3

ЗмістСПИСОК ПРИЙНЯТИХ СКОРОЧЕНЬ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

ВСТУП. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

ОСНОВНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВІЛ�ІНФЕКЦІЇ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

ЕТІОЛОГІЯ ТА ДЕЯКІ ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ . . . . . . . . . .11

ЖИТТЄВИЙ ЦИКЛ ВІЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

РОЗЛАД ІМУННИХ ФУНКЦІЙ ПРИ ВІЛ�ІНФЕКЦІЇ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

РОЗВИТОК ВІЛ�ІНФЕКЦІЇ

БЕЗ АНТИРЕТРОВІРУСНОЇ ТЕРАПІЇ (АРТ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

ПЕРВИННІ КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

ВІЛ�ІНФЕКЦІЇ ТА ГОСТРИЙ РЕТРОВІРУСНИЙ СИНДРОМ . . . . . . . . . . . . .15

СУЧАСНА ТЕРМІНОЛОГІЯ, ЯКА СТОСУЄТЬСЯ

НЕЛІКОВАНОГО ХРОНІЧНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ ВИКЛИКАНОГО ВІЛ . . .16

КЛАСИФІКАЦІЯ, ВИЗНАЧЕННЯ СТАДІЙ ВІЛ�ІНФЕКЦІЇ . . . . . . . . . . . . . . . .17

ВИКОРИСТАННЯ АНАЛІЗІВ ВМІСТУ CD4+ Т�ЛІМФОЦИТІВ

ТА РІВНЯ ВІЛ РНК ПРИ ПРИЙНЯТТІ ТЕРАПЕВТИЧНИХ РІШЕНЬ . . . . . . .19

ПІДХОДИ ДО АНТИРЕТРОВІРУСНОЇ ТЕРАПІЇ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

МЕТА ТЕРАПІЇ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

СТРАТЕГІЯ І ТАКТИКА АРТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

ЧИННИКИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ

НА ВІРОГІДНІСТЬ ТРИВАЛОЇ СУПРЕСІЇ ВІРУСУ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИРЕТРОВІРУСНИХ ПРЕПАРАТІВ

ТА ПРИНЦИПИ КОМБІНАЦІЙ ГРУП ПРЕПАРАТІВ ДЛЯ ВААРТ . . . . . . . . .24

ВИБІР ТА ПІДГОТОВКА ХВОРИХ ДО ЛІКУВАННЯ . . . . . . . . . . . . . . . . .29

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ПРИЗНАЧЕННЯ АНТИРЕТРОВІРУСНОЇ ТЕРАПІЇ . . . .29

ПЕРВИННИЙ ОГЛЯД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

ДОТРИМАННЯ ВААРТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

ВИБІР СХЕМИ ЛІКУВАННЯ ПЕРШОГО РЯДУ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ВІЛ�ІНФЕКЦІЇ В ОКРЕМИХ ГРУПАХ НАСЕЛЕННЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

ПІДХОДИ ДО АРТ ЖІНОК У ЗВ'ЯЗКУ З ВАГІТНІСТЮ . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

ПІДХОДИ ДО АРТ У ХВОРИХ

З АКТИВНОЮ ФОРМОЮ ТУБЕРКУЛЬОЗУ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

ПІДХОДИ ДО АРТ СПОЖИВАЧІВ

ІН'ЄКЦІЙНИХ НАРКОТИКІВ (СІН) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

МОНІТОРИНГ АНТИРЕТРОВІРУСНОЇ ТЕРАПІЇ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

КОНТРОЛЬ ЕФЕКТИВНОСТІ ЗДІЙСНЮВАНОГО ЛІКУВАННЯ . . . . . . . . .43

ВИЗНАЧЕННЯ НЕЕФЕКТИВНОСТІ АРТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

КОНТРОЛЬ НЕСПРИЯТЛИВИХ РЕАКЦІЙ.

ПОБІЧНІ КЛІНІЧНІ ЕФЕКТИ ВААРТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45

МОНІТОРИНГ ДОТРИМАННЯ РЕЖИМУ ЛІКУВАННЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

Клінічний протокол антиретровірус�ної терапії ВІЛ�інфекції дорослих тапідлітків розроблений на основі «Sca�ling up Antiretroviral Therapy in Resour�se�Limited Settings». Guidelines for a pub�lic health approach. World Health Organi�zation. June, 2002 та «Consultation for thedevelopment of protocols for HIV care forUkraine and other Commonwealth Inde�pendent States countries, WHO HQ, May5�8, 2003».

Затверджено наказом Міністерстваохорони здоров’я України № 580 від12.12.2003 р. «Про удосконалення ліку�вання хворих на ВІЛ�інфекцію та СНІД».

Доказованість: А, В.

Розробники:Зав. відділенням СНІДуІнституту епідеміології та інфекційних хворобім. Л.В. Громашевського АМН України Антоняк С.М.

Директор УкраїнськогоЦентру профілактики і боротьби зі СНІДомд.м.н., професор Щербінська А.М.

Консультанти:Лапушенко О.В., д.м.н., професор Вовк А.Д.

Рецензент:Зав. кафедрою інфекційних хвороб КМАПО,д.м.н., професор Гебеш В.В.

Відповідальні редактори:к.м.н. Круглов Ю.В.,Філіппович С.А.

Видано МБФ «МіжнароднийАльянс з ВІЛ/СНІД в Україні»за фінансової підтримкиГлобального фонду боротьбизі СНІД, туберкульозом тамалярією в рамках угоди UKR*102*G04*H*00 від 15 березня2004 року.

5

ДОДАТОК 10. РЕКОМЕНДАЦІЇ ВООЗ

ПО ЗАСТОСУВАННЮ АРТ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ДОРОСЛИХ

І ПІДЛІТКІВ З ПІДТВЕРДЖЕНОЮ ВІЛ�ІНФЕКЦІЄЮ

ДЛЯ ТЕРИТОРІЙ З ОБМЕЖЕНИМИ РЕСУРСАМИ (КВІТЕНЬ 2002). . . . . .96

ДОДАТОК 11. СХЕМА ПЕРВИННОГО ОГЛЯДУ

ВІЛ�ІНФІКОВАНОГО ПАЦІЄНТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97

ДОДАТОК 12. ВСТУПНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98

ДОДАТОК 13. РЕКОМЕНДОВАНІ ЛІКУВАЛЬНІ СХЕМИ АРТ

ПЕРШОГО РЯДУ ДЛЯ ДОРОСЛИХ І ПІДЛІТКІВ З ДОКУМЕНТАЛЬНО

ПІДТВЕРДЖЕНОЮ ВІЛ�ІНФЕКЦІЄЮ. КЕРІВНІ ПРИНЦИПИ ВООЗ

ДЛЯ ТЕРИТОРІЙ З ОБМЕЖЕНИМИ РЕСУРСАМИ (КВІТЕНЬ 2002) . . . .100

ДОДАТОК 14. ПЕРЕВАГИ І НЕДОЛІКИ

АНТИРЕТРОВІРУСНИХ ПРЕПАРАТІВ І КОМБІНАЦІЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

ДОДАТОК 15. ТЕРАПЕВТИЧНИЙ КОНТРОЛЬ:

МОНІТОРИНГ КІЛЬКОСТІ CD4+ І ВН

ПРИ ПОЧАТКУ ВААРТ ЧИ ЗМІНІ СХЕМИ ЛІКУВАННЯ . . . . . . . . . . . . . . . . 105

ДОДАТОК 16. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЗІ ЗМІНИ СХЕМИ

ЛІКУВАННЯ ЧЕРЕЗ КЛАСОВУ ТОКСИЧНІСТЬ ПРЕПАРАТІВ . . . . . . . . . . .106

ДОДАТОК 17. ГРАФІК ДИСПАНСЕРНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ

ВІЛ�ІНФІКОВАНОГО ПАЦІЄНТА

ПРИ ПОЧАТКУ ТА ПРОДОВЖЕННІ ВААРТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107

ДОДАТОК 18. РЕКОМЕНДАЦІЇ

У ВІДНОШЕННІ АНАЛІЗІВ

НА РЕЗИСТЕНТНІСТЬ ДО ЛІКАРСЬКИХ ПРЕПАРАТІВ АРТ . . . . . . . . . . . . 108

ДОДАТОК 19. ЛІКИ, ЩО НЕ СЛІД ЗАСТОСОВУВАТИ

З ІП ЧИ ННІЗТ* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109

ДОДАТОК 20. ЛІКАРСЬКІ ВЗАЄМОДІЇ,

ЩО ВИМАГАЮТЬ МОДИФІКАЦІЇ ДОЗ АБО ОБЕРЕЖНОСТІ . . . . . . . . . . 110

ДОДАТОК 21. ПРЕПАРАТИ З ТОКСИЧНИМИ ЕФЕКТАМИ,

ЩО ПЕРЕКРИВАЮТЬСЯ, ЗАСТОСОВУВАНІ ПРИ ВІЛ ІНФЕКЦІЇ . . . . . . 112

4

ВИБІР СХЕМИ ЛІКУВАННЯ ДРУГОГО РЯДУ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52

ПЕРЕРИВАННЯ АРТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54

СИСТЕМА СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ХВОРИМИ НА ВІЛ�ІНФЕКЦІЮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54

ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ВІЛ�ІНФІКОВАНИМИ . . . . . . . . . .54

ВИЗНАЧЕННЯ СТІЙКОСТІ ЩОДО ЛІКІВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56

ЛІКАРСЬКІ ВЗАЄМОДІЇ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58

ПОСТКОНТАКТНА ПРОФІЛАКТИКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59

УНІВЕРСАЛЬНІ ЗАПОБІЖНІ ЗАХОДИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59

ТЕХНІЧНІ ЗАСОБИ ЗАХИСТУ І ДОТРИМАННЯ ТЕХНІКИ БЕЗПЕКИ . . . .62

РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ АДМІНІСТРАТИВНИХ ПРАЦІВНИКІВ

МЕДИЧНИХ УСТАНОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

ПОСТКОНТАКТНА ПРОФІЛАКТИКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67

ЗАСТОСУВАННЯ ПКП У КЛІНІЧНІЙ ПРАКТИЦІ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

ДОДАТКИДОДАТОК 1. ГОСТРИЙ РЕТРОВІРУСНИЙ СИНДРОМ:

ОЗНАКИ І СИМПТОМИ (ОЧІКУВАНА ЧАСТОТА)

[ANN INTERN MED 2002;137:381] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84

ДОДАТОК 2. ВИЗНАЧЕННЯ ВИПАДКУ СНІДУ

ДЛЯ ПІДЛІТКІВ ТА ДОРОСЛИХ,

ПРИЙНЯТЕ В СИСТЕМІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я США: CDC, 1993 . . . . . . . .84

ДОДАТОК 3. СНІД�ІНДИКАТОРНІ СТАНИ (ДОРОСЛІ) – 1997* . . . . . . . .85

ДОДАТОК 4. КОРЕЛЯЦІЯ УСКЛАДНЕНЬ З РІВНЕМ CD4

(ДИВ. ARCH INTERN MED 1995;155:1537) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86

ДОДАТОК 5. ВІРОГІДНІСТЬ РОЗВИТКУ СНІД�ВИЗНАЧАЛЬНОЇ

ОІ У МЕЖАХ 3 РОКІВ ПРИ ВІДСУТНОСТІ АНТИРЕТРОВІРУСНОЇ ТЕРАПІЇ

НА ПІДСТАВІ ПОЧАТКОВОГО ПОКАЗНИКА CD4 ТА ВІРУСНОГО

НАВАНТАЖЕННЯ. ДАНІ ВЗЯТО З MACS (БАГАТОЦЕНТРОВОГО

КОГОРТНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ СНІДУ) (ANN INTERN MED 1997; 126:946;

ДОПОВНЕНО ТА ВИПРАВЛЕНО У ЧЕРВНІ 2002 А. МУНОСОМ) . . . . . . . .87

ДОДАТОК 6. КОРЕЛЯЦІЯ МІЖ ДОТРИМАННЯМ

РЕЖИМУ ЛІКУВАННЯ ТА ВІРУСОЛОГІЧНОЮ

ВІДПОВІДДЮ НА ВААРТ (ANN INTERN MED 2000; 133:21) . . . . . . . . . . . . .88

ДОДАТОК 7. НУКЛЕОЗИДНІ ІНГІБІТОРИ

ЗВОРОТНЬОЇ ТРАНСКРИПТАЗИ, ЗАРЕЄСТРОВАНІ В УКРАЇНІ . . . . . . . . . 89

ДОДАТОК 8. НЕНУКЛЕОЗИДНІ ІНГІБІТОРИ

ЗВОРОТНЬОЇ ТРАНСКРИПТАЗИ, ЗАРЕЄСТРОВАНІ В УКРАЇНІ . . . . . . . . .92

ДОДАТОК 9. ІНГІБІТОРИ ПРОТЕАЗИ,

ЗАРЕЄСТРОВАНІ В УКРАЇНІ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93

6

Список прийнятих скорочень

АЛТ – аланінамінотрансфераза АРТ – антиретровірусна терапія АСТ – аспартатамінотрансфераза АТ – антитіла ВААРТ – високоактивна антиретровірусна терапія ВІЛ – вірус імунодефіциту людини ВІЛ�інфекція – захворювання, викликане ВІЛ ВООЗ – Всесвітня організація охорони здоров’я ДНК – дезоксирибонуклеїнова кислота ЗКЛ – загальна кількість лімфоцитів (TLC) ЗПСШ – захворювання, які передаються статевим шляхом ЗТ�ПЛР – зворотня транскрипція – полімеразная ланцю�

гова реакція ІП – інгібітор протеази і�РНК – інформаційна рибонуклеїнова кислота ІТП – ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура КІЗ – кабінет інфекційних захворювань ЛДГ – лактатдегідрогеназа ЛЖВ – люди, що живуть з ВІЛ НІЗТ – нуклеозидний інгібітор зворотньої транскриптази ННІЗТ – ненуклеозидний інгібітор зворотньої транскриптази ОЦК – об’єм циркулюючої крові ПМЛ – прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія РНК – рибонуклеїновая кислота СІН споживачі ін’єкційних наркотиків СНІД – синдром набутого імунодефіциту СНІД�АК – СНІД�асоційований комплекс ТАМ – тимідинаналогові мутації ЦМВ – цитомегаловірус ЦНС – центральна нервова система ШВЛ – штучна вентиляція легенів 3TC – ламівудин AZT – зидовудин CD4

+ – (Claster Designation 4+) клітина, що містить на по�верхні таку молекулу

CDC – Центр контролю за захворюваннями CMV – цитомегаловірус core – серцевина вірусу

CTL – цитотоксична реакція Т�клітин d4T – ставудин ddI – диданозин DOT – (Directly observed therapy), безпосередньо спосте�

режувана терапія EBV – Епштейна�Барра вірус EFV – іфавіренц EtOH – етиловий спирт GAZT – глюкуронид� AZT HPV – людський папіломавірус DV – індинавір IDV/rtv – комбінація препаратів, що містить індинавір,

посилений ритонавіром IL�6 – інтерлейкін�6 LPV – лопінавір LPV/rtv – комбінований препарат, що містить лопінавір,

посилений ритонавіром (калетра) NFV – нелфінавір NVP – невірапін rev – регуляторний ген ВІЛ RTV – ритонавір SQV – саквінавір SQV/rtv – комбінація препаратів, що містить саквінавір,

посилений ритонавіром tat – регуляторний ген ВІЛ, що кодує білок,який приско�

рює транскрипцію TDF – тенофовір TNF�α – фактор некрозу пухлин

7

Вступ

ВІЛ�інфекція – тривала інфекційна хвороба, що розвиваєтьсявнаслідок інфікування вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) та ха�рактеризується прогресуючим ураженням імунної системи.

Неліковане захворювання, викликане ВІЛ, починається зінфікування, після якого часто виникає «гострий ретровірус�ний синдром», після чого захворювання прогресує до пізньоїстадії поширеної ВІЛ�інфекції. У дорослих цей процес триваєв середньому біля 10 років. Почавши з моменту інфікування,вірус неперервно й швидко реплікується та мутує, унаслідокчого збільшується різноманітність вірусу, він підлягає ево�люції у результаті природнього відбору. В осіб, заражених ВІЛ,часто має місце тривалий період клінічної латентності, однаквірус ніколи не перебуває в дійсно латентному стані, а актив�но розмножується. Вірусне навантаження є найвищим улімфатичних вузлах та інших органах, що мають лімфоїднутканину. З інфікування також починається ураження імунноїсистеми. Повільно, але неухильно руйнуються незамінні ком�поненти імунної системи господаря, і на певному етапі ви�ключається розвиток ефективної імунної відповіді не лишещодо ВІЛ, але й щодо інших збудників. Настає фаза опор�туністичних інфекцій та злоякісних пухлин, які характеризу�ють «синдром набутого імунодефіциту» (СНІД). У результатіускладнень, спричинених опортуністичними інфекціямита/або злоякісними захворюваннями настає смерть зараже�ної ВІЛ людини.

Антиретровірусна терапія (АРТ) дає можливість відновитифункцію іммунної системи, знизити захворюваність тасмертність, пов’язану з ВІЛ�інфекцією, продовжити життя ВІЛ�інфікованих, підвищити якість життя. АРТ повинна статиневід’ємним компонентом програми надання комплексної ме�дичної допомоги ВІЛ�інфікованим, поряд із профілактикою талікуванням опортуністичних інфекцій і паліативною допомогою.

Політика щодо АРТ дорослих та підлітків в Україні ба�зується на таких принципах:

• Лікування слід надавати усім пацієнтам, які потребують йо�го за медичними показаннями та висловили бажання ліку�ватися, у тому числі споживачам ін’єкційних наркотиків,

працівникам комерційного сексу та іншим соціальнимгрупам населення. На прийняття рішення про проведенняантиретровірусної терапії не повинні впливати політичніабо соціальні фактори.

• Спостереження за ВІЛ�інфікованими дорослими та підлітка�ми здійснюється спеціалістами з ВІЛ�інфекції/СНІДу з Центрівпрофілактики та боротьби зі СНІДом (діагностика ВІЛ�статусу,моніторинг імунного статусу, проведення АРТ), лікарями�інфекціоністами інфекційних стаціонарів та КІЗів. Поряд ізцим слід розробити діючу систему скерувань пацієнтів дорізних служб медичної допомоги, щоб надати ВІЛ�інфікова�ним пацієнтам можливість отримати усі необхідні види допо�моги в межах місцевої системи охорони здоров’я.

• Початок та проведення АРТ у ВІЛ�інфікованих дорослих тапідлітків повинно здійснюватися у відповідності із затвердже�ним МОЗ України Клінічним протоколом. Необхідним є забез�печення навчання лікарів, які проводять лікування хворих наВІЛ�інфекцію та організація консультативної допомогиклініцистами, що мають досвід проведення АРТ.

• Клінічний протокол АРТ дорослих та підлітків базується нарекомендаціях ВООЗ, враховує специфічні особливостісистеми охорони здоров’я, спектр антиретровіруснихпрепаратів, зареєстрованих в Україні (оригінальні запа�тентовані препараті й генерики, з підтвердженоюбіоеквівалентністю оригінальним препаратам, пре�кваліфіковані ВООЗ), можливості контролю за проведен�ням терапії. З появою нових науково обгрунтованих данихпро препарати, схеми лікування та моніторингу, приреєстрації нових ліків АРТ, при покращенні матеріально�технічних можливостей, протокол АРТ повинен перегля�датися й удосконалюватися.

• Лікування ВІЛ�інфікованих пацієнтів включає широкийспектр видів допомоги. Покращення стану пацієнтів, які покищо не готові приймати антиретровірусні препарати або непотребують їх на даний момент, можливо домогтися з допо�могою профілактики опортуністичних інфекцій, спостере�ження за протіканням та лікування інших хронічних захворю�вань, а також надання психосоціальної допомоги.

• Слід проводити індивідуальну оцінку готовності кожногопацієнта до дотримання режиму АРТ, виявляти перешкодистрогому дотриманню режиму прийому препаратів та роз�робляти опимальні способи їх подолання.

98

• Вкрай важливо забезпечити неперервність антиретровірус�ного лікування пацієнтів, що базується на складанні детальнихзаявок про потреби в медикаментах та своєчасній закупівлі йпостачанні ефективних лікарських засобів.

• Найбільш приоритетними заходами з точки зору забезпе�чення ефективності лікування є: навчання пацієнтів, кон�троль дотримання режиму прийому препаратів та допомо�га пацієнтам у дотриманні режиму лікування.

• Програми антиретровірусного лікування споживачівін’єкційних наркотиків (СІН) повинні обов’язково міститинадання наркологічної допомоги, оскільки без нарко�логічного лікування, у тому числі проведення заміщуваль�ної терапії, практично неможливо вирішити проблему до�тримання режиму антиретровірусної терапії у СІН.

• Залучення людей, що живуть з ВІЛ (ЛЖВ) до підтримки ви�сокого рівня прихильності до АРТ, до навчання інших ВІЛ�інфікованих, до організації догляду й підтримки є вкрайважливим для забезпечення ефективності лікування ВІЛ�інфекції/СНІДу.Метою даного документа є створення єдиної стандартизо�

ваної системи надання допомоги інфікованим ВІЛ особам, якабазується на дотриманні послідовності та координації зусильмедичних працівників, які надають допомогу ВІЛ�інфікова�ним особам з використанням для цього найбільш економічноефективних способів.

У документі наводяться дані про антиретровіруснілікарські препарати, дозволені до застосування в Україні.

Основні характеристики ВІЛ"інфекції

Етіологія та деякі епідеміологічні характеристики

Збудник. Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) належить допідродини лентивірусів з родини ретровірусів. Визначаютьдва типи вірусу, які відрізняються структурою геному та серо�логічними характеристиками: ВІЛ�1, ВІЛ�2. Типи ВІЛ поділя�ють на субтипи, позначувані латинськими літерами.

Поширеність. ВІЛ�інфекція є широко поширеною, най�частіше визначається серед вразливих контингентів населення звисоким ризиком інфікування, до яких належать споживачіін’єкційних наркотиків (СІН); чоловіки, що вступають у статевийзв’язок з чоловіками (ЧСЧ); особи, що часто змінюють статевогопартнера. Однак, у зв’язку з розвитком в Україні епідемії, ВІЛ�інфекцію можна виявити також в осіб, що формально не нале�жать до вразливих контингентів. У зв’язку з особливостями пере�дачі, ВІЛ�інфекція вражає переважно осіб у молодому віці. У ви�падку переважання на території заражених ВІЛ СІН або ЧСЧ середінфікованих осіб за статевою ознакою кількісно переважають чо�ловіки. При залученні до епідеміологічного процесу гетеросексу�ального населення, співвідношення статей серед заражених кон�тингентів вирівнюється.

Більш ніж 80 % ВІЛ�інфікованих проживає у країнах, що роз�виваються, де у 80 % випадків ВІЛ передається статевим шляхом(70 % – в результаті гетеро� та 10 % – гомосексуальних контактів).

Джерело – заражена людина на всіх стадіях захворювання.Шляхи передачі ВІЛ. Існує три основні шляхи передачі ВІЛ:

• статевий;• парентеральний: при переливанні інфікованої крові та її препа�

ратів, використанні контамінованого ВІЛ медичного інструмен�тарію та/або розчинів, у тому числі при ін’єкційному споживаннінаркотиків, трансплантації органів ВІЛ�інфікованого донора;

• перинатальний: від інфікованої матері до дитини під часвагітності та пологів (вертикальний), а також під час грудного ви�годування від інфікованої матері до дитини (горизонтальний).Описано випадки зараження від інфікованої дитини ма�

тері�годувальниці.

1110

Життєвий цикл ВІЛ.

Проникнення ВІЛ у клітини. Звичайно інфекція почи�нається тоді, коли частинка ВІЛ, що містить дві копії ВІЛ РНК,зустрічається з клітиною, на поверхні якої знаходиться струк�тура під назвою група 4 (Claster Designation 4 = CD4). Клітина,що містить на поверхні таку молекулу, має назву CD4�пози�тивної (CD4

+). Одна або декілька молекул gp120, що входять доскладу вирусу, міцно пов’язуються з молекулою (або молекула�ми) CD4. Мембрани вірусу та клітини зливаються, цей процес,імовірно, відбувається за участі gp41 вірусу та іншої молекули,яка є «кофактором злиття» і знаходиться на поверхні клітини(виявлено два кофактори злиття для різних типів штамів ВІЛ).Після злиття вірусна РНК, білки й ферменти потрапляють уклітину. Хоча CD4

+ Т�лімфоцити є головною мішенню для ВІЛ,інші клітини імунної системи, що містять молекули CD4 насвоїй поверхні, також інфікуються. До цих клітин належатьдовгоживучі клітини (моноцити й макрофаги), які можуть на�копичувати велику кількість вірусу; таким чином, вони висту�пають резервуарами ВІЛ. ВІЛ може також інфікувати клітини,які не містять CD4 на своїй поверхні, використовуючи дляцього інші контактні молекули. Наприклад, клітини централь�ної нервової системи можуть інфікуватися через рецептор підназвою галактозил цераміду. Роль кофакторів злиття ВІЛ уцьому процесі зараз є об’єктом інтенсивних досліджень. По�ширення ВІЛ від клітини до клітини може відбуватися такожза рахунок здійснення за допомогою CD4 злиття інфікованоїклітини з неінфікованою клітиною в результаті взаємодіїgp120 – CD4, при цьому утворюються гігантські багатоядерніклітини та синцитій.

Зворотня транскрипція. У цитоплазмі клітини зворотнятранскриптаза ВІЛ здійснює перетворення вірусної РНК уДНК. Порушення саме цієї стадії життєвого циклу ВІЛ викли�кають антиретровірусні препарати двох класів: нуклеозидніінгібітори зворотньої транскриптази (НІЗТ), а саме зидовудин,диданозин, ставудин, ламівудин, абакавір та ненуклеозидніінгібітори зворотньої транскриптази (ННІЗТ) – невірапін,іфавіренц, зареєстровані в Україні для лікування хворих наВІЛ�інфекцію.

Інтеграція. Новоутворена ВІЛ ДНК транспортується вклітинне ядро, де вона вбудовується у ДНК клітини хазяїна здопомогою ферменту ВІЛ інтегрази. Геном ВІЛ ДНК, включе�

ний у геном клітини хазяїна, має назву «провірусу». В ор�ганізмі людини, інфікованої вірусом імунодефіциту людини,ВІЛ ДНК можуть містити мільярди клітин.

Транскрипція. Для утворення нових вірусів необхідно,щоб на матриці ДНК провірусу відбувався синтез копій РНК,які надалі використовуються для утворення вірусних білків зарахунок дії клітинних механізмів синтезу білків. Ці копії нази�ваються інформаційними РНК (іРНК), а процес утворенняіРНК має назву транскрипції. У транскрипції бере участь вели�ка кількість власних ферментів клітини�господаря. Цей про�цес контролюється вірусними генами разом з механізмамиклітини: вірусний ген tat, наприклад, кодує білок, який при�скорює транскрипцію. Цитокіни (білки, що беруть участь унормальному регулюванні імунної відповіді) можуть ініціюва�ти транскрипцію. Такі молекули, як фактор некрозу пухлин(TNF�α) та інтерлейкін (IL�6), що виробляються у підвищенійкількості клітинами ВІЛ�інфікованих, можуть сприяти акти�вації провірусів ВІЛ. Інші інфекції, наприклад, спричиненіMycobacterium tuberculosis, також можуть зініціювати транс�крипцію ВІЛ РНК.

Трансляція. Вірусна іРНК транспортується у цитоплазму.Вирішальну роль у цьому процесі відіграють білки ВІЛ. Напри�клад, білок, який кодується геном rev, дає можливість іРНК, якакодує структурні білки ВІЛ, транспортуватися з ядра в цито�плазму. Без білка rev структурні білки не утворюються. У цито�плазмі вірус рекрутує білок�синтезуючу систему клітини�ха�зяїна для утворення великої кількості вірусних білків та фер�ментів з використанням ВІЛ РНК як матриці. Цей процес маєназву трансляції.

Збирання та відгалуження. Новоутворені серцевинні(core) білки ВІЛ, ферменти та РНК зустрічаються безпосеред�ньо на зовнішньому боці клітинної мембрани, тоді як білкивірусноі оболонки агрегують у самій мембрані. При цьому ут�ворюється незріла вірусна частинка, яка відгалужується відклітини. Вона має оболонку, яка містить як клітинні білки, такі білки ВІЛ, що прийшли з клітинної мембрани. Під час цієї фа�зи життєвого циклу вірусу серцевинна частинка вірусу єнезрілою, і вірус ще не є інфекційним. Довгі ланцюги білків таферментів, які входять до складу незрілого вірусного серце�винного компонента, розщеплюються тепер на менші фраг�менти за допомогою вірусного ферменту, який називаєтьсяпротеаза. Цей етап призводить до утворення зрілих вірусних

1312

частинок. Лікарські препарати, що мають назву інгібіторівпротеази (ІП), пригнічують цей етап життєвого циклу вірусу.Ряд препаратів цієї групи, зокрема саквінавір, ритонавір,індинавір, нелфінавір, лопінавір з ритонавіром дозволено за�стосовувати в Україні.

Розлад імунних функцій при ВІЛ"інфекції

Порушення імунних функцій під впливом ВІЛ полягає увиснаженні субпопуляції клітин CD4

+, пригніченні їх реакціїна антигени та інших порушеннях їхніх функцій.

В основі імунодефіциту при ВІЛ�інфекції лежить прогресу�юче зменшення кількості СD4

+ T�лімфоцитів, що є результа�том їх постійного руйнування та недостатнього поповненняїх кількості з клітин�попередників. Середня тривалістьпівжиття вірусу та інфікованих клітин у циркуляції становитьменш ніж 2 доби. Щодня з інфікованих клітин вивільняється109 – 1010 вірусних частинок і така ж кількість нових клітинпідлягає інфікуванню ВІЛ та гине.

Втрачається здатність цитотоксичних Т�клітин до ВІЛ�спе�цифічної відповіді. При цьому зростає кількість активованихта ареактивних Т�клітин CD8+, зростає вміст β�2�мікрогло�буліну й неоптерину в сироватці, відбувається поліклональнаВ�клітинна активація, зростає утворення аутоантитіл та імун�них комплексів.

