Astma bij Kinderen en Volwassenen
Jeroen en Sander
Status astmaticus
Symptomen Diederik Yspnoe, 3 jaar
1.Agitatie, neusvleugelen, intercostale intrekkingen, bleke kleur2.Ademfrequentie 40/minuut, hartfrequentie 160/min, saturatie 92%
Gebruik een voorzetkamer
1.Salbutamol 4-8 puffs (100-200 mg per keer verstuiven; 5x inademen)2.Ipratropium 2-4 puffs (20 microg dosisaerosol per keer in inhalatiekamer)3.Insturen als na half uur geen verbetering, cave uitputting, anders
4.Prednisolon drank 1-2 mg/kg lichaamsgewicht gedurende vijf dagen
Bron: FTR Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties, Fraanje WL, et al. H&W 2011
Moeilijk te behandelen asthma
Ernstige vorm van asthma (10%)Risicofactoren:
3. Volwassenen die gestaag in gewicht toenemen (drie kilo per jaar)4. Negroide ras 5. Patiënten met een persistente luchtstroom beperking 6. Patienten met aspirine-geïnduceerde asthma
Bron: Assessment of asthma control and asthma exacerbations in the epidemiology and natural history of asthma: outcomes and treatment regimens (TENOR) observational cohort, Chips BE, et al. Current Respiratory Care reports, 2012
DD exacerbatie astma• • Acuut respiratoir falen• Geef kinderen 10 l/min via een non-rebreathing masker, na 5 min en bij bereiken streefwaarde (94-98%) overgaan op
neusbril 4-6 l/min, en flow aanpassen aan saturatie• • Anafylaxie• Afhankelijk van gewicht (voorbeeld 10 kg) geef intramusculair: • epineprine 1,5 ml incl NaCl (1:10)• salbutamol 100-200 mg per keer verstuiven via voorzetkamer, 5 maal inademen, 4-8 puffs• clemastine 0,5 ml• dexametason 0,3 ml• • Pseudokroep• Afhankelijk van gewicht (voorbeeld 10 kg) geef:• Dexametason 0,15mg/ml ampul 1 ml: 0,3 ml im• Dexamethason drank 1 mg/ml: 1,5 ml• Budesonide vernevelvloeistof 500 microg/ml; 2ml ampul jetvernevelaar: 2 ampullen=2 mg• • • Bron: Farmacotherapeutische richtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende indicaties NHG richtlijn 2012
Hoe exacerbatie voorkomen?• Tien tips voor succesvolle behandeling van astma bij kinderen• • • • Stel de diagnose op basis van vooral de anamnese• Leg niet te veel nadruk op longfunctieonderzoek• Behandel astma met medicamenten zodra u de diagnose stelt• Werk samen met kind en ouders• Besteed aandacht aan het niet-mediamenteuze deel van de behandeling• Kies een inhalator die het kind goed kan gebruiken, train correct gebruik• Spreek follow-up af• Monitor vooral klachten, aanvallen en effecten op dagelijks leven• Als kinderen klachten houden ondanks gebruik van ICS: onderzoek mogelijke redenen• Investeer in goede samenwerking tussen eerste en tweede lijn• • • Bron: Brand et al, Klinische praktijk. Succesvol behandelen van astma bij kinderen: Tien tips NTvG
2013
Inhoud presentatie
• Diederik is 4 jaar: Standaard kinderen (s)• Diederik is 6 jaar: Medicatie en techniek (s)• Diederik is 18 jaar: Motivatoren/ standaard
volwassenen? (J)• Diederik is 50 jaar: Spirometrie (J)• Nog een Acute casus Volwassen (s)
Kinderjaren
• Moeder komt met Diederik, 4 jaar jong, in verband met recidiverend hoesten.
• Je hebt 10 minuten, wat zegt de standaard?:– Welk vragen stel je?– Waar let je op bij lichamelijk onderzoek?– Aanvullend onderzoek?– Behandeling?– Diagnose?
Anamnese• Kortademigheid, piepen, periodes zonder
klachten• Astma in vg, frequente infecties, atopie,
constitutioneel eczeem, hooikoorts/ allergische rhinitis
• Eerder luchtwegmedicatie en effect?• Aanwijzingen voor allergie• Roken: door moeder tijdens zwangerschap/ in de
omgeving of patient zelf.• Familiair voorkomen
Lichamelijk onderzoek
• Aanwezigheid van kortademigheid• Predelictieplaatsen voor constitutioneel
eczeem• KNO gebied bij infectieverschijnselen• Hart en longen.• Chronische aandoening dus let ook op:
– Lengte en gewichtscurve – Psychomotorische ontwikkeling.
Aanvullend onderzoek
• Tot 6 jaar– Bij aanwijzingen voor
allergische rhinitis wordt allergologisch onderzoek aangeraden.
