2 Visie op controles in de keten

Visie op controles in de keten

Inhoudsopgave

1 Inleiding 4

1.1 Doelstelling van programmaplan en project 4

1.2 Subdoelstellingen 6

1.3 Uitgangspunten 8

1.4 Reikwijdte van het programma 8

1.5 Relaties met andere projecten en organisaties 9

1.6 Totstandkoming visiedocument 10

2 Visie op controles in de keten 11

2.1 Visie op controle is visie op goede declaraties 11

2.1.1 Nadere toelichting op controlevisie 12

2.2 De route naar goede declaraties 13

2.2.1 Goede declaratiestroom vanuit de zorgaanbieder 13

2.2.2 Heldere regels 13

2.2.3 Rol van de uitvoerders 14

2.2.4 Rol medisch specialist 14

2.2.5 Stimulering in plaats van controle 15

2.2.6 Rol verzekerde 16

2.2.7 Situatie bij zorgaanbieders, niet-ziekenhuizen 16

2.2.8 Rol politiek 16

2.3 Samenvatting 17

3 Vervolgstappen 18


1 Inleiding

In april 2009 werd door het bestuur van Zorgverzekeraars Nederland het ‘Programmaplan

Samenwerken aan controles en fraudebeheersing’ vastgesteld. Dit programmaplan beoogt een

effectievere en efficiëntere controle in de zorgketen, onder andere door zo vroeg mogelijk in de

keten te controleren. Daarmee wordt tevens bereikt dat de administratieve lasten in de gehele

keten omlaag gaan. Het programmaplan behelst de volgende projecten:

n Visie op controles in de keten;n Kaders t.a.v. samenwerking;n Review regelgeving;n Inrichten werkgroepen controle & fraudebeheersing;n Kenniscentrum controle & fraudebeheersing;n Gezamenlijke controlemodule.

Het onderhavige document is een product van het project ‘Visie op controles in de keten’.

Omdat doelstelling van programmaplan en project voor een belangrijk deel de afbakening

vormen van de geformuleerde visie, wordt de doelstelling hierna weergegeven (1.1), evenals de

hieruit voortvloeiende subdoelstellingen (1.2), uitgangspunten (1.3), reikwijdte (1.4) en relaties

met andere projecten en organisaties (1.5). Vervolgens wordt de totstandkoming van het

visie document geschetst (1.6).

In hoofdstuk 2 komt de visie zelf aan de orde.

1.1 DoelstellIng Van programmaplan en project

De algemene doelstelling van het Programmaplan is als volgt gedefinieerd:

‘zorg dragen dat zorgverzekeraars efficiënter, effectiever en tegen lagere kosten kunnen controleren

en dat vanuit controleprocessen structureel de relatie naar fraudebeheersing wordt gelegd. Daarbij

zal er aandacht zijn voor de gehele zorgketen, aangezien in sommige gevallen activiteiten van of

Pieter HasekamPalgemeen Directeur Zorgverzekeraars Nederland

4-5

met andere partijen in de keten de voor zorgverzekeraars gewenste winst in efficiency en/of

effectiviteit kunnen opleveren. De focus ligt in eerste instantie op de zieken huissector.

De doelstelling wordt bereikt:

1. beleidsmatig door het opstellen van een langetermijnvisie op de rol van ketenpartijen in het

controleproces en de relatie naar fraudebeheersing en de vertaling van deze algemene visie

naar verschillende sectoren;

2. operationeel door het ontwikkelen van instrumenten en werkwijzen om de uitvoering van

controles van zorgverzekeraars te ondersteunen. De instrumenten en werkwijzen maken het

mogelijk om:

2.1 bij te dragen aan kwalitatief betere regelgeving;

2.2 wet- en regelgeving eenduidig te interpreteren;

2.3 op uniforme wijze risicoanalyses uit te voeren en maatregelen op te stellen;

2.4 controleresultaten, daar waar mogelijk, en (landelijke) analyse van controle- en fraude-

beheersingssignalen uit te wisselen;

2.5 gezamenlijke geautomatiseerde controles uit te voeren, waardoor effectiviteits- en

efficiëncyverbeteringen in de gehele keten bereikt worden;

2.6 relevante informatie collectief toegankelijk te maken en beschikbaar te stellen’

Het projectplan verfijnt de doelstelling vervolgens tot:

‘Opstellen van een gedragen langere termijn visie (3-5 jaar) ten aanzien van controles en de relatie

met fraudebeheersing in de keten en de rol van zorgverzekeraars en zorgaanbieders hierin.’ De

langere termijn visie is in principe leidend voor alle activiteiten op het gebied van controle

(inclusief de gerelateerde activiteiten in het kader van fraudebeheersing) die de komende jaren

worden ontplooid. De visie geeft, in samenhang met de reeds bestaande visie fraudebeheersing,

antwoord op vragen als:

1. Welke partij heeft welke verantwoordelijkheid in de keten?

2. Welke instrumenten kunnen, waar in de keten het beste worden ingezet?

3. Hoe zouden de interactie en samenwerking tussen de verschillende partijen kunnen zijn?

“Het programma heeft tot doel dat zorgverzekeraars beter,

goedkoper en met minder administratieve lasten kunnen

controleren op de juistheid van declaraties.”


Vervolgens wordt de visie vertaald naar een plan om deze visie in de komende vijf jaren te

realiseren. De visie biedt een leidraad voor ontwikkelingen waar de branche naar toe werkt.

Doelstelling is om deze visie periodiek te herijken, waardoor proactief aan de verwezenlijking

van de visie gewerkt kan worden. In het plan wordt in eerste instantie de nadruk op de zieken-

huissector gelegd. Het plan vertaalt de visie naar concrete acties voor de sectoren, primair de

ziekenhuissector. Tevens voorziet het plan er in dat de acties belegd zijn binnen de betreffende

sectoren en dossierhouders binnen ZN. Ten slotte wordt zorg gedragen dat het jaarlijks

evalueren en bijstellen van de visie is geborgd binnen ZN.

In het Programmaplan staan een aantal subdoelstellingen, uitgangspunten, randvoorwaarden en

relaties met andere projecten en organisaties vermeld, welke de kaders van de controlevisie

nader preciseren. Deze elementen zijn hieronder kort weergegeven, omdat zij van belang zijn

voor de nadere invulling van de controlevisie.

1.2 subDoelstellIngen

Het kerndoel van de samenwerking is het mogelijk te maken dat controles die onder de

verant woordelijkheid van de zorgverzekeraars vallen, efficiënter en effectiever worden uitge-

voerd. Daarbij moet er aandacht zijn voor en samenwerking in de gehele zorgketen, aangezien

in veel gevallen activiteiten van of met andere partijen in de keten het voor zorgverzekeraars

gewenste resultaat in efficiëncy en/of effectiviteit kunnen opleveren.

Om dat te bereiken is samenwerking op onderstaande punten van belang:

n sneller en krachtiger problemen in regelgeving (laten) aanpassen

Door het uitwisselen van kennis, kunde en signalen kunnen structurele problemen in regelge-

ving landelijk aan de orde worden gesteld. Dit leidt ertoe dat generieke controles sneller en

gerichter worden uitgevoerd. Ook kan meer aandacht voor controle- en fraude aspecten bij

de totstandkoming of aanpassing van regelgeving bijdragen aan een vermindering van de

frauderisico’s en verbetering van de detectie van fraude.

“Het visiedocument is een product van de

gezamenlijke zorgverzekeraars.”

6-7

n sneller complexe regelgeving juist en eenduidig interpreteren

In een aantal sectoren is regelgeving complex en continu aan verandering onderhevig. De

kennis bij individuele zorgverzekeraars is over het algemeen beperkt. Door het combineren

van de kennis kunnen zorgverzekeraars gezamenlijk beter, gedetailleerder en sneller de

regelgeving doorgronden en een vertaalslag maken naar risico’s en maatregelen in de

praktijk. Deze gezamenlijke vertalingen kunnen zowel voor de vooraf controles (geautomati-

seerd) als de achteraf controles worden ingezet.n Ketenaanpak: de juiste controles op de juiste plaats

Hoe eerder in het proces controles worden uitgevoerd, hoe minder kapitaal er vernietigd wordt

in vervolgstappen in het proces. Meer samenwerking met name met andere partijen in de

keten biedt mogelijkheden om effectieve controles in de keten op de juiste plek in te zetten. n Inzet van generieke diensten en verdergaande standaardisatie ontlast zorgverze keraar

