79

7arBeidsGeriChTe

hersTeLBeGeLeidinG

“Zonder arbeid geen gezondheid.” Samuel Coronel (1878)

7.1 Inleiding

Het vierde aandachtsgebied van ‘Werk aan Fysiek Werk!’ betreft het verzuim en arbeidsongeschiktheid als gevolg van klachten aan het bewegingsapparaat.

Eerst maar enkele cijfers. Het totale ziekteverzuim in Nederland schommelt momenteel rond de 4%. Zo’n 30% van de klachten die tot verzuim leiden, heeft te maken met het bewegingsapparaat. Van het totaal aantal verzuimdagen nemen zij 40% voor hun rekening, dat betekent dat deze klachten gemiddeld een lange verzuimduur kennen. Een ongemakkelijke werkhouding zorgt voor zeven dagen extra ver-zuim per jaar, repeterende bewegingen voor vier dagen. 20% van de klachten die volgens de werknemers werkgerelateerd zijn, wordt gekop-peld aan lichamelijk zwaar werk. Van de aangemelde beroepsziekten zijn 42 van de 100 meldingen aandoeningen aan het bewegingsappa-raat. Er zijn ruim 600.000 arbeidsongeschikten in Nederland en ook daarvan wordt ingeschat dat een derde gerelateerd is aan problemen met spieren en gewrichten.

80

In de verzuim- en zorgkosten van de beroepsbevolking gaat jaarlijks minimaal 26 miljard euro om. Hier vormen de aandoeningen aan het bewegingsapparaat de grootste post (3,7 miljard).Volgens onder-zoek van TNO is minimaal 2 miljard van deze totale som te besparen door de relatie tussen de gezondheidszorg en werkend Nederland te optimaliseren.

Elke vorm van arbeidsongeschiktheid is een ernstig probleem, zowel voor degene die haar ondergaat als voor de bedrijfsorganisatie. De gezondheid staat op het spel, maar ook de relatie met de werkgever, hoe je het ook wendt of keert. Deze problematiek vraagt om een zorg-vuldige aanpak. Hierin is in de laatste jaren veel verbeterd, onder andere door prikkels vanuit wet- en regelgeving. Het merendeel van de bedrijven heeft tegenwoordig een actief verzuimbeleid en een der-gelijk beleid past ook in het kader van een verantwoorde omgang met fysieke arbeid. Daarom zal ik in dit hoofdstuk enkele belangrijke ken-merken van zo’n beleid kort bespreken.

Maar er is meer. In de context van fysieke arbeid zijn de klachten aan het bewegingsapparaat een bijzondere groep klachten. Zij zijn name-lijk werkgerelateerd. Deze term wordt vaak gebruikt als synoniem voor ‘beroepsziekte’. De officiële definitie luidt: ‘een ziekte of aandoening als gevolg van een belasting die in overwegende mate in arbeid of arbeidsom-standigheden heeft plaatsgevonden’. Ik zou de definitie van een werkge-relateerde klacht graag ruimer formuleren. Het zijn geen klachten die het gevolg zijn van het werk, maar ‘klachten waarbij in het herstelproces nadrukkelijk rekening moet worden gehouden met het werk.’ Als een bouwvakker een darmprobleem heeft, hoeft de begeleiden-de medicus geen rekening te houden met het werk en andersom zal het werk geen invloed hebben op het herstel van de klacht. Hooguit kan het de conditie of de mobiliteit beïnvloeden, maar dat kan in een gewone verzuimbegeleiding goed worden opgelost. Heeft dezelfde bouwvakker een schouderprobleem, dan wordt het verhaal wezenlijk anders, ook al is het probleem op zondag ontstaan tijdens een moun-tainbikerit. Bij de begeleiding van het herstel zal men zich hier wel degelijk moeten richten op het werk dat de schouder straks moet ver-richten. Ook zal het moment van terugkeer in het werk en de opbouw daarin naadloos moeten aansluiten op dat herstelproces. Als dat niet wordt gedaan, is de kans groot dat het herstel mislukt of vertraagd wordt. Bovendien doemen er in deze situatie allerlei vragen op die het

81

herstelproces, de terugkeer in het werk en de relatie met de werkge-ver beïnvloeden. Vragen die zich nog indringender voordoen als de klacht geleidelijk aan is ontstaan en niet op zondag bij het fietsen: wat heeft het met het werk te maken? Is het te zwaar? Moet ik ander werk vragen? Kan ik het nog wel volhouden? Moet ik mijn gezondheid in de waagschaal stellen voor mijn werk? Wat betekent het voor de toekomst?