– Spirometrie heeft geen plaats in de diagnostiek.
• Vanaf 6 jaar:– Altijd
screeningsonderzoek op allergie
– Spirometrie zinvol bij twijfel of ter bevestiging.
– Piekstroommeting is een alternatief
(Symptoom) diagnose• Tot 6 jaar:
– Bij recidiverend optreden van piepen, al dan niet met hoesten, al dan niet bij een BLWI.
– Meer waarschijnlijk bij • Constitutioneel eczeem;• Allergische factoren• Familiair voorkomen• Aangetoond specifiek IgE
tegen inhalatieallergenen• Goede reactie op
proefbehandeling• Start van respiratoire
symptomen op latere leeftijd
• Vanaf 6 jaar:– Recidiverend optreden van
dyspnoe of piepen, al dan niet met inspanning gepaard met reversibele bronchus obstructie, middels spirometrie geobjectiveerd.
Behandelingsdoelen
• Normaal leefpatroon zowel overdag al ‘s nachts
• Normaal inspanningsvermogen• Vermijden van ernstige astma aanvallen• Bereiken van optimale longfunctie
Prognose
• Een derde van alle kinderen maakt een of meerdere periodes van piepen door
• Helft van deze kinderen heeft geen klachten meer na leeftijd van 6 jaar
• Twee derde van de kinderen met diagnose astma verdwijnen de klachten rond de pubertijd
• Helft van deze groep weer klachten op latere leeftijd
Diederik is 6 jaar
• Diederik piept bij inspanning en komt daardoor bij voetbal niet mee met leeftijdsgenootjes– Medicatie:
• Salbutamol dosisaerosol zn met inhalatiekamer• Budesonide poederinhaler 2dd 1
• Wat vraag je? Wat kan je aanpassen? Wanneer verwijs je?
Voorzetkamers
Medicatie
Techniek :
• De hoestreflex wordt soms minder als men een slokje drinkt voor het inhaleren.
• Houding: rug recht, schouders naar achteren, kin hoog
• Goed schudden van inhalator• Krachtige uitademing, tijdens spray diep
inademen en en vijf seconden vast houden.• Tot 4 jaar neusmond masker, 4-6 jaar alleen
met mondstuk.
Diederik is 18 jaar
• Diederik komt op je spreekuur, hij is gestuurd door zijn moeder, die vindt dat hij vaak benauwd is.
• Wat wil je van hem weten?
Diederik is 18 jaar
• Tweede keer HAVO-5• Gestopt met sporten, veel blowen, alcohol,
party-drugs• Neemt ICS nauwelijks in en vergeet
salbutamol vaak mee te nemen • Lichamelijk onderzoek: verlengd expirium,
piepen, brommen, saturatie 94%, zweterig• Hoe motiveer je Diederik?
Diederik is 18 jaar
Diederik is 18 jaarMotiveren mbv internet en hulpverlenersWeb-based E-health, met telefoonverpleegkundige, geen resultaat in
clinical trial.The effects of combining Web-based eHealth with telephone nurse
case management for pediatric asthma control: a randomized controlled trial. Gustafson et al, 2012, J Med Internet Res
Voorbeelden van andere ziekten• Psycho-educatie bij adolescenten met slecht ingestelde DM type 1 • Informatie-Motivatie-Gedragstraining bij HIV positieve jongeren die
ART slecht innemen• Mobiele telefoon interventie bij jongeren die psoriasis medicatie
niet continu innemen
Diederik is 18 jaar
Diederik is 50 jaar
• Rookt al 10 jaar– Behandeling aanpassen?– Wat bespreek je?– Na korte bespreking verder gaan op Spirometrie
Onderscheid Astma & COPDCOPD Astma
Roker of ex-roker Haast allemaal Mogelijk
Symptomen onder 35 jr Zeldzaam Vaak
Chron. productieve hoest Gewoonlijk Zelden
Kortademigheid Continu en progressief Wisselend
Snachts wakker kortademig
Zelden Gewoonlijk
Wisselende verschijnselen gedurende dag/etmaal
Zelden Gewoonlijk
Spirometrie
Parameters, een “opfrisser” • Flow De luchtstroom in liters/sec.
Volume
• FEV-1 Forced Expiratory Volume in de eerste seconde (na maximaal in)
• FVC Forced Vital capacity (maximale geforceerde uitademing ma maximaal in)
• FER Forced Expiratory rateFEV-1/(F)VC (percentage FEV-1van de
FVC); vaak per abuis ‘Tiffeneau’ genoemd (is percentage FEV- 1 van IVC)
Technische fouten “opfrissen”Let op inzet van de patiënt
• Stijgsnelheid opgaande deel• Langzame start• Top: spits of rond• Te vroeg gestopt (abrupt einde) / Geen plotse val naar x-as
Extra inademing• Gladde curve / Hoesten• Tong ervoor / karton fijn gebeten• Verkeerde houding• Controle inademing tot Y as? / Niet volledig ingeademd• Reproduceerbaarheid
Technische Interpretatie.