Door samen te werken op de ontwikkeling van generieke en flexibele geautomatiseerde

controles kan de druk op de automatiseringsafdelingen om de continue stroom van door te

voeren wijzigingen worden gereduceerd. Hierdoor komt er bij individuele zorgverzekeraars

meer capaciteit beschikbaar om innovatieve en concurrentiële diensten en producten te

ontwikkelen. n effectiever en efficiënter uitvoeren controles

Zorgverzekeraars voeren nu veelal alle controles zelf uit. Af en toe worden (bilateraal)

resultaten van controles (signalen) uitgewisseld. Signalen zullen veelal duiden op structurele

(met name registratie- en declaratie-)problemen die bij alle zorgverzekeraars voorkomen. Het

structureel uitwisselen van deze signalen en het verdelen van de controles heeft de volgende

voordelen:n Zorgverzekeraars kunnen effectiever controleren doordat controles gerichter kunnen

plaatsvinden;n Afstemming van de controles leidt tot efficiënter controleren doordat ‘dubbele’ controles

(meerdere zorgverzekeraars die dezelfde detailcontrole uitvoeren bij dezelfde zorgaan-

bieder) tot een minimum worden beperkt;n Het afstemmen van de controles levert ook aan de kant van de zorgaanbieders minder

administratieve belasting en dus efficiencywinst op.

Norbert HoogersDirecteur operations achmea


1.3 uItgangspunten

De in het project gehanteerde uitgangspunten zijn:n Samenwerking tussen zorgverzekeraars vindt plaats op niet-concurrentiële elementen van

controle. Voor de fraudebeheersing ligt dit genuanceerder: alle zorgverzekeraars hebben het

Fraudeprotocol van het Verbond van Verzekeraars ondertekend. In dit protocol is expliciet

opgenomen dat de zorgverzekeraars op het gebied van de fraudebeheersing geen concur-

rentie mogen voeren;n Samenwerking in werkgroepen controle met relevante brancheorganisaties is noodzakelijk

om zoveel mogelijk vóór daadwerkelijke toepassing in controles de controleregels af te

stemmen en beschikbaar te stellen aan alle ketenpartijen;n Het vooraf toetsen van conceptregelgeving op helderheid, uitvoerbaarheid, controleerbaar-

heid en fraudeaspecten vereenvoudigt het toepassen van goede en eenduidige controle- en

fraudebeheersingsmaatregelen in de keten;n Het toepassen van controle- en fraudebeheersingsmaatregelen zo vroeg mogelijk in het

uitvoeringsproces leidt tot maximale besparing;n Zorgverzekeraars dragen naar rato bij aan het programma en de uitwisseling van infor matie.

Wederkerigheid is daarbij belangrijk;n De intensiteit van controles en het uitvoeren van eigen aanvullende controles is vanzelfspre-

kend eigen beleid van de zorgverzekeraars. Door verschuiving naar voren in de keten in

samenhang met de waarborging daarvoor, kan de intensiteit van controles later in de keten

afnemen;

1.4 reIKwIjDte Van het programma

Bij de begrenzing van het programma spelen onderstaande zaken een rol:n De primaire aandacht gaat uit naar het ondersteunen van de controleprocessen van

zorg verzekeraars én de relatie vanuit controle naar de fraudebeheersing. Getracht is de

visie zo veel mogelijk sector-onafhankelijk te maken, maar zij is met name gebaseerd op de

zieken huissector;

Jacques koeNeNFinancieel Directeur cZ

8-9

n De focus ligt op controles van declaratieberichten en niet op de verantwoording van

zorg verzekeraars aan bijvoorbeeld toezichthouders; die valt buiten de scope van dit

programma;n De ondersteuning door ZN heeft alleen betrekking op de non-concurrentiële elementen van

de controle. Dit sluit niet uit dat er ook bij concurrentiële controles mogelijkheden voor

samenwerking zijn ten aanzien van infrastructurele voorzieningen (bijv. de gezamenlijke

geautomatiseerde controlemodule) en fraudebeheersing;n Nader bepaald dient te worden of en op welke wijze omgegaan kan worden met controles op

papieren declaraties.