Розвиток ВІЛ"інфекціїбез антиретровірусної терапії (АРТ)

Розвиток нелікованої ВІЛ�інфекції ділиться на такі стадії:

зараження вірусом гострий ретровірусний синдром

відновлення + сероконверсія безсимптомна хронічна

ВІЛ�інфекція симптоматична ВІЛ�інфекція/СНІД смерть.

Гострий ретровірусний синдром супроводжується різкимпадінням кількості клітин CD4, високою плазмовою віремією (щовідбивається у високій концентрації РНК ВІЛ у плазмі крові).Кількісний рівень РНК ВІЛ у плазмі крові зазвичай визначаютьтерміном «вірусне навантаження» (ВН). Клінічне відновлення су�

проводжується зниженням рівня плазмової віремії внаслідок роз�витку цитотоксичної реакції T�клітин (CTL).

Кількість клітин CD4 різко зменшується через загибель клітин,викликану ВІЛ. Зниження кількості числа CD4 клітин пов’язано іззростанням ВН в крові. Концентрації РНК ВІЛ у плазмі крові спо�чатку вибухоподібно зростають в гострому періоді інфекції, апотім знижуються до певного стабільного показника в результатісероконверсії та розвитку іммунної відповіді.

У міру прогресування інфекції рівень РНК ВІЛ поступовозростає. Пізня стадія захворювання характеризуєтьсякількістю CD4 <200 кл/мм3 та розвитком опортуністичнихінфекцій, певних видів пухлин, дистрофією і неврологічнимиускладненнями. Середня тривалість життя нелікованогопацієнта після падіння рівня CD4 нижче 200 кл/мм3 – 3,7років; середній показник CD4 при настанні першого СНІД�визначального (СНІД�індикаторного) ускладнення становить60�70 кл/мм3; середня тривалість життя після появи першогоСНІД�визначального ускладнення – 1,3 роки.

Первинні клінічні прояви ВІЛ"інфекціїта гострий ретровірусний синдром

Після зараження ВІЛ у 30�90% інфікованих через 2–3 тижнірозвивається клініка «гострої інфекції», яка може виявлятисялихоманкою, фарингітом, збільшенням лімфовузлів, печінкий селезінки, розладами кишківника, різноманітними шкірни�ми висипаннями; можливий розвиток менінгеального синд�рому (Додаток 1). На стадії гострої інфекції, внаслідок тран�зиторного зниження рівня СD4

+ T�лімфоцитів можуть розви�ватися клінічні прояви вторинних захворювань (кандидози,герпетична інфекція та ін.). Ці прояви, як правило, слабо вира�жені, короткочасні, добре піддаються терапії, але можуть бутий важкими. Початок періоду гострої інфекції, як правило, ви�переджує сероконверсію, тобто появу антитіл до ВІЛ. ДіагнозВІЛ�інфекції на даній стадії встановлюється на підставіепідеміологічних даних і лабораторно може підтвердитисявиявленням у сироватці крові антигена p24, виявленням РНКВІЛ у плазмі (дослідження ВН)*.

1514

* Діагноз ВІЛ�інфекції, встановлений на підставі визначення ВІЛ РНК, повинен бути

підтверджений стандартними методами (серологічний аналіз із використанням

Western Blot через 2�4 місяці після початкового тесту, який дав невизначений або

негативний результат).

2�3 тиж.

Серед. 8 роки Серед. 1,3 років

2�3 тиж.

Тривалість клінічних проявів гострої інфекції віддекількох днів до кількох місяців (переважно становить 2�3тижні), після чего захворювання переходить у безсимптом�ну інфекцію або стадію персистуючої генералізованоїлімфаденопатії (ПГЛ).

Гостра інфекція (гострий ретровірусний синдром), без�симптомна інфекція, ПГЛ є первинними клінічними проява�ми ВІЛ�інфекції, оскільки вони пов’язані головним чином зактивністю ВІЛ.

В одиничних випадках гостра інфекція може переходити встадію вторинних захворювань.

Сучасна термінологія, яка стосується нелікованогохронічного захворювання, викликаного ВІЛ

БІ (Безсимптомна ВІЛ�інфекція)Характеризується відсутністю будь�яких клінічних проявів

захворювання. У хворих з БІ в крові визначаються антитіла доантигенів ВІЛ. Рівень РНК ВІЛ у крові на протязі тривалого ча�су часто залишається низьким, маскуючи дуже швидкі темпиреплікації вірусу та його руйнування у лімфоїдній тканині. Уперіод клінічної латентності вірус ніколи не перебуває вдійсно латентному стані. У цей період відзначається поступо�ве зниження рівня CD4

+ T�лімфоцитів, у середньому ізшвидкістю 0,05 – 0,07 х 109 /л на рік.

ПГЛ (Персистуюча генералізована лімфаденопатія)Під ПГЛ маємо на увазі збільшення не менш ніж 2�х лімфо�

вузлів у двох різних групах (за винятком пахових) у дорослихдо розмірів більше 1см у діаметрі, яке утримується на протязіне менше 3�х місяців.

Синдром ПГЛ є типовим проявом ВІЛ�інфекції на ранніхта середніх стадіях захворювання, однак не має прогностич�ного значення. Доведено, що у ВІЛ�інфікованих хворих з ПГЛпрогресія до стадії СНІДу (за визначенням CDC) відбуваєтьсятак само, як і в хворих без ПГЛ�синдрому. Синдром ПГЛ зали�шається важливим клінічним проявом ВІЛ�інфекції і як синд�ром, що повинен диференціюватися від лімфаденопатії, спри�чиненої іншими захворюваннями або процесами, зокремаінфекційними захворюваннями (включно з туберкульозом)та лімфомами.

СНІД�АК (комплекс, пов’язаний зі СНІДом)Термін СНІД�АК більше не використовується. Зараз ми знаємо,

що симптоми, що позначалися цим терміном, є виявом середньоїстадії захворювання, викликаного ВІЛ. Слід відзначити, що й на�справді поняття СНІД�АК, означає наявність симптоматичної ВІЛ�інфекції, яка, однак, не відповідає визначенню СНІДу, сформульова�ному CDC. Оскільки термін СНІД�АК не допомогає визначити місцехворого у періоді середньої стадії захворювання, що триває рока�ми, він не становить жодної цінності ані в клінічній практиці, ані узвітності, ані при клінічних дослідженнях.

СНІДТермін СНІД продовжує використовуватися для позна�

чення пізньої стадії ВІЛ�інфекції, коли імунодефіцит стаєдуже вираженим, хоча назва «поширена стадія ВІЛ�інфекції»більшою мірою відповідає змісту. Визначення випадкуСНІДу, дане CDC у 1987 році, доповнене в 1993 році (Дода�ток 2), продовжує залишатися цінним інструментом для ви�становлення кінцевого критерію в клінічних дослідженняхта для епідеміологічної звітності, яка допомагає кількіснооцінити зростання епідемії ВІЛ�інфекції. Захворювання йстани, наявність яких у хворих дає можливість встановитидіагноз СНІДу, називають СНІД�визначальними абоСНІД�індикаторними (Додаток 3).

Однак, для клінічної практики є несуттєвим, відповідає той чиінший хворий критеріям СНІДу за визначенням CDC, хоча це можепевним чином емоційно вплинути на хворого, а також може бутиважливим при включенні у певні соціальні програми та для отри�мання пільг. Концепція СНІДу як термінальної стадії імунодефіцитувиявилася дещо нечіткою в результаті успіхів АРТ.

Класифікація, визначення стадій ВІЛ"інфекції

Для опису прогресування ВІЛ�інфекції необхідною є но�менклатура та класифікація з описом захворювання у стан�дартних загальноприйнятих термінах; такий опис може вико�ристовуватися для класифікації клінічних форм, для епідеміо�логічної звітності та для опису прогресії захворювання в про�цесі лікування або при клінічних дослідженнях.

В Україні для характеристики хронічної ВІЛ�інфекції про�понується Клінічна класифікація стадій ВІЛ�інфекції в дорос�лих та підлітків, розроблена експертами ВООЗ (2002 р.).

1716

I клінічна стадія1. Безсимптомна 2. Персистуюча генералізована лімфаденопатіяРівень функціональних можливостей (пацієнта) 1: безсимптом�не протікання, нормальний рівень повсякденної активності

II клінічна стадія3. Втрата ваги менше 10% від початкової4. Мінімальні ураження шкіри та слизових (себорейний

дерматит, почесуха, грибкові ураження нігтів, рециди�вуючі виразки слизової оболонки ротової порожнини,ангулярний хейліт)

5. Епізод оперізуючого лишаю на протязі останніх п’яти років6. Рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів (на�

приклад, бактеріальний синусит)Та/або рівень функціональних можливостей (пацієнта) 2:симптоматичне протікання, нормальний рівень повсяк�денної активності

III клінічна стадія7. Втрата ваги більше 10% від початкової8. Немотивована хронічна діарея, яка триває більше 1

місяця9. Немотивоване підвищення температури тіла, яке триває

більше 1 місяця (постійно або періодично)10. Кандидоз ротової порожнини (молочниця)11. Волосата лейкоплакія слизової порожнини рота12. Туберкульоз легенів, що розвинувся на протязі року,

що передував оглядові13. Важкі бактеріальні інфекції (наприклад, пневмонія,

піоміозит)Та/або рівень функціональних можливостей (пацієнта) 3:на протязі місяця, який передував оглядові, пацієнт прово�дить у постілі менше 50% денного часу

IV клінічна стадія14. Синдром виснаження (кахексії) на фоні ВІЛ�інфекції

згідно з визначенням CDC (а)

15. Пневмоцистна пневмонія (збудник Pheumocystis carinii)16. Церебральний токсоплазмоз17. Криптоспоридіоз з діареєю тривалістю більше 1 місяця18. Позалегеневий криптококоз

19. Цитомегаловірусна інфекція з ураженням будь�якихорганів, крім печінки, селезінки або лімфатичних вузлів

20. Інфекція, викликана вірусом простого герпесу з ура�женням внутрішніх органів або хронічним (більше 1місяця) ураженням шкіри та слизових оболонок

21. Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія22. Будь�який диссемінований ендемічний мікоз (напри�

клад, гістоплазмоз, кокцидіоідомікоз)23. Кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів або легенів24. Дисемінована інфекція, викликана атиповими видами

мікобактерій25. Сальмонельозна септицемія (крім Salmonella thyphi,

збудника черевного тифу)26. Позалегеневий туберкульоз27. Лімфома 28. Саркома Капоші29. ВІЛ�енцефалопатія згідно з визначенням CDC (b)

Та/або рівень функціональнихьможливостей (пацієнта) 4:на протязі 1 місяця, що передував оглядові, пацієнт прово�див у постілі більше 50% денного часу.

Примітка: Допустимі як кінцевий, так і здогадний діагноз.

Використання аналізів вмісту CD4+ Т"лімфоцитів

та рівня ВІЛ РНК при прийнятті терапевтичних рішень

Для характеристики захворювання у даного конкретного хво�рого, визначення прогнозу, планування терапії та оцінки її ефек�тивності кліницист повинен знати: наскільки далеко зайшло захво�рювання і наскільки швидко воно прогресує. У випадку неліковано�го захворювання, викликаного ВІЛ, перший із вказаних параметрівнайбільш інформативно виражається у вмісті СD4

+ T�лімфоцитів, адругий – у кількості ВІЛ РНК у плазмі крові, що зазвичай називаютьвірусним навантаженням (ВН). Кількість СD4

+ T�лімфоцитів відоб�

1918

(а) Синдром виснаження (кахексії) на фоні ВІЛ�інфекції: втрата ваги більше 10% від

початкової та/або немотивована хронічна (більше місяця) діарея, або хронічна

слабкість у поєднанні з тривало (більше 1 місяця) немотивованопідвищеною

температурою тіла(b) ВІЛ�енцефалопатія: клінічні симптоми когнітивних та/або рухових порушень, що

викликають інвалідність хворого, знижують можливість хворого виконувати

повсякденні обов'язки і прогресують на протязі тижнів і місяців за відсутності

супутніх захворювань або станів, відмінних від ВІЛ�інфекції, які могли б спричинити

дані порушення.).

ражає уже розвинутий ступінь ураження імунної системи, а рівеньВН – швидкість розвитку такого ураження, або швидкість, з якоюпрогресує захворювання – що дорівнює ризику в будь�який мо�мент прогресії щодо наступного періоду. У свою чергу, швидкістьпрогресії відбиває швидкість реплікації ВІЛ в організмі.

Існує кореляція ускладнень з рівнем СD4+ T�лімфоцитів (Дода�

ток 4). Визначення кількості СD4+ T�лімфоцитів, проведене в ди�

наміці дає можливість з високою точністю оцінити ризик розвит�ку опортуністичних інфекцій та інших станів, спричинених ВІЛ�інфекцією, оцінити ефективність проведення АРТ.

Чинники, що впливають на рівень СD4+: аналітична

варіативність (відбиває той факт, що показник клітин СD4+ зале�

жить від трьох змінних: 1 – показника кількості лейкоцитів, 2 –відсотка лімфоцитів, 3 – відсотка клітин, що несуть рецепторСD4); сезонні й добові захворювання, деякі випадкові (інтеркур�рентні) захворювання й лікування кортикостероїдами.

У зв’язку з тим, що при деяких гострих інфекціях та знач�них хірургічних операціях спостерігається зниженнякількості СD4

+, дослідження СD4+ з метою характеристики

протікання ВІЛ�інфекції рекомендується проводити через 4тижні після такого епізоду.

ВН корелює із швидкістю падіння кількості СD4+, служить

важливим прогностичним показником і критерієм ефектив�ності АРТ. Ефективність багатьох препаратів АРТ залежить відпочаткового рівня ВН. Вірогідність передачі ВІЛ при будь�яко�му виді контакту безпосередньо корелює з ВН.

Чинники, що збільшують ВН: прогресія захворювання, не�вдале антиретровірусне лікування, активні інфекції (активнийтуберкульоз підвищує ВН у 5�160 разів), щеплення (напри�клад, щеплення від грипу).

Аналізи ВН у пацієнтів слід брати в періоди клінічноїстабільності, як мінімум через 4 тижні після щеплень та інтер�курентних інфекцій, із використанням однієї і тієї ж лабора�торії та однієї і тієї ж технології.

Одночасне дослідження вмісту СD4+ T�лімфоцитів та рівня

ВН, а також в динаміці, дає можливість найбільш точно про�гнозувати протікання ВІЛ�інфекції (Додаток 5) та оцінюватиефективність АРТ.

Підходи до антиретровірусної терапії

Мета терапії

Клінічна мета: Продовження життя та покращення йогоякості.

Імунологічна мета: Імунна реконституція, як кількісна(показник вмісту CD4 в нормі), так і якісна (патоген�спе�цифічна імунна відповідь).

Вірусологічна мета: Максимально можливе зменшеннявірусного навантаження (найкраще < 20�50 копій/мл РНКВІЛ) на якомога триваліший термін для того, щоб:

• зупинити прогресію захворювання;• не допустити або затримати появу резистентності вірусу.

Схеми лікування, яке частково пригнічує вірус, дають менш три�валий ефект і призводять до появи резистентного до ліків вірусу.

Терапевтична мета: Раціональне планування лікарськихрежимів для досягнення клінічних, вірусологічних та імуно�логічних цілей і при цьому:

• зберегти можливості терапевтичного вибору;• звести до мінімуму побічі ефекти та токсичність препаратів;• максимізувати прихильність пацієнта до режиму лікування.

Епідеміологічна мета: Знизити частоту передачі ВІЛ.

Стратегія і тактика АРТ

• Для ефективності терапії антиретровірусні препарати слідприймати неперервно, оскільки вони не виліковують хво�рого, не елімінують ВІЛ з організму, а лише пригнічуютьреплікацію вірусу.

• Рекомендується до застосування високоактивна антирет�ровірусна терапія (ВААРТ) – призначення кількох (якмінімум трьох) препаратів одночасно. ВААРТ забезпечуєможливість зниження ВН до невизначального рівня, змен�шує ризик розвитку стійкості щодо лікарських препаратів.

2120

• Не рекомендується застосовувати монотерапію –лікуванняодним антиретровірусним препаратом призводить до швид�кого розвитку стійкості ВІЛ щодо лікарських препаратів.

• Для ефективності терапії вкрай важливим є її своєчаснепризначення та вибір оптимальної за ефективністю та пе�реносимістю схеми.

• Початкова схема лікування є найбільш важливою, оскількиз нею пов’язується найбільша вірогідність досягнення три�валої супресії вірусу.

• Надзвичайно важливо максимально уникати будь�яких по�рушень прийому ліків.

• Слід враховувати можливість і бажання пацієнта проводитилікування у строгій відповідності з призначеною схемою.

Чинники, що впливають на вірогідністьтривалої супресії вірусу

Дотримання режиму лікування: Надзвичайно важливой необхідно чітко дотримуватися режиму лікування, оскількиіснує сильна кореляція між вірусологічною відповіддю та до�триманням пацієнтом режиму лікування (Додаток 6). Дотри�мання режиму лікування > 95% (прийом пацієнтом > 95% при�значеної річної дози препаратів АРТ) дає можливість досягтисупресії вірусу в 80% випадків. Частота вірусологічної невдачіпри дотриманні режиму < 95% становила > 50%.

Початкове вірусне навантаження: Більшість дослід�жень демонструє безпосередню кореляцію між початковимвірусним навантаженням і вірогідністю досягнення вірусноїсупресії до < 50 копій/мл або < 500 копий/мл. Винятками єEFV або LPV/rtv плюс 2 НІЗТ, які є однаково ефективнимидля пацієнтів з початковим вірусним навантаженням > 100000 копій/мл у порівнянні з випадками нижчих віруснихнавантажень. Початкове вірусне навантаження також виз�начає час, необхідний для досягнення рівня невизначально�го вірусу.

Історія лікування антиретровірусними препаратами:Початкова схема лікування є найбільш важливою, оскільки знею пов’язана найбільша вірогідність досягнення тривалої су�пресії вірусу. Клінічні спостереження демонструють зворот�ню кореляцію між вірусологічною відповіддю (ефективністю

лікування) та кількістю застосовуваних раніше препаратів,кількістю їх класів і тривалістю лікування. За даними Швей�царського Когортного дослідження (Swiss Cohort study)вірогідність зменшення вірусного навантаження до < 500копій/мл при ВААРТ становила 91% серед пацієнтів, що нелікувалися раніше, і лише 75% серед пацієнтів з попереднімдосвідом лікування. Серед пацієнтів, що досягли рівня невиз�начальності вірусу, імовірність збереження вірусного наван�таження < 500 копій/мл через 2 роки становила 80% дляпацієнтів, які не лікувалися раніше, та 62% для пацієнтів здосвідом лікування.

Найменше значення вірусного навантаження: Чис�ленні дослідження показують, що надир (найменше значен�ня) вірусного навантаження дає можливість прогнозуватитривалість вірусологічної відповіді і насправді є єдиним най�важливішим прогностичним чинником довгочасноївідповіді.

Швидкість зменшення вірусного навантаження:Траєкторія реакції вірусного навантаження на терапію даєможливість прогнозувати найменше значення рівня РНК ВІЛу плазмі та, відповідно, тривалість відповіді ВІЛ. Оптимальна ітривала вірусологічна відповідь у пацієнтів, що отримуютьВААРТ і не лікувалися раніше, повинна відбиватися на показ�никах вірусного навантаження наступним чином:

• зменшення на 0.7�1.0 log10 копій/мл через 1 тиждень ліку�вання;

• зменшення на 1.5�2.0 log10 копій/мл до < 5 000 копій/млчерез 4 тижні;

• зменшення до < 500 копій/мл через 8�16 тижнів та до < 50копій/мл через 16�24 тижні.

Якщо не вдалося досягти таких показників, це може озна�чати:

• недостатню антиретровірусну ефективність застосовува�них препаратів;

• недотримання пацієнтом режиму лікування;• формування резистентності вірусу;• неадекватні концентрації препаратів, викликані взаємо�

дією ліків, поганою абсорбцією і т.д.

2322

2524

* виділено препарати, зареєстровані в Україні. Докладна інформація про

препарати даного класу в додатку 7.

Ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскрипта�зи ВІЛ (ННІЗТ)

* виділено препарати, зареєстровані в Україні. Докладна інформація про

препарати даного класу в додатку 8.

Інгібітори протеази (ІП)

Чинники, що визначають клінічну прогресію(СНІД�визначальний діагноз або смерть) після почат�ку ВААРТ: Наступні чинники є прогностичними щодо про�гресії захворювання після початку ВААРТ:

• вірусне навантаження > 100 000 копій/мл до початку ліку�вання;

• вік > 50 років;• вживання ін’єкційних наркотиків;• гемоглобін < 14г% (чоловіки) або < 12г% (жінки).

Характеристика антиретровірусних препаратівта принципи комбінацій груп препаратів для ВААРТ

На сьогодні для специфічної АРТ ВІЛ�інфекції як агенти,що впливають на ВІЛ, застосовуються препарати 3�х класів:

• нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази ВІЛ(НІЗТ);

• ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази ВІЛ(ННІЗТ);

• інгібітори протеази ВІЛ (ІП).

Нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптазиВІЛ (НІЗТ)

Механізм дії НІЗТ • НІЗТ є видозміненими нуклеозидами,які конкурують з природніми нуклео�зидами в процесі зворотньої транс�крипції ВІЛ.

• Вони вбудовуються в ланцюг ДНК ВІЛі зупиняють її подальший синтез

Лікарськіпрепарати класуНІЗТ

• Абакавір (GW 1592U89, Ziagen™, ABC)• Диданозин (Videx®, Videx ЕС®, ddI)*• Зальцитабін (HIVID®, ddC)• Зидовудин (Retrovir®, ZDV, АZT) *• Ламівудин (Epivir®, 3TC) *• Ставудин (Zerit®, d4T) *

Комбінованіпрепарати класуНІЗТ

• Зидовудин+Ламівудин (Комбівір,ZDV/3ТС) *

• Зидовудин+Ламівудин+Абакавір(Тризивір, ZDV/3ТС/АВС) *

Тенофовір (Viread®,Tenofovir disoproxilfumarate, TDF)

• Нуклеотидний інгібітор зворотньоїтранскриптази � новий препарат

Механізм дії ННІЗТ • Молекули ННІЗТ, які мають різнома�нітну складну структуру, безпосеред�ньо пов'язуються з активним центромзворотньої транскриптази і блокуютьпроцес зворотньої транскрипції ВІЛ.

Лікарськіпрепарати класуННІЗТ

• Невірапін (Viramun®, NVP) *• Іфавіренц (Stoсrin®, Sustiva™, DMP�

266, EFV) *• Делавірдін (Rescriptor®, DLV)

Особливостіпрепаратів класуННІЗТ

• До препаратів ННІЗТ може швидкорозвинутися резистентність, якщо во�ни використовуються як монотерапіяабо у складі схеми комбінованої тера�пії, яка недостатньо пригнічує реплі�кацію ВІЛ

Механізм дії ІП • ІП блокують протеазу ВІЛ, протидіютьрозділу незрілих довгих ланцюгівбілків серцевинної частини вірусу(наприклад, р17, р24, р7) на меншіфрагменти.

• Утворюються дефектні незрілі віріо�ни, нездатні інфікувати нові клітини.

Таблиця 2. Режими дозування антиретровірусних пре�паратів для дорослих та підлітків

2726

* виділено препарати, зареєстровані в Україні. Докладна інформація про

препарати даного класу в додатку 9.

Рекомендовано застосовувати лікарські препарати та їхформи випуску, зареєстровані в Україні та прекваліфіковані(такі, що пройшли оцінку) ВООЗ.

Таблиця 1. Антиретровірусні препарати, зареєстрованів Україні для лікування дорослих та підлітків.

Лікарськіпрепарати класуІП

• Ампренавір (Agenerase™, APV)• Індинавір (Crixivan®, IDV) *• Лопінавір/Рітонавір (Kaletra™,

ABT378, LPV/rtv) *• Нелфінавір (Viracept®, NFV) *• Рітонавір (Norvir®, RTV) *• Саквінавір (Invirase™, Fortovase™,

SQV) *

Міжнароднагенерична назва

препарату

Скороченаназва

Торгованазва

препаратуФорма випуску

Нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (НІЗТ)

Зидовудин AZT Ретровір капс. 100 мг, №100

Ламівудин 3TC Епівір табл. 150 мг, №60

Зидовудин +

Ламівудин

AZT + 3TC Комбівір табл. 300 мг/150 мг, №60

Зидовудин +

Ламівудии +

Абакавір

AZT + 3TC +

ABC

Тризивір табл. 300 мг/150 мг/300 мг,

№60

Ставудин d4T Зерит капс. 40 мг, №56

Диданозин ddI Відекс табл. 100 мг, №60

Ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (ННІЗТ)

Іфавіренц EFV Стокрин капс. 200 мг, №90

Невірапін NVP Вірамун табл. 200 мг, №60

Інгібітори протеази (ІП)

Нелфінавір NFV Вірасепт табл. 250 мг, №270

Лопінавір +

Ритонавір

LPV/rtv Калетра капс. лопінавір 133,3 мг/

ритонавір 33,3мг,

№180(90х2)

Індинавір IDV Криксиван капс. 400мг, № 180

Ритонавір RTV Норвір капс. 100 мг, № 336(84х4)

Саквінавір SQV Фортоваза капс. 200 мг, №180

Класантиретровіруснихпрепаратів/ препарат

Доза

Нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (НІЗТ)

Зидовудин (AZT) 300 мг 2 рази на день

Ставудин (d4T) 40 мг 2 рази на день(30 мг 2 рази на день, при масі

тіла <60 кг)

Ламівудин (ЗТС) 150 мг 2 рази на день

Диданозин (ddI) 200 мг 2 рази на день(250 мг один раз на день,

при масі тіла <60 кг)

Абакавір (АВС) 300 мг 2 рази на день

Комбівір (АZТ+ЗТС) 300 мг/150 мг 2 рази на день

Ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (ННІЗТ)

Іфавіренц (EFV) 600 мг один раз на день

Невірапін (NVP) 200 мг один раз на день на протязі 14 днів,потім

200 мг 2 рази на день

Інгібітори протеази (ІП)

Нелфінавір (NFV) 1250 мг 2 рази на день

Індинавір/Рітонавір

(IDV/rtv

800 мг/100 мг 2 рази на день

Лопінавір/Рітонавір

(LPV/rtv)

400 мг/100 мг 2 рази на день (якщо призначається

у поєднанні з іфавіренцом или невірапіном, то

533 мг/133 мг 2 рази на день)

Саквінавір/Рітонавір

(SQV/rtv)

1000 мг/100 мг 2 рази на день

Принципи комбинацій груп препаратів для ВААРТ

Як правило, комбінують:2 НІЗТ* + 1 ІП ± мала доза Ритонавіру**

2 НІЗТ + 1 ННІЗТ3 НІЗТ

У деяких випадках:1 ІП (± мала доза Ритонавіру) + ННІЗТ ± 1�2 НІЗТ

Вибір та підготовка хворих до лікування

Перед початком АРТ слід провести обстеження, здійснитиіндивідуальну оцінку готовності пацієнта до дотримання режимуАРТ, встановити перешкоди для строгого дотримання режиму прий�ому препаратів та розробити оптимальні способи їх подолання.

В обстеженні та виборі кандидатур до початку АРТ берутьучасть лікар�специаліст з ВІЛ�інфекції, кваліфікована медичнасестра, психолог�консультант та соціальний працівник�кон�сультант. Соціальними працівниками можуть бути навченіпредставники НПО, перевага надається ЛЖВ та їх близьким.

Показання для призначення антиретровірусної терапії

Рекомендації базуються на симптоматиці, показникові CD4

(бажане визначення), загальній кількості лімфоцитів та ВН(якщо можливо визначити). Припускається, що пацієнт гото�вий і хоче розпочати терапію і усвідомлює критичну важ�ливість дотримання її режиму.

Критерії відбору хворих для проведення антиретровірусної терапії

АРТ проводиться хворим за наявності одного з наступнихклінічних або лабораторних показників, у відповідності докласифікації ВООЗ:

* Дані приведені для визначення ВН методом зворотньої транскрипції�полімеразної ланцюговоїреакції (ЗТ�ПЛР).

2928

* Допустимі комбінації НІЗТ – AZT/3TC; d4T/3TC; d4T/ddI; AZT/ddI.

Недопустимі комбинації НІЗТ – AZT/d4T (антагонізм та посилення токсич�

ності).

** На даний час більшість препаратів ІП застосовують разом з ритонавіром,

який діє виключно як фармакокінетичний підсилювач ІП, забезпечує стійкі

концентрації ІП, високий індекс інгібірування (IQ). IQ – сурогатний маркер ви�

раженості і тривалості пригнічення реплікації ВІЛ. IQ = Сtrough/EC50, де Сtrough– концентрація препарату в плазмі перед черговим прийомом, EC50 – концент�

рація препарату, необхідна для 50% пригнічення реплікації ВІЛ.

I�безмані�фестне но�сійство таПГЛ

не визначалось не визначалось не

проводиться

I, II та III CD4 350 � 200 Вище 55 000* пропонується

I, II та III CD4 менше 200 Незалежно пропонується

II та III лимфоцитів менше 1 200 Незалежно проводиться

IV, СНІД Незалежно Незалежно проводиться

СтадіяВІЛ�інфекції

Кількість лімфоцитівабо CD4 в 1 мм3 крові

Рівень РНКВІЛ копій/мл

ПроведенняАРТ

Якщо у хворого спостерігаються симптоми актив�ного туберкульозу або гострих опортуністичних ін�фекцій, рекомендується спочатку провести лікуванняактивного туберкульозу або гострої опортуністич�ної інфекції, після чого перейти до АРТ.

Показання до АРТ базуються на рекомендаціях ВООЗ із за�стосування АРТ для лікування дорослих та підлітків зпідтвержденою ВІЛ�інфекцією для територій з обмеженимиресурсами (Додаток 10).

Показання до початку антиретровірусної терапії розділеніна дві категорії у залежності від того, існує можливість визна�чення показника CD4

+ чи ні. Замість показника CD4+ може ви�

користовуватися загальна кількість лімфоцитів (ЗКЛ), хоча цене рекомендується для безсимптомних пацієнтів, оскільки за�гальна кількість лімфоцитів відносно погано корелює зкількістю CD4

+. Порог для початку терапії з використаннямпоказника CD4

+ – 200 кл/мм3. При використанні ЗКЛ рекомен�дується починати лікування, коли цей показник потрапляє вмежі 1000�1200 кл/мм3 в пацієнта з клінічними симптомамиВІЛ�інфекції.

