Chronische pijn Pijn en gedrag Revalidatie - ZOL · 2016. 3. 23. · nood multidisciplinaire zorg...
Transcript of Chronische pijn Pijn en gedrag Revalidatie - ZOL · 2016. 3. 23. · nood multidisciplinaire zorg...
Chronische pijn
Pijn en gedrag
Revalidatie
24/03/16 Modulaire opleiding PIJN
Els De Reuwe
Dr. Ann Van Goethem
Multidisciplinair Pijn-en Revalidatiecentrum ZOL
Deel 1 : Prevalentie en impact chronische pijn
Deel 2 : Visies over pijn(behandeling) en revalidatie
Deel 3 : Pijn en gedrag : een dynamisch duo
Deel 4 : Toepassing Bio-Psycho-Sociaal model
DEEL I
PREVALENTIE EN IMPACT CHRONISCHE PIJN
Deel I Prevalentie en impact chronische pijn
1.1. Prevalentie chronische pijn
1.2. Ervaren impact bij chronische pijn
• Voorbeelden
• Aanpassingsreacties en gevolgen
• Pijn en stemmingsproblemen
• Chronisch pijnsyndroom
• Risicofactoren op chronificatie
1.1. Langdurige pijn in Europa : een probleem !
Pijn aan spieren, gewrichten, de nek of de rug met duurtijd
>3 maanden wordt door ca. 25% van de Europese bevolking ervaren1
1Europese Commissie. Gezondheid in de Europese Unie: Speciale EUROBAROMETER 272. 2007 p28
Noden aan zorg in Limburg
• ¼ populatie chronisch pijn
• 1/12 populatie
chronische pijn + hinder
nood multidisciplinaire zorg
( 8,5% = 93.333 Limburgers)
• Kostprijs : zeer hoog
direct : patiënt
indirect : maatschappij
2. Ervaren impact bij langdurige pijn
Breivik H et al. Eur J Pain 2006;10:287-333
Becker N et al. Pain 1997;73:393-400
Gore M et al. J Pain 2006;7:892-900
McDermott AM et al. Eur J Pain 2006;10:127-135
Psychosociale
aanpassingsproblemen
Hinder / Levenskwaliteit
Paul, 34 jaar
Klachten
• persisterende lage rugpijn sinds 2 jaar, met uitstraling
• onset : van ladder gevallen
Behandeling
• FBSS , LEI -
• Pijnmedicatie - (veel geprobeerd, nevenwerkingen … )
Psychosociale impact +++
• Negatief zelfbeeld , negatief lichaamsbeeld, rol in gezin
• Carrièrestap gemist én werk verloren
• Verschillende meningen arbeidsongeschiktheid, ‘in beroep’
• Stress, angst, woede-aanvallen , vermijdingsgedrag ++
Hulpvraag : pijnverlichting ! ik wil gaan werken !
Ines, 51 jaar
Klachten
• Cervicalgie én veralgemeende pijnklachten
• Vaak ontstekingen, vermoeid, recent ‘fybromyalgie’
Behandeling
• CEI tijdelijk effect, pijnmedicatie : -
Psychosociaal
• VG : psychotrauma , langdurige zorgrol, drukke job
• Alleenstaande met 3 kinderen
• 3 jaar op ‘voorlopige’ invaliditeit , was secretaresse
• Fysiek en emotioneel uitgeput , over ‘grenzen’ gegaan
• Hypervigilantie , vermijding sociale contacten
• Hulpvraag : ‘ik kan niet(s) meer, alle hulp welkom
Aanpassingsreacties en gevolgen
• Vaak oplossingsgerichte instelling
• ‘Schone pijn + vuile pijn’
• Continuum aanpassingsproblemen PSY e.a.
• Hoe herkennen ?
Pijn en stemmingsproblemen
• Vaak samenhang (Banks & Kerns, 1996; Von Korff et al., 2004; Katon, 2003) met angst en depressie
• Verklaring samenhang (Tunks, Crook & Weir, 2008)
pijn én ervaren hinder
verhoogde emotionele stress
versterking ontstaan psychische stoornissen
• Multi-comorbiditeit : samenhang chronische pijn met andere chronische klachten en psychische stoornissen (Von Korff, 2004)
Depressie
• versterkt ervaren pijn (verminderde pijninhibitie)
• vermindert verdragen pijn
• interferentie met vermogen met pijn om te gaan
• minder goed modulerend pijnsysteem
• belang tijdige (h)erkenning !
