APOTHEKER LEIDT VERPLEEGKUNDIGE OP VOOR...

FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

MASTER NA MASTEROPLEIDING ZIEKENHUISFARMACIE

APOTHEKER LEIDT VERPLEEGKUNDIGE OP VOOR

ANAMNESE THUISMEDICATIE: MEERWAARDE?



Interuniversitaire opleiding

KUL – UA – UGent – VUB

Academiejaar 2009-2010



MASTERPROEF

Apr. Iris CLARYSSE

Promotor

Prof. apr. H. Robays

Stagemeester

Prof. apr. H. Robays

Apr. M. Van Hooreweghe

Begeleider

Apr. Sarah Mertens





AUTEURSRECHT

De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie

beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander

gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking

tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten

uit deze masterproef.

Juni 2010,

De promotor, De auteur,

Prof. apr. H. Robays Iris Clarysse

DANKWOORD

Hierbij wil ik mijn promotor, Prof. apr. H. Robays, danken

voor de algemene leiding van de masterproef en om mij de kans te

geven deze stage te volgen. Ook wens ik Prof. Dr. R. Verdonk te

bedanken om de mogelijkheid te bieden deze studie te laten

doorgaan op de afdeling traumatologie en orthopedie.

Daarnaast dank ik mijn begeleidster apr. Sarah Mertens

voor de dagelijkse begeleiding en hulp bij het schrijven van mijn

thesis.

Ook is dank verschuldigd aan de andere apothekers, in het

bijzonder apr. Delobel en apr. Craeye, en het personeel van de

ziekenhuisapotheek voor de aangename werksfeer en

hulpvaardigheid.

Verder zou ik ook mijn medestudenten en andere vrienden

willen bedanken voor de vele fijne momenten die we samen

beleefd hebben.

Mijn grootste dank gaat uit naar mijn vriend Stijn voor

alles wat hij voor me doet en voor me betekent. En tenslotte nog

een dankjewel aan papa, Linda en familie om mij al die jaren te

steunen.

INHOUDSOPGAVE

Auteursrecht

Dankwoord

Lijst met gebruikte afkortingen

1. INLEIDING 1

1.1. PROJECT FEDERALE OVERHEID 1

1.2. DE DIENST TRAUMATOLOGIE EN ORTHOPEDIE 2

1.3. ANAMNESE THUISMEDICATIE 2

1.3.1. Het belang van een correcte medicatiehistoriek 2

1.3.2. De elementen in de bevraging van thuismedicatie 3

1.3.3. Fouten in medicatiehistorieken 4

1.3.4. Strategieën tot het vermijden van discrepanties in

medicatiehistorieken 6

2. PROBLEEMSTELLING EN OBJECTIEVEN 10

3. METHODEN 11

3.1. AANPASSING ANAMNESEFORMULIER VERPLEEGKUNDIGEN 11

3.2. UITWERKEN VAN EEN GEHEUGENKAARTJE 13

3.3. OPLEIDING VAN VERPLEEGKUNDIGEN VOOR ANAMNESE

THUISMEDICATIE 14

3.3.1. Theoretisch deel van de opleiding 14

3.3.1.1. Voorbeelden van belangrijke discrepanties 15

3.3.1.2. Structurele bevraging 15

3.3.2. Praktisch deel van de opleiding 17

3.4. VERGELIJKENDE ANAMNESE DOOR ZIEKENHUIS-

APOTHEKER 19

3.5. GEGEVENSVERWERKING 19

4. RESULTATEN 21

4.1. PATIËNTKARAKTERISTIEKEN 21

4.2. ANAMNESE DOOR DE ZIEKENHUISAPOTHEKER 21

4.3. VERGELIJKENDE STUDIE MET REGULIERE ANAMNESE NA

OPLEIDING VERPLEEGKUNDIGEN 23

4.3.1. Geneesmiddeldiscrepanties 23

4.3.2. Dosisdiscrepanties 24

4.3.3. Frequentiediscrepanties 25

4.3.4. Tijdstipdiscrepanties 26

4.3.5. Routediscrepanties 26

4.3.6. Verdeling discrepanties 26

5. DISCUSSIE 28

6. BESLUIT 30

7. LITERATUURLIJST 31

8. BIJLAGE 34

LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN

ADE’s

ADR’s

APHID

ASA

ATC classificatie

BCFI

CAM

EPD

FOD

GM

LMWH

MFC

NSAID’s

OTC

RVT

Adverse drug events

Adverse drug reactions

Automated patient history intake device

Acetylsalicylzuur

Anatomisch Therapeutisch Chemische classificatie

Belgisch centrum voor farmacotherapeutische informatie

Complementaire en alternatieve medicatie

Elektronisch patiëntendossier

Federale overheidsdienst

Geneesmiddel

Laag moleculair gewicht heparines

Medisch Farmaceutisch Comité

Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen

Over-the-counter

Rust- en verzorgingstehuis

1. INLEIDING

1.1. PROJECT FEDERALE OVERHEID

De toenmalige federale overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid deed in maart

2007 een oproep om onderzoek te verrichten naar de impact en meerwaarde van

klinische farmacie in de Belgische ziekenhuizen. UZ Gent diende een project in rond

bevraging van thuismedicatie en werd uit meerdere voorstellen voor financiering

geselecteerd. Het project kan intussen opgedeeld worden in vier fasen: de verkennende

fase (van 8 oktober 2007 tot 28 februari 2008) ging door op de afdelingen heelkunde,

traumatologie, spoedgevallen en kortverblijf heelkunde. De reguliere anamnese van de

thuismedicatie werd vergeleken met de anamnese afgenomen door een apotheker. De

resultaten wezen erop dat een klinisch apotheker hierbij een meerwaarde kan bieden: bij

de bevraagde patiënten werden opvallend meer geneesmiddelen (zowel OTC (over-the-

counter) als geneesmiddelen op voorschrift) geïdentificeerd door de apotheker. Ook

werden een groot aantal fouten teruggevonden in medicatiehistorieken verkregen door

verpleegkundigen in vergelijking met de apotheker.

Voor 2009 maakte de huidige FOD Volksgezondheid een nieuw budget vrij voor

de verlenging van de reeds opgestarte projecten. Hiervan heeft het UZ Gent gebruik

gemaakt om in een tweede fase het volledige patiëntentraject, van opname tot ontslag,

op de dienst traumatologie en orthopedie te volgen. De resultaten van het onderdeel

‘opname’ uit deze studie bevestigden opnieuw de meerwaarde van de bevraging van de

thuismedicatie door de klinisch apotheker tegenover de reguliere anamnese.

In 2010 spitste de derde fase van het project verder toe op het onderdeel ‘opname

van de patiënt’. De mogelijkheid werd onderzocht apothekersassistenten in te zetten

voor de anamnese van de medicatiehistoriek. Uit de resultaten kon besloten worden dat

apothekersassistenten wel degelijk een meerwaarde kunnen bieden en gelijkaardige

positieve resultaten bereiken als de klinisch apotheker (eerste en tweede fase van het

project).

In de huidige, vierde fase van het project wordt de meerwaarde van het opleiden

van verpleegkundigen door apothekers in de anamnese van thuismedicatie onderzocht.

Het project vindt plaats op de dienst traumatologie en orthopedie met mogelijkheid tot

uitbreiding naar andere diensten in het ziekenhuis bij positieve resultaten. Deze

masterproef maakt deel uit van dit laatste onderdeel van het project.

1.2. DE DIENST TRAUMATOLOGIE EN ORTHOPEDIE

Voor het vierde deel van deze studie wordt opnieuw de dienst traumatologie en

orthopedie van het UZ Gent gekozen. De meeste patiënten die opgenomen worden op

deze dienst zullen een operatie ondergaan. In het preoperatieve proces is de aandacht

vooral gericht op het type anesthesie dat de patiënt zal krijgen en de beperkingen die

gelden met betrekking tot bestaande comorbiditeit. Minder aandacht is er voor het

geneesmiddelgebruik en de eventuele risico’s voor het postoperatieve beloop. Patiënten

die voor een geplande orthopedische operatie opgenomen worden, kunnen vanwege hun

leeftijd (meestal 65 jaar en ouder) een grote variëteit aan geneesmiddelen gebruiken

(Duyvendak et al., 2007). Uit de studie van Kennedy et al. blijkt dat deze patiënten een

grotere kans hebben op peri- en postoperatieve complicaties in vergelijking met

patiënten die geen thuismedicatie innemen (2000). Ook het onderbreken van chronische

thuismedicatie voegt extra risico toe aan de operatie. Hoe langer patiënten hun

thuismedicatie niet innemen, hoe groter de kans op niet-chirurgische complicaties

(Kennedy et al., 2000).

Daarnaast zijn traumapatiënten vaak, ten gevolgde van hun verwondingen en de

ongeplande opname, een uitdaging voor medicatiereconciliatie. Zo zijn patiënten vaak

verward door hun pijnlijke verwondingen en ondervinden moeilijkheden om zich te

kunnen concentreren en hun medicatiehistoriek te overlopen. Omdat de

gezondheidsmedewerkers zich grotendeels bezighouden met de verwondingen en

minder met medicatie zijn traumapatiënten vatbaarder voor medicatiefouten.

