39e jaargang no. 2 | april 2014 Ouderengeneeskunde · In januari 2014 is er van Van de Berg et al....

Ou

de

ren

ge

ne

esku

nd

e

39e jaargang no. 2 | april 2014

Tijd

sch

rift

vo

or

Revalidatie centreren of zo dicht mogelijk bij huis

Wetenschap en ouderenzorg dichter bij elkaar

Succesvol kwaliteitsverbeteringstraject GRZ

Geriatrische COPD, bij wie en met welk effect

2014|02 Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde 53

In dit nummer

Vaste rubrieken

Wetenschap en praktijk55 Dementiezorgzonderantipsychoticavansederen

naaractiveren57 Dementemanopdegeslotenafdelingstaptuithet

raamenverdwijnt...58 Revalidatiecentrerenofzodichtmogelijkbijhuis?61 GeriatrischeRevalidatiezorg(GRZ)72 GeriatrischeCOPDRevalidatie

Verslag60 Wetenschapenouderenzorgdichterbijelkaar

Onderzoek66 Cranberrysupplement

Boekbespreking68 Over(-)behandelen,ethiekvandezorgvoor

kwetsbareouderen

Hora est69 DebehandelingvanvitamineD-gebrekbij

Nederlandseverpleeghuisbewoners77 Appropriateprescribingforolderpeople82 Kauwenenmondgezondheidbijouderenmeteen

vormvandementie

Gastcolumn76 Schakelen

Nieuws uit de regio79 NieuwsvanderegioRandstadZuid

Ingezonden brief80 Medischezorgvoorouderen

Actueel84 Veldnormeneninspectie,altijdcorrect?

Hoofdredactioneel54 Redactioneel

Digitaal86 Ouderengeneeskunde2.0

Bureau Verenso88 Woordvoorzitter

Leergang Ouderengeneeskunde89 LeergangOuderengeneeskunde

Demente man op de gesloten afdeling stapt uit het raam en verdwijnt...

Ouderengeneeskunde 2.0

Schakelen

86

57

76

2014|02 Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde54- Terug naar inhoudsopgave -

colofonHoofdredacteurDrs. Martin W.F. van Leen

RedactieDrs. Annelore H. van Dalen-KokDrs. Jacobien F. ErbrinkDrs. Aafke J. de GrootDr. Jos W.P.M. KoningsDr. Susanne J. de KortDrs. Lonneke G.J.A. Schuurmans

EindredactieDrs. Marjolijn Bontje, dchg medische communicatie Drs. Lauri P.M. Faas, VerensoJudith Heidstra, Verenso Redactieadres en inleveren kopijBureau Verenso, Judith HeidstraPostbus 20069, 3502 LB [email protected]

AbonnementenAbonnement Nederland € 82,50 per kalenderjaarAbonnement buitenland € 175,00 per kalenderjaarE-mail: [email protected]

Uitgever, eindredactie en advertenties dchg medische communicatieHendrik Figeeweg 3G-202031 BJ HaarlemTelefoon: 023 5514888Fax: 023 5515522E-mail: [email protected]: 1879-4637

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar ge-maakt, in enige vorm of enige wijze, hetzij elektro-nisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schrifte-lijke toestemming van de uitgever en de vereniging Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde.

Copyright® 2014

HoofdredactioneelH

oo

fdr

ed

ac

tio

ne

el

Ditnummerisdeopéénnalaatstepapierenversievanonstijdschrift.Naditnummervolgtnogéénthemanummerendangaanweoverop een volledig digitale versie. In de laatsteweken zijn er grote stappen genomen om tekunnen realiseren dat tijdschrift nummer 4digitaal en in eenplezierig te lezen versiebeschikbaarkomt.Maarwezijn ernogniet.Erwordtdrukgewerktaandeverfijningvandevormgevingenaandetechnischekantvanhettijdschrift.Eenwensvanderedactieisdathettijdschrift,net als alle Verenso-producten, voor iedereen toegankelijk is. Een groter lees-potentieelleidtmogelijkooktotandersoortigeartikelen.Alshoofdredacteurhebikerhetvolstevertrouwenindatereengoedestapisgenomen.

Themanummer1waseenduidelijkandernummerdanugewendbent.Alsre-dactievindenwehetbelangrijkomookandereaspectenvanonsvaktepublice-ren.OverhetalgemeenwarendereactiesophetthemanummerLifestylepositief.

Inditnummervindtueengevarieerdaanbodvanpublicaties.Zovroegenwijonlangsaandriegepromoveerdeartsenomeensamenvattingvanhunthesistemaken.ClaraDrenthheefteenbijdragegeleverdovergeneesmiddelengebruik,VictorChelbeschrijftderolvanhetgebruikvanvitamineDenRoxaneWeijen-berg heeft als onderwerp ‘kauwen en mondzorg’ gekozen. De laatste bijdragekanuaanhetdenkenzettenoverdemanierwaaropvoedselwordtverstrektinhetverpleeghuis.

Al jaren is er een discussie gaande over de meerwaarde van cranberries voorhetverminderenvanurineweginfecties.Injanuari2014iservanVandeBergetal.inJournalAmericanGeriatricSocietyeenmooiartikeloverditonderwerpverschenenwaaruitblijktwathet effect is.Verder vindtu inditnummereenbeschrijvingvanderolvandeInspectievoordeVolksgezondheid(IGZ)diedewijzevandeuittevoerencontrolesaanhetveranderenis.Eenanalyserendver-haalwaarmeedespecialistouderengeneeskundewellichtzijnpositioneringkanverstevigen.

UitdebijdragevanDesireJansenblijktmaarweereensdatonzepatiëntenheelinnovatiefkunnenzijnendatwemoetenoplettenofdegenomenmaatregelenterpreventieweloptimaalzijn.

De geriatrische revalidatiezorg is fors in ontwikkeling. Zorgverzekeraars zijndrukbezigmetdebesluitvormingronddewijzevancontractering.HierovertreftuinditnummereensamenvattingvaneenartikeluitdeJAMDAvanHolstegeetal.aan.Ditartikelbetrefteenstudiewaarinalsparameters isgekekennaarverkortingvanligduurenontslagnaarhuis.

Ikhoopdatuookditnummerweermetplezierleest.

[email protected]

RedactioneelMartin van Leen, hoofdredacteur

2014|02 Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde 55- Terug naar inhoudsopgave -

We

te

ns

cH

ap e

n pr

ak

tij

k

relaties en activering. Het gebruik van antipsychotischemiddelen wordt alleen in uiterste gevallen toegestaan, entegelijkertijdwordenartsen,mantelzorgersenvrijwilligersintensiefbijdezorgverleningbetrokken.Patiëntenworden(overdag)geactiveerdopgebiedenwaarhunbelangstellingen/of passie ligt. Hierbij kan worden gedacht aan tuinie-ren,muziek,bewegen,handnijverheidetcetera.Patiëntenlijken veel actiever en meer adequaat te functioneren en’snachtsrustiger tezijn.Depilotverlooptsuccesvol:bin-nenzesmaandenwerdhetgebruikvanantipsychoticamet100% en van antidepressiva met 50% gereduceerd.15 Erwordtmetgrotebelangstelling(uit)gekekennaarderesul-taten.

Innavolgingvanhetproject inMinnesotaheeftStichtingLaurens te Rotterdam besloten om het komende jaar hethuidige behandelbeleid aan te passen onder het motto:‘Dementiezorg in Rotterdam antipsychoticavrij in 2015’.Hetdoelisdatmensenmetdementieindezeinstellinginprincipegeenantipsychoticameerkrijgentoegediend.Hetprojectbeoogtzowelbestaandgebruikalshetnieuwvoor-schrijvenvanantipsychoticateverminderen.Omdeeffec-tenhiervantemonitoren,wordtinsamenwerkingmethetKenniscentrumZorginnovatievanHogeschoolRotterdambinnenkort gestart met een nulmeting. Ook het verande-ringsproceswordtgemonitord,zodatdeopgedaneervarin-gendirectkunnenwordenbenutbijhetverderuitrollenvandezeveranderingopanderelocaties.Dezestapbetekenteencultuurverandering bij zowel de betrokken zorgprofessio-nalsalsdefamilie.Naastbegripvoordenoodzaakvandezecultuurverandering moet handelingsverlegenheid wordenvoorkomen.Hoegaanwijommetmensendiedoorafbouwvan sederende middelen weer actiever worden en ander,mogelijkvaakookmoeilijkhanteerbaar,gedraggaanverto-nen?Datvraagtnaastbetrokkenheidomnieuwecompeten-tiesenaanpassingenvandeorganisatie.Datdergelijkbeleidgerelateerdisaankwaliteitszorgisrecentbeschreven.16Eenhandreikingvoorzorgprofessionalsmetalternatievenvoorantipsychotica,vergelijkbaarmetBandeBand17,zoubijdeverdereimplementatiewellichtbehulpzaamkunnenzijn.

DiscussieToedienenvanantipsychoticabijdementiezou–behalvebij het behandelen van een psychose – zo min mogelijkmoetenvoorkomen.MaarinNederlandishetnognietzo-

Antipsychoticakunnenwordeningezetbijpsychose,hevigeagitatie,onrustenagressiebijalzheimerpatiënten.1,2Indiegevallenwordtdatevenwelaangeradenvooreenmaximaleduurvanzevendagen.DerichtlijnProbleemgedragvanVe-renso3uit2008beveelthet inzettenvannon-medicamen-teuze alternatieven aan. Desondanks krijgt in Nederlandmeerdan30%vandemensenmetdementieantipsychoticavoorgeschreven.4,5

IndeVSheeftdeFDA,medevanwegedeernstigebijwer-kingen,hetgebruikvanzowelconventionelealsatypischeantipsychotica bij de behandeling van gedragsstoornissenbijdementieafgekeurdvoorbehandelingvandementiege-relateerdepsychoses.6Meerrecent isookineenZweedsestudiehetlangduriggebruikvanantipsychoticabijdemen-tiealsnietwenselijkbestempeld.7

Veelvoorkomendebijwerkingenvanantipsychoticazijnon-derandere:verminderingvancognitievefuncties,verhoogdekansopeenCVA,verliesvaninitiatiefenactiviteit,sufheid,verwardheid,hallucinatiesenonrust,duizeligheid,slaappro-blemen,eenverhoogdrisicoopvallenenparkinsonachtigeverschijnselen.Het isnietuit tesluitendatantipsychoticadeklachtenbijverwardemensenmetdementieverergeren,enbovendienkunnenleidentotonnodigevalaccidentenenvermijdbaaroverlijden.8,9,10,11Menkanzichafvragenofdeef-fectenwelopwegentegendebijwerkingen,zoalsdeonder-zoekenaangeven.12

IndeWetZorgenDwang13wordthetvoorschrijvenvanan-tipsychoticaaangemerktalseenvrijheidsbeperkendemaat-regelendientgebruikvanantipsychoticaalszodanigookgemeldtewordenaandeIGZ.Recenteinitiatievenomhetantipsychoticagebruikbijmensenmetdementietevermin-deren,zijndanookvooralgerichtopactivering.Deeerstebevindingenzijnveelbelovend.

AntipsychoticA vrij behAnDelenDebehandelingvanprobleemgedragbijdementiebestaatnaast het voorschrijven van medicamenten uit niet-me-dicamenteuze handelingen. Een aansprekend voorbeeldiseen in2010 inMinnesota (VS)door 15verpleeghuizengenomen initiatief14 omdebehandeling vanmensenmetdementierigoureusandersaantepakken.Hetbetrefteenpilot van drie jaar waarbij wordt ingezet op menselijke

Dementiezorg zonder antipsychotica van sederen naar activerenAnne-Mieke Krijgsman den Ouden, adviseur zorginnovatie en internationale samenwerking, WestOost Inc., Capelle aan den IJssel Dr. Henk Rosendal, lector Wijkzorg, Hogeschool Rotterdam

WetenscHap en praktijk


6. United States Food and Drug Administration. Deaths with Antipsychotics in Elderly Patients with Behaviourial Distur-bances. 2005. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/Post-marketDrugSafetyInformationforPatientsand Providers/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/Publi-cHealthAdvisories/ucm053171.htm (accessed 2 September 2013).

7. Gustafsson M, Karlsson S, Lovheim H. Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units. BMC Phar-macol Toxicol 2013;14:10.

8. Ballard C, Hanney ML, Theodoulou M, et al. The demen-tia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD): long-term follow-up of a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurology 2009;8(2):151-7.

9. Gill SS, et al. Antipsychotic drug use and mortality in older adults with dementia. Ann Intern Med 2007;146:775-786 .

10. Schneeweiss S, et al. Risk of death associated with the use of conventional versus atypical antipsychotic drugs among elderly patients. CMAJ 2007;176:627-632.

11. Banerjee S. The use of antipsychotic medication for people with dementia: Time for action. November 2009. Depart-ment of Health. http://psychrights.org/research/Diges/NLPs/BanerjeeReportOnGeriatricNeurolepticUse.pdf

12. Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimer’s disease. New England Journal of Medi-cine 2006 Oct 12;355(15):1525-38.

13. Wet Zorg en Dwang 9 september 2013: art 2 lid 2; art 18; art 60 lid 1

14. www.ecumen.org15. Bron: mondelinge toelichting projectleider en presentatie van

de eerste, voorlopige resultaten. 16. Watson-Wolfe K, Klinedinst J, Brandt N. Application of the

Antipsychotic Use in dementia Assessment audit tool to fa-cilitate appropriate antipsychotic use in long-term care resi-dents with dementia. Geriatr Nurs 2013 Oct 16.

17. www.zonmw.nl/nl/projecten/project-detail/ban-de-band-uit-nederland/

18. http://www.trouw.nl/tr/nl/4516/Gezondheid/article/detail/2441090/2011/06/03/Medicijnen-voor-demente-ouderen-niet-altijd-nodig.dhtml, http://www.innovatie-kringdementie.nl/Nieuws/Gebruik-antipsychotica-gevolg-van-onwetendheid.aspx

[email protected]

ver, en een dergelijke verandering is niet eenvoudig. Omstappenindejuisterichtingtezettenismedewerkingvanallebetrokkenennoodzakelijk:geneeskundigen,verzorgen-den, familie, verzekeraars/zorgkantoren, farmaceuten endeIGZ.

MetdeWetZorgenDwang (verwachte inwerkingtredingmedio2015)diedeWetMiddelenenMaatregelenvervangt,wordtbeoogdstringentertelettenophetgebruikvanpsy-chofarmaca in de ouderenzorg. Uit navraag bij de IGZ(bron:pertelefoonene-mail,medio2013)blijktechterdatdeIGZ(nog)nietkanoptredeninhetgevalvanindividuelebehandelingmetantipsychoticabijpatiëntenmetdemen-tiemetgedragsproblematiek.De inspecteurkanhetvoor-schrijfgedragvandedesbetreffendeartsnietbeoordelen.Erwordtdoordeinspectieookgeentoezichtgehoudenophettijdigstoppenmetantipsychotica.Uitonderzoekblijktdatdevoorschrijvendartssomssocialedrukervaartomanti-psychoticavoorteschrijven.Ineenenquetebij23verpleeg-huizengavenartsenaanzichin17%vandegevallenonderdrukgezettevoelen.18Mogelijkdatverderonderzoeknaardezefactorenbehulpzaamkanzijnenaangrijpingspuntenkanbiedenvoordenoodzakelijkegedragsverandering.An-derzijdsishetdevraagofwedaaropmoetenwachten.Eris immersvoldoendebetrouwbare informatiebeschikbaaromvast testellendatvoorschrijvenvanantipsychoticabijdementiezoveelmogelijkmoetwordenvoorkomen.

RecenteinitiatievenindeVSomantipsychoticavrijtebe-handelenzijnhoopvol.InRotterdamwordtopditmomenteenvergelijkbaarprojectopgezet.Zorginstellingendiewil-lenparticiperenwordenhierbijuitgenodigddatkenbaartemakenaandeauteurs.

literAtuurlijst1. Farmacotherapeutisch Kompas, www.fk.cvz.nl2. Lonergan E, Luxenberg J, Colford JM, Birks J. Haloperidol

for agitation in dementia (review). The Cochrane Library 2002, Issue 2.

3. www.Verenso.nl/wat-doen-wij/vakinhoudelijke-producten/handreikingen/

4. Geneesmiddelenbulletin nr 03 29 maart 2013.5. Kleijer BC, Marum RJ van, Frijters DH, et al. Variability

between nursing homes in prevalence of antipsychotic use in patients with dementia. Int Psychogeriatr 2014 Mar;Vol 26 (3), pp363-71.

We

te

ns

cH

ap e

n p

ra

kt

ijk


We

te

ns

cH

ap e

n pr

ak

tij

kWetenscHap en praktijk

zeerongelukkigesamenloopvanomstandighedenheeftge-leid totditdrama.Meneerwaserg technischvanaardenkonmetdegebrokentandenborstelenhetmetalenpinnetjevanzijnbroekrieminnotimedekierstandbegrenzermetinbusbeveiligingonklaarmaken.Dezoonvanmeneer,dieeventechnischisalszijnvader,konlaterpreciesvoordoenhoezijnvaderditmoethebbengedaan.Medewerkersstaanmetdemondopen:wiehadditkunnenverwachten?

Wegaanervanuitdatonzeramenbeveiligdzijn,maarhoeveiligzijndekierstandbegrenzersmetinbusslot?Veelzorg-organisatieshebbendittypebegrenzers.Binnendeorgani-satiewaarhettragischeongevalheeftplaatsgevondenzijnallekierstandbegrenzersmetinbusslotperdirectvervangendoorkierstandbegrenzersmet een sleuteltje.Ookal isdekansopherhalingvaneendergelijkincidentnietgroot,deinstellingheeftweldeovertuigingdatdekierstandbegren-zermetsleutelbetrouwbaarderis.Zijwillenditdramanietnogeensmeemaken.

[email protected]

Een80-jarigemanstaptuithetraamenvaltvanéénhoognaarbeneden.Hijloopternstigletselop,erzijnmeerderefracturenvanbekken,wervelsenpols.Eenweeklaterover-lijdthij.

Meneer verblijft op een gesloten psychogeriatrische afde-lingvaneenverpleeghuis.Hijisdaaralscrisisopgenomenin verband met dwalen, desoriëntatie en onrust tijdensherstelvaneenrecenteheupfractuur.DevoorgeschiedenisvermeldteendementieëlbeeldbijdeziektevanParkinson.Opdebewusteavondvandevalisersprakevanonrustenverteltmeneerdathijnaarzijnoudewoonadreswilgaan.Hij heeft zijn tandenborstel in de hand en morrelt aandevoordeur.Hijwordtdoordeverzorgendenaarzijnap-partementbegeleid.Zij loopt evenwegomwat anders tedoen.Hijblijftachterinzijnappartement.Noggeendrieminutenlateralarmeertdebuurvrouwdeverzorgendeenwijst onthutst naar het raam. Deze staat wagenwijd openenmeneerligtbeneden.Naasthetraamliggeneenkapottetandenborstelenzijnbroekriem.

Iedereenisgeschokt.Erwordtdoorde instelling,depoli-tieendeGGD-artseenuitgebreidonderzoekingesteld.Defamiliewordthierbijnauwbetrokken.Conclusieisdateen

Hoe veilig is uw raambeveiliging?

Demente man op de gesloten afdeling stapt uit het raam en verdwijnt...Desire M.J.G.A. Jansen, specialist ouderengeneeskunde


We

te

ns

cH

ap e

n p

ra

kt

ijk

naardecare?Isdepatiëntgebaatbijeenrevalidatieopgro-tereafstandvanzijnmantelzorger,dieookvaakalouderisenmobiliteitsproblemenheeft?

Het artikel van Marije Holstege et al1. betreft een studiewaarinalsparameters isgekekennaarverkortingvan lig-duurenontslagnaarhuis.HetbetreftderesultatenvaneenNederlandsemulticenterretrospectievecohortstudie,waar-bij2269GRZ-patiëntenin88geriatrischerevalidatieafde-lingen, verblijvend met een gemiddelde leeftijd van 78,2jaar(SD9,7jaar)zijnvervolgd.

De redenen voor revalidatie waren: Total hip (502), trau-matische verwondingen (611), CVA (562) en patiëntenmet een andere GRZ-indicatie (594). De kleinste revali-datieafdelinghadslechts 10bedden,enperdeelnemendeorganisatiemochtenslechtseenof tweediagnosegroepenop de afdeling verblijven. Voor de beoordeling keek mennaardeuitstroom,verdeeldindriegroepen:lageuitstroom(<18ontslagenperdriemaanden)gemiddeld(19-28ontsla-genperdriemaanden)enhoog(29-127ontslagenperdriemaanden).


*Dit artikel is een kort verslag van het in april 2013 in de JAMDA verschenen artikel van Marije Holstege en mede auteurs ‘Relation ship of patients volume ans service concentration with outcome in geriatric rehabilitation’.

inleiDingGeriatrische revalidatie is sterk in ontwikkeling. Na veelonderzoek op de proeftuinen geriatrische revalidatie zijn,onder andere door Verenso, adviezen geformuleerd aan-gaandedegroottevanrevalidatieafdelingen.ZosteltmenindenotavanVerensodatperdiagnosegroep,bijvoorbeeldCVA, minimaal 10 bedden beschikbaar moeten zijn. Degrote vraag iswatmeneigenlijkmetdit advieswilberei-ken:centralisering?Kwaliteitsverbetering?NavraagbijeendeelnemervandewerkgroepGeriatrischeRevalidatieleertmijdathetde intentiewasomaan tegevendat,omeengoed logistiekproces leidend tothoogwaardigerevalidatieen vooral een zo kort mogelijke opname intramuraal, 10beddeneenacceptabelaantalplaatsenwas.

Uitcijfersrondinkoopvanzorgindecareblijktsteedsmeerdatzorgverzekeraarsgaaninkopenopbasisvanvolumeenkwaliteit. Maar mag je de cijfers uit de cure extrapoleren

Revalidatie centreren of zo dicht mogelijk bij huis? *Martin van Leen, specialist ouderengeneeskunde, Avoord Zorg en Wonen, Etten-Leur


We

te

ns

cH

ap e

n pr

ak

tij

k

Ook hieruit blijkt dat een kleine revalidatieafdeling, mitsgestructureerdwerkend,leidttotgoedeuitstroom.Dedoor-looptijdbijstichtingAvoordmet21beddenopallediagnose-groepenisaanzienlijkkleinerenerkanmijnsinziensgeenbevestiginggevondenwordendatgroterbeteris.Resumerend kan ik alleen maar concluderen dat er nognaderonderzoeknoodzakelijkisaangaandedegroottevaneenGRZ-afdeling.

literAtuur1. Holstege MS, Zekveld IG, Caljouw MAA, Peerenboom PB,

et al. Relationship of patients volume ans service concentra-tion with outcome in geriatric rehabilitation (http://dx.doi.org/10.1016/j.jamda.2013-04-003).

