QFED 001/05

ใบสมัครเข้ารับการศึกษา

หลักสูตรประกาศนียบัตรชั้นสูง

การเมืองการปกครองในระบอบประชาธิปไตยส าหรับนักบริหารระดับสูง รุ่นที่ 24

ปีการศึกษา พ.ศ. 2563 - 2564

วิทยาลัยการเมืองการปกครอง สถาบันพระปกเกล้า

QFED 001/05

รายละเอียดการสมัครเข้ารับการศึกษา

ใบสมัครประกอบด้วยเอกสาร 4 ส่วน ดังนี ้ส่วนที่ 1. ใบสมัครเข้ารับการศึกษา ส่วนที่ 2. ใบรับรองผู้สมัคร 2 ฉบับ ส่วนที่ 3. หนังสือยินยอมของหัวหน้าหน่วยงาน ส่วนที่ 4. หนังสือให้ความยินยอมในการเปิดเผยข้อมูล กยศ.

หลักฐานที่ต้องแนบพร้อมใบสมัคร 1. รูปถ่ายขนาด 2 นิ้ว ถ่ายไว้ไม่เกิน 3 เดือน จ านวน 2 ใบ (ติดใบสมัคร 1 ใบ-แนบใบสมัคร 1 ใบ) 2. ส าเนาทะเบียนบ้าน พร้อมรับรองส าเนาถูกต้อง 3. ส าเนาบัตรประจ าตัวประชาชน หรือส าเนาบัตรข้าราชการ/เจ้าหน้าทีข่องรัฐ/ผู้บริหารรัฐวิสาหกิจ

พร้อมรับรองส าเนาถูกต้อง 4. ส าเนาปริญญาบัตร หรือส าเนาเอกสารที่ส านักงานคณะกรรมการการอุดมศึกษาหรือส านักงาน

ก.พ. รับรองว่าส าเร็จการศึกษาไม่ต่ ากว่าปริญญาตรี หรือเทียบเท่า พร้อมรับรองส าเนาถูกต้อง 5. ใบรับรองผู้สมัคร จ านวน 2 ฉบับ ที่กรอกข้อมูลครบถ้วนแล้ว 6. ผู้สมัครที่มิได้ด ารงต าแหน่งสูงสุดขององค์กร กรุณาแนบหนังสือยินยอมของหัวหน้าหน่วยงาน 7. ผู้สมัครคุณสมบัติ 5 “ข้าราชการการเมือง” โปรดแนบค าสั่ง หรือหลักฐานการแต่งตั้งด ารงต าแหน่ง 8. ผู้สมัครคุณสมบัติ 11 “นายทหาร-นายต ารวจ” เฉพาะทีม่ีชั้นยศพันเอก นาวาเอก

นาวาอากาศเอก หรือพันต ารวจเอก โปรดแนบหนังสือรับรองเงินเดือนหรือใบรับเงินเดือน 9. ผู้สมัครคุณสมบัติ 12 “ผู้บริหารระดับสูงของภาคเอกชน” โปรดแนบเอกสารข้อมูลประกอบธุรกิจ

ที่ด าเนินการในปัจจุบัน (เช่น หนังสือรับรองการจดทะเบียนบริษัท ฯลฯ) เพ่ือประกอบการพิจารณา

การรับสมัคร 1. เปิดรับสมัครระหว่างวันที่ 9 มีนาคม - 20 เมษายน 2563 ในวันและเวลาราชการ ณ สถาบันพระปกเกล้า 2. ผู้สมัครหรือตัวแทนของผู้สมัครต้องน าส่งใบสมัครที่กรอกข้อมูลครบถ้วน และหลักฐานการสมัคร

ให้ครบ ถ้าหลักฐานการสมัครไม่ครบ สถาบันพระปกเกล้าจะไม่รับสมัครจนกว่าผู้สมัครหรือตัวแทนผู้สมัครส่งหลักฐานครบตามที่ก าหนด

3. สามารถสมัครด้วยตนเอง ตัวแทนผู้สมัคร หรือทางไปรษณีย์ โดยไม่มีการรับสมัครโดยส่งเอกสาร ทางโทรสาร

สอบถามข้อมูลเพิ่มเติมที ่วิทยาลัยการเมืองการปกครอง หมายเลขโทรศัพท์ 02-141-9583-85 โทรสาร 02-143-8176

1

QFED 001/05

-- รหัสนักศึกษา เลขที่สมัคร

รายละเอียดผูส้มัคร

ค าน าหน้านาม.................................................................

ชื่อ........................................................ นามสกุล......................................................... .....

อายุ ..........................ปี วัน/เดือน/ปีเกิด .......................................................................

ต าแหน่งปัจจุบัน.............................................................................................................. .

องค์กร/หน่วยงาน/กระทรวงต้นสังกัด.......................................................................................... ........................... สถานภาพ โสด สมรส

กรณีสมรสโปรดระบุ ชื่อ-สกุลคูส่มรส ........................................................................................................................

สมัครเข้าศึกษาตามคุณสมบัติประเภทท่ี............. ต าแหน่ง............................................................. ......................... (โปรดดูจากคุณสมบัติผู้สมัครในหน้าที่ 2-4 ) ตัวอย่างเช่น สมัครเข้าศึกษาตามคุณสมบัติประเภทที ่ 5 ต าแหน่ง ข้าราชการการเมือง หมายเหตุ : ต าแหน่งปัจจุบันที่ระบุในใบสมัครต้องสัมพันธ์กับคุณสมบัติและประเภทที่สมัคร วุฒิการศึกษา (ตั้งแต่ระดับปริญญาตรีขึ้นไป เรียงจากปริญญาตรี โท และเอก ตามล าดับ)

1. วุฒิการศึกษา.................................................................. สาขา/วิชาเอก.................................. ............................

มหาวิทยาลัย.................................................................. ประเทศ ............ ..........................................................

2. วุฒิการศึกษา.................................................................. สาขา/วิชาเอก.............................. ................................

มหาวิทยาลัย.................................................................. ประเทศ ......................................................................