Medicatiereconciliatie bij opname is daarom zeer belangrijk in deze populatie en kan

resulteren in de afname van medicatiefouten en ADE’s (adverse drug events) (Miller et

al., 2008).

1.3. ANAMNESE THUISMEDICATIE

1.3.1. Het belang van een correcte medicatiehistoriek

Medicatiereconciliatie is het proces waarin een zo volledig mogelijke lijst wordt

opgemaakt van alle medicatie die een patiënt neemt, inclusief de naam, dosis, frequentie

en toedieningswijze, waarna die verder gebruikt wordt in het voorzien van correcte

medicatie voor de patiënt tijdens elke fase in de gezondheidszorg. Ervaring uit meerdere

ziekenhuizen heeft aangetoond dat een tekort aan medicatiereconciliatie

verantwoordelijk is voor 46 % van alle medicatiefouten en tot 20 % van ADE’s in het

ziekenhuis (Varkey et al., 2007; Barnsteiner, 2005). Medicatiereconciliatie kan

nochtans enkel accuraat zijn als de initiële medicatiehistoriek correct en volledig is

(Murphy et al., 2009).

Ziekenhuizen ondervinden vaak problemen met het verkrijgen van een accurate

en volledige medicatiehistoriek bij opname van een patiënt (Reeder & Mutnick, 2008).

Medicatiediscrepanties kunnen resulteren in het falen van de detectie van

geneesmiddelgerelateerde problemen als oorzaak van hospitalisatie of leiden tot

onderbroken of onnodige geneesmiddeltherapie tijdens hospitalisatie (Cornish et al.,

2005). Hierdoor heeft de patiënt een hoger risico op geneesmiddelgerelateerde

complicaties die kunnen resulteren in verlengde hospitalisatie of zelfs sterfte. Deze

complicaties zijn bijvoorbeeld geneesmiddelinteracties, opstoot van een ziekte en

therapeutische duplicatie (Reeder & Mutnick, 2008).

Daarnaast zijn er nog verschillende redenen voor het opstellen van een accurate

medicatiehistoriek. Zo helpt de kennis van geneesmiddelen die een patiënt neemt en zijn

respons op deze medicatie in het plannen van zijn behandeling in de toekomst.

Bovendien zouden nevenwerkingen altijd op de lijst van differentiële diagnose geplaatst

moeten worden, aangezien geneesmiddelen symptomen of ziekte kunnen veroorzaken,

zowel direct als resulterend uit een interactie. Geneesmiddelen kunnen klinische

signalen maskeren: corticosteroïden bijvoorbeeld kunnen abdominale pijn onderdrukken

bij een patiënt met een geperforeerde duodenale ulcer. Medicatie kan de resultaten van

een onderzoek beïnvloeden: amiodarone bijvoorbeeld beïnvloedt thyroïdfunctietesten.

Tenslotte is de anamnese van een accurate medicatiehistoriek ook een mogelijkheid om

de patiënt informatie te verschaffen over zijn medicatie (FitzGerald, 2009).

1.3.2. De elementen in de bevraging van thuismedicatie

Een goede medicatiehistoriek bevat alle op dit moment voorgeschreven

geneesmiddelen met informatie over de naam, de formulatie (vb. verlengde vrijgave

tabletten), dosis, toedieningswijze, frequentie, tijdstip, duur van de behandeling en

stopdatum. Ook andere medicatie zoals OTC (o.a. plantaardige geneesmiddelen en

vitamines) moeten vermeld worden. Daarnaast moet er aandacht besteed worden aan

overgevoeligheidsreacties: bij welk geneesmiddel treedt de reactie op, welke reactie

precies, hoeveel maal en wanneer is de reactie opgetreden (vb. rash, anafylaxis). Ook

adverse drug reactions kunnen in de historiek beschreven worden. Tenslotte kan men

nog polsen naar de therapietrouw bij de patiënt (FitzGerald, 2009).

Zonder een vastgestelde procedure om thuismedicatie te bevragen, zal de

betrouwbaarheid van de medicatiehistoriek variabel zijn en kan deze beïnvloed worden

door de opleiding en achtergrond van de persoon die de anamnese uitvoert, de tijd

hiervoor uitgetrokken en de mate waarin de patiënt vertrouwd is met zijn medicatie. Een

gestroomlijnd proces met opleiding van het personeel is daarom zeer efficiënt en zorgt

voor een verbetering in patiëntveiligheid (Nester & Hale, 2002).

1.3.3. Fouten in medicatiehistorieken

Fouten in de medicatiehistoriek bij opname van een patiënt worden door

verschillende factoren veroorzaakt. Patiënten zijn vaak niet in staat hun eigen medicatie

correct op te sommen en brengen hun geneesmiddelen of medicatielijst niet mee bij

opname (FitzGerald, 2009). Ook beperkte tijd beschikbaar voor anamnese,

taalbarrières, de ernst van de ziekte en de cognitieve status van de patiënt spelen hierin

een rol. In afwezigheid van een gestructureerd proces voor de anamnese van

thuismedicatie, bestaat de mogelijkheid dat informatie zomaar overgenomen wordt van

niet accurate medicatielijstjes zonder bevestiging van de patiënt (Cornish et al., 2005).

Discrepanties in medicatiehistoriek kunnen geclassificeerd worden in het

weglaten van thuismedicatie, toevoegen van geneesmiddelen, frequentiefouten en

dosisfouten (FitzGerald, 2009). Daarnaast is er ook nog de onvolledige rapportering van

overgevoeligheidsreacties. Discrepanties komen vaak voor, tot 60 % van de opgenomen

patiënten hebben op zijn minst één discrepantie in hun medicatiehistoriek (Pippins et

al., 2008). In deze groep patiënten zal ongeveer 6 % een ernstige complicatie meemaken

ten gevolge van een onbedoelde geneesmiddelonderbreking waarvan vele als

vermijdbaar beschouwd worden (Reeder & Mutnick, 2008). De meest voorkomende

fout is omissie, het weglaten van thuismedicatie (Cornish et al., 2005; Pippins et al.,

2008). Een review van 22 studies toont aan dat bij 10-61 % van de patiënten tenminste

één geneesmiddel vergeten werd. Bij 13-22 % van de patiënten was er tenminste één

toevoeging van een geneesmiddel. 41 % van alle fouten waren klinisch belangrijk en

22 % had het potentieel om schade te veroorzaken (Tam et al., 2005).

Overgevoeligheidsreacties worden vaak gerapporteerd zonder bijkomende details. Zo

kan in een historiek ‘penicilline allergie’ zonder verdere uitleg genoteerd worden terwijl

in werkelijkheid geen ernstige overgevoeligheidsreactie uitgelokt wordt. Dit kan wel

leiden tot het onnodig vermijden van penicillines (FitzGerald, 2009).

De voorgeschreven geneesmiddelen die het meest betrokken zijn bij fouten in

een medicatiehistoriek zijn cardiovasculaire geneesmiddelen (vb. nitraten, digoxine, β-

blokkers), sedativa (vb. benzodiazepines), analgetica (vb. NSAID’s, opioïden),

antibiotica en antitrombotica (Tam et al., 2005; FitzGerald, 2009). Alle vormen van

complementaire en alternatieve medicatie (CAM) worden zelden gerapporteerd. CAM

zijn vitamines en mineralen die als zelfmedicatie gebruikt worden bij niet-specifieke

indicaties maar ook kunnen voorgeschreven worden voor deficiëntiesyndromen.

Bovendien kunnen veel plantaardige geneesmiddelen ernstige neveneffecten hebben en

interageren met andere medicatie zoals anticoagulantia, immunosuppressiva en

antidepressiva. Het best omschreven voorbeeld is Sint-Janskruid dat heel wat interacties

vertoont met voorgeschreven geneesmiddelen. Ginkgo biloba is een ander voorbeeld

waarbij excessieve bloeding gedocumenteerd werd (Cockayne et al., 2004).

Zoals hierboven vermeld zijn antitrombotica vaak betrokken bij fouten in de

medicatiehistoriek. Vooral op chirurgische afdelingen, zoals orthopedie en

traumatologie, vormt dit een belangrijk probleem aangezien anticoagulantia enkele

dagen voor operatie gestopt moeten worden met overschakeling op een

overbruggingstherapie met LMWH (laag moleculair gewicht heparines). Anti-

aggregantia zoals ASA (Acetylsalicylzuur) mogen vaak niet gestopt worden in

tegenstelling tot Plavix® (Van Nooten, 2009). Gebeuren deze aanpassingen in therapie

niet, dan kan dit leiden tot uitstel van operatie of een hoog risico op bloedingen (Van

den Bemt et al., 2009).

1.3.4. Strategieën tot het vermijden van discrepanties in medicatiehistorieken

Verschillende strategieën zijn mogelijk in het vermijden van medicatiefouten

door inadequate medicatiehistorieken. In meerdere studies wordt aangetoond dat de

apotheker de best geplaatste persoon is voor de anamnese van medicatiehistorieken

gebaseerd op zijn opleiding en ervaring met medicatie (Nester & Hale, 2002). In de

studie van Murphy et al. wordt een gemiddelde van 1,8 discrepanties per patiënt

gevonden door apothekers in vergelijking met historieken bekomen door artsen (2009).