2. Eyck A, Peerenboom CMC. Revalidatie in Nederland, de Grenzen van AWBZ en ZVW. http://www.tangram.info/afbeeldingen/Rapporten/Rapport%20Revalidatie%20v%2020.10.2006.pdf

3. Tangram/LUMC. Revalidatie in de AWBZ; omvang, aard en intensiteit 2008 http://www.tangram.info/afbeeldingen/Rapporten/RapportVRevalidatieDefinitief22-04-08.pdf

4. Proeftuinen Geriatrische Revalidatie Het Singer rapport. Samenwerking en innovatie in de geriatrische revalidatie-zorg. Proces- en effectevaluatie op cliëntniveau, 2013. http://www.nvfgnet.nl/notities/20130404-singer-rapport.pdf

[email protected]

Indeinleidingvanhetartikelwordtbeschrevendatermeer-derestudieszijndieaantonendatcentraliseringbijhoog-risicobehandelingen in de cure meerwaarde heeft, maardatervoordecaregeenRCT’sbeschikbaarzijn.DestudievanMarijeHolstegeisdeeerstegrotestudieinNederlandnaardeeffectenvanderevalidatieinkleine,middelgroteengroteGRZ-afdelingen.

Kijkendnaardeeindconclusie iseralleenvoorTotalhip-revalidatieeenstatischsignificantverschiltenfaveurevaneengroteafdeling.Voordeanderediagnosegroepenisgeenbewijsdateengroteafdelinghetbeterdoetdaneenkleine!Anderestudiesgerichtopderelatieconcentratieenkwali-teit geven aan dat andere variabelen, zoals de organisato-rische faciliteitenenhet team,groter effecthebben.2Metanderewoorden:hetismaarzeerdevraagofconcentratievanGRZ-activiteitenopportuunisofdathiermeejuisthetkindmethetbadwaterwordtweggegooid.

BinnenonzeeigenstichtingAvoordZorgenWonenheb-ben we een GRZ-afdeling van 21 bedden, waar we geendifferentiatie toepassen binnen de zorgpaden. Een goedbasiszorgpad,gekoppeldaanbehandelmodules,isleidraadvoor de behandeling. In de staafdiagram op pagina 58zijndecijferstezienvanonsontslagindeperiodevoordefeitelijkestartvandeGRZenvanhetjaar2013.In2013isereengroteslaggemaaktindelogistiekrondzorg,behan-delingenuitstroom,metalsresultaateenforseverkortingvandeligduurenhetaantalontslagenperdriemaanden.AangezienalleendegegevensvandeTangram-studies3envanhetSinger-rapport4beschikbaarzijn,hebbenweonzedatahiermeevergeleken.

Be

ric

Ht v

an d

e re

da

ct

ie

kelen.Vanwegeanderedrukkewerkzaamhedeniszijmetingangvan1april2014uitderedactievertrokken.Wijdan-kenDikazeerhartelijkvoorhaargrotebijdrageenwensenhaarallesuccestoeinhaarverderecarrière.

Vanaf2011heeftDikaLuijendijkdeeluitgemaaktvandere-dactievanonstijdschrift.Zijiszeergewaardeerdvanwegehaarinhoudelijkeinbrengmetbetrekkingtothetredactie-beleid,haarzorgvuldigeenkritischebeoordelingvanarti-

Vertrek redactielid Dika Luijendijk


intensieverewisselwerkingtussenonderzoekenpraktijkterealiseren,zullenonderzoeksvragendieontstaanzijnindezorgpraktijkopgepaktgaanworden.Hierbijvalttedenkenaananalysevanknelpuntenindedagelijksezorgenideeënvoorbeteremedicamenteuzebehandeling.Daarnaast zul-len scholingsprogramma’s voor medewerkers, inclusiefdokters,uitgevoerdworden.

Belangrijkisdatdeopgedanekennisstraksindezorgprak-tijkleidttotverbeteringvandekwaliteitvanzorg.DaaromstreefthetUNO-UMCGnaarstandaardiseringenprotocol-leringvanbehandelwijzen.Eenvoorbeeldhiervanisdere-centontwikkelde‘Handreikingantipsychotica’.Dezebevatadviezenvoorhetvoorschrijvenenmonitorenvanantipsy-choticagebruikaanouderenmetdementiedieprobleemge-drag vertonen. Doel is het gebruik te verminderen en dezorgvoordezeouderenteoptimaliseren.

OmdetoegevoegdewaardevanhetUNO-UMCGverdertevergroten,zalsamenwerkinggezochtwordenmetdeande-re universitaire samenwerkingsverbanden in Amsterdam(UNO-VUMC), Leiden (UNC-ZH), Nijmegen (UKON) enMaastricht (Academische Werkplaats Ouderenzorg Maas-tricht).Gedachtkanwordenaanhetintensiverenvanken-nisuitwisseling,gezamenlijkeonderzoeksprojectenensub-sidieaanvragen.

Met de komst van het UNO-UMCG is nu een landelijkedekking ontstaan van samenwerkingsverbanden tussenuniversiteiteneninstellingenvoorlangdurigezorgmeteengemeenschappelijkdoel:hetaanleverenvanevidence-basedmedicine ter verbetering van de ouderengeneeskundigezorg.

AlshoofdredacteurvanhetTijdschriftvoorOuderengenees-kundehoopikdatvelepublicaties, terondersteuningvanonsdagelijkswerkenalsspecialistouderengeneeskunde,inonsmooiebladgeplaatstworden.Alleenopdiemanierzalonzeheledoelgroep, intramuraalen thuis,profijthebbenvandewetenschappelijkeonderbouwing.

[email protected]

verslagv

er

sl

ag

‘Wetenschap en ouderenzorgpraktijk dichter bij elkaar brengen, dat is het doel van een nieuw samenwerkingsverband van het UMCG en tien ouderenzorgorganisaties in Noordoost Neder-land. Het Universitair Netwerk Ouderenzorg (UNO-UMCG) wil door innovatie en kennisdeling de kwaliteit van (complexe)zorg aan ouderen verbeteren. Vandaag ondertekenen de orga-nisaties hiervoor een samenwerkingsovereenkomst voor de duur van vier jaar’.

Zo begon het persbericht d.d. 30 januari 2014 van hetUMCG,sectieouderengeneeskundevandeafdelingHuis-artsengeneeskunde.SytseZuidema(hoofd),NinaHovenga(coördinator)enDikaLuijendijk(senioronderzoeker)zul-len samenmetde tienpartnersbinnenhetUNO-UMCGwetenschappelijke activiteiten ontwikkelen en uitvoeren.Dit vanuit het kennisdomein van het specialisme oude-rengeneeskundeenpassendbinnendethema’sdementie,medicatieveiligheidenzorginnovatie.Ditmoet resulterenindewetenschappelijkeonderbouwingvandemultidisci-plinairezorgenbehandelingvandeouderepatiënt indelangdurigezorg.Denadrukzalinhetbeginnogliggenopde intramuralesetting,maarhetonderzoekzalzekerookten goede komen aan de kwetsbare oudere in zijn eigenthuisomgeving.

HetinitiatieftotoprichtingvanhetUNO-UMCGlagbijdesectieouderengeneeskundeenhetenthousiasmeomdeeltenemenwasgroot.Devolgendeinstellingenhebbenzichverbonden aan het netwerk: AriënsZorgpalet (Enschede),Dignis(Groningen),DeHoven(Onderdendam),Livio(En-schede), Meriant (Heerenveen), Oosterlengte (Winscho-ten), TriviumMeulenbeltZorg (Almelo), ZINN (Haren),ZonnehuisgroepNoord(Zuidhorn)enZorggroepLeVesteMiddenveld(Emmen).

De ouderenzorgorganisaties in het UNO-UMCG zullenactief participeren in wetenschappelijk onderzoek en ookonderzoeksvragen vanuit de praktijk inbrengen. De deel-nemendeinstellingendragenallefinancieelbij,maarvoorhetdoenvanonderzoekishetnoodzakelijkomookexter-nefinanciëlemiddelen teverwerven.Daarnaastzullendezorgorganisatieshuneigenprofessionalsmetwetenschap-pelijkeambitiesstimulerendeeltenemenaanwetenschap-pelijkeactiviteiten,zoalseenpromotieonderzoek.Omeen

Wetenschap en ouderenzorg dichter bij elkaarMartin van Leen


gelijkderevalidatiethuiskunnenvoortzetten.Binnenhettrajectwerdmetnameaandachtbesteedaantwee,volgensDonabediandemeestvoornamedomeinen:destructuurenhetprocesvandezorg.2

Deresultatenvanhetkwaliteitsverbeteringstrajectzijnop-merkelijk.Inhettrajectwerdmetnameaandachtbesteedaanprocesenstructuur.Sindsdestart in2009 isereendalendetrendtezienvandejaarlijksgemiddeldeopname-duurvooralleGRZ-diagnoses.ErisbijdeGRZ-diagnose-groepen CVA, trauma, amputatie en overig van 2009 totenmet2013eenreductiegerealiseerdvandegemiddeldeopnameduur tot 54%. Voor electieve diagnosegroep wasdit20%.

revAliDAtie binnen AvoorD SindsdeoprichtingvandezorgorganisatiebiedtAvoordZorgenWonenrevalidatiezorg.Vanoudsherwordtmul-tidisciplinairezorggebodenwaarbijgestreefdwordtnaarfunctioneelherstelenspoedigontslagnaarhuis.Eventueelvervolgvandemultidisciplinairerevalidatiewordtgebodenopdedagbehandelingofwordtvoortgezetviadeeerstelijn.LeidraadisdeCBO-richtlijnuit2010.4

Het geriatrisch revalidatieteam binnen Avoord Zorg enWonenbestaatuitdevolgendedisciplines:fysiotherapeut,ergotherapeut,psycholoog,logopedist,diëtiste,maatschap-pelijk werkende, therapeutisch verpleegkundigen en spe-cialist ouderengeneeskunde (kaderarts geriatrische reva-lidatie). Begeleiders van activiteiten en vrijwilligers zijnbetrokkenbijdegroepstherapie,maaltijdenenhetbegelei-denvanrevalidantennaaronderanderedetherapieruimte.Hettherapeutischverpleegkundigteambestaatuiteenmixvanniveau3verzorgendenenverpleegkundigenvanniveau4en5.

De geriatrische revalidatiezorg wordt aangeboden op eenspeciaalhiervooringerichteafdelingvoormaximaal21reva-lidanten.ErisgeenconcentratienaarGRZ-diagnosegroep.

KwAliteitsverbeteringstrAject grZMiddelseenkwaliteitsverbeteringstrajectishetprocesvandezorgenstructuurvandegeriatrischerevalidatieafdeling(zowel internalsextern)geoptimaliseerd.Het trajectkenteenzelflerendkarakter;dusontwikkelen,startenenaandehandvandeervaringenbijsturenwaarnodig.


Statement:Snellerweerthuisrevaliderendooroptimalise-renvanproces-enstructuurvanzorgopeen‘kleine’afde-lingvoorgeriatrischerevalidatie.

inleiDingHetdelen vankennisover resultaten vankwaliteitsverbe-teringstrajectenindegeriatrischerevalidatiezorg(GRZ)isvangrootbelang.Zekeralsderesultatenvandeinnovatiesvanhetbetreffend trajectnietgeheel in lijn lijken te zijnmet het huidige dogma van concentratie van zorg en hetstellenvanvolumenormen.Dekenniskanwordengebruiktom richting te geven aan het te ontwikkelen beleid vanoverheid, zorgorganisaties en ziektekostenverzekeraars.Het lijkteen logischeaannamedatconcentratievandiag-nosegroepen(>80%patiëntenopeenafdelingmeteenendezelfdediagnose)enhetstellenvanvolumenormenleidentot een hogere efficiëntie en effectiviteit van de zorg. Dekwaliteitvanzorgzoudaninzijngeheelverbeteren.Echter,voordezeaanname is vooralsnoggeenwetenschappelijkeonderbouwinggevonden.OokhetonderzoekvanHolstegeetal.1zietbinnendedoorhenonderzochteGRZ-diagnose-groepengeenpositieverelatietussenconcentratievanzorgendeeffectiviteit(aantalontslagenperperiode).Concentra-tievanzorgenhetstellenvanvolumenormenzijnmogelijknietdeenigemaatregelendieervoorkunnenzorgendatereengrotereefficiëntieeneffectiviteitwordtbehaald indezorg.

AlshetgaatomdekwaliteitvandezorgsteltDonabedian2dat er drie domeinen in de organisatie van de zorg vanbelangzijn,namelijk:1. destructuur(faciliteiten,kennisenorganisatie);2. hetproces(wijzewaaropresultatentotstandzijngeko-

men)en3. deuitkomstenc.q.volume(zoalsbijvoorbeeldmatevan

herstelofaantalontslagenperperiode).

Uitonderzoek3waarbijgecorrigeerdwerdvoorstructuurenproceskenmerken, bleek dat met name deze twee domei-nenbepalendzijnvoorhetverhogenvandeeffectiviteit(ge-metenintoenamevandezorgalleen).

AvoordZorgenWonenstarttein2009meteenambitieuseninnoverendkwaliteitsverbeteringstrajectvandegeriatri-scherevalidatieafdeling.DoelvandittrajectisdekwaliteitvandeGRZteverhogenwaardoorrevalidantenzosnelmo-

Succesvol kwaliteitsverbeteringstraject

Geriatrische Revalidatiezorg (GRZ)Carla Nieuwenhoff, specialist ouderengeneeskunde en kaderarts geriatrische revalidatie, Avoord Zorg en Wonen te Etten-Leur

We

te

ns

cH

ap e

n pr

ak

tij

k


Scholing - externDoorartsen,therapeutenenverpleegkundigenwordtvoort-durend aan voor geriatrische revalidatie relevante externescholingendeelgenomen.

Wetenschappelijk onderzoekDeafdelingparticipeertinwetenschappelijkonderzoekzo-als het onderzoek naar het gebruik van de oefenkaart bijCVA-revalidanten.6Deelnameaanwetenschappelijkonder-zoekbrengtextrainnovatievanhetrevalidatieprocesendestructuur.Zoisdeverplegingbijvoorbeelddoordeuniver-siteitgeschooldomhethierbijgebruikteneuropsychologi-schefunctieonderzoekuittevoeren.

procesOptimaliseren van intern proces rondom de revalidantEenvastprogrammavanoverlegdoorhetmultidisciplinai-rebehandelteamenoverlegmetderevalidantenfamilie/mantelzorgsysteem is ontwikkeld. De inhoud van het op-namegesprekenhetverzamelenvangegevensisgestroom-lijnd. Ook is de rol van het cliëntservicebureau bij triageengedurendehetgehele revalidatieprocesgeïntensiveerd.Er is een modulair opgebouwd productboek ontwikkeldwaarin gedetailleerd is omschreven welke therapie doorwieenopwelkmomentgeleverdwordt.Daarnaast ispermodulevastgelegdwelkegegevensenwelketestengebruiktworden.Afhankelijkvandedoelendiederevalidantheeftgesteld,wordendezemodulesingezet.

Het revalidatieoverleg is een kort multidisciplinair over-leg.Prioriteitenenbehandelingwordenper revalidantaf-gestemd,enmogelijkeontslagdataenvervolgzorgwordenbesproken.Derevalidantishierbijnietaanwezig.Hetmultidisciplinairoverleg(MDO)iseenoverlegwaarinhet behandelplan met revalidant en familie wordt afge-stemd.Betrokkenbehandelaarsenverplegingnemendeelaan dit overleg. Binnen twee weken na opname vindt ditMDO plaats, en wordt periodiek herhaald. De frequentiewordt bepaald door de arts en is afhankelijk van het ver-

‘Alles is revalidatie’ endePRET-methode5 zijn ingevoegdinhettraject,voorallediagnosegroepen,dusnietalleenbe-perkttotdeCVA-revalidanten.Daarnaastishetbetrekkenvandefamilieenmantelzorgerseenvanzelfsprekendheidenonderdeelvanderevalidatie.Revalidatiewordtopmaataangebodenenvastgelegdineenmultidisciplinairbehandelplandatinoverlegmetderevali-dantwordtopgesteld.

Bijnieuwontwikkeldetherapie(groepen)wordtbeoordeeldofdetijdensdetherapiegeleerdehandelingenenstrategieëngeneraliseren tijdens de dagelijkse handelingen op de af-deling. Ishiervangeensprake,danwordtdeontwikkeldetherapie(groep)aangepastofnietvoortgezet.Zobleekbij-voorbeeld dat revalidanten de ontbijtgroep zagen als eengezelliguitje.Detijdensdezegroepssessiegeleerdehande-lingenenstrategieënwerdenopanderemaaltijdmomentendoor de revalidanten niet als bekend ervaren en ook niettoegepast.Dezeontbijgroepisgestopt.

structuurProfessionalisering van het teamScholing- internEen jaarlijkse in-company training is ontwikkeld waarinpraktischescholing(transfersbijonderandereCVAender-gelijke) wordt gecombineerd met theoretische onderwer-pendievoorgeriatrischerevalidatierelevantzijn.Deonder-werpenwordenaangedragenvanuithetmultidisciplinaireteam.Descholingwordtgegevendoorartsen,therapeutenenverpleegkundigenvandeeigenorganisatie.

Aanvullendwordtgewerktmettraining‘onthejob’;hierbijwordenaanverpleegkundigenenrevalidantendoorthera-peuten,zowelgevraagdalsongevraagd,trainingentherapieaangeboden.

Figuur 1. Weergave van overlegvormen en deelnemers binnen de geriatrische revalidatieafdeling.

We

te

ns

cH

ap e

n p

ra

kt

ijk


We

te

ns

cH

ap e

n pr

ak

tij

k

Tabel 1. Verdeling van totalen van opnamediagnoses 2009-2013 in

pro centen (n = 567).

CVA 29%

Amputatie 3%

Electief 19%

Overig 21%

Trauma 29%

In de periode van 2009 tot en met 2013 is de jaarlijkseprocentueleverdelingperGRZ-opnamediagnoseongeveergelijk(tabel2).

Tabel 2. Verdeling van totalen van ontslagbestemming 2009-2013 in

procenten (n = 567).

Thuis 65%

Woongroep 14%

Anderezorginstelling 3%

Overleden 11%

Overig 7%

Sindsdestartvanhettrajectin2009isereenstijgingtezienvanhetaantalontslagenperjaar.Desterkstestijgingistezienin2011.Ditismogelijkteverklarendoordeveran-deringvanstructuurdieindieperiodezijnbeslagbegontekrijgen.Zowerdhettherapeutischverpleegkundigteamindieperiodemeeropcompetentiesgeselecteerd(grafiek1).

Grafiek 1. Aantal ontslagen revalidanten per jaar.

Ingrafiek2isteziendaterdoordejarenheeneensubstan-tiëleverkortingvangemiddeldeopnameduurheeftplaatsge-vonden.Dezedalingishetmeestduidelijkbijdediagnose-groepenCVA,traumaenoverig(gemiddeld50%verkortingvan de opnameduur sinds start van het kwaliteitsverbete-ringstrajectin2009).Bijelectievediagnoseisereendalingvan20%vandeopnameduur.Opnameduurbijamputatiesdaalt53%.Inde jaren2012en2013 is indegrafiek2eenflinkestijgingtezienvandegemiddeldeopnameduurvooramputaties.Ditisinbeidejarenveroorzaaktdoorslechts2revalidantenwaarcomplicatiesdeopnameduuraanzienlijkverlengden.Hetrelatiefkleineaantalopgenomenrevalidan-tenmetamputatiesgeefthierdooreenvertekendbeeld.

wachteherstelendeontslagdatumvanderevalidant.VooralleCVA-revalidantenwordtaandehandvanhetneuropsy-chologisch onderzoek een neuropsychologisch behandel-plan opgesteld. Het neuropsychologisch onderzoek wordtuitgevoerddoorallebijdeCVA-revalidantbetrokkendisci-plinesenafgestemdintweeoverleggen.Depsycholoogbe-spreekthetplanmetrevalidantenfamilie/mantelzorg.Derevalidatieartsheeftmaandelijkseenspreekuur,consultenvoorbijvoorbeeldaanpassingenzijnmogelijkenalleCVA-revalidantenwordendaargezieninverbandmetafsprakenindeCVA-keten.

OntslagcriteriaGeneraliseren van geleerde activiteiten en strategieën dietijdens therapie worden aangeleerd, vinden minder goedplaatsineennietopthuisgelijkendesetting.Therapiebe-klijfthetbesteopdeplaatswaardehandelingenstrategieuiteindelijktoegepastmoetenworden.Snelnaardethuis-situatieomdaarverderterevaliderenisdaaromhetmeestgewenst.5Therapieenoefenen in thuissituatie,enduszokortmogelijkineenklinischesetting,leiddentothetopstel-lenvanminimalefunctioneleontslagcriteria,bijvoorbeeld:

– alsdecliëntzelfstandignaarhettoiletkan(ofonderbe-geleidingvanbijvoorbeeldpartnerofmantelzorger)danisontslaginzicht;

– wanneer faciliteiten thuis zoals badkamer of toilet nognietvoldoen,wordtgezochtnaartijdelijkeoverbruggings-maatregelen,ennietgewachtopaanpassingenthuis.Zowordtbijvoorbeeldhetgebruikvaneenpo-stoelnaasthetbedgeadviseerdomthuis‘snachtstochzelfstandignaarhettoilettekunnengaan.Daarnaastbiedtdeorganisatiedemogelijkheidom,alsthuisdebadkamernognietge-schiktis,tedouchentijdenstherapiedagen.

Afspraken in de keten, extern procesAvoordZorgenWonenneemtdeelaanderegionaleCVA-zorgketen. Ook zijn er met twee regionale ziekenhuizenafsprakenmetbetrekkingtotdeelectieveorthopedie.InderegiozijnafsprakengemaaktoveroverdrachtvangegevensvanhetziekenhuisnaardeGRZ-afdelingenoverdrachtvangegevensrichtinghuisartsen.AandehandvanhetVerensotriage-instrumentzijnafspra-kengemaaktoverGRZ-triagevandekwetsbareoudereninhet ziekenhuis. Het instrument is ontwikkeld in samen-werkingmetallezorgaanbiedersinderegioenhetAmphiaziekenhuis.

resultAtenGegevenswerdenverzameldvanjanuari2009totenmetdecember2013.Intotaalwerden567revalidantenindezeperiodeontslagennaarhuisofnaarandereontslagbestem-mingen zoals verpleeghuis of revalidatiecentrum. Hetbetreft revalidantenuitdevijfGRZ-diagnosegroepen.Ge-middeldoverlijdt11%vanderevalidanten.Degemiddeldeleeftijdwas78,3jaar,erwerden179mannenen358vrou-wenopgenomen(tabel1).


bevestigendateenaanzienlijketoenamevanefficientiëeneffectiviteitvanzorgookbereiktwordenkandoordekwali-teitsverbeteringoptweedomeinenvanzorg;hetprocesende structuur.2 Het kwaliteitsverbeteringtraject richtte zichnamelijknietopconcentratievandiagnosegroepenookhetvolume(hetaantalrevalidanten)opdeafdelingisnietver-groot.