3. วุฒิการศึกษา.................................................................. สาขา/วิชาเอก..............................................................

มหาวิทยาลัย.................................................................. ประเทศ ........................................ ..............................

รายช่ือผู้รับรองผู้สมัคร 1. ค าน าหน้านาม...........................ชื่อ..........................................นามสกุล.............................. .................. ต าแหน่ง.................................................................................................................. ............................. เกี่ยวข้องกับผู้สมัครในฐานะ.................................................................... ...............................................

2. ค าน าหน้านาม..........................ชื่อ..........................................นามสกุล................................................. ต าแหน่ง................................................................................................................................................. เกี่ยวข้องกับผู้สมัครในฐานะ.................................................................................................. .....................

ติดรูปถ่าย 2” (ถ่ายไวไ้มเ่กิน 3 เดือน)

2

QFED 001/05

คุณสมบัติผู้สมัครเข้ารับการศึกษาหลักสูตรประกาศนียบัตรชั้นสูง การเมืองการปกครองในระบอบประชาธิปไตยส าหรับนักบริหารระดับสูง รุ่นที่ 24

การสมัครเข้ารับการคัดเลือก ผู้สมัครต้องศึกษารายละเอียดคุณสมบัติประเภทต่าง ๆ ในประกาศสถาบันพระปกเกล้า เรื่องคุณสมบัติ หลักเกณฑ์ และการคัดเลือกผู้เข้ารับการศึกษาหลักสูตรการเมือง การปกครองในระบอบประชาธิปไตยส าหรับนักบริหารระดับสูง รุ่นที่ 24 ซึ่งก าหนดว่าบุคคลที่สามารถสมัครเข้ารับการศึกษาอบรมในหลักสูตรได้ จะต้องมีคุณสมบัติอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังต่อไปนี้

1. สมาชิกสภาผู้แทนราษฎร 2. สมาชิกวุฒิสภา 3. เลขาธิการคณะกรรมการการเลือกตั้ง เลขาธิการส านักงานศาลรัฐธรรมนูญ เลขาธิการ

ส านักงานผู้ตรวจการแผ่นดิน เลขาธิการคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ เลขาธิการคณะกรรมการป้องกันและปราบปรามการทุจริตแห่งชาติ (มีอายุไม่เกิน 60 ปี ในวันปิดรับสมัคร)

4. เป็นกรรมการบริหารพรรคการเมืองหรือผู้บริหารพรรคการเมืองที่มีสมาชิกเป็นสมาชิก สภาผู้แทนราษฎร (ต้องมีอายุไม่ต่ ากว่า 40 ปีในวันปิดรับสมัคร)

5. ข้าราชการการเมือง ต าแหน่งที่ปรึกษานายกรัฐมนตรี ที่ปรึกษารัฐมนตรี เลขาธิการนายกรัฐมนตรี รองเลขาธิการนายกรัฐมนตรี เลขานุการรัฐมนตรี ผู้ช่วยเลขานุการรัฐมนตรี (ซึ่งได้รับแต่งตั้งตามกฎหมายว่าด้วยระเบียบข้าราชการการเมือง) และข้าราชการรัฐสภาฝ่ายการเมือง (ซึ่งได้รับแต่งตั้งตามกฎหมายว่าด้วยระเบียบข้าราชการฝ่ายรัฐสภา) ที่ด ารงต าแหน่งเทียบเท่า (ต้องมีอายุไม่ต่ ากว่า 40 ปีในวันปิดรับสมัคร)

6. รองผู้ว่าราชการกรุงเทพมหานคร นายกเมืองพัทยา นายกองค์การบริหารส่วนจังหวัด นายกเทศมนตรี หรือประธานสภาขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดังกล่าว (ต้องมีอายุไม่ต่ ากว่า 40 ปีและไม่เกิน 65 ปีในวันปิดรับสมัคร)

7. ข้าราชการศาลยุติ ธรรม ตั้ งแต่ต าแหน่ งรองอธิบดีผู้ พิพากษาศาลชั้นต้น (ชั้น 4) ขึ้นไป หรือเทียบเท่า ข้าราชการตุลาการศาลปกครองตั้งแต่ ต าแหน่งรองอธิบดีศาลปกครองกลางหรือภูมิภาคขึ้นไป หรือเทียบเท่า ข้าราชการอัยการซึ่งด ารงต าแหน่งตั้งแต่ระดับรองอธิบดีอัยการฝ่าย (ชั้น 6) ขึ้นไป (ต้องมีอายุไม่ต่ ากว่า 40 ปีและ ไม่เกิน 65 ปี ในวันปิดรับสมัคร)

3

QFED 001/05

8. ข้าราชการ ได้แก่ ข้าราชการพลเรือน ข้าราชการครูและบุคลากรทางการศึกษา ซึ่งด ารงต าแหน่งประเภทบริหารระดับต้น ประเภทอ านวยการระดับสูง หรือประเภทวิชาการระดับเชี่ยวชาญขึ้นไป ข้าราชการรัฐสภาสามัญ หรือข้าราชการประเภทอ่ืน ๆ ซึ่งด ารงต าแหน่งเทียบเท่าข้าราชการพลเรือนดังกล่าวข้างต้น ข้าราชการพลเรือนหรือพนักงานในสถาบันอุดมศึกษาซึ่งด ารงต าแหน่งอธิการบดี รองอธิการบดี คณบดี หรือด ารงต าแหน่งไม่ต่ ากว่ารองศาสตราจารย์ (ต้องมีอายุไม่ต่ ากว่า 40 ปีและไม่เกิน 57 ปีในวันปิดรับสมัคร เว้นแต่ต าแหน่งอธิการบดี อายุไม่เกิน 65 ปีในวันปิดรับสมัคร และบุคคลซึ่งด ารงต าแหน่งหัวหน้าหน่วยงานหรือรองหัวหน้าหน่วยงานและมีอายุราชการเหลือไม่น้อยกว่า 2 ปีอาจได้รับพิจารณายกเว้นคุณสมบัติเรื่องอายุ)