In de studie van Reeder & Mutnick wordt een totaal van 353 discrepanties op 55

patiënten geïdentificeerd wanneer medicatiehistorieken bekomen door artsen vergeleken

worden met deze bekomen door een apotheker (2008). Uit al deze voorbeelden blijkt dat

systematische consultatie van een apotheker een effectieve oplossing kan zijn, maar

implementatie van een 24 uur farmaciedienst op alle diensten is te kostelijk en praktisch

niet haalbaar voor ziekenhuizen. Een oplossing hierbij kan zijn dat een apotheker enkele

uren per dag besteedt aan het bevragen van medicatiehistorieken wanneer patiënten

opgenomen worden in het ziekenhuis op een bepaalde dienst. Ook kan toegespitst

worden op bepaalde patiëntenpopulaties met een hoog risico op

geneesmiddelgerelateerde complicaties, bijvoorbeeld oudere patiënten met

polyfarmacie. Zo kan een beperktere groep patiënten door de apotheker bevraagd

worden (Cornish et al., 2005).

In de studie van Mersfelder & Bickel wordt aangetoond dat farmaciestudenten

ook een bijdrage kunnen leveren in de accuraatheid van medicatiehistorieken (2008). De

studenten werden voorbereid door een drie uur durende theoretische les, daarnaast

kregen ze mondelinge en geschreven instructies over het uitvoeren van de anamnese van

medicatiehistorieken en een gestandaardiseerd anamneseformulier. De

medicatiehistorieken bekomen door studenten resulteerden in de additie van voordien

ongedocumenteerde geneesmiddelen op voorschrift bij 53,7 % van de patiënten en OTC

geneesmiddelen bij 51,2 % van de patiënten. Algemeen zorgden de studenten voor een

meer accurate medicatiehistoriek bij 220 (67 %) van de 326 patiënten. Daarnaast haalt

de student er zelf voordeel uit: zijn kennis kan toenemen door medicatiediscrepanties te

identificeren of geneesmiddelgerelateerde problemen op te lossen en zijn

communicatievaardigheden kunnen bijgeschaafd worden door interviews met patiënten

(Lubowski et al., 2007).

In Belgische ziekenhuizen hebben apothekers de leiding over de

ziekenhuisapotheek maar worden ze voor een aantal taken bijgestaan door

apothekersassistenten. De supervisie over deze gedelegeerde taken blijft de

verantwoordelijkheid van de ziekenhuisapothekers. Medicatiereconciliatie kan een

voorbeeld van een taak zijn die door apothekersassistenten wordt uitgevoerd, al is er

weinig onderzoek naar gedaan in de internationale literatuur. Er is onder andere

evidentie van projecten uit Nederland dat medicatiereconciliatie uitgevoerd door

assistenten een reductie veroorzaakt in medicatiediscrepanties bij ziekenhuisopname.

Voor deze taak wordt de assistent opgeleid door een ziekenhuisapotheker op vlak van

communicatie, definities van allergische reacties en farmacotherapie (Van den Bemt et

al., 2009). Ook in de studie van Jansen et al. laten de resultaten zien dat het aantal

patiënten met een transmurale fout significant afneemt als een apothekersassistent een

farmaceutisch opnamegesprek voert en het farmaceutisch anamneseformulier

overhandigt aan de voorschrijvende arts (2008). Deze bevindingen zijn vooral

belangrijk voor landen waar het aantal ziekenhuisapothekers beperkt is per ziekenhuis,

zoals in België. Daarbij is het loon van een apothekersassistent lager dan van een

apotheker, waardoor deze interventie meer kosten-effectief wordt (Van den Bemt et al.,

2009).

Opleiding van voorschrijvers, zowel in klinische farmacologie als in het

afnemen van een accurate medicatiehistoriek is zeer belangrijk in het reduceren van

voorschrijffouten. Bijvoorbeeld, wanneer dokters opgeleid worden over het belang van

CAM en ADR’s (adverse drug reactions) in een medicatiehistoriek, zijn er duidelijke

verbeteringen in het opnemen van deze details (Cockayne et al., 2004). In de studie van

Lindquist et al. wordt een project beschreven waarin studenten geneeskunde een extra

opleiding krijgen in de anamnese van medicatiehistorieken (2008). De studenten krijgen

eerst een korte theoretische les door een apotheker over de noodzaak van een accurate

medicatiehistoriek, welke bronnen te raadplegen voor informatie en extra

aandachtspunten. In een tweede deel volgt een simulatie waarbij de studenten zelf een

anamnese moeten uitvoeren op een fictieve patiënt. Het project wordt geëvalueerd door

de studenten een enquête te laten invullen over de mate van toename in kennis en

ervaring in de anamnese van medicatiehistorieken na het volgen van de opleiding. Men

vond dat hun kennis met 27 % toegenomen was. 91 % van de studenten antwoordde dat

de opleiding nuttig was en een onderdeel zou moeten worden van de opleiding

geneeskunde (Lindquist et al., 2008).

Ook de opleiding van verpleegkundigen door apothekers op het vlak van

anamnese van thuismedicatie werd al onderzocht als een mogelijkheid om discrepanties

te verminderen (Varkey et al., 2007). In een studie van Varkey et al. wordt in de

opleiding duidelijk gemaakt dat informatie op geneesmiddelverpakkingen, informatie

van de patiënt zelf of van familieleden gebruikt moet worden om tot een volledige en

accurate medicatiehistoriek te komen (2007). In een andere studie werd een

medicatiereconciliatie programma ingevoerd waarin artsen, apothekers,

verpleegkundigen en ander personeel betrokken zijn. Een educatief pakket wordt ter

beschikking gesteld op elke verpleegdienst en op intranet. Daarnaast worden

presentaties gegeven en posters opgehangen op de diensten waarin het proces duidelijk

wordt uitgelijnd (Wortman, 2008). In een studie van Weiner et al. kon het risico op

medicatiefouten op een orthopedische dienst gereduceerd worden door een aantal

aanpassingen uitgevoerd door een klinisch apotheker: opleiding van verpleegkundigen,

patiënteneducatie, gebruik van een gestandaardiseerd formulier voor datacollectie en

patiënten verzoeken hun thuismedicatie mee te brengen bij opname (2008). Ook in de

studie van Ketchum et al. wordt de mogelijkheid gesuggereerd om opleiding te voorzien

rond medicatiereconciliatie voor verpleegkundigen om discrepanties te vermijden

(2005). In beide studies wordt echter niet verder ingegaan op welke wijze de opleiding

van verpleegkundigen kan gebeuren.

Veel ziekenhuizen hebben problemen met de anamnese, gedeeltelijk doordat

veel patiënten moeite hebben met het herinneren van hun medicatie bij naam. Daarom

werd in de studie van Lesselroth et al. een APHID (Automated Patient History Intake

Device) ontwikkeld (2009). Dit is een ambulante check-in kiosk waarin de patiënt zijn

eigen thuismedicatie aan de hand van de naam, dosis, frequentie en foto’s kan ingeven

voor zijn opname. Zo wordt de accuraatheid van de medicatiehistoriek bevorderd en

wordt er heel wat tijd bespaard tijdens opname van de patiënt.

Daarnaast kan het gebruik van elektronische gegevensdragers (cfr. SIS kaart)

en/of de ontwikkeling van een nationaal elektronisch patiëntendossier hierbij een

oplossing bieden aangezien patiënten vaak meerdere artsen consulteren en verschillende

apotheken bezoeken. Door de gegevensbanken van verschillende zorgverleners met

elkaar te linken kan het ziekenhuis de thuismedicatie opvragen bij openbare apotheken

en behandelende artsen en later de ontslagmedicatie beschikbaar stellen (Vermeulen et

al., 2006).

Tenslotte moet de patiënt attent gemaakt worden op het belang van een accurate

en correcte medicatiehistoriek, inclusief OTC-geneesmiddelen, alsook de noodzaak om

zijn eigen medicatie of een recente medicatielijst mee te brengen bij elke opname in een

ziekenhuis (Varkey et al., 2007). In de studie van Vermeulen et al. krijgen de patiënten

bij een geplande ingreep een geneesmiddelkaart mee tijdens de consultatie met het

verzoek deze thuis in te vullen, zo nodig met de hulp van familie, thuisverpleging, arts

en/of thuisapotheker (2006). Deze geneesmiddelkaart kan dan als informatiebron

gebruikt worden bij de anamnese van thuismedicatie.

2. PROBLEEMSTELLING EN OBJECTIEVEN

Deze masterproef maakt deel uit van het eerder vermelde FOD project van het

UZ Gent om onderzoek te verrichten naar de impact en meerwaarde van klinische

farmacie in ziekenhuizen. Zoals in de inleiding beschreven blijkt uit de literatuur dat

medicatiehistorieken bij ziekenhuisopname vaak inaccuraat of onvolledig zijn. De

patiënt heeft hierdoor een hoger risico op medicatiegerelateerde complicaties.