Werkgerelateerde klachten, bij fysiek werk in principe alle klachten aan het bewegingsapparaat, vragen dus een bijzondere benadering en begeleiding. Een begeleiding waarbij tijdens het herstelproces wordt geanticipeerd op het werk en waarbij de opbouw van de werkbelas-ting onderdeel is van de herstelbegeleiding. Waarbij ook de vragen die er zijn met betrekking tot de relatie van de klacht en het werk zoveel mogelijk moeten worden beantwoord. Een dergelijke bijzonde-re begeleiding wordt al sinds jaar en dag toegepast in de professionele sportomgeving en het is gebleken dat deze aanpak heel goed te verta-len is naar arbeid. Wij hebben deze discipline de naam ‘arbeidsgerichte herstelbegeleiding’ gegeven. Deze vorm van herstelbegeleiding is in de reguliere zorg niet aan-wezig. Toch ben ik van mening dat een dergelijke herstelbegeleiding niet kan ontbreken in een verantwoorde omgang met fysieke arbeid. Er zit vooralsnog niets anders op dan deze begeleiding op bedrijfsni-veau te organiseren.

Behalve een korte bespreking van de eerder genoemde kenmerken van een actief verzuimbeleid, zal ik in dit hoofdstuk ook uitgebreid ingaan op de achtergrond en de praktische invulling van de ‘arbeids-gerichte herstelbegeleiding’.

7.2 Kenmerken van een actief verzuimbeleid

In elk handboek over gezondheidsmanagement en verzuimbeleid zijn de kenmerken beschreven van een actief verzuimbeleid. Ik wil dan ook volstaan met een schets van enkele belangrijke kenmerken van zo’n beleid.

Het eerste kenmerk is een heldere visie inzake ziekte en verzuim. Een gangbare opvatting is dat de medewerker geen beroep meer kan doen op het recht om ziek te zijn, maar bij ziekte verlof moet aanvragen om

82

zich aan de arbeidsplicht te kunnen onttrekken. Dit is een visie die door de moderne wetgeving wordt ondersteund. De koppeling tus-sen ‘ziek zijn’ en ‘niet werken’, die voorheen impliciet was, wordt met deze opstelling doorbroken. Een veel gehoorde slogan die deze basis-gedachte weergeeft is: ‘ziek zijn overkomt je, niet gaan werken is een keuze!’. Een keuze die bewust moet worden gemaakt, in overleg met de leidinggevende of eventueel andere begeleiders. Een heldere visie zal uiteindelijk ook leiden tot concrete doelstellingen die kunnen wor-den gecommuniceerd met iedereen in de organisatie. Een ander kenmerk van een goed verzuimbeleid is de duidelijkheid in verantwoordelijkheden. Wie doet wat op welk moment? Waar wordt men op aangesproken? Wanneer en hoe vindt er overdracht plaats tus-sen leidinggevende, casemanager, arboarts, verzuimcoördinator enzo-voort. Het is gebruikelijk om de verantwoordelijkheden en afspraken vast te leggen in protocollen en procedures. De wetgeving in de vorm van de Wet Verbetering Poortwachter geeft daarin een aanzet. Daarin zijn verschillende momenten in de verzuimbegeleiding vastgelegd zoals bijvoorbeeld de melding van de ziekte en de verplichte probleem-analyse. Heldere procedures die actueel zijn en actief worden uitge-voerd, laten zien dat er een bewust verzuimbeleid wordt uitgevoerd. Weer een ander kenmerk is het inzicht in de stand van zaken. Het is soms verbijsterend om te zien hoe weinig inzicht bedrijven heb-ben in de verzuimcijfers en hoe gering de vaardigheid is om deze cijfers te interpreteren. Er is dan bijvoorbeeld geen idee van de kos-ten van het verzuim of geen inzicht in de verdeling van het verzuim over verschillende afdelingen of over verschillende categorieën ver-zuim, zoals bijvoorbeeld fysiek of psychisch. Dat is jammer, want als dat inzicht er is kan men accenten leggen in de begeleiding. Zo is een onderscheid tussen lang- en kortdurend verzuim een belang-rijke parameter. Veel kortdurend verzuim zegt bijvoorbeeld iets over de binding met de organisatie en de motivatie van de mede-werkers, terwijl langdurend verzuim weer meer een indicatie geeft van de gezondheid van de medewerkers of van de effectiviteit van de verzuimbegeleiding. Het laatste kenmerk dat ik hier wil noemen is de mate waarin en de wijze waarop men in de organisatie over het verzuimbeleid com-municeert. Denk daarbij aan het verwoorden van doelstellingen en procedures, het weergeven van de stand van zaken of het agenderen van verzuim in werkoverleg en in functioneringsgesprekken.

83

Bovenstaande items zijn stuk voor stuk belangrijke elementen in een modern verzuimbeleid en vormen ook het noodzakelijke organisato-rische fundament voor een verantwoorde inhoudelijke begeleiding van klachten aan het bewegingsapparaat.