• CD4 відомий. АРТ призначається таким категоріям хво�рих:– ВООЗ стадія IV (СНІД�визначальний діагноз)– ВООЗ стадія I�III при CD4 < 200 кл/мм3

• CD4 невідомий. АРТ призначається таким категоріямхворих:– ВООЗ стадія IV– ВООЗ стадія II або III при ЗКЛ < 1000�1200 кл/мм3 (не

включаються асимптоматичні пацієнти незалежно від ЗКЛ).Згідно з рекомендаціями ВООЗ, пацієнти з вираженими

клінічними проявами ВІЛ�інфекції (СНІД; розгорнута IIIстадія та IV стадія ВІЛ�інфекції за класифікацією ВООЗ для до�рослих) повинні отримувати антиретровірусну терапію неза�лежно від кількості CD4

+ лімфоцитів. Лікування також реко�мендується призначати пацієнтам з ранніми клінічними про�явами ВІЛ�інфекції (II і III стадії) та при безсимптомномупротіканні захворювання (I стадія), якщо кількість CD4

+

лімфоцитів наближається до рівня 200 клітин/мм3 або опус�кається нижче, або якщо процентний вміст CD4

+ лімфоцитівнижче 15%.

Первинний огляд

Проведенню первинного огляду повинно передувати кон�сультування з питань ВІЛ�інфекції та лабораторне обстежен�ня, яке підтверджує діагноз ВІЛ�інфекції. Консультування по�винно проводитися підготовленим спеціалістом: навченимимедичною сестрою і/або соціальним працівником�консуль�тантом, і/або психологом, тобто не обов’язково лікарем. Післяпідтвердження діагнозу ВІЛ�інфекції консультування прово�диться спеціалістом з вищою медичною освітою, бажано ліку�ючим лікарем.

Метою клінічного обстеження є:• підтвердження клінічного діагнозу ВІЛ�інфекції;• визначення стадії захворювання;• виявлення у хворого вторинних та супутніх захворювань

для визначення тактики подальшого ведення;• психологічна підтримка;• допомога у соціальній адаптації.

Схему первинного обстеження пацієнта див. у Додатку 11При первинному обстеженні, окрім огляду лікуючого ліка�

ря, який включає збір анамнезу та фізикальне обстеження(Додаток 12), рекомендується проводити лабораторне об�стеження пацієнта. Лабораторне обстеження (крім обстежен�ня на антитіла до ВІЛ) рекомендується проводити або повто�рювати не більш, ніж за два тижні до початку АРТ.

Перелік лабораторних досліджень:• дослідження на антитіла до ВІЛ з метою уточнення діагнозу;• загальний аналіз крові (з визначенням гемоглобіну, ерит�

роцитів, тромбоцитів, лейкоцитарної формули, абсолют�ної кількості лейкоцитів та лімфоцитів);

• биохімічий аналіз крові (білірубін та його фракції, АЛТ,АСТ, креатинін, глюкоза, ЛДГ, амілаза або ліпаза);

• встановлення кількості CD4+ – лімфоцитів (при можливості);

• при можливості проводиться визначення ВН;• дослідження крові на сифіліс;• загальний аналіз сечі;• дослідження калу на яйця глистів та найпростіші.

Також проводяться:• шкірно�алергічна проба (туберкулінова), якщо не прово�

дилася у найближчі 6 місяців;• рентгенографія органів грудної клітини, якщо не проводи�

лася у найближчі 6 місяців;

3130

• при необхідності огляд спеціалістів (фтизіатра, гінеколо�га, невропатолога, окуліста, дерматолога, отоларинголога,психіатра).При встановленні у даного хворого клінічного діагнозу

ВІЛ�інфекції слід обгрунтувати діагноз ВІЛ�інфекції напідставі епідеміологічних, клінічних та наявних лаборатор�них даних, потім визначити стадію захворювання, вказавши їїхарактерні прояви.

Якщо у хворого встановлено гостре протікання опор�туністичної інфекції або іншого захворювання, що су�проводжується декомпенсацією функцій органів або си�стем, то в першу чергу слід провести етіотропне і патоге�нетичне лікування цих захворювань, стабілізувати стан ілише після цього розпочинати АРТ.

Рівень CD4+ Т�лімфоцитів необхідно дослідитипісля зникнення симптомів гострого інфекційного за�хворювання (як правило через 4 тижні).

При наявності відповідних показань пацієнту слід запро�понувати наркологічне консультування і лікування, психіат�ричну допомогу.

Невід’ємною складовою початкового етапу надання допо�моги ВІЛ�інфікованим повинна стати просвітницька робота зпацієнтами, яким слід розповісти про природу й особливостіїхнього захворювання, про способи запобігання передачіінфекції іншим людям та про те, які можливості лікування ВІЛ�інфекції існують сьогодні, що є надзвичайно важливим для за�безпечення прихильності АРТ.

Дотримання ВААРТ

Згідно даного посібника пацієнти повинні лікуватися засхемою ВААРТ тривалий час, практично все життя. Дляуспішного лікування важливо, щоб пацієнт строго дотриму�вався режиму лікування і виконував усі призначення лікаря.Доведено, що при ретельному дотриманні схеми лікуванняімовірність встановлення стійкого контролю за вірусом зрос�тає, і навпаки, погане дотримання режиму лікування підвищуєвірогідність негативного в вірусологічному плані результату,розвитку резистентності до ліків, що обмежує ефективністьлікування.

Дотримання (прихільність)терапії означає, що пацієнт:• вчасно приймає ліки;• приймає їх у необхідній, призначеній лікарем дозі;• дотримується рекомендацій щодо дієти.

Для оптимального пригнічення розмноження вірусу за схе�мою ВААРТ необхідно суворо та чітко дотримуватися призначе�ного режиму; у ряді досліджень показано, що для досягнення оп�тимального результату хворий повинен прийняти 90�95% при�значених доз, а нижчий рівень прийому препаратів частішепов’язується з невдалим вірусологічним результатом.

Причини пропуску доз: забудькуватість, завелика зайнятість,поїздки, сон, депресивний стан, наявність побічних ефектів, почу�вання себе занадто хворим або, навпаки, здоровим.

Чинники, за якими можна передбачити недостатнє дотри�мання лікування:

• незадовільні стосунки між лікарем та хворим;• активне вживання наркотиків та алкоголю;• психічні захворювання в активній фазі, зокрема депресія;• самооцінка хворого недостатньо передбачає вірогідність

дотримання, однак низька самооцінка має більше значен�ня і до цього слід поставитися серйозна (звернутися за до�помогою до психолога);

• низький рівень грамотності та нездатність розібратися упризначених ліках;

• відсутність надійного доступу до первинної медичної до�помоги або до лікарського препарату.До вагомих чинників нестабільності, які можуть вплинути

на дотримання лікування, також відносяться насильство в до�машніх умовах та дискримінація. Дотримання лікування можепогіршуватися через побічні ефекти препаратів, страх або пе�режитий досвід відомих побічних ефектів ВААРТ.

Хворим, у яких виявлені чинники ризику поганого дотри�мання лікування, пропонується тимчасово відкласти початокВААРТ. Наприклад, хворому, який зловживає наркотиками абостраждає від психічного захворювання, може бути, кориснопочати з лікування у психіатра або нарколога. На протязі 1�2місяців, потрібних для лікування даних станів, можна обме�житися профілактикою опортуністичних інфекцій за пока�заннями та симптоматичним лікуванням станів, пов’язаних звідміною наркотиків і детоксикацією або симптомівпсихічного захворювання. Крім того, під час цього періодуможна оцінити готовність хворого до ВААРТ і провести на�

3332

вчання, яке стосується важливості дотримання призначеноїсхеми. На протязі цього терміну також можна вирішити іншіпроблеми, які є джерелом нестабільної поведінки хворих, на�приклад, проблему бездомності. Хворих слід поінформувати івони повинні погодитися з такою відстрочкою лікування напевний обмежений термін.

Слід знати, що такі фактори як стать, раса, соціально�еко�номічний статус, рівень освіти та вживання наркотиків у ми�нулому, не є надійними прогностичними факторами погано�го дотримання лікування. І навпаки, базуючись на більш висо�кому соціально�економічному статусі та рівні освіти, відсут�ності зловживання наркотиками в минулому, не можна розра�ховувати на адекватне дотримання лікування.

Жоден хворий не повинен автоматично викреслю�ватися з кандидатів на антиретровірусну терапіютільки тому, що деякі особливості поведінки або іншіхарактеристики можуть видатися підставою дляпоганого прогнозу в плані дотримання лікування.

Прогностичні чинники чіткого дотримання лікування:• наявність емоційної і практичної підтримки;• здатність хворих включити прийом ліків у режим свого

повсякденного життя;• усвідомлення того, що недотримання лікування призво�

дить до резистентності щодо ліків;• усвідомлення важливості прийому всіх доз препарату;• відсутність відчуття незручності при прийомі ліків у при�

сутності сторонніх людей;• регулярне дотримання графіка відвідування клініки.

Прихильність ВААРТ на початковому етапі лікування зале�жить від:

• рівня стресу, який відчуває пацієнт та ефективності йогоподолання;

• віри в ефективність терапії;• стан балансу між відчутною перевагою від прийому терапії

та наявністю обмежень, які накладає її прийом;• наявність соціально�психологічної підтримки.

Використовуючи консультування, можна впливати на всіскладові, від яких залежить дотримання терапії.

Підготовка до ВААРТ включає консультування пацієнталікуючим лікарем (а також бажано медичною сестрою, психо�

логом, соціальним працівником�консультантом, підготовле�ними у питаннях АРТ).

Питання для обговорення при консультуванні:• мета АРТ, механізм дії антиретровірусних препаратів;• щоденна схема прийому препаратів;• правила прийому препаратів (взаємозв’язок з їжею, інши�

ми препаратами);• правила зберігання препаратів;• негативні наслідки порушення режиму і дозування анти�

ретровірусних препаратів;• організація прийому препаратів, якщо пацієнт працює;• правила і режим отримання антиретровірусних препа�

ратів у лікувально�профілактичному закладі.

Лікар зобов’язаний дати пацієнту в письмовійформі щоденну схему лікування, із вказанням назвикожного препарату, його дози, кількості таблеток(капсул) на один прийом, часу прийому, співвідношен�ня прийому препаратів з прийомом їжі, можливихпобічних ефектів, імовірних порушень стану, прияких слід терміново звернутися до медичногопрацівника, дати особливі вказівки щодо використан�ня та зберігання ліків.

Шляхи покращення прихильності АРТ

Шляхи покращення прихильності АРТ: хворий та схемалікування

• Сформувати готовність до прийому препаратів перед при�значенням АРТ

• Обговорити зрозумілу для хворого стратегію лікування,якої він готовий дотримуватися

• Не поспішаючи, під час відвідин лікаря, під час повторнихзустрічей (звичайно треба 2�3 візити до лікаря), проінфор�мувати хворого про специфіку лікування, пояснити метулікування та необхідність дотримання призначеної схеми

• По можливості вибрати схему лікування з меншою часто�тою прийомів доз та кількістю таблеток (капсул)

• Перевага надається схемам лікування з простішими дієто�логічними вимогами

• Уникати негативної взаємодії ліків

3534

• Розробити конкретний план для конкретної схеми ліку�вання, зв’язок з прийомами їжі, з розпорядком дня,побічними ефектами

• Проінформувати хворого про побічні ефекти, бути гото�вим до їх появи, лікувати побічні ефекти Дати в письмово�му вигляді графік прийому ліків, надати (якщо такі є)пам’ятки з ілюстраціями лікарських препаратів, спеціальнікоробочки для таблеток, розраховані на день або на тиж�день, рекомендувати для використання годинник здзвінком для нагадування, пейджер

• Заручитися допомогою сім’ї та друзів щодо плану лікуван�ня хворого

• Створити групи підтримки прихильності або включити ціпитання в регулярні плани роботи груп підтримки

• Встановити зв’язок з місцевими НПО (ВІЛ�сервісними, ор�ганізаціями ЛЖВ) в питаннях дотримання АРТ, проводячиінформаційні сесії та обговорюючи практичну стратегію

Шляхи покращення прихильності лікуванню: медичнийзаклад та група супроводу АРТ

• Створити психотерапевтичне оточення: атмосферадовіри, відкритості; дотримання конфіденційності

• Лікареві виступати джерелом інформації, надаватипостійну підтримку та здійснювати моніторинг

• Надати хворому номер телефону лікуючого лікаря, щобконтакт хворого з лікарем у питаннях та проблемах, щоцікавлять пацієнта, не припинявся під час перерви між ре�гулярними візитами

• Здійснювати постійний моніторинг дотримання хворимлікування; підвищувати інтенсивність роботи в періодизниження прихильності (наприклад, за рахунок частішихвідвідин лікаря, використання ресурсів сім’ї/друзів, скеру�вання у психіатричну або наркологічну службу)

• Аналізувати дію нових діагнозів, які ставляться хворому, найого прихильність (мова йде про депресію, захворюванняпечінки, схуднення, рецидиви наркоманії) та застосувативтручання, яке стосується прихильності, у лікування такиххворих

• Створювати групи супроводу АРТ для всіх хворих, для про�блемних хворих, для хворих з особливими потребами (на�приклад, використовувати консультантів з числа ровес�

ників для підлітків або осіб, що відносяться до цієї ж групи,наприклад, для СІН)

• Реалізовувати програми навчання медичних сестер, кон�сультантів з членів спільнот, адміністраторів, консультантівз питань, пов’язаних з наркотиками, асистентів лікаря, до�бровольців, сестер�практиканток, лаборантів�дослідниківдля закріплення інформації, яка стосується прихильності

• Забезпечити навчання групи підтримки у питаннях при�хильності АРТ

• Організувати співпрацю з ВІЛ�сервісними організаціями,групами підтримки ВІЛ�інфікованих, організаціями ЛЖВ,покращити доступ хворих до послуг таких організацій, зарахунок контактів с ними або забезпечення спільної робо�ти НПО та лікувального закладу

• ВІЛ�сервісним організаціям, групам підтримки ВІЛ�інфікованих, організаціям ЛЖВ розвивати напрямки робо�ти, які стосуються підвищення прихильності АРТ, у т.ч. на�вчання, інформаційна підтримка, консультування за прин�ципом «рівний�рівному», психологічна та емоційнапідтримка, організацію груп підтримки АРТ (включно з ро�ботою груп із специфічними потребами: СІН, ЧСЧ, підліткита ін.), інформаційно�консультативну допомогу по телефо�ну, догляд вдома, соціальну підтримку, паліативна допомо�га (вдома та в хоспісах), забезпечуючи правило неперерв�ності догляду за хворими.

3736

Вибір схеми лікування першого ряду

Початкова схема лікування є найбільш важливою, оскількиз нею пов’язана найбільша вірогідність досягнення тривалоїсупресії вірусу.

Схеми лікування першого ряду (початкової, стартовоїАРТ), рекомендовані в Україні, базуються на керівних принци�пах ВООЗ для територій з обмеженими ресурсами [квітень,2002 г.] (Додаток 13).

Таблиця 3. Схеми АРТ першого ряду, рекомендовані в Україні* Докладно про переваги та недоліки даних та інших антиретровірусних препа�

ратів та комбінацій у Додатку 14.

Якщо пацієнт вже отримує яку�небудь схему ВААРТ і немаєознак її неефективності, рекомендується продовжувати роз�почату раніше схему ВААРТ.

3938

Схеми

лікування

Коментарі*

Схеми, що базуються на ННІЗТ

ЕFV/AZT/ЗТС

абоNVP/AZT/

ЗТС/

Перевагами даних схем лікування є:

• невелика кількість таблеток, що приймаються на протязі

доби

• хороша клінічна ефективність

• обмежений спектр побічних ефектів? помірна вартість

лікування

• зберігає можливості вибору та застосування ІП

• немає залежності від прийомів їжі

• для EFV рівна ефективність у пацієнтів з початково

високою ВН

• для NVP переважно добре переноситься при вагітності

Недоліками EFV є:

• можливості розвитку психоневрологічних порушень

(головокружіння, тривожність, пригнічений настрій,

кошмари)

• можливість появи висипки (менш виражена, ніж на фоні

прийому NVP)

• гепатит

• протипоказаний при вагітності або потенійній вагітності

• одна мутація дає резистентність до всього класу

препаратів

• взаємодія з метадоном у випадку проведення заміщуючої

терапії у СІН

Недоліками NVP є:

• висипка, у тому числі з вираженим ураженням шкірних

покривів

• рідко � синдром Стівенса�Джонсона

• рідко� медикаментозний гепатит з фульмінантним

протіканням

• може бути менш ефективним, ніж EFV

Схеми, що базуються на ІП

NFV/AZT/ЗТС Переваги даної схеми лікування:

• переважно добре переноситься

• великий досвід застосування

• немає перехресної резистентності до ІП при мутації D30N.

• великий досвід, який доводить безпечність застосування

при вагітності

• зберагіє можливості вибору та застосування ННІЗТЦю

схему краще призначати:

1. Пацієнтам, здатним приймати велику кількість таблеток

2. Пацієнтам, які не переносять жодної схеми лікування, яка

містить ННІЗТ

3. Жінкам, які хочуть завагітніти і не переносять NVP

До недоліків NFV відносяться:

• діарея та йнші розлади ШКТ

• необхідність прийому великої кількості таблеток

• залежність дії від їжі (абсорбція покращується при

прийомі їжі)

• перехресна резистентність при мутації L90M

• можлива знижена ефективність при початково високій ВН

• класова токсичність ІП

• вища вартість лікування

Особливості лікування ВІЛ"інфекції в окремих групах населення

Підходи до АРТ жінок у зв’язку з вагітністю

Жінкам, які можуть завагітніти та вагітним протипоказаноприймати іфавіренц, оскільки існує небезпека тератогенноїдії на плід. Жінки, яким призначається АРТ, повинні мати до�ступ до ефективних методів контрацепції для зменшеннявірогідності небажаної вагітності. Важливо відзначити, що де�які антиретовірусні препарати (ННІЗТ: NVP та EFV і всі ІП із за�стосуванням RTV) можуть знижувати концентрацію оральнихконтрацептивів у крові, тому необхідним є застосування до�даткової або альтернативної контрацепції для запобігання не�бажаній вагітності.

Показання для початку антиретровірусної терапії для вагітнихтакі ж, як і в інших ВІЛ�інфікованих дорослих та підлітків, за єди�ним винятком – прийом антиретровірусних препаратів не слідрозпочинати у першому триместрі вагітності.

Жінки, які постійно приймають антиретровірусні препарати,як правило, не повинні припиняти прийом препаратів при на�станні вагітності, оскільки у даному випадку переваги АРТ дляжінки є важливішими, ніж будь�який потенійний ризик для плоду.

Також враховуються поширені побічні ефекти деякихкомбінацій АРТ, які не рекомендується приймати вагітним(наприклад, d4T + ddI, як нуклеозидний компонент ВААРТ че�рез підвищений ризик молочного ацидозу), крім випадківвідсутності альтернативи.

Підходи до АРТ у хворихз активною формою туберкульозу

Лікування ВІЛ�інфікованих пацієнтів, які страждають натуберкульоз, є надзвичайно складною проблемою. У випад�ках, коли ВІЛ�інфекція та активна форма туберкульозу діагно�стуються одночасно, розпочинати АРТ краще за все після за�вершення курсу протитуберкульозного лікування, щоб за�

побігти посиленню токсичної дії препаратів на печінку та не�гативним ефектам взаємодії антиретровірусних і протитубер�кульозних препаратів, особливо при застосуванні ри�фампіцину. Таким хворим призначають курс протитуберкуль�озної терапії, що включає рифампіцин; лікування проводять упротитуберкульозному закладі під строгим контролем медич�ного персоналу.

Пацієнтам з високим ризиком прогресування ВІЛ�інфекціїта високим ризиком летального кінця можна розпочати АРТдо завершення протитуберкульозного лікування, залучаючилікаря�консультанта з ВІЛ�інфекції. Рекомендації щодо вибо�ру схеми лікування: необхідно враховувати, що більшість ІП єнесумісними з рифампіцином (рифабутин у меншій мірівзаємодіє з ІП та препаратами класу ННІЗТ, тому його можнапризначати замість Рифампіцину). При виборі схеми ВААРТкраще орієнтуватися на препарати класу ННІЗТ або триком�понентну схему НІЗТ (AZT/3TC/ABC).

Таблиця 4. Антиретровірусна терапія при супутній ін�фекції туберкульозу

4140

Клінічна ситуація Рекомендації

Туберкульоз легенів, при

цьому кількість СD4+

лімфоцитів <50 кл/мм3,

або позалегеневий

туберкульоз

Розпочати протитуберкульозну терапію. Післятого, як буде досягнуто хорошої переносимостіпротитуберкульозних препаратів, призначитиодин з наступних режимів АРТ:• AZT/ЗТС /ЕFV (збільшити дозу ЕFV до 800 мгна добу)• можливо AZT /ЗТС/ABC• можливо AZT /ЗТС SQV/гtv

Туберкульоз легенів, при

цьому кількість СD4+

лімфоцитів 50�200

кл/мм3

Розпочати протитуберкульозну терапію. Через 2місяці від початку протитуберкульозноголікування визначити кількість СD4

+ лімфоцитів(якщо можливо) і якщо кількість СD4

+

лімфоцитів не зросла >200 кл/мм3, призначитиодин з наступних режимів АРТ:• AZT/ЗТС /ЕFV (збільшити дозу ЕFV до 800 мгна добу)• можливо AZT /ЗТС/ABC• можливо AZT /ЗТС SQV/гtv

Туберкульоз легенів, при

цьому кількість СD4+

лімфоцитів >200 кл/мм3

Лікувати туберкульоз. Завершити курспротитуберкульозної терапії. Регулярно визначатикількість СD4

+ лімфоцитів (якщо можливо). РозпочатиАРТ після завершения курсу лікування туберкульозупри відповідних показаннях � або при зниженні СD4

+

лімфоцитів до < 200/мм3, або при наявності іншихпоказань для призначення АРТ (згідно цьогопротоколу).

Підходи до АРТ споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН)

СІН, яким необхідна АРТ, слід забезпечити доступ до цієїтерапії для врятування життя. Фактори, що вимагають особли�вого розгляду для цієї групи населення, включають:

• необхідність поєднувати достатньо хаотичний спосібжиття з умовами строгого дотримання прийому лікарсь�ких засобів;

• потенційну взаємодію антиретровірусних препаратів з ре�човинами заміщувальної терапії (наприклад, метадоном).Хворим, активним СІН внаслідок ризику поганого дотри�

мання лікування пропонується тимчасово відкласти поча�ток ВААРТ. Хворому, який зловживає наркотиками може бутикорисно розпочати лікування у психіатра або нарколога. Напротязі 1�2 місяців, необхідних для лікування даних станів,можна обмежитися профілактикою опортуністичнихінфекцій за показаннями і симптоматичним лікуваннямстанів, пов’язаних з відміною наркотиків; провести детокси�кацію або лікування психічних розладів. Крім цього, під часданого періоду, можна оцінити готовність хворого до ВААРТ іпровести навчання, яке стосується важливості дотриманняпризначеної схеми. На протязі цього терміну також можнавирішити інші проблеми, які є джерелами нестабільної по�ведінки хворих, наприклад, проблеми стосунків у сім’ї, по�дальшої реабілітації, заміщувальної терапії і т.п. Хворих слідпоінформувати, і вони повинні погодитися з такою відстроч�кою лікування на певний обмежений час.

Жоден хворий не повинен автоматично викреслю�ватися з кандидатів на антиретровірусну терапіютільки тому, що деякі особливості поведінки або іншіхарактеристики можуть видатися підставою дляпоганого прогнозу в плані дотримання лікування.

Необхідно розробляти програми, які поєднують лікуваннянаркоманії та ВІЛ�інфекції. У таких умовах можна застосуватитакі підходи, як терапія під безпосереднім наглядом (Directlyobserved therapy=DOT), коли хворий приймає ліки під нагля�дом медичного працівника (АРТ і заміщувальну терапію). У да�ному випадку важливим є вибір схем ВААРТ, які передбачаютьможливо мінімальну кількість прийомів доз препаратів,мінімальну кількість таблеток (капсул).

Моніторинг антиретровірусної терапії

Моніторинг АРТ включає контроль:• ефективності лікування• несприятливих реакцій• дотримання лікування

Контроль ефективності здійснюваного лікування

Критерії ефективності АРТ

Клінічні критерії:• покращення клінічного стану;• зменшення частоти або відсутність опортуністичних

інфекцій.

Імунологичні критерії:

Спостереження за кількістью СD4+ лімфоцитів у динаміці.

4342

Визначити

кількість СD4+

лімфоцитів через

3 місяці

Якщо кількість

СD4+ лімфоцитів

зросла,

повторювати

дослідження СD4+

кожні 3 місяці

Оцінити

дотримання

режиму лікування

і визначити

кількість СD4+

лімфоцитів через

6 місяців після

початку терапії

Перейти на схему

лікування другого

рядуНе

підвищується

Не

підвищується

Є відповідь на

про�ведене

лікування

Вірусологічні критерії:

При можливості дослідження ВН. Очікується тривала су�пресія вірусу; мета – досягти невизначальної кількості ВН (< 50 копій/мл або < 400 копій/мл, у залежності від меж чутли�вості тест�системи) через 16�24 тижні АРТ.

У даний час в Україні ця методика для планової оцінкиефективності здійснюваного лікування не використовується.При впровадженні в Україні кількісних методик визначеннявірусного навантаження ця ситуація зміниться.

Контроль CD4+ і ВН у динаміці див. Додаток15

Визначення неефективності АРТ

При вирішенні питання про повну заміну схеми антирет�ровірусної терапії через її неефективність спершу треба виз�начити, що ми розуміємо як «неефективність» проведеної те�рапії. Неефективність лікування можна визначати за характе�ром динаміки клінічних, імунологічних або вірусологічнихпоказників.

Клінічна неефективність визначається як прогресу�вання клінічних симптомів хвороби із розвитком опор�туністичних інфекцій і/або злоякісних новоутворень на фонілікування, здійснюваного достатньо довго для відновленняімунної системи до рівня, який може забезпечити захиснийефект від цих інфекцій. Цей стан слід відрізняти від синдромувідновлення імунної системи, який може розвинутися уперші кілька тижнів після початку прийому антиретровірус�них препаратів, якщо у хворого на момент початку АРТ якасьінфекція протікала субклінічно. Хоча лікування синдромувідновлення імунної системи є достатньо важким завданням,зміна режиму АРТ у цьому випадку не рекомендується.

Імунологічна неефективність терапії виражається у зни�женні кількості СD4

+ Т�лімфоцитів більш, ніж на 30% від макси�мально досягнутого на фоні терапії значення, або поверненнядо рівня, який був у пацієнта до початку терапії, або якщокількість СD4

+ Т�лімфоцитів знижується ще більше. Визначенняімунологічної неефективності, яке базується на іншому імуно�логічному показнику, не існує, тому при неможливості підрахун�ку СD4

+ лімфоцитів не можна про неї говорити.

Вірусологічна неефективність. Якщо у пацієнта рівеньВН через 24 тижні лікування зберігається на кількісно визна�чуваному рівні, то це вказує на недостатнє пригніченняреплікації вірусу.

Причини вірусологічної невдачі:• недостатньо строге дотримання пацієнтом режиму ліку�

вання;• понижена ефективність обраної схеми лікування;• фармакологічна недостатність через поганий доступ ліку�

вального агента (через погану абсорбцію, зв’язуваннябілків або взаємодію ліків);

• резистентність вірусу.Більшість випадків вірусологічної невдачі в перші 24 тижні

застосування ВААРТ у пацієнтів, які не лікувалися раніше,спричинена недостатнім дотриманням режиму лікування абонедостатньою ефективністю ліків, а більшість випадків не�вдачі на пізніших етапах лікування, після того, як вдалося до�сягти хорошої вірусологічної відповіді, викликана розвиткомрезистентності вірусу.

Контроль несприятливих реакцій.Побічні клінічні ефекти ВААРТ

Важливою у спостереженні за хворим, що отримує АРТ, єреєстрація несприятливих реакцій, що виникають у процесі ліку�вання. Під несприятливими реакціями маються на увазі всі нега�тивні зміни в стані пацієнта або результатах його фізикального,лабораторного, інструментального обстеження, незалежно відтого, чи пов’язані вони, на думку лікаря чи пацієнта, із проведе�ною терапією, тому що цей зв’язок може бути виявлений пізніше.При виникненні несприятливих реакцій може бути проведенепозапланове чи додаткове обстеження хворого для з’ясуванняпричини. Застосування стандартизованих схем АРТ дозволяєлікарю і пацієнту бути готовим до виникнення найбільш типовихнесприятливих реакцій, обумовлених побічними ефектами АРТ.Пацієнту необхідно надати інформацію про найбільш поширеніта найбільш небезпечні побічні ефекти тих препаратів, що вінприймає. Його варто проінструктувати, що робити при появі тихчи інших симптомів. У більшості випадків досить заспокоїтипацієнта і призначити симптоматичне лікування. Це стосуєтьсянайбільш поширених побічних ефектів, наприклад, нудоти ідіареї. У деяких випадках необхідна заміна препаратів АРТ.

4544

4746

При виникненні важких і загрозливих для життяускладнень (наприклад, реакції гіперчутливості, гос�трого панкреатиту, некрозу печінки) потрібно негай�не скасування АРТ і госпіталізація пацієнта для прове�дення патогенетичної і синдромної терапії.