Verschillende studies tonen aan dat de apotheker de best geplaatste persoon is voor de

anamnese van thuismedicatie gezien zijn opleiding en ervaring met medicatie. Wegens

een te hoge kost en tijdsgebrek van deze apothekers is de implementatie van een 24 uur

farmaciedienst op alle diensten praktisch niet haalbaar. Daarom wordt op zoek gegaan

naar andere mogelijkheden om een zo volledig mogelijke medicatiehistoriek te

verkrijgen bij opname van een patiënt.

In deze studie zal nagegaan worden of de opleiding van verpleegkundigen voor

anamnese van thuismedicatie door een apotheker meerwaarde kan bieden en kan leiden

tot een daling in discrepantie tussen de medicatiehistoriek bekomen door

verpleegkundigen en apothekers. Het uiteindelijke doel van deze masterproef is dat

verpleegkundigen een correctere en volledigere anamnese van de thuismedicatie

uitvoeren. Dit project vindt plaats op de dienst traumatologie en orthopedie. Bij

positieve resultaten kan het eventueel uitgebreid worden naar andere diensten in het

ziekenhuis.

3. METHODEN

Deze masterproef onderzoekt via een prospectieve observatiestudie of de opleiding

van verpleegkundigen in de anamnese van thuismedicatie kan leiden tot betere

anamneses en zo een meerwaarde kan bieden. De studie vindt plaats op de afdeling

orthopedie en traumatologie in het UZ Gent. Deze afdeling telt 31 bedden en gemiddeld

1029 patiënten per jaar. Het gemiddeld aantal ligdagen per patiënt bedraagt 8,35 dagen.

Het onderzoek loopt van 26 april tot 8 juni 2010 en kadert in het FOD project EG UZG

2007/439 dat werd goedgekeurd door het Medisch Farmaceutisch Comité (MFC) op 7

januari 2008. Als inclusiecriterium gelden alle opnames tijdens de studieperiode op de

afdeling orthopedie en traumatologie waarvan de patiënt bevraagd is over zijn

thuismedicatie door een verpleegkundige die reeds een opleiding gehad heeft.

De methoden hierna bespreken we in vijf delen: aanpassing anamneseformulier

verpleegkundigen, uitwerken van een geheugenkaartje, opleiding verpleegkundigen

voor anamnese thuismedicatie, vergelijkende anamnese door ziekenhuisapotheker en

gegevensverwerking.

3.1. AANPASSING ANAMNESEFORMULIER VERPLEEGKUNDIGEN

Een voorbeeld van een nieuw anamneseformulier werd uitgewerkt. In

verschillende kolommen wordt duidelijk gemaakt welke gegevens (begindatum, naam,

dosis, aantal per gift, stopdatum, toedieningswijze, tijdstip) altijd genoteerd moeten

worden per geneesmiddel. Daaronder kunnen allergieën voor medicatie vermeld worden

met informatie over het betrokken geneesmiddel, welke reactie, hoeveel maal en

hoelang geleden de reactie opgetreden is. Ook de bronnen worden hierop vermeld

waaruit informatie kan bekomen worden over de medicatiehistoriek. Door de beperkte

tijd waarin dit onderzoek doorgaat en het beperkt aantal exemplaren nodig in deze

studie was het niet mogelijk de formulieren te implementeren. Het voorbeeld is te zien

in figuur 3.1. op de volgende pagina. Als alternatief werd daarom het standaard

behandelingsblad aangepast door twee extra kolommen toe te voegen voor ‘dosis’ en

‘aantal per gift’ (zie bijlage). Zo wordt de aandacht erop gevestigd dat alle informatie

over een geneesmiddel belangrijk is en deze ook genoteerd moet worden tijdens de

anamnese van thuismedicatie.

Verpleegkundig dossier - Behandelingsblad

Naam verpleegkundige:……………………………….

Kamer:………………………………………………...

Naam patiënt:………………………………………….

Bron

nr.

Begin-

datum

Geneesmiddel Dosis Aantal

per gift

Stop-

datum

Wijze

Tijd-

stip

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Allergieën voor medicatie (welk geneesmiddel, welke reactie, hoeveel maal, hoelang

geleden):…………………………………………………………………………………………

Bronnen: 1: patiënt 2: patiënt na extra bevragen (bloedverdunners, puffers, pleisters (voor pijn, roken, hart- en bloedvaten), oog-, oor- en neusdruppels, zalven,

vitamines, plantaardige GM (Sint-Janskruid, Ginkgo biloba…), chronische pijnmedicatie, insuline, slaapmiddelen)

3: familie 4: tel familie …………………… 5: brief huisarts 6: tel huisarts……………………. 7: brief RVT 8: tel RVT………………………. 9: brief apotheek 10: tel apotheek:………………… 11: info vorige opname/consult 12: brief verwijzend ZH 13: meegebrachte medicatie

FIGUUR 3.1.: VOORSTEL NIEUW ANAMNESEFORMULIER

Adrema nummer

3.2. UITWERKING VAN EEN GEHEUGENKAARTJE

Geplastificeerde kaartjes in zakformaat worden gemaakt voor de

verpleegkundigen, om bij te houden als geheugensteuntje. Hiermee kunnen ze

stapsgewijs overlopen welke informatie genoteerd moet worden per geneesmiddel:

begindatum (thuismedicatie of de specifieke datum indien recent opgestart), naam

geneesmiddel (voluit), dosis, aantal per gift, stopdatum (indien deze voor de

opnamedatum valt, o.a. belangrijk voor bloedverdunners), toedieningswijze en tijdstip

(uur). Met het kaartje wordt extra aandacht gevestigd op geneesmiddelen die niet

dagelijks genomen worden en waarbij regelmatig mogelijks letale fouten gemaakt

worden zoals Ledertrexate® (meestal 1x/week), Fosamax® (70 mg 1x/week), Eprex®

(variabel, meestal 2-3x/week), Aranesp® (1x/week), Bonviva® (PO 150 mg 1x/maand;

IV 3 mg 1x/3maanden), Aclasta® (1x/jaar)… Ook de namen van de meest courante

bloedverdunners staan vermeld op het kaartje aangezien die van groot belang zijn op

een chirurgische afdeling zoals orthopedie en traumatologie.

Door extra te bevragen verkrijgt de apotheker vaak de namen van geneesmiddelen

die de patiënt niet altijd als geneesmiddel beschouwt. Voorbeelden hiervan zijn

bloedverdunners, puffers, pleisters (voor pijn, roken, hart- en bloedvaten), oog-, oor- en

neusdruppels, zalven, vitamines, plantaardige geneesmiddelen (vb. Sint-Janskruid,

Ginkgo biloba…), chronische pijnmedicatie, insuline en slaapmiddelen. Op het kaartje

staat een lijstje van deze geneesmiddelen waar op het einde van de anamnese gericht

naar gevraagd moet worden. Daaronder staan enkele bronnen vermeld die de

verpleegkundigen kunnen raadplegen om informatie terug te vinden over medicatie. Op

de website van het BCFI (www.bcfi.be) kan het gecommentarieerd

geneesmiddelrepertorium geraadpleegd worden. Dit repertorium bevat alle recente

geregistreerde geneesmiddelen op de Belgische markt. Op Intranet kan ook informatie

bekomen worden via de link apotheek en zorglogistiek, geneesmiddeleninformatie

opzoeken, zoek via gecommentarieerd geneesmiddelrepertorium. Het

farmacotherapeutisch kompas, onder andere te bereiken via Intranet, nuttige links,

wordt vermeld zodat de verpleegkundigen Nederlandse geneesmiddelen kunnen

opzoeken. Dat laatste kan nuttig zijn omdat regelmatig Nederlandse patiënten

opgenomen worden op de dienst traumatologie en orthopedie. Tenslotte vermelden we

de telefoonnummers van de klinisch apothekers die de verpleegkundigen kunnen

contacteren bij een moeilijke anamnese. De voor- en achterkant van het geheugenkaartje

worden in figuur 3.2. weergegeven.

