Verhoogde medicatieveiligheid in het Maastricht UMC+ bij klaarmaken en toedienen van parenterale medicatie

Project Feniks

Pro

ject Feniks

Verhoogde medicatieveiligheid in het Maastricht UMC+ bij klaarmaken en toedienen van parenterale medicatie

Project Feniks

Winnaar Nationale Patiëntveiligheid Award 2010 VMS

4

Pro

ject

Fen

iks

5

Pro

ject Feniks

Inhoud

Klaarmaken parenterale medicatie door ziekenhuisapotheek 7

Verhogen medicatieveiligheid 7

Behaalde resultaten 7

Tips bij opzetten eigen project 9

Meer informatie 11

Bijlage 1 Kengetallen 13Bijlage 2 Werkwijze Maastricht UMC+ 15 Bijlage 3 VTGM-protocol als voorbeeld 17Bijlage 4 Onderzoek naar effect Feniks-project op medicatiefouten en besmetting 19 bij voor toediening gereedmakenBijlage 5 Business case 23

6

Pro

ject

Fen

iks

7

Pro

ject Feniks

Klaarmaken parenterale medicatie door

ziekenhuisapotheek

Deze brochure beschrijft de keuzes en afwegingen voor implementatie van een project waarin het klaarmaken van parenterale medicatie overgenomen wordt door de ziekenhuisapotheek. Tevens worden de werkwijze en de resultaten van het Feniks-project van het Maastricht UMC+ toegelicht.

VMS-thema: medicatiefouten reducerenIn 2009 is een richtlijn van de NVZA en V&VN verschenen over het klaarmaken van parenteralia door verpleegkundigen en later in dat jaar heeft de VMS het thema “High risk medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia” gepresenteerd met als doel de medicatiefouten bij klaarmaken en toedienen van parenteralia te reduceren en schade bij de patiënt te voorkomen. Eind 2012 dienen alle ziekenhuizen aan de eisen van het VMS-thema te voldoen en de gestelde doelstellingen te behalen.

Wat kan er beter?Klaarmaken en toedienen van parenteralia is een risicovol proces. 5% van alle in 2010 bij de Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) gemelde fouten betrof bereiding en voor toediening gereedmaken (VTGM). 5% van deze meldingen leidde tot schade. 46% van de gemelde medicatiefouten vindt plaats tijdens het toedienen. Veel voorkomende fouten bij klaarmaken zijn het klaarmaken van een verkeerd geneesmiddel, verkeerde dosis, rekenfouten, oplosfouten, onvoldoende hygiënische voorzorgsmaatregelen en het niet uitvoeren van dubbelchecks. Uit een onderzoek van Nursing is gebleken dat door verpleegkundigen veel rekenfouten gemaakt worden. 41% van de verpleegkundigen scoort een 5 of lager bij een rekentoets. In het landelijke nieuws is de afgelopen jaren ook meerdere malen melding gemaakt van besmetting van parenteralia bij klaarmaken waardoor patiënten geïnfecteerd zijn.

Verhogen medicatieveiligheid

Vanaf 2008 is in het Maastricht UMC+ in de vorm van het Feniks-project op vier verpleegafdelingen de taak van VTGM van de verpleging overgenomen door apothekersassistentes. In een afgesloten ruimte op de verpleegafdeling wordt door apothekersassistentes onder verhoogde produktbescherming volgens GMP-z3 voor toediening gereedgemaakt. VTGM wordt uitgevoerd aan de hand van een specifiek protocol per geneesmiddel met daarin berekeningen en dubbelchecks voor benodigdheden, berekening, etiketten en uitvoering. In het Maastricht UMC+ wordt gebruikt gemaakt van het elektronisch voorschrijfsysteem voor o.a. voorschrijven en barcode-verificatie bij toediening. Het doel van het project was het verhogen van de medicatieveiligheid, kwaliteitsverhoging door specialisatie, het overhevelen van farmaceutische taken waardoor de verpleging meer tijd heeft voor directe patiëntenzorg (i.v.m. hoge werkdruk en verwacht personeelstekort) en het realiseren van een kostenbesparing.

