheid ingericht als onderdeel van de directiestaf kwaliteit. (AV)

• De algemene directeur is voorzitter van de directiestaf kwaliteit. De directiestaf kwaliteit heeft

een sturende opdracht en beslissingsbevoegdheid. De directie van het ziekenhuis is een grote

voorstander van het werken met verbetercyclussen, beleidsplannen en het projectmatig

uitwerken van kwaliteitsvolle zorgverlening.

De beleidscyclus is als werkinstrument geïntegreerd in de werking van het ziekenhuis. Via de

jaarlijkse beleidscyclus wordt permanente verbetering nagestreefd. (SP)

19


• De stafmedewerker communicatie en kwaliteit beschikt niet over een geactualiseerde

functieomschrijving. Deze functie beoogt de ondersteuning van de

kwaliteitswerking/beleid/projecten. De opmaak van het kwaliteitshandboek behoort ook tot één

van zijn taken eveneens als het behouden van een globaal overzicht.

In praktijk blijkt dat de verdere uitwerking van heel wat kwaliteitsaspecten verschoven worden

naar andere functies (o.a. directeur HR, hoofdgeneesheer en de disciplinegesprekken,

verpleegafdelingen…). Het is belangrijk duidelijke afspraken te maken en de stafmedewerker

voldoende slagkracht te geven om de opvolging en de bewerkstelliging van de resultaten te

kunnen waarmaken.

Momenteel heeft de stafmedewerker niet steeds een volledig zicht op alle resultaten en

verbeterprojecten. (Aanb) Vooral bij het domein van de medewerkerstevredenheid en de

patiëntentevredenheid, waar een gedeelte van de verbeterprojecten doorgeschoven worden naar

de respectieve afdelingen, krijgt de stafmedewerker onvoldoende tot geen feedback over de

projecten en resultaten. Voor het domein van de klinische performantie is de stafmedewerker

kwaliteit niet op de hoogte van activiteiten en resultaten.

• De betrokkenheid van de artsen bij de uitwerking van het kwaliteitsbeleid is onvoldoende. (TK)

Oorspronkelijk was de betrachting om een permanente aanwezigheid op de directiestaf kwaliteit

van 4 artsen te hebben; dit was om praktische redenen niet haalbaar. Om dit knelpunt op te

vangen wordt halfjaarlijks een overleg voorzien met de betrokken artsen, terugkoppeling

gebeurt naar de directiestaf kwaliteit door de hoofdgeneesheer. Het eerste overleg vond plaats

december 2009.

Er zijn al verschillende pogingen ondernomen om de thematiek van de klinische performantie te

verankeren in de organisatie. De voorstellen (oprichting aparte stuurgroep klinische

performantie, werkgroep van artsen voor ontwikkeling van indicatoren) werden niet

weerhouden wegens gebrek aan interesse bij het overgrote deel van de artsen. De betrokkenheid

van de artsen dient verhoogd te worden. We bevelen aan om de artsen een opleiding rond

kwaliteitsmanagement en verbetermanagement te laten volgen. (Aanb)

• Er werd een goed uitgewerkt en onderbouwd kwaliteitshandboek opgemaakt. (SP) Het

kwaliteitshandboek werd (met de beschikbare gegevens) zo volledig mogelijk opgemaakt met

een duidelijk overzicht van de verschillende projecten doorheen de tijd. De gestandaardiseerde

aanpak van projecten is sinds dit jaar gesystematiseerd, wat het overzicht en de opvolging

minder tijdsintensief zal maken voor het samenbrengen en het opzoekwerk van de verschillende

gegevens.

• Voor de opmaak van het beleidsplan van het ziekenhuis werd duidelijk gekozen voor een

aaneenschakeling van verschillende projecten. Jaarlijks wordt beslist aan welk project zal

gewerkt worden binnen het beleidsplan.

In de loop van het jaar kunnen projecten voorgedragen worden aan de directiestaf kwaliteit. Er

wordt rekening gehouden met verschillende knel- en verbeterpunten uit

medewerkerstevredenheid, patiëntentevredenheid, incidentenmeldingen en vele andere

‘evaluatiemomenten’. Na validering kan het project van start gaan.

Via de verbetercyclus (plan - do - check - act) werken de projectteams concrete voorstellen uit.

Er wordt een geëigende methodiek gebruikt voor de realisering van het project. (projectteam,

eigenaars processen, evaluatie tussentijds en aan het einde, sjabloon voor opvolging project ….).

(SP)

• Het AZ beschikt momenteel niet over een volledig uitgewerkt veiligheidsmanagementsysteem

om planmatig en gestructureerd aan patiëntveiligheid te werken. (Aanb)

20

Het ziekenhuis neemt deel aan FOD project 'financiering van de coördinatie van het

kwaliteitsbeleid en patiëntveiligheid' - een meerjarenplan van FOD (2007-2012). (AV)

• Het ziekenhuis deed mee aan de Nationale Campagne Handhygiëne van de vorige jaren. Het

team ZHH merkt grote verschillen in de handhygiënecompliance tussen de afdelingen. (AV)

Processen

• AZ Sint-Jozef heeft geen systematische FONA-registratie. (TK)

De procedure rond melden van incidenten en behandelen van meldingen is in volle

ontwikkeling in afwachting van implementatie van een elektronisch meldsysteem.

Implementatie op een pilootafdeling is voorzien in de loop van 2010. Als gevolg van deze

omschakeling wordt de momenteel gangbare structuur en behandelwijze grondig herzien.

