Aanpak chronische en therapieresistente Depressie ( Update multidisciplinaire richtlijn)

Trimbos-instituut 2007 1

Aanpak chronische en therapieresistente Depressie

(Update multidisciplinaire richtlijn)

Jan Spijker, psychiaterPro Persona/Trimbos-instituut/ Radboud universiteit

Apeldoorn 2013


belangen• Ik, of een familielid in de eerste graad, heb geen significant

financieel belang bij of ander belang met een commercieel product /organisatie dat direct of indirect een relatie heeft met het wetenschappelijk programma

• Ik bespreek geen commerciële producten, of experimenteel gebruik van een product dat niet is goedgekeurd voor dit gebruik gedurende de presentatie tijdens het wetenschappelijke programma.

• Honoraria als spreker van Wyeth, Eli-Lilly, Astra-Zeneca, GlaxoSmithKline en Servier


Algoritmeernstig/niet-ernstig: aantal symptomen (>7 = severe); duur

(< of > 3 maanden); beloop; functioneren, suicidaliteit, lijden, comorbiditeit

recidief


Algoritmes

1e episode- niet-ernstig < 3 mnd1e episode- niet-ernstig > 3 mnd of recidief 1e episode- ernstigrecidief-ernstig


stappenplan • Stap 1: ieder AD (SSRI/TCA/SNRI/mirtazapine/bupropion• (opgenomen patienten: TCA/SNRI • Stap 2: switch naar andere AD• (opgenomen patienten: TCA/SNRI of stap 3)• (atypische depressie: MAOI) • stap 3: augmenteer met Li, mirtazapine, mianserin, atypische AP• stap 4: MAOI• stap 5: ECT • Alle stappen: ga naar andere stap: 4 wk non-respons, 6 (- to 10) wk partiele respons • na herstel: continueer 6 mnd (eerste episode), eenjaar of langer (recidief) • combi li + AD: min 4 mnd continueren


Literatuur

Systematische search van 1 januari 2001 tot begin 2010.

Opbrengst: 918 artikelen


Niveau van bewijs StudiesA1:Systematische review met minimaal verschillende A2 niveau studies, met consistente resultatenA2:Randomised clinical trial van goede kwaliteit (randomisatie, dubbelblind, gecontroleerd) van voldoende grootte B: Randomised clinical trial van redelijke kwaliteit of onvoldoende grootte of een andere vorm van vergelijkend onderzoek (niet gerandomiseerd, cohortstudie, patient control studie)C: niet vergelijkend onderzoekD: Expert opinieConclusies1: 1 A1 studie of in ieder geval 2 onafhankelijke A1 of A2 studies2: minimaal 2 onafhankelijke niveau B studies3: 1 niveau A2 of B studie of C studies4: Expert opinie


Chroniciteit

• > 2 jaar voldoen aan de DSM-criteria• Inclusief: recidiverend met inter-episodisch incompleet

herstel • Inclusief: dubbele depressie (dysthyme stoornis plus MDE)• Niet: dysthyme stoornis • Verschil beloopspatronen? • 10-20% chronisch beloop; in GGZ 30% chronisch


Chroniciteit/therapieresistentie

• Niet identiek/wel overlap• Definitie therapieresistentie: uitgedrukt in aantal niet

succesvolle medicatiestappen (voldoende duur, voldoende dosering).

• Stagering van therapieresistentie


Biologische opties Chroniciteit/therapieresistentie

• AD zijn waarschijnlijk effectief bij chronische depressie (A2), effectiviteit bij chronische depressie waarschijnlijk minder dan bij niet chronische depressie (A2).

• AD zijn effectief bij therapieresistente depressie (A1)(zie stappenplan). • Het is aannemelijk dat ECT effectief is bij therapieresistente depressie (A2)• Er is enig bewijs dat rTMS is op korte termijn effectief bij therapieresistente

depressie (A2)• Er is geen bewijs dat NVS effectief is bij therapieresistente depressie (A2)• DBS niet beoordeeld


Biologische opties AD

• AD zijn effectief bij chronische depressie. 168 patienten met chronische depressie of sertraline of imipramine remissie 32% vs 23% (Thase e.a. 2002)

• AD minder effectief bij chron depressie vs niet chronische depressie remissie 24% vs 30% STAR*D (Gilmer e.a. 2008)


Biologische opties rTMS

1 review rTMS bij therapieresistentie (1 niet effectieve AD) (Lam e.a, 2008)

• 24 studies met 1092 pat• Significant effect (SMD = 0.48 ), respons van 25% tov

9% in de controle conditie• Duur behandeling 1-4wk.