Behaalde resultaten

Door het overnemen van de taak VTGM van de verpleging door apothekersassistenten zijn medicatiefouten bij VTGM afgenomen van 40% naar 1%, de ernst van de medicatiefouten is afgenomen, is de dubbelcheck bij VTGM toegenomen van 40% naar 100% en het risico op contaminatie bij VTGM is afgenomen van 8% naar 0%. Barcode-verificatie bij toedienen van parenteralia wordt gemiddeld 4,3 keer vaker uitgevoerd waardoor het risico op toedienfouten ook zal afnemen.

Onder de verpleging is de tevredenheid over het project getoetst middels een enquête. 78,5% van de verpleegkundigen ervaart een ontlasting van de taken en 52% geeft aan het als een uitholling van het beroep te ervaren, desalniettemin wordt een gemiddeld rapportcijfer van 7,5 aan het project gegeven. De verpleging heeft meer tijd over voor overige activiteiten.

Winnaar van de Nationale Patiëntveiligheid AwardDe pilot heeft aangetoond dat het Feniks-project voldoet aan de in het VMS-thema gestelde eisen aan het klaarmaken en toedienen van parenteralia. In 2010 is het project onderscheiden met de Nationale Patiëntveiligheid Award 2010 van de VMS en als best practice uitgeroepen. De redenen voor het succes van het project zijn: kwaliteitsverhoging door specialisatie, de optimale verdeling van de werkzaamheden (VTGM is de hoofdtaak van

8

Pro

ject

Fen

iks

9

Pro

ject Feniks

de apothekersassistent, de verpleegkundige heeft meer tijd voor andere werkzaamheden), de geprotocolleerde uitvoering van VTGM (incl. kwaliteitscontroles, dubbelchecks en berekeningen) en het draagvlak voor het project binnen de gehele organisatie. Het Feniks-project zal in het Maastricht UMC+ stapsgewijs verder uitgerold worden naar meerdere afdelingen en een hoger servicelevel (24-uurs service). Een nieuwe uitdaging is de efficiëntie van het proces verder te verbeteren, onder andere door de uitvoering van VTGM op voorraad.

Tips bij opzetten eigen project

Bij de opzet van een soortgelijk project als Feniks dienen vele afwegingen en keuzes gemaakt te worden. Ook moet er sprake van intern draagvlak zijn, de benodigde financiële middelen en voldoende geschoold personeel.

Te maken afwegingen / keuzes:

Wie gaat parenteralia klaarmaken? De verpleging of de ziekenhuisapotheek of een combinatie hiervan? Welke medicatie of voor welke afdelingen (bijv. voornamelijk high risk medicatie en afdelingen met veel high risk medicatie) worden door de ziekenhuisapotheek klaargemaakt?

Is het mogelijk om de VTGM van een barcode te voorzien en is een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) voorhanden waarmee toedienregistratie en dubbelcheck uitgevoerd kan worden?

Indien de ziekenhuisapotheek parenteralia klaarmaakt is er een aantal algemene afwegingen te maken en een aantal over proces en kwaliteit.

Algemeen• Hoe wordt de overname van de taak door de ziekenhuisapotheek gefinancierd? Wat zijn de consequenties van de overname van deze taak voor de verpleegkundigen? Hoe wordt er doorberekend? • Wat zijn de effecten (o.a. financiële en m.b.t. medicatieveiligheid) van de overname van de taak? Hoe worden deze effecten gemeten? Bijvoorbeeld onderzoek door middel van nul- en effectmeting naar medicatiefouten en contaminatie bij klaarmaken. Welke items worden meegenomen in de business case? Bijvoorbeeld kengetallen verzamelen voorafgaand en gedurende uitvoering project om o.a. het volgende te meten: verschil in tijdsbesteding klaarmaken, verschil in loonkosten tussen apotheekmedewerkers en verpleegkundigen, verspilling medicatie, overheadkosten zoals ruimte, materialen etc. Hoe is de tevredenheid van de werknemers? Bijvoorbeeld door middel van een enquête onder de verpleging, artsen en apotheekmedewerkers. • Waar worden de parenteralia klaargemaakt? Centraal in de ziekenhuisapotheek of decentraal op of dicht bij de afdeling of een combinatie hiervan?• Welke servicetijden worden gehanteerd? Wordt de service 24 uur per dag, 7 dagen per week geleverd of alleen tijdens reguliere openingstijden van de ziekenhuisapotheek op werkdagen? Kan de VTGM vooruitgemaakt worden zodat servicelevel verhoogd is? • Wie zijn betrokken bij de projectorganisatie en implementatie? Hoe wordt draagvlak gecreëerd? Is bijvoorbeeld een stuurgroep en werkgroep gevormd waarin o.a. management verpleegafdeling en ziekenhuisapotheek, afvaardiging van verpleging, voorschrijvers, ziekenhuisapotheker, apothekersassistenten en projectleider zitting hebben?• Hoe wordt de nieuwe werkwijze geïmplementeerd en gecommuniceerd?• Hoe wordt voldoende gekwalificeerd personeel geworven? Wordt personeel eventueel intern opgeleid? Hoe lang duurt de inwerkperiode tot aan kwalificatie? • Hoe behouden de verpleegkundigen hun vaardigheden met betrekking tot klaarmaken van parenteralia?