De stafmedewerker kwaliteit en communicatie heeft alle afdelingen persoonlijk bezocht om een

toelichting te geven over het belang van incidentenmeldingen, de analyse en de hieraan

gekoppelde verbeteracties. Tijdens deze rondgang werden tevens de afdelingsteams

patiëntveiligheid gevormd. (SP)

De huidige werkwijze is als volgt:

o Iedereen kan incidenten melden. Deze meldingen gebeuren schriftelijk, ten

persoonlijke titel of geanonimiseerd. Alle patiëntgerelateerde incidenten kunnen

gemeld worden.

o Het is een uitdrukkelijke keuze om meldingen zo laag mogelijk in de

organisatie te behandelen. Vandaar dat meldingen over de eigen afdeling in de

afdeling zelf blijven. Het is de bedoeling dat een afdelingsteam patiëntveiligheid deze

meldingen analyseert en er een oplossing voor vindt. Deze meldingen (en/of hun

analyses) worden niet doorgestuurd naar het comité patiëntveiligheid. Enkel via de

verslaggeving heeft het comité zicht op deze incidenten.

o Meldingen over andere diensten worden gecentraliseerd en vanuit het comité

patiëntveiligheid gedistribueerd naar de eigenaar. (AV)

o Voor artsen is er een speciale clausule. Artsen kunnen gebruik maken van het

reguliere meldsysteem maar kunnen eveneens een melding doen via de

hoofdgeneesheer en/of de voorzitter van de medische raad. Er volgt een discrete

behandeling van de melding. (AV)

o Momenteel zijn nog niet alle afdelingen en diensten betrokken in het

meldingsysteem (o.a. apotheek, CSA, …). (TK)

o Momenteel wordt het aantal meldingen (leeuwenaandeel op de afdelingen

behandeld) geschat op een 400 à 500-tal per jaar. Artsen melden ongeveer een tiental

incidenten per jaar.

Een volledige centrale registratie van alle meldingen, is via deze werkwijze niet mogelijk. Een

volledige registratie is de basis voor een op zijn beurt grondige en volledige analyse van alle

knelpunten. (TK) Het is belangrijk om in een systeem te voorzien dat alle meldingen

(verpleegkundigen, artsen) geregistreerd kunnen worden, zodat via analyse verbeteracties

kunnen opgestart worden. Uit de praktijk blijkt dat geïsoleerde meldingen op afdelingen , vaak

ook een probleem zijn op andere afdelingen en bijgevolg best een globale overkoepelende

21


oplossing vragen (cf. probleem met patiënten identificatie). Het is belangrijk steeds een

overkoepelend zicht te hebben over alle meldingen, over alle afdelingen en diensten heen.

We bevelen aan deze werking van de verschillende teams op regelmatige basis te evalueren en

waar nodig bij te sturen zodat de werking over de teams op een uniforme wijze gebeurd en

meldingen op een even efficiënte en doortastende manier behandeld worden onafhankelijk van

de afdeling waarin ze gebeuren. (Aanb)

Op termijn zal gestreefd worden naar een geïntegreerd meldsysteem waarin naast klachten ook

arbeidsongevallen, agressie en dergelijke meer kunnen gemeld worden. (Aanb)

Het is belangrijk te voorzien in een jaarlijks feedbackrapport van de incidentenmeldingen, met

een cijfermatig en een meer verhalend gedeelte met inbegrip van analyse en verbeteracties. Dit

rapport moet voldoende ziekenhuisbreed verspreid worden. (TK)

• Er is geen sterkte-zwakte analyse gebeurd van de klinische performantie. (NC) Men moet

minimaal een sterkte-zwakte analyse uitvoeren op basis van de MKG-gegevens. Het is

belangrijk deze analyse verder uit te breiden met ruime klinische gegevens en cijfermateriaal,

zodat een zo volledig en objectief mogelijk beeld verkregen wordt van de gehele klinische

performantie van het ziekenhuis, met inbegrip van alle disciplines. Het is op basis van deze

analyse dat er een prioritering dient te gebeuren van de knel- en verbeterpunten. Minimaal één

verbetertraject dient volgens het SMART –principe uitgewerkt te worden (specifiek, meetbaar,

aanvaardbaar, realistisch, tijdsgebonden).

• Momenteel worden binnen het ziekenhuis disciplinegesprekken gehouden (artsen per discipline

en directie). Er wordt gewerkt met een vaste agenda, (klinische) performantie is een vast thema

op dit overleg. Uit gesprek blijkt dat deze overlegmomenten nog te zwak zijn uitgebouwd. Niet

alle disciplines zijn vertegenwoordigd. De klinische performantie wordt onvoldoende

geanalyseerd. Feedback naar de stafmedewerker communicatie en kwaliteit is onvoldoende.

Binnen de instelling zijn er grote verschillen merkbaar tussen de verschillende disciplines,

aangaande het analyseren van cijfergegevens, werken met indicatoren en verbeterprojecten, …

Er zijn ook tal van disciplines die als voorloper in het ziekenhuis beschouwd kunnen worden

(nefrologie, klinische intervisies orthopedisten, kunstnier, neurologie…). We bevelen aan om

deze ‘good practices’ meer in het licht te zetten, zodat via benchmark ook de andere disciplines

meer gestimuleerd worden tot dergelijke overleg- en leerstructuren. (Aanb)

• Sinds 2009 zitten de MKG-gegevens mee in het datawarehouse, wat perspectieven biedt voor

het trekken van rapporten op maat voor de artsen en hun disciplines. Dit zou de analyse van

dergelijke gegevens ten goede kunnen komen. Het blijft belangrijk dat ook de directie hier een

duidelijke boodschap en opdracht naar analyse van deze gegevens naar de artsen meegeeft.

(Aanb)

• Er zijn heel wat verbeterprojecten opgestart binnen de 4 verplichte domeinen in de regelgeving,

hoewel voor het medische departement meer activiteit kan verwacht worden. Kwaliteit blijft

hier niet beperkt tot één verbeterproject binnen de verplichte domeinen. Door de grootte van het

aantal projecten bleek dit in het verleden moeilijk te managen. Door de meer gesystematiseerde

en gestandaardiseerde methodiek van de recentere projectwerking, zal dit het (toekomstige)

overzicht ten goede komen. (SP) Het is wel belangrijk om nog meer te werken met specifieke

streefdoelen, en deze dan ook altijd SMART te omschrijven. (TK) Deze opmerking werd vijf

jaar geleden al geformuleerd in het auditverslag. SMART formuleren betekent dat men gerichter

22

naar een doel kan toewerken en men ook veel duidelijker een afweging kan maken naar al dan

niet succesvolle realisatie van een project/doelstelling.