9. กรรมการของหน่วยงานรัฐวิสาหกิจ องค์การมหาชน หรือองค์กรก ากับดูแล (regulator) (ต้องมีอายุไม่เกิน 65 ปีในวันปิดรับสมัคร) เจ้าหน้าที่ หรือพนักงานของหน่วยงานดังกล่าวซึ่งด ารงต าแหน่งผู้บริหารสูงสุด รองผู้บริหารสูงสุด หรือ ผู้ช่วยผู้บริหารสูงสุด หรือเทียบเท่า (ต้องมีอายุไม่ต่ ากว่า 40 ปีและไม่เกิน 57 ปีในวันปิดรับสมัคร)

10. เจ้าหน้าที่หรือพนักงานขององค์กรตามรัฐธรรมนูญ ในกรณีที่เป็นข้าราชการ ต้องด ารงต าแหน่งระดับเดียวกับข้าราชการพลเรือน ตามข้อ 8 ในกรณีที่มิใช่ข้าราชการต้องด ารงต าแหน่งระดับเดียวกับข้อ 9 (ต้องมีอายุไม่ต่ ากว่า 40 ปี และไม่เกิน 57 ปีในวันปิดรับสมัคร)

11. นายทหารหรือนายต ารวจที่มีชั้นยศอัตราเงินเดือนพันเอก (พิเศษ) นาวาเอก (พิเศษ) นาวาอากาศเอก (พิเศษ) หรือพันต ารวจเอก (พิเศษ) ขึ้นไป (ต้องมีอายุไม่ต่ ากว่า 40 ปี และไม่เกิน 57 ปีในวันปิดรับสมัคร เว้นแต่บุคคลซึ่งด ารงต าแหน่งหัวหน้าหน่วยงาน หรือรองหัวหน้าหน่วยงานและมีอายุราชการเหลือไม่น้อยกว่า 2 ปีอาจได้รับพิจารณายกเว้นคุณสมบัติเรื่องอายุ)

12. ผู้ประกอบกิจการหรือผู้บริหารระดับสูงของกิจการภาคเอกชน (ต้องมีอายุไม่ต่ ากว่า 40 ปีและไม่เกิน 65 ปีในวันปิดรับสมัคร)

13. ผู้บริหารระดับสูงขององค์กรพัฒนาเอกชน (ต้องมีอายุไม่ต่ ากว่า 40 ปีและไม่เกิน 65 ปีในวันปิดรับสมัคร)

14. สื่อมวลชน ซึ่งมีประสบการณ์ในการประกอบวิชาชีพไม่น้อยกว่า 10 ปี (ต้องมีอายุไม่ต่ ากว่า 40 ปีและไม่เกิน 57 ปีในวันปิดรับสมัคร)

15. ศิลปิน (นักร้อง นักแสดง ฯลฯ) ซึ่งมีประสบการณ์สูง และมีผลงานเป็นที่ประจักษ์ (ต้องมีอายุไม่ต่ ากว่า 40 ปีและไม่เกิน 65 ปีในวันปิดรับสมัคร)

4

QFED 001/05

เฉพาะเจ้าหน้าที่ หลักฐานประกอบการสมัคร

1. แบบฟอร์มใบสมัครทีผู่้สมัครกรอกข้อมูลครบถ้วนชัดเจน 2. รูปถ่ายขนาด 2 น้ิว จ านวน 2 ใบ 3. ส าเนาทะเบียนบา้น พร้อมรับรองส าเนาถูกต้อง 4. ส าเนาบัตรประชาชน หรือส าเนาบัตรข้าราชการ /เจ้าหน้าที่ของรัฐ/ผูบ้ริหารรัฐวสิาหกิจ ฯลฯ

พร้อมรับรองส าเนาถูกต้อง 5. ส าเนาใบปริญญาบัตร หรือเอกสารที่ส านักงานคณะกรรมการการอุดมศึกษา หรือ ก.พ.

รับรองว่าส าเร็จการศึกษาไม่ต่ ากวา่ปริญญาตรหีรือเทียบเท่า พร้อมรบัรองส าเนาถูกต้อง 6. ใบรับรองผู้สมัครจ านวน 2 ฉบับ 7. หนังสือยินยอมของหัวหน้าหน่วยงาน 8. หนังสือยินยอมในการเปิดเผยข้อมูล กยศ. 9. ค าสั่งหรือหลักฐานการแต่งตั้งด ารงต าแหน่ง (เฉพาะคณุสมบัติที ่4,5) 10. หนังสือรับรองเงินเดือนหรือใบรับเงินเดือน (เฉพาะคุณสมบตัิที่ 11) 11. เอกสารข้อมูลการประกอบธุรกิจท่ีด าเนินการในปัจจุบัน (เฉพาะคุณสมบัติที่ 12)

หมายเหตุ................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

ลงช่ือ....................................(เจา้หน้าท่ี) วันท่ี ........./.........../2563

16. เจ้าหน้าที่ระดับสูงสถานเอกอัครราชทูตต่างประเทศในประเทศไทย หรือเจ้าหน้าที่ระดับสูงองค์การต่างประเทศ หรือองค์การระหว่างประเทศในประเทศไทย ทั้งนี้ ภายใต้หลักการประโยชนร์่วมกัน (ต้องมีอายุไม่ต่ ากว่า 40 ปีและไม่เกิน 57 ปี ในวันปดิรับสมัคร)

17. บุคคลซึ่งคณะกรรมการคัดเลือกบุคคลเข้าศึกษาอบรมฯ รุ่นที่ 24 เห็นสมควรให้เข้ารับการศึกษา เพราะมีผลงานเป็นที่ประจักษ์ในการพัฒนาประชาธิปไตย หรือเป็นผู้ซึ่งจะเป็นก าลังส าคัญในการพัฒนาประชาธิปไตย หรือเป็นผู้ท าคุณประโยชน์ต่อสังคมหรือสาธารณะหรือสนับสนุนงานของสถาบันโดยมีหลักฐานอันเป็นที่ประจักษ์

5

QFED 001/05

ใบสมัครเข้ารับการศึกษา

หลักสูตรประกาศนียบัตรช้ันสูง การเมืองการปกครองในระบอบประชาธิปไตย ส าหรับนักบริหารระดับสูง รุ่นที่ 24

(โปรดกรอกข้อมูลให้ครบถ้วนด้วยตัวบรรจง)

2. ประวัติการศึกษา

ระดับการศึกษา วุฒิที่ได้รับ สถาบันการศึกษา ปี พ.ศ.