Een verklaring waarom de gemiddelde opnameduur vanAvoord Zorg en Wonen in 2013 lager ligt dan bij Singeren Tangram7,8 zou kunnen zijn dat de trajecten daar nognietlanggenoeggeïmplementeerdzijnomeenmaximaalresultaat te latenzien.EenandereverklaringkanzijndatconcentratievandezevoorGRZ-specifiekediagnosesgeenextrabijdragelevertaanhetefficiëntereneffectieverwor-den van de zorg. Ook bij het stellen van volumenormenkunnen dan vraagtekens gezet worden, althans vanaf 21plaatsenvoorrevalidanten.

Een relatief kleine afdeling voor geriatrische revalidatie,zonder concentratie vandiagnosegroepen,maarmet aan-dachtvoorinnovatieenoptimaliserenvanproces-enstruc-tuur van zorg, is in staat een aanzienlijke verkorting vanintramurale opnameduur te realiseren. Het lijkt een aan-wijzing voor het niet obligaat zijn van concentratie vandiagnosesofhetvergrotenvanhetvolumevanafdelingennaarmeerdan20plaatsen.Hetmaximaalbehaaldeeffectvan implementatie van kwaliteitsverbeteringstrajecten bijhoogcomplexezorgzoalsgeriatrischerevalidatiewordtnietinkortetermijnbereikt.SindsdestartbijAvoordZorgenWonenvanhettrajectin2009iserooknavierjaarnogeenverderedalingvanopnameduurgemeten.

Avoord Zorg en Wonen blijft werken aan verbeteren vandekwaliteit vandegeriatrische revalidatie en streeftnaareenzosnelmogelijkontslagnaardethuissituatie.Hetver-hogen van therapietijd door bijvoorbeeld het gebruik vande oefenkaart5, het verder aanscherpen van de ontslagcri-teria en het intensiveren van participatie van het familie-en mantelzorgsysteem, zijn daarvoor geschikte middelen.Verderrichtonzeaandachtzichnuophetontwikkelenenoptimaliserenvanhetaanbodvangeriatrischerevalidatieindethuissituatie.

DiscussieHetkwaliteitsverbeteringstrajectvanAvoordZorgenWo-nen op de geriatrische revalidatie afdeling is succesvolverlopen.Degemiddeldeintramuraleopnameduurvanre-validanten is op deze afdeling van 2009 tot en met 2013aanzienlijk verkort (tabel 3). Opmerkelijk is dat dit geldtvooralleGRZ-diagnosegroepen.Erbleekeen reductie totwel54%vandegemiddeldeopnameduurbijCVA-,trauma-,amputatie-enoverigediagnosegroepen.Bijdegemiddeldeopnameduurvandediagnosegroepelectiefwerdeveneenseendalinggezien,dezewasmeteen20%reductievanop-nameduurechterlager.

Tabel 3. Gemiddelde opnameduur in 2009 en 2013 in dagen en procentuele

afname.

Diagnose 2009 gemiddelde opnameduur (dagen)

2013 gemiddelde opnameduur (dagen)

%afname

CVA 80 44 45

amputatie 104 49 53

trauma 78 41 47

overig 74 34 54

electief 42 34 20

De effectiviteit van de geriatrische revalidatieafdeling vanAvoord Zorg en Wonen (in termen van opnameduur perdiagnose)van2013 isvergelekenmetandere landelijk in-novatieveprojectenvanSingerenTangram.7,8Bij deze innovatieve projecten is naast het optimaliserenvan de zorgdomeinen proces en structuur, gekozen voorconcentratievandiagnoses,enhetaantalplaatsenvoorre-validantenperafdelingwerdverhoogd(volume).Degemid-deldeopnameduurbijdezetrajectenblijkthogerteliggentenopzichtevandegemiddeldeopnameduurbijAvoordin2013voorzowelCVA,traumaalsoverigediagnosegroepen.Voordediagnosegroepelectiefisditniethetgeval.

Dat is een opmerkelijke bevinding, aangezien door over-heidenziektekostenverzekeraarsopditmomentvooralge-stuurdwordtopconcentratievanzorgenerdaarnaastookvolumenormenwordengesteld.DeresultatenvanAvoord

Grafiek 2. Gemiddelde opnameduur per jaar op de intramurale geriatrische revalidatie afdeling van Avoord Zorg en Wonen.

We

te

ns

cH

ap e

n p

ra

kt

ijk


We

te

ns

cH

ap e

n pr

ak

tij

k

6. Huijben-Schoenmakers M, Gamel C, Hafsteindóttir TB. Filling up the hours: how do stroke patients on a rehabi-litation nursing home spend the day? Clin Rehabil. 2009 Dec;23(12):1145-50. doi: 10.1177/0269215509341526.

7. Tangram www.tangram.info/afbeeldingen/Rapporten/Rapport%20Revalidatie%20v%2020.10.2006.pdf en www.tangram.info/afbeeldingen/Rapporten/Aard%20en%20omvang%202010%20eindversie%201%20juli.pdf

8. Singer. www.vumc.nl/afdelingen-themas/69713/27797/Singer_rapport_maart_2013_d1.pdf

[email protected]

literAtuurlijst1. Holstege MS, Zekveld IG, Caljouw MAA, Peerenboom PB,

et al. Relationship of patient volume and service concentra-tion with outcome in geriatric Rehabilitation http://dx.doi.org/10.1016/j.jamda.2013.04.003

2. Donabedian A, Milbank Q. Evaluating the quality of medi-cal care. 1966.2005;83(4):691-729.

3. Mesman R, Faber MJ, Westert GP, Berden B. Stand van zaken. Volumenormen: kwaliteit door kwantiteit? Ned Tijd-schr Geneeskd. 2013;157:A5466.

4. CBO-richtlijnen Beroerte 2008. https://www.nvvc.nl/ media/richtlijn/13/Richtlijn%20Beroerte%20def-2009.pdf

5. Terwel M. Alles is revalidatie, revalideren na een beroerte in het Laurens Therapeutisch Klimaat 2011 (boek over revalidatie).


onderzoek

Het aantal blaasontstekingen wordt bij ouderen met eenhoog risico op een blaasontsteking door het gebruik vancranberrycapsulesmeteenkwartverminderd.Bijmeerdan20%vandezeouderenontwikkeldezichhelemaalgeenuri-neweginfectiesmeer.Datblijktuitdeeerstegrotecranber-rystudie die is uitgevoerd in verpleeghuizen. De afdelingPublicHealthenEerstelijnsgeneeskunde(PHEG)vanhetLeids Universitair Medisch Centrum (LUMC) verrichttedezestudiein21Nederlandseverpleeghuizenmeteenspe-cifiek cranberryconcentraat. De resultaten van het onder-zoekzijn17januari2014gepubliceerdindeJournaloftheAmericanGeriatricsSociety.1

Bijna50%vandekwetsbareouderenheeftregelmatiglastvanurineweginfecties(blaasontstekingen).Maarliefst25%van alle voorkomende infecties in verpleeghuizen is eenurineweginfectie. Veel bewoners hebben een fragiele ge-zondheid en voor hen kan een infectie ernstige gevolgenhebben.Bovendienkomtresistentievanbacteriëndiehetvaakst urineweginfecties veroorzaken steeds vaker voor.Doordeomstandighedeninverpleeghuizenkanjuistdaarresistentievanbacteriënmakkelijk toenemen,snellerdanbijouderen inziekenhuizenenbijouderendie thuiswo-nen.Recent is aangetoonddat verpleeghuizeneenbroed-plaatskunnenzijnvoorresistentebacteriënendatversprei-dingdaarvanonderdebewonerseengroeiendprobleemis.2

eFFect vAn crAnberriesAanhetéénjaardurendeonderzoeknamen928personendeelmeteenmedianeleeftijdvan84jaar(78-88jaar).Inde studie werd het effect van capsules met cranberrycon-centraatmeteenspecifieke,bijzonderesamenstellingver-gelekenmet eenplacebo.Dat cranberrieshelpenomeenurineweginfectietevoorkomenisalvelejarenbekend.‘DeIndianen wisten al van de geneeskrachtige werking vandeze bessen’, vertelt drs. Monique Caljouw (PHEG). Debessenbevattenonderandere specifiekeproanthocyanidi-nen(typeAPAC’s)diehechtingvaninfectieveroorzakendebacteriënaandeblaaswandzoudenvoorkomen.Voorlangduriggebruikzijngeconcentreerdecranberrypro-ducten teverkiezenbovenhetsap.Hetgebruiksgemak isbelangrijk voor de therapietrouw. Cranberrysap heeft eenzuresmaakenhetluktpatiëntenvaaknietomvoorlangeretijdtweemaaldaagseenglas–debenodigdehoeveelheid–te drinken. ‘Cranberrycapsules zijn daarom geschikter’,meentCaljouw.

Cranberrysupplement voorkomt blaasontstekingen bij kwetsbare ouderen

Drs. Kiauw de Munck-Khoe, wetenschappelijk medewerker Springfield Nutraceuticals

stuDieDetAils

Patiënten 928verpleeghuisbewonersmeteenme-dianeleeftijdvan84jaar(78-89jaar);412deelnemersmetlaag-UWI-risicoen516deelnemersmethoog-UWI-risico.Hoog-UWI-risicogroep:deelnemersmeteenkatheter(>1maand);diabetesmellitus;tenminste1UWIinhetvooraf-gaandejaar.

Interventie Cranberryconcentraat2dd500mg(n=458)versusplacebo(n=470).

Studieopzet Dubbelblindgerandomiseerde,placebo-gecontroleerdemulticentertrial.

Eindpunten Effectvancranberrycapsulesophetoptre-denvanUWI’sbijverpleeghuisbewoners,volgensklinischedefiniëring(klinischesymptomen)envolgensstriktedefiniëring(symptomen+positievebacteriecultuur).

Resultaten Hoogrisicogroep: • 26%lagereincidentievanUWI’s• Alleenvolgensklinischedefiniëring• Geenverminderingvolgensstrikte

definitie• Verschiltussencranberryenplacebo

wasvanaf2maandenmeetbaarBijuitsluitingvandeelnemersmeteenkatheter(n=96):• 33%lagereincidentievanUWI’s

volgensklinischedefiniëring• NNT=5(aantalbewonersdat1jaar

metcranberrybehandeldmoetwordenom1nieuweUWI/jrtevoorkomen)

• 17%lagereincidentievanUWI’svolgensstriktedefinitie

Laagrisicogroep:• GeenverminderingvanUWI’s

GeenpositiefeffectvancranberriesoprecidiverendeUWI’sCranberrycapsuleswerdengoedverdragen

Conclusie Hettweemaaldaagsgebruikvancran-berrycapsulesdoorverpleeghuisbewonersmeteenhoogrisicoopeenUWIkandeincidentievanklinischgedefinieerdeUWI’sverminderen,maarnietvanstriktgedefineerdeUWI’s.Zoisbijvoorbeeld48%vandeuropathogeneE. coli-bacteriënresistenttegenamoxicillineen31%tegentrimethoprimofCo-Trimoxazol(%inartikelDonk2012enDonk2013).

on

de

rz

oe

k


on

de

rz

oe

k

literAtuur1. Caljouw MAA, Hout WB van den, Putter H, Achterberg

WP, Cools HJM, Gussekloo J. Effectiveness of Cranberry Capsules to Prevent Urinary Tract Infections in Vulnerable Older Persons: A Double-Blind Randomized Placebo-Con-trolled Trial in Long-Term Care Facilities. J Am Geriatr Soc 2014 Jan;62(1):103-110. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.12593/abstract

2. Donk CF van der, Schols JM, Driessen CJ, et al. Prevalence and spread of multidrug resistant Escherichia coli isolates among nursing home residents in the southern part of The Netherlands. J Am Med Dir Assoc 2013 Mar;14(3):199-203.

3. Diederen BMW. Resistentieproblematiek: van plofkip tot superbacterie. Linnaeus Medisch Journaal 2010;18(4):134-5.

4. Donk CF van der, Bovenkamp JH van de, Brauwer EI de, et al. Antimicrobial resistance and spread of multi drug resistant Escherichia coli isolates collected from nine uro-logy services in the Euregion Meuse-Rhine. PLoS One 2012;7(10):e47707.

5. Beerepoot MA, Ter Riet G, Nys S, et al. Cranberries vs Anti biotics to Prevent Urinary Tract Infections: A Rando-mized Double-blind Noninferiority Trial in Premenopausal Women. Arch Intern Med 2011 Jul 25;171(14):1270-8.

6. Martino P di, Agniel R, David K, et al. Reduction of Esch e-richia coli adherence to uroepithelial bladder cells after con-sumption of cranberry juice: a double-blind randomized place-bo-controlled cross-over trial. World J Urol 2006 Feb;24(1):21-7.

7. Gupta A, Dwivedi M, Mahdi AA, et al. Inhibition of adhe-rence of multi-drug resistant E. coli by proanthocyanidin. Urol Res 2012 Apr;40(2):143-50.

toelichtingDe studie is uitgevoerd met het cranberrysupplementCranaxilPro,welkebeschikbaarisgestelddoorSpringfieldNutraceuticalsBV,Oud-Beijerland.CranaxilProisverkrijg-baar ineenverpakkingvan180V-caps.voor€66,95.Te-vens zijn er verpakkingen van 30 en 60 V-caps. Cranaxilcranberryconcentraat 500 mg verkrijgbaar die respectie-velijk € 13,95 en € 26,95 kosten. In de studie is gebruikgemaakt van een cranberrysupplement met een bijzon-dereproductiewijzeensamenstelling.Voordit cranberry-supplementzijnallebestanddelenvandegehelecranberrygebruikt, waardoor alle actieve stoffen in hun natuurlijkestaataanwezigzijn.Tevensvoorzieteengepatenteerdver-werkingsproces in een bioactieve bescherming van allebestanddelenvandecranberrywaardoordezedemaagon-geschondenkunnenpasserenengereguleerdwordenafge-geven.Nietalleandereverkrijgbarecranberrysupplementenhebbendezefunctioneleeigenschappen.VoorééncapsuleCranaxil Pro worden de bestanddelen van 18 gram versecranberriesgebruikt.

[email protected]

Bovendien bevat het in het onderzoek gebruikte cranber-ryconcentraat alle bestanddelen van de gehele cranberrybes,watniethetgevalisbijhetsap.Uiteerdereonderzoekenisalgeblekendatdeaanwezigheidvandecompletebestand-delendevoorkeurverdient.

gevAAr vAn AntibioticAresistentieCaljouwenGussekloo(PHEG)vindenhetgebruikvanhetcranberrysupplement een effectieve methode om urine-weginfecties te voorkomen. Andere preventiemethodenzijn minder geschikt. ‘Vitamine C lijkt niet te werken encranberrysapheeftzijnnadelen.Hettoedienenvaneenlagedoseringantibioticalevertresistentiegevaarop.’Eenstudiedie werd uitgevoerd aan het AMC (Academisch MedischCentrum,Amsterdam)heeftdatduidelijkgemaakt.MinisterSchippers(VWS)heefteind2013albijdeWHO(WorldHealthOrganization)aangedrongenopbetereinter-nationale samenwerking bij de aanpak van de resistentievanbacteriëntegenantibiotica.SchippersweeseropdatinNederlandaléénvrouwaaneenblaasontstekingisoverle-den,omdatantibioticanietmeerhielpen.

Recenteonderzoeksresultaten latenziendatbacteriëndievaakurineweginfectiesveroorzaken (E. coli) inhogemateresistentzijn tegenveelgebruikteantibiotica, inclusiefdieantibioticawelketoegepastwordenomurineweginfectiestebestrijden.3,4DestudievanhetAMC,diewerduitgevoerdbij221jongerevrouwen(gemiddeld35jaar),toontaandatdecranberrycapsulesgeentoenamegevenvanantibiotica-resistentie,terwijlpreventievanurineweginfectiesmetan-tibioticaalsnellerdanverwachttotresistentieleidt.Binneneen maand bleek 90% van de betrokken E. coli-bacteriënresistentgeworden.5

Nognieteerderwerdheteffectvancranberriesbekekenbijoudereninverpleeghuizen.DestudievanhetPHEGisdeeerste grote studie bij verpleeghuisbewoners, waarin heteffect vaneen jaar langgebruikvancranberryconcentraatisvergelekenmeteenplacebo.DestudieresultatenvanhetPHEGlatenziendathetgebruikvancranberrycapsulesookbijverpleeghuisbewonersmeteenhoogrisicoeennatuur-lijkenveiligalternatiefkanzijnvoordepreventievanuri-neweginfecties.

Ookalblekendecranberrycapsulesgeenkostenbesparingop te leveren, ze hebben het belangrijke voordeel dat zegeen antibioticaresistentie in de hand werken. Gezien dehuidigesituatiemethogeresistentiepercentageszoudatteprevalerenzijnbovenkosteneffectiviteit.Cranberries werken anders dan antibiotica, daarom kun-nen ze gebruikt worden ter preventie van urineweginfec-ties,maarnietvoordebehandelingdaarvan.Daartegenoverstaat het voordeel dat de activiteit van cranberries tegenE. colibacteriën evengoed geldt voor E. coli-stammen dieresistentzijntegenantibiotica.6,7


gewerktwordt(inbijvoorbeelddecasuïstiek).Inhetdaaropvolgendehoofdstukmetverschillendecasuswordtduidelijkgemaakt dat overbehandeling niet zozeer ‘te veel van hetgoede’ is maar een eufemisme voor slechte zorg: overbe-handelingvergrootenverlengthetlijdenvandepatiënt.Datiseenduidelijkeenvruchtbareconstatering.

Inhoofdstuk6wordtverderingegaanopdeethiek.Dezorgaan kwetsbare ouderen moet, kort samengevat, overeen-komenmetdebekendevierprincipesvanBeauchampenChildress:watdepatiëntzelfwil,geenschadeveroorzaken,bijdragenaandekwaliteitvanlevenendeenepatiëntnietbevoordelentenopzichtevandeandere.Interessant isdeuitwerkingvan tweemogelijkebetekenissenvankwaliteitvan leven. De eerste is volgens de auteurs beperkt tot de(medische)vraagofeenbehandelingbijdraagtaaneenbe-terlevennadebehandeling;detweedeisdemedisch-ethi-schevraagoflevennadebehandelingüberhauptwenselijkwordtgeacht.Ditiseennuttigeonderscheidinginzakekwa-liteitvanleven.Deauteurszijnkritischtenaanzienvandetweedebetekenisvankwaliteitvanleven.Zijwijzenopdebeschermwaardigheid van het leven. Een belangwekkendonderwerpdat zichgoedzou lenenvoor eennadere ana-lyse, bijvoorbeeld vanuit de eerder genoemde theorie vanFerry.

Aanheteindevanhetboekwordenaanbevelingengedaanhoe overbehandeling te voorkomen. Deze aanbevelingenzijn zo veelomvattend – inclusief verschillende modellenvan communicatie – dat ik de draad van het verhaal eenbeetjekwijt raakte.Almetalhebbendeauteurseendap-pere poging gedaan om een zeer complex onderwerp tebespreken. Helaas is het boek niet altijd even makkelijkleesbaar.Somsworden snelle en vergaande interpretatiesgegevenvandecasuïstiek,opanderemomentenontbreekteengedegenuitwerkingvaneentheoretischenotie.Genoeginspiratie dus en tegelijk ook ruimte voor verbetering alshetgaatomdereflectieopdedilemma’sdiespeleninonsalledaagsewerk.

[email protected]

BoekBespreking

Auteurs: Theo Boer, Maarten Verkerk, Dirk Jan BakkerUitgever: Reed Business Education, Amsterdam 2013ISBN: 978 90 352 3592 2Prijs € 17,95

Als specialist ouderengeneeskunde vindt ons handelenvoortdurendergensbalancerend tussenover-enonderbe-handelingplaats.Inditboekwordtdebetekenisvandezebegrippenaandehandvan28casusbeschrijvingenonder-zocht.Omzoeenantwoordtevindenopdevraagwatgoedezorg voor kwetsbare en afhankelijke ouderen eigenlijk is.Deeerstecasusover ‘deverlorenheup’ isalprachtig.Decasuslaatzienhoeregulierebehandelingenzoalseenheup-vervanging bij kwetsbare ouderen – indien er geen reke-ninggehoudenwordtmethunspecifiekesituatiezoalseendementieofdelier–totaalverkeerdkunnenuitpakken.

Nainleidendewoordenoverouderdomenkwetsbaarheid,wordtinhoofdstuk4eeneersteethischeverdiepinggege-ven.Erzoudengroteverschillenvanmeningbestaanover‘watgoedezorg’ is.Zelfweet iknietofdatwaar isenalshetwaarwas,ishetwelvreemddatdeauteursinelkeca-sustoteeneenduidigantwoordkomenoverofhetaldanniet overbehandeling betreft. De auteurs gebruiken hetwerk van de Franse filosoof Luc Ferry en betogen dat dediversiteitaanopvattingenteruggaatopbewegingendiedeethiekindegeschiedenisheeftdoorgemaakt.Iedertijdperk–ofhetnugaatomchristelijke,moderneofpostmoderneopvattingen–laatindehuidigetijdzijnsporenachter.Opdezemanierzoudenmetwoordenalsautonomie,kwaliteitvan leven en goed sterven nogal eens hele verschillendedingen bedoeld kunnen worden. Dit is een interessantegedachtemaarhet is jammerdatdezeanalyseamperuit-

Over(-)behandelen, ethiek van de zorg voor kwetsbare ouderenSusanne de Kort

Bo

ek

Be

sp

re

kin

g


Hora est

Uitkomstmaten waren de veranderingen in nuchtereserumspiegels van calcidiol (25(OH)D) en calcitriol (1,25(OH)

2D),gemetenbijaanvangvandestudieennarespec-

tievelijk 2, 4, 8 en 12 weken en PTH (1-84), gemeten bijaanvangvandestudieenna12weken.Bijaanvangvandestudiehad95%vandedeelnemerseenserumvitamineD-spiegeldielagerwasdan30nmol/l.Na12wekenwas,zo-welinUV-BalsindevitamineD-groep,demedianewaardegestegennaarrondde60nmol/l.Indecontrolegroepble-vendespiegelsgelijk.IndeUV-B-groepwasersprakevaneensignificantestijgingvandeserumcalcitriolspiegels.InbeidebehandelgroepennamendeserumPTH-spiegelsmetmeerdan30%af(p<0,001);indecontrolegroepwerdgeensignificant verschil waargenomen. Geconcludeerd wordtdat korte UV-B-bestralingen de vitamine D-status bij ver-pleeghuisbewonersnetzogoedkunnenverbeterenendaar-bijeensecundairehyperparathyreoïdienetzogoedkunnenonderdrukkenalsoralevitamineD-suppletie.

