Academiejaar 2015 – 2017

99m Tc-Sestamibi/Pertechnetaat SPECT substractie beeldvorming versus 18F-

Fluorocholine PET/CT voor de preoperatieve lokalisatie van hyperfunctionerende

parathyroïden bij primaire hyperparathyroïdie.

Amelientje BRACKE

Promotor: Prof. Dr. I. Goethals

Co-Promotor: Prof. Dr. G. T’Sjoen

Masterproef voorgedragen in de master in de specialistische geneeskunde nucleaire

geneeskunde.

Academiejaar 2015 – 2017

99m Tc-Sestamibi/Pertechnetaat SPECT substractie beeldvorming versus 18F-

Fluorocholine PET/CT voor de preoperatieve lokalisatie van hyperfunctionerende

parathyroïden bij primaire hyperparathyroïdie.

Amelientje BRACKE

Promotor: Prof. Dr. I. Goethals

Co-Promotor: Prof. Dr. G. T’Sjoen

Inhoudstafel Abstract ................................................................................................................................... 1

Inleiding .................................................................................................................................. 2

Methodologie .......................................................................................................................... 5

18F-Fluorocholine PET/CT .................................................................................................. 5

99mTc-SestaMIBI/pertechnetaat scintigrafie ........................................................................ 6

Heelkunde ........................................................................................................................... 6

Analyse ............................................................................................................................... 6

Resultaten ............................................................................................................................... 9

Resultaten 18F Fluorocholine PET/CT .............................................................................. 11

Resultaten 99mTc-SestaMIBI/pertechnetaat scintigrafie .................................................... 12

Resultaten echografie van de hals: .................................................................................... 12

Literatuurbespreking ......................................................................................................... 19

Discussie ............................................................................................................................... 22

Conclusie ........................................................................................................................... 24

Referenties ............................................................................................................................ 25

1

Abstract Inleiding: Bij patiënten met primaire en secundaire hyperparathyroïdie die heelkunde moeten

ondergaan is een pre-operatieve lokalisatie van het hyperfunctionerend parathyroïdweefel erg

belangrijk. De standaard onderzoeken bestaan uit een echografie van de hals en een 99mTc-

sestaMIBI scintigrafie. Wij onderzochten de rol van 18F-Fluorocholine PET/CT binnen pre-

operatieve beeldvorming voor de lokalisatie van abnormale parathyroïdklieren.

Methodologie: We voerden een retrospectieve analyse uit van de scans die uitgevoerd werden

gedurende de laatste 2 jaar. Twintig van de 42 patiënten die een 18F-Fluorocholine PET/CT

scan kregen gedurende deze periode waren ook heelkundig behandeld op het moment van

analyse en konden geïncludeerd worden. De beelden werden gecorreleerd met heelkunde,

biochemie (postoperatieve normalisatie van het serumcalcium en parathormoon) en de

anatoompathologische bevindingen.

Resultaten: Zestien patiënten hadden primaire hyperparathyroïdie en 4 patiënten hadden

secundaire hyperparathyroïdie. Bij primaire hyperparathyroïdie had 18F-Fluorocholine

PET/CT een sensitiviteit van 88% en een positief predictieve waarde van 100% in een per

patiënt analyse. In een letsel gebaseerde analyse was de specificiteit 98%. Bij secundaire

hyperparathyroïdie waren zowel sensitiviteit als specificiteit 100% in een per letsel analyse.

Bij 17 patiënten (85%) kon 18F-Fluorocholine PET/CT correct het onderscheid maken tussen

uniglandulaire en multiglandulaire ziekte.

Conclusie: 18F-fluorocholine PET/CT is een betrouwbaar nieuw onderzoek voor de pre-

operatieve lokalisatie van hyperfunctionerend parathyroïd weefsel dat binnen ons centrum

terecht zijn plaats veroverd heeft als tweedelijns onderzoek.

2

Inleiding De parathyroïden zijn klieren die verantwoordelijk zijn voor de calciumhuishouding in ons

lichaam. Bij hyperfunctionerende klieren leidt dit tot hypercalciëmie, wat een waaier aan

symptomen kan geven zoals misselijkheid, vermoeidheid, osteoporose en nierstenen. Meestal

zijn er 4 klieren, gelokaliseerd aan de boven- en onderpool van de twee schildklierkwabben.

Dit aantal kan ook variëren van 1 tot een beschreven aantal van 12. De superior klieren

vertonen een embriologische connectie met de C-cellen van de schildklier en de inferior

klieren vertonen een connectie met de thymus. Vandaar hun vaker variabele ligging.

Parathyroïden kunnen ook ectopisch gelokaliseerd zijn, boven of onder het niveau van de

schildklier (1). De klieren secreteren parathormoon (PTH), dat verantwoordelijk is voor het

handhaven van de extracellulaire calciumconcentratie door middel van het verhogen van de

calcium reabsorptie in de nier en stimulatie van calciumvrijstelling uit het bot. Indirect (via

vitamine D) heeft PTH ook invloed op intestinale calcium absorptie.

Primaire hyperparathyroïdie is een frequent voorkomende endocrinologische aandoening die

vaker voorkomt bij vrouwen dan bij mannen (3:1). De aandoening wordt veroorzaakt door

een adenoom (unifocaal 80%-85% en zeldzaam bifocaal 5%), diffuse hyperplasie (10%-15%)

of zelden door een parathyroïd carcinoom (<1%). De diagnose is biochemisch op basis van

een verhoogd serum calcium en gelijktijdig verhoogd of inadequaat normaal parathormoon

(2,3). De behandeling bestaat uit heelkunde bij jonge patiënten (<50j), patiënten met

symptomen en/of complicaties (osteoporose, nefrolithiase, …). Indien er geen indicatie is tot

heelkunde kan gekozen worden voor een medicamenteuze aanpak. Wanneer heelkunde

geïndiceerd is, is het noodzakelijk preoperatief het hyperfunctionerend parathyroïdweefsel te

lokaliseren om op deze manier de heelkunde zo minimaal invasief mogelijk te houden (in

tegenstelling tot de voorheen standaard bilaterale exploratie van de hals). Deze techniek heeft

verschillende voordelen voor de patiënt zoals een kortere operatieduur en hieraan gekoppelde

kortere anesthesie en een kleiner litteken met een snellere genezing en minder complicaties tot

gevolg (4).

Ook bij secundaire hyperparathyroïdie door chronische hypocalciëmie bij nierinsufficiëntie en

dialysepatiënten waarbij een subtotale parathyroïdectomie of totale parathyroïdectomie met

autotransplantatie van een parathyroïd aangewezen is, biedt een preoperatieve lokalisatie van

de meest hyperplastische parathyroïden dezelfde voordelen (5).

3

De standaard onderzoeken voor pre-operatieve lokalisatie van hyperfunctionerend

parathyroïdweefsel zijn een echografie van de hals en een 99mTc-sestaMIBI single emission

computed tomography (SPECT) onderzoek al dan niet aangevuld met CT (6,7). Sensitiviteit

van SPECT/CT varieert van 63% tot 84% afhankelijk van het uitgevoerde protocol (8).

Bekend is dat bij patiënten met multiple letsels de sensitiviteit lager is. Voor echografie van

de hals is de sensitiviteit gemiddeld 76% (9). Daarom wordt er gezocht naar

beeldvormingsmethoden met een betere sensitiviteit. Reeds verschillende PET tracers zijn

voor deze indicatie onderzocht zoals 18F-Fluorodeoxyglucose (FDG), 11C-Metionine en 18F-

DOPA PET/CT. Deze laatste speelt geen rol in de beeldvorming van parathyroïden zoals

besloten uit één enkel onderzoek (10).