มัธยมศึกษา

อุดมศึกษา: ปริญญาตร ี

: ปริญญาโท

: ปริญญาเอก

อ่ืนๆ (โปรดระบุ) ...........................

1. รายละเอียดส่วนตัว

ชื่อ (นาย/นาง/นางสาว/ยศ)..……………………………………….…………………นามสกุล…………………………………………………..…………

ชื่อและนามสกุล ภาษาอังกฤษ (ตัวพิมพ์ใหญ่)

NAME (Mr./ Mrs./ Miss.) ...............................................................SURNAME ....................................................................

ที่อยู่ปัจจุบนั

เลขที่…………หมู่ที่…………ซอย……………………………….ถนน………………………………………แขวง/ต าบล…………………..………….……

เขต/อ าเภอ……………………………………จังหวัด………………………………………….………………….รหัสไปรษณีย์………………….………...

โทรศัพท์....................................…………........................โทรศัพท์มือถือ........................................................................................

โทรสาร................................................................จดหมายอิเล็กทรอนิกส์(E-Mail).......................................................................

วันเดือนปีเกิด.......................................................................อายุ..................................................................................................

ภูมิล าเนา............................................................สัญชาติ..................................................ศาสนา.................................................

บัตรประชาชนเลขที่......................................…..….................วันออกบัตร....................................................................................

วันหมดอายุ......................................................................…..สถานที่ออกบัตร.............................................................................

บัตรประจ าตัวเจ้าหนา้ที่ของรัฐ/รัฐวิสาหกิจเลขที่......................................................................................................................... วันหมดอายุ......................................................................…..สถานที่ออกบัตร............................................................................. ชื่อบุคคลที่ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน ............................................................................................................................................. ความสัมพันธ์.............................................................หมายเลขโทรศัพท์ติดต่อ ..........................................................................

ส่วนที่ 1

6

QFED 001/05

3. ประวัติการท างาน

3.1 การท างานในปัจจบุัน

ต าแหน่ง .........................................................................................................................................................................................

สังกัด: ฝ่าย/กอง/ส านัก..................................................................................................................................................................

หน่วยงาน/องค์กร/กระทรวง .........................................................................................................................................................

ต าแหน่ง (ภาษาอังกฤษ) ...............................................................................................................................................................

สังกัด: ฝ่าย/กอง/ส านัก (ภาษาอังกฤษ).........................................................................................................................................

หน่วยงาน/องค์กร/กระทรวง (ภาษาอังกฤษ)................................................................................................................................

ลักษณะ/ประเภท...........................................................................................................................................................................

ที่อยู่ที่ท างาน

เลขที่…….........……หมู่ที่……....…ซอย…………...…….ถนน…………...…………………แขวง/ต าบล…………..........................…………………

เขต/อ าเภอ…………………………................…………จังหวัด…………….............………………..……รหัสไปรษณีย์………...........…….………...

โทรศัพท์………………………….............…………………..…..….โทรสาร…………………..................................…..……………..……………………

ลักษณะงานและความรับผิดชอบของผู้สมัคร

.......................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

3.2 ประวัติการท างาน (สามารถแนบเอกสารเพิ่มเติมได้) ชื่อหน่วยงาน ประเภทหน่วยงาน ระยะเวลา ต าแหน่ง ลักษณะงาน

7

QFED 001/05

3.3 ต าแหน่งอื่นๆ ในปัจจุบัน

1. ต าแหน่ง............................................................................ ...........................................................………………………….. ชื่อหน่วยงาน/องค์กร............................................................................ ...................................................................... ลักษณะ/ประเภท.................................................................... ................................................................................... 2. ต าแหน่ง.............................................................................. .........................................................………………………….. ชื่อหน่วยงาน/องค์กร.................................................................................................................................................. ลักษณะ/ประเภท..................................................... ................................................................................................... 3. ต าแหน่ง........................................................................ ..............................................................…………………….…….. ชื่อหน่วยงาน/องค์กร......................................................... ......................................................................................... ลักษณะ/ประเภท............................................................. ...........................................................................................

(ท่านสามารถแนบเอกสารเพิ่มเติม หากมีข้อความเกินเนื้อที่ท่ีก าหนดให้)

4. ประวัติการเข้ารับการศึกษาอบรม

4.1 กรณีเคยผ่านการศึกษาหลักสูตรซึ่งจัดโดยหน่วยงานทั่วไป เช่น วปอ. บยส. วตท. TEPCoT พตส. นธป. นบส. บยป. เป็นต้น

หลักสูตรฝึกอบรม สถาบัน /หน่วยงาน ใบรับรองคุณวุฒิ ปี พ.ศ.

.........................................

.........................................

.........................................

......................................... .......................................... .........................................

.........................................

.........................................

.........................................

......................................... .......................................... .........................................

.........................................

.........................................

.........................................

......................................... .......................................... .........................................

.......................

.......................

.......................

.......................

.......................

.......................

4.2 กรณีเคยผ่านการศึกษาหลักสูตรของสถาบันพระปกเกล้า โปรดระบุโดยละเอียด

หลักสูตร รุ่น / ปีการศึกษา หมายเหตุ

..........................................................

..........................................................

..........................................................

..........................................................

..........................................................

.........................................

.........................................

.........................................

......................................... ..........................................

.................................................

.................................................

.................................................

.................................................

.................................................

8

QFED 001/05

5. วัตถุประสงค์การสมัครเข้ารับการศึกษาในหลักสูตร

............................................................................................................................. ......................................................

............................................................................ .......................................................................................................

............................................................................................................................. ......................................................

............................................................................................................................. ......................................................

............................................................................................................................................................................. ......

............................................................................................................................ .......................................................