In hoofdstuk 3 worden de uitkomsten van een piloton-derzoek naar de toepasbaarheid en effectiviteit van zon-nebankbestralingen bij de behandeling en preventie vanvitamine D-gebrek in het verpleeghuis besproken. Achtpsychogeriatrischeverpleeghuisbewonerswerdeneenmaalperweek,zittendeineenCarendo®douchestoel,bestraaldmetUV-licht(0,5MED)opdegehelevoorzijdevanhetli-chaam.Uitkomstmatenwarendenuchtereserumspiegelsvan25(OH)DenPTHbijaanvangvandestudie,vergelekenmet die na twee, vier en acht weken. Bij aanvang van destudiewasdegemiddelde serumconcentratie van25(OH)D28,5nmol/L,naachtwekenwasdezegestegennaar46,5nmol/l. De mediane serum PTH-spiegel was na acht we-kenmet20%afgenomen.Geconcludeerdwordtdatweke-lijkseUV-bestralingenbijverpleeghuisbewonersdeserum25(OH)D-spiegelssignificantdoetstijgen,maardateenpe-riode vanachtweken tekort of eenbestralingsfrequentievaneenmaalperweektelaagisomvitamineD-sufficiëntietebereikenindezepopulatie.

VitamineD-deficiëntie en -insufficiëntiekomenveel voorbijouderen,inhetbijzonderbijbewonersvanverzorgings-en verpleeghuizen. Bij 25-hydroxyvitamine D-(25(OH)D)-serumspiegelsonderde25nmol/Lspreektmenvanvita-mineD-deficiëntie,bijspiegelstussende25en50nmol/LvanvitamineD-insufficiëntie.Mensenmeteen25(OH)D-serumspiegelvan50nmol/LofhogerwordenvitamineD-sufficiëntbeschouwd.VitamineD-suppletieincombinatiemetvoldoendecalciuminnameverlaagthetval-enfractuur-risicobijkwetsbareouderenzoalsverpleeg-enverzorgings-huisbewoners.Ditproefschriftrichtzichprimairophetver-gelijken van verschillende vitamine D-suppletiemethodeninhetverpleeghuis.

Inhoofdstuk 1wordteeninleidendoverzichtgegevenvande geschiedenis en fysiologie van vitamine D. Ook wordthierdevitamineD-statusvanouderenbesprokenmetdaar-bijverschillendemanierenomvitamineD-gebrekindezepopulatie te voorkomen dan wel te behandelen. Tot slotwordt indithoofdstukstilgestaanbijdezorgzoalsdie inNederlandseverpleeghuizengeleverdwordt.Dezezorg isprimairgerichtop‘kwaliteitvanleven’vanuithetperspec-tiefvandebewoner.

Hoofdstuk 2 beschrijft een gerandomiseerd klinisch on-derzoek bij 45 psychogeriatrische verpleeghuisbewonersnaarheteffectvanbestralingmetultravioletB-licht(UV-B),vergelekenmetdatvanvitamineD-suppletieperos,opdevitamineD-status(serum25(OH)D)enserumspiegelsvanparathyroïdhormoon(PTH).Dedeelnemerswerdengeran-domiseerdindriegroepen:1. behandeling met UV-B (3x/week op 1000 cm2 van de

onderrug, met de helft van de Minimale ErytheemDosis(MED),gedurende12weken),

2. vitamineD(cholecalciferol)peros(dagelijks400IE)of3. geenbehandeling.

De behandeling van vitamine D-gebrek bij Nederlandse verpleeghuisbewoners Proefschrift Victor Chel

Dr. Victor Chel, specialist ouderengeneeskunde, Topaz locatie Overduin Katwijk

Meteenwaardig‘Horaest’verlostdepedeldepromovendusvandeverdedigingvanzijnofhaarproefschrift.Indezerubriekwordtaandachtbesteedaanhetproefschrift‘DebehandelingvanvitamineD-gebrekbijNederlandseverpleeghuisbewoners’vanVictorChel.

Ho

ra e

st


huisartsen,bekendbleken tezijnmethetsuppletieadviesvan de Gezondheidsraad en dat desondanks ongeveer dehelftnietsuppleerdealsdatwelzoumoeten.Voorzoverzijwelsuppleerden,schreefongeveerdehelftvandespecialis-ten ouderengeneeskunde en een vijfde van de huisartseneentelagedosisvoor(400inplaatsvan800IE).RedenenomgeenvitamineDvoorteschrijvenkwamennaarvorenin bovengenoemde netwerkbijeenkomst alsmede tijdenseen door het Voedingscentrum georganiseerde consulta-tierondemetverschillendekoepelorganisatiesenberoeps-groepen.

InbeidebijeenkomstenwerdvooralhetontbrekenvaneengevoelvanurgentieentwijfelsoverhetnutendeopbrengstvanvitamineD-suppletiegenoemd.Inhetbijzonderhuis-artsenhebbendaarbijdeovertuigingdatprimairepreventievoorgrotebevolkingsgroepennietthuishoortenniethaal-baarisindehuisartsenzorg.IndeconsultatierondevanhetVoedingscentrumwerdenals andere factorenooknogdecomplexiteitvandeleeftijdgrenzendiedeGezondheidsraadhanteerde inhaaradviesvan2008,hetgroteaanbodvanvitamine D-preparaten en het ontbreken van eenduidig,aansprekendvoorlichtingsmateriaalvoorconsumentendataansluit opbestaande informatieover voedingen leefstijlgenoemd.

Geconcludeerdwordtindithoofdstukdatspecialistenou-derengeneeskundeenmogelijkookhuisartsendeadviezenvan de Gezondheidsraad met betrekking tot vitamine D-suppletiebijouderenindepraktijkonvoldoendeopvolgen.Slechtsongeveer25%vandebewonersinverpleeghuizenenwaarschijnlijkookinverzorgingshuizenkrijgtadequatesuppletie. De bekendheid met, en het draagvlak voor, desuppletieadviezenisdanookvoorverbeteringvatbaar.

Hoofdstuk 6werptlichtopde(nognieteerderbeschreven)prevalentie van vitamine D-gebrek bij verpleeghuisbewo-nersmetdeziektevanHuntington.DeziektevanHunting-toniseenzeldzame,erfelijke,progressieve,neurodegene-ratieveziektediegepaardgaatmetbewegingsstoornissen,vallen, neuropsychiatrische problemen en dementie. Degemiddelde aanvangsleeftijd van deze ziekte is 30 tot 50(2-85)jaar.Degemiddeldeziekteduurbedraagt17-20jaar.Bij28vande61langdurigopgenomenbewonersvanver-pleeghuisTopazOverduinwerdinbloedmonsters,verkre-gentijdensomandereredenengeplandebloedafnames,deserumspiegel van 25(OH)D bepaald. De gemiddelde leef-tijdvandedeelnemerswas59(42-76)jaar.20deelnemers(71%)kwamenmeerdan1x/weekbuitenen10deelnemers(36%)gebruiktenvoedingssupplementenmetvitamineD.De gemiddelde 25(OH)-spiegel bedroeg 33 nmol/L (SD15). 25 deelnemers (89%) waren vitamine D-insufficiënt(25(OH)D<50nmol/L)waarvan8 (29%)vitamineD-de-ficiënt(25(OH)D<25nmol/L).3deelnemers(10%)warenvitamineD-sufficiënt(25(OH)D>50nmol/L).

Hoofdstuk 4isgewijdaanderesultatenvaneengerandomi-seerddubbelblindplacebogecontroleerdonderzoek,bij338verpleeghuisbewoners verdeeld over tien verpleeghuizen,naarheteffectopdevitamineD-status,vanoralevitamineD-suppletiemetverschillendedoseringenentijdsintervallen.Dedeelnemerskregengedurendeviermaandenofwelpla-cebo,of600IEcholecalciferol/dagdanweleenequivalentedosiseenmaalperweek(4200IE)ofeenmaalpermaand(18000 IE). Na vier weken werd gedurende twee weken,dagelijks, calciumcarbonaat (800 mg = 320 mg Ca2+, of1600mg=640mgCa2+)ofplacebotoegevoegd.276deel-nemers (82%) maakten de onderzoeksperiode van viermaandenafen269deelnemers(80%)dievanvierenhalvemaand. Bij aanvang van het onderzoek was de gemid-delde 25(OH)D-serumspiegel 25,0 nmol/L (SD 10.9); bij77%vandedeelnemerswasdezelagerdan30nmol/L,bij98%lagerdan50nmol/L.Demedianedagelijksecalcium-innameviazuivelproductenwas750mg.Naviermaandenwas de gemiddelde 25(OH)D-serumspiegel gestegen naar62,5 nmol/L (in de ‘dag’-, ‘week’- en ‘maand’-groep naarrespectievelijk69,9,67,2en53,1nmol/L,p<0,001tussendeverschillendegroepen).

NaviermaandenwashetpercentagevandedeelnemersdatgeenvitamineD-sufficiëntiebereikthadinde‘dag’-,‘week’-en‘maand’-groeprespectievelijk10,9,10,6en36,4%.DemedianePTH-spiegelswarenindemetvitamineD-behan-deldegroepenafgenomenmet23%(p<0,001).ErwasgeenafnamevandebotombouwparametersC-terminaaltelopep-tide(CTX)enalkalischefosfatase(AF).Ookwerdergeenadditioneel effect gezien van de toegevoegde calciumsup-plementen. Geconcludeerd wordt dat dagelijkse en weke-lijksevitamineD-suppletieeffectieverzijninhetverhogenvan vitamine D-spiegels dan maandelijkse suppletie. Da-gelijkse suppletiewas vrijwel eveneffectief alswekelijksealhoewel net significant iets effectiever. Calciumsuppletiehad geen effect op PTH-spiegels en botombouwactiviteit.Eenenquêteonderhetverplegendpersoneellieteenduide-lijkevoorkeur(72%)zienvoordedagelijksesuppletievorm.39%vanderespondentengafaandeindruktehebbendatdekansopfoutenkleinerwasbijdagelijksesuppletie.

Inhoofdstuk 5wordtverslaggedaanvaneenenquêteonder-zoekdattotdoelhadomnategaaninhoeverrespecialis-tenouderengeneeskundehet advies vandeGezondheids-raadmetbetrekking tot vitamineD-suppletiebij ouderendaadwerkelijk opvolgen. Aan alle specialisten ouderenge-neeskunde in Nederland werd daartoe een korte vragen-lijst gestuurd. Huisartsen van het Academisch NetwerkHuisartsgeneeskunde van het VU medisch centrum inAmsterdam kregen, ter vergelijking, tijdens een netwerk-bijeenkomst een korte vragenlijst voorgelegd. Ook wordtindithoofdstukstilgestaanbijdevraagwatartsenermo-gelijkvanweerhoudtomvitamineDvoorteschrijven.Uitdeenquêtekwamnaarvorendatruimtweederdevanderespondenten,zowelspecialistenouderengeneeskundeals

Ho

ra e

st


Ho

ra e

st

– De toepassing van zonnebankbestralingen bij verpleeg-huisbewonerslietzichineenpilotgoedcombinerenmetdedagelijksezorginverpleeghuizen.Hetlijkteengoedalternatieftevormen,metmogelijkbijkomendepositievegezondheidseffecten,voororalevitamineD-suppletie indezepopulatie.

– Erbestaanverschillendemethodenvoorhetoraalsupple-renvanvitamineD.DagelijksofwekelijkssupplerenvanvitamineDiseffectievermetbetrekkingtothetbereikenvanvitamineD-sufficiëntiedanmaandelijksesuppletie.

– DeadviezenvandeGezondheidsraadmetbetrekkingtotvitamineD-suppletiebijouderenworden indepraktijkonvoldoendeopgevolgddoorspecialistenouderengenees-kunde.Slechtsongeveer25%vandebewonersvanver-pleeghuizenlijktadequaatgesuppleerdteworden.

– DeprevalentievanvitamineD-deficiëntieen-insufficiën-tieishoogbijeenspecifiekesubgroepvan–jongerdandegemiddeldeverpleeghuisbewoners–mensenmetdeziektevanHuntington.VitamineD-suppletie is indezegroepisnognietgebruikelijk.HetisnognietbekendofookindezegroepvitamineD-gebrekgeassocieerdismeteen verhoogd valrisico enneuropsychiatrische stoornis-sen waarvan bekend is dat deze veel voorkomen bij deziektevanHuntington.

AAnbevelingen– Omdat vitamine D-suppletie effectief en mogelijk ookveiligeris,wanneerdetoedieningdagelijksofwekelijksplaatsvindt,verdient, ingevalvanoralevitamineD-sup-pletie,dezemethodeaanbevelingbijgeïnstitutionaliseer-deouderen.

– OmdataangetoondisdatdeprevalentievanvitamineD-deficiëntie en -insufficiëntie hoog is onder geïnstitutio-naliseerdepatiëntenmetdeziektevanHuntington,ver-dienthetaanbevelingookdezegroepstandaarddagelijkstesupplerenmet800IEcholecalciferol.

– OmtekomentoteenadequatevitamineD-suppletiebijalle verpleeghuisbewoners is het wenselijk dat vitami-neD-suppletiestandaardwordtopgenomeninallezorg-enbehandelplannenendathetstandaardsupplerenvanvitamineDinverpleeghuizendoordeInspectievoordeGezondheidszorg(IGZ)beschouwdwordtalseennormenindicatorvoorverantwoordeengoedezorg.

[email protected]

Een positieve associatie met de mobiliteitsscore FAC(Functional Ambulation Classification) werd gevonden (p=0,023).Geconcludeerdwordtdatdeprevalentievanvita-mineD-gebrekindezeoverhetalgemeenjongerepopulatieverpleeghuisbewonershoogis.Nognietbekendisofvita-mineD-suppletieeenpositiefeffectzoukunnenhebbenophet al bestaandehoge valrisico en/ofdebij de ziekte vanHuntington veelvoorkomende neuropsychiatrische stoor-nissen.

Inhoofdstuk 7,dealgemenediscussie,wordendebelang-rijkstebevindingenvandeinditproefschriftbesprokenon-derzoekenineenbrederperspectiefgeplaatst,waarbijnaastenkelemethodologischeoverwegingenstilgestaanwordtbijdeweerslagdiedebevindingenzoudenkunnenhebbenopdedagelijksezorgpraktijk.Ookwordtindithoofdstukvoor-gesteldverderonderzoektedoennaar:

– de veronderstelde extra winst in kwaliteit van leven bijverpleeghuisbewonersingevalvantoepassingvanUV-Bbij de behandeling en preventie van vitamine D-gebrekbij verpleeghuisbewoners (een onderzoeksprotocol isreedsopgesteld);

– de stand van zaken over ± vijf jaar met betrekking totbekendheid met en draagvlak voor het vitamine D-suppletieadvies voor ouderen van de Gezondheidsraad:herhaling van het enquêteonderzoek bij specialistenouderengeneeskundeenhuisartsen;

– demeerwaardevanvitamineD-oplaaddoseringen(snellecorrectie van het vitamine D-gebrek) bij verpleeghuis-bewoners;

– demogelijkeeffectenvanvitamineD-suppletieophetval-risicobijdeziektevanHuntingtonendebijdezeziekteveelvoorkomendeneuropsychiatrischestoornissen(eenconceptonderzoeksprotocolisreedsopgesteld).

Algemene conclusies– DemeesteverpleeghuisbewonerszijnvitamineD-defici-entof-insufficiënt.

– Deouderehuidis,ondanksdeafgenomencapaciteit,zeerwelinstaatom,onderinvloedvanUV-Blicht,adequatehoeveelhedenvitamineDtevormen.

– BehandelingvanvitamineD-gebrekdoormiddelvandetoepassingvanUV-Bisbijverpleeghuisbewonersnetzoeffectiefinhetverhogenvande25(OH)D-serumspiegelsenhetonderdrukkenvaneensecundairehyperparathyre-oïdiealsvitamineD-suppletieperos.



aandacht geschonken aan de lichamelijke en psychosoci-alegevolgenvanCOPD.De longrevalidatiekentnamelijkeen geïntegreerde aanpak, waarbij ziekte-uitleg, educatie,zelfmanagement,begeleidingbij stoppenmet roken,me-dicatiebegeleiding, het aanbieden van een (individueel)beweegprogramma,optimalisatievandevoedingstoestandenexacerbatiemanagementeenrolspelen.Dezerevalidatieisbedoeldvoorpatiëntenwaarbijhetniet luktom ineenpoliklinischesettingmetbegeleidingvanlongartsen,long-verpleegkundigen en eerstelijnsfysiotherapie de gesteldebehandeldoelentehalen.

EenrelatiefnieuweenspecifiekevormvanlongrevalidatiebijCOPD-patiëntenbetreft longrevalidatievoorkwetsbareoudere COPD-patiënten. Deze patiëntengroep is vaak on-voldoendeinstaatomintensieverevalidatieprogramma’stevolgenineenrevalidatiecentrum.DoelvanditonderzoekisdekenmerkenvandezegroepCOPD-patiëntenenhetbe-loopvandelongrevalidatietebeschrijvenaandehandvandevolgendeonderzoeksvragen:1. Watzijnpatiëntenkenmerkenvandezespecifiekegroep

revalidanten:leeftijd,geslacht,ernstvandeCOPD,voe-dingstoestand, comorbiditeit, medicatiegebruik, duurrevalidatieproces,ontslagbestemming?

inleiDingChronischobstructieflonglijden(COPD)iseenchronischeontsteking van de luchtwegen. Patiënten hebben chroni-sche klachten van benauwdheid, hoesten, sputumproduc-tie, verminderde inspanningstolerantie en bewegingsar-moede. Het ziekteproces heeft een progressief verloopwaarbij er sprake is van een grotendeels irreversibele ob-structie, hyperinflatie en emfyseem.1 In Nederland wordtdeprevalentievanCOPDgeschatop2,4%bijmannenenop1,7%bijvrouwen.DaarmeeheeftNederlandmeerdan350.000mensenmetdediagnoseCOPD.2DeWorldHealthOrganization(WHO)heeftberekenddatin2030COPDzalstijgennaardederdebelangrijksteoorzaakvanoverlijdenwereldwijd. InNederlandoverleden in20105.984perso-nen(40,0per100.000mannenen32,1per100.000vrou-wen)metCOPDalsprimairedoodsoorzaak:hiermeebezethetdevijfdeplaatsinderangordevandoodsoorzaken(nanieuwvormingen,hartfalen,myocardinfarctendementie).3

GenezingvanCOPDisnietmogelijk,maardeziektelastkanwelverminderdwordenendeprogressievandeklachtenisafteremmen.Eenvandemogelijkhedenomdeziekte-last te verminderen, en het zelfstandig functioneren endekwaliteitvanlevenvanCOPDpatiëntentebevorderen,is longrevalidatie. Bij longrevalidatie wordt systematisch

Geriatrische COPD RevalidatieBij wie en met welk effect?

Jisca Vrancken, specialist ouderengeneeskunde, AxionContinu, Utrechtdr. Martin Smalbrugge, specialist ouderengeneeskunde, hoofd GERION, afdeling huisartsgeneeskunde en ouderengeneeskunde/EMGO+, VUmc, Amsterdam, Claudia Ramaker, specialist ouderengeneeskunde, Careyn Utrecht StadHans van der Zeijden, longarts St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein

inleiDing LongrevalidatiebijCOPD(chronischobstructieflonglijden)iseenbehandelprogrammaomdeziekte-lastteverminderenendekwaliteitvanleventebevorderen.Ditonderzoekbeschrijftdekenmerkenvandeweinigonderzochte,kwetsbareoudereCOPD-patiëntenenhetbeloopvanhunlongrevalidatieopeenrevalidatieafdelingbinnenhetverpleeghuis.

methoDe RetrospectiefcohortonderzoekvanCOPD-patiëntenouderdan55jaardiewerdengeïndiceerdvooropnameopeengespecialiseerdeverpleeghuisafdeling.

resultAten Tussen1november2010en31oktober2011werden49patiëntenmeternstige(35%GOLDIII)totzeerernstigeCOPD (49%GOLDIV)geïdentificeerd.9patiëntenwerden (her)opgenomen inhetziekenhuis,10overledenen30gingenweerzelfstandigwonen,hiervangingen23patiëntenterugnaarhuneigenwoningen7patiëntenverhuisdennaarhetverzorgingshuis.Degemiddelderevalida-tieduurbedroeg115dagen.PatiëntenmeteenCCI(CharlsonComorbidityIndex)score<4revalideer-denvakersuccesvoldanmeteenCCI-scorevan4ofhoger(p<0,01).

conclusie Longrevalidatie in het verpleeghuis wordt verleend aan patiënten in een gevorderd stadium vanCOPDmetveelcomorbiditeit.Inruim60%vandegevallenisrevalidatiesuccesvol.

treFwoorDen COPD,longrevalidatie,kwetsbareouderen,GOLD-stadia,comorbiditeit.

We

te

ns

cH

ap e

n p

ra

kt

ijk


We

te

ns

cH

ap e

n pr

ak

tij

k

Data-analyse: gebruik werd gemaakt van beschrijvendestatistiekomdepopulatietebeschrijven.Derelatietussenpatiëntkenmerken bij opname en succesvolle revalidatiewerdonderzochtmetχ2-analyse(dichotomeencategorialevariabelen)endeStudentt-toets(continuevariabelen).Eenp-waarde van<0,05 werd gehanteerd voor vaststellen vansignificantie.

resultAtenAlgemene patiëntkenmerken (zie tabel 1)Indeperiodetussen1november2010en31oktober2011werden 49 patiënten geïdentificeerd die voldeden aan deinclusiecriteria.Vandezepatiëntenwas24vrouwendege-middeldeleeftijdwas72(range57-91)jaar.Degemiddeldeverblijfsduurvoorderevalidatieinhetverpleeghuiswas93(range5-413)dagen.Hetovergrotedeelvandegeïncludeer-denbetrofpatiëntenmeternstigetotzeerernstigeCOPD:35%GOLDIIIen48%GOLDIV.Deoverigepatiëntenhad-deneenmilderevormvanCOPD.Vande49patiëntenzijner9patiënten(her)opgenomeninhetziekenhuis;hiervandaanzijnzijeldersgaanrevalideren(n=2),ineenverpleeghuisgaanwonen(n=2)ofoverleden(n=5).Vande30patiëntendieweerzelfstandigzijngaanwonen,keerden23naarhuneigenhuisterugen7patiën-tengingennaareenverzorgingshuis.

Tabel 1. Kenmerken van de geïncludeerde patiënten.