Angst
• Pijngerelateerde ‘vrees’
Impact catastroferende gedachten
Vicieuze cirkel : vrees-vermijding
• Algemene angst
bijkomende ‘verliezen’ of ‘beperkingen’
Gezondheidsprobleem
Acute Chronische
( Complicaties)
Behandeling
Revalidatie
Genezing Voortdurende pijn
Progressieve aanpassingen
-pijnsysteem: sensitisatie en pijngeheugen
- spieren, slaap
- emotie, gedrag, cognitieve processen
- relatie, werk, activiteiten
CHRONISCH PIJNSYNDROOM
Chronisch pijnsyndroom (CPS)
• sterke focus op het lichaam
• verminderde activiteit
• verhoogde prikkelbaarheid en vermoeidheid
• vermindering geheugen en cognitieve functies (aandacht)
• verminderde slaap
• relatieproblemen, schuldgevoelens, angst, lage zelfwaarde
• minder interesse in sex
• zelfmoordgedachten
• sociale terugtrekking, verlies van werk
• kinesiofobie
• pijngedrag, hopeloosheid, hulpeloosheid,nutteloosheid …
• Verslavingsproblemen (medicatie, alcohol, drugs …)
Risicofactoren op chronificatie (4-6 weken)
- Genetische factoren
- Pijnlijke medische- chirurgische VG
- Psychosociale factoren (Yellow flags)
- Attitudes / eigen houding betreffende pijn
- Emoties en stemming
- Overtuigingen over pijn/behandeling/revalidatie
- Sociale context
- Werkgerelateerde factoren
- Iatrogene factoren
- Verzekeringsprocedures - juridische factoren
Deel 1 : Prevalentie en impact chronische pijn
Deel 2 : Visies over pijn(behandeling) en revalidatie
Deel 3 : Pijn en gedrag : een dynamisch duo
Deel 4 : Toepassing Bio-Psycho-Sociaal model
DEEL II
VISIES OVER PIJN(BEHANDELING)
EN REVALIDATIE
2. Visies over pijn(behandeling) en revalidatie
2.1. Patiënten
2.2. Directe en bredere omgeving
2.3. Betrokken zorgverleners
2.4. Verklaringsmodellen en theorieën pijn
1. Patiënten
Oorzaken,verklaring en overtuigingen
‘Pijn is lichamelijk probleem waarvoor duidelijke oorzaak en
oplossing moet bestaan en gezocht worden’
‘Met deze pijn kan ik niet bewegen, kan ik niet werken, kan
ik niet leven’
‘Voor elke pijn bestaat een oplossing’
begrijpen en erkennen van pijn door anderen
‘Niemand kan mijn pijn voelen of begrijpen’
behandeling van pijn
Dokter is de enigste die mijn pijn kan wegnemen,
‘Psycholoog kan me niet helpen bij pijn’, ik ben niet gek, ik voel écht pijn, het zit niet tussen mijn oren’
revalidatie
‘Ik krijg meer pijn bij de kine, dat kan niet goed zijn’
‘Ik volg zo lang kine, en ik ben nog niet beter’
oplosbaarheid pijn
…
…
… ????
2. Directe en bredere omgeving
‘Je ziet er goed uit’,
‘De pijn zit tussen uw oren’
‘Als je echt pijn hebt, dan ook geen tas koffie op terras !’
‘Zoek tot je juiste arts vindt ‘
‘Doe vooral niets met pijn !
‘Kom pas terug werken als je ‘genezen’ bent’
‘Als je zegt dat je niets kan, kan ik je niet helpen met werk’
‘Laat me bewijzen zien dat je pijn hebt, of ik stuur je werken’
3. Betrokken zorgverleners
‘Iets ernstigs mis met uw rug’
‘Wellicht ooit in een rolstoel ’
‘Ik zie niets op de foto’s,
‘Bij mij moet u niet zijn’
‘U moet er mee leren leven’
‘Pijn hoort bij ziektebeeld’
‘U moet vooral voorzichtig zijn’
‘We gaan eerst voor een medische aanpak’
‘We moeten iemand toch kunnen helpen !’
‘Als u pijn hebt moeten we stoppen met de kine’
4. Verklaringsmodellen en theorieën pijn
4.1. Biomedisch model
4.2. Model van Loeser
4.3. Poorttheorie
4.4. Bio-psycho-sociaal model
4.1. Biomedisch model
VROEGER : pijn somatisch of psychisch
• Dualistisch :opsplitsing lichaam – geest
• Reductionisme en star
lichamelijke oorzaak pijnprobleem
medische behandelingen enige optie = op zoek naar de oorzaak
pijn = symptoom veroorzaakt door lichamelijke ziekte
Pijn Ziekte/kwetsuur
Wegnemen
Ziekte/kwetsuur Pijn
Hinder
Hinder
Onvolledigheid biomedisch perspectief bij letsel/pijn
• eenzelfde soort letsel kan verschillend ervaren worden
• eenzelfde soort letsel kan verschillende effecten hebben op iemands ervaren letsel
• mensen met anatomische afwijkingen op medische beeldvorming kunnen pijnvrij zijn
• Nociceptie =
vermogen dreigende weefselbeschadiging waar te nemen om het organisme te doen reageren en te beschermen
alarm signaleert ‘dreiging’, ‘gevaar’
doet nadenken en dwingt tot handelen
• geen eenduidig rechtstreeks verband tussen
schade en pijn
• pijn als alarmsignaal vaak onbetrouwbaar
• alarm kan ten onrechte afgaan
4.2.