ANAMNESE THUISMEDICATIE Noteer per geneesmiddel:

� Begindatum (thuismedicatie of specifieke datum indien recent opgestart)

� Naam geneesmiddel (voluit) � Dosis � Aantal per gift � Stopdatum indien < opnamedatum o.a.

belangrijk voor bloedverdunners � (Toedienings)wijze � Tijdstip (= uur)

Opgelet met geneesmiddelen die niet dagelijks genomen worden! (1x/week, 1x/maand, 1x/3maanden, 1x/jaar…) vb. Ledertrexate®, Fosamax®, Eprex®, Aranesp®, Bonviva®, Aclasta®… Bloedverdunners

• Marevan®, Marcoumar®, Sintrom®

• Fraxiparine®, Fraxodi®, Clexane®, Innohep®

• Aspirine®, Asaflow®, Aggrenox®, Plavix®, Persantine®, Aspegic®, Ticlid®…

1

� Vraag gericht naar:

Bloedverdunners Puffers Pleisters voor pijn, roken, hart- en bloedvaten… Oog-, oor- en neusdruppels Zalven Vitamines Plantaardige GM (St.-Janskruid, Ginkgo biloba…) Chronische pijnmedicatie Insuline Slaapmiddelen

� Bronnen die je kan raadplegen:

• www.bcfi.be (gecommentarieerd geneesmiddelrepertorium)

• Intranet: apotheek en zorglogistiek/ geneesmiddeleninformatie opzoeken/ zoek via gecommentarieerd geneesmiddelrepertorium

• Nederlandse geneesmiddelen: farmacotherapeutisch kompas via Intranet/ nuttige links

2

Voor bijkomend consult klinisch apotheker: Apr. Delobel 26871, Apr. Craeye 22976, Apr. Mertens 26030

FIGUUR 3.2.: GEHEUGENKAARTJE

3.3. OPLEIDING VAN VERPLEEGKUNDIGEN VOOR ANAMNESE

THUISMEDICATIE

3.3.1. Theoretisch deel van de opleiding

De opleiding wordt gegeven door een ziekenhuisapotheker en apotheker-stagiair

ziekenhuisfarmacie aan kleine groepjes verpleegkundigen. Het eerste deel van de

opleiding bestaat uit een theoretische les waarin wordt uitgelegd wat een anamnese is en

dat die het best gebeurt aan de hand van een structurele bevraging. Het belang van een

correcte anamnese wordt onderstreept, aangezien de medicatiehistoriek een onderdeel

wordt van het medisch dossier van de patiënt. Ook worden de resultaten van vorig

onderzoek besproken. Die toonden de grote discrepantie aan tussen een

medicatiehistoriek verkregen door verpleegkundigen tegenover apothekers.

3.3.1.1. Voorbeelden van belangrijke discrepanties

De noodzaak van het opstellen van een accurate en volledige medicatiehistoriek

wordt beklemtoond door het geven van enkele voorbeelden bij de belangrijkste

discrepanties. Een voorbeeld van incorrecte medicatie is Lyrica® (anti-epileptica) die

verward werd met Lysanxia® (angststoornissen) doordat deze namen op elkaar lijken.

Het verschil in concentratie tussen Depakine® druppels (300mg/1ml) en Depakine®

siroop (300mg/5ml) leidt frequent tot een dosisfout. Bij Elthyrone® bijvoorbeeld

ontbreekt de dosis, nochtans bestaat dit geneesmiddel in heel veel verschillende

dosissen. Een voorbeeld van een incorrecte frequentie is Fosamax® 70 mg één keer per

dag in plaats van één keer per week. Een belangrijk ontbrekend geneesmiddel is

bijvoorbeeld Sint-Janskruid omwille van de vele interacties.

3.3.1.2. Structurele bevraging

De structurele bevraging, die hieronder verder uitgelegd wordt, is een leidraad

voor het verkrijgen van de nodige informatie van de patiënt. Aan de verpleegkundigen

wordt uitgelegd hoe wij als apotheker een structurele bevraging aanpakken. Het is de

bedoeling dat de verpleegkundigen deze werkwijze opvolgen. Bij aanvang spreekt de

verpleegkundige de patiënt aan bij zijn naam om te verifiëren of hij de juiste patiënt

voor zich heeft. Vervolgens stelt de verpleegkundige zich voor en geeft een korte

toelichting aan de patiënt. Dan start de anamnese van de thuismedicatie op een

gestructureerde manier via de beslisboom (figuur 3.3).

Bij het volgen van de beslisboom in figuur 3.3. wordt eerst bekeken of de patiënt

verward is. Is hij verward dan raadplegen we de huisarts, familie, RVT of apotheek. Is

hij niet verward dan wordt er via een open vraag nagegaan of de patiënt spontaan alle

thuismedicatie kan opnoemen. Aangezien bepaalde geneesmiddelen zoals

bloedverdunners, puffers, pleisters voor pijn, roken, hart- en bloedvaten, oog-, oor- en

neusdruppels, zalven, vitamines, plantaardige geneesmiddelen, chronische

pijnmedicatie, insuline en slaapmiddelen vaak niet als medicatie gezien worden door de

patiënt, wordt daar nadien gericht naar gevraagd. Deze medicatie staat opgesomd op het

geheugenkaartje (figuur 3.2.) zodat de verpleegkundigen niet vergeten extra te vragen

naar deze geneesmiddelen.

FIGUUR 3.3.: BESLISBOOM ANAMNESE MEDICATIEHISTORIEK

Kan de patiënt zijn medicatie niet spontaan opnoemen, dan wordt gevraagd of de

patiënt zijn thuismedicatie heeft meegebracht. De thuismedicatie wordt dan samen

overlopen met de patiënt en nadien wordt ook weer gericht gevraagd naar

bovenvermelde medicatie. Heeft de patiënt zijn thuismedicatie niet mee dan moet er

gevraagd worden naar een medicatielijst. Ook hier bekomt men na extra bevragen een

zo volledig mogelijke historiek. Is er geen medicatielijst aanwezig, dan wordt tenslotte

de huisarts, familie, RVT of apotheek geraadpleegd.

Met behulp van het geheugenkaartje (figuur 3.2.) kan de verpleegkundige

stapsgewijs overlopen wat genoteerd moet worden per geneesmiddel: begindatum

(thuismedicatie of de specifieke datum indien recent opgestart), naam geneesmiddel

(voluit), dosis, aantal per keer, stopdatum (indien deze voor de opnamedatum valt, o.a.

belangrijk voor bloedverdunners), toedieningswijze en tijdstip (uur). De thuismedicatie

wordt door de apotheker geïnventariseerd via een gestandaardiseerd anamneseformulier

(figuur 3.4.) zodat alle informatie zeker genoteerd wordt. De verpleegkundigen

gebruiken de aangepaste behandelingsbladen zoals besproken in hoofdstuk 3.1. in plaats

van de gestandaardiseerde formulieren. De twee extra kolommen voor ‘dosis’ en ‘aantal

per gift’ wijzen erop dat deze informatie noodzakelijk is en genoteerd moet worden.

FIGUUR 3.4.: GESTANDAARDISEERD ANAMNESEFORMULIER

3.3.2. Praktisch deel van de opleiding

In het tweede deel van de opleiding wordt de bevraging van thuismedicatie

ingeoefend aan de hand van casussen. Hierbij neemt de apotheker de rol van patiënt aan

en voert de verpleegkundige een anamnese uit van de thuismedicatie. Een voorbeeld

van een casus wordt op de volgende pagina weergegeven.

Vaak komt men door extra bevraging tot een volledigere medicatiehistoriek, wat

ingeoefend wordt in de casussen: puffers, pleisters en oogdruppels worden enkel

vermeld door de ‘patiënt’ bij extra bevraging. Ook wordt er aandacht besteed aan enkele

specifieke geneesmiddelen die vaak foutief gerapporteerd worden, zoals Ledertrexate®

en Fosamax® die allebei één keer per week ingenomen worden en niet één keer per dag.

In één van de casussen neemt de patiënt een bloedverdunner (Marcoumar®). Belangrijk

hierbij is dat de verpleegkundige vraagt naar de exacte datum waarop de patiënt met

anticoagulantia gestopt is en of hij overgeschakeld is op een LMWH (bv. Clexane®).

Depakine® is een voorbeeld van een geneesmiddel waarbij men vaak onvolledig is in de

benaming. Zo moet er nagevraagd worden of dit Depakine® Enteric of Chrono

(vertraagde werking) is. Tenslotte wordt in een casus een verwarde patiënt besproken

waarbij geen familie kan gecontacteerd worden. Hier moet de verpleegkundige de

huisarts opbellen om een volledige medicatiehistoriek te verkrijgen.

Voorbeeld casus:

Situatieschets: Vrouw van 65 jaar, 80 kg. Bewuste patiënt, goed op de hoogte van de

geneesmiddelen die ze neemt. Reden opname is een knieprothese (= geplande opname).

Geneesmiddelen: De patiënt vermeldt van de meeste medicatie de naam. Om de dosis, aantal

per keer, tijdstip en niet spontaan vermelde medicatie te bekomen, moet er extra bevraagd

worden.

- Amlor® 5mg 1x1/dag om 8u

- Zocor® 20mg 1x1/dag om 20u

- Insuline (Novorapid® 3x/dag voor eten (8-12-16 IE))

- Insuline (Lantus® 1x/dag bij avondeten (20 IE))

- Marcoumar® nu al 7 dagen gestopt

- Ledertrexate® 2,5mg 3 co. (1x/week op zondag)

- Folavit® 4mg 1x1/dag om 8u

Na extra bevragen:

- Seretide® puffer (50µg/250µg)

- Groene pijnpleister om de 3 dagen (= Durogesic® 50µg: kleur terug te vinden in

bijsluiter)

- Clexane® 2x 80mg om 8u en 20u (in plaats van Marcoumar®)

3.4. VERGELIJKENDE ANAMNESE DOOR ZIEKENHUISAPOTHEKER

Elke dag wordt via het elektronisch patiëntendossier (EPD) gekeken of nieuwe

patiënten opgenomen zijn op de dienst orthopedie en traumatologie. De anamnese van

de thuismedicatie wordt uitgevoerd door de stagiair-ziekenhuisapotheker nadat de

reguliere anamnese door verpleegkundigen gedaan is om zo weinig mogelijk te

interfereren met het normale zorgproces. In deze studie worden enkel patiënten

opgenomen die bevraagd zijn door een verpleegkundige die reeds de opleiding gevolgd

heeft. De anamnese gebeurt op analoge wijze als in de vorige fasen van het FOD project

zoals besproken onder 3.3.1.2.