Proces / kwaliteit• Worden de parenteralia op naam van de patiënt klaargemaakt of wordt op voorraad klaargemaakt of een tussenvorm of combinatie hiervan? • Hoe wordt de parenterale medicatie die klaargemaakt dient te worden geïnventariseerd? Bijvoorbeeld wordt via een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) voorgeschreven waarin een overzicht beschikbaar is van de actuele medicatie? • Welke afspraken worden met de verpleegafdeling gemaakt over de maximale duur van levering van de medicatie? Wat wordt afgesproken over medicatie die acuut toegediend dient te worden?

10

Pro

ject

Fen

iks

11

Pro

ject Feniks

• Welke afspraken worden met de voorschrijvers gemaakt? O.a. over direct doorvoeren van gewijzigde medicatie in het elektronisch voorschrijfsysteem, zonder voorschrift geen aflevering en duidelijke communicatie bij spoed. • Is per verpleegafdeling bekend welke soort VTGM-produkten voorgeschreven worden, de aantallen en houdbaarheden? • Onder welk niveau van productbescherming volgens GMP-z3 worden de parenteralia klaargemaakt? Wordt klaargemaakt onder beperkte, verhoogde of maximale productbescherming? Dit heeft consequenties voor de complexiteit van aseptische handelingen, de maximale microbiologische bewaartermijn en eisen aan ruimte, kleding, personeel en werkwijze. • Hoe wordt het proces zo efficiënt mogelijk ingericht?

o Welke werkwijze is efficiënter voor VTGM van (lang houdbare) medicatie? VTGM op naam van de patiënt of VTGM op voorraad? Bijvoorbeeld bij VTGM op naam: Vooruitmaken van medicatie is efficiënt, maar verhoogt de verspilling van medicatie door mutaties in de actuele medicatie. Bij VTGM op voorraad dient het addendum op de GMP-z3 gevolgd te worden. Een nadeel is dat conform deze richtlijn vele controles uitgevoerd dienen te worden. Een voordeel is dat de verspilling van medicatie laag is. o Is standaardisatie van o.a. toedieningsvorm en infuusoplossing mogelijk? o Kunnen taken uitgevoerd worden door farmaceutisch medewerkers? Kan gebruik gemaakt worden van een spuitenpomp of robot?o Neemt de efficiëntie toe door schaalvergroting? Hoe kan de efficiëntie verbeterd worden?

• Hoe wordt VTGM uitgevoerd? o Hoe zijn de taken verdeeld? Bijvoorbeeld uitvoering van VTGM door 3 apothekersassistentes: één bereider, één omloop voor aangeven benodigdheden en dubbelcheck en één assistente die de uitvoering van VTGM coördineert en voorbereidt? o Hoe ziet het VTGM-protocol eruit? Wordt gebruik gemaakt van elektronische voorschriften of van hard copies? Hoe zien de etiketten eruit? o Hoe en waarvoor worden dubbelchecks uitgevoerd? Worden de parenteralia voor afleveren vrijgegeven door een apotheker of worden de VTGM-protocollen aan het einde van de dag gecontroleerd of niet? o Hoe wordt het risico op verwisseling van medicatie voorkomen? • Hoe wordt de logistiek van de VTGM naar de afdeling geregeld?• Hoe worden eventuele fouten geregistreerd en wat wordt ermee gedaan? Wordt het proces geëvalueerd voor eventuele verbetering? O.a. uitvoering audit, risicoanalyse, doorvoering 5S-methode.