• In 2005 werden na een elektronische bevraging bij leden van de toenmalige adviesgroep

kwaliteit thema's benoemd waarin de operationele performantie kon verbeteren. Dit leverde een

niet exhaustieve lijst van verbeterthema’s op.

Veel van deze thema's waren ondertussen het voorwerp van verbeteracties. In diverse projecten

werd de performantie verhoogd.

Een aantal van deze thema's blijft ook in 2010 actueel. Er werd een overzicht gemaakt van de

knelpunten en een stand van zaken in 2010. Voor een aantal knelpunten werden oplossingen

gecreëerd. Voor andere dient dit nog te gebeuren (o.a. wacht en doorlooptijden, opname,

ontslag, transfer en capaciteitsbenutting en het beheer van de geneesmiddelen). Een aantal

lopende projecten, die kaderen binnen de operationele performantie, zijn: project telefonie,

MUDA, Transfer spoed- neuro-nefro, Onthaal, reorganisatie inschrijving orthopedie,

toegankelijkheid van het ziekenhuis, zorg voor voeding, … (AV)

We bevelen aan om bij de verzameling van gegevens onder het domein operationele

performantie de scoop niet te beperken tot enkel een bevraging van de adviesgroep kwaliteit

maar dit ruimer open te trekken. (Aanb)

• Reeds jaren bevraagt het ziekenhuis de patiëntentevredenheid en worden de resultaten verwerkt.

De werkwijze berust op drie pijlers: een permanente bevraging (alle verblijvende patiënten), een

bevraging door steekproef (een gerichte periodieke bevraging, Delta) en in overleg met de

diensten kan een specifieke tevredenheidsmeting opgezet worden waaraan een verbeteractie

gekoppeld wordt (o.a. bevraging (dag)zkh, polikliniek, huisartsen).

Verder is in 2006 er een imago-onderzoek doorgegaan (bevraging huisartsen en patiënten) met

voorziene opvolgbevragingen (op spoed en coloscopie). De resultaten van de bevragingen

worden ruim gerapporteerd (aan de directie en aan de afdelingen). De feedback van het imago

onderzoek kon ook op veel interesse van de artsen rekenen.

Het is de keuze van het ziekenhuis om niet voor elk te verbeteren thema uit de enquêtes een

geïsoleerd project te starten.

De aansturing van het kwaliteitsbeleid in het ziekenhuis gebeurt op basis van de jaarlijkse

beleidsplannen.

Naast resultaten van de bevragingen worden ook gegevens uit de patiëntenenquêtes en

gegevens uit andere registraties zoals bijv. klachten, activiteitsgegevens en dergelijke meer

gebruikt bij de opmaak van het beleidsplan. Een aantal weerhouden actiepunten zijn o.a. stilte;

communicatie artsen; bereikbaarheid; info aan patiënten; sanitair; wachttijden;… (AV)

De afdelingen werken autonoom verbeteracties uit. Opvolging van deze projecten gebeurt door

de lijnverantwoordelijken, o.a. via de opvolggesprekken. Rapportering gebeurt via het

jaarverslag van de afdeling.

• In samenwerking met een gespecialiseerd onderzoeksbureau peilt het ziekenhuis ongeveer om

de vier jaar naar de tevredenheid van de medewerkers. Het onderzoeksbureau ICMA voerde het

onderzoek uit en stelde het rapport op. (Eerste bevraging: 2002 / Opvolgmeting:2006) De

meting van 2010 werd omwille van reorganisatie in PC Bethaniënhuis verdaagd. Wellicht zal in

2011 of 2012 een nieuwe meting uitgevoerd worden. De resultaten van de bevraging geven een

aanzet voor beleidsthema's die het ziekenhuis via projecten realiseert. Alle medewerkers werden

uitgenodigd om deel te nemen aan de bevraging. 3/4 van de medewerkers ging hierop in.

Informatie (2002 en 2006) werden ruim toegelicht binnen het ziekenhuis (directie;

ondernemingsraad; hoofden; dienstniveau; ’t Pieperke en intranet). Uit de bevraging worden

actiepunten afgeleid. Actiepunten werden op twee niveaus ontwikkeld. De algemene actiepunten

23


werden ontwikkeld door de directie en specifieke werkpunten op niveau van de afdelingen.

(AV)

• De verbeteracties (naar aanleiding van patiëntentevredenheid en medewerkertevredenheid) die

onder de verantwoordelijkheid van de afdelingen vallen, worden onvoldoende gecommuniceerd

en teruggekoppeld naar de stafmedewerker (noch door de lijnverantwoordelijke, noch door de

rapportering). Hierdoor heeft men geen totaal overzicht en is het niet zeker dat elke afdeling een

evaluatie krijgt naargelang het al dan niet behalen van de vooropgestelde doelstelling. (TK)

Resultaten

• Hoewel patiëntveiligheid sinds drie jaar steeds duidelijker op de voorgrond treedt in het beleid,

is er op dit vlak toch nog ruimte voor verbetering: (TK)

o Er is onvoldoende kwaliteitsgarantie voor de sterilisatieprocessen.

o Er zijn grote veiligheidsrisico’s bij het fixatiebeleid.

o Er zijn meerdere risico’s vastgesteld binnen het medicatiedistributieproces.

o Patiëntengegevens zijn niet steeds beschikbaar (versnippering en

onvolledigheid van het patiëntendossier, archivering van dossiers).

o Er is onvoldoende afstemming van het zorgbeleid tussen de verschillende

zorgverleners (vb. IZA).

o Er zijn risico’s in de infrastructuur opgemerkt, waarvan sommige reeds vijf

jaar geleden vermeld werden in het auditverslag.

o Er is geen sluitend beleid in het OK voor preventie van wrong site surgery.

o Er is onvoldoende monitoring van de kwaliteit van zorg.

o Er is onvoldoende vorming i.v.m. patiëntveiligheid.