6. ผู้สมัครคิดว่าสามารถน าความรู้และประสบการณ์ที่ได้รับจากหลักสูตรไปพัฒนาหน่วยงานได้อย่างไร

............................................................................................................................. ......................................................

............................................................................ .......................................................................................................

............................................................................................................................. ......................................................

............................................................................................................................. ......................................................

............................................................................................................................................................................. ......

............................................................................................................................ .......................................................

............................................................................................................................. ......................................................

7. ผู้สมัครจะให้ค ายืนยันอย่างไรต่อการเข้าเรียนในชั้นเรยีนและร่วมกิจกรรมทุกประการในหลักสูตรได้อย่างต่อเนื่อง

............................................................................................................................. ......................................................

............................................................................................................................. ......................................................

............................................................................................................................. ......................................................

............................................................................ .......................................................................................................

............................................................................................................................. ......................................................

............................................................................................................................. ......................................................

............................................................................................................................................................................. ......

9

QFED 001/05

ข้าพเจ้ายอมรับว่าการคัดเลือกเข้าศึกษาในหลักสูตรดังกล่าวเป็นดุลยพินิจของคณะกรรมการคัดเลือก และสภาสถาบันพระปกเกล้า ทั้งนี้ ข้าพเจ้ายอมรับการวินิจฉัยของคณะกรรมการการคัดเลือกและสภาสถาบันพระปกเกล้าในทุกกรณี โดยไม่ติดใจด าเนินการใด ๆ ตามกฎหมายทั้งสิ้น

ข้าพเจ้าขอแสดงความยินยอมว่าหากได้เข้ารับการคัดเลือกเข้าเป็นนักศึกษาสถาบันพระปกเกล้า ข้าพเจ้าจะปฏิบัติตามระเบียบ กฎเกณฑ์ และเงื่อนไขข้อก าหนดของสถาบันพระปกเกล้า หลักสูตรการศึกษา และเงื่อนไขการส าเร็จการศึกษาทุกประการ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเวลาการเข้าเรียนในห้องเรียนปกติซึ่งก าหนดไว้ว่าต้องไม่ต่ ากว่าร้อยละ 75 และยอมรับการรายงานผลการศึกษาที่สถาบันพระปกเกล้าจะแจ้งต่อหัวหน้าหน่วยงาน ผู้บังคับบัญชา หรือผู้รับรองผู้สมัครได้ทราบเป็นระยะระหว่างการศึกษาหลักสูตร

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความที่ระบุไว้ในใบสมัครนี้เป็นความจริงและครบถ้วน ข้าพเจ้าทราบดีว่าหากระบุข้อความที่ผิดจากความเป็นจริง จะเป็นสาเหตุให้ถูกตัดสิทธิจากการเป็นนักศึกษาสถาบันพระปกเกล้า หรือถูกปลดออกจากการเป็นนักศึกษาสถาบันพระปกเกล้าโดยไม่มีข้อเรียกร้องใด ๆ

ลายมือชื่อ...................................................................

(........................................................................)

วันที่................./..................../...................

เพื่อประโยชน์ในการปฏิบัติตามพระราชบัญญัติข้อมูลข่าวสารของทางราชการ พ.ศ. 2540 ข้าพเจ้า ขอแจ้งความประสงค์ไว้ ณ ทีน่ี้ว่า เอกสารนี้เป็นข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า อันเป็นการบ่งชี้ตัวของข้าพเจ้าที่อยู่ในความครอบครองของสถาบันพระปกเกล้านี้ ในกรณีที่มีผู้อ่ืนมาขอตรวจสอบ หรือขอคัดส าเนาเอกสารดังกล่าว ข้าพเจ้า

ยินยอม

ไม่ยินยอม ลายมือชื่อ...................................................................

(........................................................................)

(ผู้สมัครที่มีความประสงคจ์ะน าเสนอเอกสารเพ่ิมเติมโปรดแนบเอกสารดังกล่าว มาพร้อมใบสมัครนี้)

10

QFED 001/05

สถาบันพระปกเกล้า

ใบรับรองผู้สมัคร (ชุดที่ 1)

ส าหรับผู้สมัคร

ให้ส่งใบรับรองนี้แก่ผู้ที่ทา่นประสงค์จะขอให้เขียนหนังสือรับรองเพื่อกรอกข้อมูล แล้วน าส่งใบรบัรองนี้พร้อมกับ ใบสมัคร และเอกสารประกอบการสมัครอ่ืน ๆ ในวันรบัสมัคร

ค าน าหน้านาม : ……………………………………ชื่อ – สกุล: ……………………………………………………………………..ต าแหน่ง : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. หน่วยงาน : …………………………………………………………………………………………………………………………………..

ข้าพเจ้าขอสละสิทธิ์ในการทราบข้อความในหนังสือรับรองนี้ ข้าพเจ้าขอทราบข้อความในหนังสือรับรองนี้

ลายมือชื่อ : ………………………………………………………………………………. วันที่ : …………………………………………

ส าหรับผู้รับรอง (ต้องไมเ่ป็นกรรมการสภาสถาบันพระปกเกล้าอยู่ในปัจจุบัน)

ผู้สมัครข้างต้นประสงค์ที่จะเข้าศึกษาในหลักสูตรประกาศนียบัตรชั้นสูง การเมืองการปกครองในระบอบประชาธิปไตยส าหรับนักบริหารระดับสูง รุ่นที่ 24 ซึ่งผู้สมัครจะต้องมีหนังสือรับรองประกอบการพิจารณาการคัดเลือกด้วย สถาบันฯ จึงขอให้ท่านให้ข้อมูลและแสดงความคิดเห็นที่มีต่อผู้สมัครอันจะเป็นประโยชน์ต่อการพิจารณาของคณะกรรมการคัดเลือกฯ ตามรายละเอียด ดังต่อไปนี้

ค าน าหน้านาม : …………………………………..ชื่อ – สกุล : ……………………………………………………………………….. ต าแหน่ง : ………………………………………………………………………………………………………………………………………. หน่วยงาน : …………………………………………………………………………………………………………………………………….โทรศัพท ์: …………………………………….………มือถือ : ……………………………………………………………….…………… (สถาบันฯอาจติดต่อท่านในกรณีท่ีมีข้อสงสัยเพ่ิมเติมต่อไป) 1. ระยะเวลาที่ท่านได้รู้จักผู้สมัคร : ………………………………………………………………………………………………….. 2. ความสัมพันธ์ระหว่างท่านกับผู้สมัคร : …………………………………………………………………………………………..