7.3 Achtergrond van arbeidsgerichte herstelbegeleiding bij klachten aan het bewegingsapparaat

Zoals in de inleiding al is aangegeven, zijn de ‘klachten aan het bewe-gingsapparaat’ in de context van fysieke arbeid werkgerelateerde klach-ten die bijzondere aandacht vragen. ‘Klachten aan het bewegingsap-paraat’ is een verzamelnaam voor een grote diversiteit aan klachten. Klachten die met ouderdom en slijtage te maken hebben en klach-ten die ontstaan door overbelasting. De gebroken pols hoort bij deze groep, maar ook de ‘hernia’, de ‘tennisarm’ en de gekneusde rib, de kapotte meniscus en de ‘frozen shoulder’. Het merendeel van de klachten aan het bewegingsapparaat geneest via een natuurlijk herstelproces. Uitzonderingen zijn klachten die het gevolg zijn van een onderliggende ziekte zoals reumatische aandoe-ningen, spierziekten of gewrichtsklachten als gevolg van suikerziekte. Gelukkig is dat een relatief kleine groep. Het natuurlijke herstelproces vormt een belangrijke basis voor de arbeidsgerichte herstelbegeleiding, daarom is het noodzakelijk om eerst kort dit proces te beschrijven.

7.3.1 Het natuurlijke herstelprocesHet natuurlijke herstelproces verloopt in vier fases. Er zijn verschillen-de benamingen voor deze fases gangbaar, maar mijn voorkeur gaat uit naar de volgende: de reactiefase, de opbouwfase, de functieherstelfa-se en de conditieherstelfase. Voor een succesvol herstel kent elke fase specifieke kenmerken. Ter illustratie, een korte beschrijving van deze fases aan de hand van een botbreuk in het been.

De reactiefase Dit is de eerste fase. Het lichaam reageert heftig op de breuk. Alle bloedvaten gaan open en de verschijnselen van een ontsteking doen zich voor: pijn, zwelling, roodheid en warmte. Er is maximaal func-tieverlies. De geboden aanpak is rust, koeling, pijnvermindering en remming van de ontsteking. Even een pas op de plaats maken. De rust wordt ondersteund door een spalk- of gipsverband.

84

De opbouwfaseAls de eerste reactie een beetje begint te luwen, wordt er door het lichaam materiaal aangevoerd voor herstel. Er vormt zich een wolk van kalk om de breuk heen en de botten groeien bijzonder snel weer aan elkaar. De eventuele interne wonden worden gevuld met voorlo-pig (litteken)weefsel. Zo wordt er een basis gelegd voor herstel. De opbouwfase is in volle gang. Het aangevoerde materiaal legt echter alleen maar een noodverband, het heeft nog niet de gewenste vorm en structuur. De botstructuren zijn bijvoorbeeld nog niet gericht op de verticale belasting die het been normaal ondergaat. Dit ontstaat alleen maar als het daarvoor ook de juiste prikkels krijgt.

De functieherstelfaseMen kan hier met recht spreken dat de functie het orgaan vormt. Daarom wordt na enkele weken overgegaan op het zogenaamde ‘loop-gips’. De juiste prikkel op het juiste moment en de juiste dosering van de belasting zijn belangrijke voorwaarden voor het functieherstel. Daarom eerst een week met twee krukken licht belasten, dan met één kruk lopen en vervolgens zonder krukken met het loopgips aan de wandel. Uiteindelijk is de functie weer hersteld en kan men de nor-male belasting weer ondergaan.

De conditiefaseMen kan weer op het been staan zonder gips en zelfs een stukje lopen, maar de gehele dag staan of grotere afstanden lopen is nog niet moge-lijk. Door geleidelijk alle activiteiten weer op te pakken keert de condi-tie weer terug. Als men niets extra’s doet, kan het lang duren voordat de conditie helemaal is hersteld. Soms blijft het volledige conditieher-stel uit en blijven de piekmomenten moeilijk. Daarom is het raadzaam om in deze fase wat extra training te doen, waardoor men de conditie-verbetering kan versnellen.

De opbouw en de dosering van de belasting volgens deze fases geldt voor nagenoeg alle vormen van fysieke klachten die door een over-belasting of trauma zijn ontstaan. Als bijvoorbeeld een schouder-gewricht wordt overbelast zal daar een reactie optreden: er ontstaat pijn en zwelling. Rust is dan geboden. Vervolgens zal het lichaam in het schoudergewricht herstelwerkzaamheden verrichten. In deze fase is er een juiste prikkel nodig om de opbouw in goede banen te leiden. De schouder moet regelmatig bewegingen maken die normaal zijn voor

85

het gewricht en er moet een juiste prikkel zijn om het herstel te sti-muleren. Beweging en rust moeten in deze fase worden afgewisseld in een juiste dosering. In de volgende fase moet er een meer gerichte training plaatsvin-den om werkelijk alle functies, die normaal van het gewricht gevraagd worden, te herstellen. Daarbij moet ook al rekening gehouden worden met de functie die straks in het werk noodzakelijk is. Om het proces goed af te sluiten zal er gerichte training moeten plaatsvinden om de conditie en kracht van de schouder te herstellen.

