Astma bij Kinderen en Volwassenen

Jeroen en Sander

Status astmaticus

Symptomen Diederik Yspnoe, 3 jaar

1.Agitatie, neusvleugelen, intercostale intrekkingen, bleke kleur2.Ademfrequentie 40/minuut, hartfrequentie 160/min, saturatie 92%

Gebruik een voorzetkamer

1.Salbutamol 4-8 puffs (100-200 mg per keer verstuiven; 5x inademen)2.Ipratropium 2-4 puffs (20 microg dosisaerosol per keer in inhalatiekamer)3.Insturen als na half uur geen verbetering, cave uitputting, anders

4.Prednisolon drank 1-2 mg/kg lichaamsgewicht gedurende vijf dagen

Bron: FTR Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties, Fraanje WL, et al. H&W 2011

Moeilijk te behandelen asthma

Ernstige vorm van asthma (10%)Risicofactoren:

3. Volwassenen die gestaag in gewicht toenemen (drie kilo per jaar)4. Negroide ras 5. Patiënten met een persistente luchtstroom beperking 6. Patienten met aspirine-geïnduceerde asthma

Bron: Assessment of asthma control and asthma exacerbations in the epidemiology and natural history of asthma: outcomes and treatment regimens (TENOR) observational cohort, Chips BE, et al. Current Respiratory Care reports, 2012

DD exacerbatie astma• • Acuut respiratoir falen• Geef kinderen 10 l/min via een non-rebreathing masker, na 5 min en bij bereiken streefwaarde (94-98%) overgaan op

neusbril 4-6 l/min, en flow aanpassen aan saturatie• • Anafylaxie• Afhankelijk van gewicht (voorbeeld 10 kg) geef intramusculair: • epineprine 1,5 ml incl NaCl (1:10)• salbutamol 100-200 mg per keer verstuiven via voorzetkamer, 5 maal inademen, 4-8 puffs• clemastine 0,5 ml• dexametason 0,3 ml• • Pseudokroep• Afhankelijk van gewicht (voorbeeld 10 kg) geef:• Dexametason 0,15mg/ml ampul 1 ml: 0,3 ml im• Dexamethason drank 1 mg/ml: 1,5 ml• Budesonide vernevelvloeistof 500 microg/ml; 2ml ampul jetvernevelaar: 2 ampullen=2 mg• • • Bron: Farmacotherapeutische richtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende indicaties NHG richtlijn 2012

Hoe exacerbatie voorkomen?• Tien tips voor succesvolle behandeling van astma bij kinderen• • • • Stel de diagnose op basis van vooral de anamnese• Leg niet te veel nadruk op longfunctieonderzoek• Behandel astma met medicamenten zodra u de diagnose stelt• Werk samen met kind en ouders• Besteed aandacht aan het niet-mediamenteuze deel van de behandeling• Kies een inhalator die het kind goed kan gebruiken, train correct gebruik• Spreek follow-up af• Monitor vooral klachten, aanvallen en effecten op dagelijks leven• Als kinderen klachten houden ondanks gebruik van ICS: onderzoek mogelijke redenen• Investeer in goede samenwerking tussen eerste en tweede lijn• • • Bron: Brand et al, Klinische praktijk. Succesvol behandelen van astma bij kinderen: Tien tips NTvG

2013

Inhoud presentatie

• Diederik is 4 jaar: Standaard kinderen (s)• Diederik is 6 jaar: Medicatie en techniek (s)• Diederik is 18 jaar: Motivatoren/ standaard

volwassenen? (J)• Diederik is 50 jaar: Spirometrie (J)• Nog een Acute casus Volwassen (s)

Kinderjaren

• Moeder komt met Diederik, 4 jaar jong, in verband met recidiverend hoesten.

• Je hebt 10 minuten, wat zegt de standaard?:– Welk vragen stel je?– Waar let je op bij lichamelijk onderzoek?– Aanvullend onderzoek?– Behandeling?– Diagnose?

Anamnese• Kortademigheid, piepen, periodes zonder

klachten• Astma in vg, frequente infecties, atopie,

constitutioneel eczeem, hooikoorts/ allergische rhinitis

• Eerder luchtwegmedicatie en effect?• Aanwijzingen voor allergie• Roken: door moeder tijdens zwangerschap/ in de

omgeving of patient zelf.• Familiair voorkomen

Lichamelijk onderzoek

• Aanwezigheid van kortademigheid• Predelictieplaatsen voor constitutioneel

eczeem• KNO gebied bij infectieverschijnselen• Hart en longen.• Chronische aandoening dus let ook op:

– Lengte en gewichtscurve – Psychomotorische ontwikkeling.