ส่วนที่ 2

11

QFED 001/05

3. ข้อเด่นหรือจุดแข็งของผู้สมัครในสายตาของท่าน : …………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. ข้อด้อยหรือจุดอ่อนของผู้สมัครในสายตาของท่าน : ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5. ผลงานหรือกิจกรรมที่ท่านคิดว่าได้แสดงถึงความสามารถพิเศษอันโดดเด่นและ/หรือศักยภาพ ความเป็นผู้น าของผู้สมัคร : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6. ท่านคิดว่าสิ่งใดจะเป็นอุปสรรคต่อการศึกษาของผู้สมัครมากที่สุด : ………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7. ท่านคิดว่าผู้สมัครมีศักยภาพที่จะเป็นก าลังส าคัญต่อการพัฒนาประชาธิปไตยในสังคมไทยต่อไปได้ อย่างไร : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8. กรุณาประเมินความสามารถของผู้สมัครในด้านต่างๆต่อไปนี้ โดยท าเครื่องหมาย ให้ครบทุกช่อง

หัวข้อ ดีเยี่ยม ดี ปานกลาง

พอใช้ ไม่มี

ความเห็น

ความสามารถทางวิชาการ ความสามารถในการคดิวิเคราะห ์ความสามารถในการแก้ปญัหา ความสามารถในพูดหรือเขียนเพื่อแสดงความคดิเห็น ความเป็นผู้น า ความสามารถในการบริหารจัดการองค์กร ความยึดมั่นในอุดมการณ ์ความทุ่มเทต่อการท างานเพื่อสาธารณะ ความคิดรเิริม่สร้างสรรค์ ความสามารถในการควบคุมอารมณ ์การท างานร่วมกับบุคคลอื่น มนุษยสัมพันธ์

12

QFED 001/05

9. กรุณาให้ความคิดเห็นเพ่ิมเติมเกี่ยวกับความสามารถและศักยภาพของผู้สมัครที่ท่านเห็นว่าจะ เป็นประโยชน์ต่อการพิจารณา (ท่านอาจเขียนแยกต่างหากด้วยหัวจดหมายของหน่วยงานท่านได้) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ลายมือช่ือ : ………………………………………………………………………………………วนัท่ี : ……………………………………………………………………………..

ใบรับรองนี้มีความส าคัญต่อการพจิารณาคัดเลือก ขอให้ท่านกรุณาน าใบรับรองนี้ส่งคืนให้ผู้สมัครเพื่อน าไปแนบเอกสารการสมัคร

สถาบันพระปกเกล้าขอขอบคณุในความร่วมมือของท่านมา ณ ท่ีนี้

13

QFED 001/05

สถาบันพระปกเกล้า

ใบรับรองผู้สมัคร (ชุดที่ 2)

ส าหรับผู้สมัคร

ให้ส่งใบรับรองนี้แก่ผู้ที่ทา่นประสงค์จะขอให้เขียนหนังสือรับรองเพื่อกรอกข้อมูล แล้วน าส่งใบรบัรองนี้พร้อมกับ ใบสมัคร และเอกสารประกอบการสมัครอ่ืน ๆ ในวันรบัสมัคร

ค าน าหน้านาม : ……………………………………ชื่อ – สกุล: ……………………………………………………………………..ต าแหน่ง : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. หน่วยงาน : …………………………………………………………………………………………………………………………………..

ข้าพเจ้าขอสละสิทธิ์ในการทราบข้อความในหนังสือรับรองนี้ ข้าพเจ้าขอทราบข้อความในหนังสือรับรองนี้

ลายมือชื่อ : ………………………………………………………………………………. วันที่ : …………………………………………

ส าหรับผู้รับรอง (ต้องไมเ่ป็นกรรมการสภาสถาบันพระปกเกล้าอยู่ในปัจจุบัน)

ผู้สมัครข้างต้นประสงค์ที่จะเข้าศึกษาในหลักสูตรประกาศนียบัตรชั้นสูง การเมืองการปกครองในระบอบประชาธิปไตยส าหรับนักบริหารระดับสูง รุ่นที่ 24 ซึ่งผู้สมัครจะต้องมีหนังสือรับรองประกอบการพิจารณาการคัดเลือกด้วย สถาบันฯจึงขอให้ท่านให้ข้อมูลและแสดงความคิดเห็นที่มีต่อผู้สมัครอันจะเป็นประโยชน์ต่อการพิจารณาของคณะกรรมการคัดเลือกฯ ตามรายละเอียด ดังต่อไปนี้

ค าน าหน้านาม : …………………………………..ชื่อ – สกุล : ……………………………………………………………………….. ต าแหน่ง : ………………………………………………………………………………………………………………………………………. หน่วยงาน : …………………………………………………………………………………………………………………………………….โทรศัพท ์: …………………………………….………มือถือ : ……………………………………………………………….…………… (สถาบันฯอาจติดต่อท่านในกรณีท่ีมีข้อสงสัยเพ่ิมเติมต่อไป) 1. ระยะเวลาที่ท่านได้รู้จักผู้สมัคร : ………………………………………………………………………………………………….. 2. ความสัมพันธ์ระหว่างท่านกับผู้สมัคร : …………………………………………………………………………………………..