• beschrijvend model: verschillende dimensies pijn
• éénzelfde ervaring van pijn verschillende reacties
Gedrag en communicatie met
omgeving
Neurofysiologische transmissie v/d lichamelijke
beschadiging naar de hersenen
Bewustwording van pijn in de hersenen
Pijnbeleving: emotionele en psychologische
kant
De aan- of afwezigheid van nociceptie is niet altijd
verklarend voor pijngewaarwording- pijnbeleving en
pijngedrag
Processen in nociceptie
Pijnervaring en pijngedrag
Pijnmatrix
Centrale verwerking Thalamus: modulatie
Transmissie
Spinale integratie Dorsal root: modulatie
Transmissie (Adelta en C-vezels)
Perifere nociceptie: Transductie zenuwimpuls
4.3. Poorttheorie (Melzack en Wall, 1965)
• pijnmodulatie/flexibel systeem
• thv dorsale hoorn ruggemerg :
‘poort’ : modulatie geleiding ‘pijn’signalen hersenen
meer of minder gesloten poort
• fysiologische verklaring onderlinge beïnvloeding sensorische en emotionele elementen pijn
• impact psychologische factoren op modulatie !
Pijnmatrix: input en feedback (+/-)
Endogeen pijnmodulatie systeem
Pijninhiberende –pijnfaciliterend systeem
– PAG: periaqueductale grijs
– RVM:rostoventromediale medulla
tonische inhibitie: Off- neuronen: REMPEDAAL
-> bij noxische prikkel : onderbreking remming
-> bij stimulatie vb opiaten : extra remming , anatagonist naloxone
On-neuronen : normaal stil
-> bij noxische prikkeling stimulatie BURST /GASPEDAAL
-> stimulatie door cholecystokinine/ remming antagonist proglumide
• zeer krachtige noxische prikkels, met stress en
concrete angst (fear)
pijninhibitie (stressanalgesie) en gerichte actie
• prikkels van matige intensiteit met onbestemde angst (anxiety)
toename gevoeligheid
volumeknoppen alle zintuigen open
maximale opname informatie meer duidelijkheid
Zwakke associatie tussen stimulus en pijnervaring
• Stimulus ‘alles of niets’ elektrisch zenuwpuls
• Modulatie invloed op frequentie (+/-)
Endogeen analgetisch systeem ( pijnrem) en
endogeen antalgisch systeem ( pijnversterker)
sensitisatie – plastische veranderingen
• Frequentie-decodering graderingen pijnervaring
• Inschatting ‘dreigende’ ervaring
op basis van waarneming, emoties, cognities, gedrag, omgeving
vanuit persoonlijke en unieke ervaring
-rekening houdend met context –
beslissing zenuwstelsel tot ontstaan pijn
“Is deze situatie met alle informatie die ik heb, bedreigend”
2.4. BIOPSYCHOSOCIAAL MODEL
Biologische
factoren
Sociale
factoren
Psycho-
logische
factoren
Pijn
• PIJN = multi-causaal
Pijn is complex proces waarbij
biologische
psychologische
sociale factoren
voortdurend op elkaar inspelen
symptomen // chronisch pijnsyndroom
WETENSCHAPPELIJKE DEFINITIE PIJN
“Pijn is een onplezierige, zintuiglijke en emotionele ervaring, die gepaard gaat met feitelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van dergelijke beschadiging (IASP, 1979)”
Pijn is zo erg zoals de persoon het aanvoelt
Pijn is subjectief/individueel
daarom niet minder ernstig te nemen !
‘pijn’ bepaalde betekenis
ten gevolge van ervaringen/leergeschiedenis
Biologische factoren: lichamelijke factoren
• Zenuwbeschadiging/weefselbeschadiging
tgv polytrauma, operatie, kanker …
• Neurofysiologie en farmacologie
bij acute pijn
chronische pijn
• Dag-nachtritme pijngevoeligheid
Sociale /contextuele factoren
• Omgang omgeving - pt
onbegrip versus begrip
onmacht
financiëel
houding artsen betrokken bij thema pijn en arbeid
• Omgang pt - omgeving
steun zoekend versus sociaal vermijdend
veranderingen in prioriteiten dagelijks leven
Psychologische factoren
• Conditionering (leerproces , herinnering)
• Trauma
• Cognitieve processen
• Emoties
• Stress
• Veerkracht
• Coping met pijn en hinder
• Motivationele processen
PAUL
Bio
- Lumbalgie
- Initieel ‘letsel’
- Med beh -
Sociaal
- Werk/AO ?
- Rol in gezin
Psycho
Zoektocht ‘oplossingen’
Niet begrijpen pijn
Angst, woede, stress
Coping
Pijn !
Hinder !
INES
Bio
Cervicalgie
Fibromyalgie
Uitputting
Sociaal
Langdurige zorgrol
Alleenstaande
Weinig ondersteuning
Psycho
Uitputting
Hypervigilantie
Coping
Pijn !
Hinder !