7.3.2 De begeleiding van het natuurlijke herstelprocesHet hierboven beschreven herstelproces wordt niet als vanzelf op deze manier doorlopen. Er zijn legio factoren die voor een verstoring kun-nen zorgen. De geblesseerde is ongeduldig, weet niet precies wat te doen en in welke dosering en er is geen sprake van een bewuste en geprogrammeerde opbouw. Zo kan iemand in de reactiefase te veel doen, waardoor er geen rust komt en de fase langer duurt dan nood-zakelijk. In de opbouwfase wordt meestal juist te weinig activiteit ver-richt, uit angst voor een heftige reactie. In de fase van het functieher-stel is de geleidelijke opbouw en dosering van activiteiten lastig. Ook in deze fase bestaat de neiging om te weinig te doen en juist niet die activiteiten die later veel worden gevraagd. Hier moet de werkhervat-ting worden geprogrammeerd. In de laatste fase, de conditiefase wordt meestal niet meer gewerkt aan het opbouwen van de conditie. Alles lukt wel weer een beetje en het vraagt veel energie en doorzettings-vermogen om nog extra te trainen. Maar daardoor duurt het lang voor

HERSTELBEGELEIDING: JUISTE PRIKKEL, JUISTE DOSERING , JUISTE MOMENT

Vier fases in herstel (begeleiding)

Meestal RUST Normalebeweging van

spier of gewricht

Uitbreiding vaninzet spier-

gewricht: ookwerkhervatting

Extra trainingvoor opbouw

van conditie inspier engewricht

FASE 1REACTIE

FASE 2OPBOUW

FASE 3FUNCTIE-HERSTEL

FASE 4CONDITIE

TIJD

HER

STEL

86

de benodigde conditie echt terug is op het gewenste peil of wordt dit helemaal niet meer bereikt. Een geringe extra belasting of een korte periode van algehele zwakte kan dan weer net te veel zijn, waardoor de klacht weer opspeelt. Het is ook niet gemakkelijk om dit proces zelf goed in te richten. Het vraagt kennis van het herstelproces en van de dosering van belas-ting. Maar ook inzicht in de manier waarop het lichaam reageert op inspanning. Een pijnreactie of een lichte zwelling in het gewricht geeft al snel paniek, terwijl er zonder die reactie geen herstel mogelijk is. Maar als pijn en zwelling te lang aanhouden is het wel een teken van overbelasting en moet er teruggeschakeld worden in de opbouw. Dat alles is voor een leek lastig te doorgronden en begeleiding is daarbij belangrijk. Deze begeleiding is er dus op gericht om het natuurlij-ke herstelproces zo goed als mogelijk te laten verlopen, op de juiste momenten de juiste activiteiten te doen en geen belemmeringen of verkeerde acties toe te laten. De basisopzet van de begeleiding is eenvoudig:

Stap 1: onderzoek in welke fase van het herstelproces iemand zich bevindt.

Stap 2: formuleer een doelstelling in motorische zin: welke activiteiten moet iemand zonder problemen uit kunnen voeren.

Stap 3: stel een concreet trainingsprogramma op om daar te komen. Bij het samenstellen van het trainingsprogramma wordt rekening gehouden met de verschillende fases in het herstelproces en de daarbij behorende dosering van de belasting en activiteiten.

Stap 4: volg het programma en stel het programma waar nodig bij, afhankelijk van het verloop.

Het idee dat deze vorm van begeleiding noodzakelijk is voor een goed verloop van het herstel is niet nieuw of bijzonder. In de algemene richtlijnen van het genootschap voor fysiotherapie wordt ook het pro-grammeren van activiteiten en doseren van belasting voorgeschre-ven19 en naar alle waarschijnlijkheid is het de belangrijkste ‘werkzame stof’ in de begeleiding van deze klachten.