Таблиця 5. Тактика ведення пацієнтів при виникненніпоширених побічних ефектів препаратів ВААРТ, щозастосовуються в схемах 1 і 2 ряду

AZT Супресіякістковогомозку:

• анеміята/абонейтропенія

Контроль загального

аналізу крові через 2

тижні після початку

терапії, потім � щомі�

сяця на протязі 6 мі�

сяців, далі 1 раз в 3 мі�

сяці (якщо ситуація

стабільна)

При вираженій анемії (Hb≤ 70 г/л) та /або лейкопе�нії (загальна кількість лей�коцитів ≤ 1,5�2 х 109/л) за�міна AZT на d4T.Для корекції анемії засто�совувати еритропоетин;лейкопенії � гранулоци�тарний або гранулоци�тарно�макрофагальнийколонієстимулюючийфактор

Розлади ШКТ:• нудота• блювота• діарея

Розлади ШКТ легкогоступеня розвиваютьсядоволі часто, але май�же завжди після пер�шого місяця прийомупрепарату стан паці�єнта покращується

Пояснити причину та

розповісти про особли�

вості цього побічного

ефекту

Розлади ЦНС:• головніболі• міалгії• втомлю�ваність• безсоння

90% пацієнтів здатні

переносити ці побічні

ефекти

Якщо пацієнт не може їх

переносити, замініть АZТ

на d4Т

Потемніннянігтьовихпластинок

Немає уражень шкіри Рекомендуватиспробу не

надавати цьому значення

3TC Добрепереноситься

d4T Перифе�ричнанейропатія

Ризик підвищується упоєднанні з ddI,поєднання нерекомендуеться привагітності

У випадку вираженостідив. «Важкі побічніефекти»

ddI Панкреатит Ризик підвищується упоєднанні з ddI,поєднання нерекомендуеться привагітності

У випадку вираженості

див. «Важкі побічніефекти»

Перифе�ричнанейропатія

Ризик підвищується у

поєднанні з d4Т,

поєднання не

рекомендуеться при

вагітності

У випадку вираженості

див. «Важкі побічніефекти»

EFV Розлади ЦНС:• голово�кружіння• безсоння• патологічні сновидіння• зміниособистості

Ці побічні ефекти

зустрічаються у 40�

50% пацієнтів, але

звичайно послаблю�

ються і зникають на

протязі 2�3� тижнів

Рекомендувати прийом

препарату перед сном

NVP Токсична діяна печінку

Зустрічається у 12,5%

пацієнтів, які прий�

мають NVP

При наявності у паці�

єнта вірусних гепати�

тів В іС ризик гепато�

токсичності зростає

Приймати початкову дозуна протязі перших двохтижнів (1 таблетка надень), після чого збільши�ти дозу до терапевтичної.Визначати рівень АЛТчерез 2 тижні, потім 1 разна 4 тижні на протязі 6 мі�сяців після початку терапії,надалі кожні 3 місяціЯкщоАЛТ > норми в 6�8 разів,необхідно тимчасово при�пинити прийом всіх анти�ретровірусних препаратів,почекати, доки АЛТ незнизиться до прийнятногорівня, потім розпочатинову схему АРТ

Висипка Виникає в 15�30%

випадківВідміна

потрібна в 7%

випадків. Рідкісні

випадки синдрому

Стівенса�Джонсона

Пояснити причину тарозповісти про особливо�сті цього побічного ефек�ту. При появі макульозної,папульозної висипки абосухого лущення шкіриприйом NVP слід продов�жувати, але не збільшуватидозу до зникнення висип�ки. При появі пухирців, ви�разок, мокнучих ділянок злущенням або вогнищ ура�ження слизових слід при�пинити прийом NVP, замі�на NVP на EFV або NFV

NFV Діарея Звичайно рідкі

випорожнення 1�3

рази на день

Приймати достатньорідини, не допускатизневоднення, антидіарейніпрепарати

4948

Таб

ли

ця

6

. В

ажк

і п

об

ічн

і еф

екти

ан

тир

етр

ов

ірус

ни

х п

реп

арат

ів,

пр

и р

озв

итк

у я

ки

х в

ин

ик

ає н

е�о

бх

ідн

ість

пр

ип

ин

енн

я п

ри

йо

му

пр

епар

ату:

кл

ініч

ні п

ро

яв

и, д

іагн

ост

ик

а і т

акти

ка

вед

енн

я п

аціє

нті

в

По

біч

ни

йе

фе

кт

Пр

еп

ар

ат(

и),

як

ів

ик

ли

ка

ють

та

ки

йп

об

ічн

ий

еф

ек

тК

лін

ічн

і п

ро

яв

иТ

ак

тик

а в

ед

ен

ия

па

ци

ен

та

Гос

тр

ий

геп

ат

ит

NV

P;р

ідш

е E

FV

;ще

рід

ше

AZ

T,

dd

I, d

4T

(<

1%

);ін

гіб

іто

ри

пр

от

еа

зи (

ІП),

ча

ст

іше

вс

ьо

го R

TV

Жо

вт

ух

а, з

біл

ьш

ен

ня

пе

чін

ки

,с

им

пт

ом

и з

і с

то

ро

ни

ШК

Т,

вт

ом

лю

ва

ніс

ть

, вт

ра

та

ап

ет

ит

у; г

еп

ат

ит,

сп

ри

чи

не

ни

й п

ри

йо

мо

м N

VP,

мо

же

су

пр

ов

од

жу

ва

ти

ся

си

мп

то

ма

ми

ал

ер

гіч

но

ї р

еа

кц

ії (

ви

си

пк

а, з

ага

ль

ні

си

мп

то

ми

, ео

зин

оф

ілія

)

•Р

егу

ля

рн

о в

изн

ач

ай

те

рів

ен

ь А

ЛТ

, АС

Т,

біл

іру

бін

у•

Не

об

хід

но

пр

ип

ин

ити

пр

ий

ом

всі

ха

нти

ре

тро

вір

усн

их

пр

еп

ар

аті

в д

озн

ик

не

нн

я c

им

пто

мів

•N

VP

сл

ід в

ідм

іни

ти

Гос

тр

ий

па

нк

ре

ат

ит

Dd

I, d

4T

; рід

ше

3T

C

Ну

до

та

, бл

юв

от

а, б

ол

і в

жи

во

ті

•Р

егу

ля

рн

о в

изн

ач

ай

те

рів

ен

ь п

ан

кр

еа

ти

чн

их

ам

іла

зи і

ліп

ази

у с

ир

ов

ат

ці

кр

ов

і•

Пр

ип

ин

ити

пр

ий

ом

всі

ха

нти

ре

тро

вір

усн

их

пр

еп

ар

аті

в д

озн

ик

не

нн

я с

им

пто

мів

Піс

ля

пе

ре

рв

и п

оч

ат

и н

ов

у с

хе

му

АР

Т з

но

ви

м

НІЗ

Т, я

ки

й н

е з

дій

сн

ює

то

кс

ич

но

ї д

ії н

а

під

шл

ун

ко

ву

за

ло

зу (

на

пр

ик

ла

д, A

ZT

, АВ

С)

Ла

кт

ац

ид

оз

Вс

і н

ук

ле

ози

дн

і ін

гіб

іто

ри

зво

ро

тн

ьо

ї т

ра

нс

кр

ип

та

зи

(НІЗ

Т)

Пе

рш

і к

лін

ічн

і п

ро

яв

и л

ак

та

ци

до

зум

ож

ут

ь б

ут

и н

ай

різ

но

ма

ніт

ніш

им

и:

у п

ро

др

ом

ал

ьн

ом

у п

ер

іод

і м

ож

ут

ь р

оз�

ви

ва

ти

ся

за

гал

ьн

а с

ла

бк

іст

ь т

а в

то

мл

ю�

ва

ніс

ть

, ро

зла

ди

ШК

Т (

ну

до

та

, бл

юв

от

а,

діа

ре

я, б

ол

і в

жи

во

ті,

ге

па

то

ме

гал

ія,

вт

ра

та

ап

ет

ит

у і

не

мо

ти

во

ва

на

вт

ра

та

ва

ги),

ро

зла

ди

ди

ха

нн

я (

пр

ис

ко

ре

не

ди

ха

нн

я, з

ад

иш

ка

) а

бо

не

вр

ол

огі

чн

іс

им

пт

ом

и (

вк

лю

ча

юч

и м

'язо

ву

сл

аб

кіс

ть

)

•П

ри

пи

ни

ти п

ри

йо

м в

сіх

ан

тир

етр

ов

і�р

усн

их

пр

еп

ар

аті

в,

піс

ля

по

вн

ого

пр

ип

и�

не

нн

я А

РТ

си

мп

то

ми

мо

жу

ть

зб

ер

іга

ти

ся

аб

оп

ос

ил

юв

ат

ис

я•

Па

то

ген

ет

ич

на

си

нд

ро

ма

ль

на

те

ра

пія

(б

іка

р�

бо

на

т н

ат

рію

, ін

фу

зій

на

те

ра

пія

, ШВ

Л п

ри

ви

ра

�ж

ен

ій д

их

ал

ьн

ій н

ед

ос

та

тн

ос

ті,

ге

мо

діа

ліз

•Т

іам

ін і

ри

бо

фл

ав

ин

•Д

ля

по

но

вл

ен

ня

АР

Т п

ідб

ир

аю

ть

сх

ем

у, я

ка

вк

лю

ча

є о

ди

н І

П, о

ди

н Н

НІЗ

Т т

а, м

ож

ли

во

, АВ

С

Ре

ак

ція

гіп

ер

�ч

ут

ли

во

ст

і

Не

вір

ап

ін (

NV

P)

та

аб

ак

ав

ір

(AB

C)

АВ

C: Г

ос

три

й п

оч

ато

к: с

пе

ктр

кл

ініч

ни

хп

ро

яв

ів в

кл

юч

ає

під

ви

ще

нн

я т

ем

пе

ра

ту�

ри

, вто

мл

юв

ан

ість

, міа

лгі

ї, н

удо

ту й

бл

юв

о�

ту, д

іар

ею

, бо

лі в

жи

во

ті, ф

ар

ин

гіт,

ка

ше

ль

,за

ди

шк

у, м

ож

е з

'яв

ля

тис

я в

ис

ип

ка

, ос

кіл

ь�

ки

та

кі с

им

пто

ми

ха

ра

кте

рн

і дл

я б

іль

шо

�с

ті п

ош

ир

ен

их

інф

ек

цій

ни

х з

ах

во

рю

ва

нь

,р

озв

ито

к р

еа

кц

ії г

іпе

рч

утл

ив

ос

ті п

ер

ш з

ав

се

сл

ід п

ри

пус

тити

у в

ип

ад

ку,

ко

ли

піс

ля

по

ча

тку

пр

ий

ом

у А

ВС

го

стр

о в

ин

ик

аю

тьп

ор

уше

нн

я д

их

ан

ня

, що

суп

ро

во

дж

ують

�с

я р

озл

ад

ом

ШК

ТN

VP

: За

гал

ьн

і с

им

пт

ом

и: п

ідв

ищ

ен

ня

те

мп

ер

ат

ур

и, м

іал

гії,

ар

тр

ал

гії,

ге

па

ти

т,е

ози

но

філ

ія, м

ож

ли

ва

ви

си

пк

а

•П

ри

пи

ни

ти п

ри

йо

м в

сіх

ан

тир

етр

ов

і�р

усн

их

пр

еп

ар

аті

в д

о з

ни

кн

ен

ня

си

мп

�то

мів

. На

фо

ні

пр

ий

ом

у п

ре

па

ра

ту

ре

ак

ція

гі�

пе

рч

ут

ли

во

ст

і п

ос

ил

ює

ть

ся

і м

ож

е с

пр

ич

ин

ит

ис

ме

рт

ь х

во

ро

го•

Пр

изн

ач

ит

и п

ідт

ри

му

юч

у т

ер

ап

ію (

ан

ти

гіс

та

�м

інн

і п

ре

па

ра

ти

ко

рт

ик

ос

те

ро

їди

)•

Не

мо

жн

а н

адал

і по

но

вл

юв

ати

пр

ий

ом

АВ

С (

або

NV

Р),

ос

кіл

ьк

и б

ули

за

ре

єс

тро

ва

ні

ви

па

дк

и а

на

філ

ак

тич

ни

х р

еа

кц

ій і

смер

ті х

во

ри

х•

Піс

ля

зн

ик

не

нн

я с

им

пт

ом

ів п

он

ов

лю

ют

ь А

РТ

,за

мін

ив

ши

АВ

С н

а і

нш

ий

НІЗ

Т, я

кщ

о р

еа

кц

ія г

і�п

ер

чу

тл

ив

ос

ті

по

в'я

зан

а з

АВ

С, а

як

що

во

на

по

�в

'яза

на

з N

VP,

то

пр

изн

ач

ит

и с

хе

му,

як

а м

іст

ит

ьІП

, аб

о с

хе

му,

як

а б

азу

єт

ьс

я н

а Н

ІЗТ

(3

НІЗ

Т)

Ви

ра

же

на

ви

си

пк

а/с

ин

др

ом

Ст

ив

ен

са

�Д

жо

нс

он

а

Не

ну

кл

ео

зид

ні

інгі

біт

ор

и

зво

ро

тн

ьо

ї т

ра

нс

кр

ип

та

зи

(НН

ІЗТ

): N

VP,

EF

V

Ви

си

пк

а з

ви

ча

йн

о з

'яв

ля

єть

ся

в п

ер

ші 2

�4ти

жн

і лік

ува

нн

я. В

ис

ип

ка

зв

ич

ай

но

ер

ите

ма

тозн

а, м

ак

уло

па

пул

ьо

зна

, ел

ем

ен

�ти

ви

си

пк

и з

ли

ва

ють

ся

, иа

йб

іль

ш в

и�

ра

же

на

на

тул

убі т

а р

ука

х, м

ож

е с

упр

о�

во

дж

ува

тис

я с

ве

рб

ля

чк

ою

. Те

мп

ер

ату

ра

під

ви

щує

тьс

я н

е у

вс

іх п

ац

ієн

тів

. Си

нд

ро

мС

тів

ен

са

�Дж

он

со

на

, чи

то

кс

ич

ни

йе

під

ер

ма

ль

ни

й н

ек

ро

ліз

, що

пр

ед

ста

вл

яє

загр

озу

дл

я ж

итт

я х

во

ро

го, р

озв

ив

ає

тьс

я в

0,3

% х

во

ри

х, я

кі о

три

мув

ал

и N

VP

•П

ри

пи

ни

ти п

ри

йо

м в

сіх

ан

тир

етр

ов

ірус

�н

их

пр

епар

атів

до

зн

ик

нен

ня

си

мп

том

ів•

Пр

ип

ин

ити

пр

ий

ом

NV

P і

нік

ол

и й

ого

не

від

но

вл

яти

, як

що

си

п с

упр

ов

од

жує

тьс

я з

ага

ль

�н

им

и с

им

пто

ма

ми

(п

ідв

ищ

ен

ня

м т

ем

пе

ра

тур

и),

чи

сп

ос

тер

іга

ють

ся

ва

жк

і по

ра

зки

шк

іри

(з

по

ра

зко

юс

ли

зув

ати

х ч

и п

о т

ип

і кр

оп

ив

ни

ці)

чи

си

нд

ро

мС

тив

ен

са

�Дж

он

со

на

(то

кс

ич

ни

й е

під

ер

ма

ль

ни

йн

ек

ро

ліз

)•

Піс

ля

зн

ик

не

нь

си

мп

том

ів в

ідн

ов

ити

АР

Т, п

ри

�зн

ач

ив

ши

пр

еп

ар

ати

інш

ого

кл

ас

у (н

ап

ри

кл

ад

, 2Н

ІЗТ

і 1

ІП

чи

3 Н

ІЗТ

)

Ва

жк

ап

ер

иф

ер

ич

на

не

йр

оп

ат

ія

dd

I, d

4T

, рід

ше

3T

CМ

ож

ут

ь с

по

ст

ер

іга

ти

ся

бо

лі,

по

ко

лю

ва

нн

я, о

нім

інн

я к

ис

те

й і

ст

іп,

ут

ра

та

чу

тл

ив

ос

ті

в д

ис

та

ль

ни

х в

ідд

іла

х,

ле

гка

м'я

зов

а с

ла

біс

ть

, ут

ра

та

ре

фл

ек

су

•П

ри

пи

ни

ти

пр

ий

ом

НІЗ

Т, я

ки

й і

мо

вір

но

ви

�к

ли

ка

в н

ей

ро

па

тію

і п

ри

зна

чи

те

ін

ши

й п

ре

па

�р

ат

кл

ас

у Н

ІЗТ

, що

не

ма

є н

ей

ро

то

кс

ич

ні

дії

(н

а�

пр

ик

ла

д, A

ZT

, АВ

С),

•С

им

пт

ом

и з

ви

ча

йн

о з

ни

ка

ют

ь п

ро

тя

гом

2�3

ти

жн

ів п

ісл

я с

ка

су

ва

нн

я п

ре

па

ра

тів

Таблиця 7. Контроль несприятливих реакцій

Моніторинг дотримання режиму лікування

• Варто установити готовність пацієнта (і/чи підготу�вати його) до початку лікування.

• Необхідно вирішити загальні проблеми: знання і ро�зуміння процесів, що відбуваються і зв’язаних з цим пи�

тань, уміння справлятися з несприятливими реакціями наліки, проблемами харчування, прийому великої кількостіліків з визначеною частотою.

• Лікар повинний строго розраховувати кількістькожного препарату на 4 тижні.

• У початковий період АРТ препарати доцільно вида�вати на 4 тижні.

• Якщо пацієнт строго дотримується режиму лікуван�ня протягом 6 місяців, препарати АРТ можна видатина 12 тижнів.

• Необхідно рекомендувати пацієнту приносити ізсобою препарати і їхні упакування на кожен візитдо лікаря.

• Необхідно оцінювати якість виконання призна�чень при кожному візиті пацієнта (підрахунок табле�ток). Якість виконання призначень можна оцінити за фор�мулою: (A – B) : A x 100%, де

А – кількість таблеток, який необхідно було прийнятиза 4 тижні;В – кількість прийнятих таблеток за 4 тижні.

Оцінка: дотримання режиму на 95% і більше вважаєтьсягарним.

Дотримання режиму на 80% і менше вважається поганим,тому що швидко приводить до розвитку лікарської резистент�ності.

• Використовувати підтримку інших: формувати ком�плексні команди (медичні сестри, інші пацієнти чи по�тенційні пацієнти і т.д.), співробітничати з НПО.

• Рекомендувати пацієнту використовувати до�поміжні засоби і пристрої: спеціальні контейнери длятаблеток і капсул, картинки, календарі, пейджери, сиг�налізатори.

5150

Несприятливі реакції

Токсичність Рутинні аналізи Коментар

Молочно�кислийацидоз

Відсутні • Лактат сироватки тількипри наявності симптомів. Для гарантії якості вартобрати аналіз з дотриманнямстрогих методик

Гіперліпідемія Натще загальний, альфа�

липопротеїни низкої і

високої щільності, хо�

лестерин, тригліцериди

при першому звертанні

+ кожні 3�6 місяців

• Викликається інгібіторамипротеази, особливорітонавіром (дозозалежна)• Розглянути можливістьпереходу до схеми без ІП

Несприйнятливіс

ть до інсуліну

Цукор крові при першо�

му звертанні + кожні 3�6

місяців

• Пов'язано з інгібіторамипротеази• Аналіз на переносимостьглюкози при першому звер�танні не показаний• Лікувати гіперглікемію,бажано інсулінсенсибілізуючи�ми препаратами, чи перейти досхеми, що не містить ІП

Нагромадження

жиру і

ліпоатрофія

Немає скринінгових

тестів

• Найкращий контроль: виміробхватів талії чи талії/стегон ігрудей• Можлива зміна препаратів(перехід від схеми, що міститьІП, до не утримуючої ІП у випад�ках нагромадження жировоїмаси і зміни схеми НІЗТ приліпоатрофії), див. Додаток 16

Гепатит • Регулярний моніто�ринг трансміназ (усісхеми)• NVP: більш ретельновідслідковувати гепато�токсичність (див. табл 5.)

• NVP: при першому звер�танні, через 2 тижні, потім 1раз у 4 тижні протягом 3 міся�ців після початку терапії, по�тім 1 раз у 3 місяці

Вибір схеми лікування другого ряду

Показання до застосування схем лікування другогоряду:

• Неефективність АРТ першого ряду, що визначаєтьсяклінічними, імунологічними чи вірусологічними кри�теріями.

• Непереносимість або токсичністі препаратів (препарату)АРТ першого ряду.

• Виникнення в пацієнта захворювань не пов’язаних з ВІЛ�інфекцією і АРТ (наприклад, вірусний гепатит В та ін.), щовимагає зміни АРТ.

Рішення про зміну АРТ приймає лікар, що лікує хворого напідставі:

• Аналізу результатів клініко�лабораторного обстеження;• Результатів визначення кількості СD4

+* у динаміці;• Результатів ВН* (якщо проводиться);

Принципи заміни препаратів АРТ при непереноси�мості:

Припустимо замінити препарат схеми лікування першогоряду, що пацієнт не переносить, на інший препарат того жкласу (ІП�ІП, НІЗТ�НІЗТ, ННІЗТ�ННІЗТ), але який не маєподібних побічних ефектів.

Не слід скасовувати один препарат і залишати пацієнта набі� чи монотерапії.

У випадку виникнення реакції гіперчутливості чи синд�рому Стівенса�Джонсона, препарат, що викликав цю ре�акцію, необхідно скасувати і повторно ніколи не при�значати.

У випадку зміни схеми терапії через токсичність, обумов�лену класом препарату, варто дотримувати рекомендацій, за�значених у Додатку 16.

Принципи заміни препаратів АРТ при неефектив�ності:

• Якщо зміна АРТ обумовлена неефективністю те�рапії, доцільно замінити всі препарати схеми (особ�ливо в умовах неможливості визначення, до якого препа�рату схеми розвинулася резистентність).

• При неефективності схеми лікування, яка базуєтьсяна ННІЗТ рекомендовано ІП у сполученні з новимипрепаратами класу НІЗТ.

• При неефективності схеми лікування, що базуєтьсяна ІП (NFV) рекомендовано ННІЗТ у сполученні з но�вими препаратами класу НІЗТ

З приводу пацієнтів, у яких схеми лікування другого рядувиявилися неефективними, варто звертатися в Українськийцентр профілактики і боротьби зі СНІДом, щоб розглянутиможливість індивідуалізованого підходу до лікуванняпацієнта. Український центр профілактики і боротьби зіСНІДом буде мати можливість проводити лікування комбіно�ваними препаратами (LPV/rtv, SQV/ rtv, IDV/ rtv), абакавіром, атакож проводити контроль імунологічної і вірусологічноїефективності лікування, визначення лікарської стійкості (ре�зистентності).

5352

* Показники СD4+ і ВН, що є підставою для зміни терапії повинні бути визначені

двічі з інтервалом у 2 тижні.

Схема лікування першого ряду Схема лікування другого ряду

АZТ/ЗТС/ЕFV чи АZТ/ЗТС/NVP ddI/d4T/NFV чи ddI/d4T/LPV/rtv

Схема лікування першого ряду Схема лікування другого ряду

АZТ/ЗТС/NFV ddI/d4T/EFV чи ddI/d4T/NVP

Переривання АРТ

Клінічні критерії переривання АРТ:Розвиток важких побічних ефектів АРТ, таких як реакція

гіперчутливості, важка форма висипки, синдром Стівенса�Джонсона, токсичний гепатит, гострий панкреатит, лактат�ацидоз, важкий ступінь периферичної нейропатії.

Якщо існує необхідність перервати застосування тієї чиіншої схеми АРТ, пацієнт повинен бути проінформованийпро теоретичні переваги припинення прийому всіх антирет�ровірусних компонентів схеми одночасно у порівнянні з си�туацією, коли продовжується лікування одним чи двома пре�паратами; ця рекомендація зменшує імовірність появи резис�тентних форм вірусу.

Система спостереження захворими на ВІЛ"інфекцію

Медична допомога хворим на ВІЛ�інфекцію регламенто�вана наказом №120 МОЗ України від 25.05.2000 року «Проудосконалення організації медичної допомоги хворим наВІЛ�інфекцію/СНІД».

Диспансерне спостереження за ВІЛ"інфікованими

• Метою диспансерного спостереження за ВІЛ�інфіковани�ми пацієнтами є надання своєчасної медичної допомоги, утому числі психологічної підтримки.

• Метою планового обстеження ВІЛ�інфікованого в періоддиспансерного спостереження є своєчасне виявлення за�грози прогресування хвороби і призначення відповідноголікування.

• Диспансерне спостереження здійснюється лікарями

Центрів профілактики і боротьби зі СНІДом або КІЗів,інфекційних стаціонарів.

• Доцільно медичне обслуговування ВІЛ�інфікованих ор�ганізувати таким чином, щоб вони одержували первиннумедичну допомогу в одній установі.

• Повинне дотримуватися право пацієнта спостерігатися вмедичній установі за власним вибором.

• Пацієнту можуть знадобитися допомога психосоціальнихслужб, лікування супутніх захворювань, розладів, виклика�них прийомом препаратів.

• Відповідно до діючого законодавства, обстеження паці�єнта в рамках диспансерного спостереження повинні про�водитися з його добровільної згоди.

• Рекомендується активне запрошення ВІЛ�інфікованихосіб на періодичні обстеження, але при цьому не повиннопорушуватися їхнє право на відмову від обстеження і ліку�вання.

• Планові обстеження проводять 1 раз у 6 місяців, а хворихна пізніших стадіях ВІЛ�інфекції (стадії III і IV відповіднодо класифікації ВООЗ) 1 раз у 3 місяці, а також у зв’язку зклінічною ситуацією.

• Якщо відомо, що рівень CD4+ – лімфоцитів менше 350 клі�

тин/мм3, планові обстеження проводяться 1 раз у 3 місяці.• Повторні обстеження проводяться за тією ж схемою, що і

при первинному обстеженні (за винятком обстеження наантитіла до ВІЛ).

• Консультації вузьких фахівців проводяться при наявностіпоказань. Рентгенографію органів грудної клітини реко�мендується проводити в плановому порядку, не частіше 1разу на 6 місяців, не рідше 1 разу на рік.

• Додаткові обстеження, крім вищевказаних, проводяться заклінічними показниками, тобто з появою клінічних ознакпрогресування захворювання.

• Після початку АРТ при диспансерному спостереженніпроводиться контроль ефективності терапії і токсичнихефектів антиретровірусних препаратів.Після початку ВААРТ пацієнтів необхідно оглядати згідно з

графіком (Додаток 17).

5554

Визначення стійкості щодо ліків

Визначення стійкості ВІЛ до антиретровірусних препа�ратів є раціональним додатковим інструментом при виборісхеми антиретровірусної терапії. У поєднанні з детальноюісторією попередньої лікарської терапії та із зусиллями, спря�мованими на максимальне дотримання призначеного режи�му лікування, аналізи на стійкість щодо ліків можуть сприятипідвищенню переваг антиретровірусної терапії. Численнідослідження, проведені на хворих з історією застосуваннялікарських препаратів, продемонстрували сильну кореляціюміж наявністю стійкості до ліків (визначеної за допомогою ге�нотипного і фенотипного аналізу на резистентність) і вірусо�логічною неефективністю антиретровірусної терапії. Гено�типні аналізи дозволяють визначити мутації стійкості до ліків,присутні в генах вірусу (а саме, у гені зворотньої транскрипта�зи і протеази). Деякі генотипні аналізи включають визначенняпослідовності всього гену зворотньої транскриптази і проте�ази, інші аналізи використовують зонди для виявлення окре�мих мутацій, що призводять до формування стійкості до ліків.Генотипні аналізи можуть виконуватися відносно швидко, такщо результати можуть бути отримані в межах 1�2 тижнів післяодержання проби крові від хворого. Інтерпретація отрима�них результатів вимагає оцінки набору мутацій, що селекту�ються різними антиретровірусними препаратами, а такожможливості перехресної резистентності до інших лікарськихпрепаратів, що викликається деякими з таких мутацій. Длякращої інтерпретації результатів генотипного тестування ре�комендується проконсультуватися з лікарем�лабораторнимфахівцем з стійкості ВІЛ до лікарських засобів.

Фенотипні аналізи базуються на визначенні здатностівірусів до реплікації в присутності різних концентрацій анти�ретровірусних препаратів. У даний час налагоджено ко�мерційний випуск наборів для автоматизованого фенотипно�го аналізу рекомбінантів, що дозволяють одержувати резуль�тати в межах 2�3 тижнів; однак, як правило, фенотипні аналізиє дорожчими в порівнянні з генотипними аналізами. При ре�комбінантному фенотипному аналізі в структуру лаборатор�

ного клону ВІЛ шляхом клонування чи рекомбінації in vitroуставляють фрагменти генів зворотньої транскриптази і про�теази, отриманих з ВІЛ РНК, виділеної з плазми крові хворого.Розмноження рекомбінантного вірусу при різних концент�раціях препарату визначається шляхом експресії гену�репор�тера і порівнюється з розмноженням еталонного штаму ВІЛ.Розраховується концентрація препаратів, що пригнічуютьрозмноження вірусу на 50 і 90% (тобто, IC50 і IC90), і відно�шення IC 50 для досліджуваного вірусу й еталонного вірусурозраховується як коефіцієнт збільшення IC50 чи як ко�ефіцієнт стійкості. Інтерпретація даних за фенотипниманалізом стійкості ускладнюється недостатністю даних щодоспецифічного рівня стійкості (коефіцієнт збільшення IC50),зв’язаного з неефективністю різних препаратів; у цьому ви�падку для інтерпретації результатів аналізу також може вияви�тися корисною консультація з фахівцем.

До інших недоліків генотипного і фенотипного аналізу настійкість відноситься відсутність єдиної гарантії якості для всіхнаборів для аналізів, що існують в даний час, відносно високавартість і нечутливість для невеликих популяцій вірусу; якщо взразках присутні віруси, стійкі до лікарських препаратів, алеїхній зміст складає менш 10�20% популяції вірусу в кровотоці,вони, імовірно, не будуть виявлені за допомогою існуючих у да�ний час аналітичних методів. Це обмеження є особливо важли�вим, коли проводиться інтерпретація даних по чутливості долікарських препаратів, які хворий приймав у минулому, але якіне входять у схему лікування, застосовувану на момент прове�дення аналізу. При розвитку лікарської стійкості до препарату,що у подальшому був відмінений, стійкий до такого препаратувірус може складати незначний, мінорний компонент, оскількивін утратив переваги у відношенні росту. Відповідно, аналізи настійкість повинні проводитися, коли хворий застосовує своюсхему антиретровірусної терапії, а дані, що свідчать провідсутність стійкості, повинні інтерпретуватися з обережністю, зогляду на схеми лікування, що застосовувалися раніше.

Використання аналізу на резистентність у клініч�ній практиці

• Аналізи на резистентність можуть бути корисними вконтексті вірусологічно неефективної антиретровірус�ної терапії.