Over 18F-FDG zijn slechts een beperkt aantal reeksen beschikbaar met erg variabele

sensitiviteiten variërend van 0 tot 94% en een lagere specificiteit in vergelijking met 99mTc

Sestamibi (11–13). Er zijn geen recente onderzoeken gepubliceerd.

Een recente meta-analyse over 11C-Metionine toonde een sensitiviteit variërende van 44% tot

91% met een gepoolde schatting van 77% (14). Ondanks die goede resultaten is 11C-

Metionine een suboptimale tracer door zijn kort halfleven (20 min). Door dit kort halfleven

kan deze tracer niet getransporteerd worden en enkel gebruikt worden in ziekenhuizen met

een cyclotron. Dit maakt deze tracer slechts beperkt beschikbaar.

18F-Fluorocholine PET/CT is een standaardonderzoek voor (re)staging van prostaatcarcinoom.

Het is bij deze patiënten dat voor het eerst 18F-fluorocholine positieve incidentalomen in het

hoofd- halsgebied werden gevonden. Naar aanleiding hiervan werden de eerste case-reports

over toevallige vondsten van 18F-fluorocholine capterende parathyroïdadenomen gepubliceerd

(15–17). Choline is een fosfolipidenanaloog en wordt daarom ingebouwd in nieuw

gesynthetiseerde membranen van snel prolifererende cellen. De opname van choline wordt

gestimuleerd door opregulatie van choline kinase in neoplastische cellen om zo nieuw

celmembraan te kunnen aanmaken (18). Mogelijks is dit mechanisme verantwoordelijk voor

de verhoogde opname van 18F-fluorocholine bij hyperfunctionerende parathyroïden.

Recent zijn verschillende reeksen over preoperatieve lokalisatie van hyperfunctionerende

parathyroïden met 18F-fluorocholine PET/CT gepubliceerd en de resultaten zijn veelbelovend.

Het doel van dit monocentrisch onderzoek was om een prospectieve studie uit te voeren met

eigen patiënten om zo te evalueren of 18F-fluorocholine PET/CT significant beter was dan 99mTc-sestaMIBI in de preoperatieve lokalisatie van hyperfunctionerend parathyroïdweefsel.

Maar door onvoorziene omstandigheden kon dit niet doorgaan zoals gepland en analyseren

4

we nu retrospectief de plaats van 18F-fluorocholine PET/CT binnen de preoperatieve

lokalisatie onderzoeken en hoe onze cijfers zich verhouden ten opzichte van de reeds

beschikbare literatuur.

5

Methodologie We voerden een retrospectief onderzoek uit naar alle patiënten die een 18F-fluorocholine

PET/CT scan voor parathyroïdlokalisatie ondergingen in ons ziekenhuis tussen augustus 2015

en februari 2017. Inclusiecriteria waren de volgende: patiënten ouder dan 18 jaar die op

moment van analyse reeds een parathyroïdectomie hadden ondergaan en waarvan een

anatoompathologisch verslag (APD) beschikbaar was. Het onderzoek focust zich op patiënten

met primaire hyperparathyroïdie maar ook 4 patiënten met secundaire hyperparathyroïdie

werden in de studie opgenomen. In totaal hebben 42 patiënten een 18F-Fluorocholine PET-CT

onderzoek ondergaan gedurende de onderzochte periode. Op het moment van laatste update

begin maart 2017 hadden 20 patiënten van deze groep heelkunde ondergaan en was een APD

verslag beschikbaar. Deze patiënten werden vervolgens geïncludeerd voor verdere analyse.

Dit retrospectief onderzoek werd goedgekeurd door het ethisch comité van ons ziekenhuis.

Alle patiënten werd een informatiebrief opgestuurd over het doel van het onderzoek en de

reden waarom hun dossiers geraadpleegd zouden worden. Alle geïncludeerde patiënten

kregen de mogelijkheid deelname aan het onderzoek te weigeren via een opting-out formulier.

Geen enkele van de 20 geïncludeerde patiënten weigerde deelname.

18F-Fluorocholine PET/CT

De PET/CT scan werd steeds uitgevoerd op de Siemens Biograph mCT Flow TOF PET/CT

camera. De patiënten werden intraveneus ingespoten met 4 Mbq/kg 18F-fluorocholine en 30

minuten na injectie gebeurde een diagnostische CT van de schedel tot en met het mediastinum

(automatische dosismodulatie met een referentie van 170 mAs, en een spanning van 120 kV)

met contrast (Visipaque, 2cc/sec totaal 80cc), onmiddellijk gevolgd door de 3D PET

acquisitie TOF (1,5mm/sec). Beeldreconstructie werd uitgevoerd met OSEM, (2 iteraties, 21

subsets, Gaussiaanse 3D postfilter met een FWHM van 3 mm). Er werd bij de reconstructie

gecorrigeerd voor attenuatie, scatter, randoms, detectorrespons, en rekening gehouden met

TOF (Time of Flight)-informatie. SUV werd berekend aan de hand van gewicht. De

stralingsbelasting bedraagt ongeveer 10mSv voor de toediening van 18F-fluorocholine (19) en

ongeveer 10-15mSv voor de diagnostische CT. De patiënt was nuchter voor dit onderzoek.

Alle beelden werden bekeken door een assistent specialist in opleiding en een senior staflid

nucleaire geneeskunde en een senior staflid radiologie (met subspecialisme het hoofd en hals

gebied). Op basis van dit verslag werd heelkunde uitgevoerd. Alle beelden werden opnieuw

6

blind geëvalueerd met onderverdeling van de letsels in 5 gebieden (rechts superior, rechts

inferior, links superior, links inferior en ectopisch).

99mTc-SestaMIBI/pertechnetaat scintigrafie

Het onderzoek werd uitgevoerd op een Brightview XCT camera en ook op een GE Discovery

NM slice CT 670 pro, er werd gebruik gemaakt van de lage energie hoge resolute

collimatoren. Patiënten kregen eerst een intraveneuze injectie met 740MBq 99mTc-sestaMIBI

(Methoxyisobutylisonitrile). Na 10 minuten werd een planaire opname gemaakt van 5

minuten met visualisatie van de hals en het mediastinum. Hierna werd een SPECT met lage

dosis CT (60mAs Kv 120) gemaakt van hetzelfde gebied (+- 18 minuten scantijd).

Vervolgens kreeg de patiënt op de camera een injectie met 370 MBq 99mTc-pertechnetaat

(zodat een 2e set beelden kan gemaakt worden met de patiënt in identiek dezelfde positie om

zo later het ‘schildklier beeld’ van het ‘bijschildklier beeld’ te kunnen aftrekken). Vijftien

minuten na injectie werd opnieuw een planaire opname gemaakt van 5 minuten gevolgd door

een SPECT opname van de hals en het mediastinum.

De stralingsbelasting voor 99mTc-sestaMIBI bedraagt 6,6 mSv en voor het 99mTc-pertechnetaat

gedeelte 4,4 mSv. Er was geen bijzondere voorbereiding nodig voor dit onderzoek. De patiënt

hoefde niet nuchter te zijn.

Heelkunde

Alle patiënten behalve 2 werden geopereerd in ons ziekenhuis. Twee patiënten werden dus

behandeld in hun verwijzend perifeer centrum. Aan de hand van de resultaten van

preoperatieve beeldvorming werd gekozen voor een bilaterale halsexploratie, een unilaterale

benadering of een minimaal invasieve procedure. Tijdens heelkunde werd een PTH bepaling

uitgevoerd en ook postoperatief werden calcium en PTH waarden opgevolgd. De heelkunde

was succesvol bij bevestiging van een adenoom of hyperplasie door de patholoog en intra-

operatieve PTH daling van meer dan 50% of postoperatieve normalisatie van het calcium en

PTH.