Kenmerk

Gemiddeldeleeftijd(n=49) 72jaar(range57-91)

Geslacht(n=49)

-Vrouw 24(49%)

-Man 25(51%)

ErnstvandeCOPD(Gold)(n=49)

-GoldII 8(16%)

-GoldIII 17(35%)

-GoldIV 24(49%)

Voedingstoestand(n=42)n(%)

-BMI<20(ondergewicht) 13(31%)

-BMI20-29(normaalgewicht) 22(52,3%)

-BMI>29(overgewicht) 7(16,7%)

Comorbiditeit(CharlsonMorbi-dityIndex)(n=49)

2,71(range1-6)

Longfunctie(FEV1)(n=20) 36%(range16-70%)

Aantalmedicamentenbijopnameperpatiënt(n=49)

13,1(4,4)

Ontslagbestemming/verblijfs-duur(n=49)

-Overleden(verblijfsduur112dagen)(range7-308)

10(20,3%)

-Huis/verzorgingshuis(verblijfsduur105dagen)(range19-413)

30(61,3%)

-Ziekenhuis(verblijfsduur33dagen)(range5-81)

9(18,4%)

2. Is er een relatie tussenpatiëntkenmerkenbij opnameensuccesvollerevalidatie(ontslagbestemminghuis/ver-zorgingshuis)?

3. Wat is de ziektegerelateerde gezondheidstoestand bijopnameenbijontslag?

methoDeOnderzoeksopzet en populatieHet onderzoek betreft een retrospectief cohortonderzoekvanCOPD-patiëntendiewerdenopgenomenopeenreva-lidatieafdelingvanhetverpleeghuis.Inclusiecriteriawaren:1) diagnoseCOPD;2) indicatievoor longrevalidatie (gestelddoor longartsen

specialistouderengeneeskunde);3) ontslagdatumofoverlijdensdatumtussen01-11-2010en

31-10-2011;4) leeftijd>55jaar.

Metingen en meetinstrumentenDemografische variabelen: leeftijd bij opname, geslacht.Dezewerdenuithetpatiëntendossierverkregen.

Ziektegerelateerdevariabelen:COPD-stadiumbijopnamewerdbepaaldmetdeGoldclassificatie4doordebehande-lendarts.

Als maat voor de longfunctie werd het 1 seconde ForcedExpiratoryVolume(FEV1)(uitgedruktinprocentenvandevoorspeldewaardeenincombinatiemetdeFEV1/FVC-ra-tio<70%)gebruikt,gemetentijdensdeziekenhuisopnamevoordelongrevalidatieofkortvoordeziekenhuisopname.

AlsmaatvoordecomorbiditeitwerddeCharlsonComor-bidityIndex(CCI)5gebruikt,welkegevalideerdisvoorver-pleeghuispatiënten.Decomorbiditeitsgegevenswerdenuithetpatiëntendossierverkregen.Medicatiegegevens(geme-ten bij opname en ontslag) werden uit de medicatiegege-vensvandeapotheekverkregen.DeBodyMassIndex(BMI)bijopnamewerdgebruiktalsmaatvoordevoedingstoestand.Gewichtwerdbijopnameop de revalidatieafdeling bepaald en voor lengte werd delengteuithetidentiteitsbewijsgebruikt.

Revalidatievariabelen: gegevens over opnameduur revali-datie,ontslagbestemmingenheropnameinziekenhuistij-densrevalidatietrajectwerdenuithetpatiëntendossierver-kregen. De ziektegerelateerde gezondheidstoestand werdbijopnameenontslagbepaaldmetbehulpvandeClinicalCOPD Questionnaire(CCQ)6, een valide en betrouwbaarinstrumentengevoeligvoorveranderingbijpatiëntenmetCOPD.DeCCQvraagtonderandereofdepatiëntdeCOPDondercontroleheeftenofdemedicatienoghetgewensteeffect heeft. De CCQ werd afgenomen door de praktijk-verpleegkundige.


Uitonsonderzoekkomtnaarvorendatheteenbijzonderkwetsbare groep patiënten betreft, waarvan ruim 60%uiteindelijksuccesvolrevalideert,bijna20%tijdensdere-validatie weer heropgenomen wordt in het ziekenhuis enruim20%overlijdt (zelfs28%als ookdemensendienaziekenhuisopnametijdensderevalidatieperiodeoverlijdenwordenmeegeteld).Vergelijking met een eerder beschreven veel kleinere po-pulatieinMedischContact7toonteenietshogersuccesper-centagevanrevalidatieindatonderzoek:82%(14vande17patiënten).

Ookvalthethogeoverlijdenspercentageopinonzegroep(28%).Eenverklaringhiervoorisdekwetsbaarheidvandepopulatie,geletopdeernstvandeCOPD,enhetfeitdaterveelcomorbiditeitvoorkomtbijdepatiënten.VergelijkingmetdestudievanVanDamisopdezepuntenslechtsbe-perktmogelijkdoorontbrekenvandatadaarover.7(Onzebe-vindingdateenhoogpercentagevandepatiëntenoverlijdtgedurendelongrevalidatieduidteropdatdekwetsbaarheidvandezepatiëntengroepbijzonderhoogisendatdeover-gangtussenlongrevalidatieenpalliatievezorgalsbehandel-optiesbijdezepatiëntengroepregelmatigplaatsvindt.Datvraagtomdeskundigheidvanartsenteamopbeidevlakkenenopenheidomvaneenactiverende revalidatieaanpak teswitchennaareenmeerterughoudendeaanpakgerichtoppalliatievanklachten.

Dematevancomorbiditeitblijktgerelateerdaanaldannietsuccesvolrevalideren.Deverblijfsduur,relatief lang indestudiepopulatie, lijkt ook gerelateerd aan de ernst van decomorbiditeit,echterditisnunietsignificantgebleken.

Voordepatiëntisnaastontslagnaarhuisookdeziektege-relateerde gezondheidstoestand een belangrijke uitkomst-maat.Dezeishelaasslechtsbij17vandesuccesvolgereva-lideerde patiënten afgenomen bij opname en ontslag. Bijdeze patiënten blijkt sprake van een significante verbete-ring.

Beperkingen van dit onderzoek Eeneerstebeperkingisdat,vanwegeonvoldoendebeschik-bare gegevens, functionele uitkomstmaten (spierkracht,loopvermogen,ADL-zelfstandigheidendergelijke)nietzijnmeegenomenindezestudie.Functioneleuitkomstmaten,indien afgenomen bij opname en ontslag (zoals de zesminuten looptest, quadricepskracht en handknijpkracht),kunnen meer inzicht geven in de effecten van de long-revalidatie.Eentweedebeperkingbetrefthet feitdatereenverpleeg-huis betrokken is bij het onderzoek (geconcentreerdeCOPD-zorg)datdepatiëntenuitmetname tweeperifereziekenhuizendoorverwezenkrijgt.Desamenwerkingmetde tweeziekenhuizen is inde loopder jarengegroeidenheeft geleid tot het ontstaan van deze gespecialiseerdeafdeling.

Succesvolle revalidatieBij ontslag naar huis/verzorgingshuis wordt gesprokenvan succesvolle revalidatie.Een significante relatie tussenpatiëntkenmerkenbijopnameenaldannietsuccesvollere-validatiewerdgevondenvoordeCCI-score:patiëntenmeteenCCI-score<4 revalideerdenvaker succesvoldanmeteen CCI-score van 4 of hoger (p < 0,01). Andere relatieswerdennietgevonden.

RevalidatieduurDegemiddeldeduurvanderevalidatieindegroepdienaarhuis ontslagen werd bedroeg 115 dagen overeenkomendmetcirca16,5week.Infiguur1isdespreidingvandere-validatieduurgrafischweergegeven.Erlijkteenpatroontebestaanvan ‘vlotte revalidatie’ (< 15weken) en ‘langzamerevalidatie’(>15weken).ErbestaatechtergeensignificanterelatietussensnelheidvanrevalidatieenCCI-scorebijop-name.

Figuur 1. Revalidatieduur (n = 30).

Ziektegerelateerde gezondheidstoestandVanslechts17patiënten(statistischetoetsingderhalvenietzinvol)isdeCCQ-scorebijopnameenontslaggemeten:al-leenpatiëntendiesuccesvolgerevalideerdzijn(zietabel2).Bijdezepatiëntenwassprakevaneenverbeteringvandeziektegerelateerde gezondheidstoestand. Een duidelijkeverklaringvoordezeselectielijkterniettezijn.Mogelijkdatonvoldoende borging van afname van de CCQ-vragenlijstbijontslagdeoorzaakis.

Tabel 2. Ziektegerelateerde gezondheidstoestand CCQ = Clinical COPD

Questionnaire (CCQ).

CCQ score CCQ opname CCQ ontslag

Revalidatiesuccesvol(n=17)

3,2 2,6

beschouwingDit onderzoek beschrijft voor het eerst een grotere groeplongrevalidanten in het verpleeghuis. Het betreft een re-latief nieuwe groep patiënten – kwetsbare ouderen metCOPD die voor longrevalidatie in aanmerking komen –waarnogweinigonderzoeknaargedaanis.

We

te

ns

cH

ap e

n p

ra

kt

ijk


We

te

ns

cH

ap e

n pr

ak

tij

k

literAtuur1. http://www.nhg.nl. COPD. NHG-Standaard COPD.

[ Online] 2007. 2. Zorgstandaard COPD. Amersfoort : 2012 Long Alliantie

Nederland, 2012.3. http://statline.cbs.nl/statweb/. CBS. [Online] 2012. 4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

(GOLD). http://www.goldcopd.org/. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. [Online] 2011.

5. Groot V de, Beckerman H, Lankhorst GJ, Bouter LM. How to measure comorbidity: a critical review of available me-thods. March 2003, Journal of Clinical Epidemiology, pp. Vol. 56, Issue 3, Pages 221-229.

6. Molen T van der, Willemse BW, Schokker S, Hacken NH ten, Postma DS, Juniper EF. Development, validity and res-ponsiveness of the Clinical COPD Questionnaire. 28 Apr 2003, Health Qual Life Outcomes, p. 1:13.

7. Dam van Isselt EF van, Groenewegen-Sipkema KH, Visschedijk JHM, Achterberg WP. Specifieke geriatrische aanpak moet draaideurpatiënten voorkomen. Nr. 36:sn, 09 september 2010, Medisch Contact, pp. 1791-93.

[email protected]

conclusieLongrevalidatieinhetverpleeghuiswordtverleendaaneenbijzonder kwetsbare groep COPD-patiënten. Zij verkerenallenineengevorderdstadiumvandeziekteenhebbeneenhogematevancomorbiditeit.

Uitkomst van revalidatie is in ruim 60% van de gevallensuccesvol,maaroverlijdenkomtookveelvoor.Datvraagtkennis van geriatrische revalidatieprincipes en palliatievezorg en flexibiliteit van behandelteams. Bij de patiëntenmet succesvolle revalidatie bij wie de ziektegerelateerdegezondheidstoestand was gemeten, was sprake van eenduidelijketendenstotverbetering.Ditlijkttevensdegroeppatiënten,zoalsteverwachten,metlagerescoresopdeco-morbiditeitsindex.

Ineenprospectievestudiezullendeeffectenvanlongreva-lidatiebijdezepatiëntengroepverderdooronsonderzochtworden,waarbijooknaarfunctioneleuitkomstmatengeke-kenzalwordenennaareffectenvanlongrevalidatieopdelangeretermijn.Bijditlaatsteis,behalvefunctiebehoudenkwaliteitvanleven,ookhetpreventiefeffectopziekenhuis-opnames vanwege exacerbaties een belangrijke uitkomst-maat.


gastcolumng

as

tc

olu

mn

ons’zijn,maaromdatdaarmeevoorbijgegaanwordtaandekennisendeskundigheidvandehuisartsendienszichtopdezeoudereinzijn/haarcontext.Danwordenhuisartsart-sennieterkendinhunregiefunctie.

Deeerstelijnheeftdedeskundigheidvandespecialistou-derengeneeskundeabsoluutnodig.Indecember2013heeftdeledenvergaderingvandelandelijkehuisartsenvereniging(LHV)eennotitieaangenomendathuisartsenbijouderenmeteenZZP3en4moetenoverwegenomeenspecialistouderengeneeskundealsmedebehandelaar tevragen(ooktijdensANW-diensten!)enbijouderenmeteenZZP5enhogerzelfsalshoofdbehandelaar.Ditomdatdeproblema-tiek te ingewikkeld en tijdrovend is en omdat de meestehuisartsen hiervoor onvoldoende competenties hebben.Datzegttochgenoegoverdeknelpuntenindeeerstelijns-ouderenzorg?

Lekker autorijden betekent je snelheid aanpassen aan deomstandighedenensoepelschakelenopjeeigenmoment,ophetmomentdathetgoedvoelt.Datmomentligtechterbinnenbepaaldegrenzen.Tevroeggeeftsnelheidsverlies,telaatgeeftoververhitting.Alsjehetlastigvindthetgoedemomenttebepalen,iseenautomaataantebevelen.Maarschakelenmoet.Het‘pienterepookje’vanDAFbestaatnueenmaalnietmeer.

[email protected]

Autorijdenmetmanliefopdebijrijdersstoel?Hetblijfteenhachelijkezaak.Ikpasmijnsnelheidaanaandeomstan-dighedenenschakelgraagopdoormijtebepalenmomen-ten.Maar er zijngrenzen. Inde vierde versnellingopdesnelwegrijdenisnietaantebevelen.

Hetzelfde gevoel van ‘schakelen!’ bekroop me deze weektwee keer. De eerste keer toen een specialist ouderen-geneeskundevroeg:‘Zittendehuisartsennouechtoponzeinzettewachtenindeeerstelijn?’enlatertoeneenhuisartsbekende: ‘Ikhebnognooit eenspecialistouderengenees-kundeinconsultgevraagd,ikstuurouderenlievernaareengeriateralsikernietuitkom’.Hetsamenwerkenindeeer-stelijnisookwennenvoorbeidepartijen.Voorspecialistenouderengeneeskundekanhetengzijnomhetvertrouwdeintramurale terrein teverlatenenhuisartsenzijngeneigdomproblemenzelfoptelossenofomhetziekenhuisinteschakelen.‘Bijmijgaatallesgoedindeouderenzorg’hoorikweleensvanhuisartsen.

Zoudatechtzozijn?Decijferssprekenboekdelen:hetvo-lumeouderenindeeerstelijn,demultimorbiditeitencom-plexiteitnemeninraptempotoe.Onbewustonbekwaam?Onvoldoendezichtopdeverschillendemogelijkhedenvoorcomplexemedischezorgthuis?Ookhetinzettenvanergo-therapeutenthuis,verpleegkundigspecialistenencasema-nagersdementiekanveelbeter.Natuurlijkzijnerallerleihobbels te nemen. Financiële schotten, samenwerkings-issues, taalproblemen, zorgorganisaties die terughoudendzijn,etcetera.Maarnietgeschotenisaltijdmisenmeteenbeetjevasthoudendheideneeltopdezielgebeurteruitein-delijkechtwelwat.

Hetmoetvantweekantenkomen.Huisartsen:ziedepro-blemenenwerksamenmetanderen,liefstindeeerstelijn.Specialisten ouderengeneeskunde: laat je zien! Kom naargezamenlijke scholingen en bijeenkomsten, overleg methetmanagementvanje instelling,maakeenvisitekaartje,durf! Wel graag een paar spelregels in acht nemen. Hetzoujammerzijnalsdeprillesamenwerkingindekiemge-smoordwordtdooronhandigheid.

Eenbelangrijkespelregelvoorhetwerkenindeeerstelijnis:overlegmetdehuisartsvoordatjecontacthebtmeteenoudereof iemandbespreekt ineenMDO.Ditnalatenzetkwaadbloed.Nietomdat ‘onzepatiënten’uitsluitend‘van

SchakelenAnnet Wind, huisarts, coördinator NHG-kaderopleiding ouderengeneeskunde LUMC


Hora est

Het volgende onderwerp betrof de medicatieoverdracht.Wanneerdezorgvooreenpatiëntwordtovergedragenvandeenenaardeanderezorgverlener,dan ishetbelangrijkdatereencomplete,heldereensnellemedicatieoverdrachtplaatsvindt.Erwerdeenstudieuitgevoerddiegerichtwasopdemedicatieanamnesebijopnameinhetziekenhuis.

Het aantal verschillen (discrepanties) tussen de regulieremedicatieanamnese en een gestructureerde medicatie-anamnese (GMA) werd onderzocht onder 100 patiëntenbijopnameopdeafdelinggeriatrievanhetUMCUtrecht.Discrepantieswerdengevondenbij92%vandepatiënten,meteenmediaanvandrieperpatiënt.Bijnadriekwartvandeze discrepanties was potentieel klinisch relevant. Meerdanéénopdevijfpatiëntenontwikkeldeookdaadwerkelijkaandediscrepantiegerelateerdeklachten,zoalshetherop-tredenvanhallucinatiesnadathetgebruikvanquetiapinetenonrechtenietuitderegulieremedicatieanamnesenaarvorenwasgekomen,ofhetstijgenvandebloeddrukdoor-datnifedipineontbrakinderegulieremedicatieanamnese.

De GMA werd ook in de ouderenpsychiatrie onderzocht.Voor deze studie werden vijftig 55-plussers geïncludeerd.DeresultatenvanditonderzoekbevestigendatdeGMAeenbeteremethodeisvoorhetafnemenvandemedicatieanam-nese dan de reguliere medicatieanamnese. Discrepantieswerdengevondenbij78%vandepatiënten,meteenme-diaanvantweeperpatiënt:82%vandediscrepantieswaspotentieelklinischrelevant.Dit leidde in14%vandedis-crepantiestotdaadwerkelijkeklinischegevolgenvoordepa-tiënt,zoalshetheroptredenvanpijnnahetontbrekenvanfentanylinderegulieremedicatieanamnese.

Vervolgenswerdheteffectvaneenuitgebreidemedicatie-overdrachtbijontslagopdeincidentieenaardvandiscre-panties tussen de ontslagmedicatie en het daadwerkelijkmedicatiegebruikindethuissituatieonderzocht.Bij41pa-tiëntenindecontrolegroepverliepdemedicatieoverdrachtbijontslagviaregulierezorg:erwerdeenlijstopgesteldvandeontslagmedicatie,diezowelwerdverzondennaardeapo-theekenhuisarts,alsookwerdmeegegevenaandepatiënt.Daarnawerdbij44anderepatiëntendeinterventietoege-past: een uitgebreide medicatieoverdracht, bestaande uit

Het optimaal voorschrijven van geneesmiddelen is hetmaken van medicatiekeuzes die leiden tot een maximalegezondheidswinst voor de patiënt. Ouderen hebben eenverhoogdrisicoopinadequatefarmacotherapiewatkanlei-dentotongewensteuitkomsten,zoalsbijwerkingenofzelfsmedicatiegerelateerde ziekenhuisopnames. Polyfarmacie,veranderde farmacokinetiek en -dynamiek (bijvoorbeelddooreenverminderdenierfunctie,veroudering,polymorbi-diteit),enmomentenvanmedicatieoverdrachtzijnbekenderisicofactorenvoor inadequate farmacotherapie.Voorelkepatiënt moet een arts beslissen welke geneesmiddelen inwelkedoseringenhetmeestoptimaalzijn,opbasisvanhetbehandeldoel,comorbiditeitencontra-indicaties.

Destudiesinditproefschrifthaddenalsdoeldefrequentieenaardvanrisicofactorenvoorinadequatefarmacotherapiebijouderenteonderzoeken,meteenfocusoppolyfarmacie,medicatieoverdrachtenverminderdenierfunctie.Interven-ties ter verbetering hiervan werden ontwikkeld en onder-zochtopeffectiviteit.

In de eerste studie worden de resultaten beschreven vaneenonderzoeknaardePolyfarmacieOptimalisatieMetho-de(POM).DePOMiseenvoorschrijfmethodediebestaatuitzesopenvragenmetadditionelecontrolelijsten.Devra-genzijngerichtoptherapietrouw,onderbehandeling,over-behandeling,bijwerkingen, interacties,en tenslottedose-ring,doseerfrequentieentoedieningsvormvanmedicatie.45 huisartsen optimaliseerden eerst de medicatielijst vaneencasuszondergebruikvandePOM.VervolgenskregenzeonderwijsoverdePOM,waarnazemetbehulpvandePOMdemedicatielijstvaneentweedecasusoptimaliseer-den. De medicatiewijzigingen door de huisartsen werdenvergelekenmetdeadviezenvaneenexpertpanelbestaandeuit vier klinisch geriaters-klinisch farmacologen. Keuzesvoorongeschiktemedicatie(doseringen)werdensignificantmindergemaaktbijgebruikvandePOM:hetpercentagecorrecte beslissingen steeg met 13,4%, terwijl het aantalpotentieel schadelijke beslissingen daalde met bijna éénperpatiënt.

Appropriate prescribing for older peopleProefschrift Clara Drenth-van Maanen

Dr. A.C. (Clara) Drenth-van Maanen, klinisch geriater i.o., klinisch farmacoloog

Meteenwaardig‘Horaest’verlostdepedeldepromovendusvandeverdedigingvanzijnofhaarproefschrift.Indezerubriekwordtaanhetproefschrift‘Appropriateprescribingforolderpeople’vanClaraDenth-vanMaanenaandachtbesteed.

Ho

ra e

st


Ho

ra e

st

DemeestgebruikteformuleszijndeCockcroft-Gault(CG),ModificationofDietinRenalDisease(MDRD)endeChro-nic Kidney Disease-Epidemiology (CKD-EPI) formule.Deze formules zijn echter ontwikkeld op basis van datavanjongerevolwassenen.Hetisnietgoedbekendofdezeformulesookgebruiktkunnenwordenbijoudere,geriatri-schepatiënten.Daaromwerdeenstudieuitgevoerdwaar-bijdesinistrineklaringgemetenwerdbijzestienpatiëntenmeteengemiddelde leeftijdvan82 jaar.Sinistrine iseenstofanaloogaaninuline.BijdezepatiëntenisookdeGFRgeschataandehandvandeCG,MDRDenCKD-EPIfor-mules.DeformulesgevenalleeenmildeoverschattingvandeGFR:CG+0,05(95%BI-28tot+28)ml/min/1,73m2;MDRD+9(95%BI-16tot+34)ml/min/1,73m2;enCKD-EPI+5(95%BI-20tot+29)ml/min/1,73m2.Dezeresulta-tensuggererendatgemiddeldgeziendezedrieformulesdeGFRgoedschattenbijgeriatrischepatiënten.InindividuelegevallenkunnenzijechteralledriedeGFRzowelaanzien-lijk onderschatten als overschatten. Voor het nemen vanklinische beslissingen voldoet de CKD-EPI iets beter dandeCGenMDRD.Alsechterde‘IdealBodyWeight’(IBW)gebruiktwordtvoorhetberekenenvandeCockcroft-Gault,dankomtdezeformulealsbesteuitdebus.