5756

• Як правило, не рекомендується проводити аналіз на рези�стентність перед початком антиретровірусної терапії прихронічній інфекції. Хоча описано факт передачі штамівВІЛ, що володіють лікарською резистентністю. Рекомендації щодо використання аналізу на резис�

тентність у клінічній практиці див. у Додатку 18.

Лікарські взаємодії

При проведенні ВААРТ необхідно враховувати взаємодіїлікарських препаратів з іншими препаратами. Пацієнт пови�нен радитися з лікарем, що проводить ВААРТ, щодо будь�яко�го лікарського засобу, рекомендованого йому іншими лікаря�ми, на предмет сумісності з препаратами АРТ.

Ліки, що не слід застосовувати з ІП чи ННІЗТ наведені в До�датку 19.

Лікарські взаємодії, що вимагають модифікації доз або обе�режності наведені в Додатку 20.

Препарати, застосовувані при ВІЛ�інфекції, які мають ток�сичні ефекти, що перекриваються, наведені в Додатку 21.

Постконтактна профілактика

Основні положення

Постконтактна профілактика (ПКП) являє собою коротко�строковий курс антиретровірусних препаратів для зниженняімовірності розвитку ВІЛ�інфекції після контакту збіологічними рідинами, сполученого з ризиком інфікуванняВІЛ ( що відбулося на робочому місці, при статевих зносинахабо при уколі голкою). Для медичних працівників ПКП повин�на бути включена в комплексний універсальний перелік за�ходів щодо попередження інфікування медичних працівниківна робочому місці.

Ризик небезпечного контакту з ВІЛ при уколі голкою та вінших ситуаціях існує в багатьох медичних установах, що по�гано забезпечуються захисними засобами, особливо якщо по�ширеність ВІЛ�інфекції серед пацієнтів, що відвідують ці уста�нови, висока. Можливість одержання ПКП може знизити час�тоту випадків розвитку ВІЛ�інфекції в медичних працівників,що заразилися на робочому місці. Припускають, що наявністьможливості одержати ПКП зменшить небажання медичнихпрацівників обслуговувати ВІЛ�інфікованих пацієнтів, а длямедичних працівників, що побоюються ризику інфікуванняВІЛ на робочому місці і подумують про звільнення за власнимбажанням, послужить аргументом проти звільнення.

ПКП необхідно також проводити особам, що укололися(чи були уколоті) голкою не на робочому місці (наприклад,жертвам насильства). Вона також проводиться споживачамвнутрішньовенних наркотиків при випадковому контакті зВІЛ. ПКП необхідно також проводити жертвам сексуальногонасильства, якщо мав місце статевий контакт.

Універсальні запобіжні заходи

У медичних установах ПКП повинна бути однією зі складо�вих цілісного підходу до профілактики інфікування на робочо�му місці збудниками, що передаються з кров’ю. Необхідно, щобцей підхід ґрунтувався на застосуванні універсальних за�побіжних заходів. Універсальні запобіжні заходи – це міри

5958

інфекційного контролю, що рекомендуються, що знижують ри�зик передачі інфекційних збудників між пацієнтами і медични�ми працівниками через контакт із кров’ю й іншими біологічни�ми рідинами. Беручи до уваги неможливість виявлення всіх лю�дей, інфікованих збудниками, що передаються з кров’ю, в осно�ву опублікованого посібника із захисту медичних працівниківвід ВІЛ і вірусів гепатиту було покладено наступний принцип: ізусіма пацієнтами необхідно поводитися так, начебто вони зара�жені інфекціями, що передаються з кров’ю.

Виконання універсальних запобіжних заходів має на увазі, щоварто відноситися до будь�якого контакту з кров’ю й іншимибіологічними рідинами як до небезпечного і уживати відповіднихзаходів захисту, а не покладатися на власну проникливість щодовіднесення того чи іншого пацієнта до групи «високого ризику».

Ризику зараження на робочому місці піддаються медичніпрацівники (наприклад, медичний персонал державних і не�державних медичних установ, у тому числі лабораторій,співробітники бригад швидкої допомоги, студенти медичнихнавчальних закладів) і співробітники служб суспільної безпе�ки (міліціонери, співробітники виправних установ, члени ря�тувальних бригад, добровольці і т. д.), яким за родом своєїдіяльності доводиться контактувати з людьми чи кров’ю йіншими біологічними рідинами. Імовірність контакту зкров’ю й іншими біологічними рідинами на робочому місцііснує й у людей інших професій, тому принципи дотриманняуніверсальних запобіжних заходів і постконтактної профі�лактики повинні бути впроваджені також у роботу установ не�медичного профілю.

До контактів, пов’язаних з ризиком інфікування ВІЛ на ро�бочому місці (чи небезпечним контактом), відносяться ушко�дження шкіри інструментом, що міг бути інфікований (на�приклад, укол голкою чи поріз гострим інструментом);зіткнення слизових оболонок або ушкоджених шкірних по�кривів із тканинами, кров’ю й іншими біологічними рідина�ми; тривале (кілька хвилин і більше) або обширне за площеюзіткнення неушкодженої шкіри з тканинами, кров’ю й іншимибіологічними рідинами.

Кров та інші біологічні рідини, що представляютьсобою джерело інфекції.

Необхідно дотримуватися універсальних запобіжних за�ходів при контакті на робочому місці з кров’ю й іншимибіологічними рідинами, у тому числі:

• спермою• вагінальними виділеннями• будь�якими рідинами з видимою домішкою крові• культурами або середовищами, що містять ВІЛ,• при контакті з якими були зареєстровані випадки інфіку�

вання ВІЛ, а також:• синовіальної,• цереброспинальної, • плевральної, • перитонеальної,• перикардіальної,• амніотичною рідинами, для яких ступінь їхньої небезпеки

у відношенні передачі ВІЛ поки що не встановлено.

Універсальні запобіжні заходи не відносяться до:• калових мас,• виділень з носа.• мокротиння,• поту,• сліз,• сечі.• блювотних мас.• слини (за винятком стоматологічних маніпуляцій, під час

яких до слини часто домішується кров).Універсальних запобіжних заходів варто дотримуватися

при контакті з будь�якими людськими тканинами чи органа�ми, крім неушкодженої шкіри і патологоанатомічних зразків,фіксованих спеціальними розчинами; при роботі з тканина�ми й органами експериментальних тварин, зараженихінфекційними збудниками, що передаються з кров’ю, а такожз будь�якою біологічною рідиною, якщо важко визначити, щоце за рідина.

Усі медичні установи і всі особи, що піддаються ризикуінфікування на робочому місці, повинні дотримуватися цихправил.

Рекомендації

Намагайтеся не піддаватися небезпеки інфікування збуд�никами, що передаються з кров’ю, уникаючи:

• випадкових травм інфікованими голками або іншими гос�трими інструментами;

6160

• контакту слизової ротової порожнини, очей чи носа, ушкод�жених ділянок шкіри (порізи, подряпини, дерматит, вугрі) зінфікованою кров’ю й іншими біологічними рідинами;

• доторкнувшись до забрудненої інфікованим матеріаломповерхні, торкатися ділянки ушкодженої шкіри чи слизо�вих оболонок очей, носа або рота.Необхідно дотримуватися техніки безпеки при виконанні

професійних обов’язків, у тому числі використовувати на ро�бочому місці різні засоби захисту і захисних пристосувань:

• Використовувати пристосування, за допомогою яких мож�на ізолювати предмети, що представляють собою джерелаінфекцій, що передаються з кров’ю, (наприклад, викорис�товувати міцні, герметичні контейнери для гострихінструментів, що розміщаються поруч з місцем їхнього ви�користання і вчасно заміняються, щоб не допустити їхньо�го переповнення), чи виключити зіткнення з ними під часманіпуляцій (наприклад, використовувати безпечні голки ібезголкові системи для внутрішньовенних інфузій);

• Удосконалити правила техніки безпеки для медичнихпрацівників (наприклад, заборонити надягати ковпачкина використані голки, згинати, чи ламати їх, робити щещо�небудь з використаними голками);

• Використовувати індивідуальні засоби захисту, у томучислі рукавички, непромокальні халати, засоби захистуобличчя й очей (захисні екрани, окуляри).

Технічні засоби захисту і дотримання техніки безпеки.

Технічні засоби захисту (наприклад, контейнери для утилізаціїгострих інструментів) ізолюють предмети, що представляють не�безпеку як джерела інфекції, чи виключають зіткнення з інфікова�ними інструментами в процесі лікувально�діагностичних маніпу�ляцій. Вони відносяться до першої лінії захисту від інфікування наробочому місці. Дотримання правил техніки безпеки при вико�нанні професійних обов’язків також знижує ризик інфікування.Роботодавець повинен забезпечити своїх працівників засобамизахисту й інформувати їх про правила техніки безпеки, алевідповідальність за використання захисних засобів і дотриманняправил техніки безпеки цілком лежить на самих працівниках.

Для того щоб запобігти зараженню збудниками, що пере�даються з кров’ю, медичний працівник повинен дотримувати�ся наступних запобіжних заходів:

• З кров’ю й іншим потенційно інфікованим матеріаломслід поводитися акуратно, уникаючи їх розбризкування;

• Після зняття рукавичок або інших засобів індивідуальногозахисту потрібно негайно (чи за першої ж нагоди) вимитируки;

• Після контакту з кров’ю або іншим потенційно інфікова�ним матеріалом необхідно негайно (чи за першої ж наго�ди) вимити руки (та інші ділянки шкіри, на які потрапивінфікований матеріал) водою з милом, слизові оболонкислід промити водою;

• Мийте руки з милом проточною водою. Якщо проточноїводи немає, використовуйте антисептичний розчин длярук і чисті рушники або антисептичні серветки, після чогоз першою ж нагодою вимийте руки звичайним чином;

• Якщо виникає абсолютна необхідність перемістити вико�ристану голку або надягти на неї ковпачок, використовуй�те механічні пристосування для захисту чи рук зробіть цеоднією рукою (найбільш безпечним методом);

• Негайно (чи за першої ж нагоди) поміщайте забрудненіінструменти багаторазового використання, що ріжуть і ко�лють в міцні, вологонепроникні (дно і бічні стінки), марко�вані чи позначені визначеним кольором контейнери дляподальшої обробки;

• Установіть контейнери для інструментів, що ріжуть і ко�лють так, щоб ними було зручно користатися і вони немогли перекинутися.

• Регулярно заміняйте контейнери для інструментів, щоріжуть і колють, не допускаючи їхнього переповнення.

• Перед тим, як пересувати контейнер з використанимиінструментами, що ріжуть і колють, необхідно його ретель�но закрити. Якщо контейнер протікає, помістіть його усе�редину іншого контейнера.

• Поміщайте потенційно інфіковані зразки біологічнихрідин у герметичні контейнери з відповідним маркуван�ням. Якщо контейнер зі зразками забруднений чи проко�лотий, помістіть його усередину іншого контейнера.

• Перед технічним обслуговуванням медичного устаткуван�ня або його упакуванням продезінфікуйте все устаткуван�ня, що було забруднене кров’ю або іншими потенційноінфікованими біологічними рідинами. Якщо устаткуванняпродезінфікувати неможливо, додайте до нього листок зописом, які елементи устаткування забруднені.

6362

• Поміщайте усі використані одноразові матеріали у волого�непроникні контейнери, що закриваються.

• Необхідно звести до мінімуму зіткнення із забрудненоюбілизною, поміщайте її в марковані мішки або контейнери.Вологу білизну варто перевозити в непромокальнихмішках або контейнерах.Крім того, не можна:

• Приймати їжу, курити, накладати макіяж, чи знімати (надяга�ти) контактні лінзи на робочих місцях, де ймовірний контактз інфікованою кров’ю або іншими біологічними рідинами.

• Зберігати їжу і напої в холодильниках або інших місцях, дезберігаються зразки крові й інших потенційно інфікова�них біологічних рідин.

• Насмоктувати у піпетки кров та інші потенційно інфіко�вані біологічні рідини ротом.

• Піднімати руками осколки скла, що можуть бути забруд�нені біологічними рідинами.

• Надягати ковпачок на використані голки, згинати, чи ламатипереміщати використані голки й інші використані колючі чирізальні інструменти, якщо можна цього не робити, чи це необумовлено необхідністю проведення медичної маніпуляції.

• Вручну відкривати, чи спорожняти, мити багаторазовіконтейнери для колючих і різальних інструментів.

Індивідуальні засоби захисту (ІЗЗ)

Якщо небезпека інфікування на робочому місці після впро�вадження загальних технічних засобів захисту і правилтехніки безпеки зберігається, то роботодавець зобов’язанийтакож надати своїм працівникам індивідуальні засоби захисту.Ці засоби захисту повинні зберігатися в легко доступномумісці і повинні надаватися безкоштовно.

Рукавички (включаючи рукавички з особливих матеріалів,якщо в медичного працівника алергія на матеріал, з якогозроблено звичайні медичні рукавички).

Дуже важливо, щоб медичний працівник завжди надягаврукавички перед контактом із кров’ю й іншими потенційнонебезпечними біологічними рідинами або забрудненими ни�ми поверхнями. Не можна використовувати повторно одно�разові рукавички або ушкоджені багаторазові рукавички. Незастосовуйте зволожувачі на вазеліновій основі, оскільки во�ни ушкоджують латекс, з якого зроблено рукавички.

Халати, захисний одяг для персоналу лабораторії.В умовах небезпеки й інфікування на робочому місці не�

обхідно надягати медичний одяг поверх повсякденного. На�дягайте хірургічні ковпаки чи шапочки, бахіли поверх взуттяабо спеціальні черевики, тільки якщо можливе потрапляннявеликої кількості крові й інших потенційно небезпечнихбіологічних рідин на голову або ноги.

Захисні екрани для обличчя, маски, захисні окуля�ри для очей.

Надягайте захисні екрани, що прикривають обличчя допідборіддя, чи маски в сполученні з захисними окулярами дляочей з бічними щитками у всіх випадках, коли існує небезпе�ка появи бризок крові й інших потенційно небезпечнихбіологічних рідин під час маніпуляцій. Носіння звичайнихокулярів не забезпечує достатнього рівня захисту відінфекційних збудників, що передаються з кров’ю.

При правильному їх використанні засоби індивідуальногозахисту охороняють робочий і звичайний одяг, нижню білиз�ну, шкірні покриви, очі, рот і інші слизові оболонки від забруд�нення чи контакту з кров’ю й іншими потенційно небезпеч�ними біологічними рідинами.

Якщо захисний одяг просякнув кров’ю або іншими по�тенційно небезпечними біологічними рідинами, його вартозняти якнайшвидше. Промийте ділянки шкіри, де відбувсяконтакт із кров’ю під захисним одягом, водою з милом. Передтим, як залишити робоче місце, зніміть усі ІЗЗ і помістіть їх увиділену для цього тару. За очищення, прання, ремонт, замінуй утилізацію використаних індивідуальних засобів захистунесе відповідальність роботодавець.

Рекомендації для адміністративнихпрацівників медичних установ.

Забезпечення дотримання універсальних за�побіжних заходів.

Усвідомлення медичним персоналом необхідності дотри�мання універсальних запобіжних заходів.

Працівники медичних установ повинні бути поінформо�вані про професійний ризик інфікування і повинні усвідо�млювати необхідність дотримання універсальних запобіжних

6564

них установ на державному рівні. В інструкціях і стандартах,що діють у конкретній медичній установі, необхідно відбитиправила використання устаткування, порядок проходженняперсоналом інструктажу і порядок здійснення перевірок. Ре�гулярні перевірки в медичних установах сприяють дотриман�ню техніки безпеки персоналом і зниженню ризику інфіку�вання на робочому місці. Після небезпечного контакту з ВІЛ�інфікованим матеріалом медичному працівнику необхіднозабезпечити консультування, хіміопрофілактику, подальшеспостереження й інші необхідні види допомоги.

Постконтактна профілактика

Постконтактна профілактика

У всіх медичних працівників, що працюють у медичних ус�тановах, де є ризик інфікування ВІЛ на робочому місці, повин�на бути можливість одержати ПКП.

Для цього необхідно створити запас комплектів антирет�ровірусних препаратів для хіміопрофілактики і надати ме�дичним працівникам можливість негайної консультаціїкваліфікованого фахівця.

Регіональні Центри профілактики і боротьби зВІЛ/СНІДом повинні надавати консультативну допомогу ме�дичним установам з питань ПКП, а також проводити ПКП осо�бам, що контактували з ВІЛ не на робочому місці (після ризи�кованих статевих зносин та інших випадків, пов’язаних з ри�зиком інфікування ВІЛ).

Ризик інфікування на робочому місці

Після контакту рани з ВІЛ�інфікованою кров’ю імовірністьінфікування ВІЛ у середньому становить приблизно 0,3% (95%довірчий інтервал (ДІ): 0,2�0,5%). Ризик інфікування після по�трапляння ВІЛ�інфікованої крові на неушкоджені слизові обо�лонки становить приблизно 0,09% (95% ДІ: 0,006�0,5%). Ризикінфікування після контакту неушкодженої шкіри з ВІЛ�інфіко�ваною кров’ю або контакту з іншими біологічними рідинами,що містять вірус, не встановлений. Існують фактори, щопідвищують ризик інфікування.

Регулярні перевірки в медичних установах сприяють до�триманню техніки безпеки персоналом і зниженню ризику

заходів при роботі з усіма пацієнтами, у будь�яких ситуаціях,незалежно від діагнозу. Весь персонал медичних установ (якмедичний, так і немедичний) повинен регулярно проходитиінструктаж з техніки безпеки на робочому місці. Крім того, усімедичні працівники повинні проходити інструктаж з технікибезпеки (у тому числі по універсальних запобіжних заходах,які запобігають інфікуванню ) при прийнятті на роботу.

Знизити кількість інвазивних маніпуляцій.Варто намагатися знизити пропозицію та попит на інва�

зивні маніпуляції.По�перше, необхідно знизити кількість інвазивних

маніпуляцій. Медичним працівникам варто навчитися уника�ти переливань крові (наприклад, для відновлення ОЦК пере�ливати розчини електролітів), ін’єкцій (наприклад, признача�ючи ці ж лікарські препарати перорально), накладення швів(наприклад, намагаючись уникати епізіотомій) та інших інва�зивних маніпуляцій у випадках, коли для їхнього проведеннянемає абсолютних показань. Рекомендовані стандарти ліку�вання захворювань повинні включати лікарські форми пре�паратів для прийому усередину в усіх можливих випадках.

По�друге, необхідно замовляти нове одноразове облад�нання для виконання ін’єкцій та інфузій, а також збільшуватизамовлення пероральних форм лікарських препаратів.

Забезпечити медичні установи необхідним устаткуванням.Навіть в умовах обмежених ресурсів медичні установи по�

винні бути забезпечені необхідним устаткуванням і видатко�вими матеріалами у відповідності зі стандартами інфекційно�го контролю. Нормою для всіх медичних установ повиннастати наявність одноразових шприців і систем для інфузій укількості й асортименті, що відповідає потребам конкретноїустанови в ін’єкціях та інфузіях, наявність дезінфектантів іконтейнерів для колючих і ріжучих медичних інструментів.Особливу увагу варто приділити забезпеченню медичних ус�танов засобами захисту і постачанню їх водою. (Якщо в ме�дичній установі немає водопроводу, необхідно організуватипостійне постачання його достатньою кількістю води.).

Прийняти інструкції і стандарти, прийнятні для умов кон�кретної медичної установи

Необхідно відмовитися від використання багаторазовихшприців і систем для інфузій, оскільки дослідження показали,що складно забезпечити контроль їхньої правильної сте�рилізації. Варто розробити плани утилізації відходів медич�

6766

інфікування на робочому місці. Після небезпечного контактуз ВІЛ�інфікованим матеріалом медичному працівнику не�обхідно забезпечити консультування, хіміопрофілактику, по�дальше спостереження й інші необхідні види допомоги. Пост�контактна хіміопрофілактика може знизити ризик розвиткуВІЛ�інфекції.

Показання до проведення ПКП

Ушкодження шкіри гострим предметом (укол голкою,поріз гострим краєм голки або осколком скла), забрудненимкров’ю, рідиною з видимою домішкою крові або іншим по�тенційно інфікованим матеріалом або голкою з вени чи ар�терії хворого.

Укус медичного працівника з ушкодженням шкіри ВІЛ�інфікованим пацієнтом, у якого є кровотеча в роті.

Потрапляння бризок крові, рідини з видимою домішкоюкрові або іншого потенційно інфікованого матеріалу на сли�зові оболонки (рот, ніс, очі).

Потрапляння бризок крові, рідини з видимою домішкоюкрові або іншого потенційно інфікованого матеріалу на уш�коджену шкіру (наприклад, при наявності дерматиту, ділянокобвітреної шкіри, потертостей чи відкритої рани).

Заходи після контакту з ВІЛ на робочому місці

Відразу після контакту з кров’ю й іншими біологічнимирідинами, сполученого з ризиком інфікування ВІЛ, необхіднопромити забруднені ділянки шкіри (у тому числі ушкоджені)водою з милом, а забруднені слизові оболонки промити чис�тою водою.

Необхідно оцінити ризик інфікування ВІЛ, пов’язаний зконтактом, що відбувся (врахувати вид біологічної рідини йінтенсивність контакту).

ПКП ВІЛ�інфекції повинна проводитися після контакту збіологічними рідинами ВІЛ�інфікованого пацієнта (чи паці�єнта з високою імовірністю наявності ВІЛ�інфекції).

Необхідно обстежувати особу, з біологічними рідинамиякої відбувся небезпечний контакт, на ВІЛ. Обстеження такихосіб проводиться тільки після одержання інформованої згоди;воно повинно включати консультування і скерування на одер�жання допомоги. Необхідно дотримуватися конфіденційно�

сті. Варто використовувати стандартний експрес�тест на ан�титіла до ВІЛ і якнайшвидше з’ясувати результати обстеження.

Клінічне обстеження й обстеження на ВІЛ постраждалогомедичного працівника слід проводити тільки після одержан�ня інформованої згоди.

Консультант повинен провести бесіду про зниження ризи�ку інфікування на робочому місці, проаналізувавши разом зпостраждалим медичним працівником послідовність подій,що передували небезпечному контакту. Бесіду слід вестиделікатно, в жодному разі не засуджуючи потерпілого.

Необхідно підготувати звіт про випадок небезпечногоконтакту з ВІЛ.

Постконтактна хіміопрофілактика антиретровіру�сними препаратами

У залежності від результатів обстеження на ВІЛ слід початинаступні дії:

• Якщо в пацієнта (можливого джерела інфекції) отриманонегативний результат обстеження на ВІЛ, то медичнийпрацівник не має потреби в подальшій постконтактнійпрофілактиці.

• Якщо в медичного працівника виявлено антитіла до ВІЛ, тов подальшій постконтактній профілактиці він не має по�треби, але його варто направити до фахівців для подаль�шого консультування й одержання необхідної медичноїдопомоги з приводу ВІЛ�інфекції.

• Якщо в медичного працівника результат обстеження на ВІЛнегативний, а в можливого джерела інфекції – позитивний, томедичному працівнику варто призначити чотиритижневийкурс антиретровірусної хіміопрофілактики, під час якоговідстежувати появу можливих побічних ефектів препаратів;повторити обстеження на ВІЛ через 3 і 6 місяців після первин�ного обстеження. Якщо в медичного працівника за цей періодвідбудеться сероконверсія, то йому необхідно надати не�обхідну допомогу, у тому числі консультування, скерування дофахівця з ВІЛ�інфекції і тривале лікування з приводу ВІЛ�інфекції. Якщо протягом напівроку після контакту серокон�версія не відбувається, повідомте медичному працівнику, що внього немає ВІЛ�інфекції.

• Якщо визначити ВІЛ�статус пацієнта (можливого джерелаінфекції) неможливо, то він вважається ВІЛ�інфікованим.

6968

ний, а в передбачуваного джерела інфекції – позитивний чиневідомий, то проводять повний чотиритижневий курсхіміопрофілактики антиретровірусними препаратами.

Профілактика після контакту з ВІЛ не на робочому місці(випадку, сполученого з високим ризиком інфікування ВІЛ).

У визначених ситуаціях може відбутися одиничний кон�такт, сполучений з високим ризиком інфікування ВІЛ. Напри�клад, сюди відноситься ситуація випадкових чи навмиснихуколів голками, забрудненими кров’ю. У таких ситуаціях та�кож необхідно надати постраждалому постконтактнупрофілактику згідно з викладеними вище рекомендаціями длямедичних працівників, які піддалися ризику інфікування наробочому місці.

Застосування ПКП у клінічній практиці

Рекомендації

ПКП антиретровірусними препаратами необхідно початиякомога раніше, найкраще в перші 2 години після контакту,але не пізніше, ніж через 72 години. Лікар, що призначаєхіміопрофілактику повинен забезпечити свого пацієнта ком�плектом антиретровірусних препаратів, розрахованим на по�вний курс хіміотерапії.

Найкраще призначати для постконтактної хіміопрофілакти�ки одну зі схем ВААРТ. При виборі високоактивної комбінації ан�тиретровірусних препаратів необхідно враховувати, які антирет�ровірусні препарати приймав пацієнт�джерело інфекції, а такожможливу перехресну резистентність антиретровірусних препа�ратів. Вибір антиретровірусних препаратів також залежить від на�явності того чи іншого препарату в конкретній медичній уста�нові. Якщо є показання до ПКП, необхідно організувати консуль�тацію фахівця з ВІЛ�інфекції чи фахівця з професійних хвороб,що має досвід проведення ПКП.

I. Показання до проведення постконтактноїпрофілактики

А. Контакт із біологічними рідинами, сполучений з ризи�ком інфікування ВІЛ, на робочому місці

В. Контакт із біологічними рідинами, сполучений з ризи�ком інфікування ВІЛ, що відбувся не на робочому місці

При цьому варто виконати всі рекомендації, викладені впопередньому пункті.

• Попередьте медпрацівника про необхідність використан�ня презервативів протягом 6 місяців після контакту,пов’язаного з ризиком інфікування ВІЛ.

• З’ясуйте імунний статус медичного працівника у відношеннігепатиту В; якщо він не імунізований, проведіть пасивну й ак�тивну імунопрофілактику гепатиту В за показниками.

Профілактика після статевих зносин, пов’язаних зінфікуванням ВІЛ

Ризик зараження ВІЛ при статевому контакті оцінюється як0,1�3% для пасивного партнера при анальних зносинах, 0,1—0,2%для жінки і 0,03—0,09% для чоловіка при вагінальному контакті.Результати недавно проведених досліджень показали, що ризикможе бути навіть нижчим, особливо у випадках, коли у ВІЛ�інфікованого статевого партнера низьке вірусне навантаження.

Поки не отримано достатню кількість даних, які свідчатьпро необхідність проведення хіміопрофілактики після випад�кового статевого контакту. Однак у ситуації, коли мало місцеспокушання або зґвалтування, рекомендується, щоб жертванасильства пройшла постконтактну профілактику згідно з ви�кладеними вище рекомендаціями для медичних працівників,які піддалися ризику інфікування на робочому місці, Дужеважливо спробувати установити ВІЛ�статус ґвалтівника. Якщоце неможливо, то вважається, що ґвалтівник був ВІЛ�інфікова�ний, і жертві проводиться лікування відповідно до рекомен�дацій, викладених у наступному розділі.

У випадку зґвалтування дуже важливо, щоб по відношеннюдо жертви була здійснено необхідну підтримку і проведеноконсультування, у тому числі з питань ЗПСШ, вагітності а та�кож з юридичних питань.

Якщо в особи – передбачуваного джерела інфекції отрима�но негативний результат обстеження на ВІЛ, чи у випадку, як�що в медичного працівника (чи жертви насильства) були ви�явлені антитіла до ВІЛ, то хіміопрофілактику антиретровіру�сними препаратами припиняють, а медичного працівника(чи жертву насильства) направляють до фахівців для подаль�шого консультування й одержання необхідної медичної допо�моги з приводу ВІЛ�інфекції. Якщо в медичного працівника(чи жертви насильства) результат обстеження на ВІЛ негатив�

7170

1. Одиничний контакт із біологічними рідинами,сполучений з високим ризиком інфікування ВІЛ, у по�передні 72 години

2. Статевий контакт із ВІЛ�інфікованим партнеромабо партнером з групи високого ризику

II. Тактика ведення: Хіміопрофілактика*

А. Починати в перші години після контакту (не пізніше, ніжчерез 72 години)

В. Комбінована терапія трьома препаратами протягом4 тижнів

1. Перші два препарати: АZТ і ЗТС (або Комбівір)а. Зидовудин (АZТ) 300 мг 2 рази на день перорально іb. Ламівудин (ЗТС) 150 мг 2 рази на день перорально

2. Третій препарат (на вибір)а. Нелфінавір (Вірасепт) 750 мг 3 рази на день перо�рально, абоb. Нелфінавір (Вірасепт) 1250 мг 2 рази на день пе�рорально, абос Лопінавір/Ритонавір (комбінований препарат Ка�летра) по 3 капсули 2 рази на день перорально, абоd. Іфавіренц** (Сустива) 600 мг 1 раз на день, абое. Індинавір/Ритонавір (IDV/r) 800 мг/100 мг 2 разина день перорально, абоf. Індинавір (IDV) 800 мг 3 рази на день перорально,абоg. Саквінавір�МЖК (Фортоваза, SQV�SGS) 1200 мг 3рази на день перорально, абоh. Саквінавір�МЖК/Ритонавір 1000/100 мг 2 рази надень перорально, абоi. Невірапін** (Вірамун) 200 мг 1 раз на день перораль�но протягом 2 тижнів, потім 200 мг 2 рази на деньпротягом 2 тижнів.

3. Альтернативні препарати:а. замість АZТ можна призначити, Ставудин (Зерит,d4T): 40 мг перорально 2 рази на день, якщо вага тілаперевизує 60 кг, чи 30 мг перорально 2 рази на день,якщо вага тіла не перевищує 60 кгb. замість ЗТС можна призначити Диданозин(Відекс, dd): 400 мг перорально 1 раз на день, якщовага тіла перевизує 60 кг, або 250 мг перорально 1раз на день, якщо вага тіла не перевищує 60 кг.