Analyse

Er werd een sensitiviteits- en specificiteitsanalyse uitgevoerd per patiënt en per letsel voor 18F-Fluorocholine. Bij de per patiënt analyse werd een echt positief resultaat beschouwd als

op 18F-Fluorocholine PET/CT minstens 1 letsel kon weerhouden worden dat na heelkunde een

adenoom of hyperplastische bijschildklier bleek te zijn. Bij de per patiënt analyse kon geen

specificiteit berekend worden omdat echt negatieven niet mogelijk waren (alleen patiënten

7

met de aandoening worden geopereerd). Bij de per letsel analyse was een echt positief

resultaat een letsel gevisualiseerd op 18F-Fluorocholine PET/CT waarbij tijdens heelkunde in

hetzelfde kwadrant een letsel gevonden werd dat door de patholoog bevestigd werd als

adenoom of hyperplastische klier. Een vals positief resultaat was een op 18F-Fluorocholine

PET/CT gevisualiseerde hypercapterende focus waarbij geen letsel werd gevonden tijdens

heelkunde of waarbij het gereseceerde weefsel geen parathyroïdweefsel bleek te zijn. Een vals

negatief resultaat was wanneer er tijdens heelkunde een letsel werd verwijderd dat niet

gevisualiseerd werd op 18F-Fluorocholine PET/CT. Voor de echt negatieve resultaten gingen

we er van uit dat patiënten 4 parathyroïden hebben. Wanneer de heelkunde succesvol was

(normalisatie van calcium en PTH postoperatief) kon men er van uitgaan dat de nog

resterende parathyroïdklieren gezond waren. Daarom werden alle klieren die niet gereseceerd

werden tijdens heelkunde en ook niet waren gevisualiseerd door middel van 18F-fluorocholine

PET/CT beschouwd als echt negatieven.

Bij slechts 16 van de 20 patiënten was een 99mTc-SestaMIBI onderzoek beschikbaar voor

analyse. Omdat ons ziekenhuis een tertiair centrum is kregen verschillende patiënten die naar

ons verwezen werden uit externe centra reeds een scintigrafie. Slechts 7 patiënten kregen een 99mTc-SestaMIBI onderzoek in ons ziekenhuis. Omdat de data beperkt zijn is een statistische

analyse niet nuttig en zal de vergelijking op basis van sensitiviteit en specificiteit beschrijvend

zijn.

Hetzelfde geldt voor de echografie van de hals. Dit onderzoek gebeurde hoofdzakelijk door de

endocrinoloog in aanvulling op de consultatie. Ook met deze resultaten voerden we een

sensitiviteits- en specificiteitsanalyse uit.

Literatuuronderzoek

In de PubMed databank werd gezocht naar ‘original papers’ waarbij specifiek de

diagnostische waarde van 18F-Fluorocholine PET/CT werd onderzocht in de pre-operatieve

setting voor lokalisatie van hyperfunctionerende parathyroïden. Exclusiecriteria waren

publicaties ouder dan 10 jaar, publicaties die niet beschikbaar waren in het Engels en

onderzoeken die kinderen (<16 jaar) includeerden. Zowel de titel als het abstract werden

gescreend. Alleen originele onderzoeken met heelkunde en pathologie als gouden standaard

werden weerhouden. ‘Case reports’, ‘reviews’ en ‘letters to the editor’ werden geëxcludeerd.

De referenties van de gevonden artikels werden doorgenomen op zoek naar publicaties die

eventueel door de zoektermen niet weerhouden waren. Dezelfde zoekstrategie werd frequent

8

herhaald en de laatste update dateert van 26/03/2017 om zo de meest recente resultaten te

kunnen includeren. Op die manier werd rekening gehouden met de meest recente

internationale literatuur.

Volgende zoekstrategie werd gehanteerd: (((choline[Title/Abstract] OR

fluorocholine[Title/Abstract] OR fluoroethylcholine[Title/Abstract])) AND

(PET[Title/Abstract] OR positron emission tomography[Title/Abstract])) AND

(parathyroid[Title/Abstract] OR hyperparathyroidism[Title/Abstract])

Het resultaat van deze zoekstrategie waren 33 publicaties waar 7 originele artikels uit konden

weerhouden worden (zie figuur 1). De beschikbare resultaten zoals sensitiviteit en positief

predictieve waarde werden opgelijst in tabelvorm.

Pubmed: 33 artikels gevonden

31 resultaten

Exclusie onderzoeken niet

in het Engels (n=2)

24 resultaten

7 originele studies opgenomen

Exclusie onderzoeken die

niet handelen over 18F-Fluorocholine PET/CT. (MR n=2; FET-PET n=1; 11C

n=4)

Exclusie Case reports (n=11); reviews (n=2), letter to editor/editorial (n=3); symposia (n=1)

Inclusie uit referenties (n=0)

9

Resultaten In totaal ondergingen 20 patiënten die een 18F-Fluorocholine PET/CT kregen heelkunde op

het moment van de analyse. Deze groep bestond uit 9 vrouwen en 11 mannen. Alle patiënten

hadden biochemische hyperparathyroïdie (16 patiënten primaire hyperparathyroïdie en 4

patiënten secundaire hyperparathyroïdie). De gemiddelde leeftijd op tijdstip van het

onderzoek bedroeg 54 jaar (21 -75 jaar). Het parathormoon (PTH) bij diagnose varieerde van

40 tot 2220 ng/l (mediaan 174,5ng/l; gehanteerde bovengrens normaalwaarden 65 ng/l).

Serumcalcium bij diagnose bedroeg gemiddeld 2,79 mmol/l (2,24 – 3,17 mmol/l). 2 patiënten

hadden bij diagnose een verhoogd calcium met een incorrect normaal PTH. Bij diagnose

hadden 5 patiënten ook onderliggend schildklierlijden waarvan 3 een multinodulaire goiter en

2 de Ziekte van Graves.

Voorafgaande echografie werd uitgevoerd bij geen enkele patiënt met secundaire

hyperparathyroïdie en maar wel bij 14/16 patiënten met primaire hyperparathyroïdie. Bij 8

patiënten werd door middel van echo geen parathyroidlokalisatie gevonden. Bij de extern

verwezen patiënten werd de echografie frequent in huis herhaald op de dienst endocrinologie.

Slechts 4 externe resultaten werden opgenomen in het onderzoek. Retrospectieve analyse was

soms moeilijk omdat de specifieke lokalisatie vaak niet kon achterhaald worden op basis van

het verslag.

Zestien van de 20 patiënten kregen een 99mTc-sestaMIBI scintigrafie als pre-operatief

lokalisatie onderzoek. Echter slechts bij 7 patiënten werd het onderzoek in ons ziekenhuis

uitgevoerd en bij 9 patiënten werd het extern uitgevoerd. Zoals reeds vermeld is ons

ziekenhuis een tertiair centrum en worden patiënten voor gespecialiseerde heelkunde naar ons

verwezen. Hoe het acquisitieprotocol van 99mTc-sestaMIBI scintigrafie opgesteld is in deze

externe centra was niet met zekerheid te achterhalen. Belangrijk om op te merken is dat het

net die patiënten waren waarbij scintigrafie negatief was, of discordant met echografie, dat

besloten werd een aanvullende 18F-Fluorocholine PET/CT uit te voeren in ons centrum

alvorens over te gaan tot heelkunde.

Heelkunde werd uitgevoerd bij alle 20 patiënten na indicatiestelling (zie tabel 1). Gemiddeld

was de tijd tussen 18F-Fluorocholine PET/CT en heelkunde 2 maand (variërend van 1 dag tot

7 maand). Negen (45%) patiënten ondergingen een bilaterale halsexploratie, 4 (20%)

patiënten een unilaterale halsexploratie en 7 (35%) patiënten minimaal invasieve heelkunde.

