jurisprudentie

47zorg & financiering > 7-2008

Het College voor zorgverzekeringen adviseerde25 maart 2008, onder nummer 28004175, in eengeschil tussen een verzekerde en het indicatie-orgaan over de weigering een indicatie te ver-lenen voor begeleiding tijdens vervoer. Verze-kerde woont in een intramurale instelling die istoegelaten voor onder andere verblijf, behande-ling en OB-dag (ondersteunende begeleiding).Hij ontvangt dagbesteding van een andereinstelling. Verzekerde wenst een indicatie voorbegeleiding tijdens het vervoer van en naar de(extramurale) dagbesteding.

Het College overwoog dat als een instelling opbasis van zijn toelating gehouden is om naastverblijf ook behandeling en OB-dag te levereneen verzekerde – gelet op de doelmatigheid vanzorgverlening – de dagopvang niet ten laste van

de AWBZ bij een andere instelling kan betrek-ken. De instelling mag, ten laste van het eigenbudget, OB-dag voor een verzekerde eldersinkopen. Voor de benodigde (extra) begeleidingtijdens het vervoer van en naar de extramuraledagbesteding kan echter – gelet op artikel 2,tweede lid Bza (Besluit zorgaanspraken) – geenindicatie voor AWBZ-zorg worden toegekend.De begeleiding tijdens het vervoer van en naarde (extramurale) dagbesteding valt onder de ver-antwoordelijkheid van de intramurale instelling.Verzekerde had vanaf 1 juli 2007 een indicatievoor verblijf uitgedrukt in een ZZP (zorgzwaar-tepakket). Als de bij het ZZP behorende zorgsubstantieel niet toereikend is, dient additioneelzorg te worden geïndiceerd.Bron: RZA 2008, 60<

862 verzekerde, die verblijft in een intramurale instelling, heeftgeen aanspraak op ondersteunende begeleiding tijdens hetvervoer van en naar de extramurale dagopvang

Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 7 april 2008, onder nummer 28002545, ineen geschil tussen verzekerde en een indicatie-orgaan over de weigering tot uitbreiding van deindicatie voor persoonlijke verzorging. Verze-kerde is een meisje van ruim vier jaar, voor wiepersoonlijke verzorging, verpleging en onder-steunende begeleiding is aangevraagd. Verze-kerde is volledig ADL-afhankelijk vanwege eenernstige progressieve spieraandoening. Zewordt 24 uur per dag thuis beademd. Op degrondslag van een lichamelijke handicap is ver-zekerde, bij indicatiebesluit van 14 mei 2007,geïndiceerd voor ondersteunende begeleiding(klasse 3), persoonlijke verzorging (klasse 6) enverpleging (klasse 0). Het indicatieorgaan voer-

de als motivering aan dat er vanaf 1 april 2007nieuwe beleidsregels gelden en dat handelingendie voorheen onder verpleging vielen nu beho-ren tot de functie persoonlijke verzorging. Hetindicatieorgaan had voorts de verpleegkundigehandelingen die specifiek verband houden metde beademing niet meegerekend bij de functieverpleging, omdat deze onderdeel zijn van de(aanspraak op) geneeskundige zorg in hetkader van de Zorgverzekeringswet. Het tegendit indicatiebesluit ingestelde bezwaar was doorhet indicatieorgaan niet-ontvankelijk verklaardwegens overschrijding van de bezwaartermijnvan zes weken. Namens de ouders was vervol-gens op 13 augustus 2007 een verkort aanvraag-formulier ingevuld door de gemachtigde,

863 aanpassing beleidsregel in verband met awbz-zorg voor verpleging bij thuisbeademing. bij indicatiebesluiten kan nietworden volstaan met enkele verwijzing naar artikel 4:6 lid 2awb

ZenF-0708 cyaan.qxd 16-7-2008 9:34 Pagina 47

Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 25 maart 2008, onder nummer 28000345, ineen geschil tussen een verzekerde en een indica-tieorgaan over de weigering een indicatie te ver-lenen bij beademing.