Pijn in somato-psycho-socio perspectief
Biologische
factoren
Sociale
factoren
Psycho-
logische
factoren
Pijn
Verdienste modellen
• Onderscheid ‘lichamelijke - psychogene pijn’ weg
erkenning’ fysieke pijn
normalisering impact psychosociale factoren op pijnbeleving
• BPS model theoretisch kader inter- en multidisciplinaire pijndiagnostiek-behandeling
(Engel, 1977; Flor e.a. 1990; Gatchel en Turk, 1999)
‘passieve versus actieve rol pt’ / zorgverlener
Understanding Chronic Pain.mp4
Deel 1 : Prevalentie en impact chronische pijn
Deel 2 : Visies over pijn(behandeling) en revalidatie
Deel 3 : Pijn en gedrag : een dynamisch duo
Deel 4 : Toepassing Bio-Psycho-Sociaal model
DEEL 3
PIJN EN GEDRAG : EEN DYNAMISCH DUO
Deel 3 Pijn en gedrag : een dynamisch duo
3.1. Pijn en conditionering
3.2. Pijn en aandacht
3.3. Pijn en verwachtingen
3.4. Pijn en gedachten
3.5. Pijn en emoties
3.6. Pijn en stress
3.7. Pijn, coping en motivationele processen
3.1. Pijn en conditionering
Klassieke conditionering
Voorbeeld:
Voedsel UCS
Belletje CS
Speeksel UCR
CR
Associatieleren
Voorbeeld:
Feestje
Lang zitten
Lastige reacties
Lichamelijke Pijn
Emotioneel
ongemak
Associatieleren
Leren van gevolgen van ons gedrag :
Afhankelijk van positieve of negatieve gevolgen of reacties op een gedrag kan dit gedrag toenemen of
Beloning
Bestraffing
Operante conditionering
Voorbeeld
Pijncontrole via vermijding dagelijkse handelingen
+ gevolgen korte termijn : minder pijn : bekrachtigd !
- gevolgen lange termijn : daling activiteitenniveau
Controle pijn en vermijding emotioneel ongemak sociaal
+ geen last van vervelende opmerkingen: bekrachtigd ! !
- gevolgen lange termijn : sociale isolatie, depressie …
3.2. Pijn en aandacht
Experiment : hand in ijskoud water
Meer pijn bij focus op hand dan bij focus op dia’s
anderzijds …
Aandacht + acceptatie ivm pijn : beter verdragen pijn
Noot : hypervigilantie
3.3. Pijn en verwachtingen
Experiment : cold pressure test
Verwachting koudere temperatuur leidt tot grotere pijnrapportage dan verwachting minder koude temperatuur
Verwachting pijn hogere pijnrapportage
Nocebo effect
Activatie anterior cingulate cortex, deel van pijnmatrix
Placebo effect
Vb . Status na thoracotomie (Polle e.a. Pain, 2001)
Behandeling: opiaat en injectie fysiologisch water
Groep1 : geen info
Groep 2 : info ofwel pijnstiller of placebo
Groep 3 : info krachtige pijnstiller
Nood medicatie
Groep 1 : 11,55mg /dg
Groep 2 : 9,15 mg/dg
Groep 3 : 7,65 mg/dg
Uitleg en informatie leidt tot 30% vermindering dosage
…. de kracht van verwachtingen ….
Placebo effect
afname klacht of symptoom op basis van perceptie therapeutische
interventie(verwachting- betekenis)
deels berustend op activering eigen endorfinesysteem
(omkeerbaar met naloxon)
Nocebo effect
iedere informatie of “niet werkzame” interventie die verwachting op
meer pijn wekt meer pijn
deels berustend op effect cholecystokinine op de hersenen(
ophefbaar door antagonist proglumide)
Vb. Sporter- voet – platvoet
3.4. Pijn en gedachten
Pijncatastroferen : +++
• Vrees-vermijdingsmodel (Vlaeyen e.a. 1955)
Pijngerelateerde cognities
Ontwikkeling en onderhoud chroniciteit
na acute of subacute situatie
• Hoe meer vrees voor pijn, hoe lager pijntolerantie, hoe hoger (ervaren) intensiteitsscores van pijn
Roelofs, Peeters, Vlaeyen (2005)
Pijn Volharden
Herstel
Disuse
Hinder
Depressie
Kwetsuur?
Geen vrees
Vrees voor beweging, letsel
Inspanning,…
Vlaeyen et al., 1995
Catastroferen
Hypervigilantie
Vermijdingsgedrag
Vrees vermijdingsmodel
3.5. Pijn en emoties
Onderlinge invloed gedachten -emoties -gedrag : GGGG
Voorbeelden
Gebeurtenis = op bezoek bij controle-arts ; arts bekijkt amper dossier, vraagt ‘bewijzen’
Gedachte : ‘ik wordt niet ernstig genomen’, ‘het is
niet omdat er geen verklaring is dat ik geen pijn heb’
Emoties : ????
Gedrag : agressief gedrag
Gebeurtenis : het vinden van werk
Gedachte ‘Ik ga niet lang genoeg kunnen zitten met pijn voor een job als bediende’
‘Ik kan me niet omscholen want dan moet ik de ganse dag zitten om opleiding te volgen
‘Ik ga nooit aan werk geraken’
‘Als ik begin met werken val ik binnen de kortste keren uit’
‘Ik kan pas gaan werken als ik minder pijn heb’
Gevoel : ????
Gedrag : Ik wacht af tot ze mijn pijn behandelen en ga niet naar GTB’
‘
3.6. Pijn en stress
Psychosociale stressoren niet pijngerelateerd
• Stressoren in verleden en heden
• Check : impact op huidig functioneren ?
• Aanhoudende stress ontregeling hormonaal-
stresssysteem (HPA-as) : verstoorde cortisolproductie
Psychosociale stressoren pijngerelateerd
Stress ten gevolge van de pijn en de hinder op zich
Omgang met stress ???
