jurisprudentie

39zorg & financiering > 4-2009

De Stichting Klachten en Geschillen Zorgverze-keringen adviseerde op 12 november 2008,onder nummer 2007.02466, in een geschil tus-sen een verzekerde en diens zorgverzekeraarover de ingangsdatum van de zorgverzekering.De aanvraag voor de zorgverzekering was op6 maart 2006 door verzoeker ondertekend endoor de zorgverzekeraar ontvangen op 9 maart2006. Deze aanvraag was niet volledig, omdatgeen kopie van een geldig verblijfsdocumentwas bijgevoegd. Op 5 juli 2006 beschikte dezorgverzekeraar over de complete aanvraag. Inapril 2006 had verzoeker een kno-behandelingondergaan. In geschil was de ingangsdatumvan de zorgverzekering en, in het verlengdedaarvan, of de kosten van de kno-behandelingvoor vergoeding in aanmerking konden komen.

Naar het oordeel van de commissie had de zorg-verzekeraar de ingangsdatum van de zorgverze-

kering terecht gesteld op 4 mei 2006, zijnde deafgiftedatum van de verblijfsvergunning. Nietgebleken was dat de zorgverzekeraar, in afwij-king van het bepaalde in de Zorgverzekerings-wet, toezeggingen had gedaan over eeningangsdatum gelegen op of rond 9 maart 2006,althans vóór de datum van de start van de kno-behandeling. Het bepalende moment voordeclaratie van een DBC is het moment van deopening daarvan. In dit geval was de DBC voorde kno-behandeling geopend op 28 april 2006,dus vóór de ingangsdatum van de zorgverzeke-ring. Daarbij was verzoeker, gezien het telefoon-gesprek van 7 april 2006 met de zorgverzeke-raar, ervan op de hoogte dat voor de beoordelingvan zijn aanvraag aanvullende informatie nodigwas en dat er dus nog geen dekking bestond. Denota van de kno-behandeling kon derhalve nietten laste van de zorgverzekering worden vergoed.Bron: RZA 2009, 1<

> jurisprudentie

463 ingangsdatum zorgverzekering, datum afgifte verblijfsvergunning - geen vergoeding als dbc is geopendvóór ingangsdatum zorgverzekering

De Stichting Klachten en Geschillen Zorgver-zekeringen adviseerde op 28 november 2008,onder nummer 2008.01004, in een geschil tus-sen een verzekerde en diens zorgverzekeraarover een no-claimteruggave.

De voormalige zorgverzekeraar van verzoekerwas op grond van de verzekeringsvoorwaardenen de wet- en regelgeving bevoegd om de no-claimteruggave 2006 van verzoeker te corrigerenzoals hij heeft gedaan. De nagekomen en doorde voormalige zorgverzekeraar rechtstreeks aanhet ziekenhuis voldane ziekenhuisnota’s waren,

gezien de openingsdatum van de DBC (diagno-sebehandelingcombinatie; 20 juni 2006) engelet op hetgeen is bepaald in de zorgverzeke-ring, terecht toegekend aan het jaar 2006. Dedoor verzoeker ingebrachte werkgeversverkla-ring dat hij in week 24 op het werk was, was nietrelevant omdat de genoemde openingsdatumvan 20 juni 2006 in week 25 ligt. Verzoeker wasdan ook gehouden een bedrag van 127,87 euroaan de voormalige zorgverzekeraar terug tebetalen. Uit de stukken bleek dat op 5 juli 2006een akte van fusie was verleden tussen de zorg-verzekeraar en de voormalige zorgverzekeraar

464 gedeeltelijke terugvordering no-claimteruggave 2006 –bevoegdheid zorgverzekeraar tot terugvordering no-claimteruggave na fusie met voormalig zorgverzekeraar

ZenF-0409-cyaan.qxd 10-4-2009 10:15 Pagina 39

stelsel

40 4-2009 > zorg & financiering

van verzoeker. Gelet op de artikelen 2:309 BWen 3:116 BW was de zorgverzekeraar hierdoor inalle rechten en verplichtingen van de voormaligezorgverzekeraar getreden. De commissie zagderhalve geen reden waarom de zorgverzekeraar

niet bevoegd zou zijn tot terugvordering van hetbedrag van 127,87 euro, zijnde de te veel aan ver-zoeker uitgekeerde no-claimteruggave 2006.Bron: RZA 2009, 2<

Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 15 december 2008, onder nummer 28098994,in een geschil tussen een verzekerde en dienszorgverzekeraar over een operatie in België. Ver-zekerde had aan verweerder toestemming ge-vraagd voor een werveloperatie in België. Dezorgverzekeraar had aan verzoeker een vergoe-ding toegezegd tot maximaal het DBC-tarief(diagnosebehandelingcombinatie), met de aan-kondiging dat de in de offerte in rekening ge-brachte erelonen en supplementen – waaronderhet supplement voor een eenpersoonskamer –niet zouden worden vergoed. De zorgverzekeraarhad conform deze toezegging beslist, met dienverstande dat hij een aantal nota’s die supple-menten en remgelden bevatten toch had vergoed.Verzoeker wenste echter een hogere vergoeding.

De vraag die moest worden beantwoord was ofde kosten van supplementen en remgeldenkosten van zorg zijn of niet en of dit nog afhangt

van het soort zorg. Het College had deze vraagin het verleden steeds ontkennend beantwoord,omdat het in rekening brengen van fors hogerelonen in die gevallen verband hield met de keuzevan de verzekerde voor bijzondere, particulierezorg. Nu onder het regime van de Zorgverzeke-ringswet de vergoeding onder bijna alle omstan-digheden is gemaximeerd tot het in Nederlandgeldend tarief voor dezelfde ingreep, kon ditoorzakelijk verband naar het oordeel van hetCollege thans worden losgelaten. Supplementenen remgelden zijn in beginsel voor alle zorgvor-men kosten van zorg, met uitzondering vankamersupplementen. In casu betekende dit datverzoeker recht had op vergoeding van dekosten van de remgelden en supplementen metuitzondering van het supplement voor de een-persoonskamer voor zover de totale kosten vande behandeling en het verblijf onder het toege-zegde DBC-tarief bleven.Bron: RZA 2009, 3<

465 remgelden en supplementen zijn kosten van zorg

De Rechtbank ’s-Gravenhage wees op26 november 2008, onder nummer 269838/HAZA 06-2479, vonnis in een geschil tussen eenfabrikant van het geneesmiddel Strattera en deStaat over plaatsing van Strattera op bijlage 1Aals onderling vervangbaar met de middelenRitalin en Concerta.

De rechtbank overwoog dat het besluit van deminister uitsluitend marginaal kon worden

getoetst omdat de Regeling zorgverzekering eenalgemeen verbindend voorschrift is. Bij het vast-stellen van de regeling heeft de minister eengrote mate van beleidsvrijheid. De rechtbankoordeelde dat de minister in redelijkheid tot hetoordeel had kunnen komen dat de geneesmid-delen als onderling vervangbaar beschouwdkunnen worden.Bron: RZA 2009, 4<

466 plaatsen van strattera op bijlage 1a regeling zorgverzekeringniet onrechtmatig

ZenF-0409-cyaan.qxd 10-4-2009 10:15 Pagina 40