Van de 20 patiënten ondergingen 2 patiënten een hemithyroïdectomie. Eén patiënt kreeg een

10

linker hemithyroïdectomie omdat het groot parathyroïdadenoom zich in de linker tracheo-

oesophagale groeve bevond in nauw contact met de schildklier. De tweede patiënt kreeg een

rechter hemithyroïdectomie omwille van een multinodulair omgevormde schildklier met in de

rechter kwab enkele potentieel verdachte noduli (casus 4). Er waren bij deze patiënt geen

argumenten voor schildkliermaligniteit na revisie door de patholoog.

Tijdens de per-operatoire PTH meting hadden 18 patiënten een daling van meer dan 50% en 2

patiënten slechts een daling van 19% en 22%. De eerste patiënt had primaire

hyperparathyroïdie en een uiteindelijke normalisatie van het PTH 1 dag postoperatief. De

tweede patiënt had secundaire hyperparathyroïdie en reeds een voorgeschiedenis van totale

thyroidectomie en partiële parathyroïdectomie (links en rechts). Bij deze patiënt konden 2

door middel van PET gevisualiseerde parathyroïden verwijderd worden. Het letsel ‘links

onder’ werd gereseceerd en het hoger gelegen letsel rechts paraoesofagaal werd 1/3 ter plaatse

gelaten. Postoperatief normaliseerde het serum calcium en PTH.

De gemiddelde follow-up na heelkunde bedraagt 11 maand (minimum 50 dagen en maximum

2 jaar en 7 maand). 14/20 patiënten hebben een follow-up die langer is dan 6 maand. Er waren

geen patiënten met recidief hyperparathyroïdie.

Tabel 1: Reden voor heelkunde bij patiënten met primaire hyperparathyroïdie.

Indicatie heelkunde Aantal patiënten

Symptomatisch 4

Significant verhoogd Ca2+ 10

Klaring < 60 ml/min 0

Nierstenen 5

Osteoporose 2

Indeukingsfractuur 1

< 50 jaar oud bij diagnose 6

In totaal werden 31 letsels gereseceerd bij 20 patiënten waarvan 17 adenomen en 14

hyperplastische parathyroïden. Van de 20 patiënten hadden 15 (75%) patiënten een

uniglandulaire ziekte, al deze patiënten hadden primaire hyperparathyroïdie en een

parathyroïdadenoom na anatoompathologisch nazicht. Vijf (25%) patiënten hadden een

11

multiglandulaire ziekte waarvan 4 patiënten met secundaire hyperparathyroïdie en 1 met

primaire hyperparathyroïdie. De primaire hyperparathyroïdie bij deze patiënt was op basis van

hyperplasie van de 4 bijschildklieren waarbij 3 en 1/2 gereseceerd werden. Bij 1 patiënt uit de

groep van secundaire hyperparathyroïdie werden 2 letsels gevisualiseerd en gereseceerd (1 +

1/7 resectie, voorgeschiedenis van parathyroïdectomie zoals reeds beschreven) en door de

patholoog beschouwd als adenoom terwijl bij vorige resectie de letsels als hyperplastisch

waren omschreven. Bij 2 patiënten met secundaire hyperparathyroïdie werd gekozen voor een

klassieke 3 en ½ resectie (casus 2) en bij de laatste patiënt uit de groep werden slechts 2

letsels gereseceerd.

Resultaten 18F Fluorocholine PET/CT 18F Fluorocholine was in staat 85% (17/20) van de patiënten correct te differentiëren als

uniglandulaire of multiglandulaire ziekte. Bij 13 (86%) patiënten werd correct 1 letsel

gevisualiseerd en bij 4 (80%) patiënten werden correct multiple letsels gevisualiseerd. Bij 1

patiënt werden 2 letsels gevisualiseerd door middel van 18F-Fluorocholine PET/CT waarvan 1

duidelijk letsel links inferior en een tweede kleiner letsel rechts inferior. Het letsel links

inferior werd makkelijk gelokaliseerd per-operatoir en gereseceerd. Het letsel rechts inferior

kon bij exploratie niet gevisualiseerd worden en gezien het parathormoon per-opertatoir

significant daalde werd de heelkunde beëindigd. Ook 1 jaar na heelkunde bleek de patiënt

geen recidief primaire hyperparathyroïdie te hebben dus werd het resultaat beschouwd als vals

positief op 18F-Fluorocholine PET/CT.

Twee 18F-Fluorocholine PET/CT onderzoeken bleken vals negatief waarvan 1 patiënt een

parathyroïdadenoom bleek te hebben en 1 patiënt had primaire hyperparathyroïdie op basis

van hyperplasie van de 4 klieren. Retrospectief kon bij de patiënt met het vals negatief

adenoom toch een licht choline capterende kleine nodule weerhouden worden net distaal van

de onderpool van de linker schildklierkwab. Deze laatste patiënt is ook de enige bij wie een

verschil aanwezig was tussen open en geblindeerde lezing. Tijdens open lezing werd een

vermoedelijke lymfeklier naast de aortaboog beschreven (vals positief) en tijdens blinde

lezing werd het onderzoek als negatief beschouwd (casus 1).

Bij analyse per patiënt bedraagt de sensitiviteit van 18F-Fluorocholine PET/CT 90% en de

positief predictieve waarde 100%. Als we deze cijfers opsplitsen tussen de groep patiënten

met primaire- en secundaire hyperparathyroïdie bedragen beide parameters bij secundaire

hyperparathyroïdie 100%. Ook bij een per letsel analyse worden identieke waarden verkregen

in de groep van secundaire hyperparathyroïdie. Dit is te verklaren omdat in de groep van 4

12

patiënten alle gereseceerde letsels ook door middel van 18F-Fluorocholine PET/CT

gevisualiseerd werden.

In de groep van primaire hyperparathyroïdie bedraagt de sensitiviteit en positief predictieve

waarde respectievelijk 88% en 100% in een per patiënt analyse. In een per letsel analyse

bedraagt de specificiteit 98%.

De detectiegraad per letsel bedroeg 26/31 (84%) en bij 90% van de patiënten kon door middel

van 18F-Fluorocholine PET/CT minstens 1 letsel correct gedetecteerd worden.

In ons onderzoek hadden we 1 patiënt bij wie op 18F-Fluorocholine PET/CT een ectopische

klier kon gevisualiseerd worden posterieur rechts van het manubrium sterni. Dit letsel kon

niet gelokaliseerd worden door middel van echografie en scintigrafie (casus 3).

Resultaten 99mTc-SestaMIBI/pertechnetaat scintigrafie

Zoals reeds vermeld zijn de resultaten van de scintigrafie louter beschrijvend omdat niet alle

patiënten (16/20) een 99mTc-SestaMIBI onderzoek ondergingen en slechts 7 patiënten (35%)

een scintigrafie kregen in ons ziekenhuis. Zoals reeds vermeld betreft het wellicht een

belangrijke bias omdat het meestal patiënten zijn met een negatieve scintigrafie, of bij wie

scintigrafie geen duidelijke lokalisatie kon geven, dat een aanvullend 18F-Fluorocholine

PET/CT onderzoek werd uitgevoerd.

Na een per patiënt analyse bedraagt de sensitiviteit van scintigrafie 54% en de positief

predictieve waarde 70%. 6/16 onderzoeken waren vals negatief. Bij een per letsel analyse

bedroeg de specificiteit 91%. Bij 4 van de 6 patiënten bij wie de scintigrafie geen letsel kon

aantonen slaagde 18F-Fluorocholine PET/CT erin om een correcte lokalisatie te verschaffen

(casus 4). Slechts 1 patiënt met secundaire hyperparathyroïdie kreeg preoperatief een

scintigrafie, dit onderzoek kon alle 4 de hyperplastische bijschildklieren in beeld brengen. Dit

werd ook bevestigd door middel van 18F-Fluorocholine PET/CT.