Interpersoonlijk verklaringsmodel
• vroegkinderlijke ontwikkeling gehechtheidspatronen
• soort hechtingspatroon bepaald door wijze waarop hechtingsfiguren met ons omgaan bij zoeken steun bij onveiligheid (Bowlby)
• 2 grote patronen : ‘veilig gehecht’ / ‘onveilig gehecht’
veilig gehechte mensen zoeken steun in omgeving om met stress van bedreigende situatie om te gaan
onveilig gehechte mensen
angstig gepreoccupeerd : aanklampend, eisend gedrag
angstig vermijdend : ‘niemand nodig’, kan het zelf ’
• Hechtingspatronen en reacties
geactiveerd bij stress // (chronische) pijn
pijnsignaal initieel als ervaring van ‘bedreiging’
pogingen tot vermindering angst lukken niet
stress
• Bij onveilig gehechte personen :
Angstig gepreoccupeerd : sterk aanklampend gedrag ten aanzien van zorgverleners, directe omgeving
Angstig vermijdend : geen geloof in wat de ander zegt, ik kan en wil het alleen (blijven) kunnen
! Cave ‘veroordelende houding of ‘onderschatting’ als hulpverlener !
3.7. Pijn, coping en motivationele processen
• Coping = manier waarop we omgaan met een probleem
Wat is ‘goede coping’ ?
Oplosbaarheid probleem ?
Passieve tot regressieve coping
Actieve coping : wanneer ‘adequaat ? ‘
Oplossingsgerichte coping : zo lang zinvol ok !
Acceptatiegerichte coping bij niet-oplosbare problemen
• Belang ‘cues’ en ‘vermogen’ onderscheid te maken !
Aanpassingsproces bij pijn (G. Crombez e.a.)
Assimilatie en accommodatie : duaal proces model
• Assimilatie
zoeken ‘externe’ oplossing
• Accommodatie
zo geen oplossing : zichzelf proberen aan te passen
Gevaar ‘misdirected’ problem solving’ !
Andere aandachtspunten bij coping
• Pijn, hinder en reacties : beleving als trauma
kenmerken PTSD
• Oncontroleerbaarheid pijn
aangeleerde hulpeloosheid/ passiviteit
• Pijn en hinder : beleving als opeenvolgende verliezen
rouwreacties + uitzichtloosheid
Stadia gedragsverandering
Motivationele processen
(Prochaska en Diclemente, 1982 )
Deel 1 : Prevalentie en impact chronische pijn
Deel 2 : Visies over pijn(behandeling) en revalidatie
Deel 3 : Pijn en gedrag : een dynamisch duo
Deel 4 : Toepassing Bio-Psycho-Sociaal model
DEEL 4
TOEPASSING BIO-PSYCHO-SOCIAAL MODEL
Deel 4 : Toepassing BPS model
4.1. Algemene aandachtspunten
• Inter- en multidisciplinaire uitdaging
• Tijdige detectie en omkadering pijn
Preventie CPS
Aanpak CPS
• Concrete uitdagingen diverse disciplines
4.2. Revalidatie
• Re-VALIDATIE
• Pijneducatie
• Voorbeelden revalidatie
• Succesfactoren revalidatie
4.1. Algemene aandachtspunten Inter- en multidisciplinaire uitdaging
Pijnscreening
Pijnbenadering
Revalidatie
Tijdige detectie en omkadering bij pijn
• Plan aandacht voor …
pt met ‘profiel’ (risico op) langdurige pijn
totale pijnbeleving (pijn > pijnscore )
(h) erkennen aanpassingsmoeilijkheden
• Integreer
erkenning fysieke pijnaspect, maar re-VALIDATIE
inschatting interacties bio-psycho-sociale factoren
• Je schakelt tijdig anderen in : multidisciplinariteit !
• Noteer je bevindingen, communiceer …en volg op
Preventie chronisch pijnsyndroom (CPS)
= preventie van
• Ontwikkeling en nefaste impact cognities en verwachtingen op pijnbeleving
• Ontstaan extra psychosociaal lijden , psy-morbiditeit ten gevolge van copingmechanismen, als pijnversterkende en onderhoudende factor
Kunnen méér hinder creëren dan de pijn op zich !
Opvattingen
Negatieve
emoties
Verwachtingen
Aanpak chronisch pijnsyndroom
• focus vanaf onset
meer op ‘disability->ability’ –management
• aansluiting bij pijnbeleving, coping, hulpvraag pt
• via duidelijke inzichtgevende terugkoppeling
• als brug naar multidisciplinaire aanpak
Concrete uitdagingen diverse disciplines
• Werking Multidisciplinair Pijn-en Revalidatiecentrum
• Rol diverse disciplines
Multidisciplinair Pijn-EN Revalidatiecentrum ZOL
Verwachtingen patiënten over (aanpak) pijn
Rol diverse disciplines
• Arts: algoloog- revalidatie-arts
• Pijnverpleegkundige
• Kinesitherapeut/ergotherapeut
• Psycholoog
• Psychiater
• Sociaal verpleegkundige
Samenwerking met CGG, GTB, thuiskine, …
Gemeenschappelijke visie/aanpak : work in progress
Rol arts
• Biomedische diagnostiek – beeldvorming
• Communicatie oorzaak pijn: multifactorieel
• Management pijn en hinder
Farmocologie – interventie
Bewegingsadvies - werkadvies
Handvaten toelichten psychosociaal
Naast de opmerkzaamheid bij observatie van pijn(gedrag)
belang tonen betrokkenheid via
een luisterend
oor
Rol verpleegkundige
+ gerichte vragen
+ opvolging pijnprobleem
Concrete vragen
Maak u zich zorgen over de pijn en hoe verder ?