14

QFED 001/05

3. ข้อเด่นหรือจุดแข็งของผู้สมัครในสายตาของท่าน : …………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. ข้อด้อยหรือจุดอ่อนของผู้สมัครในสายตาของท่าน : ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5. ผลงานหรือกิจกรรมที่ท่านคิดว่าได้แสดงถึงความสามารถพิเศษอันโดดเด่นและ/หรือศักยภาพ ความเป็นผู้น าของผู้สมัคร : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6. ท่านคิดว่าสิ่งใดจะเป็นอุปสรรคต่อการศึกษาของผู้สมัครมากที่สุด : ………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7. ท่านคิดว่าผู้สมัครมีศักยภาพที่จะเป็นก าลังส าคัญต่อการพัฒนาประชาธิปไตยในสังคมไทยต่อไปได้ อย่างไร : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8. กรุณาประเมินความสามารถของผู้สมัครในด้านต่างๆต่อไปนี้ โดยท าเครื่องหมาย ให้ครบทุกช่อง

หัวข้อ ดีเยี่ยม ดี ปานกลาง

พอใช้ ไม่มี

ความเห็น

ความสามารถทางวิชาการ ความสามารถในการคดิวิเคราะห ์ความสามารถในการแก้ปญัหา ความสามารถในพูดหรือเขียนเพื่อแสดงความคดิเห็น ความเป็นผู้น า ความสามารถในการบริหารจัดการองค์กร ความยึดมั่นในอุดมการณ ์ความทุ่มเทต่อการท างานเพื่อสาธารณะ ความคิดรเิริม่สร้างสรรค์ ความสามารถในการควบคุมอารมณ ์การท างานร่วมกับบุคคลอื่น มนุษยสัมพันธ์

15

QFED 001/05

9. กรุณาให้ความคิดเห็นเพ่ิมเติมเก่ียวกับความสามารถและศักยภาพของผู้สมัครที่ท่านเห็นว่าจะเป็นประโยชน์ต่อการพิจารณา (ท่านอาจเขียนแยกต่างหากด้วยหัวจดหมายของหน่วยงานท่านได้) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ลายมือช่ือ : ………………………………………………………………………………………วนัท่ี : ……………………………………………………………………………..

ใบรับรองนี้มีความส าคัญต่อการพจิารณาคัดเลือก ขอให้ท่านกรุณาน าใบรับรองนี้ส่งคืนให้ผู้สมัครเพื่อน าไปแนบเอกสารการสมัคร

สถาบันพระปกเกล้าขอขอบคณุในความร่วมมือของท่านมา ณ ท่ีนี้

16

QFED 001/05

สถาบันพระปกเกล้า

หนังสือยินยอมของหัวหน้าหน่วยงาน

ค าน าหน้านาม..............................ชื่อ.......................................นามสกุล.................................. ..................

ต าแหน่ง...................................................................................................................... ................................

หน่วยงาน......................................................................................... ..........................................................

ในฐานะหัวหน้าหน่วยงานของ..................................................................................................... ..............

ได้รับทราบรายละเอียดเกี่ยวกับหลักสูตรประกาศนียบัตรชั้นสูง การเมืองการปกครองในระบอบประชาธิปไตยส าหรับนักบริหารระดับสูง รุ่นที่ 24 ประจ าปีการศึกษา พ.ศ.2563 - 2564 ขอรับรองว่าข้อมูลที่ผู้สมัครกรอกไว้เป็นความจริง และเห็นชอบให้บุคคลผู้นี้สมัครเข้าศึกษา ในหลักสูตรดังกล่าว และหากได้รับการคัดเลือกเข้าศึกษาในหลักสูตร ข้าพเจ้ายินดีสนับสนุนบุคคลผู้นี้ เข้าศึกษาและเข้าร่วมกิจกรรมทั้งปวงตามที่สถาบันฯก าหนดไว้ในหลักสูตรทุกประการ และจะมีค าแนะน าให้ผู้สมัครเห็นความส าคัญของการศึกษาตลอดระยะเวลาการศึกษา

ลายมือชื่อ : ..........................................................................

(.........................................................................)

วันที่: .............../......................./................

ส่วนที่ 3

17

QFED 001/05

หนังสือให้ความยินยอมในการเปิดเผยข้อมูล กยศ.

เขียนที่..............................................................................

วันท่ี..............เดือน................................พ.ศ. ...................

ข้าพเจ้า นาย / นาง / นางสาว ....................................................................................... อายุ.................ปี

บัตรประชาชนเลขท่ี

ที่อยู่ปัจจุบันเลขท่ี .......................... หมู่ที่ .......................... ซอย ............................................ ถนน ....................................

ต าบล/แขวง ................................................ อ าเภอ/เขต ........................................ จังหวัด .........................................

โทรศัพท์ ..................................................

โดยหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้าเป็นผู้สมัครเข้ารับการศึกษาอบรมในหลักสูตรการเมืองการปกครองในระบอบประชาธิปไตยส าหรับนักบริหารระดับสูง รุ่นท่ี 24 โดยสถาบันพระปกเกล้าได้ก าหนดคุณสมบตัิของผู้สมัครไว้ประการหนึ่งว่า ต้องไม่เป็นผู้ผดินัดช าระหนี้ในระบบกองทุนเงินให้กู้ยืมเพื่อการศึกษา (กยศ.) ดังนั้น ข้าพเจ้าจึงให้ความยินยอม ดังนี้

1. ยินยอมให้สถาบันพระปกเกล้าเปิดเผยและขอข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า เพื่อการตรวจสอบสถานะความเป็นผู้กู้ยืมเงินกองทุน สถานะการช าระเงินคืนกองทุน จากกองทุนเงินให้กู้ยืมเพื่อการศึกษา ซึ่งเป็นผู้ควบคุมหรือครอบครองข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า อันเป็นวินัยและเป็นความรั บผิดชอบ ขั้นพื้นฐานของผู้ที่จะปฏิบัติหน้าที่ส าคัญของประเทศต่อไป และเพื่อการให้กู้ยืม การติดตามหนี้ และการด าเนินการใด ๆ ได้ตามวัตถุประสงค์ของสถาบันพระปกเกล้า และกองทุนเงินให้กู้ยืม เพื่อการศึกษา

2. ยินยอมให้กองทุนเงินให้กู้ยืมเพื่อการศึกษา ผู้ควบคุมหรือครอบครองข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า เปิด เผย และ/หรือแลกเปลี่ยนข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้ า ให้แก่ สถาบันพระปกเกล้า ได้ตามวัตถุประสงค์ของสถาบันพระปกเกล้า และกองทุนเงินให้กู้ยืมเพื่อการศึกษา