Resultaten echografie van de hals:

Veertien van de 20 patiënten (70%) kregen voorafgaand aan heelkunde een echografie

waarvan 10 onderzoeken in huis gebeurden. In deze studie had echografie slechts een

sensitiviteit van 33%. Bij patiënten met secundaire hyperparathyroïdie gebeurt geen

echografie van de hals in de preoperatieve uitwerking.

13

Casus 1: Vals positieve para-aortische lymfeklier

14

Deze 65 jarige man werd ons verwezen uit een extern ziekenhuis met een symptomatische

primaire hyperparathyroïdie. De patiënt had bij aanmelding verschillende klachten zoals

dorstgevoel, een droge mond en spierspanningen. Het serumcalcium bedroeg 2,86 mmol/l en

het PTH 160 ng/l. Extern uitgevoerde beeldvorming zoals echografie van de hals, 99mTc-

sestaMIBI scintigrafie met SPECT/CT en MRI van de hals en het mediastinum konden geen

parathyroïdadenoom in beeld brengen. Vervolgens werd in ons ziekenhuis een 18F-

Fluorocholine PET/CT scan uitgevoerd. Op de initiële lezing werd een choline capterende

focus links para-aortisch beschouwd als een ectopische parathyroïdadenoom zoals te zien op

het PET beeld (C) en fusiebeeld (B). Deze hypercapterende focus kwam overeen met een

platte nodule zichtbaar op CT (A). Ook op de maximale intensiteit projectie (MIP, D) kon

geen duidelijke hypercapterende focus in de hals weerhouden worden (aangeduid met “?”).

Tijdens heelkunde echter werd een parathyroïdadenoom gelokaliseerd in het vetweefsel net

caudaal van de linker schildklierlob. Dit kon retrograad gevisualiseerd worden, voornamelijk

op de diagnostische CT beelden (E) als een kleine nodule aan de onderpool van de linker

schildklierkwab die maar erg discreet choline opneemt (F,G). De para-aortische focus die

verkeerdelijk beschouwd was als bijschildklierweefsel zal vermoedelijk een lymfeklier zijn

met aspecifieke/inflammatoire choline opname.

Casus 2: Secundaire hyperparathyroïdie

15

Deze 35 jarige man had eind stadium nierfalen door HIV geassocieerde nefropathie met reeds

falen van een niertransplant en werd behandeld met hemodialyse. Hij werd ons verwezen voor

een 18F-Fluorocholine PET/CT scan in kader van een forse secundaire hyperparathyroïdie met

een PTH van 2220 ng/l. Op dit onderzoek werden de 4 hyperplastische parathyroïden

duidelijk in beeld gebracht op PET en fusiebeeld (B,C). Op het CT beeld zijn de grootste

letsels aan beide onderpolen van de schildklier het duidelijkst zichtbaar (A). De patiënt

onderging een 3 + 1/2 resectie van de hyperfunctionerende klieren en postoperatief daalde het

PTH naar 284 ng/l.

Casus 3: Ectopisch parathyroïdadenoom.

Deze 60 jarige man werd ons verwezen uit een extern ziekenhuis. Hij kreeg de diagnose van

primaire hyperparathyroïdie na toevallige vondst van hypercalciëmie op een routine

16

biochemie. De patiënt was asymptomatisch maar had een voorgeschiedenis van nefrolithiase.

Op echografie van de hals werd geen parathyroïdadenoom gevisualiseerd. De 99mTc-

sestaMIBI scintigrafie met SPECT/CT was niet conclusief met op het substractiebeeld een

onregelmatige tekening caudaal van de linker schildkierkwab en een ectopische focus

parasternaal links. Na verwijzing werd in ons centrum een 18F-Fluorocholine PET/CT scan

uitgevoerd met visualisatie van een ectopisch choline capterend letsel rechts posterieur van

het manubrium sterni zoals te zien op het axiaal, transversaal en coronaal fusiebeeld (A, D, E)

en ook duidelijk zichtbaar op de maximale intensiteit projectie (MIP, C). Op de diagnostische

CT beelden (B) zien we een correlerende platte weke delen nodule. Tijdens heelkunde kon in

het thymusweefsel hoog mediastinaal rechts een schijfvormig parathyroïd adenoom gevonden

worden van 2 cm lengte en 1 cm breedte. Per-operatoir daalde het PTH met 77%.

Casus 4: Vals negatief resultaat op 99mTc-sestaMIBI scintigrafie.

Deze 62 jarige dame werd ons verwezen uit een extern ziekenhuis en was gekend met een

jarenlange problematiek van nefrolithiase. Bij biochemische uitwerking werd een gestegen

serumcalcium 2,87 mmol/l en een PTH van 170 ng/l vastgesteld. Gezien indicatie tot

heelkunde bij deze patiënt met primaire hyperparathyroïdie werden pre-operatief een

echografie van de hals en een 99mTc-sestaMIBI scintigrafie met SPECT/CT uitgevoerd. Op

echografie werd een letsel gesuggereerd links basaal en scintigrafie is negatief (zoals

zichtbaar op H en I). Daarom werd in ons ziekenhuis een 18F-Fluorocholine PET/CT scan

uitgevoerd met visualisatie van een sterk choline capterend letsel posterieur van de rechter

schildklieronderpool (A-G). Dit letsels kon gereseceerd worden en werd voor de patholoog

bevestigd als parathyroïdadenoom. Bij deze patiënt werd ook de rechter schildklierkwab

verwijderd omwille van een multinodulair omgevormde schildklier met in de rechter kwab

enkele potentieel verdachte noduli. Na anatoompathologisch nazicht bleek geen

schildkliercarcinoom aanwezig te zijn in het resectiestuk.