• Het team ZHH heeft naar aanleiding van de WHO-campagne “Save lives: clean your hands” een

stappenplan opgesteld om in 2010 een handhygiënecampagne te implementeren in gans het

ziekenhuis. De referentieverpleegkundigen ZHH zullen opgeleid worden en nauw betrokken

zijn bij de uitvoering ervan wat hun betrokkenheid ziekenhuisbreed verhoogt en laagdrempelig

werkt bij collega’s. Alle beroepsgroepen worden betrokken. Er werd promotiemateriaal

uitgewerkt en er zullen, naast training, educatie en sensibilisering, o.a. ook afdrukstalen

genomen worden. (SP)

Sectie IV.3 Formele afspraken

• De algemene regeling, het medisch reglement en de financiële regeling dateren van 2005. (AV)

We adviseren om deze regelingen voor te leggen aan de bevoegde organen om te bekijken of ze

nog actueel genoeg zijn of eventueel moeten aangepast worden aan de realiteit van vandaag.

(Aanb)

• Het medisch reglement werd op de meeste afdelingen nog niet verder uitgewerkt. (TK)

• De reglementen van inwendige orde van IZA en OK zijn onvolledig en versnipperd. (TK)

24

Artikel V. Middelen

Sectie V.1 Infrastructuur

• Het AZ Sint-Jozef beschikt over een geldig brandweerverslag en attest van de burgemeester (dd.

maart 2010). (AV)

• Het team ZHH wordt onvoldoende betrokken bij de voorbereidingen van de bouwen

verbouwingswerken. (TK) Het team moet van bij de opstart van de plannen ingeschakeld

worden, niet als de plannen in een finaal stadium zijn. Vaak vraagt het voor het team

opzoekwerk om een gefundeerd advies te geven inzake technische materies bij bouw en

verbouwingen. Omdat het advies van het team ZHH gevolgen kan hebben voor de

architectonische inplanting van ruimten en materialen is het belangrijk dat zij van bij de opstart

van de plannen betrokken zijn.

• Het team ZHH is tijdens verbouwingen aan alle meestergasten persoonlijk informatie gaan

geven inzake het aspect ziekenhuishygiëne bij bouw en verbouwingen. (SP)

• Afdelingen hebben te maken met een aantal infrastructurele tekorten waarvan een aantal vijf

jaar geleden in het auditrapport werden vermeld. (TK)

o Sanitaire cellen (vb. op neurologie, geriatrie, M…) beschikken niet steeds

over een oproepsysteem.

o Muren op patiëntenkamers vertonen gebreken waardoor de afwasbaarheid

niet optimaal is.

o De ramen zijn niet allemaal beveiligd. Enkel het bredere deel van het raam is

beveiligd (vb. op neuro, geriatrie)

o Op de afdeling neuro is door de inplanting van het slaaplabo de wachtzaal

hiervoor opgeofferd wat een rechtstreekse impact heeft op de beschikbare bedden.

o Het OK, IZA, het pediatrisch en geriatrisch dagziekenhuis zijn te klein voor

een correcte werking.

o Er werden op verschillende plaatsen losstaande volle zuurstofflessen

opgemerkt. Uit veiligheidsoverwegingen dienen deze tegen omvallen beveiligd te

worden. (NC)

o Er zijn te weinig beademingstoestellen beschikbaar op IZA.

o Onderhoudsproducten worden niet achter slot bewaard (pediatrie, geriatrie

…)

o Er is een gebrek aan gespreksruimten.

o Niet alle hoofdverpleegkundigen beschikken over een eigen bureau.

o …

Sectie V.2 ICT

• Op het moment van de audit zijn een aantal concrete toepassingen van ICT-applicaties in

ontwikkeling in het AZ Sint-Jozef. Men werkt voor de ICT-ontwikkeling samen met de andere

instellingen binnen de vzw Emmaüs. De directeur ICT behoort tot de vzw. Er is al heel wat

beslist, meestal in samenwerking met het AZ St.-Maarten van Mechelen.

25


o Men werkt aan de ontwikkeling van het centraal databeheer dat zich in

Zoersel bevindt; de opstart is voorzien in juni 2010.

o C2M zal beter geïmplementeerd worden en aangevuld met een

verpleegkundig luik, een luik IPEO en een pakket voor medicatiedistributie.

o Ultragenda wordt reeds gebruikt op consultatie, maar wordt niet overal

gebruikt noch aanvaard in het ziekenhuis. Men wil dit afsprakenbeheersysteem toch

verder uitrollen. (AV)

• Er zijn onvoldoende computers in het ziekenhuis om efficiënt te kunnen werken indien er een

uitrol komt van het elektronisch medicatiedistributiesysteem of een uitbreiding van het

elektronische patiëntendossier. (Aanb)

• Niet alle medewerkers en artsen slagen er in om even vlot met ICT-applicaties te werken. Bij het

implementeren van deze toepassingen, bevelen we aan om voor de personeelsleden vorming te

organiseren rond computervaardigheden en gebruik van de aanwezige software. (Aanb)

Sectie V.3 Patiëntendossier

• Het patiëntendossier is niet multidisciplinair opgebouwd. Op tal van diensten werd een

versnipperd patiëntendossier aangetroffen. (TK)

o In het ziekenhuis werd gekozen om te werken met het elektronische

patiëntendossier C2M. Dit medische dossier wordt zeer wisselend aangewend op de

werkvloer, gaande van artsen die het absoluut niet gebruiken tot diensten waar het

sterker ingeburgerd is. Artsen gebruiken een eigen medisch dossier. Soms is dit een

dubbel dossier, waarbij er een deel elektronisch ingegeven wordt (C2M) en een deel

in een eigen, papieren dossier.

o Er is een resultatenviewer (PACS).

o Er is geen uniform papieren verpleegkundig dossier.

o Verslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen zijn niet opgenomen

in het individuele dossier van de patiënt.

o Kinesisten, ergotherapeuten, logopediste, diëtiste noteren in een eigen dossier.

De verpleegkundige heeft hier niet steeds zicht op.

o Psychologen en sociale dienst noteren in C2M.