Wat denkt u dat er precies aan de hand is ?
Wat doet het met u ?
Waarin hindert de pijn u ?
…
Wat hoopt u dat er verder kan gebeuren ?
Hoe lukt het om met pijn te bewegen ?
Welke gedachten komen er dan bij u op ?
Houdt de pijn u tegen dingen te doen ?
Zijn er dingen die u vermijdt ?
Rol kinesist/ergotherapeut
• Biomedische diagnostiek en evaluatie
• Evaluatie functionele hinder, impact ADL,…
• Bewegingsangst- cognities/gedrag rond pijn en bewegen
• Vraag naar verbetering naast pijnverlichting: slaap, algemene activiteit, normale werkzaamheden, relaties met anderen, stemming, bijwerkingen
Rol psycholoog
Detectie en screening
• Insteek : teambriefing, verwijzing , ander psy consult
• Aandacht voor
Impact pijn en aanpassing
Instandhoudende en versterkende psychosociale factoren, onderlinge interactie
Verdere begeleiding en opvolging
• in overleg
• brugfunctie
Rol sociaal verpleegkundige
• Aandacht en ondersteuning inzake
impact en zorgen op sociaal en financieel vlak
werksituatie en eventuele behoefte aan werkhervatting
! Belang vroegtijdige aanpak !
• Brugfunctie extern financieel/sociaal/dienstverlening werk
Kritische blik eigen benadering/samenwerking • Aandacht voor pijn in de zorg ?
• Visie over pijn, pijnbehandeling en pijnrevalidatie, pten met pijn en gevoelens die deze soort zorg oproept ?
• Visie en aanpak rond pijn ‘gedragen’ in kader van samenwerking in de zorg ?
• Wat loopt al goed ? Wat kan nog anders ?
4.2. Revalidatie
• Re-VALIDATIE
• Pijneducatie
• Voorbeelden revalidatie
• Succesfactoren revalidatie
Re-VALIDEREN
• Inzicht in onderhoudende en versterkende factoren
• Situeren focus coping –gedragsverandering
• Installeren creatieve hopeloosheid : wat werkt niet ?
• Valideren en bekrachtigen pt in ‘actieve’ regie eigen leven
• Herformulering doelen en attitude tav pijn
‘pijn betekent niet per se dat er schade is’
acceptatie pijn bij voor pt waardevolle doelen
Pijneducatie
Waarom heb ik nog steeds pijn?
De dokter zegt dat alle resultaten goed zijn, maar ik
heb nog steeds pijn. Ik begrijp dat niet!
Waarom helpen alle behandelingen niet?
Moet ik levenslang medicatie slikken?
Is er nog wel hoop?
NOOD EERST aan antwoorden !
Pijn beter begrijpen
• Acute pijn versus aanhoudende pijn.
• Chronische pijn is een functiestoornis van het zenuwstelsel met perifere/medullaire en cerebrale componenten.
• Hersenstam = centrale van het zelf-regulerend onbewust pijnmechanisme met effect op geheel lichaam/alle lichaamsystemen.
Ons brein
• Dynamisch zenuwstelsel voor ontwikkelingsprocessen, leer- en ervaringsprocessen en opslag/geheugen
• Ons pijnsysteem wordt getekend door het verleden, draagt de sporen van individueel unieke ervaringen op gebied van ziekten, verwondingen of (over)belasting en zelfs geloof en opvattingen
• Steeds verdere verfijning en verrijking waardoor het gedragsrepertoire beter aangepast wordt
• Dynamisch door modulatie en plasticiteit
• Modulatie = neurale activiteit/signaal op zijn weg naar en in de hersenen gewijzigd kan worden
• Plasticiteit = neuronen en neurale structuren functioneel en morfologisch veranderen
• functioneel: transiente sensitisatie/habituatie
morfologisch: sprouting-synaptogenese-neurale reorganistie
• Echter soms hun doel voorbijschieten (draaikolken) = aanhoudende sensitisatie
Sensitisatie
Fase 1 : abnormale input (somato, neurogeen, trauma, emotioneel drama) en modulatie
verhoogde input of verminderde input
Fase 2 : induceren van plastische veranderingen in de periferie, de achterhoorn en centraal zenuwstelsel
Neurale inprenting
Fase 3 : centrale neurale veranderingen leiden tot permanente reorganisatie. Centrale pijnfocus
Doch het blijft dynamisch….
Gevolgen van pijn
ICF- model en quality of life
Revalidatie = veranderingsproces
Actieve participatie noodzakelijk
Voorbeelden revalidatie
• David Back
• Exposure
• ACT
DAVID BACK CONCEPT (DBC)
David Back Concept (DBC) = rugrevalidatie
Wat ?
• multidisciplinaire benadering, accent op lichamelijke
• 35 sessies kinesitherapie en ergonomie , 2x/week 2u
• Psycholoog : 1 infosessie en begeleiding op indicatie
Indicatie DBC
• preventie chronificatie
• ondersteunend in aanwezige actieve coping met beperkte weerslag psychosociaal
(cave : onderschatting psychosociale factoren !)