19 Richtlijnen KNGF

87

7.3.3 ‘Systeemfalen’ in de reguliere begeleidingVanuit de reguliere gezondheidszorg lukt het niet om het natuurlij-ke herstelproces bij werkenden te begeleiden volgens de stappen die in de vorige paragraaf zijn weergegeven. Bij Stap 2 gaat het al mis. Huisartsen en specialisten, meestal de orthopeed, neuroloog, of de fysiotherapeut, hebben geen doelstelling die gericht is op de terug-keer naar het werk. Met name de medisch specialisten, zoals de ortho-peed en neuroloog zijn sterk gericht op de diagnose en de verrichting en werken met een algemene gezondheidsdoelstelling: als de patiënt weer klachtenvrij door het dagelijks leven kan, dan is hun doel bereikt. Ook voor de fysiotherapeut is het lastig om met een arbeidsgerich-te doelstelling te werken. Hij heeft een grote diversiteit aan patiën-ten met steeds andere werkzaamheden en verschillende bedrijven. Bovendien heeft hij meestal geen idee van de fysieke belasting die er tijdens het werk plaats vindt en kan daar in zijn behandelplan nauwe-lijks rekening mee houden. In Stap 3 en 4 zal geleidelijk de terugkeer in het werk moeten wor-den geprogrammeerd en die zal goed moeten worden opgebouwd. Maar de reguliere begeleider heeft geen positie om zich te bemoeien met bijvoorbeeld de dosering van de belasting op het werk. Dat ligt niet aan de expertise van de begeleider, maar het zit in het systeem dat wij kennen. In dat systeem is een duidelijke waterscheiding aan-gebracht tussen privé en werk. Eerst maar weer eens gezond worden en dan wordt de terugkeer naar het werk ingezet. Als er al begeleiding wordt ingezet bij de terugkeer naar het werk, dan zijn dat weer andere specialisten, zoals de bedrijfsarts, die weer geen weet hebben van het herstelproces tot aan dat moment. In het natuurlijke herstelproces is een dergelijke scheiding funest. Tijdens de opbouwfase moeten immers al activiteiten worden ver-richt die de terugkeer naar het werk voorbereiden en in de functieher-stelfase moet de werkhervatting goed worden geprogrammeerd. Daar lopen die zaken door elkaar heen. Daarom zien we vaak dat mensen ‘beter’ zijn, maar dan bij werkhervatting weer terugvallen. Zij raken zo verdwaald in het niemandsland tussen werken, gezondheid en herstel. Onderzoekers van TNO hebben in 2010, in een zogenaamde verken-ning, zelfs de conclusie getrokken dat er sprake is van een systeem-falen. Als vertrekpunt van het falen wordt het verschil in de primai-re doelstelling aangegeven, zoals blijkt uit het volgende citaat: “de

88

werknemer streeft primair naar herstel van klachten (en wordt daarin door de curatieve hulpverlener en familie ondersteund), terwijl de werkgever primair gericht is op werkhervatting (evenals bedrijfsarts en UWV). Dit veroorzaakt fricties en onderstreept de verschillende rolverwachtingen.”20 Daarbij wordt opgemerkt dat deze problemen vooral spelen als het verzuim frequent of langdurig is. Een ‘systeemfalen’ is mijns inziens een stevige conclusie, dat zou namelijk inhouden dat het per definitie misloopt en dat is niet zo. Maar dat er een kloof gaapt tussen de begeleiding vanuit de gezond-heidszorg en de begeleiding bij de terugkeer naar het werk is onte-genzeggelijk. Deze kloof zal zich vooral manifesteren als de klachten ‘werkgerelateerd’ zijn, zoals psychische klachten bij psychisch belas-tende arbeid of fysieke klachten bij fysieke arbeid. De wijze waarop de vergoedingen voor begeleiding zijn georgani-seerd, waarbij verzekeraars ook een strikt onderscheid hanteren tus-sen de curatieve zorg enerzijds en de arbeidsgerelateerde problema-tiek anderzijds, helpt niet deze kloof te overbruggen. Vooralsnog komen de kosten van de begeleiding die met werk en werkhervat-ting te maken hebben, nagenoeg altijd op rekening van de werkge-ver, terwijl dat een integraal onderdeel zou kunnen zijn van het totale herstelproces.

7.3.4 Arbeidsgerichte herstelbegeleidingMet uw permissie wil ik nog een keer een uitstap maken naar de pro-fessionele sportbeoefening. Daar worden de stappen van het natuur-lijke herstelproces tot in de finesses uitgevoerd, al tientallen jaren lang en is het ondenkbaar dat er een scheiding wordt aangebracht in het herstelproces. Vanaf het moment dat de blessure zich voordoet, is er één begeleiding met één doelstelling: de terugkeer van de spor-ter op het veld. Degene die de begeleiding verzorgt, heeft vaste trai-ningsprogramma’s voor specifieke klachten, zoals bijvoorbeeld na het wegnemen van een meniscus. Deze programma’s zijn gebaseerd op de verschillende fases in het herstel en zijn soms zelfs op uur en dag uitgewerkt en voor honderd procent gericht op de activiteiten die de sporter straks weer moet doen. De programma’s worden voortdu-rend geëvalueerd en er wordt veel expertise opgebouwd om ze, waar mogelijk, te verbeteren. Het geleidelijk terugkeren op ‘het veld’ is een