Biologische opties NVS

1 RCT (Rush e.a., 2005)• 235 patienten.• Geen significant verschil in effect na 10 wk (15.2% vs

10%)• Echter in open follow-up bij 205 patienten nam de

respons verder toe (27.2%)


Aanbevelingen: biologische opties Chroniciteit/therapieresistentie

• Bij chroniciteit: AD waarschijnlijk effectief • Voorkeur voor AD • Overweeg altijd ECT• rTMS, NVS???


Psychologische opties Chroniciteit/therapieresistentie

• Review met 16 studies, 7 met chron. depressie. effect size PT = 0.23 (Cuijpers e.a. 2010)

• Conclusies: PT is effectief bij chron. depressie maar mogelijk minder effectief dan bij niet-chronische depressie. (B)

• Aanbeveling: Geen


Combinatie behandeling Chroniciteit/therapieresistentie

• Conclusies: Combinatie is effectiever dan mono bij chronische depressie (A1).

• Conclusies: effectiviteit CBASP + AD: tegenstrijdig (A1)• Aanbeveling: combinatie verdient voorkeur bij

chronische depressie. Nog niet duidelijk of dat met CBASP moet zijn.


Combinatie behandeling CBASP

CBASP vs AD vs combi (Keller e.a, 2000)• 681 patienten met chronisch depressie • Combi 48% remissie vs CBASP 33% vs AD 29%AD+CBASP vs AD vs AD + KPP (Koscis e.a. 2009)• Geen verschillen


Rehabilitatie

• Niet specifiek voor de doelgroep chronische en therapieresistente depressie

• Aanbeveling: wel van belang (maatschappelijk) functioneren, reintegratie, herstel)


Gecombineerde zorg

• Model met coordinatie vd zorg, veelal vanuit de 1e lijn;consultatie; stepped care, richtlijn.

• Diseasemanagement/collaborative care effectief tav afname van depressiesymptomen (A1)

• Niet specifiek voor de doelgroep chronische en therapieresistente depressie

• Aanbeveling: gecombineerde zorg is veelbelovend


Aanbeveling chroniciteit therapieresistentie

• 1. chronische depressie en geen behandeling• 2. chronische depressie en inadequate behandeling• 3. chronische en therapieresistente behandeling • Voorstel voor therapieresistentie: tenminste twee adequaat

uitgevoerde AD stappen en een PT stap.


Aanbeveling chroniciteit therapieresistentie

• Groep 1: algoritme (matig) ernstig (eenmalig/recidief) • Groep 2: evalueer de behandeling en begin bij die stap die niet

adequaat is uitgevoerd. • Groep 3: stap in bij combinatiebehandeling. Biologische

stappenplan vervolgen. Intensivering behandeling. Second opinion. • Rehabilitatie afhankelijk van context, klinische oordeel, voorkeur

patient. • Indien rehabilitatie dan in een gecombineerd zorgmodel


Algoritme III1e episode- ernstig

Begin met de basinterventies: Keuze uit 1e stap interventies

Als geen respons: psychotherapie of farmacotherapie.Als geen respons op psychotherapie: andere

psychotherapie of farmacotherapie.Als geen respons, ga dan naar IV, stap 4 (en 5).


Algoritme IV recidief-ernstig

Begin met de basinterventies: Keuze uit 1e stap interventies.Keuze uit psychotherapie of combinatiebehandeling (= stap 4)

Als geen respons op psychotherapie: andere psychotherapie of combinatiebehandeling (= stap 4)

Als geen respons op andere psychotherapie, dan combinatiebehandeling (= stap 4)

Combinatiebehandeling (psychotherapie en farmacotherapie). Of naar stap 5. Als geen respons: Andere psychotherapie Andere (dosis) farmacotherapie Andere combinatiebehandeling psychotherapie en farmacotherapie

Als geen respons stap 4:Intensivering behandeling stap 4 ECT, Handicapmodel


Vragen ?

Voor meer informatie over het Update-project: Jolanda Meeuwissen (projectleider),

[email protected]

Aanpak chronische en therapieresistente Depressie ( Update multidisciplinaire richtlijn)

Documents

Transcript of Aanpak chronische en therapieresistente Depressie ( Update multidisciplinaire richtlijn)