3.5. GEGEVENSVERWERKING

Alle gecollecteerde gegevens van de apothekersanamnese worden in Microsoft®

Access (versie 2003) verwerkt. Het gebruikte formulier is weergegeven in figuur 3.5.

FIGUUR 3.5.: FORMULIER APOTHEKERSANAMNESE

Eerst vullen we in het formulier alle medicatie in die bekomen wordt bij de

anamnese van de thuismedicatie door de apotheker. De thuismedicatie die

verpleegkundigen registreren, vinden we in het patiëntendossier op de dienst terug. De

discrepanties tussen de anamnese uitgevoerd door een apotheker en een

verpleegkundige rapporteren we vervolgens in de databank. Mogelijke discrepanties

zijn “geneesmiddel ontbreekt of foutief”, “dosis ontbreekt of foutief”, “frequentie

ontbreekt of foutief”, “tijdstip ontbreekt of foutief” en “route ontbreekt of foutief”.

Afhankelijk van het belang van de discrepantie wordt deze gemeld of niet gemeld aan

de arts of verpleegkundige. Aansluitend wordt in de databank aangeduid of de

discrepantie al dan niet gemeld is. De resultaten worden grafisch in Microsoft® Excel

(versie 2007) verwerkt.

4. RESULTATEN

4.1. PATIËNTKARAKTERISTIEKEN

De studieperiode startte 26 april en eindigde 8 juni op de dienst traumatologie en

orthopedie in het UZ Gent. Alle nieuwe patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria

werden ondervraagd. In totaal werd van 28 patiënten een anamnese afgenomen. De

leeftijd van deze patiënten varieert van 16 tot 81 jaar met een gemiddelde leeftijd van 60

jaar (mediaan = 68 jaar). De studiepopulatie bestaat uit 16 mannen (57,1 %) en 12

vrouwen (42,9 %).

4.2. ANAMNESE DOOR DE ZIEKENHUISAPOTHEKER

In totaal werden 146 geneesmiddelen geïdentificeerd bij 27 patiënten, wat een

gemiddelde geeft van 5 geneesmiddelen per patiënt. Eén patiënt nam geen

thuismedicatie in. Het aantal geneesmiddelen varieert van minimum 0 tot maximum 18

per patiënt.

De geïdentificeerde geneesmiddelen worden ingedeeld volgens het ATC

(Anatomisch Therapeutisch Chemische) classificatiesysteem per anatomische

hoofdgroep. Dit systeem verdeelt alle geneesmiddelen onder in 14 verschillende

hoofdgroepen naargelang het orgaan of het stelsel waarop ze aangrijpen. Daarna worden

ze verder onderverdeeld op basis van hun chemische, farmacologische en therapeutische

eigenschappen in nog vier verschillende niveaus (www.bcfi.be). In figuur 4.1. wordt de

verdeling van de thuismedicatie weergegeven per anatomische hoofdgroep. Uit deze

figuur blijkt dat het grootste deel (22,6 %) van de thuismedicatie behoort tot de

anatomische groep van het zenuwstelsel (N), gevolgd door 21,9 % in de groep van

maagdarmkanaal en stofwisseling (A) en 17,8 % in de groep van het hartvaatstelsel (C).

*Anatomische hoofdgroepen: A = Maagdarmkanaal en stofwisseling; B = Bloed en bloedvormende organen; C = Hartvaatstelsel; D = Dermatologische preparaten; G = Urogenitaal stelsel en geslachtshormonen; H = Systemische hormoonpreparaten, geslachtshormonen uitgezonderd; J = Antimicrobiële middelen voor systemisch gebruik; L = Cytostatica en immunomodulerende middelen; M = Skeletspierstelsel; N = Zenuwstelsel; P = Antiparasitaire middelen, insecticiden en insectenwerende middelen; R = Ademhalingsstelsel; S = Zintuiglijke organen; V = diverse middelen; Geen = vallen niet in te delen volgens het ATC classificatiesysteem (www.bcfi.be)

FIGUUR 4.1.: VERDELING VAN DE THUISMEDICATIE PER

ANATOMISCHE HOOFDGROEP

Verschillende bronnen worden geraadpleegd om tot een zo volledig mogelijke

medicatiehistoriek te komen. Het percentage geneesmiddelen per bron wordt

weergegeven in figuur 4.2. Uit deze figuur blijkt dat in deze patiëntenpopulatie

meegebrachte thuismedicatie de belangrijkste bron is voor informatie (37,0 %) naast

informatie van de patiënt zelf (24,0 %). Door extra te bevragen bekomt de apotheker

nog 12 geneesmiddelen wat overeenkomt met 8,2 %. Een brief van de arts of het RVT

(rust- en verzorgingstehuis) levert ook nog respectievelijk 8,2 en 12,3 % van alle

geneesmiddelen.

21,9

4,8

17,8

3,42,7

1,42,7

1,4

7,5

22,6

0,0

9,6

1,40,0

2,7

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

A B C D G H J L M N P R S V Geen

Pe

rce

nta

ge

GM

(%

)

Anatomische hoofdgroep

Percentage GM per anatomische

hoofdgroep

FIGUUR 4.2.: VERDELING VAN DE THUISMEDICATIE PER BRON

4.3. VERGELIJKENDE STUDIE MET REGULIERE ANAMNESE NA

OPLEIDING VERPLEEGKUNDIGEN

Om te onderzoeken of de opleiding van verpleegkundigen in de anamnese van

thuismedicatie kan leiden tot minder discrepanties in medicatiehistorieken, vergelijken

we de anamnese uitgevoerd door de ziekenhuisapotheker-stagiair met de reguliere

anamnese. De verschillende teruggevonden discrepanties worden hieronder per type

besproken.

4.3.1. Geneesmiddeldiscrepanties

Ten eerste wordt nagegaan of er geneesmiddeldiscrepanties zijn tussen de

anamneses bekomen door de ziekenhuisapotheker-stagiair en de verpleegkundigen. De

resultaten worden weergegeven in tabel 4.1. samen met enkele voorbeelden van

discrepanties. In totaal worden 24 geneesmiddeldiscrepanties (16,3 %) teruggevonden.

De ziekenhuisapotheker-stagiair detecteerde 11 geneesmiddelen meer in vergelijking

met de reguliere anamnese, wat overeen komt met 7,5 %. Verder zijn 13

geneesmiddelen (8,8 %) foutief gerapporteerd en 122 (83,0 %) correct. Eenmaal werd

een geneesmiddel enkel in de reguliere anamnese ontdekt en niet door de apotheker.

24,0

8,2

0,7 0,0

8,23,4

12,3

0,0 0,0 0,0 0,0

6,2

37,0

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

Pe

rce

nta

ge

GM

(%

)

Bron

Percentage GM per bron

TABEL 4.1.: GENEESMIDDELDISCREPANTIES MET VOORBEELDEN

Discrepantie Aantal % Apothekers-

anamnese

Reguliere

anamnese

GM ontbreekt + gemeld 1 0,7 Sint-Janskruid /

GM ontbreekt + niet gemeld 10 6,8 Supradyn caps. /

GM foutief + gemeld 0 0

GM foutief + niet gemeld 13 8,8 Lisinopril EG 20 mg Lisinopril 20 mg

GM OK 122 83,0

GM ontbreekt in

apothekersanamnese

1 0,7 / Norfloxacine CF

400 mg

Totaal: 147

Discrepanties worden naargelang het belang gemeld aan de verpleegkundige of

arts. Bij de ontbrekende geneesmiddelen wordt Sint-Janskruid ter sprake gebracht

omdat dit product heel wat interacties kan uitlokken. Een vitaminepreparaat zoals

Supradyn® wordt niet ter sprake gebracht. In de anamneses worden geen foutieve

geneesmiddelen teruggevonden die gerapporteerd werden. Wel ontbreken soms

merknamen zoals bij Lisinopril EG®, wat van minder belang is om te melden aan de arts

maar wel aangepast wordt op het verpleegkundig dossier.

4.3.2. Dosisdiscrepanties

Ten tweede sporen we dosisdiscrepanties op, waarbij terug onderscheid gemaakt

wordt tussen ontbrekende en foutieve dosissen. In tabel 4.2. worden deze resultaten

weergegeven met enkele voorbeelden. De ontbrekende en foutieve geneesmiddelen

worden uit de berekeningen weggelaten aangezien deze geclassificeerd worden onder

“geneesmiddel ontbreekt” of “geneesmiddel foutief”. De dosis van 3,7 %

geneesmiddelen ontbreekt in de reguliere anamnese. 1,5 % van de dosissen is foutief

gerapporteerd en 94,8 % is correct. Ook hier wordt naargelang het belang de

discrepantie gemeld of niet. D-Cure® amp. is een voorbeeld van een geneesmiddel

waarvan maar één dosis bestaat, daarom wordt deze discrepantie niet gemeld aan de

verpleegkundige of arts. De foutieve dosis van Celebrex® werd wel ter sprake gebracht

aangezien er meerdere dosissen mogelijk zijn, maar 50 mg niet bestaande is.