С. Визначити вихідні лабораторні показники, для своєчас�ного виявлення побічних ефектів антиретровірусних препа�ратів

1. Тест на вагітність2. Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою ікількістю тромбоцитів3. Показники функції печінки

а. Аспартат�амінотрансферазаb Аланін�амінотрансферазас. Лужна фосфатазаd. Загальний білірубін

Недавно було опубліковано повідомлення про гепатогок�сичну дію Невірапіну в людей, що одержували ПКП, що приве�ло до появи рекомендації призначати Невірапін тільки у ви�падках, коли НІЗТ чи ІП з тих чи інших причин застосовуватине можна. Настійно рекомендується проконсультуватися зфахівцем з ВІЛ�інфекції. Якщо медичний працівник вирішуєприймати Невірапін після розгляду всіх ризиків і переваг, не�обхідно ретельно спостерігати за його станом, щоб вчасновиявити розвиток побічних ефектів. Зокрема, варто визначи�ти активність ферментів печінки перед прийомом препаратів,через 2�4 тижні після початку прийому препаратів, а також зпоявою виражених загальних симптомів, у тому числі підви�щення температури, висипки, утрати апетиту або болів у жи�воті. Іфавіренц призначають тільки особам, нездатним до за�чаття, оскільки при експериментах на тваринах було встанов�лено виражений тератогенний ефект цього препарату, такожбули зареєстровані одиничні випадки пороків розвитку плодув людей. Токсична дія Іфавіренца на центральну нервову сис�тему, що часто спостерігається в початковий період йогоприйому пацієнтами, може знизити їхню здатність до вико�нання своїх професійних обов’язків.

7372

* Якщо відомо, що людина, з біологічною рідиною якої відбувся контакт, є ВІЛ�інфі�кованою, при виборі схеми для ПКП необхідно враховувати, які антиретровірусніпрепарати вона приймала раніше і приймає зараз, дані про її вірусне навантаження,генотипну й фенотипнй резистентність (якщо є). Необхідно проконсультуватися злікарем�фахівцем з ВІЛ�інфекції.** Препарати класу ННІЗТ варто призначати тільки в наступних випадках:1. медичний працівник не переносить Нелфінавір, Лопінавір/Ритонавір (комбінова�ний препарат Калетра) та Індинавір;2. якщо медичний працівник контактував з біологічними рідинами ВІЛ�інфіковано�го пацієнта з установленою резистентністю ВІЛ до визначених антиретровіруснихпрепаратів, але зі збереженою чутливістю до ННІЗТ.

Тактика ведення медичних працівників після кон�такту, сполученого з ризиком інфікування ВІЛ, на ро�бочому місці.

Рекомендації:• Медичному працівнику після контакту, сполученого з

ризиком інфікування ВІЛ, необхідно рекомендувати: (1) ста�теве утримання або використання презервативів, щоб запо�бігти можливому подальшому поширенню інфекції; (2) вико�ристовувати методи контрацепції; (3) не бути донором крові іїї похідних, сперми або органів; (4) припинити годівлю грудь�ми на період хіміопрофілактики.

• Оскільки схеми хіміопрофілактики досить складні, і до тогож прийом антиретровірусних препаратів може супроводжувати�ся розвитком побічних ефектів, потерпілий медичний працівникповинен перебувати під наглядом фахівця з ВІЛ�інфекції, абофахівця з професійних хвороб, ознайомленого з поточними ре�комендаціями з ПКП. В іншому випадку його лікуючий лікар по�винен постійно консультуватися з такими фахівцями.

• Обстеження на ВІЛ (конфіденційне) повинно бути про�ведене відразу ж після контакту, сполученого з ризикомінфікування ВІЛ, і через 1, 3 і 6 місяців після контакту, навітьякщо постраждалий медичний працівник відмовився від ПКП.Якщо результат обстеження позитивний, то діагноз ВІЛ�інфекції необхідно підтвердити методом вестерн�блота.Підвищення температури в постраждалого медичного пра�цівника в сполученні з появою інших симптомів гострогоінфекційного захворювання (наприклад, висипка, лімфаде�нопатія, міалгія, біль в горлі) вказує на можливість серокон�версії (появи антитіл до ВІЛ) і служить показанням до негай�ного обстеження на ВІЛ. У цьому випадку медичногопрацівника необхідно скерувати на консультацію до фахівця зВІЛ�інфекції для підбору оптимальної тактики діагностично�го обстеження і лікування.

• Протягом першого місяця після контакту, сполученого зризиком інфікування ВІЛ, медичний працівник повинен що�тижня відвідувати лікаря. Під час відвідувань оцінюєтьсярівень дотримання режиму ПКП, розвиток побічних ефектівАРТ, зміни самопочуття й емоційного стану за період після по�переднього обстеження. При виявленні яких�небудь психо�логічних проблем рекомендується направити медичногопрацівника на консультацію до психіатра чи психолога.

7574

• Побічні ефекти, пов’язані з прийомом якого�небудь ан�тиретровірусного препарату, що входить у схему ПКП, вартолікувати відповідно до існуючих рекомендацій (табл. 5, табл.6даного Протоколу).

Таблиця 8. Основні побічні ефекти антиретровіруснихпрепаратів, призначуваних для ПКП

Клас препаратів / препарат Основні побічні ефекти

Нуклеозидний інгібітор зворотньої транскриптази (НІЗТ)

Зидовудин (РетровірТМ; ZDV; AZT) анемія, нейтропенія, нудота,головний біль, безсоння,міалгії,слабість

Ламівудин (ЕпівірТМ; 3TC;) Болі в животі, нудота, діарея, висипка,панкреатит

Ставудин (ЗеритТМ; d4T;) Периферична нейропатія, головнийбіль, діарея, нудота, безсоння,анорексія, панкреатит, підвищенняактивності печінкових ферментів ібілірубіну, анемія, нейтропенія

Диданозин (ВідексТМ; ddI;) Панкреатит, лактацидоз, нейропатія,діарея, біль у животі, нудота

Ненуклеозидний інгібітор зворотньої транскриптази (ННІЗТ)

Невірапін (ВірамунТМ; NVP;) Висипка (включаючи випадкирозвитку синдрому Стівенса�Джонсона), підвищення температури,нудота, головний біль, підвищенняактивності печінкових ферментів ібілірубіну, токсична дія на печінку(може привести до летальногорезультату)

Іфавіренц (СтокринТМ; IFV;) Висипка (включаючи випадкирозвитку синдрому Стівенса�Джонсона), безсоння, сонливість,запаморочення, порушенняконцентрації уваги і патологічнісновидіння

Інгібітори протеази (ІП)

Індинавір (КриксиванТМ; IDV;) Нудота, болі в животі, нефролітіаз,підвищення рівня непрямогобілірубіну

Нелфінавір (Вірасепт;NFV ;) діарея, нудота, біль у животі, слабість,висипка

Лопінавір/Ритонавір (КалетраТМ

LPV/rtv)

діарея, стомлюваність, головний біль,нудота, підвищений рівеньхолестерину і тригліцеридів

Саквінавір�МЖК (ФортовазаТМ; SQV) Розлад ШКТ, головний біль, токсичнадія на печінку, ліподистрофічнийсиндром

Бланк інформованої згоди на проведення посткон�тактної профілактики ВІЛ�інфекції

1. Я усвідомлюю, що препарати ........................................................................................................................................................................................................................................призначені для постконтактної профілактики (ПКП) ВІЛ�інфекції, заснованої на рекомендаціях ..........................……………...................................................................................................................................................................................,і необхідно строго дотримуватися запропонованого режимуприйому цих препаратів.

2. Я усвідомлюю, що в даний час про застосування ПКПзібрано мало інформації, і що ефективність хіміопрофілакти�ки становить менше 100%.

3. Я усвідомлюю, що дані препарати можуть викликатипобічні ефекти, у тому числі головний біль, стомлюваність,нудоту і блювоту, діарею.

4. Я обізнаний, що...…………………………….............................................................................................................................................................................................................................постачить мене запасом препаратів на 28 днів, і що мені не�обхідно самостійно звернутися до мого лікуючого лікаря дляподальшого обстеження і продовження лікування.

____________________________________________(Прізвище, Ім’я, По батькові)

___________ __________Підпис Дата

Реєстрація випадку контакту, сполученого з ризи�ком інфікування ВІЛ на робочому місці

Звіт про контакт медичного працівника з потенційно інфіко�ваним матеріалом на робочому місці повинен включати:

• дату і час контакту;• докладний опис маніпуляції, що виконувалася, із вказівкою

того, коли і як відбувся контакт; якщо відбувся контакт ізгострим інструментом, опишіть, яким чином і в який мо�мент під час маніпуляції з інструментом відбувся контакт;

• Докладні відомості про контакт, включаючи тип і кількістьбіологічної рідини або матеріалу, глибину ушкодження йінтенсивність контакту (наприклад, при контакті з ушкод�

женням шкірних покривів – глибину ушкодження і фактпотрапляння в рану біологічної рідини; при контакті зшкірою чи слизовими; приблизний об’єм інфікованого ма�теріалу, що потрапив на шкіру або слизові оболонки і станшкірних покривів у місці контакту [наприклад, обвітрена,стерта, неушкоджена шкіра]);

• Докладні відомості про пацієнта, з біологічними рідинамиякого відбувся контакт (наприклад, чи містив біологічнийматеріал ВІЛ, вірус гепатиту В чи C; якщо відомо, щопацієнт ВІЛ�інфікований, вкажіть стадію захворювання,звіт про антиретровірусну терапію, вірусне навантаженняй інформацію про резистентність до антиретровіруснихпрепаратів, якщо така інформація існує);

• Докладні відомості про медичного працівника, що піддавсяризику інфікування (наприклад, чи вакцинований він протигепатиту В, і наявність поствакцинального імунітету);

• Докладні відомості про консультування, постконтактнухіміопрофілактику і диспансерне спостереження.

7776

7978

Звіт про контакт із потенційно інфікованим ма�теріалом не на робочому місці (попередній варіант)

Звіт про контакт із потенційно інфікованим ма�теріалом на робочому місці (попередній варіант)

Прізвище, ім'я, по батькові: Адреса (за місцем праці): Адреса (домашня):

Дата

народження:

Стать: Посада: Стаж роботи: Телефон:

Дата/час

контакту:

У якому приміщенні відбувся: Дії під час контакту:

Характер ушкоджень (наприклад, укол голкою, поріз, забризкування):

Докладний опис маніпуляції, що виконувалася медичним працівником, із вказівкою того,

коли і як відбувся контакт:

Докладні відомості про контакт. Включаючи тип і кількість біологічної рідини або

матеріалу, глибину ушкодження й інтенсивність контакту:

Докладні відомості про пацієнта, з біологічними

рідинами якого відбувся контакт:

Матеріал містив: вірус гепатиту В:

вірус гепатиту С:

ВІЛ:

Якщо пацієнт ВІЛ�інфікований:

Стадія захворювання:

Вірусне навантаження:

Відомості про антиретровірусну терапію:

Резистентність до антиретровірусної терапії:

Проведено консультування перед обстеженням:

Докладні відомості про медичного працівника,

що піддався небезпечному контакту:

Інфікований: вірус гепатиту В:

вірус гепатиту С:

ВІЛ:

Супутні захворювання:

Вакцинація проти гепатиту:

Поствакцинальний імунітет:

Проведено консультування перед обстеженням:

Результати досліджень:

ВГВ

ВГС

ВІЛ

Проведено консультування після обстеження:

Скерування:

Результати досліджень:

ВГВ

ВГС

ВІЛ

Проведено консультування після обстеження:

Скерування:

Запропонована постконтактна профілактика:

Отримано інформовану згоду:

Препарати:

Розклад оглядів після

контакту, сполученого з

ризиком інфікування

ВІЛ:

Клінічний аналіз крові з

лейкоцитарною

формулою

Активність ферментів

печінки

Підпис

1�ий тиждень

2�ий тиждень

3�ий тиждень

4�ий тиждень

Результати обстеження на антитіла до ВІЛ:

1 місяць

3 місяці

6 місяців

Підпис/Печатка Дата:

Прізвище, ім'я, по батькові: Адреса (за місцем праці): Адреса (домашня):

Дата

народження:

Стать: Посада: Стаж роботи: Телефон:

Дата/час

контакту:

У якому приміщенні відбувся: Дії під час контакту:

Характер ушкоджень (наприклад, укол голкою, поріз, забризкування):

Докладний опис маніпуляції, що виконувалася медичним працівником, із вказівкою того,

коли і як відбувся контакт:

Докладні відомості про контакт. Включаючи тип і кількість біологічної рідини чи

матеріалу, глибину ушкодження й інтенсивність контакту:

8180

Звіт про контакт із потенційно інфікованим ма�теріалом не на робочому місці (попередній варіант)

Докладні відомості про особу, з біологічними

рідинами якої відбувся контакт:

Матеріал містив: вірус гепатиту В:

вірус гепатиту С:

ВІЛ:

Якщо пацієнт ВІЛ�інфікований:

Стадія захворювання:

Вірусне навантаження:

Відомості про антиретровірусну терапію:

Резистентність до антиретровірусної терапії:

Проведено консультування перед обстеженням:

Докладні відомості про особу, яка піддалася

небезпечному контакту:

Інфікований: вірус гепатиту В:

вірус гепатиту С:

ВІЛ:

Супутні захворювання:

Вакцинація проти гепатиту:

Поствакцинальний імунітет:

Проведено консультування перед обстеженням:

Результати досліджень:

ВГВ

ВГС

ВІЛ

Проведено консультування після обстеження:

Скерування:

Результати досліджень:

ВГВ

ВГС

ВІЛ

Проведено консультування після обстеження:

Скерування:

Запропонована постконтактна профілактика:

Отримано інформовану згоду:

Препарати:

Розклад оглядів після

контакту, сполученого з

ризиком інфікування

ВІЛ:

Клінічний аналіз крові з

лейкоцитарною

формулою

Активність ферментів

печінки

Підпис

1�ий тиждень

2�ий тиждень

3�ий тиждень

4�ий тиждень

Результати обстеження на антитіла до ВІЛ:

1 місяць

3 місяці

6 місяців

Підпис/Печатка Дата:

Прізвище, ім'я, по батькові: Адреса (робоча): Адреса (домашня):

Дата

народження:

Стать: Посада: Стаж роботи: Телефон:

Дата/час

контакту:

У якому приміщенні відбувся: Дії під час контакту:

Характер ушкоджень (наприклад, укол голкою, поріз, забризкування):

Докладний опис маніпуляції, що виконувалася медичним працівником, із вказівкою того,

коли і як відбувся контакт:

Докладні відомості про контакт. Включаючи тип і кількість біологічної рідини чи

матеріалу, глибину ушкодження й інтенсивність контакту:

Докладні відомості про особу, з біологічними

рідинами якої відбувся контакт:

Матеріал містив: вірус гепатиту В:

вірус гепатиту З:

ВІЛ:

Якщо пацієнт ВІЛ�інфікований:

Стадія захворювання:

Вірусне навантаження:

Зведення про антиретровірусну терапію:

Резистентність до антиретровірусної терапії:

Проведено консультування перед обстеженням:

Докладні відомості про особу, що піддалася

небезпечному контакту:

Інфікований: вірус гепатиту В:

вірус гепатиту З:

ВІЛ:

Супутні захворювання:

Вакцинація проти гепатиту:

Поствакцинальний імунітет:

Проведено консультування перед обстеженням:

Результати досліджень:

ВГВ

ВГС

ВІЛ

Проведено консультування після обстеження:

Скерування:

Результати досліджень:

ВГВ

ВГС

ВІЛ

Проведено консультування після обстеження:

Скерування:

Запропонована постконтактна профілактика:

Отримано інформовану згоду:

Препарати:

Література:

1. Матеріали Національного інституту алергії й інфекційних за�

хворювань США [Original English text published by the National Institute ofAllergies and Infectious Diseases. Internet address: www.niaid.nih.gov].

2. Джон Бартлетт, Джоэл Галлант, Медицинское ведение ВИЧ�ин�

фекции, Университет Джона Хопкинса, школа медицины, 2003, С.1.

[John G. Bartlett, M.D and Joel E. Gallant, M.D., M.P.H., Medical management ofHIV infection, Johns Hopkins University School of Medicine. 2003, p.1.].

3. (Директива Міністерства охорони здоров’я і соціального забез�

печення [DHHS] [Ann Intern Med 2002;137:381])

4. «Увеличение масштабов применения антиретровирусной тера�

пии в условиях ограниченных ресурсов». Руководство по примене�

нию методов общественного здравоохранения. Всемирная организа�

ция здравоохранения. Июнь 2002 года.[»Scaling up Antiretroviral

Therapy in Resourse�Limited Settings». Guidelines for a public health

approach. World Health Organization. June, 2002].

5. [«Scaling up Antiretroviral Therapy in Resourse�Limited Settings».

Guidelines for a public health approach. World Health Organization. June,

2002«].

6. [«Consultation for the development of protocols for HIV care for

Ukraine and other Commonwealth Independent States countries, WHO

HQ, May 5�8, 2003»].

7. [John G. Bartlett, M.D and Joel E. Gallant, M.D., M.P.H., Medical man�

agement of HIV infection, Johns Hopkins University School of Medicine.

2003, p.1.].

8. Керівні принципи ВООЗ (http://www.who.int/hiv/topics/arv/

ISBN9241545674.pdf)9. «Увеличение масштабов применения антиретровирусной тера�

пии в условиях ограниченных ресурсов». Руководство по примене�

нию методов общественного здравоохранения. Всемирная организа�

ция здравоохранения. Апрель 2002 года.

10. Пособие по разработке протоколов лечения и профилактики

ВИЧ�инфекции для Украины и других стран СНГ, штаб�квартира ВОЗ,

5�8мая 2003 года.

11. Методичні рекомендації щодо проведення антиретровірусної

терапії у дорослих, хворих на ВІЛ�інфекцію та СНІД. (Затверджено на�

казом МОЗ України №173 від 15.04.2003 р.).

12. Про внесення змін до Методичних рекомендацій щодо прове�

дення антиретровірусної терапії у дорослих, хворих на ВІЛ�інфекцію

та СНІД (Наказ МОЗ України № 265 від 12.06. 2003 р.).

8382

Розклад оглядів після

контакту, сполученого з

ризиком інфікування

ВІЛ:

Клінічний аналіз крові з

лейкоцитарною

формулою

Активність ферментів

печінки

Підпис

1�ий тиждень

2�ий тиждень

3�ий тиждень

4�ий тиждень

Результати обстеження на антитіла до ВІЛ:

1 місяць

3 місяці

6 місяців

Підпис/Печатка Дата:

Додаток 3. СНІД�індикаторні стани (дорослі) – 1997*

* Показує частоту СНІД�індикаторних станів серед 23527 відзначених випадків

у дорослих (на 1997 рік). Діагноз СНІДу було встановлено на підставі рівня CD4

ще в 36643 осіб (61% від загальної кількості випадків – 60161). Числа сказують

на загальну кількість визначених та здогадуваних діагнозів. Числа в скобках

вказують на процент від усіх пацієнтів, у яких встановлено СНІД�визначальний

діагноз. В сумі вони не дають 100%, оскільки у багатьох піцієнтів існували

подвійні діагнози.† Вимагає позитивної ВІЛ�серології.† ‡ Додано до переглянутого визначення, 1993.

Додаток 1. Гострий ретровірусний синдром: ознаки ісимптоми (очікувана частота) [Ann Intern Med2002;137:381]

* Висипка – еритематозна плямисто�вузликова висипка на обличчі і тулубі, іноді

на кінцівках, включаючи долоні і підошви. У деяких буває виразка слизових, у

тому числі рота, стравоходу чи геніталій. ** Асептичний менінгіт, менінгоенцефаліт, периферична нейропатія, лицьовий

параліч, синдром Гійєна�Барре, брахіальний неврит, когнітивні порушення або

психоз.

Додаток 2. Визначення випадку СНІДу для підлітків тадорослих, прийняте в системі охорони здоров’я США:CDC, 1993

* Усі пацієнти категорій А3, В3 і С3 вважаються хворими на СНІД на підставі на�

явності СНІД�індикаторного стану (див.Додаток 3) та/або рівня CD4 < 200/мм3.

** Симптоматичні стани, не включені до категорії С: а) можуть бути викликани�

ми ВІЛ�інфекцією або вказувати на дефект клітинного імунітету; б) можуть ма�

ти протікання, ускладнене ВІЛ�інфекцією, як і їх лікування. Приклади станів ка�

тегорії В включають, але не обмежуються наступними: бактеріальний ангіома�

тоз; кандидоз ротоглотки; персистуючий, частий або такий, що погано

піддається лікуванню вульвовагінальний кандидоз; цервікальна дисплазія

(помірна або важка); цервікальна карцинома in situ; загальносистемні симпто�

ми, такі як висока температура (38,50С) або діарея > 1міс.; волосиста лейкоп�

лакія; оперізуючий лишай (не менше двох епізодів або більше одного дермато�

му); ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ІТП); листеріоз; гінекологічні за�

палення (особливо ускладнені абсцесом труб та яєчників); периферична ней�

ропатія.

8584

Висока температура – 96% Міалгії – 54% Гепатоспленомегалія –14%

Аденопатія – 74% Діарея – 32% Утрата ваги – 13%

Фарингіт – 70% Головний біль – 32% Молочниця –12%

Висипка* – 70% Нудота і блювота – 27% Неврологічні симптоми** – 12%

Категорії CD4

Клінічні категорії

А В С*

Безсимптомна,

або ПГЛ,

або гостра

ВІЛ�інфекція

Симптоматична**

(ні А, ні С)

СНІД�

індикаторний стан

> 500/мм3 (≥ 29%) А1 В1 С1

200�499/мм3 (14%�28%) А2 В2 С2

< 200/мм3 (< 14%) А3 В3 С3

Кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів або легенів – 3,846 (16%)

Рак шийки матки, інвазивний† ‡ – 144 (0,6%)

Кокцидіоз, екстрапульмонарний† – 74 (0,3%)

Криптококоз, екстрапульмонарний – 1168 (5%)

Криптоспоридіоз з діареєю > 1міс. – 314 (13%)

ЦМВ будь�якого органу, у т.ч. очей (крім печінки, селезінки або лімфовузлів) – 1638 (7%)

Простий герпес з виразками слизових > 1міс. або бронхіт, пневмоніт, езофагіт – 1250 (5%)

Гістоплазмоз, екстрапульмонарний † – 208 (0,9%)

ВІЛ�асоційована деменція † : когнітивна недієздатність та/або інші дисфункції, якіперешкоджають у професійній або повсякденній діяльності – 1196 (5%)

ВІЛ�асоційована дистрофія†: мимовільна втрата ваги > 10% від початковоїплюс хронічна діарея (≥ 2 неоформлених випорожнень на день ≥ 30 днів) або хронічна слабкість та відзначувана підвищена температуранезрозумілого походження ≥ 30 днів – 4212 (18%)

Ізопороз з діареєю ≥ 1 міс.† � 22 (0,1%)

Саркома Капоші у пацієнтів віком молодших 60 років (або старших 60 років)† – 1500 (7%)

Лімфома: Беркітта – 162 (0,7%), імунобластна – 518 (2,3%), ЦНС – 170 (0,7%)

Mycobacterium avium, диссемінований – 1124 (5%)

Mycobacterium tuberculosis, легеневий – 1621 (7%), позалегеневий – 491 (2%)

Пневмоцистна пневмонія – 9145 (38%)

Пневмонія, рекуррентно�бактеріальна (≥ 2 епізодів за 12 міс.) † ‡ 1347 (5%)

Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія – 213 (1%)

Септицемія Salmonella (нетифоїдна), рецидивуюча† – 68 (0,3%)

Токсоплазмоз внутрішніх органів – 1073 (4%)

Дистрофічний синдром, пов'язаний з ВІЛ (як визначено вище – ВІЛ�асоційована дистрофія) (18%)

Додаток 4. Кореляція ускладнень з рівнем CD4(див. Arch Intern Med 1995;155:1537)

* Більшість ускладнень зустрічаються тем частіше, чим нижчим є рівень клітин CD4.

** Деякі стани, перелічені як «неінфекційні», пов'язані з інфекційними агентами.

Наприклад, лімфома (вірус Епштейна�Барра [EBV]) і рак шейки матки (людсь�

кий папіломавірус [HPV]).

87

Додаток 5. Вірогідність розвитку СНІД�визначальної ОІу межах 3 років при відсутності антиретровірусної терапії на підставі початкового показника CD4 тавірусного навантаження. Дані взято з MACS (багато�центрового когортного дослідження СНІДу) (AnnIntern Med 1997; 126:946; доповнено та виправлено учервні 2002 А. Муносом)

* Рівні РНК ВІЛ у плазмі в копіях/мл з використанням ЗТ�ПЛР

86

Рівень клітин CD4+ Інфекційні

ускладненняНеінфекційніускладнення**

>500/мм3 Гострий ретровірусний

синдром

Грибковий вагініт

Персистуюча генералізована

лімфаденопатія (ПГЛ)

Синдром Гійєна � Барре

Міопатія

Асептичний менінгіт

200�500/мм3 Пневмококова та інші

бактеріальні пневмонії

Туберкульоз легенів

Оперізуючий лишай

Кандидоз ротоглотки

(молочниця, афтозний

стоматит, кандидозний

стоматит)

Криптоспоридіоз,

самокупіруваний

Саркома Капоші

Волосиста лейкоплакія

Цервікальна

внутріепітеліальна неоплазія

Рак шийки матки

В�клітинна лімфома

Анемія

Мононейрональний

мультиплекс

Ідіопатична

тромбоцитопенічна пурпура

Лімфома Ходжкіна

Лімфоцитарний

інтерстиціальний пневмоніт

< 200/мм3 Пневмоцистна пневмонія

Диссемінований

гістоплазмоз і

кокцидіоідомікоз

Міліарний/екстрапуль�

монарний туберкульоз

Прогресуюча

мультифокальна

лейкоенцефалопатія (ПМЛ)

Дистрофія

Периферична нейропатія

ВІЛ�асоційована деменція

Кардіоміопатія

Вакуолярна мієлопатія

Прогресуюча

полірадикулопатія

Неходжкінська лімфома

< 100/мм3 Диссемінований герпес

простий

Токсоплазмоз

Криптококоз

Криптоспоридіоз, хронічний

Мікроспоридіоз

Грибковий езофагіт

(кандидоз стравоходу)

Дистрофія

Периферична нейропатія

ВІЛ�асоційована деменція

Кардіоміопатія

Вакуолярна мієлопатія

Прогресуюча

полірадикулопатія

Неходжкінська лімфома

< 50/мм3 Дисемінована

цитомегаловірусна (ЦМВ)

інфекція

Диссемінований комплекс

Mycobacterium avium

Лімфома центральної

нервової системи (ЦНС)

Вірусне навантаження (ЗТ�ПЛР)*, копії/мл

% СНІД�визначальних станів

CD4 < 200 кл/мм3 n 3 роки 6 років 9 років

7 000 – 20 000 7 14 29 64

20 000 – 55 000 20 50 75 90

> 55 000 70 84 98 100

Вірусне навантаження(ЗТ�ПЛР)*, копії/мл

CD4 201�350 кл/мм3 n 3 роки 6 років 9 років

1 500 – 7 000 27 0 20 37

7 000 – 20 000 44 7 44 66

20 000 – 55 000 53 36 72 85

> 55 000 104 64 89 93

Вірусне навантаження(ЗТ�ПЛР)*, копії/мл

CD4 201�350 кл/мм3 n 3 роки 6 років 9 років

< 1 500 119 2 6 13

1 500 – 7 000 227 2 16 30

7 000 – 20 000 342 7 30 54

20 000 – 55 000 323 15 51 74

> 55 000 262 40 72 85

Додаток 6. Кореляція між дотриманням режиму ліку�вання та вірусологічною відповіддю на ВААРТ (AnnIntern Med 2000; 133:21)

* Кількість призначених доз/кількість прийнятих доз

8988

Дотримання ВААРТ*Вірусне навантаження < 400

копій/мл через 6 міс.

> 95% 78%

90�95% 45%

80�90% 33%

70�80% 29%

< 70% 18%

До

да

то

к 7

. Н

ук

ле

ози

дн

і ін

гіб

іто

ри

зв

ор

отн

ьо

ї тр

ан

скр

ип

тази

, за

ре

єстр

ов

ан

і в

Ук

ра

їні

Лік

ар

�сь

ки

йп

ре

па

ра

тA

ZT

, ZD

Vd

dI

d4

T3

TC

AB

C

Тор

гов

ан

азв

а о

ри

�гі

на

ль

но

гоп

ре

па

ра

ту

Рет

ро

вір

Від

екс

Зер

ит

Еп

івір

Зи

аге

н

У я

ко

му

ви

ді

по

ста

�ч

аєт

ься

•1

00

мг

у к

ап

су

ла

х і

30

0 м

г у

та

бл

.•

30

0 м

г +

3T

C 1

50

мг

як

Ко

мб

івір

у т

аб

л.

•3

00

мг

+ 3

TC

15

0 м

г +

AB

C 3

00

мг

як

Тр

изи

вір

у т

аб

л.

•1

0 м

г/м

л, р

озч

ин

дл

яп

ер

ор

ал

ьн

ого

зас

то

су

ва

нн

я в

пе

діа

тр

ії

•1

00

мг

у б

уф

ер

о�

ва

ни

х т

аб

л.

•1

5, 2

0, 3

0 і

40

мг

у к

ап

су

ла

х•

1 м

г/м

л р

озч

ин

д

ля

пе

ро

ра

ль

но

гоп

ри

йо

му

•1

50

мг

у т

аб

ле

тк

ах

•1

50

мг

із A

ZT

30

0 м

гя

к К

ом

бів

ір у

та

бл

.•

15

0 м

г із

AZ

T 3

00

мг

іA

BC

30

0 м

г я

к Т

ри

зив

іру

та

бл

.•

10

мг/

мл

ро

зчи

н д

ля

пе

ро

ра

ль

но

гоп

ри

йо

му

•А

BC

30

0 м

г +

AZ

T 3

00

мг

+ 3

TC

15

0 м

г я

кТ

ри

зив

ір у

та

бл

.

До

зу�

ва

нн

я•

30

0 м

г д

ва

ра

зи н

ад

ен

ь*

(чи

з 3

TC

як

Ко

мб

івір

1 т

аб

л. 2

ра

зин

а д

ен

ь а

бо

з 3

TC

+A

BC

як

Тр

изи

вір

1 т

аб

л.

2 р

ази

на

де

нь

)

•>

60

кг:

20

0 м

г 2

ра

зин

а д

ен

ь.