IndelaatstestudieisonderzochtofdoseringsadviezenuitdeG-standaard‘verminderdenierfunctie’,eenrichtlijnont-wikkelddoordeKoninklijkeNederlandseMaatschappijterbevordering der Pharmacie (KNMP), worden opgevolgdvoordeontslagmedicatiebijpatiëntenmeteenverminder-de nierfunctie. Bij 1327 patiënten zijn de voorgeschrevenmedicatiedoseringentijdensdelaatste24uurvoorontslaguit het ziekenhuis vergeleken met de doseringsadviezenvolgensdeG-standaard.Dezeadviezenwordenslechtsbij54%vandepatiëntenvolledigopgevolgd.Bijnadriekwartvandetehooggedoseerdegeneesmiddelenhaddepotentieommatigetoternstigeproblementeveroorzaken.Dericht-lijnwerdvoornamelijknietopgevolgdbijgeneesmiddelendiefrequentvoorgeschrevenworden,zoalsmetocloprami-deencolchicine.Metnamebijpatiëntenmeteenernstigenierinsufficiëntie(eGFR10-30ml/min/1,73m2)werdendeadviezen matig opgevolgd: in 46,0% van de gevallen tenopzichtevan58,1%bijpatiëntenmeteenmatigenierinsuf-ficiëntie (eGFR 30-50 ml/min/1,73 m2). Sinds april 2009wordtdeeGFRautomatischweergegevenindelaboratori-umuitslagenenwordtderichtlijnbeteropgevolgd:50,7%versus57,0%.

Indealgemenediscussiewordtingegaanophoewedere-sultaten vanditproefschrift kunnen interpreterenenwatwenogkunnendoenomfarmacotherapievoordeouderepatiëntteverbeteren.Communicatie,kennisenbetereICT-ondersteuningzijndebelangrijkstebasisvoorwaardenvoorbeterefarmacotherapievoordeouderepatiënt.Bijcommu-nicatiegaathetnietalleenomcommunicatietussenzorg-verlenersonderling,maarzekerooktussenpatiënten/man-telzorgersenzorgverleners.Terverbeteringvandekennis

eenmedicatieontslaggesprekmetdepatiënten/ofmantel-zorger eneengestructureerde schriftelijkemedicatieover-dracht voor zowel patiënt, huisarts, als apotheker, waarinper geneesmiddel werd aangegeven of het geneesmiddelnieuw,gewijzigd,ongewijzigdofgestoptwas,enderedenhiervoor.Deze interventiebleekgeensignificante invloedte hebben op het aantal medicatiediscrepanties direct naontslaguithetziekenhuis.Deincidentievandiscrepantieswas13,5%indecontrolegroeptenopzichtevan10,9%indeinterventiegroep.Uitnadereanalysebleekdatereensignifi-cantereductiewasindiscrepantiesveroorzaaktdoorpatiën-tgerelateerdefactoren,zoalshetonbedoelddoorgebruikenvangestoptegeneesmiddelen,van2,4%naar0,8%.Erwasechter geen afname in discrepanties door systeemgerela-teerdefactorenzoalstoedieningsfoutendoordethuiszorg.

Aansluitend werd onderzocht in hoeverre medicatiever-anderingen tijdens ziekenhuisopname ingevoerd werdenin de patiëntendossiers van huisartsen en openbare apo-thekers. Bij huisartsen en apothekers werd van patiëntendie geparticipeerd hadden in de voorgaande studie eenmedicatieoverzicht vanaf het moment van ontslag uit hetziekenhuisopgevraagd.Apothekersvoerdenwijzigingeninhet medicatiebeleid door in 84,0% van de gevallen in decontrolegroep. In de interventiegroep voerden zij 84,1%vandewijzigingendoor.Ditwaseenniet-significant ver-schil.Huisartsenvoerdenwijzigingeninhetmedicatiebe-leiddoorin64,4%vandegevallenindecontrolegroep,tenopzichte van 67,5% in de interventiegroep, eveneens nietsignificant.Alduskangeconcludeerdwordendatuitditon-derzoeknietblijktdateenuitgebreideengestructureerdemedicatieoverdrachtbijontslagleidttoteenbetereverwer-kingvandemedicatieoverdrachtindeeerstelijn.

Hetproefschriftwordtafgeslotenmetonderzoekgerichtoppatiënten met een verminderdenierfunctie.Dezepatiën-ten lopen door hun verminderd vermogen om medicatierenaalteklareneenverhoogdrisicoopaccumulatietottoxi-sche concentraties. Het correct meten van de nierfunctieisechternieteenvoudig.Deglomerulairefiltratiesnelheid(GFR)vandenierenwordtvaakgebruiktomdenierfunctiemeeuittedrukken.DegoudenstandaardvoorhetmetenvandeGFRisdeintraveneuzetoedieningvaneenexogenemarker,zoalsinuline,dievollediggefilterdwordtdoordeglomeruli en niet gereabsorbeerd of actief uitgescheidenwordt. Aan de hand van plasma- en urineconcentratiesoverdetijdkangemetenwordenhoesneldezestofuithetlichaamgefilterdwordtdoordeglomeruli.Dezemeetme-thode is echter niet geschikt voor de dagelijkse praktijk.DaaromwordtmeestalgebruikgemaaktvanformulesomdeGFRteschatten.Dezeformuleszijngebaseerdopplas-macreatininespiegels,leeftijd,geslachtenvaaknogaanvul-lendevariabelen.


Ho

ra e

st

dossier(EPD),waarincentraaléénmedicatieoverzichtperpatiënt wordt bijgehouden en waarin voorschrijfcriteriaingebouwdkunnenworden,isabsoluutnoodzakelijkvoorbeterefarmacotherapeutischezorgvoordeouderepatiënt.

[email protected]

kunnenvoorschrijfcriteriazoalsdePOMgebruiktworden,dieinmiddelsdoorontwikkeldistotdeSTRIP(SystematicTool toReduce InappropriatePrescribing)enalszodanigopgenomenisindemultidisciplinairerichtlijn‘Polyfarma-ciebijOuderen’.Tevenszijnerbelangrijkeontwikkelingengaandeomhetfarmacotherapieonderwijsaanmedischstu-denten te verbeteren. Betere ICT-ondersteuning, bijvoor-beeldindevormvaneennationaalElektronischPatiënten-

In maart hebben de gezamenlijke besturen van de tweeregio’seencursusgevolgd,waarinzijhandvattenhebbengekregenomdesamenwerkingverdervormtegevenenomalsregioeengoedtoekomstbeleidtekunnenmaken.

Vooruwagendabesluitikmethetvermeldenvandealdoorderegio’sgeplandeactiviteiten:

30septemberHetjaarlijksemiddagenavondsymposiuminDeBiesland-hofinDelft,metalsthema:palliatievezorg.

3novemberDeBurchtRotterdam

11novemberDe Eshoeve Den Haag, met als thema: wetenschappelijkonderzoek.

Ikhoopuopdezedagentemogenbegroeten!

[email protected]

nieuWs uit de regio

De besturen van de regio’s Den Haag en omstreken enZuid-Holland-Zuid werken intensief samen. U kon ditgoedenieuwsallezeninhetafgelopendecembernummervanhetTijdschriftvoorOuderengeneeskunde.BestuurslidSa’eedaVersluisdeedverslagoverhetgezamenlijkgehou-densymposiuminseptember2013,metalsthemageriatri-scherevalidatie.

Tijdens een gezamenlijke bestuursvergadering eind 2013werdhetideegeopperdomtezorgenvoorhetintensiverenvandecontactenmetde toekomstvanonsmooievak:deaios.Dezegoedevoornemenswerdenbeginjanuaridirectindepraktijkgebracht.BijdewekelijkseterugkomdagvoordeaiosvandeopleidinginLeidenwerdhennamensdege-zamenlijkeregio’seenlunchaangeboden.Daarbijhoordeuiteraard een praatje van de kant van het bestuur van deregio’s.DeaioswerdgewezenopdemogelijkheidomaantekunnenkloppenbijVerenso-ledeninderegio,demoge-lijkheidvannetwerken tijdensdedoorde regiogeorgani-seerdeactiviteiten,etcetera.Hetnetwerkenkongelijkindepraktijkwordengebracht,omdatookdeopleiderstijdensdelunchaanwezigwaren.

nie

uW

s uit d

e re

gio

Broodjes voor aios in Leiden Nieuws van de regio Randstad Zuid

Drs. Cornella Visser-Mol, voorzitter Verenso regio Zuid-Holland-Zuid, 1e specialist ouderengeneeskunde Schiehoven Wilgenplas, Aafje, Thuiszorg, Huizen, Zorghotels, Rotterdam


pectwaardeheerPlaggeaanvoorbijgaatbetrefthetfeitdatde manier van werken van een huisarts en specialist ou-derengeneeskunde heel verschillend is: de huisarts werktmeestalreactiefendespecialistouderengeneeskundepro-actief. Een uitzondering hierop kan zijn de kaderhuisartsouderengeneeskunde.Dezeisextrageschooldincomplexeproblematiekbijouderen.

Het verschil in werkoriëntatie is ook een belangrijk on-derscheidendcriteriumtussendehuisartsendespecialistouderengeneeskunde.Ikkandanooknietmeegaanindesuggestieombijopnameineenverblijfssettingmetbehan-deling(verpleeghuisofkleinschaligwonen)dehuisartsdealgemenemedischezorgtelatendoenendespecialistou-derengeneeskundedespecialistischezorg.Decorebusinessvan de specialist ouderengeneeskunde is de hele patiëntennieteendeelaspecthiervan.Alserdooreentekortaanspecialistenouderengeneeskundebasisartsenofhuisartseningezetworden,moetditmijninziensondersupervisievaneenspecialistouderengeneeskunde,enslechtstijdelijktot-datereenspecialistgevondenis.

Hettekortaanspecialistenouderengeneeskundeiseenbe-langrijkeredenwaaromdeheerPlaggehetwenselijkvindtdatdehuisartsdealgemenemedischezorginkleinerelo-catiesgaatbieden.Eenalternatiefisomhettekortaanspe-cialistenouderengeneeskundebijdeoorzaakaantepakkenenteinvestereninvoldoendespecialistenouderengenees-kunde.Uiteraardmoetergekekenwordenhoededeskun-digheid en meerwaarde van de specialist ouderengenees-kundehetmeestefficiëntvormkunnenkrijgen.Doorhetverschuivenvandemedischezorgnaardehuisarts indekleinschaligewoonvormwordthetkindmethetbadwaterweggegooid,wantookbinnende instellingenmetverblijfenbehandelingligtonzecorebusinessenexpertise.

Zolangdepatiënt thuiswoont, ishet samenwerkingsmo-delhuisartsenspecialistouderengeneeskundedienstbaar.Zodradeziektevandepatiëntdermatecomplexwordtdatthuiswonennietmeermogelijkis,moetendezorgenbe-handeling ook afgestemd zijn op deze complexe proble-matiek. Een kenmerk voor goede zorg voor ouderen metcomplexeproblematiek(ZZP5t/m10AWBZ)wordtmedebepaalddoordematewaarinjevanuitdezelfderegiezorgenbehandelingbiedt.Ditversterktdenoodzaakomdever-

ing

ez

on

de

n B

rie

fingezonden Brief

MetgroteinteressehebikhetbovengenoemdeartikelvancollegaPlaggegelezen.Voorwatbetreftdeinleidingendeontwikkelingenbenikhetgrotendeelsmethemeens.Despecialistenouderengeneeskundezullenzichsteedsmeermoetengaanbegeven inde eerste lijn. Inonzeorganisa-tiedoenwedatalvanaf2006endesamenwerkingmetdemeestehuisartsenverlooptgoed.Hetafgelopenjaarhebbenweongeveer300AWBZ-consultengedaanvoordehuisart-senenzijnwebetrokkenbijdeouderenmodulesvanveelhuisartseninonzeregio.Daarconstaterenweookdaterindethuissituatienogveelmensenverblijvenmetcomplexeproblematiek die meer specialistische zorg nodig hebbenendatnugeleidelijkaansteedsmeergaankrijgen.Hetisdanookbelangrijkommetdezehuisartsen ingesprek teblijven en samen te kijken hoe we dat op een goede ma-nierinkunnengaanvullen.Daarbijisdefaciliteringdoordezorgorganisatieenzorgverzekeraareenheelbelangrijkecomponent.

Eenseparatevergoedingvoordeextrainzetvandespecialistouderengeneeskundeindeeerstelijnvanuitdezorgverze-keringswetzoueenheelgoedeontwikkelingzijn.Erzullenwelduidelijkeafsprakengemaaktmoetenwordenwiedande hoofdbehandelaar zal zijn: de huisarts of de specialistouderengeneeskunde.Jezouooknogkunnendenkenaaneensituatiewaarbijdespecialistouderengeneeskundedeeluitgaatmakenvandemaatschaphuisartsenendaardandecomplexeouderenvoorzijn/haarrekeningneemt.Eenbelangrijkevoorwaardeisdandatdefinancieringeenduidiggeregeld is. Daarnaast zien we dat er in het verpleeghuisenookindekleinschaligewoonvormen(waarverblijfmetbehandelinggebodenwordt)steedsmeermensenmettoe-nemendecomplexeproblematiekwordenopgenomen.Datalleenalvereistdeinzetvaneengespecialiseerdegeneralis-tischearts:despecialistouderengeneeskunde.

Indeinstellingenmetverblijfenbehandelingoverlijdtjaar-lijksongeveereenderdedeelvandepopulatie.Palliatievezorg,anticiperend/proactiefvankarakteriseenbelangrijkonderdeel van het werk van de specialist ouderengenees-kunde.Bijongeveer80-90%vandemensenmeteende-mentiekomeninmeerofminderemategedragsproblemenvoordieheelveelverschillendeoorzakenkunnenhebben.Hetisdanookvanbelangomallefactorenmeetewegen,zowelpatiënt-alsniet-patiëntgebonden.Eenbelangrijkas-

Medische zorg voor ouderen Reactie op artikel in het Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde -

december 2013

André M.G. Meulendijks, specialist ouderengeneeskunde, Stichting Land van Horne, Weert


ing

ez

on

de

n Br

ief

daarallemaalbijbetrokkenzijngeweest.Omdraagvlaktecreëren,ishetaantebevelenomditonderwerpviaVerensoen de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) op de roltekrijgenzodatdeberoepsgroepzelfookeenbijdragekanleveren aan de ontwikkeling van een toekomstbestendigeouderenzorg.

[email protected]

antwoordelijkheidookbijdespecialistouderengeneeskun-detelaten.Eeneenduidigefinancieringvooralleprofessio-nalskanhierbijfaciliteren.

Tenslottebenikhetermeeeensdat jeopbasisvaneenaantal samen opgestelde uitgangspunten met alle betrok-ken partijen lokaal tot goede afspraken moet kunnen ko-men.Danmoetenookwelallepartijenerbijbetrokkenwor-den.Hetisonduidelijkdoorwiedesetuitgangspuntendieintabel1staanaangegevenopgesteldisenwelkepartijen

Het Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde zoekt een

redactielidtaken redactielid• Meewerken aan de visieontwikkeling ten aanzien van het tijdschrift.• Meewerken aan het vormgeven en uitzetten van de ontwikkelde visie.• Het refereren van artikelen.• Het schrijven van artikelen.• Het signaleren van voor het tijdschrift relevante ontwikkelingen binnen en buiten de ouderengeneeskunde/sociale geriatrie.

profiel redactielid• Het redactielid is een geregistreerd specialist ouderengeneeskunde/ sociaal geriater en lid van Verenso.• Hij/zij heeft belangstelling voor ontwikkelingen en innovaties in de ouderengeneeskunde/sociale geriatrie en aanverwante vakgebieden.• Hij/zij heeft belangstelling voor wetenschappelijk onderzoek in de ouderengeneeskunde/sociale geriatrie en aanverwante vakgebieden.• Hij/zij beschikt over redactionele- en schrijfvaardigheden of toont ambitie deze te ontwikkelen.• Hij/zij is sociaal vaardig.• Hij/zij is heeft belangstelling voor, kennis van en ervaring met nieuwe media.

Ook jonge specialisten ouderengeneeskunde/sociaal geriaters met beperkte beroepservaring, maar met enthousiasme voor het redactiewerk, worden nadrukkelijk opgeroepen te solliciteren.

reacties en informatieInformatie kunt u inwinnen bij Martin van Leen, hoofdredacteur (e-mail [email protected] of telefonisch 076-5135150).

U kunt uw sollicitatiebrief per post of e-mail zenden aan:Redactiesecretariaat TvO Judith HeidstraPostbus 200693502 LB [email protected]

De redactie van

het tijdschrift voor

ouderengeneeskunde

(tvo) is op zoek naar

versterking. het

tijdschrift beschrijft

relevante ontwikkelingen

voor de beroepspraktijk

van specialisten

ouderengeneeskunde

en sociaal geriaters.

Daarnaast wil het

tijdschrift een brugfunctie

vervullen tussen de

dagelijkse praktijk en

het wetenschappelijk

onderzoek. het blad komt

tweemaandelijks uit. De

redactie bestaat uit zes

tot acht leden en een

eindredacteur. het nieuwe

redactielid wordt door

de directeur van verenso

benoemd.


terenenerbijvoorbeeldverschillenzijnmetbetrekkingtotdespecifiekecognitievedomeinen,iserconsensusoverhetbestaanvaneenalgemeenpositiefacuuteffectvankauwenopcognitie.

Deindividueleverschilleninstudieontwerpwordenalseenverklaring gegeven om de soms ogenschijnlijk tegenstrij-dige resultaten te verklaren. Naast dit kortdurende effectvan kauwen wordt er ook een langdurig effect gemeld,namelijk dat van een verbeterde cognitie door een verbe-terdekauwfunctiealshetgevolgvan tandheelkundigher-stel.Ouderenmeteenbeterkauwvermogenpresterenbeteropeengrootaantalneuropsychologischetaken.Ennaeentandheelkundigeherstelbehandelingmeteenprothesever-toondendeelnemersverhoogdedoorbloedingvandeherse-nen,diegeassocieerdismetbeterecognitieveuitkomsten.Naast verminderde stresszijnanderemogelijke fysiologi-schemechanismendiedezeresultatenkunnenverklaren:het positieve effect van een verrijkte omgeving als gevolgvansensorischeinputvanuitdemond,hetpositieveeffectvantoegenomendoorbloedingalsgevolgvandekauwactivi-teitofeenmediërendeffectvanvoeding.

Het isookmogelijkdatpijneenrol speelt.Deaanwezig-heidvanpijnisechtermoeilijktediagnosticerenalsdezenietspontaanaangegevenwordt(zelf-rapportage).Doordatouderen met dementie vaak verminderd communicatiefzijn,wordthunpijninhetalgemeenondergediagnosticeerdenonderbehandeld.Erzijneenpaarobservatieschalenvoorpijndiagnostiekbijouderenmetdementiebeschikbaarvoorde klinische praktijk; deze worden besproken in hoofd-stuk 3.Geenvandezeschalenbesteedtechterspecifiekaan-dachtaanorofacialepijn(datwilzeggenpijnaandemonden het gezicht). Typische algemene pijnkenmerken zijn:een verwrongen gezichtsuitdrukking of snel knipperen,een zware ademhaling, verbale uitingen (roepen, huilen)enafweer-ofterugtrekkingsgedrag.Hetverdientaanbeve-lingomtypischgedragdatoporofacialepijnkanduiden,zoalseenveranderdeetpatroon,hetmakenvanvoorzichtige

Hora est

Dit artikel is een samenvatting van het proefschrift van dr. R. Weijenberg, met als promotoren prof. dr. E.J.A. Scherder en prof. dr. F. Lobbezoo.

Mondzorg is een belangrijk onderdeel van de dagelijksezorgvoorouderen.Maardemondzorgisvaakonvoldoende,zowel bij nog zelfstandig wonende ouderen als bij bewo-nersvanverzorgings-enverpleeghuizen.Alsdemondge-zondheidverslechtert,neemthetrisicoop (onderandere)longontsteking, cardiovasculaire problemen zoals endo-carditis(datwilzeggeneenontstekingvandebinnenkantvan het hart en/of de hartkleppen) en beroertes, diabetesenzelfsdeziektevanAlzheimer(AD)toe.Hetverliesvankauwvermogen isgeassocieerdmethet verlies vancogni-tieve vermogens. Aangezien de cognitieve vermogens bijouderenmetdementie,zoalsAD,kwetsbaarzijn,ishetvangrootbelangomhenvanadequatemondzorgtevoorzien,omzodealgemenegezondheidenmogelijkdecognitietebehouden.

Inditproefschriftisderelatietussenkauwen,cognitieenkwaliteitvanleven(QoL)bijouderenmetdementieonder-zocht,zowelindeliteratuuralsindeklinischepraktijk.Hetonderwerpwordtgeïntroduceerdinhoofdstuk 1,waarookeenbeschrijvingvandemeestvoorkomendesubtypenvandementie wordt gegeven. In hoofdstuk 2 wordt een over-zicht van de beschikbare literatuur over de relatie tussenkauwenencognitiegegeven.Uitdierexperimenteelonder-zoek blijkt dat er een oorzakelijk verband bestaat tussenverminderde kauwactiviteit en cognitieve prestaties. Dezestudies laten zien dat het stresssysteem (dat wil zeggendehypothalamus-hypofysebijnieras)waarschijnlijkeenbe-langrijke rol speelt in deze relatie. Zo wordt bijvoorbeelddeneuronalegroeibeperktdoorstress,eennegatiefeffectdat kan worden tegengegaan door te kauwen. In studiesmet gezonde volwassenen bleek dat cognitieve prestatiesverbeterdentijdens,ofdirectnahetkauwenopkauwgom.Dittijdelijkeeffectverdwijntnadatdedeelnemerstoptmetkauwen.Hoewelnietallestudiesdezelfdeeffectenrappor-

Kauwen en mondgezondheid bij ouderen met een vorm van dementie De relatie met cognitie en kwaliteit van leven

Dr. Roxane Weijenberg, Faculty of Psychology and Education, VU, Amsterdam

Meteenwaardig‘Horaest’verlostdepedeldepromovendusvandeverdedigingvanzijnofhaarproefschrift.Indezerubriekwordtaandachtbesteedaanhetproefschrift ‘Kauwenenmondgezondheidbij ouderenmeteenvormvandementie’vanRoxaneWeijenberg.