1.5 relatIes met anDere projecten en organIsatIes

De controlevisie is niet statisch en wordt beïnvloed door ontwikkelingen in het zorgverzekering-

veld, zowel door projecten, als door wet- en regelgeving en niet in het minst door betrokken

belanghebbenden. Deze belanghebbenden, afgezien van de diverse geledingen binnen de

zorgverzekeraars zoals interne accountantsdienst, declaratie-eenheden, fraudebeheersing en

dergelijke, (kunnen) zijn:n (koepels van) zorgaanbieders. Zorgaanbieders zijn een belangrijke partij bij de opzet en

uitvoering van controles. Het is dan ook wenselijk met hen de visie op controles te delen en

met hen samen te werken bij de implementatie van deze visie;n DBC-Onderhoud, als ontwikkelaar en onderhouder van de nieuwe DOT-productstructuur.n (koepel van) externe accountants. Externe accountants zijn veelal betrokken bij de inrichting

van (administratieve) organisaties en vervolgens bij de controles bij organisaties, hetzij als

accountant van de gecontroleerde organisatie (zoals zorgaanbieders), hetzij als accountant

bij controlerende organisaties (zoals zorgverzekeraars of toezichthouders).n Vektis. Vektis heeft een rol in het controleproces. Zij hebben informatiesystemen waar alle

declaraties per sector zijn opgenomen. Met behulp van de door Vektis beheerde referentie-

systemen kunnen controles worden uitgeoefend.n Vecozo. Het operationele declaratieverkeer wordt via het Vecozo-portaal gerouteerd. De

gezamenlijke controlemodule zal door Vecozo in het declaratieportaal worden uitgevoerd.

“Uitgangspunt is onder andere samenwerking op

niet concurrentiële elementen.”


Met behulp hiervan wordt een aantal technische controles voor alle zorgverzekeraars

verricht. Gestart wordt met DOT en de AWBZ-sector.n NZa. De relatie met de NZa is met name van belang voor de review van concept beleidsregels

en de vormgeving van arbitrage bij interpretatie verschillen bij het opstellen van controlere-

gels.

1.6 totstanDKomIng VIsIeDocument

Voor de totstandkoming van dit document zijn gesprekken gevoerd met zes zorgverzekeraars,

waarbij telkens uitgenodigd waren de bestuurder die de controles in zijn portefeuille heeft, het

hoofd interne accountantsdienst en het hoofd declaraties, almede de fraudecoördinator. De

gesprekken leidden vervolgens tot de hierna geformuleerde visie.

“Onze visie is helder: zorg dat de declaraties van

zorgaanbieders goed en betrouwbaar zijn.

De controle-inspanning kan dan geminimaliseerd worden.”

10-11

2 Visie op controles in de keten

2.1 VIsIe op controle Is VIsIe op goeDe DeclaratIes

De visie van de zorgverzekeraars op controle in de keten is er niet één van meer controles op

dezelfde declaraties, maar van betere declaraties, waarop vervolgens juist minder controle

noodzakelijk is. Daaruit volgt tevens dat controles op de declaraties in een zo vroeg mogelijk

stadium in de keten verricht moeten worden én dat veel operationele controles door de

zorgaanbieder zelf verricht moeten worden. Deze laatste heeft zijn eigen verantwoordelijkheid

en moet borg staan voor de juistheid van de declaraties. Dit is uiteraard alleen mogelijk indien

de regels, op grond waarvan de declaraties worden opgesteld, geen ruimte laten voor interpreta-

tie, of tussen de betrokken partijen een eenduidige interpretatie van die ruimte afgesproken

wordt. Indien vervolgens vanuit de organisatie van de zorgaanbieder een vorm van certificering

komt omtrent de kwaliteit van de declaraties, kan de zorgverzekeraar volstaan met een controle

zoals die bedoeld is bij dergelijke declaraties: een kwaliteitscontrole, noodzakelijk omdat de

maatschappij dat verwacht van de zorgaanbieder (zorgplicht) en gewenst omdat er een

preventieve werking van uit kan gaan.

De visie op controle kan dan ook als volgt worden verwoord:

Controle op declaraties kan terug van:n operationele controle, die de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder is, naarn kwaliteitscontrole, die de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar is, n indien de kwaliteit van de zorgaanbieders-declaraties verhoogd wordt. n Daartoe zijn heldere regels nodig, bestaande uit n eenduidige regelgeving door de marktmeester dan wel n afspraken over regelgeving tussen marktpartijen onderling, n verschuiving van controles naar een zo vroeg mogelijk moment in de keten en n uitvoering van de controles van de juiste partij, waarbij n eventuele vervolg-gebruikers (zorgverzekeraars, toezichthouders, accountants) gebruik

kunnen maken van een certificering door degene die de primaire controles uitvoert.