20 Meer oog voor arbeid in de gezondheidszorg, TNO conceptrapport 2010.183| 13738.01.01, pag. 66

89

integraal onderdeel van het programma en in elke fase worden daar de voorbereidingen voor getroffen. Voor een tennisspeler is dat een ander programma dan voor de turner of de voetballer, logisch want zijn uiteindelijke activiteiten zijn anders. Bovendien is de begeleider een specialist in de betreffende sport. Hij weet als geen ander welke voorbereidende training hij moet geven, waar de gevaarlijke momen-ten zitten en hoe de belasting geleidelijk kan worden opgevoerd. Ik begrijp dat de situatie van een professionele sporter niet hele-maal kan worden vergeleken met die van iemand die fysiek werk ver-richt. In sport zijn de belangen enorm, spelen de kosten nauwelijks een rol en is de sporter anders gemotiveerd. Maar toch is de benade-ring van blessures heel goed te vertalen naar de arbeidssituatie. We hebben inmiddels meer dan twintig jaar ervaring in het toepassen van deze methodiek in een arbeidssituatie. In feite is daarmee een nieuwe discipline ontstaan met een specifieke deskundigheid onder de noe-mer: ‘arbeidsgerichte herstelbegeleiding’.

Arbeidsgerichte herstelbegeleiding is dus ook volledig gebaseerd op de toepassing van het natuurlijke herstelproces, uitgaande van de vier fases in het proces. De doelstellingen van de training worden uiter-aard gekoppeld aan het werk en in elke fase van het herstel wordt daar rekening mee gehouden. Ook hier worden de programma’s voortdu-rend geëvalueerd en is er inmiddels veel expertise opgebouwd. Maar voor de begeleiding van werkenden moet echter nog een aantal aspec-ten worden toegevoegd. Allereerst moet in de functieherstelfase de terugkeer in het werk goed worden geprogrammeerd. Dat betekent dat de herstelbegeleider goed moet weten wat er speelt op een afdeling en de werkzaamhe-den en de mogelijkheden in de opbouw goed kent. De tweede toevoe-ging is het onderzoek of er mogelijk een oorzaak voor de klacht in het werk ligt. Als die in de werkwijze van de deelnemer zit, dan wordt hij getraind om die te verbeteren. Als er andere oorzaken zijn, wordt de organisatie geadviseerd over eventuele aanpassingen. Als derde wor-den er data verzameld en is het belangrijk om daar zinvolle conclusies uit te trekken. Als er zich op een afdeling plotseling eenzelfde soort schouderklachten voordoet, dan is nader onderzoek gewenst. Al deze onderdelen vormen gezamenlijk de arbeidsgerichte herstelbe-geleiding. Door dit uitgebreide pakket van activiteiten en expertise kan met recht worden gezegd dat het een nieuwe discipline betreft. Een discipline waarmee de kloof tussen curatie en werk op een effectieve

90

wijze wordt overbrugd. De uitvoerende herstelbegeleider combineert de expertise van een trainer-coach in fysieke arbeid met die van een fysiotherapeut en van de hersteltrainer zoals we die kennen in de sport. Hij heeft een speciale scholing gehad in deze begeleiding. Hij heeft inzicht in het herstelproces, kent de impact van activiteiten en doseringen. Hij heeft programma’s paraat voor de verschillende fysie-ke klachten die zich kunnen voordoen en kan die programma’s en adviezen enthousiast overdragen en begeleiden. Hij heeft zich ver-diept in de werkzaamheden in een organisatie en de fysieke aspecten en beheerst de geschoolde motoriek die bij deze werkzaamheden past. Hij kent ook de organisatorische aspecten en moeilijkheden die kun-nen spelen bij werkhervatting.

Arbeidsgerichte herstelbegeleiding bestaat momenteel niet als disci-pline in de reguliere zorg. Dat betekent dat een bedrijfsorganisatie die vorm van begeleiding zelf moet organiseren. Maar kan een bedrijfsor-ganisatie zich eigenlijk wel inhoudelijk bemoeien met het herstelpro-ces van de medewerker? Begeeft die zich dan niet op het terrein van de huisarts, orthopeed, fysiotherapeut of bedrijfsarts? Is het ethisch verantwoord? Is het wettelijk geoorloofd? Logisch dat deze vragen zich opdringen, want een actieve inhoudelijke bemoeienis van de werkge-ver met het herstelproces van de werknemer past namelijk niet in ons systeem van gezondheidszorg en arbeidsre-integratie. Gezondheid en herstel is een persoonlijke aangelegenheid en privaat terrein. Daarentegen is het evident dat er inhoudelijk een andere vorm van begeleiding nodig is, waarbij het gehele traject, vanaf het moment dat de klacht ontstaat tot en met het moment van volledige werkhervat-ting, op een eenduidige manier wordt begeleid en dat vraagt een spe-cifieke deskundigheid. Als een bedrijfsorganisatie die deskundigheid aanbiedt en in goed overleg met de medewerker inzet, zijn er geen bezwaren. Er is geen verplichting om de begeleiding te ondergaan, maar meestal ook geen reden om die te weigeren. In principe hebben beide partijen baat bij een goed verlopend herstelproces.