17

18

Tabe

l 2: P

er p

atië

nt a

naly

se

Ec

ht p

ositi

ef

Echt

neg

atie

f V

als

posi

tief

Val

s ne

gatie

f Se

nsiti

vite

it (%

) PP

W(%

) FC

H P

ET/C

T 18

0

0 2

90%

10

0%

sest

aMIB

I 7

0 6

3 54

%

70%

Ec

ho

3 0

0 11

33

%

67%

Ta

bel 3

: Per

lets

el a

naly

se

Ec

ht p

ositi

ef

Echt

neg

atie

f V

als

posi

tief

Val

s ne

gatie

f Se

nsiti

vite

it (%

) PP

W (%

) Sp

ecifi

cite

it (%

) N

PW (%

) FC

H P

ET/C

T 26

48

1

5 84

%

96%

98

%

91%

se

staM

IBI

11

39

4 10

52

%

73%

91

%

80%

Ec

ho

4 36

2

14

22%

67

%

95%

72

%

Tabe

l 4: P

rimai

re h

yper

para

thyr

oïdi

e - P

er p

atië

nt a

naly

se

Ec

ht p

ositi

ef

Echt

neg

atie

f V

als

posi

tief

Val

s ne

gatie

f Se

nsiti

vite

it (%

) PP

W(%

) FC

H P

ET/C

T 14

0

0 2

88%

10

0%

sest

aMIB

I 6

0 3

6 50

%

67%

Ec

ho

4 0

2 8

33%

67

%

Tabe

l 5: P

rimai

re h

yper

para

thyr

oïdi

e - P

er le

tsel

ana

lyse

Ec

ht p

ositi

ef

Echt

neg

atie

f V

als

posi

tief

Val

s ne

gatie

f Se

nsiti

vite

it (%

) PP

W (%

) Sp

ecifi

cite

it (%

) N

PW (%

) FC

H P

ET/C

T 14

44

1

5 74

%

93%

98

%

90%

se

staM

IBI

6 39

5

10

38%

55

%

89%

80

%

Echo

4

36

2 14

22

%

67%

95

%

72%

Ta

bel 6

: Sec

unda

ire h

yper

para

thyr

oïdi

e - P

er le

tsel

ana

lyse

Ec

ht p

ositi

ef

Echt

neg

atie

f V

als

posi

tief

Val

s ne

gatie

f Se

nsiti

vite

it (%

) PP

W(%

) FC

H P

ET/C

T 4

0 0

0 10

0%

100%

se

staM

IBI

1 0

0 0

100%

10

0%

Echo

/

/ /

/ /

/ Ta

bel 7

: Sec

unda

ire h

yper

para

thyr

oïdi

e - P

er le

tsel

ana

lyse

Ec

ht p

ositi

ef

Echt

neg

atie

f V

als

posi

tief

Val

s ne

gatie

f Se

nsiti

vite

it (%

) PP

W (%

) Sp

ecifi

cite

it (%

) N

PW (%

) FC

H P

ET/C

T 12

4

0 0

100%

10

0%

100%

10

0%

sest

aMIB

I 4

0 0

0 10

0%

100%

/

/ Ec

ho

/ /

/ /

/ /

/ /

19

Literatuurbespreking Zoals samengevat in de literatuurtabel zijn tussen 2014 en 2016 7 artikels verschenen over de

plaats van 18F-Fluorocholine PET/CT voor preoperatieve lokalisatie van hyperfunctionerende

bijschildklieren bij hyperparathyroïdie.

De groep van Lezaic et al. uit Slovenië publiceerde reeds 3 artikels over dezelfde populatie

(20–22). In hun publicatie uit 2015 beschreven ze de resultaten van hun prospectieve studie

waarin 43 patiënten werden geïncludeerd met primaire hyperparathyroïdie. De berekende

sensitiviteit en positief predictieve waarde in deze groep bedroegen respectievelijk 95,3% en

96,8% in een per letsel analyse (21). Hun publicatie uit 2016 betrof een retrospectieve analyse

van 151 patiënten met primaire hyperparathyroïdie die heelkunde ondergingen na

preoperatieve lokalisatie met 18F-Fluorocholine PET/CT. In een subgroep van patiënten met

slechts 1 adenoom en succesvolle heelkunde (122/126) bedroeg de positief predictieve waarde

96,8% (22).

De groep van Michaud et al. uit Parijs publiceerde 2 artikels over hun prospectief onderzoek

waarbij FCH PET/CT vergeleken werd met echografie van de hals en scintigrafie bij zowel

primaire als secundaire hyperparathyroïdie (23,24). In hun laatste publicatie bestond hun

groep uit 17 patiënten waarvan 11 primaire hyperparathyroïdie hadden, 5 secundaire

hyperparathyroïdie en 1 lithium geïnduceerde hyperparathyroïdie (24). Het scintigrafie

protocol bestond uit een dual-phase dual-isotope 123I/99mTc-sestaMIBI substractie scintigrafie

zonder het maken van SPECT/CT beelden. In een per patiënt analyse bedroeg de sensitiviteit

voor echografie 38% voor scintigrafie 94% en voor 18F-Fluorocholine PET/CT 94%. In een

per letsels analyse bedroeg de sensitiviteit 42% voor echografie, 83% voor scintigrafie en

96% voor FCH PET/CT. Specificiteit werd ook berekend en bedroeg 67% voor echografie,

56% voor scintigrafie en 56% voor 18F-Fluorocholine PET/CT. Alleen klieren die er normaal

uitzagen tijdens heelkunde of niet gevonden werden tijdens exploratie werden beschouwd als

echt negatieven. Zo werden slechts 9 klieren als echt negatieven beschouwd.

Kluijfhout et al. uit Utrecht publiceerden 2 artikels (25,26). Elk over een grotendeels

verschillende populatie. De eerste publicatie bevat een retrospectieve samenvatting van 5

casussen waarbij een aanvullende 18F-Fluorocholine PET/CT werd uitgevoerd bij patiënten

met negatieve of niet conclusieve standaard lokalisatie onderzoeken (25). De sensitiviteit

bedroeg 80% en de positief predictieve waarde 100%. De tweede publicatie is een

multicentrische retrospectieve analyse in 3 centra met in totaal 33 patiënten waarvan 3

patiënten met MEN 1 syndroom, 1 patiënt met tertiaire hyperparathyroïdie en 29 patiënten

20

met primaire hyperparathyroïdie (26). Op een per letsel basis bedroeg de sensitiviteit 14,3%

voor echografie, 30% voor scintigrafie en 94,3% voor 18F-Fluorocholine PET/CT. De positief

predictieve waarde bedroeg 60% voor echografie, 69,2% voor scintigrafie en 97,1% voor 18F-

Fluorocholine PET/CT.

21

Tabe

l 8: R

esul

tate

n lit

erat

uuro

nder

zoek

Stud

ie

eers

te

aute

ur

retro

spec

tief

vs.

pros

pect

ief

Jaar

Pr

im

vs se

c.

Aan

tal

patië

nten

D

osis

(M

Bq)

C

T pr

otoc

ol

Tijd

in

spui

ting

en

PET

acqu

isiti

e

Per L

etse

l vs

. Per

pa

tiënt

Cho

line

Sens

(%

)

Cho

line

PPV

(%)

Ver

gelij

king

M

IBI?

MIB

I Pr

otoc

ol

Aan

tal

patië

nten

Pe

r Le

tsel

vs

. Per

pa

tiënt

MIB

I Se

ns

(%)

MIB

I PP

V

(%)

Zelfde populatie

Leza

ic

pros

pect

ief

2014

Pr

im

24

100

Low

dos

e C

T ha

ls e

n bo

vens

te

med

iast

inum

5 m

in, 6

0 m

in

Per L

etse

l 92

%

100%

ja

99

mTc

- se

staM

IBI

SPEC

T/C

T su

bstra

ctie

en

dua

l ph

ase

24

Per

lets

el

64%

10

0%

Rep

pr

ospe

ctie

f 20

15

Prim

43

10

0 Lo

w d

ose

CT

hals

en

bove

nste

m

edia

stin

um

5 m

in, 6

0 m

in,1

20 m

in

Per L

etse

l 95

,3%

96

,8%

N

een

/ /

/ /

/

Hoc

evar

re

trosp

ectie

f 20

16

Prim

15

1 10

0 Lo

w d

ose

CT

hals

en

bove

nste

m

edia

stin

um

5 m

in ,6

0 m

in

Per p

atië

nt

/ 96

,8%

(1

22/1

26 p

t 1

aden

oom

. 4

niet

su

cces

volle

he

elku

nde)

Nee

n /

90

/ /

/

Zelfde populatie

Mic

haud

pr

ospe

ctie

f 20

14

Prim

en

sec.

12

3M

Bq

/kg

Low

dos

e C

T - m

anne

n:

sche

del t

ot

bekk

en

- vro

uwen

: sc

hede

l tot

leve

r

Onm

idde

llijk

(e

erst

10

min

dy

nam

isch

)

Per p

atië

nt

92%

/

Nee

n /

/ /

/ /

Per l

etse

l 89

%

94%

Mic

haud

pr

ospe

ctie

f 20

15

Prim

en

sec.