TABEL 4.2.: DOSISDISCREPANTIES MET VOORBEELDEN


anamnese

Reguliere

anamnese

Dosis ontbreekt + gemeld 0 0

Dosis ontbreekt + niet gemeld 5 3,7 D-Cure amp. 25000

IE/ml

D-Cure amp.

Dosis foutief + gemeld 2 1,5 Celebrex 200 mg Celebrex 50 mg

Dosis foutief + niet gemeld 0 0

Dosis OK 127 94,8

Totaal: 134

4.3.3. Frequentiediscrepanties

Ten derde wordt er gekeken naar discrepanties in frequentie. Ook hier worden de

ontbrekende en foutieve geneesmiddelen uit de berekeningen in tabel 4.3. weggelaten.

De frequentie vertoont bij 98,5 % van de geneesmiddelen geen discrepanties. 0,7 % van

de frequenties ontbreekt en 0,7 % is foutief.

TABEL 4.3.: FREQUENTIEDISCREPANTIES MET VOORBEELDEN


anamnese

Reguliere

anamnese

Frequentie ontbreekt + gemeld 0 0

Frequentie ontbreekt + niet

gemeld

1 0,7 Meliane drag. 1 per

dag

“de pil”

Frequentie foutief + gemeld 1 0,7 Steovit D3

500mg/200UI 2 per

gift

Steovit D3

500mg/200UI 1

per gift

Frequentie foutief + niet

gemeld

0 0

Frequentie OK 132 98,5

Totaal: 134

4.3.4. Tijdstipdiscrepanties

Ten vierde wordt er nagegaan of discrepanties in tijdstip teruggevonden worden.

Tabel 4.4. geeft de resultaten weer met enkele voorbeelden. 97,0 % van de tijdstippen

zijn correct, 0,7 % ontbreekt en 2,2 % is foutief. Discrepanties worden vermeld indien

relevant. Het foutieve tijdstip van Ibuprofen EG® wordt bijvoorbeeld niet gemeld

aangezien pijnmedicatie vaak in afwachting van een operatie genomen wordt. Na de

operatie wordt deze medicatie toch afgestemd op de behoeften van de patiënt.

TABEL 4.4.: TIJDSTIPDISCREPANTIES MET VOORBEELDEN


anamnese

Reguliere

anamnese

Tijdstip ontbreekt + gemeld 0 0

Tijdstip ontbreekt + niet

gemeld

1 0,7 Meliane drag. 18u “de pil”

Tijdstip foutief + gemeld 1 0,7 Movicol zakjes 8u –

12u – 18u

Movicol indien

nodig

Tijdstip foutief + niet

gemeld

2 1,5 Ibuprofen EG 600 mg

8u – 18u

Ibuprofen 600 mg

8u – 12u – 18u

Tijdstip OK 130 97,0

Totaal: 134

4.3.5. Routediscrepanties

Tenslotte worden discrepanties in route opgespoord. In onze patiëntenpopulatie

wordt maar één keer een foutieve route teruggevonden (Flixonase aqua® per oraal in

plaats van nasaal) die niet gemeld werd aangezien de patiënt deze medicatie bij zich in

de kamer hield en de juiste toediening kende.

4.3.6. Verdeling discrepanties

In totaal worden 38 discrepanties teruggevonden bij de 147 gerapporteerde

geneesmiddelen. Dit zijn gemiddeld 1,4 discrepanties per medicatiegebruikende patiënt.

Belangrijk is hierbij op te merken dat deze discrepanties niet alle even belangrijk zijn.

Daarom wordt een onderscheid gemaakt tussen gemelde en niet gemelde discrepanties.

Slechts 5 (3,4 %) belangrijke discrepanties worden teruggevonden wanneer enkel de

gemelde discrepanties in rekening worden gebracht.

geneesmiddelen meer dan één discrepantie voorkomt, zijn

volledig correct opgenomen in de reguliere anamnese. In totaal worden

geneesmiddelen extra gev

ziekenhuisapotheker-stagiair ten opzichte van de reguliere anamnese, wat overeenkomt

met 7,5 %. Eenmaal wordt één geneesmiddel enkel in de reguliere anamnese ontdekt.

In figuur 4.3. wordt de verdeling van d

weergegeven in percentage. Geneesmiddeldiscrepanties komen duidelijk het meeste

voor (48 %), waarbij in deze verdeling enkel met de foutieve geneesmiddelen rekening

wordt gehouden. Vervolgens is de dosis vaak ontbrekend

alle discrepanties wordt veroorzaakt door een fout in frequentie en 15 % in tijdstip.

Discrepanties in de route komen het minst voor (4 %).

FIGUUR 4.3.: VERDELING DISCREPANTIES

7%

geneesmiddel


emelde discrepanties in rekening worden gebracht. Aangezien bij een aantal

geneesmiddelen meer dan één discrepantie voorkomt, zijn 115 (84,6 %) geneesmiddelen

volledig correct opgenomen in de reguliere anamnese. In totaal worden

geneesmiddelen extra gevonden in de medicatiehistorieken bekomen door d

stagiair ten opzichte van de reguliere anamnese, wat overeenkomt

Eenmaal wordt één geneesmiddel enkel in de reguliere anamnese ontdekt.

In figuur 4.3. wordt de verdeling van de verschillende types discrepanties



wordt gehouden. Vervolgens is de dosis vaak ontbrekend of foutief (26 %). 7 % van


Discrepanties in de route komen het minst voor (4 %).

FIGUUR 4.3.: VERDELING DISCREPANTIES

48%

26%

7%

15%4%

Verdeling discrepanties

geneesmiddel dosis frequentie tijdstip route


Aangezien bij een aantal

%) geneesmiddelen

volledig correct opgenomen in de reguliere anamnese. In totaal worden 11

onden in de medicatiehistorieken bekomen door de

stagiair ten opzichte van de reguliere anamnese, wat overeenkomt

Eenmaal wordt één geneesmiddel enkel in de reguliere anamnese ontdekt.

e verschillende types discrepanties



of foutief (26 %). 7 % van


route

5. DISCUSSIE

In deze masterproef wordt nagegaan of de opleiding van verpleegkundigen voor

de anamnese van thuismedicatie een meerwaarde kan bieden en kan leiden tot een

daling in discrepantie tussen de medicatiehistoriek bekomen door verpleegkundigen en

door apothekers. Voor we de resultaten bespreken moet er opgemerkt worden dat

meerdere studies aantonen dat de apotheker de best geplaatste persoon is voor de

anamnese van medicatiehistorieken gebaseerd op zijn opleiding en ervaring met

medicatie (Nester & Hale, 2002). Daarom wordt in deze masterproef de

apothekersanamnese altijd als correct aangenomen en worden discrepanties in het

voordeel van de apotheker gezien.

Aangezien het aantal patiënten in de studiepopulatie beperkt is, is het voorbarig

om definitieve conclusies te trekken. Toch worden de resultaten hier besproken omdat

er al een positieve trend te zien is die zich hopelijk in een meer uitgebreid onderzoek

verderzet. In totaal worden gemiddeld 1,4 discrepanties per medicatiegebruikende

patiënt gevonden. Dit is een lager aantal dan in het vorig intern onderzoek: gemiddeld

2,5 discrepanties per medicatiegebruikende patiënt werden toen gevonden. Ook het

intern onderzoek van 2009 resulteerde in een hoger aantal discrepanties (2,9). Hierbij

moet opgemerkt worden dat in deze discrepanties geen onderscheid wordt gemaakt in

het belang (gemeld of niet gemeld). Het aantal belangrijke (gemelde) discrepanties in

deze studie is slechts 5 op 147 gerapporteerde geneesmiddelen (3,4 %), wat een serieuze

daling is ten opzichte van de vorige interne studies (33,7 % in 2009). Daarnaast is het

percentage ontbrekende thuismedicatie (7,5 %) in de huidige studie beduidend lager dan

in vorig onderzoek: 31,8 % geneesmiddelen werden meer gevonden door de

apothekersassistenten in vergelijking met de verpleegkundigen. 22,3 % ontbrekende

geneesmiddelen werden in 2009 door de klinisch apotheker gedetecteerd.

Kunnen aantonen dat de opleiding van verpleegkundigen een meerwaarde kan

bieden, is van groot belang aangezien de systematische consultatie van een apotheker op

alle diensten financieel en praktisch niet haalbaar is (Cornish et al., 2005). Ook het 7 op

7 inzetten van apothekersassistenten is niet haalbaar.