EXPOSURE IN VIVO
Situering ‘Exposure in vivo’
• Behandeling vanuit psychologie
gebaseerd op (vrees)conditionerings-
onderzoek
• “exposure” = “blootstelling”
• Effectieve aanpak bij angststoornissen
Exposure bij angststoornissen
• Geleidelijke blootstelling aan gevreesde situaties
• Ervaring afname angst
• Meer durf
• Minder vermijding van bevreesde situaties
• Minder hinder in dagelijks leven
Wat heeft dit met pijn en revalidatie te maken??
Pt X
• Langdurige lage rugpijn, plots verergerd bij tillen
• In ziektewet, schilder, financiële moeilijkheden, beperkt in vaderrol
• Vroeger fitness, laten vallen
• Verwezen via de pijnkliniek voor rugrevalidatie
• Beeldvorming: discushernia L4L5, degeneratieve veranderingen, ongewijzigd t.o.v. een drietal jaar eerder
Pt X
• Klinisch onderzoek
• voorzichtig bewegend, o.a. bij flexie, deflexie
• in gesprek vraagt pt om een “trage opbouw” van het programma
• Eerder normale kracht
Verwijzing voor screening geïndividualiseerde revalidatie
Doelstellingen screeningsfase:
• opsporen “cognities”, angstige ideeën
• Bepalen doelstellingen
Bv. “Ik kan niet meer …”
Wanneer voor het laatst, hoe verliep dit?
Stel dat je op dit moment terug zou … hoe zou dat gaan?
Stel dat je met meer pijn toch verder zou … hoe zou dat aflopen?
Pt X
Educatie
• Revalidatie-arts: medische educatie
• Therapeuten: toelichting behandelmodel, geïndividualiseerd!!
Pt X en vele anderen…
Gedachten over pijn – en de gevoelens (zoals angst) die ze oproepen - bepalend voor manier waarop ze omgaan met klachten
Gedachten die mede gevormd worden door boodschappen van hulpverleners !!
Exposure in vivo als behandelvorm bij chronische pijn vanuit een biopsychosociale invalshoek
Filmpje 5
+ BEWEGINGSGEDEELTE KINE/ERGO
ACCEPTANCE AND
COMMITMENT THERAPY (ACT)
• Uitgangspunten ACT
• Doelstelling ACT : psychologische flexibiliteit
• Therapeutisch concept : hexaflex
• ACT bij langdurige pijn
• Indicatiestelling ACT
• Combi programma ZOL psycho/kine/ergo
• Therapeutisch ‘werk’model : ACT-matrix
• psychisch lijden als neveneffect van
werkwijze van ons verstand
• menselijke neiging tot probleemoplossend gedrag
• menselijke vermogen tot zingeving
Uitgangspunten ACT
Doelstelling ACT
‘psychologische flexibiliteit’
• op een accepterende, flexibele wijze
• leren omgaan met alle onvermijdelijke positieve
en negatieve ervaringen die je als mens in
het leven tegenkomt
• zodat er ruimte is om te handelen, gedragskeuzes te maken in de richting van een voor jou waardevol leven
HEXAFLEX
Act bij langdurige pijn
Psychologische starheid Psychologische flexibiliteit
1. vermijden en controleren accepteren van pijn en
ongemak ongemak
2. samenvallen met gedachten cognitieve defusie
‘ik laat me niet bepalen door al mijn gedachten
3. vaak bezig met verleden of contact met hier en nu
toekomst (mindfulness)
Psychologische starheid Psychologische flexibiliteit
4. ‘ik ben een pijnpatiënt’ ‘ik ben meer dan mijn pijn’
5. sterke gerichtheid op pijn, waardengericht handelen
‘pijncontingent handelen’
6. rigied, passief , vermijdend actieve rol ondanks ongemak
6 kernvaardigheden
1. Acceptatie (acceptance !)
• Bereidheid onaangename of lastige gevoelens, lichamelijke gewaarwordingen of situaties toe te laten
vermijding ACT The Unwelcome Party Guest an Acceptance Commitment Therapy Metaphor.mp4
(unwanted party guest )
• Concept ‘creatieve hopeloosheid’
Zinvolheid controle/vermijdingsstrategieën
ACT Demons on the boat - an Acceptance Commitment Therapy Metaphor.mp4
(demons on a boat)
2. Defusie
• ‘Je bent je gedachten niet, maar neemt ze waar’
• Je kunt ervoor kiezen je soms NIET te laten leiden door je gedachten
Vb. ‘Ik kan alleen maar terug meer bewegen als ik minder pijn heb’ ‘Met deze pijn kan ik mijn job niet meer terug hervatten’