•<

60

кг:

12

5 м

г 2

ра

зин

а д

ен

ь

•>

60

кг:

40

мг

2 р

ази

на

де

нь

•<

60

кг:

30

мг

2 р

ази

на

де

нь

•1

50

мг

дв

а р

ази

на

де

нь

, 30

0 м

г р

аз

на

де

нь

аб

о з

AZ

T я

кК

ом

бів

ір (

1 т

аб

л. 2

ра

зи н

а д

ен

ь)

аб

о з

AZ

T+

AB

C я

к Т

ри

зив

ір (

1т

аб

л. 2

ра

зи н

а д

ен

ь)

•<

50

кг:

2м

г/к

г 2

ра

зин

а д

ен

ь

•3

00

мг

2 р

ази

на

де

нь

аб

о з

AZ

T +

3T

C я

кТ

ри

зив

ір (

1 т

аб

л. 2

ра

зи н

а д

ен

ь)

Ор

ал

ьн

аб

іод

ос�

туп

ніс

ть

•6

0%

•3

0�4

0%

•8

6%

•8

6%

•8

3%

9190

До

да

то

к 7

. (П

ро

до

вж

ен

ня

)

* К

ор

ек

ція

до

зи A

ZT

по

тр

ібн

а п

ри

ва

жк

ій н

ир

ко

вій

не

до

ст

ат

но

ст

і (д

об

ов

а д

оза

30

0�4

00

мг)

та

пр

и е

нц

еф

ал

оп

ат

ії, п

ов

’яза

ній

з В

ІЛ (

пр

и л

іку

�

ва

нн

і н

ев

ро

ло

гіч

ни

х д

ис

фу

нк

цій

, по

в’я

зан

их

з В

ІЛ е

фе

кт

ив

ніс

ть

пр

еп

ар

ат

у в

до

бо

вій

до

зі м

ен

ше

10

00

мг

не

від

ом

а).

** М

ол

оч

но

�ки

сл

ий

ац

ид

оз,

що

су

пр

ов

од

жу

єт

ьс

я ж

ир

ов

ою

де

ген

ер

ац

ією

пе

чін

ки

– в

ид

то

кс

ич

но

ст

і, щ

о з

ус

тр

іча

єт

ьс

я н

еч

ас

то

, ал

е м

ож

е з

а�

гро

жу

ва

ти

жи

тт

ю; м

ож

е з

ус

тр

іча

ти

ся

пр

и п

ри

йо

мі

бу

дь

�як

ого

пр

еп

ар

ат

у к

ла

су

НІЗ

Т, а

ле

ос

об

ли

во

d4

T, d

dІ,

AZ

T.

***

Пр

и в

ир

аж

ен

ої

гра

ну

ло

ци

то

пе

нії

чи

ан

ем

ії н

ео

бх

ідн

о п

ри

зна

ча

ти

гр

ан

ул

оц

ит

ар

ни

й, г

ра

ну

ло

ци

то

�ма

кр

оф

ага

ль

ни

й к

ол

он

іэс

ти

му

лю

ю�

чи

й ф

ак

то

р, е

ри

тр

оп

ое

ти

н.

****

Ко

мб

іна

ції

d4

T +

dd

І с

лід

ун

ик

ат

и п

ри

ва

гіт

но

ст

і ч

ер

ез

ри

зик

мо

ло

чн

о�к

ис

ло

го а

ци

до

зу і

ге

па

то

то

кс

ич

но

ст

і.

Лік

ар

�сь

ки

йп

ре

па

ра

т

AZ

T, Z

DV

dd

Id

4T

3T

CA

BC

Тор

гов

ан

азв

а о

ри

�гі

на

ль

но

гоп

ре

па

ра

ту

Рет

ро

вір

Від

екс

Зер

ит

Еп

івір

Зи

аге

н

У я

ко

му

ви

ді

по

ста

�ч

аєт

ься

•Н

ем

ає

;п

ер

ен

ос

им

ос

ть

мо

же

по

ліп

шу

ва

ти

ся

пр

ип

ри

йо

мі

з їж

ею

•Р

івен

ь F

на

55

%?

Пр

ий

мат

и з

а 3

0 х

вил

ин

до

їжі а

бо

чер

ез 2

го

ди

ни

піс

ля

їжі

•Н

ем

ає

•Н

ем

ає

•Н

ем

ає

•А

лк

ого

ль

Eр

іве

нь

AB

C н

а 4

1%

Зб

ер

е�

же

нн

я•

Пр

и к

імн

ат

ній

те

мп

ер

ат

ур

і•

Пр

и к

імн

ат

ній

те

мп

ер

ат

ур

і•

Пр

и к

імн

ат

ній

те

мп

ер

ат

ур

і•

Пр

и к

імн

ат

ній

те

мп

ер

ат

ур

і•

Пр

и к

імн

ат

ній

те

мп

ер

ат

ур

і

Пе

ріо

дн

ап

ів�

жи

ття

вси

ро

�в

атц

і

•1

1,1

го

ди

ни

•1

,6 г

од

ин

и•

1,0

го

ди

на

•3

�6 г

од

ин

•1

,5 г

од

ин

и

Пе

ріо

дн

ап

ів�

жи

ття

вк

літ

ці

•3

го

ди

ни

•2

5�4

0 г

од

ин

•3

,5 г

од

ин

и•

12

го

ди

н•

3,3

го

ди

ни

Пе

не

тра

ція

вЦ

НС

(%

від

рів

ня

в с

ир

о�

ва

тці)

•6

0%

•2

0%

•3

0�4

0%

•1

0%

•3

0%

Ви

ве

�д

ен

ня

•М

ет

аб

ол

ізу

єт

ьс

я д

огл

юк

ур

он

ид

у A

ZT

(GA

ZT

)•

GA

ZT

ви

во

ди

ть

ся

че

ре

з н

ир

ки

•Н

ир

ко

ва

ек

ск

ре

ція

50

%•

Ни

рк

ов

а е

кс

кр

ец

ія5

0%

•В

ив

од

ит

ьс

я ч

ер

ез

ни

рк

и н

езм

іне

ни

м•

Ме

та

бо

ліз

ує

ть

ся

•Н

ир

ко

ва

ек

ск

ре

ція

ме

та

бо

літ

ів 8

2%

Лік

ар

�сь

ки

йп

ре

па

ра

тA

ZT

, ZD

Vd

dI

d4

T3

TC

AB

C

Тор

гов

ан

азв

а о

ри

�гі

на

ль

но

гоп

ре

па

ра

ту

Рет

ро

вір

Від

екс

Зер

ит

Еп

івір

Зи

аге

н

Осн

ов

на

ток

сич

�н

ість

Кл

асо

ва

ток

сич

ні

сть

**

•С

уп

ре

сія

кіс

тк

ов

ого

мо

зку

: ан

ем

ія і

/чи

не

йт

ро

пе

нія

***

•С

уб

'єк

ти

вн

і с

ка

рги

:н

еп

ер

ен

ос

им

іст

ь з

бо

ку

ШК

Т, г

ол

ов

ни

йб

іль

, бе

зсо

нн

я, а

ст

ен

ія

•П

ан

кр

еа

ти

т•

Пе

ри

фе

ри

чн

ан

ей

ро

па

тія

•н

еп

ер

ен

ос

им

іст

ь з

бо

ку

ШК

Т –

ну

до

та

,д

іар

ея

•С

лід

ун

ик

ат

ис

по

лу

че

нн

я з

d4

T п

ри

ва

гіт

но

ст

і***

*

•П

ер

иф

ер

ич

на

не

йр

оп

ат

ия

•С

лід

ун

ик

ат

ис

по

лу

че

нн

я з

dd

І п

ри

ва

гіт

но

ст

і***

*

•М

інім

ал

ьн

ат

ок

си

чн

іст

ь•

Гіп

ерч

утл

ив

ість

(2

�5

%)

з л

их

ом

ан

ко

ю, н

у�д

ото

ю, б

лю

во

тою

, ан

о�

ре

кс

ією

, ка

шл

ем

, ди

сп

�н

ое

, не

здуж

ан

ня

м, к

ор

е�

по

діб

но

ю в

ис

ип

ко

ю•

По

вто

рн

е з

аст

осу

�в

ан

ня

мо

же

за

гро

�ж

ув

ати

жи

ттю

Лік

ар

ськ

ів

заєм

од

ії•

Ри

ба

вір

ин

мо

же

ин

гіб

ув

ат

иф

ос

фо

ри

ля

цію

AZ

T; п

ом

ож

ли

во

ст

і у

ни

ка

ти

сп

ол

уч

ен

ня

з н

им

•А

нт

аго

ніз

м і

з d

4T

•М

ет

ад

он

Fр

івн

і d

dІ

на

41

%; м

ож

ли

во

не

об

хід

не

зб

іль

ше

нн

яд

ози

dd

І•

Те

но

фо

вір

зб

іль

шу

єA

UC

dd

І н

а 4

4%

. Пр

ис

по

лу

че

нн

і з

TN

Fза

ст

ос

ов

ув

ат

и 2

50

мг

ра

з н

а д

ен

ь

•М

ет

ад

он

Fр

івн

і d

4T

на

27

%.;

мо

ди

фік

ац

іїд

ози

не

по

тр

ібн

о•

Ан

та

гон

ізм

із

AZ

T

•Н

ем

ає

•Н

ем

ає

9392

Додаток 8. Ненуклеозидні інгібітори зворотньої транс�криптази, зареєстровані в Україні

Лікарськийпрепарат

NVP EFV

Торгова назваоригінальногопрепарату

Вірамун Стокрин

У якому видіпостачається

• Таблетки 200мг

• Розчин для перорального

прийому 50мг/5мл

• Капсули 200мг

Дозування • 200мг перорально раз на день х

14 днів, потім 200 мг перорально

2 рази на день

• 600мг перорально раз на день

перед сном

Оральна

біодоступність

• 90% • 42%

Вплив їжі • Немає • Приймати натще длямінімізації побічних ефектів• Абсорбція зростає на 50% приприйомі з жирною їжею; уникатиприйому після жирної їжі

Зберігання • При кімнатній температурі • При кімнатній температурі

Період напівжиття в

сироватці

• 25�30 годин • 40�55 годин

Виведення • Метаболізується цитохромом

Р450 (індуктор CYP3A4)

• 80% виводиться із сечею

(метаболіти глюкуронидази, 5%

незмінним), 10% з калом

• Метаболізується ферментамицитохрому Р450 (змішанийінгібітор/ індуктор CYP3A4)• Від 14% до 34% виводиться ізсечею (<1% незміненим), від 16%до 61% з калом

Основна

токсичність,

Класова токсичність

• Висипка (15�30% випадків);

скасування потрібно в 7%

випадків

• Рідко випадки синдрому

Стівенса � Джонсона

• Гепатит з некрозом печінки

• Слід регулярно робити аналізи

функції печінки

• ЦНС: запаморочення, «незв'яз�ність», сонливість, безсоння, ан�ормальні сни, замішання, амнезія,ажитація, галюцинації, погана ко�нцентрація � у 40�50%, зазвичайпроходить протягом 2�3 тижнів(приймати ввечері)• Скасування EFV через йоготоксичність для ЦНС � у 2,6%випадків• Висипка (5�10%); скасуванняпотрібно в 1�7% випадків• Рідко випадки синдромуСтівенса � Джонсона• Тератогенность (відзначаєтьсяв дослідженнях на мавпах); слідуникати при вагітності, жінки по�винні користатися адекватнимизасобами контрацепції• Псевдопозитивні результатитесту на споживання каннабіної�дов � маріхуани• Гепатит

До

да

то

к 9

.Ін

гіб

іто

ри

пр

оте

ази

, за

ре

єстр

ов

ан

і в

Ук

ра

їні

Лік

ар

�сь

ки

йп

ре

па

ра

тID

VR

TV

SQV

NF

VL

PV

/rtv

Тор

гов

ан

азв

а о

ри

�гі

на

ль

но

гоп

ре

па

ра

ту

Кр

ик

сива

нН

ор

вір

Фо

рт

ова

заВ

іра

сеп

тК

ал

етр

а

У я

ко

му

ви

ді

по

ста

�ч

аєт

ься

•3

33

; 40

0м

г у

ка

пс

ул

ах

•1

00

мг

у м

'як

их

ка

пс

ул

ах

•8

0м

г/м

л р

озч

ин

дл

яп

ер

ор

. пр

ий

ом

у

•2

00

мг

у к

ап

су

ла

х(м

'як

о�г

ел

ев

их

)•

25

0м

г у

та

бл

ет

ка

х•

50

мг/

м п

ор

ош

ок

дл

яп

ер

ор

ал

ьн

ого

пр

ий

ом

у

•1

33

мг

LP

V +

33

мг

RT

V у

ка

пс

ул

ах

•8

0м

г L

PV

+ 2

0м

гR

TV

/мл

ро

зчи

н д

ля

пе

ро

ра

ль

но

гоп

ри

йо

му.

Доз

уван

ня

(Зви

чай

на

не

по

си�

ле

на

до

за);

біл

ьш

іст

ьІП

під

си

�л

юю

ть

ся

RT

V.

•8

00

мг

ко

жн

і 8

год

ин

•О

кр

ем

о б

уф

ер

. до

заd

dІ

з ін

те

рв

ал

ом

не

ме

нш

е 1

го

ди

ни

•6

00

мг

2 р

ази

на

де

нь

*•

Ок

ре

мо

бу

фе

р. д

оза

dd

І у

з і

нт

ер

ва

ло

м н

ем

ен

ше

2 г

од

ин

•1

20

0м

г 3

ра

зи в

де

нь

•1

25

0м

г 2

ра

зи н

ад

ен

ь а

бо

75

0м

г 3

ра

зин

а д

ен

ь

•4

00

/10

0м

г (3

чи

ка

пс

ул

и а

бо

5м

л)

2р

ази

на

де

нь

Ор

ал

ьн

аб

іод

ос�

туп

ніс

ть

•6

5%

(н

ат

ще

)•

Не

ви

зна

че

на

•Н

е в

изн

ач

ен

а(п

ри

бл

. у 1

3 р

азі

вв

ищ

е, н

іж 4

% у

Інв

іра

зи)

•В

ід 2

0%

до

80

%•

Не

ви

зна

че

на

9594

До

да

то

к 9

(П

ро

до

вж

ен

ня

)

Лік

ар

�сь

ки

йп

ре

па

ра

т

IDV

RT

VSQ

VN

FV

LP

V/r

tv

Тор

гов

ан

азв

а о

ри

�гі

на

ль

но

гоп

ре

па

ра

ту

Кр

ик

сива

нН

ор

вір

Фо

рт

ова

заВ

іра

сеп

тК

ал

етр

а

Вп

ли

вїж

і•

Рів

ен

ь F

на

77

%?

Пр

ий

ма

ти

за

1 г

од

ин

уд

о ї

жі

аб

о ч

ер

ез

2го

ди

ни

піс

ля

їж

і•

Мо

жн

а п

ри

йм

ат

и з

не

ве

ли

ко

ю к

іль

кіс

тю

не

жи

рн

ої

їжі

чи

зне

жи

ре

ни

м м

ол

ок

ом

•Їж

а н

е в

пл

ив

ає

, як

що

пр

ий

ма

єт

ьс

яо

дн

оч

ас

но

з R

TV

•Р

іве

нь

Eн

а 1

5%

?П

о м

ож

ли

во

ст

і п

ри

�й

ма

ти

з ї

же

ю д

ля

по

ліп

ше

нн

я п

ер

е�

но

си

мо

ст

і

•Р

іве

ньE

у 6

ра

зів

?П

ри

йм

ат

и з

ве

ли

ко

юк

іль

кіс

тю

їж

і, я

кщ

оп

ри

йм

ає

ть

ся

бе

з R

TV

•Р

іве

нь

Eу

2�3

ра

зи•

Пр

ий

ма

ти

з ї

же

ю ч

из

ле

гко

ю з

ак

ус

ко

ю

•Ж

ир

EA

UC

на

50

�8

0%

•П

ри

йм

ат

и з

їж

ею

Збер

іган

ня

•П

ри

кім

на

тн

ійт

ем

пе

ра

ту

рі

•У

хо

ло

ди

ль

ни

ку

•М

ож

ли

во

пр

и к

імн

ат

.т

ем

пе

ра

ту

рі

до

30

діб

•У

хо

ло

ди

ль

ни

ку

•М

ож

ли

во

пр

ик

імн

ат

ній

те

мп

ер

ат

ур

ід

о 9

0 д

іб

•П

ри

кім

на

тн

ійт

ем

пе

ра

ту

рі

•У

хо

ло

ди

ль

ни

ку

•

Мо

жл

ив

о п

ри

кім

на

тн

ій т

ем

пе

ра

ту

рі

до

60

діб

Пе

ріо

дн

ап

ів�

жи

ття

вси

ро

ватц

і

•1

,5�2

го

ди

ни

•3

�5 г

од

ин

•1

�2 г

од

ин

и•

3,5

�5 г

од

ин

•5

�6 г

од

ин

Пе

не

тра

�ц

ія в

ЦН

С

•П

ом

ірн

а•

По

ган

а•

По

ган

а•

По

мір

на

•Н

ев

ідо

ма

Ви

ве

�д

ен

ня

•Б

іліа

рн

ий

ме

та

бо

ліз

мц

ит

ох

ро

мо

м Р

45

0,

інгі

біт

ор

CY

P3

A4

•Б

іліа

рн

ий

ме

та

бо

ліз

мц

ит

ох

ро

мо

м Р

45

0,

на

йб

іль

ш м

огу

тн

ійін

гіб

іто

р C

YP

3A

4

•Б

іліа

рн

ий

ме

та

бо

ліз

мц

ит

ох

ро

�мо

м Р

45

0,

інгі

біт

ор

CY

P3

A4

•Б

іліа

рн

ий

ме

та

бо

�л

ізм

ци

то

хр

о�м

ом

Р4

50

, ін

гіб

іто

р C

YP

3A

4

•Б

іліа

рн

ий

ме

та

бо

ліз

мц

ит

ох

ро

мо

м Р

45

0,

інгі

біт

ор

CY

P3

A4

По

біч

ні

еф

ек

ти•

Не

пе

ре

но

си

міс

ть

зб

ок

у Ш

КТ

(1

0�1

5%

ви

па

дк

ів)

•Н

ефр

ол

ітіа

з аб

он

ефр

ото

кси

чн

ість

(1

0�

20

% в

ип

адк

ів),

пр

ий

мат

и>

1,5

л р

іди

ни

на

ден

ь•

Зм

іша

ні:

гол

ов

ни

йб

іль

, не

яс

ніс

ть

зо

ру,

тр

ом

бо

ци

то

пе

нія

, ге

�п

ат

ит,

ас

те

нія

, за

па

мо

�р

оч

ен

ня

, ви

си

пк

а,

пр

ис

ма

к м

ет

ал

у, І

ТП

,а

ло

пе

ція

, су

хіс

ть

шк

і�р

и, о

бв

ітр

ен

іст

ь г

уб

,п

ар

он

их

ія•

Ла

бо

ра

то

рн

і: п

ідв

и�

ще

ни

й р

іве

нь

віл

ьн

ого

біл

іру

бін

у

•Д

ив

. не

сп

ри

ят

ли

ві

ре

ак

ції

на

пр

еп

ар

ат

ик

ла

су

•Н

еп

ер

ен

ос

им

іст

ь

зб

ок

у Ш

КТ

: ну

до

та

, бл

ю�

во

та

, діа

ре

я (

20

�40

%)

•О

нім

інн

я н

ав

ко

ло

ро

та

і к

інц

іво

к (

10

%)

•П

ор

уш

ен

ня

см

ак

у(1

0%

)•

Ла

бо

ра

то

рн

і: п

ідв

и�

ще

ні

рів

ні

тр

игл

іце

ри

�д

ів (

у 6

0%

ви

па

дк

ів),

тр

ан

см

іна

з (1

0�1

5%

ви

па

дк

ів),

кр

еа

ти

нін

у,ф

ос

фо

кін

ази

і с

еч

ов

ої

ки

сл

от

и•

Зм

іша

ні:

ас

те

нія

, ге

�п

ат

ит,

ро

зчи

н д

ля

пе

ро

ра

ль

но

го п

ри

йо

�м

у м

іст

ит

ь E

tOH

мо

ж�

ли

ва

ре

ак

ція

ди

су

ль

фі�

ра

му

•Д

ив

. не

сп

ри

ят

ли

ві

ре

ак

ції

на

пр

еп

ар

ат

ик

ла

су

•Н

еп

ер

ен

ос

им

іст

ь

зб

ок

у Ш

КТ

(2

0�3

0%

)•

Зм

іша

ні:

гол

ов

ни

йб

іль

, під

ви

ще

ни

й р

і�в

ен

ь т

ра

нс

ми

на

з, г

ип

о�

гли

ке

ми

я в

діа

бе

ти

ків

•Д

ив

. не

сп

ри

ят

ли

ві

ре

ак

ції

на

пр

еп

ар

ат

ик

ла

су

•Д

іар

ея

(1

0�3

0%

)•

Під

ви

ще

ни

й р

іве

нь

тр

ан

см

ин

аз;

•Д

ив

. не

сп

ри

ят

ли

ві

ре

ак

ції

на

пр

еп

ар

ат

ик

ла

су

•Н

еп

ер

ен

ос

им

іст

ь

зб

ок

у Ж

КТ

: ну

до

та

, бл

ю�

во

та

, діа

ре

я•

Ас

те

нія

•Ге

па

ти

т•

Ро

зчи

н д

ля

пе

ро

�р

ал

ьн

ого

пр

ий

ом

ум

іст

ит

ь 4

2%

EtO

H �

мо

жл

ив

а р

еа

кц

іяд

ис

ул

ьф

іра

му

•Д

ив

. не

сп

ри

ят

ли

ві

ре

ак

ції

на

пр

еп

ар

ат

ик

ла

су

Додаток 10. Рекомендації ВООЗ по застосуванню АРТдля лікування дорослих і підлітків з підтвердженоюВІЛ�інфекцією для територій з обмеженими ресурса�ми (квітень 2002).

а Антиретровірусне лікування також рекомендується проводити пацієнтам із

прогресуючою III стадією ВІЛ�інфекції згідно класифікації ВООЗ, у тому числі

страждаючим рецидивуючим чи персистуючим кандидозом порожнини рота і

рецидивуючими інвазивними бактеріальними інфекціями, незалежно від

кількості CD4+ лімфоцитів або загальної кількості лімфоцитів.

b Поки не встановлено точний рівень CD4+ лімфоцитів, що перевищує 200

клітин/мм3, при якому слід починати антиретровірусну терапію, тому при

рішенні питання про початок терапії треба враховувати наявність клінічних

симптомів і швидкість зниження рівня CD4+ лімфоцитів (якщо є можливість

виміру цього показника). Кількість CD4+ лімфоцитів, рівних 200 клітин/мм3,

приблизно відповідає 15�процентному вмісту CD4+ лімфоцитів.

с Загальне число лімфоцитів у кількості ≤ 1200 клітин/мм3 може бути використа�

не замість числа клітин CD4+, у тих випадках, коли останнє дослідження недо�

ступне й існують симптоми, позв’язані з ВІЛ (чи симптоми прогресування ВІЛ�

інфекції). Визначення загального числа лімфоцитів має менше значення для

безсимптомних пацієнтів. Таким чином, при відсутності тестування кількості

клітин CD4+ не слід починати лікування безсимптомних ВІЛ�інфікованих хво�

рих (стадія I відповідно до класифікації ВООЗ), тому що в даний час не існує

інших надійних альтернативних маркерів в умовах надзвичайно обмежених

ресурсів.

9796

Додаток 11. Схема первинного огляду ВІЛ�інфікованогопацієнта:

Обстеження на ВІЛ�інфекцію (зазвичай на АТ до ВІЛ) +

Загальний стан +

Скарги і симптоми на момент огляду +

Супутні захворювання +

Стан психіки і готовність до лікування +

Анамнез дійсного захворювання (коли було встановлено

діагноз ВІЛ!інфекції; які клінічні прояви ВІЛ!інфекції є на

момент огляду; яке лікування ВІЛ!інфекції одержує в

даний час; госпіталізації з приводу ВІЛ!інфекції)

Перенесені захворювання (включаючи всі серйозні

захворювання, наприклад, туберкульоз, і хірургічні

втручання; госпіталізації; яке лікування одержує в даний

час)

+

Фізикальний огляд +

Гінекологічний огляд При необхідності

Огляд невропатолога При необхідності

Огляд окуліста При необхідності

Огляд дерматолога При необхідності

Огляд оториноларинголога При необхідності

Огляд фтизіатра При необхідності

Огляд психіатра При необхідності

Визначення лабораторних показників• Гемоглобін.• Еритроцити• Тромбоцити• Загальна кількість лейкоцитів і лейкоцитарнаформула• Загальний аналіз сечі• Показники функції печінки (АЛТ, АСТ, білірубінкрові)• Креатинін крові• ЛДГ в крові• Амілаза або ліпаза крові• Глюкоза крові

+

Кількість CD4+ лімфоцитів +

Серологічне обстеження на сифіліс +

Дослідження калу на яйця глистів і найпростіші +

Рентгенографія грудної клітки +

Туберкулінова проба +

Тест на вагітність При необхідності

Інші діагностичні дослідження в залежності від наявностіконкретних скарг або симптомів

При необхідності

Якщо доступне тестування на кількість CD4�клітин:• Стадія IV відповідно до класифікації ВООЗ, незалежно від кількості CD4

+

лімфоцитів• Стадія I, II чи III а відповідно до класифікації ВООЗ, якщо кількість CD4

+

лімфоцитів <200 клітин/мм3 b

Якщо недоступне тестування на кількість CD4�клітин:• Стадія IV відповідно до класифікації ВООЗ, незалежно від загальноїкількості лімфоцитів • Стадія II чи III а відповідно до класифікації ВООЗ, при загальній кількостілімфоцитів ≤ 1200 клітин/мм3 с

2. Орієнтація і сексуальна активність. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3. Акушерсько�гінекологічна співбесіда. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4. Протизаплідні засоби. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5. Партнери. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D. Ризик зараження опортуністичними хворобами

1. Робота. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. Непрофесійна діяльність. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3. Туберкульоз (щеплення BCG, результати раніше проведених аналізів на туберкульоз, рент�

гено�графия грудної клітки; члени родини \ близькі ( хворі), що лікувалися від туберкульозу

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .E. Вірусний гепатит

Тип. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., коли. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .F. Інші дані (зайнятість, доходи, соціальні умови):. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. Об’єктивне обстеження:

1. вага, зріст . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . температура тіла. . . . . . . . . . . 2. порожнина рота. . . . . . . . . . . . . кандидоз . . . . . . . . . . . . . зуби. . . . . . . . . . . . . ясна. . . . . . . . . . . . . . . . . . . язик. . . . . . . . . . . . . . . . . . . лейкоплакія. . . . . . . . . . . . . 3. ніс. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. очне дно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. шкіра. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . герпес (лабіаліс, генітальний). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . саркома Капоші. . . . . . . . . . . . .молюск контагіозний. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. лімфатичні вузли: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .задньопотиличні . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .привушні . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .шийні . . . . . . . . . . нижньощелепні . . . . . . . . . . . . .надключичні . . . . . . . . . . . . . . . .пахвові . . . . . . . . . . надтрохантерні . . . . . . . . . . . . .пахові . . . . . . . . . . . . . . . .7. легені . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. серце . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. живіт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .асцит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .печінка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .селезінка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10. сечостатева система. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. ректально�генітальний статус. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. неврологічний статус:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . рівновага . . . . . . . . . . . .координація . . . . . . . . . . .сила і напруга м’язів . . . . . . . . . . .чутливість поверхнева. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .чутливість глибока . . . . . . . . . . . . . . . . . . .рефлекси . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .порушення координації рухів . . . . . . . . . . . . . . . .мова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .оцінка інтелекту . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

___________ ______________

дата підпис лікаря

* Код пацієнта – постійний індивідуальний код пацієнта, що привласнюється в

спеціалізованій лікувальній установі (Центрі профілактики і боротьби зі

СНІДом). Код може використовуватися замість прізвища пацієнта на титульно�

му листі медичної документації. Інформація відповідності індивідуального коду

П.І.Б. пацієнта із зазначенням адреси повинна бути відбита в спеціальному жур�

налі і зберігатися окремо в лікуючого лікаря і старшої сестри відділення.

Додаток 12. Вступне обстеження пацієнта.

Код пацієнта*

Вступне обстеження пацієнта.

I. П.І.Б . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .II. Адреса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .№ телефону. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. ВІЛ (+) від (№ аналізу ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IV. Анамнестичні дані:

А. Загальний стан здоров’я

1. Симптоми . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. Інші захворювання, госпіталізації (де, коли); інфекційні захворювання, якими пере�

хворів пацієнт у дитинстві, у зрілому віці, лікування в інших центрах: . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .травми голови. . . . . . . . . . . . . . приступи епілепсії (після скасування). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . екзогенний психоз. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Щеплення (з урахуванням застосування імунних сироваток). . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

В. Застосування лікарських засобів

1. Ліки, призначені лікарем: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. Інші ліки (не прописані лікарем:) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3. «Альтернативне» лікування: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Історія залежності

1. Перший контакт зі збудливими засобами: рік. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .різновид збудливих засобів. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. Перше застосування опіатів: рік . . . . . . . . . . . .тривалість. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. К�сть госпіталізацій у детоксикаційних відділеннях. . . . . . . . . . . . у. . . . . . . . . . . .гг.

де. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . тривалість. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4. Перебування в реанімаційних центрах. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . у . . . . . . . . . . . .гг.

де. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . тривалість. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5. Періоди абстиненції (мін/макс.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6. Періоди змушеної абстиненції. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7. Актуальний період систематичного вживання опіатів. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8. Актуальний період систематичного вживання лікарських засобів. . . . . . . . . . . .9. Інші речовини. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Частота доз (речовина). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Остання доза. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10. Шкідливі звички. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Паління ( у, з якого часу). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Вживання алкоголю (у, з якого часу):. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

С. Секс

1. З.П.С.Ш. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9998

Додаток 13. Рекомендовані лікувальні схеми АРТ першогоряду для дорослих і підлітків з документально підтверд�женою ВІЛ�інфекцією. Керівні принципи ВООЗ для тери�

торій з обмеженими ресурсами (квітень 2002).

a Як початкову комбінацію 2�х НІЗТ представлені AZT + 3TC з урахуванням

ефективності, токсичності, клінічного досвіду і наявності фіксованої комбіна�

ції. Інші прийнятні комбінації НІЗТ у залежності від вибору конкретних країн:

d4T/3TC, d4T/ddI** + AZT/ddІ. Ніколи не слід використовувати AZT/d4T узв’язку з підтвердженим антагонізмом.b ІП – rtv включає: IDV/rtv, LPV/rtv і SQV/rtv, тобто ІП, посилені ритонавіром.