JeaN Paul vaN Haarlemlid raad van bestuur oNvZ


2.1.1 nadere toelichting op controlevisieVeel declaraties van zorgaanbieders zijn momenteel, volgens zorgverzekeraars en toezichthou-

ders, nog niet juist. De controles die zorgverzekeraars nu verrichten hebben dan ook twee

doel stellingen:

1. Zorgen dat de onjuiste declaraties niet vergoed worden. Deze controledoelstelling vloeit

voort uit de wens van iedere verzekeraar dat alleen schades betaald worden die in de

premiestelling betrokken zijn (schademinimalisatie);

2. Zorgen dat juiste declaraties geaccordeerd worden door de desbetreffende toezicht houders

CVZ en Nza (opbrengstmaximalisatie).

Hoewel de tweede doelstelling buiten de kaders van dit visieproject valt (zie 1.4), zal de

zorgverzekeraar de samenhang tussen beide doelstellingen nauwlettend in het oog houden. Een

betere declaratiestroom is dan ook het primaire doel voor de zorgverzekeraars. Een betere

declaratiestroom komt bovendien aan beide controledoelstellingen tegemoet. Het is dan ook

niet verwonderlijk dat zorgverzekeraars unaniem van mening zijn dat een visie op controle

begint met goede declaraties door zorgaanbieders. Controle moet dus niet een proces zijn

waarin goede en slechte declaraties van elkaar gescheiden worden, maar een proces waarbij

goede declaraties gecontroleerd worden op hun kwaliteit.

Overigens hebben de controles nog twee effecten: de (maatschappelijke) reputatie van de

zorgverzekeraars hoog houden en het beogen van een preventieve werking van de controles.

Zorgverzekeraars streven, op langere termijn, niet naar energie steken in intensieve controle-

processen, maar naar intensieve samenwerking met zorgaanbieders om te komen tot juiste

declaraties. Voor zorgaanbieders leidt dit tot een grote mate van zekerheid van goedkeuring en

derhalve betaling van de declaraties, voor zorgverzekeraars leidt dit tot sneller en beter inzicht in

de zorgkostenontwikkeling. Voor de toezichthouders ten slotte betekent het minder conflicten

tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars en daarmee een betere marktwerking. Voor alle

betrokken partijen betekent het een verlaging van administratieve lasten. Daarnaast kan

controle leiden tot spanning met betrekking tot het privacy-element, hetgeen tevens een

argument is om controle-reductie te beogen door verhoging van de declaratiekwaliteit.

HeNk gerlavoorzitter raad van toezicht van het sint Franciscus gasthuis

12-13

De huidige, nog wel eens voorkomende situatie dat slechte declaraties verpakt worden in

goedkeurende, maar moeizaam tot stand gekomen accountantsverklaringen (dat wil zeggen, de

declaraties voldoen met passen en meten aan de vereisten om tot accordering door de toezicht-

houder te komen), moet in de ideaalsituatie omgedraaid zijn: goede declaraties, verpakt in

accountantsverklaringen die zonder obstakels tot stand komen. Kortom, de energie moet zitten

in het tot stand brengen van goede declaraties, niet in de controles en correcties.

2.2 De route naar goeDe DeclaratIes

De route naar goede declaraties kent een aantal elementen. Dit zijn:

1. Goede declaratiestroom vanuit de zorgaanbieder

2. Heldere regels

3. Rol van de uitvoerders

4. Rol medisch specialist

5. Stimulering in plaats van controle

6. Rol verzekerde

7. Situatie bij zorgaanbieders, niet-ziekenhuizen

8. Rol politiek

Deze elementen komen hierna achtereenvolgens aan bod.

2.2.1 goede declaratiestroom vanuit de zorgaanbiederIn de ideaalsituatie moet de zorgverzekeraar blindelings kunnen vertrouwen op de declaraties

van de zorgaanbieder, wetend dat deze zelf een controleproces inzake de declarering heeft,

zoals iedere leverancier goede producten wil leveren met bijbehorende facturering.