Aanvullend onderzoek

• Tot 6 jaar– Bij aanwijzingen voor

allergische rhinitis wordt allergologisch onderzoek aangeraden.

– Spirometrie heeft geen plaats in de diagnostiek.

• Vanaf 6 jaar:– Altijd

screeningsonderzoek op allergie

– Spirometrie zinvol bij twijfel of ter bevestiging.

– Piekstroommeting is een alternatief

(Symptoom) diagnose• Tot 6 jaar:

– Bij recidiverend optreden van piepen, al dan niet met hoesten, al dan niet bij een BLWI.

– Meer waarschijnlijk bij • Constitutioneel eczeem;• Allergische factoren• Familiair voorkomen• Aangetoond specifiek IgE

tegen inhalatieallergenen• Goede reactie op

proefbehandeling• Start van respiratoire

symptomen op latere leeftijd

• Vanaf 6 jaar:– Recidiverend optreden van

dyspnoe of piepen, al dan niet met inspanning gepaard met reversibele bronchus obstructie, middels spirometrie geobjectiveerd.

Behandelingsdoelen

• Normaal leefpatroon zowel overdag al ‘s nachts

• Normaal inspanningsvermogen• Vermijden van ernstige astma aanvallen• Bereiken van optimale longfunctie

Prognose

• Een derde van alle kinderen maakt een of meerdere periodes van piepen door

• Helft van deze kinderen heeft geen klachten meer na leeftijd van 6 jaar

• Twee derde van de kinderen met diagnose astma verdwijnen de klachten rond de pubertijd

• Helft van deze groep weer klachten op latere leeftijd

Diederik is 6 jaar

• Diederik piept bij inspanning en komt daardoor bij voetbal niet mee met leeftijdsgenootjes– Medicatie:

• Salbutamol dosisaerosol zn met inhalatiekamer• Budesonide poederinhaler 2dd 1

• Wat vraag je? Wat kan je aanpassen? Wanneer verwijs je?

Voorzetkamers

Medicatie

Techniek :

• De hoestreflex wordt soms minder als men een slokje drinkt voor het inhaleren.

• Houding: rug recht, schouders naar achteren, kin hoog

• Goed schudden van inhalator• Krachtige uitademing, tijdens spray diep

inademen en en vijf seconden vast houden.• Tot 4 jaar neusmond masker, 4-6 jaar alleen

met mondstuk.

Diederik is 18 jaar

• Diederik komt op je spreekuur, hij is gestuurd door zijn moeder, die vindt dat hij vaak benauwd is.

• Wat wil je van hem weten?

Diederik is 18 jaar

• Tweede keer HAVO-5• Gestopt met sporten, veel blowen, alcohol,

party-drugs• Neemt ICS nauwelijks in en vergeet

salbutamol vaak mee te nemen • Lichamelijk onderzoek: verlengd expirium,

piepen, brommen, saturatie 94%, zweterig• Hoe motiveer je Diederik?

Diederik is 18 jaar

Diederik is 18 jaarMotiveren mbv internet en hulpverlenersWeb-based E-health, met telefoonverpleegkundige, geen resultaat in

clinical trial.The effects of combining Web-based eHealth with telephone nurse

case management for pediatric asthma control: a randomized controlled trial. Gustafson et al, 2012, J Med Internet Res

Voorbeelden van andere ziekten• Psycho-educatie bij adolescenten met slecht ingestelde DM type 1 • Informatie-Motivatie-Gedragstraining bij HIV positieve jongeren die

ART slecht innemen• Mobiele telefoon interventie bij jongeren die psoriasis medicatie

niet continu innemen

Diederik is 18 jaar

Diederik is 50 jaar

• Rookt al 10 jaar– Behandeling aanpassen?– Wat bespreek je?– Na korte bespreking verder gaan op Spirometrie

Onderscheid Astma & COPDCOPD Astma

Roker of ex-roker Haast allemaal Mogelijk

Symptomen onder 35 jr Zeldzaam Vaak

Chron. productieve hoest Gewoonlijk Zelden

Kortademigheid Continu en progressief Wisselend

Snachts wakker kortademig

Zelden Gewoonlijk

Wisselende verschijnselen gedurende dag/etmaal

Zelden Gewoonlijk

Spirometrie

Parameters, een “opfrisser” • Flow De luchtstroom in liters/sec.

Volume

• FEV-1 Forced Expiratory Volume in de eerste seconde (na maximaal in)

• FVC Forced Vital capacity (maximale geforceerde uitademing ma maximaal in)

• FER Forced Expiratory rateFEV-1/(F)VC (percentage FEV-1van de

FVC); vaak per abuis ‘Tiffeneau’ genoemd (is percentage FEV- 1 van IVC)

Technische fouten “opfrissen”Let op inzet van de patiënt

• Stijgsnelheid opgaande deel• Langzame start• Top: spits of rond• Te vroeg gestopt (abrupt einde) / Geen plotse val naar x-as

Extra inademing• Gladde curve / Hoesten• Tong ervoor / karton fijn gebeten• Verkeerde houding• Controle inademing tot Y as? / Niet volledig ingeademd• Reproduceerbaarheid

Technische Interpretatie.