Meer informatie

Referenties1. De Leeuw M, Cheung K-C, Van Soest-Segers B. Vaak incorrecte sterkte bij bereiding. CMR: 5% leidt tot schade voor patiënt. Pharm Weekbl 2010;15:24-52. Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) van parenteralia op verpleegafdelingen in ziekenhuizen. NVZA & V&VN, 2009. www.nvza.nl3. VMS veiligheidsprogramma thema “High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia”. Versie oktober 2009. www.vmszorg.nl

ContactOp www.mumc.tv vindt u filmmateriaal van het project. Zoek op de site op het woord Feniks en bekijk de ervaringen van verpleegkundigen en de toelichting op het werkproces door de ziekenhuisapotheek.

Voor vragen kunt u terecht bij:

Mw. A. van de Plas, ziekenhuisapotheker Maastricht UMC+a.vande.plas@mumc.nl

Mw. M. Goessens, projectleider Maastricht UMC+m.goessens@mumc.nl

12

Pro

ject

Fen

iks

13

Pro

ject Feniks

Bijlage 1. Kengetallen Feniks-project Maastricht UMC+

• 4 verpleegafdelingen (interne geneeskunde (o.a. medische oncologie, hematologie, nefrologie, immunologie, geriatrie, infectieziekten), longziekten (inclusief medium care) en neurochirurgie), 154 bedden• Werktijden maandag t/m vrijdag 6:30 uur – 22:00 uur• Gemiddeld 215 VTGM-produkten/dag

o Toedientijdstip tijdens reguliere deelronde (7, 11, 16, 22 uur): 57,3%o Cito-medicatie (levertijd: max. 15 minuten): 2,3% o Zonodig-medicatie: 4,2 %o Perfusoren: 3,8% o Hiermee is 98% van totaal aantal VTGM-produkten per dag door de ziekenhuisapotheek klaargemaakt

• Personele bezetting: 9,1 fte apothekersassistenten, 1,4 fte logistiek medewerker • Verspilling VTGM-producten: gemiddeld 10%, waarvan 35% door mutaties in voorgeschreven medicatie

14

Pro

ject

Fen

iks

15

Pro

ject Feniks

Bijlage 2. Werkwijze Maastricht UMC+

Medicatieproces Maastricht UMC+1. Electronisch voorschrijven (in Pharma®) -> arts2. Medicatiebewaking -> ziekenhuisapotheek3. VTGM (incl. dubbelcheck) -> verpleging/ziekenhuisapotheek (Feniks) 4. Toedienen (incl. barcode-verificatie) -> verpleging

Proces VTGM door ziekenhuisapotheek (project Feniks)1. Inventarisatie en planning VTGM m.b.v. lijst uit het EVS2. Voorbereiding VTGM 2.1 printen VTGM-protocollen en etiketten 2.2 klaarleggen benodigdheden 2.3 invullen VTGM-protocollen3. VTGM incl. dubbelcheck en etiketteren (VTGM-etiket en barcode-etiket)4. Dubbelcheck eindproduct en vrijgifte

Uitvoering werkwijze door 3 apothekersassistenten: een bereider, een omloop en een planner

16

Pro

ject

Fen

iks

17

Pro

ject Feniks

Bijlage 3. Voorbeeld VTGM-protocol Feniks-project Maastricht UMC+

18

Pro

ject

Fen

iks

19

Pro

ject Feniks

Bijlage 4.

Onderzoek naar effect Feniks-project op medicatiefouten en besmetting bij voor toediening gereedmaken

NB. Deze resultaten worden ter publicatie aangeboden aan het Pharmaceutisch Weekblad.

MethodeHet onderzoek is uitgevoerd op twee verpleegafdelingen (longziekten en interne geneeskunde, 76 bedden) van het Maastricht UMC+ in de periode van november 2009 tot april 2010.