3. ข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนการให้ความยินยอมตามหนังสือนี้ เว้นแต่จะได้รับความเห็นชอบจากกองทุนเงิน ให้กู้ยืมเพื่อการศึกษาเป็นลายลักษณ์อักษร

4. ให้ถือว่าคู่ฉบับและบรรดาส าเนาภาพถ่าย ข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ หรือโทรสารที่ท าส าเนาขึ้น จากหนังสือ ให้ความยินยอมฉบับนี้โดยการถ่ายส าเนาถ่ายภาพหรือบันทึกไว้ไม่ว่าในรูปแบบใด ๆ เป็นหลักฐาน ในการให้ความยินยอมของข้าพเจ้าเช่นเดียวกัน

ข้าพเจ้าได้เข้าใจข้อความในหนังสือยินยอมฉบับนี้โดยตลอดแล้ว จึงได้ลงลายมือช่ือไว้เป็นหลักฐาน ณ วัน เดือน ปี ท่ีระบุข้างต้น

ลงช่ือ................................................................ผู้ให้ความยินยอม ( )

ส่วนที่ 4

18

QFED 001/05

แผนท่ีสถาบันพระปกเกล้า

สถานที่รับสมัคร หลักสูตรประกาศนียบัตรชั้นสูง

การเมืองการปกครองในระบอบประชาธิปไตยส าหรับนักบริหารระดบัสูง (ปปร.)วิทยาลัยการเมืองการปกครอง สถาบันพระปกเกล้า

ศูนย์ราชการเฉลิมพระเกียรติ 80 พรรษาฯ อาคารรัฐประศาสนภักดี ชั้น 5 (ฝั่งทิศใต้ ลิฟต์ S2)

เลขที่ 120 หมู่ 3 ถนนแจ้งวัฒนะ แขวงทุง่สองห้อง เขตหลักสี่ กรุงเทพฯ 10210 โทรศัพท์ 02-141-9583-85

โทรสาร 02-143-8176

http://www.kpi.ac.th

1: 2: 3: 4: 5: 6: Check Box1: Off7: 8: 9: 10: 11: 12: 14: 15: 16: 17: 18: 19: 20: 21: 22: 23: 24: 25: 26: 27: 28: 29: 30: 31: 32: Check Box2: OffCheck Box202: OffCheck Box302: OffCheck Box502: Off36: 35: 37: 38: 39: 40: 41: 42: 43: 44: 45: 46: 47: 48: 49: 50: 51: 52: 53: 54: 55: 56: 57: 58: 59: 60: 61: 62: 63: 64: 65: 66: 67: 68: 69: 70: 71: 72: 73: 74: 75: 78-1: 76: 77: 78: 79: 80: 81: 82: 83: 84: 85: 86: 87: 88: 89: 90: 91: 92: 93: 94: 95: 96: 97: 98: 99: 100: 101: 102: 103: 104: 105: 106: 107: 108: 109: 110: 111: 112: 113: 114: 115: 116: 117: 118: 119: 120: 121: 122: 123: 124: 125: 126: 127: 128: 129: 130: 131: 132: 133: 134: 135: 136: 137: 138: 139: 140: 141: 142: 143: 144: 145: 146: 147: 148: 149: 150: 151: 152: 153: 154: 155: 156: 157: 158: 159: 160: 161: 162: 163: 164: 165: 166: 167: 168: 169: 170: 171: 172: 173: 174: 175: 176: 177: 178: 179: 180: 181: 182: 183: 184: 185: 186: 187: 188: 189: 190: 191: Check Box3: OffCheck Box4: Off192: 193: 194: 195: Check Box500: OffCheck Box6: Off196: 197: 198: 199: 200: 201: 202: 203: 204: 220: 221: 222: 223: 224: 225: 226: 227: 228: 229: 230: 231: 232: 233: 234: 235: 236: 237: 238: 239: 240: 241: 242: 243: 244: 245: 246: 247: 248: Check Box68: OffCheck Box67: Off249: 250: 251: 252: 253: 254: 255: 256: 257: 205: 206: 207: 208: 209: 210: 211: 212: 213: 214: 215: 216: 217: 218: 219: Check Box7: OffCheck Box8: OffCheck Box9: OffCheck Box10: OffCheck Box11: OffCheck Box12: OffCheck Box13: OffCheck Box14: OffCheck Box15: OffCheck Box16: OffCheck Box17: OffCheck Box18: OffCheck Box19: OffCheck Box20: OffCheck Box21: OffCheck Box22: OffCheck Box23: OffCheck Box24: OffCheck Box25: OffCheck Box26: OffCheck Box27: OffCheck Box28: OffCheck Box29: OffCheck Box30: OffCheck Box31: OffCheck Box32: OffCheck Box33: OffCheck Box34: OffCheck Box35: OffCheck Box36: OffCheck Box37: OffCheck Box38: OffCheck Box39: OffCheck Box40: OffCheck Box41: OffCheck Box42: OffCheck Box43: OffCheck Box44: OffCheck Box45: OffCheck Box46: OffCheck Box47: OffCheck Box48: OffCheck Box49: OffCheck Box50: OffCheck Box51: OffCheck Box52: OffCheck Box53: OffCheck Box54: OffCheck Box55: OffCheck Box56: OffCheck Box57: OffCheck Box58: OffCheck Box59: OffCheck Box60: OffCheck Box61: OffCheck Box62: OffCheck Box63: OffCheck Box64: OffCheck Box65: OffCheck Box66: Off258: 259: 260: 261: 262: 263: 264: 265: 266: 267: 268: 269: 270: 271: 272: Check Box69: OffCheck Box70: OffCheck Box71: OffCheck Box72: OffCheck Box73: OffCheck Box74: OffCheck Box75: OffCheck Box76: OffCheck Box77: OffCheck Box78: OffCheck Box79: OffCheck Box80: OffCheck Box81: OffCheck Box82: OffCheck Box83