Het College overwoog dat verzekerde in eenADL-woning woont en door haar spierziekte is

aangewezen op intermitterende ademhalings-ondersteuning. Zij is rolstoelafhankelijk enheeft volledige ADL-hulp nodig. Nu verzekerdein een zogenaamde Fokuswoning woont, zijn ervoorzieningen waardoor een deel van de zorgniet vanuit de AWBZ behoeft te worden gere-geld. De vraag was daarom of het CIZ een indi-catie moest stellen voor de verpleegtechnische

864 verpleegtechnische handelingen bij beademing in een adl-woning vallen onder de zorg die adl-assistenten leveren opbasis van een subsidieregeling. voor deze zorg kan niet deawbz functie verpleging worden geïndiceerd

stelsel

48 7-2008 > zorg & financiering

waarin om meer zorguren wordt gevraagd:persoonlijke verzorging, klasse 8 met zeventienuren additioneel, en verpleging klasse 2. Degemachtigde stelde evenwel expliciet dat dezorgbehoefte van verzekerde niet was gewij-zigd. Bij indicatiebesluit van 26 september 2007deelde het indicatieorgaan de ouders van verze-kerde mee dat, nu er bij de nieuwe aanvraaggeen verandering in de zorgsituatie was opge-treden, het gevraagde werd afgewezen, onderverwijzing naar artikel 4:6, lid 2 van de Alge-mene wet bestuursrecht (Awb), omdat er geennieuw gebleken feiten of veranderde omstan-digheden waren vermeld.

Het College overwoog dat het CVZ in 2006 inzijn adviezen standpunten heeft ingenomenover de afbakening Zorgverzekeringswet enAWBZ in verband met de thuiszorg rond beade-ming. Het CVZ heeft een overgangsmaatregelvoorgesteld voor lopende indicaties (RZA 2007,nr. 26).In 2007 had het CVZ de minister aanbevolen omde verpleging die noodzakelijk is in verband metthuisbeademing uit te sluiten van artikel 2.11van het Besluit zorgverzekering. De ministerheeft het College toegezegd deze aanbevelingover te nemen en de wijziging van het Besluitzorgverzekering in gang te zetten. Per 1 januari2008 heeft de minister de beleidsregel verple-

ging zodanig aangepast, dat voor verpleegkun-dige handelingen die samenhangen met thuis-beademing AWBZ-zorg kan worden geïndi-ceerd. Dit geldt niet alleen voor de bestaandegevallen waarin de AWBZ-indicatie wordtgecontinueerd, maar ook voor nieuwe aanvra-gen. Het Besluit zorgverzekering is echter nogniet aangepast.Het CVZ is van opvatting dat deze beleidswijzi-ging voor het Centrum Indicatiestelling Zorg(CIZ) voldoende aanknopingspunten zou moe-ten bieden om verzekerde aan te merken als een‘bestaand’ geval, voor wie in het verleden reedsAWBZ-zorg was geïndiceerd. Het CVZ adviseer-de om verzekerde op basis van de overgangs-maatregel – met ingang van 26 september 2007– alsnog te indiceren voor AWBZ-zorg voor deverpleegkundige zorg rond beademing.Omdat indicatiebesluiten duurbeschikkingenzijn die doorwerken naar de toekomst, is vol-gens vaste jurisprudentie sprake van een minderterughoudende toets en kan niet worden vol-staan met enkele verwijzing naar artikel 4:6Awb. Het CIZ kan, bij een nieuwe aanvraag diefeitelijk neerkomt om een verzoek om herzie-ning, in de regel niet zonder meer toepassinggeven aan artikel 4:6 lid 2 Awb, maar is gehou-den zorginhoudelijk te toetsen of de indicatiejuist is vastgesteld.Bron: RZA 2008, 61<

ZenF-0708 cyaan.qxd 16-7-2008 9:34 Pagina 48