Ho

ra e

st


Ho

ra e

st

De associaties tussen kauwvermogen, gemeten met demengvermogentest,encognitie,gemetenmeteentestbat-terij van neuropsychologische taken, werden bestudeerdaandehandvandegegevensvandebasismeting.Erwer-denpositieve relatiesgevonden tussenkauwvermogenendecognitievefuncties‘globalecognitie’en‘verbalefluency’.Ditwordtbesprokeninhoofdstuk 6.Deresultatenvandeinterventiestudie waren vergelijkbaar met recente anderepublicaties over het implementeren van de richtlijn. Hetbleekdathetaanbiedenvanklinischelessenenbegeleidingaandedagelijkseverzorgendeninouderenzorginstellingennietgenoegwasomdemondzorgwezenlijkteveranderen.Erwarenernstigezorgenmetbetrekkingtothetimplemen-tatiesucces;ditwordtbeschreveninhoofdstuk 7.OpbasisvandezebevindingenwerdbeslotenomdeRCTtebeëin-digenenomtefocussenophetvindenvanalternatievebe-naderingen.

De uiteindelijke aanbeveling van dit proefschrift, zoalsbeschreven inhoofdstuk 8, isomdedagelijksemondver-zorgingvanouderenmetdementie teorganiseren inéénpersoon; een daartoe aangewezen, toegewijde mondver-zorgende.Dit isbij voorkeur iemanddiegespecialiseerdetraining heeft gehad, zowel op het gebied van mondzorgalsookinhetomgaanmetweigerachtig,tegenwerkendenafwerendgedrag.Wijstellenvoordatditeenapartberoepofeennieuwefunctieomschrijvingwordt,de‘Denticure’.

[email protected]

(datwilzeggenkleineen/oflangzame)mondbewegingen,hetaanrakenvanhetaangedaneorofacialegebiedmetdehanden en/of het zich verzetten tegen mondzorg, in deobservatieschalenoptenemen.

Behalveliteratuuronderzoekiserinhetkadervanditproef-schriftookklinischonderzoekgedaan.InmeerdereNeder-landseverzorgings-enverpleeghuizenwerd ineen longi-tudinale studie een interventie onderzocht gericht op hetverhogenvandekauwactiviteit,doorhetdieetaantepassenen de ‘Richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënteninverpleeghuizen’vandeNederlandseVerenigingvanVer-pleeghuisartsen uit 2007 te implementeren. De primaireuitkomstmatenwarencognitieenQoL.Hetprotocolvoordit onderzoek, eengerandomiseerdeklinische trial (RCT)isbeschreveninhoofdstuk 4.Meerdanhonderdouderenmet een vorm van dementie hebben meegedaan aan ditonderzoek.Zijbezochteneendagbestedingvoorzieningofwoonden in een ouderenzorginstelling. Deelnemers wer-dengedurendeeenperiodevan6maandengevolgdenher-haaldelijkopvoorafgeplandemomenten(namelijktijdenseenbasismeting,na6weken,na12wekenenna24weken)onderzocht. Er werd speciaal voor dit onderzoek een testontwikkelddiehet vermogen testom tweekleurigekauw-gom(rozeenblauw)tevermengendoortekauwen,omzoobjectiefhetkauwvermogentekunnenmeten.Detestwasvoldoendegevoeligvoorveranderingenookbetrouwbaar,zoalswordtbeschreven inhoofdstuk 5.Devaliditeitdientnogverdertewordenonderzocht.


moetenzijn,ofkunnenweonsberoepenophoofdstuk6uitdeLSVK?Hierinstaatexactbeschrevenwaardeverant-woordelijkheidvandespecialistouderengeneeskundeligt,namelijk hoe te handelen bij opname; tweejaarlijkse con-troleopindicatie,medicatieoverdrachtbijtijdelijkeopnameelders en de te maken afspraken met de trombosedienst.HetisaannemelijkdathierdeactieverolvandespecialistouderengeneeskundeindeLSVKstopt,maarhoegaatdeinspectie er mee om? Ketenafspraken dienen in de regiogemaaktteworden,waaronderhetstartenvanzogenaamde‘rondetafeloverleggen’.Inveelregio’sishetinitiatiefhier-toe nog niet genomen. De bal tot organiseren ligt bij delokaletrombosediensten.

In de afspraken van de KNMP staat dat sinds augustus2013aftekenlijstenaangaandemedicatiedoor tweeperso-nenafgetekendmoetwordenalsantistollingmedicatienietin een Baxterrol zit. Moeten wij als specialisten ouderen-geneeskundeookhieropgaancontrolerenofisdatdever-antwoordelijkheid van de bestuurders? Helaas ontbreekthetantwoord.Inonzeregioishetnormaaldatdeapotheekdirectmedicatiewijzigingenperfaxdoorgeeftaandetrom-bosedienst,maardatlaatonverletdatindeLSVKstaatdatdespecialistouderengeneeskundeookhierineenbewaken-derolheeft.Mogelijkiserbinnenverpleeghuizenweleengoedelogistiek,maarhetvalttebetwijfelenofdezeschrif-telijkisvastgelegd.LatenwemaarverwijzennaardeLSVK.

In veel verpleeghuizen wordt tegenwoordig de INR zelfbepaaldmetbehulpvandeCoagucheck.Middelshetdoor-gevenvandemetingenkandetrombosedienstefficiëntdedoseringenbepalen.Maarwat alsdebepalingniet opzet-telijkfoutiefwordtuitgevoerdenercomplicatiesontstaan?Waarligtdandeverantwoordelijkheid?Eengoedcontractkan hierbij behulpzaam zijn. Voor specialisten ouderen-geneeskundekaneentehogeINRaanleidingzijnomsnel-lerintegrijpen.Omproblemenoverwiewatinzo’ngevaldoetzijnformeleafsprakentussentrombosedienstenspe-cialistouderengeneeskundenodig.

En hoe zit het nu met de hygiëne? Al vele jaren wordener door de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) van hetRIVM allerlei richtlijnen gepubliceerd ter ondersteuningvanhetbeleidinverpleeghuizen.Eenvandezerichtlijnen,‘persoonlijkehygiëne’,wordtmomenteelherschreven.Hetconcept laatbehalve enige aanpassingen rondnagels,na-gellakenhetwassenvankleding,geennieuweitemszien.Maarinhoeverreisdezerichtlijnevidence-based?Eindfe-bruari 2014 kwamen zes toonaangevende microbiologen

actueel

Alsudeberichtgevingengoedbijhoudtleesturegelmatigdat ziekenhuizen of verpleeghuizen onder verzwaard toe-zicht worden geplaatst door de Inspectie voor de volks-gezondheid (IGZ).Dit levertextrawerkopvoorverpleeg-huizen, brengt vaak kosten met zich mee voor externeadviezenenkaneennegatiefeffecthebbenopdepubliciteitrond het verpleeghuis. De grote vraag is natuurlijk of demaatregelenaltijdterechtzijn.

Indeafgelopen10jaarzijnerdoordeIGZeengrootaantalwijzigingenindemaniervantoetsendoorgevoerd.Aanvan-kelijkbrachteeninspecteureenbezoekaandeinstellingge-durendeeenoftweedagen,doorliepalleprotocollen,toets-te de uitvoering van de BOPZ, keek in patiëntendossiersenhadgesprekkenmetmedewerkers.Aansluitenddiendeer eenverbeterplangeschreven tewordenenwerdditnaeen afgesproken periode getoetst. In de laatste jaren wasereenduidelijkeverschuivingnaarthematischonderzoek,bijvoorbeeldnaarBOPZofmedicatie.Inhetbeginwerdendezebezoekennogaangekondigd,maardelaatstetweejaarheeftmenditomgezetinonaangekondigdebezoeken.Deinspectietoetstbijonaangekondigdebezoekendepro-cesseninziekenhuizenenverpleeghuizenenspreekthier-bijaltijduit,dittedoenaandehandvan‘veldnormen’.Uitgesprekken met meerdere inspecteurs blijkt dat er voor2014tweetopicszijnvoordeverpleeghuizen:deinvoeringvandeLandelijkestandaardketenzorgantistolling(LSVK)enhethygiënebeleid.Voordeziekenhuizenkomtdaarnogdemedischeoverdrachttussenketenpartnersbij.

AlswedeeerstesignalenuithetlandhorenaangaandedeLSVK,blijktdatinspecteursalbezigzijnmetbezoekenaande verschillende trombosediensten, en kondigen zij aandeze uit te breiden met het bezoeken van een aantal zie-kenhuizenenverpleeghuizen.Tot verbazingvanhet veldhanteertdeinspectiebijbezoekenaandetrombosediensten‘eigen’ veldnormen, beschrijft deze in hun voorlopig ver-slag, en plaatst men dit verslag op de website van de in-spectie.Ditgebeurtvoordatdebezochteinstellingverweerheeftkunnengeven.Eenergstorendekwestie.Ditistochnietdemanierwaaropwemetelkaarommoetengaan?Enwatbetekentditvoorverpleeghuizenalsdezebezochtgaanworden?ZijnhierdoorVerensoofdoordeKNMPalveld-normenvoorgeformuleerd?

Binnen het verpleeghuis dienen we als specialistenouderengeneeskunde alert te zijn op de procedure rondhetvoorschrijvenvanvitamineK-antagonisten,aspirineendenieuweoraleanticoagulantia.Eengerichtbeleidzouer

Veldnormen en inspectie, altijd correct?Martin van Leen, specialist ouderengeneeskunde, Avoord Zorg en Wonen te Etten-Leur

ac

tu

ee

l


ac

tu

ee

l

NublijkthoeveelimpacteenuitbraakvanhetNORO-virusheeftophetleefklimaat,moetertocheenduidelijkemeer-waardezijnvanditsoortonderzoeken.Latenweonsrichtenopzakendiesneleeneffect latenzien.Erzijn inmiddelsvoldoende e-learningpakketten aangaande handhygiëne.AfsprakenmeteenmicrobioloogofGGDbijeenuitbraakzijngeenprobleem.

Totslotwatoverdemedischeoverdracht.Ditiseentopicwaarpatiëntenechtwataanhebben.Bijoverdrachtvandeenehoofdbehandelaarnaardeanderiseencompleteover-dracht een must. Bij onvoldoende gegevens loopt de pa-tiëntrisicoonder-ofoverbehandeldteworden.Sinds2009heeftdeKNMGgepleitvoordeoverdrachtvanhetgehelepatiëntendossier als er een nieuwe hoofdbehandelaar is,zelfszondertussenkomstvandepatiëntzelf.Alsspecialistouderengeneeskundehebbenweeenbelangrijkerolinhetsignaleren vande compleetheid.Zoniet, dandient eropbestuurlijkniveauactieondernomenteworden.

Voor2015staanervoordeIGZookweerthema’svast.Bijverpleeghuizenkomtonderandereaandeordehoeuhetbewegen voor de individuele oudere patiënt hebt gefacili-teerdenhoeudithebtvastgelegdinhetzorgleefplan.Ge-lukkighebbenwenogtijdomaanpassingenindehuidigewerkwijzeterealiseren.Latenwehopendatalleonverwach-tebezoekenaanzorginstellingenleidentotgedachte-uitwis-selingwaarbijdeterealiserenzorgzokwalitatiefmogelijkkanwordenuitgevoerd,eninstellingennietgeconfronteerdworden met hoge kosten die terug kunnen vloeien op dezorg.

[email protected]

metdeopmerkingdathetdragenvanringenenhorlogeswaarschijnlijkgeeneffectheeftophetontstaanvaninfec-tiesendateengoedehandhygiënemetzeepen/ofalcoholvoldoendeis.Tochmochtikrecentvanuiteenverpleeghuisvernemendatéénvanderedenenvoorverzwaardtoezichthetdragenvanringenwas.Ishetgeentijdomalleen‘veld-normen’ die wetenschappelijk goed onderbouwd zijn tehanteren?

In december 2013 heeft de IGZ het document ‘Verbete-ringvanhygiëneeninfectiepreventieinouderenzorgsnelrealiseerbaar’gepubliceerd;eenlijvigstukvan60pagina’s.Aanleidingtothetschrijvenvanditdocumentwarenonaan-gekondigde bezoeken aan 21 verpleeghuizen. Alom bleekde naleving van hygiëne- en infectiepreventiemaatregelente laag. Reden tot dit onderzoek was de wereldwijde toe-namevanresistentebacteriën.Bijdebezoekenheeftmengekeken naar het correct wassen van handen en kleding,hetbewarenvansterielmedischinstrumentarium,deaan-wezigheidvaneengoedsamengesteldeinfectiecommissie(microbioloog, hygiënist, specialist ouderengeneeskunde,managerzorg),deregistratievaninfecties,etcetera.Bijhetdoorlezenvandit lijvigedocumentkomtmenuit-sprakentegenalshethebbenvaneenbeleidsplaninfectie,eenMRSA-beleid,eengetoetstantibioticumbeleidenregis-tratievaninfecties.

Hetisdegrotevraaghoeverwemoetengaan.Uitgesprek-kenmetmicrobiologenblijktdatzijgrotevoorstanderszijnvan het opsporen van mogelijk resistente bacteriën zoalsMRSAenESBL.Routinematigekwekenzoudendantwee-jaarlijksbijallepatiëntenverrichtmoetenworden.Vooreenmiddelgroteinstellingbetekentditalsneleenextrakosten-postvan€30.000endanishetnognieteensduidelijkwatvoorimpacthetheeftopdekwaliteitvanlevenenhetsocialelevenvaneenpatiëntineenkleinschaligewoonomgeving.


eenunieke-mailadres)enviaappsmeteengeïntegreerdePocket-functie. Er zijn inmiddels meer dan 500 (nieuwsensocialmedia)appsdiePocketondersteunen(waaronderTwitter,Tweetbot,Flipboard,Pulse,NewsifyenFeedly).JekuntviadeeerderindezerubriekbesprokenIf This Than Thatrecepten(www.ifttt.com)ookautomatischdoorjouge-wensteberichteninPocketlatenopslaan.HetgebruikvanPocketisgratis.

AppsDe Nederlandse ziekenhuizen timmeren aardig aan de weg als het gaat om de inzet van apps ter ondersteuning van patiënten-zorg. Een kleine greep uit het aanbod.

Nausea Care AppHetOnzeLieveVrouweGasthuis (OLVG) inAmsterdambrachtonlangseenappopdemarktdiepatiënteneropat-tendeertmedicatieintenementervoorkomenvanmisse-lijkheidenbrakentijdenschemotherapie.DeNausea Care App heeft een CE-certificering en wordt op dit momentgetest in verschillende patiëntengroepen van het OLVG.DeNCAgeeft eensignaalzodatdepatiëntweetwanneerhijwelkemedicatieinwelkehoeveelheidmoetofmagge-bruiken.Ookkandepatiëntrapporterenwanneerhijmis-selijkwasenhoeernstighijdatervaart.Deappverstuurtditrapportnaarhetziekenhuis.Deartsofverpleegkundigspecialistgebruiktdezeinformatieomhetmedicatiebeleidzo nodig aan te passen. De app is bedacht door een ver-pleegkundigspecialistvanhetOLVGinhetkadervanhaarafstudeerscriptie.DeappisgratistedownloadenvooriOSenAndroidsmartphonesen(opditmoment)alleenbruik-baarvoorpatiëntenvanhetOLVG.

Palliatie AppMedisch Centrum Haaglanden (MCH) heeft de Palliatie Appontwikkeld,terondersteuningvanterminaalziekepa-tiënten.Deapp,geschiktvoorzowelsmartphonealstablet,bestaatuiteenlijstmetvragenover lichamelijkeklachtenen sociale omstandigheden. Zo staan er vragen op overangst,vermoeidheidenslaapproblemen,maarookoverbe-geleidingdoordehuisartsenopvangthuis.Deantwoordenwordenvervolgensbesprokenmet eenpalliatief verpleeg-kundige en gebruikt om patiënten beter te adviseren enbegeleiden.Degratisapp(iOS)isopditmomentalleentegebruikendoorpatiëntenvandepolikliniekenRadiologie,OncologieenLongziektenvanhetMCH,maarwordtindiensuccesvollaterwellichtuitgeroldnaarandereziekenhuizen.

tips & tricKsPocket: Save for LaterViasocialmedia isheteenvoudigomsnelveelnieuws teconsumeren.Door je te abonnerenop tweets, timelines enfeedsvanjekeuze,kunjegemakkelijkopdehoogteblijvenvanhetlaatstenieuwsindewereld,jevakgebiedenjeinte-resses.Dezesnelletoegangtotinformatieheeftechteralsnadeel dat je al snel overspoeld raakt door informatie envaaknietdetijdhebtomeennieuwberichtopdatmomentrustigtelezen.Alsjedietijdlaterwelhebt,zijnerweerzo-veelnieuweberichtendatjedateneberichtnietmeerterugkuntvinden.DeapplicatiePocketbiedtdanuitkomst.PocketbiedteenzogenaamdeLees Later-functie,waarmeejeberichtenkuntopslaanomlaterrustigtelezenopeenmo-mentdathetjouuitkomt.DooreenaccountaantemakenopdePocket-website(www.getpocket.com)krijgjetoegangtoteeneigendashboard–eeninboxeigenlijk–waarallebe-richtendiejenaarPockethebtgestuurdwordenopgeslagen(ziebijgevoegdvoorbeeldvanmijnPocket-inbox).PockethaaltautomatischhetachterliggendeartikelopvandeURL’sdiejenaarPocketstuurt.Jekuntdusdirecthetvolledige artikel lezen. Door handige synchronisatie metje browser en de Pocket-apps voor iOS, Android, Black-berryenWindows (maarookdeKoboe-readerenKindletablets)kunjeopnagenoegiederanderapparaathetartikelteruglezen.Eenmaalgelezenkunjehetweeruitjeleeslijstverwijderen of bijvoorbeeld doorsturen naar Evernote alsjehetwiltarchiveren.Erzijndriemanierenomartikelen(maarookvideo’s)inPocketopteslaan:viajebrowser(viaeenplugin),doorhetnaarjepocket-inboxtee-mailen(via

Ouderengeneeskunde 2.0Lonneke Schuurmans

In deze rubriek in het Tijdschrift voor Ouderengeneeskundenieuwsenwetenswaardighedenuitdewereldvaninternet,appsensocialemedia.Tipsvoordezerubriek?Mailoftweet!

digitaald

igit

aa

l


dig

itaa

l

kliniek worden afspraken met de app en agenda van decliëntgesynchroniseerd.Depatiëntkanviaeendrukopeenknopcontactopnemenmetdepolikliniekofeen taxi vanennaarhetziekenhuisbestellenenwordtdanbinnentweeminutenteruggebeld.DesgewenstkanookeenHospitality Hostaangevraagdworden.Dezemedischestudenthaaltdepatiëntinhetziekenhuisopenbegeleidthemofhaarnaarde juistepolikliniekinhetziekenhuisdoolhof.Destudentkanindiengewenstbijhetconsultaanwezigblijvenendeinformatienogeensmetdepatiëntnabespreken.Zokrijgtdepatiëntzowellogistiekealsmentaleondersteuning.DeHospitalityAppwordtopditmomentuitgeroldbinnendepolikliniekenvanhetAMCen isgratis te verkrijgenvooriOSenAndroidsmartphones.

[email protected]:@ouderengnkFacebook:ouderengeneeskunde

Hospitality AppDe Hospitality App, bedacht door chirurg Marlies Schij-venvanhetAMCinAmsterdamengelanceerdinfebruari2014,ondersteuntouderepatiënteninhunafsprakenmethetziekenhuis.Viaeenbeveiligdeverbindingmetdepoli-


Bureau verenso

Woord voorzitter

Maarondersteunengaatverderdan lobbyen.Eenbelang-rijk onderdeel van de ondersteuning is de ontwikkelingvan de richtlijnen en handreikingen. Zonder verenigingzou het niet lukken die te ontwikkelen. Of ze nu al dannietopenbaarzijn,hetkomtzekertengoedeaandemedi-schezorgvooronzedoelgroep!Maarwewillenmeer.Uwilwellichtmeer.Detoekomstvanonsvakishetonderwerpvandevoorjaarsvergaderingop22mei.Verensoiseenver-enigingvanindividuelespecialistenouderengeneeskundeensociaalgeriaters.Verenso,datbentu.Ubenthetvisite-kaartje van onze beroepsgroep. Verenso wil graag wetenwelkeopdrachtuons(endusuzelf)meegeeftvoordetoe-komst.Nouja,toekomst?Voor2020.Datklinktverweg,maarisnogmaarvijfjaarweg.

Binnenkortwordtuuitgenodigd.Ommeetedenken;Outoftheboxenheelpraktisch.Met‘ouderotten’,jongeblagenenallesertussenin.Want2020isdichtbij.Alsgroepkun-nenwesamenverdergroeien.Inhetbelangvandiekwets-bare ouderen, terminale patiënten, geriatrische revalidan-tenenanderespecifiekedoelgroepen.Wantdatiswaarvoorulidbent!

[email protected]

Metenigeregelmaatvraagteenvanonzeledenzichhardopafwathetvoorzinheeftomlidtezijnvanonzeberoeps-vereniging. Een begrijpelijke vraag. Veel mensen hebbenmoeitemetdehoogtevanhetlidmaatschapsgeld,zekeralshetnietluktomditvergoedtekrijgenbinnendearbeids-voorwaarden.Instellingenzijntegenwoordigeenstukmin-dertoeschietelijkalshetgaatomfinanciën.Daarnaastver-wijstVerensonaardeLandelijkeArtseninDienstverband(LAD)alshetgaatomhetsalaris.Ennuookderichtlijnenen handreikingen van Verenso openbaar zijn geworden,kandevraagzichnogmeeropdringen:‘Wathebikernuaanomlidtezijn?’

Eenverenigingrichtjeopmeteenbepaalddoelvoorogen.Dat doel gaat verder dan het individuele doel. Het is eengezamenlijkbelangdatjebeterkanbereikenalsdekrach-tenwordengebundeld.Uiteraardzalhet individuhiervanmeeprofiteren.Onzeberoepsverenigingheefttendoel:hetondersteunen van de leden in het verlenen van de medi-sche zorg voor kwetsbare ouderen en chronisch zieken.Onsvak isonder leidingvanbelangrijke ledenalsStoop,Schreuder,MichelsenOostvogelgewordentotwathetnuis.Lobbyenwasdaarinonontbeerlijk.Netalseenvisieophoehetbeterkon,eenwetenschappelijkeonderbouwingeneenopleiding.Datluktenietvanzelfenslaagdealleendoorgezamenlijkoptreden,alsgroep.

Ooknuishetbelangrijkopdejuistemomentenonsgeluidtelatenhoren,deopleiding(nogmeer)teverbeterenenwe-tenschaptebedrijven.Voordepositioneringvanonsvak,maarnatuurlijkookvoordekwaliteitvandemedischezorgvoorkwetsbareoudereninNederland.Meteengroepgaatdatuiteraardveelbeterdanalleen.