• Minimaal 3 acceptabele curves (uit maximaal 8 pogingen) - de twee hoogste FEV1-waarden en FVC-waarden mogen onderling niet meer dan 150 ml verschillen
• Neem de beste FVC en de beste FEV1 uit de pogingen
• Vergelijk met voorspelde waardes en/of eerder geblazen curves
Spirometrie interpretatie.p.m. Bij astma spirometrie
doorgaans normaal!!!!!
Normaal:FEV1 >80% van voorspeld
FVC >80% van voorspeld
FER >70% absoluut.
Reversibiliteit (nieuw):Toename van 12% tov de
baseline meting!
‘ROER’ schema voor de interpretatie
Restrictie: FVC < 80% van pred.Obstructie: FER<70%Ernst obstructie: FEV-1 t.o.v.
pred.: >80% = GOLD 1, van 50-80% = GOLD 2, van 30-50 % = GOLD 3; <30% is GOLD 4
Reversibiliteit: >12% absoluut
Restrictieve stoornis.• Een abnormale afname
van het longvolume:
• FVC verlaagd <80% van voorspeld ⇒ vermoeden
• TLC verlaagd (<80% van voorspeld) bewijs⇒
• FEV1/FVC ratio normaal (>70%)
Pleurafibrose, carcinoom
Alveolus
Interstitieel
Neuromusculair
Thorax / abdomenkyfoscoliose, Bechterew, obesitas, ascites
Obstructieve en restrictieve parameters
Obstructief RestrictiefFEV1 ⇊ ⇊FVC ↓of N ⇊FEV1/FVC ⇊ N of↑
Acute casus
• Mvr. P. 50 jaar• Je werkt op de HAP en er wordt gebeld door
een omstander voor een vrouw, 50 jaar, met kortademigheid.
Differentiaal diagnose
• Hoge obstructie; corpus alienum, anafylaxie/ allergie
• Ventilatie stoornis: Astma, COPD, • Restrictief: Pneumonie, longoedeem (cardiaal of
niet cardiaal), pneumothorax• Circulatiestoornis: Longembolie, vasculitis,
pulmonale hypertensie• Psychogeen, hyperventilatie• Overig: anemie, thyreotoxicose, neuromusculair
• Je komt op de verfafdeling van de Praxis en je ziet mevrouw op een stoel zitten; as grauw en kijkt angstig om haar heen.
• Ze vertelt: Patiente was al een week niet zo lekker, puffers meer gebruikt maar weet de namen even niet. Even gestopt met roken door kortademigheid. Geen pijn.
• Je ziet: Dyspnoische dame, kan moeilijk de aandacht krijgen. Kan niet in volledige zinnen antwoorden. P 130/min RR 119/79 AH 29/min Sat 90% T 36.5 Geen tekenen van overvulling.
Acuut
• Algemeen:– Dyspnoe in rust, moeite met uitspreken van hele zinnen,
niet plat kunnen liggen– Ademhalingsfrequentie > 30, Pols > 120– Saturatie > 92% maakt respiratoir falen onwaarschijnlijk
• Inspectie thorax– Gebruik ademhalingsspieren
• Nagaan van mogelijke oorzaken van exacerbaties– Infectie, – Staken medicatie,– Andere oorzaak dan astma
Acuut
• Stap 1: Beta-2- sympathicomimeticum per inhalatiekamer. Vijfmaal laten inademen. Herhaal deze procedure vier tot tien maal.
• Bij onvoldoende verbetering ipratropium 2 tot 4 pufs
• Bij verbetering:– Kuur prednison– Instructies voor gebruik luchtwegverwijders in
komende 24 uur• Controle binnen 12-24 uur
• Verwijzen:– Geen effect na 30 minuten– Onvoldoende zorgmogelijkheden– Bij eerdere exacerbaties was ziekenhuisopname
ook noodzakelijk– Uitputtingskenmerken
• Afname ademfrequentie• Verminderd bewustzijns/ rustiger worden van de
patient
Bron:www.nhg.orghttp://cahag.nhg.org/presentatieshttp://cahag.nhg.org/richtlijnen-1Wereld astma report:http://www.ginasthma.org/documents/4http://wiki.hovumc.nl/display/ON/OWP+Astma+en+COPD+-+Jaar+1
• TREFWOORDEN: astma acute acuut casus medicatie spirometrie differentiaal diagnose
Top Related