• Het patiëntendossier is niet steeds nauwkeurig ingevuld. (TK)

o Anamneses zijn niet steeds volledig ingevuld. Gegevens over allergieën,

sociale anamnese en voorgeschiedenis ontbreken soms.

o Medische dossiers op geriatrie bevatten geen uitgeschreven behandelplan of

behandeldoelstellingen. Bij één dossier was er geen klinisch onderzoek genoteerd bij

opname.

o Medische dossiers van psychiatrische patiënten bevatten geen

behandeldoelstellingen.

o De gegevens betreffende de DNR-status zijn niet steeds volledig ingevuld.

26

Artikel VI. Medewerkers

Sectie VI.1 Personeelsbeleid

• Sinds 2009 werd een personeelsdirecteur aangesteld met als opdracht te evolueren naar een

geïntegreerd HR-beleid. In samenspraak met de departementale en algemene directeurs is er een

beleidsplan voor de komende 3 jaren opgemaakt. De focus ligt hierbij vooral op het

implementeren van competentiemanagement. (AV)

• Het ziekenhuis beschikt voor de meeste functies nog niet over functieomschrijvingen. (TK)

Momenteel beschikt men over functieomschrijvingen voor een beperkt aantal directieleden en

middenkaders, zorgcoördinatoren en verzorgenden. Deze functieomschrijvingen zijn niet steeds

volledig en dienen kritisch herbekeken te worden. (vb. de functie van begeleider herintreders die

gedeeltelijk uitgevoerd wordt door één van de zorgcoördinatoren maar niet opgenomen in de

functieomschrijving). Een duidelijke functieomschrijving en competentieprofiel voor alle

medewerkers binnen het ziekenhuis is de basis voor een duidelijk functioneringsbeleid.

• De algemene richtlijn was dat functioneringsgesprekken jaarlijks doorgaan voor alle

medewerkers. Omwille van het niet halen van deze richtlijn (vb. spoed, CSA, ...), heeft het

ziekenhuis de richtlijn versoepeld tot tweejaarlijkse functioneringsgesprekken. (AV) Ook dit

criterium wordt niet gehaald (vb. spoed). De hoofdverpleegkundigen en middenkaders krijgen

wel jaarlijkse functioneringsgesprekken. (AV)

• Men is gestart met het systematisch herwerken van de bestaande functieomschrijvingen naar het

nieuwe competentiemodel. (AV)

o In het verpleegkundig en paramedisch departement werkt men top-down en is

men gestart met de verpleegkundig en paramedisch directeur en de

zorgcoördinatoren en de uitrol naar de andere functies toe. Op het moment dat er een

vacature ontstaat, wordt deze opportuniteit ad hoc vaak aangewend om een “nieuw”

functieprofiel met bijpassend competentieprofiel op te maken.

o In het administratief departement zal men vanaf juni 2010 starten.

o Voor het technisch en facilitair departement is deze uitwerking van nieuwe

functieomschrijvingen ingebed in het VIVO- project. (AV)

• In het kader van de aanwerving zijn er verschillende initiatieven. Het ziekenhuis krijgt de

openstaande vacatures relatief gemakkelijk ingevuld. (AV)

o Men publiceert vacatures breed (intern, website ziekenhuis en VDAB,

scholen, lichtkrant) met aandacht voor het aantrekkelijk en tijdig voorstellen.

o Men voert momenteel een beleid inzake naambekendheid en neemt deel aan

tal van activiteiten (o.a. de jobbeurs , infoavond, …)

o Op elke afdeling zijn er 2 stagementoren aangesteld, die verantwoordelijk

zijn voor het begeleiden van de studenten en voor hun evaluatie. Studenten verpleging

krijgen de kans om als jobstudent in te werken op vrije dagen. Afspraken met scholen

worden opgevolgd en jaarlijks geëvalueerd (o.a. maximaal aantal studenten per

afdeling, aantrekkelijkheid stageplaats …). Men schrijft actief derdejaarsstudenten

aan (eveneens telefonische contacten) in het kader van een toekomstige

tewerkstelling. We bevelen aan om de derdejaars studenten mee in te schakelen in een

27


evaluatiesysteem (analoog aan de op te starten functioneringsgesprekken voor vaste

medewerkers) om zicht te krijgen op het toekomstige profiel van potentiële

toekomstige werknemers. (Aanb)

o De afdelingen worden betrokken bij het aanwerven van nieuw personeel

(evaluaties van studenten, doorgeven van namen van goede studenten zodat deze

tijdig aangesproken kunnen worden, …).

• Gezien de schaarste aan verpleegkundigen is een goed uitgewerkt retentiebeleid erg belangrijk.

Onderstaande initiatieven worden in dit kader genomen. Het beleid kan verder uitgewerkt

worden met aandacht voor de specifieke knelpunten. (Aanb)

o Er zijn niet voor alle functies functieomschrijvingen.

o Functioneringsgesprekken gaan niet op alle afdelingen door.

o Er is, naast de aanwezigheid van de wettelijk verplichte

vertrouwenspersonen, geen actief en uitgewerkt aanbod van “opvang na incidenten of

traumatische gebeurtenissen” voor medewerkers. (Aanb) Er worden geen

systematische intervisies georganiseerd voor subgroepen op de afdelingen (vb. spoed,

M). (Aanb) Er is debriefing voorzien, die naargelang de noodzaak, de ernst of op

vraag van betrokkenen kan uitgebreid worden naar aantal personen (bv: met of zonder

de artsen van de afdeling erbij).

o Resultaten van medewerkertevredenheidsbevraging (2002 en 2006) worden

breed teruggekoppeld. Verbeteracties werden opgestart op directieniveau en op

afdelingsniveau. (SP)

o Laatstejaarsstudenten worden bevraagd naar de beleving van hun stage door

hun respectievelijke scholen. De resultaten worden via verslaggeving vanuit de

scholen teruggekoppeld naar de verpleegkundige directie. Er gebeuren bijsturingen op

basis van deze gegevens. (SP)

o In het voorjaar 2010 werd tijdens een vormingsmoment over leidinggeven en

ziekteverzuim het protocol gezondheidsbeleid toegelicht. Dit protocol is formeel van

toepassing binnen het ziekenhuis. Hieraan gekoppeld werd het beleid rond

ziekteverzuim uitgewerkt en toegelicht. De bedoeling is ziekteverzuimgesprekken

meer te structureren en te houden volgens welbepaalde regels en richtlijnen.