17

3M

Bq

/kg

Low

dos

e C

T - m

anne

n:

sche

del t

ot

bekk

en

- vro

uwen

: sc

hede

l tot

leve

r

Onm

idde

llijk

(e

erst

10

min

dy

nam

isch

)

Per p

atië

nt

94%

(m

aske

d)

/ Ja

D

ual-p

hase

D

ual-

isot

ope

123I

/ 99

mTc

-se

staM

IBI

(pla

nair)

17

Per

patië

nt

94%

(m

aske

d)

/

Per l

etse

l 96

%

(mas

ked)

85

%

Per

lets

el

83%

(m

aske

d)

83%

Klu

ijfho

ut

retro

spec

tief

/cas

e 20

15

Prim

5

2MB

q/k

g Lo

w d

ose

CT

Sche

del t

ot

med

iast

inum

30 m

in

Per l

etse

l 80

%

100%

ja

99

mTc

se

staM

IBI

SPEC

T/C

T

42

Per

lets

el

80,3

%

93%

Klu

ijfho

ut

retro

spec

tief

2016

Pr

im

en se

c.

33 (3

ce

ntra

) 2M

Bq

/kg

Low

dos

e C

T Sc

hede

l tot

m

edia

stin

um

30 m

in

Per l

etse

l 94

,3%

97

,1%

ja

99

mTc

se

staM

IBI

SPEC

T/C

T en

Dua

l-is

otop

e 12

3I/

99m

Tc-

sest

aMIB

I SP

ECT/

CT

(3 c

entra

)

29

Per

lets

el

30%

69

,2%

22

Discussie

In lijn met de literatuur bevestigt ook ons onderzoek de meerwaarde van 18F-Fluorocholine

PET/CT in de preoperatieve setting voor lokalisatie van hyperfunctionerende parathyroïden.

In ons ziekenhuis hebben we in vergelijking met de literatuur (waar een sensitiviteit

beschreven wordt van 95% (21)) een eerder lage sensitiviteit van 74% per letsel in de groep

van patiënten met primaire hyperparathyroïdie. Dit kan verklaard worden door 1 patiënt met

hyperplasie van de 4 bijschildklieren die niet kon gevisualiseerd worden door middel van 18F-

Fluorocholine PET/CT en 1 patiënt met een klein adenoom links inferior waarbij slechts

retrospectief met voorkennis het letsel aangeduid kon worden op de 18F-Fluorocholine

PET/CT scan. Dit betekent dat bij 16 patiënten slechts 14/19 gereseceerde letsels correct

konden gevisualiseerd worden preoperatief. Als we deze groep in een per patiënt analyse

bekijken verkrijgen we een sensitiviteit van 88% wat meer in overeenstemming is met de

literatuur.

Als we in de groep van primaire hyperparathyroïdie kijken naar onze resultaten voor echo en

scintigrafie scoren we veel slechter dan de beschreven cijfers in de literatuur. Respectievelijk

een sensitiviteit van 22% voor echografie en 38% voor scintigrafie per letsel versus een

beschreven sensitiviteit van 76,1% voor echo en 63-84% voor scintigrafie (8,9). Een

mogelijke oorzaak voor deze resultaten is zoals reeds vermeld de selectiebias in ons

onderzoek omdat voornamelijk patiënten met een negatieve of onduidelijke scintigrafie en

discrepantie tussen echo en scintigrafie verwezen werden voor een aanvullende 18F-

Fluorocholine PET/CT. De resultaten van scintigrafie zijn ook gebaseerd op een heterogene

groep van onderzoeken uit verschillende centra met verschillende scanprotocols. Er is nog

steeds discussie met welk scanprotocol de grootste sensitiviteit bekomen kan worden.

Sommige auteurs beschrijven dat de grootste detectiegraad voor kleine letsels kan bekomen

worden met een substractie protocol met pinhole collimatoren. Anderen wijzen op het nut van

‘dual isotope’ substractie waarbij 123I wordt gebruikt als schildkliertracer. Dit omdat

beeldacquisitie gelijktijdig kan gebeuren met 99mTc-sestaMIBI wat bewegingsartefacten op

het substractiebeeld kan voorkomen. Zeker is dat SPECT al dan niet met aanvullende CT

zorgt voor een veel accuratere lokalisatie ten opzichte van planaire opnames (27).

Ook al lag het accent van onze studie op het onderzoeken van patiënten met primaire

hyperparathyroïdie werden er 4 patiënten met secundaire hyperparathyroïdie geïncludeerd. Bij

deze 4 patiënten slaagde 18F-Fluorocholine PET/CT erin alle pathologische letsels te

visualiseren. Daar er maar 1 patiënt in deze groep een scintigrafie onderging die ook correct 4

23

hyperfunctionerende parathyroïden kon lokaliseren is het niet nuttig in deze groep de 2

onderzoeken met elkaar te vergelijken daar sensitiviteit en positief predictieve waarde 100%

was voor beide onderzoeken (zoals reeds beschreven). In het onderzoek van Lezaic et al.

bleek net bij patiënten (n=7) met multiglandulaire ziekte een significant verschil te bestaan in

sensitiviteit tussen 18F-Fluorocholine PET/CT en scintigrafie waarbij 18F-Fluorocholine

PET/CT duidelijk sensitiever bleek (20). Het is bekend dat net bij multiple kleine letsels

scintigrafie en echo het vaak moeilijker hebben deze letsels te detecteren (27). Hier kan 18F-

Fluorocholine PET/CT met zijn veel betere spatiële resolutie een meerwaarde bieden.

Voordelen van PET/CT met 18F-fluorocholine ten opzicht van andere koolstof gebonden

tracers (11C-Metionine, 11C-Choline) is de langere halfwaardetijd (110 min vs. 20min)

waardoor het product kan getransporteerd worden naar centra waar er geen cyclotron

aanwezig is. Zoals hierboven reeds beschreven heeft 18F-Fluorocholine PET/CT als voordeel

ten opzichte van 99mTc-SestaMIBI scintigrafie dat het onderzoek een betere spatiële resolutie

heeft met een mogelijke hogere gevoeligheid voor kleine letsels. Een voordeel voor de patiënt

is een kortere scantijd. Op ongeveer 45 minuten kan de patiënt al terug naar huis in

vergelijking met anderhalf uur bij scintigrafie.

Mogelijk nadeel van 18F-Fluorocholine PET/CT is dat choline geen parathyroïdspecifieke

tracer is en ook opgenomen wordt in de schildklier. Dit kan detectie van intrathyroïdaal

gelegen parathyroïdadenomen bemoeilijken, zeker bij patiënten met een multinodulaire

schildklier of schildklieradenomen. Differentiatie gebeurt dan voornamelijk met behulp van

de diagnostische CT beelden. Nog een nadeel is de mogelijkheid van aspecifieke choline

opname in de mediastinale lymfeklieren. Dit kan detectie van ectopisch parathyroïd weefsel

bemoeilijken zoals gebeurd is bij 1 van onze patiënten waar verkeerdelijk een para-aortische

lymfeklier werd aangeduid als ectopisch parathyroïd weefsel.

In de literatuur zijn slechts 2 publicaties die prospectief 18F-Fluorocholine PET/CT vergeleken

hebben met scintigrafie. Lezaic et al. onderzochten 24 patiënten met primaire

hyperparathyroïdie en vonden een significant betere sensitiviteit van 18F-Fluorocholine

PET/CT ten opzichte van scintigrafie bij patiënten met multiglandulaire ziekte. Bij patiënten

met slechts 1 adenoom bleek het verschil in sensitiviteit niet significant (20). Michaud et al.

hadden dezelfde selectiebias zoals aanwezig in onze studie maar verkregen bij 17 patiënten

(zowel primaire als secundaire hyperparathyroïdie) geen significant sensitiviteitsverschil

tussen 18F-Fluorocholine PET/CT en scintigrafie bij geblindeerde lezing (24).

24

Conclusie 18F-Fluorocholine PET/CT heeft in ons centrum terecht zijn plaats veroverd als tweedelijns

onderzoek bij pre-operatieve lokalisatie van hyperfunctionerende para-thyroïden zowel in

primaire als secundaire parathyroïdie. Alvorens een duidelijk standpunt in te nemen of 18F-

Fluorocholine PET/CT de plaats van 99mTc-SestaMIBI scintigrafie kan innemen is een

prospectief onderzoek nodig zonder selectiebias waarbij zowel het 18F-Fluorocholine PET/CT

onderzoek als de scintigrafie state of the art worden uitgevoerd in hetzelfde centrum.