3. Contact met het hier en nu
4. Zelf-in context
• ‘Ik die mijn gevoelens en gedachten observeer
en keuzes kan maken in wat ik doe ‘
• Neiging tot fusie met zelfbeeld
5. Waarden
6. Toegewijde actie (Commitment !)
Indicatiestelling ACT
• gebrek aan psychologische flexibiliteit
experiëntiele vermijding
cognitieve fusie
fusie met zelfbeeld/lichaamsbeeld
meer aanwezig in verleden/toekomst dan ‘hier-en-nu’
gebrek aan duidelijkheid over de waarden ivm zinvol
leven of gebrek aan contact ermee
• personen die meer uit hun leven willen halen
• mensen die neigen tot depressie
Combi programma psycho/kine/ergo
Psycho
8 sessies, start voorafgaand aan bewegingsgedeelte, loopt dan verder parallel
Beweging
Gerichte keuze (dagelijkse) handelingen /op maat
Doorgaans 2 maal/week, 18 sessies
Focus Kine
Focus Ergo
Zintuiglijkeervaringen
je ‘geest’
Bewegen in de richting van je waarden
Bewegen WEG van je waarden
Vermijdingsgedrag
Cognitieve fusie
Psychologische flexibiliteit via observerend
ZELF
Toegewijde actie
WAARDEN
ACTMATRIX K.POLK
Zintuiglijkeervaringen
je ‘geest’
VOORBEELD
Psychologische flexibiliteit via observerend
ZELF
ACTMATRIX K.POLK
Deel 4 : Toepassing BPS model
4.1. Algemene aandachtspunten
• Inter- en multidisciplinaire uitdaging
• Tijdige detectie en omkadering pijn
Preventie CPS
Aanpak CPS
• Concrete uitdagingen diverse disciplines
4.2. Revalidatie
• Re-VALIDATIE
• Pijneducatie
• Voorbeelden revalidatie
• Succesfactoren revalidatie
Succesfactoren revalidatie
‘Success or failure of chronic pain rehabilitation: the importance of good interaction – a qualitative study under patients and professional ‘
(B. Oosterhof e.a. 2011)
• Ervaringen patiënten outcome pijnrevalidatie
• Succesfactoren interactie hulpverlener –pt
Ervaringen patiënten outcome pijnrevalidatie
• Positieve ervaringen //
méér in staat uitvoering dagelijkse activiteiten
weten hoe met pijnklachten omgaan
• Negatieve ervaringen //
nog stééds niet in staat uitvoering dagelijkse activiteiten
gebrek aan controle over pijnklachten
Belang relationele factoren !!!
• ernstig genomen worden
• betrokkenheid
• duidelijke uitleg (cave : voorkeur leerstijl pt ?)
• openheid
Succesfactoren interactie zorgverlener-pt
1. Gedeeld begrijpen/verklaring pijn
• Inzake oorzakelijke en onderhoudende factoren pijn
• Realisatie pt eigen belangrijke actieve rol in omgang pijn/hinder
‘Ik deed dingen op een andere manier, omdat ik rugpijn had. Men vertelde me dat ik alle dingen kon doen zoals vroeger, en dat dit mijn rugpijn niet zou verergeren of beschadigen ‘
2. Ontevredenheid uitleg verklaring pijn
• moeilijk verstaan uitleg zorgverlener
• verschillende uitleg zorgverleners
• geen erkenning link pijn-psychosociale factoren
‘Het zijn de spieren die niet kunnen ontspannen; ik weet niet waarom, het schijnt dat de oorzaak hiervan in mijn hoofd zit, waneer je pijn aan de rug voelt denk je niet dat het in je hoofd kan zitten ’
Sommigen blijven biomedisch ingesteld ….
2. Erkenning fysieke aspect pijn
Patiënten
• Ondanks gedeelde verklaring sommigen behoefte (samen bekijken) medische beeldvorming
• Belang erkenning fysieke pijn op zich
Zorgverleners
• gebrek aan impact bij pt ‘onbegrepen klachten’
3. Aanleren NIEUW gedrag
TIPS
• Belang toestemming engagement ‘revalideren met pijn’
• Vraagt inspanning /vertrouwen
• Inzicht geven in gedrag + erkenning vorderingen
• Samen evalueren toepassing nieuw gedrag in thuissetting
3. Aanleren NIEUW gedrag
VALKUILEN
• Niet enkel ‘praten over’ is belangrijk, ook doen/oefenen nieuw gedrag
‘Ik heb pas recent geleerd dat ik dingen anders moet doen, deel effectief leren anders bewegen te kort
4. Behoud nieuw aangeleerd gedrag
TIPS
• Leerproces verderzetten NA revalidatie
evaluatie eigen vooruitgang
toepassing vaardigheden/leefstijladviezen
‘Het eerste dat ik leerde is de oorzaak van mijn problemen te kennen en wat ik er aan kan
doen; daarna is het kwestie van het te leren toepassen in het dagelijks leven, dat ik moeilijker, dat moet ik helemaal zelf doen’
VALKUILEN
• Opmerkzaamheid : cave herval in oude vertrouwde gewoontes !
• Begeleiding tijdens revalidatiegebeuren naar opnemen sportieve activiteiten/werk
The result of the interaction between patient and professional
B. Oosterhof; e.a., Disability and Rehabilitation (2014) l.
Implicaties voor pijnrevalidatie
Take Home aandachtspunten
• Opmerkzaamheid ‘profiel’ pt chronische pijn
• Vertrouwen opbouwen
• Brugfunctie naar multidisciplinaire omkadering
• Re-VALIDEREN met focus op AKTIVERING
Dank voor jullie interesse in de pijnproblematiek !