o Men werkt in het ziekenhuis met referentieverpleegkundigen op de

afdelingen (voor o.a. wondzorg, pijn, diabetes, voeding, ...) en met expert

(consultatieve) verpleegkundigen (wondzorg en pijn). Deze verpleegkundigen werken

in multidisciplinair verband en werken samen met de referentieverpleegkundigen van

de respectieve afdelingen. (AV) De consultatieve verpleegkundigen zijn sinds 2009

beperkt vrijgesteld (1 dag per week). Referentie verpleegkundigen worden ad hoc

vrijgesteld voor vergaderingen of projecten (vb. op pediatrie). (SP) We bevelen aan

om na te gaan in welke mate de mogelijkheid van een horizontale carrière voor

verpleegkundigen (met aandacht voor erkenning, vrijstelling van andere

dienstactiviteiten, voorrang voor vormingen, premies, …) verder kan gerealiseerd

worden in het kader van een competentiegericht management. (Aanb)

o Er is geen uitgeschreven beleid bij reorganisaties van afdelingen. Er wordt

een interne selectie doorgevoerd, eventueel aangevuld met een externe selectie. We

bevelen aan een traject uit te werken voor de begeleiding, waarbij er aandacht is voor

inspraak van medewerkers, bevraging van wensen en verwachtingen op basis van

concrete voorstellen, motivatieonderzoek, aangepaste vorming en bijscholing, …

(Aanb)

28

o Het beleid inzake mutaties beperkt zich tot het intern publiceren van

vacatures zodat mensen die interesse hebben de kans krijgen om te solliciteren. Bij

een ‘teveel’ staan op de afdeling, zal steeds gepolst worden naar interesses en

mogelijkheden. In samenspraak wordt nieuwe functie en afdeling gekozen. (AV)

o De meeste afdelingen beschikken over een afdelingsspecifiek

inscholingstraject voor nieuwe medewerkers. Een aantal afdelingen dienen dit nog uit

te werken (o.a. OK, mobiele equipe, CSA, fysiologie, ambulancedienst, …). (Aanb)

o Het ziekenhuis houdt exitgesprekken, deze worden gevoerd door de

zorgcoördinator of door de verpleegkundige directeur. Op deze manier probeert men

een beter zicht te krijgen op de eigen sterktes en zwaktes. (SP)

o Men beschikt niet over een geschreven procedure disfunctioneren. (TK) In

het arbeidsreglement staan enkel de mogelijkheden van sancties omschreven.

o Men heeft aandacht voor ergonomie. Zo werden recent gemotoriseerde

besturingselementen voor de bedden aangekocht ter ondersteuning van het personeel

dat instaat voor het patiëntenvervoer.

• Ondanks een aantal initiatieven, slaagt men er nog onvoldoende in om de werkdruk te bewaken

en is er een suboptimale inzet van het beschikbare personeel. (TK)

o Men gebruikt het meetinstrument San Joaquin voor de meting van de

werklast op de verpleegafdelingen. Verder worden ook de criteria ziekte, onverwachte

afwezigheden en bijscholing in rekening genomen. (SP)

o Op basis van deze gemiddelde zorgzwaarte wordt er per afdeling een

minimale bestaffing vastgelegd, waarbij er rekening gehouden wordt met het

opleidingsniveau om de verpleegkundige permanentie te kunnen waarborgen. (AV)

Maandelijks worden de beschikbare cijfers van de reële bestaffing versus de

vooropgestelde bestaffing geëvalueerd. (SP)

o Op sommige afdelingen weegt het groot aantal ADV- dagen zwaar door op de

organisatie van de werking omdat deze niet berekend zijn in de basisbestaffing.

o Voor de kritieke diensten wordt de zorgzwaarte niet gemeten bij gebrek aan

een aangepast meetinstrument.

o Men heeft nog onvoldoende aandacht voor de taakuitzuivering (vb. OK, IZ,

dagziekenhuis, verpleegkundig ziekenhuishygiëniste …). Heel wat niet

patiëntgerelateerde taken worden uitgevoerd door verpleegkundigen. (TK) Er bestond

wel een werkgroep taakuitzuivering die een aantal zaken heeft gerealiseerd.

o Op een aantal afdelingen wordt er door de werknemers een grote werkdruk

ervaren. Uit de bevragingen blijkt dat deze hoge werkdruk niet alleen door de

hoofdverpleegkundigen ervaren wordt, maar bij een meerderheid van medewerkers.

Recent heeft men de MUDA-analyses op de verschillende afdelingen toegepast. Dit is

een analyse, die de verspilling van tijd en middelen nagaat op de verschillende

verpleegafdelingen. De hoofdverpleegkundigen hebben elkaars afdeling bezocht en

informatie uitgewisseld. Uit de analyse blijkt voornamelijk dat de vele telefoons naar

de hoofdverpleegkundigen een gevoel van grote werkdruk meebrengt. Een project

rond telefonie werd opgezet om dit knelpunt te verhelpen.

o Sinds een tweetal jaar is men actief bezig deze overuren aan het wegwerken,

momenteel is reeds ¾ weggewerkt. Men denkt eraan om proactief een beleid uit te

werken, zodat het maken van overuren vermeden kan worden. Een vorming rond

opmaak van planning zal hiervan een onderdeel uitmaken. (AV)

o Men werkt op sommige afdelingen met interimkrachten (op G, M,) en een

beperkt aantal jobstudenten. Men dient erover te waken dat het gebruik van interims

29


beperkt blijft omdat dit enerzijds belastend is voor de vaste werknemers (interims

moeten telkens ingewerkt worden of worden slechts beperkt ingezet); anderzijds

vormt dit een risico naar de continuïteit van zorg en patiëntveiligheid. Indien men

wenst verder te gaan om interims en/of jobstudenten frequenter in te schakelen in de

organisatie, is het belangrijk hier rond een doordacht beleid uit te werken. (Aanb)

• Er is het voorbije jaar veel tijd gestopt in de taakuitzuivering van het team ZHH. Het is aan de

lijnmanagers en directie om de taken van het team ZHH te erkennen en ook aan de andere

personeelsleden duidelijk aan te geven waar de grenzen zijn van het takenpakket ZHH. Vb. het

team ZHH heeft adviezen gegeven en een procedure opgesteld aangaande de risico’s m.b.t.