25

Referenties

1. Policeni BA, Smoker WRK, Reede DL. Anatomy and embryology of the thyroid and parathyroid glands. Semin Ultrasound CT MR. 2012 Apr;33(2):104–14.

2. Hindié E, Ugur O, Fuster D, O’Doherty M, Grassetto G, Ureña P, et al. 2009 EANM parathyroid guidelines. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009 Jul;36(7):1201–16.

3. Bilezikian JP, Marcus R, Levine MA, Marococci C, Silverberg SJ, Potts JT, editors. The parathyroids: basic and clinical concepts. Third edition. Amsterdam ; Boston: Elsevier/AP, Academic Press is an imprint of Elsevier; 2015. 919 p.

4. Lew JI, Solorzano CC. Surgical management of primary hyperparathyroidism: state of the art. Surg Clin North Am. 2009 Oct;89(5):1205–25.

5. Lorenz K, Bartsch DK, Sancho JJ, Guigard S, Triponez F. Surgical management of secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease--a consensus report of the European Society of Endocrine Surgeons. Langenbecks Arch Surg. 2015 Dec;400(8):907–27.

6. Moralidis E. Radionuclide parathyroid imaging: a concise, updated review. Hell J Nucl Med. 2013 Aug;16(2):125–33.

7. Ruda JM, Hollenbeak CS, Stack BC. A systematic review of the diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism from 1995 to 2003. Otolaryngol--Head Neck Surg Off J Am Acad Otolaryngol-Head Neck Surg. 2005 Mar;132(3):359–72.

8. Wei W-J, Shen C-T, Song H-J, Qiu Z-L, Luo Q-Y. Comparison of SPET/CT, SPET and planar imaging using 99mTc-MIBI as independent techniques to support minimally invasive parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism: A meta-analysis. Hell J Nucl Med. 2015 Aug;18(2):127–35.

9. Cheung K, Wang TS, Farrokhyar F, Roman SA, Sosa JA. A meta-analysis of preoperative localization techniques for patients with primary hyperparathyroidism. Ann Surg Oncol. 2012 Feb;19(2):577–83.

10. Lange-Nolde A, Zajic T, Slawik M, Brink I, Reincke M, Moser E, et al. PET with 18F-DOPA in the imaging of parathyroid adenoma in patients with primary hyperparathyroidism. A pilot study. Nukl Nucl Med. 2006;45(5):193–6.

11. Neumann DR, Esselstyn CB, Maclntyre WJ, Go RT, Obuchowski NA, Chen EQ, et al. Comparison of FDG-PET and sestamibi-SPECT in primary hyperparathyroidism. J Nucl Med Off Publ Soc Nucl Med. 1996 Nov;37(11):1809–15.

12. Neumann DR, Esselstyn CB, MacIntyre WJ, Chen EQ, Go RT, Kohse LM, et al. Primary hyperparathyroidism: preoperative parathyroid imaging with regional body FDG PET. Radiology. 1994 Aug;192(2):509–12.

26

13. Sisson JC, Thompson NW, Ackerman RJ, Wahl RL. Use of 2-[F-18]-fluoro-2-deoxy-D-glucose PET to locate parathyroid adenomas in primary hyperparathyroidism. Radiology. 1994 Jul;192(1):280.

14. Kluijfhout WP, Pasternak JD, Drake FT, Beninato T, Gosnell JE, Shen WT, et al. Use of PET tracers for parathyroid localization: a systematic review and meta-analysis. Langenbecks Arch Surg. 2016 Nov;401(7):925–35.

15. Cazaentre T, Clivaz F, Triponez F. False-positive result in 18F-fluorocholine PET/CT due to incidental and ectopic parathyroid hyperplasia. Clin Nucl Med. 2014 Jun;39(6):e328-330.

16. Quak E, Lheureux S, Reznik Y, Bardet S, Aide N. F18-choline, a novel PET tracer for parathyroid adenoma? J Clin Endocrinol Metab. 2013 Aug;98(8):3111–2.

17. Hodolic M, Huchet V, Balogova S, Michaud L, Kerrou K, Nataf V, et al. Incidental uptake of (18)F-fluorocholine (FCH) in the head or in the neck of patients with prostate cancer. Radiol Oncol. 2014 Sep;48(3):228–34.

18. Glunde K, Bhujwalla ZM, Ronen SM. Choline metabolism in malignant transformation. Nat Rev Cancer. 2011 Nov 17;11(12):835–48.

19. DeGrado TR, Reiman RE, Price DT, Wang S, Coleman RE. Pharmacokinetics and radiation dosimetry of 18F-fluorocholine. J Nucl Med Off Publ Soc Nucl Med. 2002 Jan;43(1):92–6.

20. Lezaic L, Rep S, Sever MJ, Kocjan T, Hocevar M, Fettich J. 18F-Fluorocholine PET/CT for localization of hyperfunctioning parathyroid tissue in primary hyperparathyroidism: a pilot study. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2014 Nov;41(11):2083–9.

21. Rep S, Lezaic L, Kocjan T, Pfeifer M, Sever MJ, Simoncic U, et al. Optimal scan time for evaluation of parathyroid adenoma with [(18)F]-fluorocholine PET/CT. Radiol Oncol. 2015 Dec;49(4):327–33.

22. Hocevar M, Lezaic L, Rep S, Zaletel K, Kocjan T, Sever MJ, et al. Focused parathyroidectomy without intraoperative parathormone testing is safe after pre-operative localization with (18)F-Fluorocholine PET/CT. Eur J Surg Oncol J Eur Soc Surg Oncol Br Assoc Surg Oncol. 2017 Jan;43(1):133–7.

23. Michaud L, Burgess A, Huchet V, Lefèvre M, Tassart M, Ohnona J, et al. Is 18F-fluorocholine-positron emission tomography/computerized tomography a new imaging tool for detecting hyperfunctioning parathyroid glands in primary or secondary hyperparathyroidism? J Clin Endocrinol Metab. 2014 Dec;99(12):4531–6.

24. Michaud L, Balogova S, Burgess A, Ohnona J, Huchet V, Kerrou K, et al. A Pilot Comparison of 18F-fluorocholine PET/CT, Ultrasonography and 123I/99mTc-sestaMIBI Dual-Phase Dual-Isotope Scintigraphy in the Preoperative Localization of Hyperfunctioning Parathyroid Glands in Primary or Secondary Hyperparathyroidism: Influence of Thyroid

27

Anomalies. Medicine (Baltimore). 2015 Oct;94(41):e1701.

25. Kluijfhout WP, Vorselaars WMCM, Vriens MR, Borel Rinkes IHM, Valk GD, de Keizer B. Enabling minimal invasive parathyroidectomy for patients with primary hyperparathyroidism using Tc-99m-sestamibi SPECT-CT, ultrasound and first results of (18)F-fluorocholine PET-CT. Eur J Radiol. 2015 Sep;84(9):1745–51.

26. Kluijfhout WP, Vorselaars WMCM, van den Berk SAM, Vriens MR, Borel Rinkes IHM, Valk GD, et al. Fluorine-18 fluorocholine PET-CT localizes hyperparathyroidism in patients with inconclusive conventional imaging: a multicenter study from the Netherlands. Nucl Med Commun. 2016 Dec;37(12):1246–52.

27. Taieb D, Hindie E, Grassetto G, Colletti PM, Rubello D. Parathyroid scintigraphy: when, how, and why? A concise systematic review. Clin Nucl Med. 2012 Jun;37(6):568–74.