* NVP не рекомендується вагітним чи жінкам, що бажають мати дітей. При

прийомі NVP необхідне забезпечення ефективної контрацепції.

** d4T/ddІ не рекомендується вагітним з огляду на токсичність.

101100

Додаток 14. Переваги і недоліки антиретровіруснихпрепаратів і комбінацій

Препарати Переваги Недоліки

1 ІП + 2 НІЗТ

Нелфінавір • Зазвичай добрепереноситься• Великий досвідзастосування• Немає перехресноїрезистентності до ІП примутації D30N• Великий досвід, щодоводить безпекузастосування при вагітності• Зберігає можливостівибору і застосуванняННІЗТ

• Діарея• Правильне дозування вимагаєвеликої кількості таблеток (до появиформи в таблетках по 625 мг)• Можлива знижена дієвість упорівнянні з іншими ІП• Знижена ефективність привірусному навантаженні > 100 000копій/мл• Залежність дії від їжі (абсорбціяполіпшується при прийомі їжі)• Перехресна резистентність примутації L90M• Класова токсичність ІП

Індинавір • Довгостроковий досвідзастосування,документований тривалийсприятливий ефект• Зберігає можливостівибору і застосуванняННІЗТННІЗТ

• Харчові обмеження• Вимагає великої кількості рідини• Прийом кожні 8 годин• Викликає нефролітіаз• Впливає на шкіру/волосся• Знижена ефективність привірусному навантаженні > 100000копій/мл • Перехресна резистентність до ІП• Класова токсичність ІП

Саквінавір(Фортоваза)

• Зберігає можливостівибору і застосуванняННІЗТ

• Правильне дозування вимагаєвеликої кількості капсул• Погана переносимість з боку ШКТ• Харчові обмеження• Перехресна резистентність до ІП• Класова токсичність ІП

Рітонавір • Немає залежності відприйому їжі?Зберігає можливостівибору і застосуванняННІЗТ

• Велика лікарська взаємодія• Погана переносимость з боку ШКТ• Правильне дозування вимагаєвеликої кількості таблеток• ( гіперліпідемія• E гепатотоксичність• Перехресна резистентність до ІП• Класова токсичність ІП

Лікувальні схеми a,засновані на ННІЗТ (без ІП)

Потрійна комбінаціяНІЗТ (без ІП і ННІЗТ)

Лікувальні схеми, засновані на ІП (без ННІЗТ)

• AZT + 3TC + EFV• AZT + 3TC + NVP*

• AZT + 3TC + ABC • AZT + 3TC + NFV• AZT + 3TC + ІП�rtvb

103102

Невірапін • Звичайно добрепереноситься привагітності• Правильне дозуваннявимагає невеликої кількостітаблеток• Зберігає можливостівибору і застосування ІП• Можливий прийом раз надень (не схвалений FDA)• Мінімальні зміни рівняліпідів

• Гепатотоксичність аж долетального некрозу печінки• Часто викликає висипку аж догіперчутливості із загрозою дляжиття• Одна мутація дає стійкість довсього класу препаратів• Взаємодія з метадоном• Зменшує концентрації ІП• Може бути менш діючим, ніжіфавіренц• Може бути менш діючим привисоких вихідних віруснихнавантаженнях

3 НІЗТ

AZT/3TC/ABC

• Великий досвідзастосування• Правильне дозування невимагає великої кількостітаблеток/капсул• Зберігає можливостівибору і застосування ІП іННІЗТ• Можливе ко�формулювання (у складіоднієї лікарської форми)

• Знижена дієвість при віруснихнавантаженнях > 100 000 копій/мл• Реакції гіперчутливості до ABC• Ефекти AZT (див. AZT/3TC у 2НІЗТ)

2 НІЗТ (як компонент схеми ВААРТ)

AZT/3TC • Великий досвідзастосування• Правильне дозування невимагає великої кількостітаблеток/капсул• Можливе ко�формулювання (у складіоднієї лікарської форми)• Немає залежності відприйому їжі• Мутація M184V (3TC)сповільнює розвитокрезистентності до AZT

• Побічні ефекти (AZT)• Анемія і нейтропенія (AZT)• ТАМ* і перехресна стійкість доНІЗТ, що приводить до тривалоїнеефективності лікування

ddІ/d4T • Великий досвідзастосування• Правильне дозування невимагає великої кількостітаблеток/капсул• Існує форма для прийомураз на день (не схваленаFDA)

• Протипоказані при вагітності• Відносно часто викликаютьмолочнокислий ацидоз,периферичну нейропатію,панкреатит і ліпоатрофію• Дія залежить від прийому їжі• Підвищений ризик ТАМ і мутаціймультинуклеозидної резистентності• Гіперліпідемія (d4T)• Висхідний моторний параліч(d4T)

1 ІП � посилений RTV + 2 НІЗТ

Саквінавір • Великий досвідзастосування• Можна застосовувати зрифампіцином• Немає залежності відприйому їжі• Існує форма для прийомураз на день (не схваленаFDA)• Зберігає можливостівибору і застосуванняННІЗТ

• Правильне дозування вимагаєвеликої кількості капсул• Побічні ефекти з боку ШКТ• Класова токсичність ІП

Нелфінавір • Зберігає можливостівибору і застосуванняННІЗТ

• Мінімальна фармакологічнаперевага, тому звичайно NFVвикористовується без посилення RTV

Індинавір • Немає залежності відприйому їжі• Існує форма для прийомудвічі на день• Зберігає можливостівибору і застосуванняННІЗТ

• Дозування 400/400: поганапереносимость з боку ШКТ• Дозування 800/100: E нефролітіаз• Вимагає великої кількості рідини• Класова токсичність ІП

Лопінавір • Можливе ко�формулю�вання (в одній лікарськійформі)• Документована високадієвість• Рівна дієвість привірусному навантаженні > 100 000 копій/мл• Не дає перехресноїрезистентності до ІП припочатковомунеефективному лікуванні• Зберігає можливостівибору і застосуванняННІЗТ

• Нудота, діарея• Залежність від їжі• Класова токсичність ІП

1 ННІЗТ + 2 НІЗТ

Іфавіренц • Документована високадієвість• Рівна дієвість привірусному навантаженні > 100 000 копій/мл• Дозування 1 раз у день• Існує дозування 1 табл. удень• Немає залежності відприйому їжі• Зберігає можливостівибору і застосування ІП

• Нейропсихіатрична токсичність• Висипка• Протипоказаний при вагітностіабо при потенційній вагітності• Одна мутація дає стійкість довсього класу препаратів• Взаємодія з метадоном• Зменшує концентрації ІП

105104

Додаток 15. Терапевтичний контроль: моніторингкількості CD4

+ і ВН при початку ВААРТ чи зміні схемилікування

Вимірюваніпоказники

Терміни визначення Коментарі

Вірусненавантаження

До початку лікування(вихідна)

Після початку абозміни терапії

12 тижнів; • Передбачається зниження більшніж на 1 log10, тобто в 10 разів відвихідного рівня, через 12 тижнівлікування; якщо цього неспостерігається, можнапідозрювати стійкість вірусу,нестроге дотримання режимулікування або неадекватний впливліків.

24 тижні • Ціль – досягти значеннявірусного навантаження < 50копій/мл (чи < 400 копій/мл, узалежності від порога чутливостітест�системи) через 24 тижні;• Передбачається тривала супресіявірусу.

Триваюча терапія Кожні 24 тижні • Підтвердити супресію вірусу до <50 копій/мл (чи < 400 копій/мл, узалежності від порога чутливостітест�системи) і потім вимірювативірусне навантаження кожні 24тижні.• Епізодичні «сплески» вірусногонавантаження до 50�200 копій/млне означають вірусологічноїневдачі і не повинні бути основоюдля зміни терапії, якщо вони незберігаються постійно.

CD4 До початку лікування(вихідна кількість)

Після чи початку

зміни терапії

12 тижнів, 24 тижні • Передбачається збільшення на ≥50 клітин/мм3 через 12 тижнів (за

деякими непоясненими

виключеннями незважаючи на

хорошу вірусну супресію).

Триваюча терапія Кожні 12 тижнів • Передбачається додаткове

збільшення на 50�100

клітин/мм3/рік.

• У 20% випадків мають місце

дискордантні результати для CD4 і

вірусного навантаження

AZT/ddІ

* ТАМ – тимідинаналогові мутації, що дають перехресну стійкість до препаратів

класу НІЗТ

• Великий досвідзастосування• Правильне дозування невимагає великої кількостітаблеток/капсул

• Побічні ефекти• Анемія і нейтропенІя (AZT)• Підвищений ризик ТАМ і мутаціймультинуклеозидної резистентності• Складне дозування (AZT кращепереноситься з їжею, ddІприймається натще)

ddІ/3TC • Правильне дозування невимагає великої кількостітаблеток/капсул• Не піддані ТАМ

• Мінімальні дані• Панкреатит• Нейропатія (ddІ)• Дія залежить від прийому їжі• Немає даних про резистентністьпісля вірусологічної невдачі: ризикK65R з перехресною стійкістю доABC і TDF

d4T/3TC • Добра короткостроковапереносимость• Дія мало залежить відприйому їжі• Правильне дозування невимагає великої кількостітаблеток/капсул• Мутація M184V (3TC)сповільнює розвитокстійкості до d4T

• Молочнокислий ацидоз• Висхідний моторний параліч,нейропатія, ліпоатрофія,гіперліпідемія (d4T)• ТАМ і перехресна стійкість, щоприводить до тривалоїнеефективності лікування

ABC/3TC • Немає залежності відприйому їжі• Існує форма для прийомураз на день (не схваленаFDA)• Правильне дозування невимагає великої кількостітаблеток/капсул• Добре переноситься• Не піддані ТАМ

• Обмежені дані• Реакції гіперчутливості до ABC• Немає даних про резистентністьпісля вірусологічної невдачі: ризикперехресної стійкості до TDF і ddI

Додаток 17. Графік диспансерного спостереження ВІЛ�інфікованого пацієнта при початку та продовженніВААРТ

* Тест на вагітність оптимально проводити не пізніше, ніж за три доби до почат�ку АРТ.Хоча кількісні методи визначення ВН у крові дозволяють найбільше точнооцінювати ефективність проведеного лікування і визначати момент, коли воностає неефективним, їхнє систематичне застосування в хворих, що приймаютьантиретровірусні препарати, у початкову програму збільшення масштабів за�стосування АРТ в Україні включено не було. Надалі, при впровадженні в Українікількісних методик ВН ця ситуація зміниться.

Додаток 16. Рекомендації зі зміни схеми лікування че�рез класову токсичність препаратів

Рекомендації зі зміни схеми лікування через класову ток�сичність препаратів:

• У випадку гіперліпідемії, викликаної інгібіторами протеази,

стан може покращитися при переході до схеми з ННІЗТ (особли�

во NVP) чи третім НІЗТ.

• У випадку несприйнятливості до інсуліну або гіперглікеміїстан зазвичай поліпшується при переході від ІП до іншого класу

препаратів.

• Нагромадження жиру, викликане інгібіторами протеази: іноді

положення можна поліпшити шляхом переходу до іншого класу

препаратів, хоча дані з цього питання суперечливі.

• Ліпоатрофія, що викликається, зважаючи на все, препаратами

класу НІЗТ чи взаємодією НІЗТ із ІП, вважалася необоротною. Од�

нак попередні дані декількох досліджень говорять про те, що мож�

лива деяка реверсія при зміні НІЗТ (d4T чи AZT на ABC в одному

дослідженні, d4T на AZT чи ABC в іншому). Виходячи з впливу цих

препаратів на мітохондріальну ДНК, вважається, що ddС і d4T –

препарати, з найбільшою імовірністю викликають ліпоатрофію,

за ними йдуть AZT і ddІ, а за ними ABC, 3TC і TDF.

• Гіперлактатемія і молочно�кислий ацидоз також можуть бу�

ти наслідком мітохондріальної токсичності, індукованої НІЗТ.

Більшості пацієнтів з важким молочно�кислим ацидозом

потрібно тимчасове припинення прийому всіх антиретровірус�

них препаратів, але тим, у кого менш важка гіперлактатемія, може

допомогти перехід до іншого НІЗТ, що обговорювалося вище.

• Гепатотоксичність може мати місце при прийомі препаратів

кожного з трьох класів. Серед ІП ритонавір з найбільшою

імовірністю викликає збільшення рівня трансміназ, а серед ННІЗТ

невірапін, зважаючи на все, викликає велику гепатотоксичність (у

тому числі швидкоплинний некроз печінки), ніж іфавіренц чи де�

лавірдін. Коли гепатотоксичність спостерігається в пацієнтів, що

приймають НІЗТ, особливо d4T, лікар повиннен узяти до уваги

можливість молочно�кислого ацидозу з жировою дегенерацією

печінки.

• Посилену кровотечу в хворих на гемофілію приписують дії

ІП, але дані в підтримку цієї точки зору поодинокі й безладні.

• Остеопенія (з можливістю остеопорозу) і остеонекроз (з мож�

ливістю безсудинного некрозу) відзначалися в пацієнтів, що

приймають ВААРТ, але причинно�наслідкові зв’язки тут не вста�

новлені. Ці процеси можуть бути наслідком застарілої хронічної

ВІЛ�інфекції, а не ВААРТ.

107106

Оцінка тижня місяці�4 �2 0 2 4 8 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Дотримання режимулікування • • • • • • • • • • • • • • • •Загальний стан • • • • • • • • • • •Супутні захворювання • • • • • • • • • • •Повний анамнездійсного захворювання • • • • • • • • • • •Фізикальний огляд • • • • • • • • • • •Визначеннялабораторнихпоказників:

• Гемоглобін• Еритроцити• Тромбоцити• Загальна кількістьлейкоцитів і лейкоци�тарна формула• Загальний аналіз сечі• Показники функціїпечінки (АЛТ,АСТ,білірубін)• Креатинин• ЛДГ• Амілаза чи ліпаза• Глюкоза• Кал на яйця глистів інайпростіші

• • • • • • • • • • •

Кількість CD4+лімфоцитів • • • • • •Гінекологічний огляд • • •Рентгенографія грудноїклітки • •Туберкулінова проба • •Тест на вагітність* •Критерії початку АРТ • •Інші діагностичні дослідження і

консультації фахівців (окуліста,

невропатолога, дерматолога,

психіатра, оториноларинголога,

фтизіатра)у залежності від

наявності конкретних скарг чи

симптомів

При необхідності, за рішенням лікуючого лікаря

Початок ВААРТ

109108

До

да

то

к 1

9. Л

іки

, що

не

сл

ід з

аст

осо

ву

ва

ти з

ІП

чи

НН

ІЗТ

*

Кат

его

рія

пр

епар

ату*

*ID

VR

TV

SQV

NF

VL

PV

/rE

FV

Се

рц

ев

іН

ем

ає

вза

єм

од

іїА

міо

да

ро

н, е

нк

аїн

ід,

фл

ек

аїн

ід,

пр

оп

аф

ен

он

,х

інід

ин

Не

ма

є в

зає

мо

дії

Не

ма

є в

зає

мо

дії

Фл

ек

аїн

ід,

пр

оп

аф

ен

он

Не

ма

є в

зає

мо

дії

Ліп

ідо

�зн

иж

уюч

іС

им

ва

ст

ат

ин

ло

ва

ст

ат

ин

Си

мв

ас

та

ти

нл

ов

ас

та

ти

нС

им

ва

ст

ат

ин

ло

ва

ст

ат

ин

Си

мв

ас

та

ти

нл

ов

ас

та

ти

нС

им

ва

ст

ат

ин

ло

ва

ст

ат

ин

Не

ма

є в

зає

мо

дії

Ан

ти�

мік

об

ак�

тер

іаль

ні

Ри

фа

мп

іци

нН

ем

ає

вза

єм

од

ії

Ри

фа

мп

іци

нР

иф

ам

піц

ин

Ри

фа

мп

іци

нН

ем

ає

вза

єм

од

ії

Бл

ок

а�

то

ри

Ca

++

ка

на

лу

Не

ма

є в

зає

мо

дії

Бе

пр

ид

ил

Не

ма

є в

зає

мо

дії

Не

ма

є в

зає

мо

дії

Не

ма

є в

зає

мо

дії

Не

ма

є в

зає

мо

дії

Ан

ти

�гі

ст

а�

мін

ні

Ас

те

міз

ол

,т

ер

фе

на

ди

нА

ст

ем

ізо

л,

те

рф

ен

ад

ин

Ас

те

міз

ол

,т

ер

фе

на

ди

нА

ст

ем

ізо

л,

те

рф

ен

ад

ин

Ас

те

міз

ол

,т

ер

фе

на

ди

нА

ст

ем

ізо

л,

те

рф

ен

ад

ин

Шл

ун

�к

ов

о�

ки

шк

ов

і

Ци

зап

ри

дЦ

иза

пр

ид

Ци

зап

ри

дЦ

иза

пр

ид

Ци

зап

ри

дЦ

иза

пр

ид

Не

йр

о�

ле

пт

ик

иН

ем

ає

вза

єм

од

іїП

імо

зид

Не

ма

є

вза

єм

од

іїН

ем

ає

вза

єм

од

іїП

імо

зид

Не

ма

є в

зає

мо

дії

Пс

их

о�

тр

оп

ні

Мід

азо

ла

м,

тр

іазо

ла

мМ

іда

зол

ам

,т

ріа

зол

ам

Мід

азо

ла

м,

тр

іазо

ла

мМ

іда

зол

ам

,т

ріа

зол

ам

Мід

азо

ла

м,

тр

іазо

ла

мМ

іда

зол

ам

,т

ріа

зол

ам

Ал

ка

ло

їди

ріж

ка

(с

о�

су

до

зву

�ж

ую

чі)

Ди

гід

ро

ер

гот

ам

ін,

ер

гот

ам

ін (

різ

ні

фо

рм

и)

Ди

гід

ро

ер

гот

ам

ін,

ер

гот

ам

ін (

різ

ні

фо

рм

и)

Ди

гід

ро

ер

гот

ам

ін,

ер

гот

ам

ін (

різ

ні

фо

рм

и)

Ди

гід

ро

ер

гот

ам

ін,

ер

гот

ам

ін (

різ

ні

фо

рм

и)

Ди

гід

ро

ер

гот

ам

ін,

ер

гот

ам

ін (

різ

ні

фо

рм

и)

Ди

гід

ро

ер

гот

ам

ін,

ер

гот

ам

ін (

різ

ні

фо

рм

и)

Тр

ав

иЗ

вір

об

ійЗ

вір

об

ійЗ

вір

об

ійЗ

вір

об

ійЗ

вір

об

ійЗ

вір

об

ій

* N

VP

. Пр

им

ітк

а: N

VP

� н

ем

ає

, кр

ім а

нт

им

іко

ба

кт

ер

іал

ьн

их

пр

еп

ар

ат

ів, д

ан

і п

ро

як

і н

ед

ос

та

тн

і.

**А

льт

ер

на

ти

ви

: Р

иф

аб

ут

ин

(М

АК

) �

кл

ар

ит

ро

міц

ин

, е

та

мб

ут

ол

, а

зит

ро

міц

ин

; а

нт

игі

ст

ам

іни

–

ло

ра

та

ди

н,

фе

кс

оф

ен

ад

ин

, с

ет

ир

изи

н;

пс

их

от

ро

пн

і �

те

ма

зеп

ам

, ло

ра

зеп

ам

; ліп

ідо

по

ни

жу

юч

і �

ат

ор

ва

ст

ат

ин

, пр

ав

ас

та

ти

н.

Додаток 18. Рекомендації у відношенні аналізів на рези�стентність до лікарських препаратів АРТ

Клінічнийконтекст/рекомендація

Обґрунтування

Рекомендується

При вірусологічній неефективності

під час ВААРТ

Визначити роль резистентності в

неефективності лікарського

препарату і довести до

максимального число активних

препаратів у новій схемі, якщо це

виправдано

При субоптимальному пригніченні

віремії після початку

антиретровірусної терапії

Визначити роль резистентності в

неефективності лікарського

препарату і довести до

максимального число активних

препаратів у новій схемі, якщо це

виправдано

Не рекомендується зазвичай

При хронічній ВІЛ�інфекції перед

початком терапії

Відсутність визначеності в даних про

поширеність резистентного вірусу.

Наявні в даний час методи

визначення можуть не виявляти

резистентні форми вірусу, якщо на

них припадає невеликий відсоток у

загальній популяції

Після припинення прийому

препаратів

Варіанти, що несуть мутації

резистентності до лікарських

препаратів, можуть ставати

мінорними під час відсутності тиску

відбору, обумовленого лікарським

препаратом. Наявні методи

визначення можуть не виявляти

резистентні форми вірусу, якщо їх

небагато в загальній популяції.

Віремія в плазмі <1000 копій/мл ВІЛ

РНК

Визначення резистентності не

можуть бути виконані надійно через

низьке число копій ВІЛ РНК

111110

Пр

оти

суд

ор

ож

ні

Фе

но

ба

рб

іта

лФ

ен

ит

оїн

Ка

рб

ам

азе

пи

н

•К

ар

ба

ма

зеп

ин

зн

ач

но

Fр

івн

і ID

V;

•З

ас

то

со

ву

ва

ти

ал

ьте

рн

ат

ив

ну

ан

ти

ре

тр

ов

іру

сн

у с

хе

му

аб

о R

TV

+ID

V;

•Р

озг

ля

ну

ти

мо

жл

ив

іст

ьза

ст

ос

ув

ан

ня

ва

ль

пр

оїк

ов

ої

ки

сл

от

и

•Н

ев

ідо

мо

;•

За

ст

ос

ов

ув

ат

и з

об

ер

еж

ніс

тю

;•

Ст

еж

ит

и з

а к

он

це

нт

ра

ціє

юп

ро

ти

су

до

ро

жн

их

за

со

бів

;•

Ро

згл

ян

ут

и м

ож

ли

віс

ть

зас

то

су

ва

нн

я в

ал

ьп

ро

їко

во

ї к

ис

ло

ти

•Н

ев

ідо

мо

, ал

е м

ож

ут

ь з

на

чн

о F

рів

ен

ь S

QV

;•

Ст

еж

ит

и з

а к

он

це

нт

ра

ціє

юп

ро

ти

су

до

ро

жн

их

за

со

бів

;•

Ро

згл

ян

ут

и м

ож

ли

віс

ть

зас

то

су

ва

нн

я в

ал

ьп

ро

їко

во

ї к

ис

ло

ти

Ме

тад

он

•Р

івн

і м

ет

ад

он

а н

е з

мін

юю

ть

ся

•М

ет

ад

онF

на

37

%;

•Н

ев

ел

ик

е F

ак

ти

вн

ого

R і

зом

ер

уи

•Н

ем

ає

да

ни

х•

Не

ве

ли

ке

Fа

кт

ив

но

го R

ізо

ме

ру

Різ

ні

•Г

ре

йп

фр

ут

ов

ий

сік

Fр

іве

нь

ID

V н

а2

6%

;•

Си

лд

ен

аф

іл: н

е п

ер

ев

ищ

ув

ат

и2

5м

г/4

8 г

од

.

•Д

ези

пр

ам

ін (

на

14

5%

);•

Зм

ен

ши

ти

до

зу т

ео

філ

іну

на

47

%,

ст

еж

ит

и з

а р

івн

ем

те

оф

ілін

у ;

•М

ож

ли

во

ба

гат

о в

зає

мо

дій

(д

ив

.в

кл

ад

иш

в у

па

ку

ва

нн

і);

•С

ил

де

на

філ

: не

пе

ре

ви

щу

ва

ти

25

мг/

48

го

д.

•Г

ре

йп

фр

ут

ов

ий

сік

Eр

івн

і S

QV

;•

Де

кс

ам

ет

азо

н F

рів

ні

SQ

V;

•С

ил

де

на

філ

: не

пе

ре

ви

щу

ва

ти

25

мг/

48

го

д.

* Д

ея

кі

до

сл

ідж

ен

ня

лік

ар

сь

ки

х в

зає

мо

дій

бу

ли

пр

ов

ед

ен

і з

Інві

ра

зою

. Ре

зул

ьта

ти

не

об

ов

'язк

ов

о п

ош

ир

юю

ть

ся

на

Фо

рт

ова

зу.

До

да

то

к 2

0. Л

іка

рсь

кі

вза

ємо

дії

, що

ви

ма

гаю

ть м

од

иф

іка

ції

до

з а

бо

об

ер

еж

но

сті

Ре

чо

ви

ни

IDV

RT

VSQ

V*

Ан

тигр

иб

ко

ві

Ке

то

ко

на

зол

•Р

іве

нь

: ID

VE

на

68

%;

•Д

оза

: ID

V 6

00

мг

3 р

ази

на

де

нь

•К

ет

ок

он

азо

лE

у 3

ра

зи;

•З

ас

то

со

ву

ва

ти

з о

бе

ре

жн

іст

ю; н

еп

ер

ев

ищ

ув

ат

и 2

00

мг

на

де

нь

•Р

іве

нь

: SQ

V E

на

30

%;

•Д

оза

: ст

ан

да

рт

на

Ан

тим

іко

ба

кте

ріа

ль

ні

Ри

фа

мп

іци

н•

IDV

Fн

а 8

9%

;•

Пр

от

ип

ок

аза

ни

й•

RT

V F

на

35

%;

•М

ож

е з

біл

ьш

ит

иге

па

то

то

кс

ич

ніс

ть

•S

QV

F8

4%

;•

Пр

от

ип

ок

аза

ни

й, к

рім

ви

па

дк

уR

TV

+ S

QV

, у ц

ьо

му

ви

па

дк

ур

иф

ам

піц

ин

60

0 м

г щ

од

ня

чи

2�3

ра

зи н

а т

иж

де

нь

Ри

фа

бу

ти

н•

IDV

Fн

а 3

2%

;•

Ри

фа

бу

ти

н E

у 2

ра

зи;

•Р

иф

аб

ут

ин

Fд

о 1

50

мг

що

дн

я а

бо

30

0м

г 2

�3 р

ази

на

ти

жд

ен

ь, I

DV

10

00

мг

3 р

ази

на

де

нь

•Р

иф

аб

ут

ин

Eу

4 р

ази

;•

Ри

фа

бу

ти

н F

до

15

0м

г ч

ер

ез

де

нь

аб

о д

оза

3 р

ази

на

ти

жд

ен

ь;

•R

TV

ст

ан

да

рт

на

до

за

•S

QV

Fн

а 4

0%

;•

SQ

V +

RT

V р

иф

аб

ут

ин

15

0м

г 3

ра

зи н

а т

иж

де

нь

;•

Од

ин

SQ

V: з

мін

и д

ози

не

по

тр

ібн

о

Кл

ар

ит

ро

міц

ин

•К

ла

ри

тр

ом

іци

н E

на

53

%;?

Мо

ди

фи

ка

ція

до

зи н

е п

от

ріб

на

•К

ла

ри

тр

ом

іци

н E

на

77

%;?

По

тр

ібн

а м

од

иф

іка

ція

до

зи д

ля

ви

па

дк

у н

ир

ко

во

ї н

ед

ос

та

тн

ос

ті

•К

ла

ри

тр

ом

іци

н (

на

45

%;?

SQ

V E

на

17

7%

;•

Мо

ди

фік

ац

ії д

ози

не

по

тр

ібн

о,

кр

ім в

ип

ад

ку

ни

рк

ов

ої

не

до

ст

ат

но

ст

і•

З R

TV

/SQ

V: К

ла

ри

тр

ом

іци

н 1

50

мг

3 р

ази

на

ти

жд

ен

ь

Ор

ал

ьн

ік

он

тра

це

пти

ви

•Н

ор

ет

ин

др

он

Eн

а 2

6%

;•

Ет

ин

іле

ст

ра

діо

л E

на

24

%;

•М

од

иф

ик

ац

ія д

ози

не

по

тр

ібн

а

•Е

ти

ніл

ес

тр

ад

іолF

на

40

%;

•В

ик

ор

ис

то

ву

ва

ти

ал

ьте

рн

ат

ив

ни

йм

ет

од

•Н

ем

ає

да

ни

х

Ліп

ідо

по

ни

жу

юч

і п

ре

па

ра

ти•

Ун

ик

ат

и с

им

ва

ст

ат

ин

у і

ло

ва

ст

ат

ин

у•

Ун

ик

ат

и с

им

ва

ст

ат

ин

у і

ло

ва

ст

ат

ин

у•

Ун

ик

ат

и с

им

ва

ст

ат

ин

у і

ло

ва

ст

ат

ин

у

Додаток 21. Препарати з токсичними ефектами, що пе�рекриваються, застосовувані при ВІЛ інфекції

112

Пригніченнякісткового мозку

Периферичнанейро�токсичність

ПанкреатитНейро�токсичність

Цидофовір

Котримоксазол

Цитотоксична

Хіміотерапія

Дапсон

Флуцитозин

Ганцикловір

Гидроксисечрвина

Інтерферон�альфа

Примаквін

Піриметамін

Рибавірин

Рифабутин

Сульфадіазин

Триметрексат

Зидовудин

Диданозин

Ізоніазид

Ставудин

Залцитабін

Котримоксазол

Диданозин

Пентамидин

Рітонавір

Ставудин

Адефовір

Аміноглікозиди

Амфотерицин В

Цидофовир

Фоскарнет

Індинавір

Пентамидин

Гепато�токсичність

Висипка Діарея Порушення зору

Делавірдін

Іфавіренц

Флуконазол

Ізоніазид

Ітраконазол

Кетоконазол

Невірапін

ІЗТ

ІП

Рибафутин

Рифампіцин

Абакавір

Ампренавір

Котримоксазол

Дапсон

ННІЗТ

Сульфадіазин

Диданозин

Клиндаміцин

Нелфінавір

Ритонавір

ЛопінавірУ

Ритонавір

Диданозин

Етамбутол

Рифабутин

Цидофовір