Denoodzaakvaneenverenigingdieopkomtvoorhetbelangvandeberoepsgroependedoelgroepwaarzijvoorstaatismijnsinziensheelhelder.Zekernuwedesnelleverande-ringenziendiedoordewetLangdurigeZorgtegebeurenstaan.ZelfseentotaleoverhevelingvandegeheleAWBZ-zorgnaardeZVWwordtnuvoorbereid.Weproberendeimpactvoorutevertalenenzullenuproberenuitteleggenwateendergelijkeommekeerkangaanbetekenen.Vooru,voordeuitoefeningvanonsvakenvooronzedoelgroep.Endanhoorikgraagwatudaarvanvindt.

Samen staan we sterkNienke Nieuwenhuizen, voorzitter Verenso

va

n d

e v

oo

rz

itt

er


leergang ouderengeneeskunde

24 april Discussiebijeenkomst; Wat kom je tegen bij een COPD-patiënt (PAOHeyendael)Vertalen van kennis en inzicht naar een regionale werkwijze rond COPD-patiënten.

25 april & 20 juni Multidisciplinaire Masterclass Bewegen, beleven rond het sterven (StichtingLeerhuizenPallia-tieveZorg)Een multidisciplinaire masterclass (2 dagen) voor artsen, verpleegkundigen niveau 4/5, geestelijk verzor-gers, maatschappelijk werkers, psychologen, andere disciplines, op weg van kennis en kunde naar kunst. Een boeiend proces waarin bewustzijn en bewust zijn een grote rol spelen. Door een interactieve aanpak wordt bewuste kwaliteit en onbewuste kracht gestimuleerd. ‘Het afscheid, de stilte die ongemakkelijk voelt. Bij jezelf blijven en er voor de ander zijn’ De eerste dag gaat over eenzaam zijn en voelen, verplaat-sen en verbinden. Over bewegen richting patiënt en naar jezelf. Over situaties die empathie vereisen en een beroep doen op eigen kwetsbaarheid en benaderbaarheid. De tweede (vervolg)dag gaat dieper in op het toepassen en trainen van situaties in de praktijk. Accreditatie 12 punten.

9 mei Hersenschade en gedrag; moderne inzichten en hun toepassingen in de praktijk (PAOHeyendael)Als ergens de wetenschappelijke ontwikkelingen snel gaan, is het op dit grensvlak van neurologie en psychiatrie. Nieuwe inzichten, theorieën en wetenschappelijke ontdekkingen over hoe de hersenen zich kan aanpassen aan veranderingen en beschadigingen, bieden nieuwe therapeutische mogelijkheden.

26 juni Onderwijscyclus PIJN EN LAST BIJ TUMOREN (PAOHeyendael)Tijdens deze bijeenkomst (19:00–21:50) wordt een update gegeven over vóórkomen, diagnostiek en behandeling van de veel voorkomende tumorsoorten.• Pijn en last bij mammacarcinoom

26 juni Diagnostische strategieën (Boerhaavenascholing)

Najaar Geriatrische revalidatie, 5-daagse cursus (GERION)Verdieping van de kennis en vaardigheden op het gebied van geriatrische revalidatiezorg.

5 september Beyond frailty: the future of old age (GERION)Symposium ter gelegenheid van het 25-jarig bestaan van de opleiding tot specialist ouderengeneeskunde bij GERION, afdeling huisartsgeneeskunde en ouderengeneeskunde, VU medisch centrum. In de och-tend bekende internationale en nationale sprekers. In de middag 20 parallelsessies met zeer uiteenlo-pende onderwerpen, en aansluitend een feest. De voorbereidingen zijn in volle gang. Noteert u de datum alvast in uw agenda!

12 september Hart- en longgeluiden (Boerhaavenascholing)

12 september, 10 oktober, 14 november, 12 december 2014 en 16 januari 2015

AAN DE SLAG ! Specialist ouderengeneeskunde en huisarts samen sterk voor kwetsbare ouderen thuis(GERION)Een unieke en uitdagende cursus voor specialisten ouderengeneeskunde die in samenwerking met de huisarts een sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen thuis en in het verzorgingshuis voor nu en in de toekomst willen realiseren.

25 september Onderwijscyclus PIJN EN LAST BIJ TUMOREN (PAOHeyendael)Tijdens deze bijeenkomst (19:00–21:50) wordt een update gegeven over vóórkomen, diagnostiek en behandeling van de veel voorkomende tumorsoorten. • Pijn en last bij prostaatcarcinoom

25 september Vorderingen in het specialisme ouderengeneeskunde (Boerhaavenascholing)

2 t/m 3 oktober Masterclass filosofie: Lijden en dood in de filosofie (StichtingLeerhuizenPalliatieveZorg)De inhoud van deze Masterclass draait om de vraag naar de existentiële betekenis van lijden en dood – naar de zinloosheid ervan, maar juist ook naar de mogelijke zin voor het menselijke bestaan. Met tenslotte misschien de troostende boodschap dat we gelukkig moeten zijn met onze sterfelijkheid. Onvermijdelijk en onophoudelijk worden we in ons leven geconfronteerd met lijden en dood, als twee ‘gegevens’ die we van ons lijf willen houden. Ze zijn in velerlei opzicht ongrijpbaar, en eigenlijk alleen maar te ‘begrijpen’ in hun kwaadaardige zinloosheid. Die absurditeit is ook beschreven door de filosofen. Maar die stelden tevens de (gevaarlijke) vraag naar de mogelijke zin van het lijden en de dood voor het menselijke bestaan. Deze cursus verdiept zich in het volle existentiële gewicht (negatief en positief), of beter: in de gewichtigheid van het lijden en de dood voor de mens die een authentiek bestaan wil leiden. Met andere woorden: de vraag naar de zin en zinloosheid staat centraal. De volgende filosofen worden tijdens deze cursus besproken: Levinas over de mens als kwetsbaarheid; Schopenhauer en de nutteloos-heid van het lijden; Nietzsche en het nut van het lijden; Levinas over het nutteloze en ‘nuttige’ lijden; Heidegger en Levinas over authenticiteit in verband met de dood. Accreditatie 12 punten.

Leergang Ouderengeneeskunde

le

er

ga

ng o

ud

er

en

ge

ne

es

ku

nd

e


6 t/m 9 oktober & 8 december

Multidisciplinaire Masterclass Teaching the Teacher Palliatieve Zorg (Stichting LeerhuizenPalliatieveZorg)Training in het omzetten van ervaring in palliatieve zorg naar praktijkgerichte onderwijsvormen. In deze training spelen de inhoudelijke aspecten uiteraard een belangrijke rol, de nadruk ligt echter op de wijze waarop deze specifieke problematiek van palliatieve zorg onderwijskundig vorm kan krijgen. Deze multidisciplinaire cursus vertrekt vanuit het learning style model van David Kolb en bouwt verder op een methodiek die Ruthmarijke Smeding, educatief specialist, de afgelopen jaren tijdens diverse internatio-nale cursussen heeft ontwikkeld. De cursus is waardevol voor professionals met enige onderwijservaring en voor consulenten palliatieve zorg. Accreditatie: 31 punten

8 oktober Ouderenpsychiatrie (PAOHeyendael)Tijdens deze eendaagse cursus krijgt u handvatten om beter met psychiatrische problematiek in de eerste lijn om te gaan. Doelstelling van deze nascholingsdag luidt dan ook: Het vergroten van de kennis van vaak voorkomende psychiatrische problematiek en behandelmethoden bij oudere patiënten en het bieden van handvatten om ouderen met psychiatrische problematiek in de dagelijkse praktijk beter te kunnen begeleiden.

16 t/m 17 oktober Masterclass filosofie: Levinas Zekerheid over onzekerheid (StichtingLeerhuizenPalliatieveZorg)Voortdurend neemt u als arts, verplegende of geestelijk verzorger beslissingen, ondersteund en gestuurd door een uitdijend aantal voorschriften en protocollen. Kunnen en mogen die regels altijd het uitgangs-punt vormen voor handelen? Is er nog een dieper liggende regel waarmee u kunt bepalen wanneer die regels mogen worden toegepast? Een laatste regel waaraan u de juistheid of onjuistheid van eigen beslis-singen kunt toetsen? Over de juistheid van die beslissingen bestaat bij artsen vaak onzekerheid. Waar komt die onzekerheid vandaan, en is die op te lossen? Op al deze vragen zoeken we een antwoord via een filosofische bezinning op uw dagelijkse praktijk. Daarvoor maken we vooral gebruik van de filosofie van E. Levinas, de diepzinnigste denker van de 20ste eeuw (Mijn filosofie is door Auschwitz heen gegaan), en van de romanliteratuur. U krijgt dan ook veel romantips mee naar huis. Uiteindelijk mondt de cursus uit in het antwoord op de vraag hoe het best mogelijke helpen verwezenlijkt kan worden. Accreditatie 12 punten.

30 oktober Interne geneeskunde (Boerhaavenascholing)

10 t/m 14 november Multidisciplinaire Masterclass Palliatieve Zorg Renesse (StichtingLeerhuizenPalliatieveZorg) Palliatieve zorg is de zorg die het lijden probeert te verlichten van patiënten, hun naasten én van de betrokken hulpverleners. Zorg die nodig is opdat ruimte ontstaat voor dat wat essentieel is: het leven op een eigen wijze afronden en afscheid nemen van dat wat belangrijk is.Er wordt ingegaan op de verlichting van symptomen en op de randvoorwaarden die nodig zijn om deze zorg goed te organiseren. Ethiek, communicatie en aandacht voor tijdig anticiperen, duidelijke coördi-natie en continuïteit van de (vaak intensieve) zorg, zijn hierbij kernaspecten.De cursus is des te waardevoller indien de cursist reeds enige praktijkervaring heeft. In de cursus wordt immers gewerkt met casusbesprekingen waarin ruimte is om te reflecteren op de eigen ervaringen. De cursus bestaat reeds sinds 1994. Ruim 600 specialisten ouderengeneeskunde hebben deze cursus ge-volgd. Sinds enkele jaren staat de cursus ook open voor palliatieve zorg gespecialiseerde verpleegkundigen ( niveau 4/5).Cursisten verhogen hun Kennis Kunde Kunst over: Somatiek, psyche, begeleiding van naasten, rouw en nazorg, spiritualiteit, organisatie, communicatie en ethiek: samen keuzes maken ten aanzien van dehydratie, palliatieve sedatie, euthanasie; met wie, waarom, hoe en wanneer. Accreditatie 35 punten.

13 november Degeneratieve aandoeningen (Boerhaavenascholing)

10 t/m 14 november Multidisciplinaire Masterclass Palliatieve Zorg Renesse (StichtingLeerhuizenPalliatieveZorg)Palliatieve zorg is de zorg die het lijden probeert te verlichten van patiënten, hun naasten èn van de betrokken hulpverleners. Zorg die nodig is opdat ruimte ontstaat voor dat wacht essentieel is: het leven op een eigen wijze afronden en afscheid nemen van dat wat belangrijk is.Er wordt ingegaan op de verlichting van symptomen en op de randvoorwaarden die nodig zijn om deze zorg goed te organiseren. Ethiek, communicatie en aandacht voor tijdig anticiperen, duidelijke coördi-natie en continuïteit van de (vaak intensieve) zorg, zijn hierbij kernaspecten. De cursus is voor alle specialisten ouderengeneeskunde van belang. Zij is des te waardevoller indien de cursist reeds enige praktijkervaring heeft. In de cursus wordt immers gewerkt met casusbesprekingen waarin ruimte is om te reflecteren op de eigen ervaringen.

Cursisten verhogen hun Kennis Kunde Kunst over:SOMATIEK, PSYCHE, SOCIAAL: begeleiding van naasten, rouw en nazorg, SPIRITUALITEIT, ORGANISATIE, COMMUNICATIE en ETHIEK: moeilijke beslissingen ten aanzien van dehydratie, palliatieve sedatie, euthanasie; met wie, waarom, hoe en wanneer.

le

er

ga

ng o

ud

er

en

ge

ne

es

ku

nd

e


le

er

ga

ng o

ud

er

en

ge

ne

es

ku

nd

e

11 december ‘Kopzorgen’: Hoofdproblematiek en ouderengeneeskunde (PAOHeyendael)Tijdens deze eendaagse cursus krijgt u als specialist ouderengeneeskunde handvatten hoe met vaak voor-komende hoofdgerelateerde klachten in het verpleeghuis om te gaan. Wat kunt u zelf doen, wanneer door te verwijzen. Wat zijn mogelijkheden en onmogelijkheden? Aan bod komen onder andere oog- en KNO-problematiek.

18 december Onderwijscyclus PIJN EN LAST BIJ TUMOREN (PAOHeyendael)Tijdens deze bijeenkomst (19:00-21:50) wordt een update gegeven over vóórkomen, diagnostiek en behandeling van de veel voorkomende tumorsoorten. • Pijn en last bij longcarcinoom

2 t/m 5 februari 2015 en terugkomdag najaar

Multidisciplinaire Masterclass Spiritualiteit (stichting Leerhuizen Palliatieve Zorg i.s.m. prof.CarloLeget,JoepvandeGeer,geestelijkverzorgerMCLeeuwardenenmethetIKNL)Binnen de zorgsector zijn geestelijk verzorgers bij uitstek deskundig op dit terrein. Vanuit de eigen erva-ring van de deelnemers op het gebied van palliatief terminale zorg, stervensbegeleiding, rouwverwerking en geestelijke verzorging, zoeken we naar een passende invulling van het begrip spirituele zorg in de huidige context van de Nederlandse gezondheidszorg, met specifieke aandacht voor de (ondersteunende) expertrol van geestelijk verzorgers. U krijgt zeer concrete handvatten aangereikt waardoor u zelf, maar ook in samenwerking met andere disciplines, uw zorg kan verbeteren.Sinds 2013 (zeer succesvolle) multidisciplinaire cursus: 50% geestelijk verzorgers 50% andere disciplines (artsen, verpleegkundigen niveau 5, maatschappelijk werkers, psychologen en leidinggevenden). Duo’s (geestelijk verzorger samen met andere discipline) uit dezelfde organisatie krijgen voorrang voor deel-name! Accreditatie 34 punten.


ric

Ht

lij

ne

n v

oo

r a

ut

eu

rs

Richtlijnen voor auteurs–Deliteratuurlijstisgerangschiktnaarhetnummervandeverwijzingin

detekst.–Artikelendienognietgepubliceerdzijn,mogenalleenindeliteratuur-

lijstwordenopgenomenindienzijgeaccepteerdzijnvoorpublicatie.Indatgevaldientdenaamvanhettijdschriftofhetboekvermeldteworden.

–Persoonlijkecommunicatieenniet-gepubliceerdeartikelendienenop-genomentewordenalseindnootenalszodanigtewordenaangemerkt.

–DereferentieswordenvolgensVancouverregelsweergegeven.Maakvoorvermeldingvandenaamvaneentijdschriftgebruikvandestan-daardafkortingvandeIndexMedicus.Schrijfbijtwijfeldenaamvoluit.

• Voorbeeld:BleuminkGS,KnetschAM,SturkenboomMC, StrausSM,HofmanA,DeckersJW,etal.Quantifyingtheheart failureepidemic:prevalence,incidencerate,lifetimeriskand prognosisofheartfailureTheRotterdamStudy.EurHeart J2004;25:1614-9of Rapportuitgegevendooreeninstituut:NationaleRaadvoorde Volksgezondheid.Tussencureencare.Adviesvooreenreferentie- kadervoormensenmeternstigeenlangdurigebeperkingenals gevolgvangezondheidsproblemen.Zoetermeer:NationaleRaad voordeVolksgezondheid,1994.

verKlAring Auteurs Doorhetinzendenvaneenbijdrageverklarenalleauteursdat:–zijermeeakkoordgaandatzijvermeldwordenals(mede)auteur;–zijervanopdehoogtezijndatderedactiedebijdrageterbeoordeling

kanvoorleggenaananderendanderedactieleden;–zijhetdocument‘richtlijnenvoorauteurs’gelezenheeftenhiermee

akkoordgaan.–toestemmingvoorhetbetreffendeonderzoekvaneenmedisch-ethische

commissieisverkregeningevalvaneenpublicatiesoveronderzoekwaarbijderdenbetrokkenzijn(geweest).Hetaanmeldnummerdientvermeldtewordeninartikel.Voorcasereportsgeldtdatschriftelijktoestemmingvoorpublicatieisverkregenbijdepatientofdienswet-telijkvertegenwoordiger.Publicatiekanpasplaatsvindennadatdezetoestemmingisverleend.

proceDure beoorDeling bijDrAge Eenbijdragewordtdoorderedactiebeoordeeldopgeschiktheidvoorpublicatie.Bijafwijzingvaneenbijdragewordtderedenvermeld.Erkannietwordengereclameerd.

DruKproeven –Bijingezondenstukken:decorresponderendeauteurkrijgteenmaalde

gelegenheidomdedrukproeftecorrigeren.Ditgeldtalleenvooraperteonjuistheden.Decorresponderendeauteurontvangtdedrukproefpere-mail.Erdientbinnendepere-mailgesteldetermijngereageerdteworden.Daarnaisdeversiedefinitief.

–Bijinterviews:degeïnterviewdeheeftrechtopinzagevanhetinterviewvoorpublicatie.Degeïnterviewdeontvangtdetekstpere-mail.Wijzi-gingendiedegeïnterviewdeaangebrachtwilzien,dienenvoordeindee-mailgesteldedeadlinekenbaargemaakttewordenaanderedactie.Deredactiezaldezeinredelijkheidinoverwegingnemen.

–Deuitgeverisnietverantwoordelijkvoorfoutenen/ofimperfectiesdienagoedkeuringvandeproefversienogwordenontdektofdieindeuiteindelijkeuitgaveaanwezigblijken.

–Hetisnietmogelijkomnadegoedkeuringvandeproefversienogwijzigingenintekst,volgordeofillustratiesaantebrengen.

plAAtsing Deredactiebepaaltinredelijkheidhetmomentwaaropeenbijdragedaad-werkelijkwordtgepubliceerd.Daarnaastbehoudtzijhetrechtomtekstenentitelsaantepassenconformdeinditdocumentgestelderichtlijnen.

reDActieADres Bijdragendienentewordengezondennaar:BureauVerensoJudithHeidstraPostbus200693502LBUTRECHTredactie@verenso.nl

inlichtingen MartinW.F.vanLeen,[email protected]

HetTijdschriftvoorOuderengeneeskundestaatopenvoorbijdragenvaniedereendiebetrokkenisbijzorg,onderwijsenonderzoektenbehoevevanpatiëntendieouderenzorggenietenindebreedstezinvanhetwoord.Bijdragenkunnenbestaanuitartikelen,CAT,opiniërendartikel,congres-verslagen,samenvattingenvanproefschriften,brievenaandehoofdredac-teur,etcetera.

inDienen vAn een bijDrAge Tekst –Deeerstepaginadientdeachternaam,voornaam,voorletters,titel(s),

functieeneerstewerkgevervandeauteurstebevattenalsmedehete-mailadresvandecorresponderendeauteur.Alsuzelfgeentitelvermeldt,wordtergeentoegevoegd.

• Voorbeeld:dr.JanV.B.Voorbeeld,specialistouderengeneeskunde –DeZonnewendeteRotterdam

–Maakdetekstvooreenwetenschappelijk-ofonderzoeksartikelnietlangerdan2400woorden.Ditisexclusiefeventueletabellen,figuren,samenvattingenreferenties.Voorzieeenwetenschappelijk-ofonder-zoeksartikelvaneensamenvatting(maximaal150woorden)inhetNederlandsengebruikhiervoordevolgendeindeling:Achtergrondendoel–Resultaten–Methode–Discussie.

–VooreenCATgeldteenmaximumvan1000woorden.–Vooreenopiniërendofjournalistiekartikelgeldteenmaximumvan

1500woorden.–Dehoofdtitelmagnietmeerdan35karaktersbevatten,desubtitel

nietmeerdan50karakters.–Bedenk–indiengepast–eenofmeerderestreamers(eencitaat,

uitspraakofmotto)vanmaximaal70karakters.–Titelsvanalinea’s,paragrafenensubkopjeszijnmaximaal30karakters

(1regel).–Geefindebijdrageaanwaardetabellen,figurenenillustraties

ongeveergeplaatstkunnenworden.–Bijdragendienentewordenaangeleverdpere-mailalsWord-bestand.–Gebruikgeenvoetnoten.Maakalleengebruikvaneindnotenindien

datnoodzakelijkis.–Indetekstwordtdoormiddelvaneenvolgnummerverwezennaar

eventueleliteratuur.

Taal –EenbijdragedientindeNederlandsetaalgesteldtezijn,tenzijanders

isovereengekomen.–Vermeldvanmedicamentenalleendestofnaam.–Gebruikdenieuwsteofficiëlespelling(hetGroeneboekje).–Schrijfindetekstgetallentottienvoluit,voorzoverdatnietstorendis.–Gebruikdubbeleaanhalingstekensbijcitaten(“citaat”),engebruik

binnendetekstverderalleenenkeleaanhalingstekens.–Schrijfafkortingendeeerstekeerwaardezeindetekstverschijntvoluit

(ditgeldtookvoordeterm‘specialistouderengeneeskunde),maargebruikzominmogelijkafkortingenenzomogelijkalleengangbareafkortingen.

–Zorgvoorleestekensendiakritischetekens,bijvoorbeeldpatiënteninplaatsvanpatienten.

–Breekwoordennietafaanheteindevandezin.Maakbijtekstverwer-kingsprogramma’sgebruikvanautomatischafbreken.

Afbeeldingen/tabellen/figuren –Hetheeftdevoorkeuromeenbijdragevergezeldtelatengaanvaneen

totdrieafbeeldingen,tabellenoffiguren.–Afbeeldingen,grafiekenenfigurendienenbijvoorkeuralsjpeg-bestand

meteenhogeresolutietewordenaangeleverd.Afbeeldingendieinhetbestandzelfgeplaatstzijnennietalsapartbestandzijnaangeleverdkunnennietverwerktworden.Daarnaastbestaatdemogelijkheiddeafbeeldingen,grafiekenentabellenalspdf-bestandaanteleverenalsdezevangoedekwaliteitzijn.

–Voorzieiederegrafiek,tabelenillustratievaneenonderschrift(toelich-ting).

–Meegestuurdefoto’sen/ofandereillustratieswordennietterug-gestuurd,maarbewaardinhetarchiefvandeuitgever,tenzijnadruk-kelijkandersisovereengekomen.

Literatuur –Deliteratuurlijstdientvooreenwetenschappelijk-ofpraktijkartikelniet

langertezijndanvijftienreferenties.Bijmeerdanvijftienreferentieswordtaangegevendatdevolledigeliteratuurlijstisoptevragenbijdeauteur.Voorandereartikelengeldteenmaximumvantien. Ju

li20

13

39e jaargang no. 2 | april 2014 Ouderengeneeskunde · In januari 2014 is er van Van de Berg et al....

Documents

Transcript of 39e jaargang no. 2 | april 2014 Ouderengeneeskunde · In januari 2014 is er van Van de Berg et al....