Onderzoek naar medicatiefouten bij VTGMDit onderzoek is uitgevoerd in navolging van het onderzoek van Roelofsen et al. [1]. Voor en na implementatie zijn tijdens nul- en effectmeting 200 willekeurige VTGM-bereidingen geobserveerd door een disguised observer. De medicatiefouten zijn ingedeeld naar soort volgens tabel 1 naar methodiek van Allan et.al. [2]. Er is specifiek gekeken naar fouten bij VTGM. De ernst van de medicatiefouten is beoordeeld volgens de categorieën in tabel 2 (afgeleid van NCCMERP taxonomy of medication errors [3]) door de onderzoeker, een internist en een ziekenhuisapotheker. Additioneel is het percentage dubbelcheck bij VTGM gemeten. De gegevens zijn verzameld in SPSS 15.0 en geanalyseerd met beschrijvende statistiek. Het percentage fouten tijdens nul- en effectmeting is vergeleken met de chi-kwadraattoets.

Categorie Omschrijving1 Omissie: het geneesmiddel is niet voor toediening gereedgemaakt2 Verkeerde dosis: de verkeerde dosis is voor toediening gereedgemaakt3 Verkeerd geneesmiddel: het verkeerde geneesmiddel is voor toediening gereedgemaakt4 Verkeerd voor toediening gereedgemaakt, dosering onvolledig. Het poedervormig geneesmiddel is niet volledig opgelost in de flacon5 Andere fout: er is een fout gemaakt die niet onder de bovenstaande categorieën valtTabel 1: Indeling medicatiefouten bij VTGM per categorie. Afgeleid van Allan et. al. [2]

Categorie OmschrijvingA Er zijn omstandigheden geweest die de potentie geven tot een foutB Er is een fout gemaakt maar de medicatie is niet bij de patiënt gekomenC Er is een fout gemaakt en de medicatie is toegediend maar er is geen schade voor de patiënt geweestC1 de medicatie is bij de patiënt gekomen en toegediendC2 de medicatie is bij de patiënt gekomen maar niet toegediendD Er is een fout gemaakt en de medicatie is bij de patiënt gekomen en er zal sprake zijn van monitoring om zeker te zijn dat er geen schade voor de patiënt is of van ingrijpen om schade aan de patiënt te voorkomenE Er is een fout gemaakt die kan bijdragen aan of leiden tot tijdelijke schade aan de patiënt en die interventie behoeftF Er is een fout gemaakt die kan bijdragen aan of leiden tot (verlengde) ziekenhuisopnameG Er is een fout gemaakt die kan bijdragen aan of leiden tot permanente schade aan de patiëntH Er is een fout gemaakt waardoor interventie nodig is om de patiënt in leven te houdenI Er is een fout gemaakt die kan bijdragen aan of leiden tot de dood van de patiëntTabel 2: Indeling medicatiefouten bij VTGM naar ernst volgens NCCMERP taxonomy of medication errors [3]

Onderzoek naar microbiologische contaminatie bij VTGMDit onderzoek is uitgevoerd analoog aan het onderzoek van Van Grafhorst et. al. [4] enLNA-procedure F11-10 [5]. Door zowel de verpleging als apothekersassistenten zijn 200 infusen met bouillon (TSB 4x geconcentreerd (Bio-trading) verdund in NaCl 0,9%) voor toediening gereedgemaakt. De bouilloninfusen zijn gedurende 14 dagen bebroed bij 30°C. De contaminatie is vastgesteld op basis van het troebel worden van de infuusvloeistof. De gegevens zijn verzameld in SPSS 15.0 en geanalyseerd met beschrijvende statistiek. Het percentage contaminatie tijdens nul- en effectmeting is vergeleken met de chi-kwadraattoets.