• Minimaal 3 acceptabele curves (uit maximaal 8 pogingen) - de twee hoogste FEV1-waarden en FVC-waarden mogen onderling niet meer dan 150 ml verschillen

• Neem de beste FVC en de beste FEV1 uit de pogingen

• Vergelijk met voorspelde waardes en/of eerder geblazen curves

Spirometrie interpretatie.p.m. Bij astma spirometrie

doorgaans normaal!!!!!

Normaal:FEV1 >80% van voorspeld

FVC >80% van voorspeld

FER >70% absoluut.

Reversibiliteit (nieuw):Toename van 12% tov de

baseline meting!

‘ROER’ schema voor de interpretatie

Restrictie: FVC < 80% van pred.Obstructie: FER<70%Ernst obstructie: FEV-1 t.o.v.

pred.: >80% = GOLD 1, van 50-80% = GOLD 2, van 30-50 % = GOLD 3; <30% is GOLD 4

Reversibiliteit: >12% absoluut

Restrictieve stoornis.• Een abnormale afname

van het longvolume:

• FVC verlaagd <80% van voorspeld ⇒ vermoeden

• TLC verlaagd (<80% van voorspeld) bewijs⇒

• FEV1/FVC ratio normaal (>70%)

Pleurafibrose, carcinoom

Alveolus

Interstitieel

Neuromusculair

Thorax / abdomenkyfoscoliose, Bechterew, obesitas, ascites

Obstructieve en restrictieve parameters

Obstructief RestrictiefFEV1 ⇊ ⇊FVC ↓of N ⇊FEV1/FVC ⇊ N of↑

Acute casus

• Mvr. P. 50 jaar• Je werkt op de HAP en er wordt gebeld door

een omstander voor een vrouw, 50 jaar, met kortademigheid.

Differentiaal diagnose

• Hoge obstructie; corpus alienum, anafylaxie/ allergie

• Ventilatie stoornis: Astma, COPD, • Restrictief: Pneumonie, longoedeem (cardiaal of

niet cardiaal), pneumothorax• Circulatiestoornis: Longembolie, vasculitis,

pulmonale hypertensie• Psychogeen, hyperventilatie• Overig: anemie, thyreotoxicose, neuromusculair

• Je komt op de verfafdeling van de Praxis en je ziet mevrouw op een stoel zitten; as grauw en kijkt angstig om haar heen.

• Ze vertelt: Patiente was al een week niet zo lekker, puffers meer gebruikt maar weet de namen even niet. Even gestopt met roken door kortademigheid. Geen pijn.

• Je ziet: Dyspnoische dame, kan moeilijk de aandacht krijgen. Kan niet in volledige zinnen antwoorden. P 130/min RR 119/79 AH 29/min Sat 90% T 36.5 Geen tekenen van overvulling.

Acuut

• Algemeen:– Dyspnoe in rust, moeite met uitspreken van hele zinnen,

niet plat kunnen liggen– Ademhalingsfrequentie > 30, Pols > 120– Saturatie > 92% maakt respiratoir falen onwaarschijnlijk

• Inspectie thorax– Gebruik ademhalingsspieren

• Nagaan van mogelijke oorzaken van exacerbaties– Infectie, – Staken medicatie,– Andere oorzaak dan astma

Acuut

• Stap 1: Beta-2- sympathicomimeticum per inhalatiekamer. Vijfmaal laten inademen. Herhaal deze procedure vier tot tien maal.

• Bij onvoldoende verbetering ipratropium 2 tot 4 pufs

• Bij verbetering:– Kuur prednison– Instructies voor gebruik luchtwegverwijders in

komende 24 uur• Controle binnen 12-24 uur

• Verwijzen:– Geen effect na 30 minuten– Onvoldoende zorgmogelijkheden– Bij eerdere exacerbaties was ziekenhuisopname

ook noodzakelijk– Uitputtingskenmerken

• Afname ademfrequentie• Verminderd bewustzijns/ rustiger worden van de

patient

Bron:www.nhg.orghttp://cahag.nhg.org/presentatieshttp://cahag.nhg.org/richtlijnen-1Wereld astma report:http://www.ginasthma.org/documents/4http://wiki.hovumc.nl/display/ON/OWP+Astma+en+COPD+-+Jaar+1

• TREFWOORDEN: astma acute acuut casus medicatie spirometrie differentiaal diagnose