ZHH bij bouwen en verbouwen. Het is aan de technische directeur om deze adviezen te

implementeren bij de technische dienst. Het is geen taak van team ZHH om de werkplanning

van de technische dienst na te kijken en op te volgen. (TK)

• De verpleegkundig ziekenhuishygiëniste kan in de praktijk niet 100% van haar tijd bezig zijn

met ZHH. Zij wordt verondersteld, volgens een beurtrol, ook af en toe te notuleren op

stafvergaderingen, en heeft nog andere niet-ZHH gerelateerde taken. (TK)

• De taak van hoofdverpleegkundige evolueert naar een managementopdracht. Hiervoor werden

een aantal initiatieven genomen. (AV)

o Alle hoofdverpleegkundigen dienen een kaderopleiding gevolgd te hebben.

o Bij de start van een nieuwe hoofdverpleegkundige wordt een cursus

functioneringsgesprekken en het maken van afdelingsplannen gevolgd.

o In 2007 volgden hoofdverantwoordelijken een cursus coachend leidinggeven

van 4 dagen.

o In 2008 volgden hoofdverantwoordelijken een 2-daagse cursus

conflictcoaching bij een extern bureau

o Hoofdverantwoordelijken worden tijdens opvolggesprekken gecoacht door

hun directe leidinggevende.

o Er is een uitgewerkt inscholingsprogramma voor nieuwe

hoofdverantwoordelijken. Dit programma geeft een overzicht van alle aspecten die

aan bod moeten komen bij de functieaanvang en in een tweede (latere) fase. Deze

onderwerpen worden via een lijst aan de verschillende opleiders toegekend. Verder is

er ook een checklist waar schriftelijk bijgehouden wordt door wie, wanneer welke

info werd verkregen. (SP)

o Er worden heel wat beleids- en werkingsgegevens (indicatoren o.a. :

absenteïsme, effectieve personeelscijfers , ….) teruggekoppeld naar de

hoofdverpleegkundigen. De hoofdverpleegkundigen hebben toegang tot gegevens

over hun afdeling uit het datawarehouse (o.a. transfers, ontslagen, opnames,

verblijfsduur, specialiteiten, …). Er is een wisselend resultaat te merken op de

afdelingen bij het effectief gebruiken van deze gegevens in verbeteringen en sturing

van de afdelingswerking. We bevelen aan extra aandacht te hebben bij het coachen

(o.a. door de directe leidinggevende) voor het werken met (analyse en evaluatie) en

gebruiken van data in de uitbouw van een afdelingswerking. Belangrijk hierbij is om

de data gebruiksvriendelijk aan te leveren (vb. grafisch) en eventueel benchmarking

mogelijk te maken. (Aanb)

o De hoofdverantwoordelijken organiseren sinds 2 jaar zelf intervisies. Een

evaluatie in 2009 toonde aan dat deze interventies niet steeds gestructureerd verliepen

en gaf aan dat er een noodzaak tot sturing bestaat. We bevelen aan om na te gaan of

30

externe begeleiding een mogelijkheid is. (Aanb) Deze intervisiemomenten werden

tijdelijk ingevuld door MUDA-analyses (= verspillinganalyses op de verschillende

afdelingen naar tijd en middelen). Deze analyses pasten weliswaar in het werklast –

probleem, maar we bevelen aan om te bewaken dat de momenten voor intervisie niet

worden ingenomen door iets anders. (Aanb)

o Het aanstellen van adjunct-hoofdverpleegkundigen op sommige afdelingen

moet de hoofdverpleegkundigen in staat stellen om meer tijd vrij te maken voor

beleidsmatige activiteiten. Daartegenover staat dat hoofdverpleegkundigen op

sommige afdelingen weinig tijd hebben voor hun managementtaken doordat ze

hoofdzakelijk ingeschakeld worden in de zorg. (TK)

In het kader van de evolutie naar hoofdverpleegkundigen als managers van de afdeling, kan men

ook doorgedreven patiëntentoewijzing zien, waarbij de verpleegkundige die verantwoordelijk is

voor de patiënt ook de zaalronde met de arts op zich neemt, instaat voor de medicatiebedeling

en tijd heeft voor opname van nieuwe patiënten. (Aanb) Deze werkwijze is gunstig voor de

kwaliteit van patiëntenzorg.

Het delegeren van een aantal verantwoordelijkheden aan de verpleegkundige is bevorderlijk

voor het erkennen van de competenties van het betrokken personeelslid.

• Er is geen formeel beleid rond het werken met verpleegkundigen in vast nachtdienstverband. De

bestaande richtlijn (een maand per jaar overdag werken) wordt niet steeds opgevolgd. (TK) De

meeste afdelingen werken met verpleegkundigen in vast nachtdienstverband. (AV) Ongeveer de

helft van alle vaste nachtdiensten werkt geen enkele periode in dagverband. Dit houdt een risico

in op een autonome werking van de nachtverpleegkundigen die niet uniform is met de werking

van de dagploeg. (TK) Vaste nachten nemen wel deel aan de teamvergaderingen en

bijscholingen. Het verdient aanbeveling om voor verpleegkundigen in vast nachtdienstverband

jaarlijks een gestructureerd programma voor één of meerdere periode(s) in dagverband op te

stellen (bv. samenlopen, deelname aan multidisciplinair overleg, vorming), dat hen toelaat om

bij te blijven inzake afspraken en technieken op dienstniveau en door de betrokken

personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien. (Aanb)

• In het ziekenhuis werkt ongeveer 50 % van het verplegend personeel deeltijds. Bovenop dit

aantal komen nog de personeelsleden die aanspraak maken op vrije dagen omwille van hun

leeftijd. Binnen het ziekenhuis wordt de regel gehanteerd dat 40% van het personeel op een

afdeling fulltime werkzaam dient te zijn. (SP)