7.3.5 Arbeidsgerichte herstelbegeleiding in de praktijkDe arbeidsgerichte herstelbegeleiding is een zogenaamde ‘hands off’ begeleiding, die plaatsvindt in het bedrijf, deels in een spreekkamer, deels op de werkvloer. In principe is de begeleiding gericht op klach-ten als gevolg van een overbelasting of een trauma. Ook bij klachten waarvan de oorzaak niet duidelijk is aan te geven, is het opstarten van

91

herstelbegeleiding een goede optie. Slaagt die begeleiding: prima. Slaagt die niet, dan schaadt het ook niet en kan er veel informatie wor-den gekregen om tot een nadere diagnostisering te komen.

IntakeAls er een melding is van een medewerker met fysieke problemen, wordt de herstelbegeleider direct ingezet: er wordt een intake gepland. Daarin zal de hersteltrainer eerst zijn rol, zijn plaats in het geheel en de wijze van samenwerken uitleggen. De deelnemers hebben meestal een ander referentiekader als het gaat om begeleiding. Zij gaan nor-maal met een fysieke klacht naar de huisarts en daarna, als rust en medicatie geen effect hebben, naar de specialist of therapeut. Ook inhoudelijk hebben de meeste deelnemers een ander verwachtingspa-troon. Het mag dan zo zijn dat het ‘doseren van belasting’ geleidelijk meer ingang krijgt in de reguliere behandelingen, in de beeldvorming dringen massage, oefening, het zogenaamde ‘kraken’ en de warmte-behandeling nog steeds op de voorgrond. Dus enige uitleg en voorlich-ting is belangrijk voor een goede start. Wat de hersteltrainer in de intake vooral moet bewerkstelligen is het commitment van de deelnemer. Dat is essentieel, want zonder dat commitment is er geen goede begeleiding mogelijk. Verder zal de intake bestaan uit een onderzoek naar de fase van het herstelpro-ces waar de deelnemer zich in bevindt. Op basis daarvan kan dan een prognose worden gesteld en een eerste stap worden gemaakt in de programmering van activiteiten en training. Standaard onderdeel is een onderzoek naar belastende momenten in de dagelijkse situatie en de wijze waarop de klacht daarop reageert. Dit is erg belangrijk voor de herstelbegeleider om een idee te krijgen in welke fase het herstelpro-ces zich bevindt. De deelnemer heeft vaak zelf niet door welke activi-teiten, ook in de thuissituatie, het herstelproces nadelig kunnen beïn-vloeden. Als de deelnemer nog werkzaam is, worden de activiteiten op het werk uiteraard ook meegenomen in dit onderzoek.

BegeleidingsmomentenGemiddeld is er één keer per week een contactmoment. Daarbij wordt het herstelproces gevolgd en worden het trainingsprogramma en de opbouw in activiteiten besproken en steeds opnieuw ingericht, afhan-kelijk van de voortgang. Tijdens de opbouwfase worden er al activi-teiten in het programma opgenomen die voorbereidend zijn op de bezigheden in het werk. Als het programma zo ver is gevorderd dat

92

werkhervatting aan de orde is, dan bepaalt de herstelbegeleider samen met de deelnemer in detail hoe deze opbouw zal zijn en welke activi-teiten met welke intensiteit kunnen worden verricht. Dit is van wezen-lijk belang om het natuurlijke herstelproces niet te verstoren. Er moet namelijk een juiste prikkel uitgaan van de werkhervatting en dat bete-kent dat te snel opbouwen niet goed is voor de voortgang, maar te veel voorzichtigheid in de opbouw ook niet: er moet wel iets gebeuren. Bij de werkhervatting wordt in principe de voorkeur gegeven aan een hervatting van het eigen werk. De hersteltrainer kent het werk goed. Hij werkt nauw samen met de leidinggevende en eventueel andere geledingen in de organisatie om het juiste programma en de juiste dosering samen te kunnen stellen. Daarnaast wordt er uitgebreid aandacht besteed aan de mogelijke oorzaken van de klacht die in het werk verscholen liggen. Dat kan de werkwijze zijn en een training van een minder belastende arbeidsmo-toriek is dan ook nagenoeg altijd een onderdeel van de begeleiding bij de terugkeer in het werk. Maar ook andere adviezen gericht op de wer-komgeving of de organisatie van het werk kunnen onderdeel zijn van de begeleiding op de vloer.