Interviewer bias kon niet uitgesloten worden aangezien de verpleegkundigen op

voorhand lesjes kregen en op de hoogte waren dat de apotheker de medicatiehistoriek

van patiënten ging opvolgen. Enerzijds kan deze bias leiden tot een onderschatting van

het aantal discrepanties, doordat de verpleegkundigen extra aandacht besteden aan de

anamneses. Anderzijds kunnen verpleegkundigen ook nonchalanter worden in de

bevraging omdat ze erop rekenen dat de apotheker eventuele fouten corrigeert bij een

tweede bevraging. Dit zorgt dan voor een overschatting van het aantal gevonden

discrepanties. Uit de resultaten kunnen we vermoeden dat deze overschatting hier niet

van toepassing is. Naast de inteviewer bias, kon ook second recall bias niet vermeden

worden. Second recall bias wordt veroorzaakt doordat de apotheker pas na de reguliere

anamnese de bevraging van de thuismedicatie uitvoert. Hierdoor ontstaat de

mogelijkheid dat de patiënt bij een tweede bevraging zich meer geneesmiddelen kan

herinneren en de apotheker zo meer ontbrekende geneesmiddelen terugvindt.

Tenslotte een kanttekening: niet alle verpleegkundigen wensten deel te nemen

aan het onderzoek. Ze maakten de opmerking dat de anamnese van thuismedicatie niet

hun taak is. Verpleegkundigen zijn nochtans wel verantwoordelijk voor het

verpleegkundig dossier en anamnese is een onderdeel hiervan. De verpleegkundige

krijgt wettelijk gezien geen beperkingen opgelegd voor het opvragen van gegevens, van

welke aard ook. In tegenstelling tot de verpleegkundigen die niet deelnamen, waren ook

een groot aantal verpleegkundigen heel enthousiast over de opleiding.

6. BESLUIT

Uit deze prospectieve observatiestudie kan voorzichtig besloten worden dat de

opleiding van verpleegkundigen voor anamnese van thuismedicatie op de dienst

traumatologie en orthopedie een meerwaarde kan bieden. De resultaten geven weer dat

het aantal discrepanties per medicatiegebruikende patiënt daalt na opleiding van

verpleegkundigen. Ook het percentage geneesmiddelen die de apotheker meer vindt dan

de verpleegkundigen ligt beduidend lager in vergelijking met vorige interne

onderzoeken.

Aangezien het beperkt aantal patiënten in onze studiepopulatie kunnen

definitieve conclusies niet getrokken worden. Het zal nodig zijn deze studie in de

toekomst verder te zetten om nog meer zekerheid te krijgen over de resultaten. Wanneer

deze positieve resultaten verder bevestigd worden, kan eventueel uitgebreid worden

naar andere diensten in het ziekenhuis.

7. LITERATUURLIJST

Barnsteiner, J. H. (2005). Medication reconciliation: transfer of medication information

across settings – keeping it free from error. J. Infus. Nurs., 28, 31-36.

Carter, M. K.; Allin, D. M.; Scott, L. A.; Grauer, D. (2006). Pharmacist-acquired

medication histories in a university hospital emergency department. Am. J. Health-Syst.

Pharm., 63, 2500-2503.

Cockayne, N. L.; Duguid, M.; Shenfield, G. M. (2004). Health professionals rarely

record history of complementary and alternative medicines. Br. J. Clin. Pharmacol., 59,

254-258.

Cornish, P. L. C.; Knowles, S. R.; Marchesano, R.; Tam, V.; Shadowitz, S.; Juurlink, D.

N.; Etchells, E. E. (2005). Unintented medication discrepancies at the time of hospital

admission. Arch. Intern. Med., 165, 424-429.

Duyvendak, M.; Bosman, J.; Klopotowska, J.; Kuiper-Herder, A. J.; van Roon, E. N.;

Brouwers, J. R. B. J. (2007). Perioperatief geneesmiddelmanagement. Pharm. Weekbl.,

38, 105-109.

Fijn, R.; Van den Bemt, P. M. L. A.; Chow, M.; De Blaey, C. J.; De Jong-Van den

Berg, L. T. W.; Brouwers, J. R. B. J. (2002). Hospital prescribing errors:

epidemiological assessment of predictors. Br. J. Clin. Pharmacol., 53, 326-331.

FitzGerald, R. J. (2009). Medication errors: the importance of an accurate drug history.

Br. J. Clin. Pharmacol., 67, 671-675.

http://www.bcfi.be (6 juni 2010).

Jansen, M. E. P.; van Zelst, S.; van Eijkern, E.; Ramrattan, M. R.; Lie-A-Huen, L.;

Langendijk, P. N. (2008). Bijdrage farmaceutisch opnamegesprek door

apothekersassistent aan preventie van transmurale medicatiefouten. Pharm. Weekbl., 25,

127-131.

Kennedy, J. M.; van Rij, A. M.; Spears, G. F.; Pettigrew, R. A.; Tucker, I. G. (2000).

Polypharmacy in a general surgical unit and consequences of drug withdrawal. Br. J.

Clin. Pharmacol., 49, 353-362.

Ketchum, K.; Grass, C. A.; Padwojski, A. (2005). Medication reconciliation. Verifying

medication orders and clarifying discrepancies should be standard practice. Am. J.

Nurs., 105, 78-85.

Lesselroth, B. J.; Felder, R. S.; Adams, S. M.; Cauthers, P. D.; Dorr, D. A.; Wong, G. J.;

Douglas, D. M. (2009). Design and implementation of a medication reconciliation

kiosk: the automated patient history intake device (APHID). J. Am. Med. Inform.

Assoc., 16, 300-304.

Lindquist, L. A.; Gleason, K. M.; McDaniel, M. R.; Doeksen, A.; Liss, D. (2008).

Teaching medication reconciliation through simulation: a patient safety initiative for

second year medical students. J. Gen. Intern. Med., 23, 998-1001.

Lubowski, T. J.; Cronin, L. M.; Pavelka, R. W.; Briscoe-Dwyer, L. A.; Briceland, L. L.;

Hamilton, R. A. ( 2007). Effectiveness of a medication reconciliation project conducted

by PharmD students. Am. J. Pharm. Educ., 71, 1-7.

Mersfelder, T. L.; Bickel, R. J. (2008). Inpatient medication history verification by

pharmacy students. Am. J. Health-Syst. Pharm., 65, 2273-2275.

Miller, S. L.; Miller, S.; Balon, J.; Helling, T. S. (2008). Medication Reconciliation in a

rural trauma population. Ann. Emerg. Med., 52, 483-491.

Murphy, E. M.; Oxencis, C. J.; Klauck, J. A.; Meyer, D. A.; Zimmerman, J. M. (2009).

Medication reconciliation at an academic medical center: implementation of a

comprehensive program from admission to discharge. Am. J. Health-Syst. Pharm., 66,

2126-2131.

Nester, T. M.; Hale, L. S. (2002). Effectiveness of a pharmacist-acquired medication

history in promoting patient safety. Am. J. Health-Syst. Pharm., 59, 2221-2225.

Pippins, J. R.; Gandhi, T. K.; Hamann, C.; Ndumele, C. D.; Labonville, S. A.;

Diedrichsen, E. K.; Carty, M. G.; Karson, A. S.; Bhan, I.; Coley, C. M.; Liang, C. L.;

Turchin, A.; McCarthy, P. C.; Schnipper, J. L. (2008). Classifying and predicting errors

of inpatient medication reconciliation. J. Gen. Intern. Med., 23, 1414-1422.

Reeder, T. A.; Mutnick, A. (2008). Pharmacist- versus physician-obtained medication

histories. Am. J. Health-Syst. Pharm., 65, 857-860.

Tam, V. C.; Knowles, S. R.; Cornish, P. L.; Fine, N.; Marchesano, R.; Etchells, E. E.

(2005). Frequency, type and clinical importance of medication history errors at

admission to hospital: a systematic review. Can. Med. Assoc. J., 173, 510-515.

Van den Bemt, P. M. L. A.; van den Broek, S.; van Nunen, A. K.; Harbers, J. B. M.;

Lenderink, A. W. (2009). Medication reconciliation performed by pharmacy technicians

at the time of preoperative screening. Ann. Pharmacother., 43, 868-874.

Van Nooten, G. (2009). Praktische aanbevelingen gebruik anti-aggregantia en anti-

coagulantia. Interne richtlijnen UZ Gent, Hartcentrum.

Varkey, P.; Cunningham, J.; O’Meara, J.; Bonacci, R.; Desai, N.; Sheeler, R. (2007).

Multidisciplinary approach to inpatient medication reconciliation in an academic

setting. Am. J. Health-Syst. Pharm., 64, 850-854.

Vermeulen, N.; Broos, P.; Willems, L. (2006). Het medisch voorschrijven van de

thuismedicatie tijdens het ziekenhuisverblijf. Pharmakon, 38, 3-12.

Weiner, B. K.; Venarske, J.; Yu, M.; Mathis, K. (2008). Towards the reduction of

medication errors in orthopedics and spinal surgery. Spine, 33, 104-107.

Wortman, S. B. (2008). Medication reconciliation in a community, nonteaching

hospital. Am. J. Health-Syst. Pharm., 65, 2047-2054.

8. BIJLAGE

APOTHEKER LEIDT VERPLEEGKUNDIGE OP VOOR...

Documents

Transcript of APOTHEKER LEIDT VERPLEEGKUNDIGE OP VOOR...