Het verdient aanbeveling om blijvend een vinger aan de pols te houden in de problematiek van

de verhouding deeltijds werk / voltijds werk en een leeftijdsbewust beleid te voeren. Het is de

verantwoordelijkheid van het beleid, en de directeur patiëntenzorg in het bijzonder, dat de

continuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg gewaarborgd blijft. (Aanb)

• De beschikbaarheid van de paramedici verloopt in de zomermaanden minder optimaal. De

paramedici nemen deel aan de multidisciplinaire besprekingen op de afdelingen. Verslaggeving

verschilt naargelang de discipline. Zo zullen ergotherapeuten en logopedisten steeds rapporteren

in het patiëntendossier op de afdeling. De kinesisten hebben hun eigen dossier en schrijven geen

nota’s in het patiëntendossier op de afdeling. Dit houdt in dat belangrijke zorginformatie van de

patiënt versnipperd aanwezig is binnen het ziekenhuis. (TK) De toegankelijkheid van alle

zorginformatie is een belangrijk element in een kwaliteitsvolle zorgverlening.

31


• Normatief dient men op basis van het aantal erkende bedden, te beschikken over een mobiele

equipe van 6,1 VTE, waarvan 4,27 VTE verpleegkundigen. De mobiele equipe beschikt over

8,93 VTE, hiervan is 2,54 vast toegewezen aan afdelingen en 6,39 mobiel inzetbaar.

Sinds april 2010 ligt de coördinatie en toewijzing van de leden van de mobiele equipe bij een

verantwoordelijke binnen de equipe (hiervoor gebeurde dit door de directeur verpleging). Men

beschikt over 8,93 VTE, hiervan is 2,54 VTE vast toegewezen aan afdelingen en 6,39 VTE

mobiel inzetbaar. (AV) Ook de kritieke diensten kunnen beroep doen op de mobiele equipe.

(SP)

• Er zijn 3 psychologen verbonden aan het ziekenhuis (samen 2.5 VTE).

Zij hebben een duidelijke taakverdeling in de praktijk (vb. opvolgen oncologische en palliatieve

patiënten, pijnteam …).

Zij worden aangestuurd door de verantwoordelijke van de dienst patiëntenbegeleiding. (AV)

We bevelen aan om ook voor deze groep functieomschrijvingen, gekoppeld aan

competentieprofielen uit te schrijven. Deze kunnen dan als basis dienen voor

functioneringsgesprekken. (Aanb)

Sectie VI.2 Artsen

• In het ziekenhuis werken er 107 artsen die aangestuurd worden door de hoofdgeneesheer (in

functie sinds 1998, deeltijds). Er zijn 7 medische diensthoofden. Daarnaast zijn er ook artsen die

hoofdtitularis zijn voor hun (sub)discipline. (AV) Voor deze laatste categorie werd geen

functiebeschrijving betreffende hun taken en verantwoordelijkheden gevonden. (Aanb)

• Niet alle medische diensthoofden investeren voldoende tijd en energie in deze functie. (TK) De

dienst voor medische beeldvorming heeft geen medisch diensthoofd. (NC) We bevelen aan om

deze benoemingen regelmatig te evalueren om te bekijken of de best gekwalificeerde en meest

geïnteresseerde persoon deze functie bekleedt. Het is noodzakelijk dat medische diensthoofden

kennis hebben van management en dat ze hiervoor eventueel vorming volgen.

• We bevelen aan om systematisch functioneringsgesprekken door en voor artsen te organiseren.

Hierin kunnen onderwerpen als vorming, algemene werking, communicatie, wetenschappelijke

activiteiten, medische outcome … aan bod komen. (Aanb)

Sectie VI.3 Vrijwilligers

• Er zijn 15 vrijwilligers actief in het ziekenhuis. Er is een afsprakennota tussen de vrijwilliger en

het ziekenhuis. De werving gebeurt sinds een 5-tal jaar door de hoofdverpleegkundige van

neurologie. In de afsprakennota kunnen de taken van de vrijwilliger op de afdeling zelf ingevuld

worden. Taken verschillen van afdeling tot afdeling. Belangrijk hierbij is dat er steeds een

formele verwijzing gemaakt wordt met de regelgeving rond het stellen van verpleegkundige

handelingen. Een vrijwilliger mag geen verpleegkundige handelingen stellen. Deze beperking

dient duidelijk opgenomen te worden in de afsprakennota en moet eveneens duidelijk

gecommuniceerd worden naar de verschillende afdelingen waar vrijwilligers ingeschakeld

worden. Verder bevelen wij aan om de selectie van vrijwilligers formeel uit te werken met

32

aandacht voor een aantal criteria (draagkracht, discretie, motivatie,…) en aangepaste

vormingsmomenten te organiseren. (Aanb)

Sectie VI.4 Vorming, Training en Opleiding (VTO)

• Een globaal vormingsbeleid bestaat voorlopig enkel in het verpleegkundig departement.

Op korte termijn wil het ziekenhuis een geïntegreerd vormingsbeleid ontwikkelen voor gans de

organisatie. Het opzet is om dit luik binnen het HR-departement verder vorm te geven voor het

ganse ziekenhuis. (AV)

• Het beleidsplan 2005 "Permanente vorming in de verpleegkunde: een professionele bezigheid in

het ziekenhuis" werd grondig herwerkt tot “VTO verpleegkundig en paramedisch departement”

en wordt binnenkort formeel bekrachtigd. Belangrijke wijzigingen zijn o.a. dat de

hoofdverpleegkundigen meer verantwoordelijkheid kunnen dragen met betrekking tot VTO,

behoeftegestuurd werken, link met beleidsplannen en het meten van de effectiviteit van de

vorming op termijn. De implementatie wil men realiseren via het 8-velden model van Kessels,

wat aansluit bij een compe

Auditverslag AZ Sint-Jozef Malle Mei 2010 - De Standaard...Auditverslag AZ St.-Jozef Malle, E 563,...

Documents

Transcript of Auditverslag AZ Sint-Jozef Malle Mei 2010 - De Standaard...Auditverslag AZ St.-Jozef Malle, E 563,...