VerslagTijdens het gehele begeleidingstraject wordt verslag gedaan van de voortgang van het proces, passend binnen het wettelijke kader van de Wet Verbetering Poortwachter. Vooraf is afgesproken hoe en waar-over verslaglegging wordt opgesteld en aan wie die wordt gericht. Inhoudelijk gaat dat uitsluitend over het hersteltraject, dus niet over medische aspecten van de klacht. Uiteraard wordt rekening gehouden met de privacybescherming van de deelnemer en is er altijd toestem-ming van de deelnemer over hetgeen in het verslag wordt verwoord. Deze opzet van herstelbegeleiding genereert ook interessante gege-vens over het zich voordoen van klachten en eventuele relaties met werk, werkinhoud of met afdelingen. Daarom is er periodiek, bijvoor-beeld halfjaarlijks, een geanonimiseerd overzicht van de data die in de herstelbegeleiding zijn opgetekend. Dit leidt dan weer tot extra aan-dacht voor de werkomstandigheden en de organisatie van het werk.

7.4 Tot slot

De invoering van een arbeidsgerichte herstelbegeleiding in een orga-nisatie vraagt een zorgvuldige voorbereiding. Zo zal men zich moeten

93

buigen over de te volgen procedures. Hoe gaat het met de melding? Hoe wordt de planning georganiseerd? Welke vorm van verslagleg-ging is gewenst en aan wie? Hoe wordt de privacy beschermd? Hoe wordt samengewerkt met andere geledingen, zoals de bedrijfsarts, casemanager, leidinggevenden? Hoe wordt periodiek geëvalueerd? Ook zal nagedacht moeten worden over een communicatietraject voor de medewerkers: de rol van de herstelbegeleider in de organisatie zal goed moeten worden uitgelegd, anders is het vragen om problemen. Zoals eerder gesteld, is er inmiddels meer dan twintig jaar erva-ring met deze vorm van begeleiding in diverse grote organisaties. In deze periode is veel ervaring opgebouwd, zijn er programma’s ontwik-keld voor veel voorkomende klachten en zijn de prognoses adequaat geworden. Gemiddeld tellen wij ongeveer zes begeleidingsmomenten per traject, waarbij er in drie tot vier momenten daadwerkelijk training plaatsvindt op de werkplek van de deelnemer. De ervaring met deze vorm van begeleiding laat zien dat er veel controle is op het verzuim, de verzuimduur wordt aanzienlijk vermin-derd en er is minder recidief. Er vindt een zorgvuldige re-integratie plaats, met aandacht voor het werk, de werkwijze en de werkomge-ving en dat wordt heel positief gewaardeerd door de medewerker. De inzet van dure trainingsprogramma’s bij langdurig verzuim kan wor-den voorkomen en er wordt veel informatie gegenereerd over de speci-fieke belasting op de verschillende afdelingen. Bovendien blijkt dat er geleidelijk een preventief effect ontstaat: de hersteltrainer wordt vaak al ingeschakeld voordat het verzuim optreedt. Maar ook de arbeidsgerichte herstelbegeleiding is geen Haar-lemmer olie, dat voor alle fysieke klachten een oplossing biedt. Als de herstelbegeleider in de intake de indruk krijgt dat deze begeleiding niet past of dat er nader onderzoek nodig is, dan zal hij daar ook toe adviseren. Er is inmiddels veel inzicht in het ‘normaal verloop’ van een traject en dus ook in afwijkingen. Als deze zich voordoen, dan wordt onderzocht wat er aan de hand is. Het kan bijvoorbeeld zijn dat het herstelvermogen sterk is verminderd of dat er een aandoening aan de klacht ten grondslag ligt. Afwijkingen in het programma doen zich ook voor als er factoren in het spel zijn die niet direct iets met de klacht van doen hebben, maar daar wel invloed op uitoefenen, zoals een conflict in de persoonlijke sfeer of een sluimerend arbeidsconflict. Dit soort zaken wordt snel helder in het begeleidingstraject, omdat er dan minder of geen commitment is. Het voordeel is dat men dan

94

direct een andere route in kan zetten. Zo wordt voorkomen dat een lange ziekteperiode ontstaat die een sociale oorzaak heeft. De arbeidsgerichte herstelbegeleiding heeft een positieve beleving bij de medewerkers. Als iemand niet wil deelnemen en vervolgens langdurig ziek is, dan wordt het moeilijk om de aangeboden bege-leiding te blijven weigeren en kan die alsnog worden ingezet. Er zijn nagenoeg geen ervaringen van conflicten met deelnemers of fricties met andere begeleidingstrajecten uit de reguliere zorg bekend.

95

Maria, orderverzamelaar Plus Supermarkten

96

Rien, voorman Nissan