20

Pro

ject

Fen

iks

21

Pro

ject Feniks

Resultaten

Onderzoek naar medicatiefouten bij VTGMZie tabel 3 voor de resultaten. Bij VTGM door de verpleging was bij 40% van de VTGM-bereidingen (81 van 200) een fout geobserveerd, bij VTGM door apothekersassistentes was dit 1% (2 van 200). Dit is een afname van 97%. De meest voorkomende fouten bij VTGM door de verpleging zijn het onvolledig oplossen van het geneesmiddel (68% van de fouten) en het klaarmaken van de verkeerde dosis (21% van de fouten). Zie voor de ernst van de fouten tabel 4. 24% (19 van 78) van de fouten bij VTGM door de verpleging heeft mogelijk schade bij de patiënt als gevolg zoals beoordeeld door het panel. Voor voorbeelden van fouten bij VTGM door de verpleging zie tabel 5. De ernst van de fouten bij VTGM door de apothekersassistenten is kleiner dan bij VTGM door de verpleging. Dubbelcheck bij VTGM is vaker uitgevoerd (verpleging: 40%; apotheek:100%). Medicatiefout Verpleging (n=200) Apotheek (n=200)

1. Omissie 6 (7,5%) 1 (50%)

2. Verkeerde dosis 17 (21%) 0 (0%)3. Verkeerd geneesmiddel 1 (1%) 0 (0%)4. Verkeerd gereedgemaakt, 55 (68%) 0 (0%)dosering onvolledig5. Andere fout 2 (2,5%) 1 (50%)Totaal 81 (40%) 2 (1%)

Tabel 3. Medicatiefouten bij VTGM per categorie

Ernst fout Verpleging (n=78) Apotheek (n=2)

C1: medicatie is toegediend, 59 (76%) 1 (50%)geen schadeE: mogelijk tijdelijke schade 11 (14%) 1 (50%)waarvoor interventie mogelijkF: mogelijk verlengde 7 (9%) 0ziekenhuisopnameG: mogelijk permanente 1 (1%) 0schade

Tabel 4. Ernst medicatiefouten bij VTGM.

Voorbeelden medicatiefouten bij VTGM door verplegingPiperacilline/tazobactam 4500 mg onvolledig opgelostBumetanide 2 mg i.p.v. 1 mgCotrimoxazol 1440 mg i.p.v. 1920 mgInfuus in glucose/NaCl 2,5%/0,45% i.p.v. NaCl 0,9%Piperacilline 4000 mg i.p.v. piperacilline/tazobactam 4500 mgCeftazidim 2000 mg i.p.v. 1000 mg

Tabel 5. Voorbeelden medicatiefouten bij VTGM door verpleging.

Onderzoek naar microbiologische contaminatie bij VTGM Bij VTGM door de verpleging was 8% (9 van 200) van de infusen met bouillon gecontamineerd, bij VTGM door apothekersassistenten was dit 0% (0 van 200). Dit betekent een afname in het risico op contaminatie bij VTGM.

Referenties1. Roelofsen EE, Schuitenmaker MG, Swart EL, Boom FA. Veiligheid op recept: een protocol voor veilig voor toediening gereedmaken en toedienen van parenteralia door verpleegkundigen. Pharm Weekbl 2007;142:1162-62. Allan EL, Barker KN. Fundamentals of medication error research. Am J Hosp Pharm 1990;47:555-71 3. NCCMERP taxonomy of medication errors. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention; 1998. www.nccmerp.org/pdf/taxo2001-07-31.pdf4. Van Grafhorst JP, Foudraine NA, Nooteboom F, et al. Schone schijn bedriegt. Bereiding van perfusorspuiten op de intensive care. Pharm Weekbl 2001;136:732-75. LNA-procedure F11-10. Validatie aseptische werkwijze. www.kennisbank.knmp.nl

22

Pro

ject

Fen

iks

23

Pro

ject Feniks

Bijlage 5. Business case

Items die meegenomen kunnen worden in de business case:• Kosten verbouwing en inrichting ruimte• Verspilling medicatie• Kosten voorraden medicatie op verpleegafdelingen• Tijdsduur voor uitvoering van VTGM (inclusief dubbelchecks en alle overige handelingen)• Uurtarief personeel dat VTGM uitvoert• Kosten overige benodigdheden: o.a. LAF-kasten, computers, koelkasten etc.• Verhoogde inkomsten door afname ligduur

Maastricht UMC+ / Project FeniksPostbus 58006202 HX Maastrichtwww.mumc.nl