2.2.2 heldere regelsOm deze situatie te bereiken is vooral helderheid van regels nodig. Dat betekent niet dat er

méér regels moeten komen, maar dat de regels die er zijn helder moeten zijn en geen of

nauwelijks ruimte voor interpretatieverschillen laten, althans verschil van interpretatie tussen

“De energie moet zitten in het tot stand brengen van goede

declaraties, niet in de controles en correcties.”


de belang hebbenden. Helderheid van regels geeft ook de doelstelling van die regels weer, het

veld dient in gezamenlijkheid tot de uitwerking van eventuele interpretatieruimte binnen die

regels te komen.

De huidige AO/IC-kaderregeling is opgelegd door de toezichthouder en kent geen handhaving-

maatregelen. Een goed alternatief zou zelfregulering door de sector zijn, waarbij de sector zowel

de zorgaanbieders als de zorgverzekeraars betreft. Uiteraard zou een dergelijk stelsel wel een

systeem van handhavingmaatregelen moeten kennen, hetzij bestaande uit financiële prikkels,

hetzij bestaande uit het transparant maken van de werkwijze van betrokkenen (naming and

shaming).

2.2.3 rol van de uitvoerdersAls uitvoerders van de transitie naar betere declaraties stellen de zorgverzekeraars dat een

belangrijke rol weggelegd zou kunnen zijn voor een partij als Vecozo (uitvoering gezamenlijke

controlemodule) en Vektis (rol bij opstellen van éénduidige controleregels).

Een aantal zorgverzekeraars maakt thans gebruik van het pakket DUBDEC van COPE als

controlemiddel op ziekenhuisdeclaraties. Deze controle zou in de nabije toekomst overbodig

moeten zijn. De COPE-controles liggen te laat in de keten, zouden vóór in de keten moeten

liggen en in feite door de zorgaanbieder zelf uitgevoerd moeten worden. Invoering van DOT zou

een goede gelegenheid kunnen zijn om voor een kanteling in het declaratieproces en de

controle daarop te zorgen.

De meerwaarde van externe accountants wordt door zorgverzekeraars in dit traject minder hoog

gewaardeerd, waarbij een algemeen geluid is dat deze externe accountants veel kennis door de

zorgverzekeraar bijgebracht krijgen.

2.2.4 rol medisch specialistZorgverzekeraars ervaren een sterke mate van niet helemaal parallel lopende belangen tussen

medisch specialisten en ziekenhuisbesturen, welke niet altijd leiden naar goede declaraties. Ook

hier geldt dat heldere regels noodzakelijk zijn. Bovendien zal ook in de ziekenhuisomgeving een

intensieve samenwerking tussen ziekenhuis en medisch specialisten noodzakelijk zijn. De

energie die in dit voortraject geïnvesteerd wordt, wordt zeker ‘terugverdiend’:

“Heldere regels dragen bij aan betere declaraties.”

14-15

1. later in de keten als gevolg van minder meningsverschillen tussen zorgaanbieders en

zorgverzekeraars,

2. later in de tijd omdat een betere afstemming tussen betrokkenen inzake de declaraties

uiteindelijk kan leiden tot minder controles, zowel door de zorgverzekeraars als de toezicht-

houders. Overigens kan een beter declaratieproces ook leiden naar lagere accountantscon-

trolekosten voor de zorgaanbieder zelf. Ook is een goede administratieve organisatie in de

praktijk een flexibeler administratieve organisatie. Wijzigingen uit hoofde van wet- of

regelgeving kunnen dan eenvoudiger, dan wel kwalitatief hoogwaardiger, ingevoerd worden.

Doel moet zijn de complexiteit van de organisatie te reduceren en vervolgens de respectievelijke

betrokkenen vooral ruimte te geven om te doen waar men goed in is en voor aangesteld of

aangetrokken is. Rol en positie van betrokkenen in het ziekenhuiscircuit verdienen dan ook

volop aandacht en moet leiden naar een heroriëntering van en wellicht herpositionering binnen

de ziekenhuisstructuur.

2.2.5 stimulering in plaats van controleEén van de middelen om goede declaraties te bereiken zou kunnen zijn het geven van positieve

prikkels. Een soepele behandeling bij goede facturering is een schouderklop voor organisaties

met goed opgezette en werkende administratieve organisaties, maar ook een stimulans voor

organisaties die dat niveau nog niet bereikt hebben. Voor deze organisaties snijdt het mes dan

aan meerdere kanten: een betere administratieve organisatie resulteert dan niet alleen in een

beter functionerende interne sturing, maar ook in een lagere controledruk en een betere

verhouding met de zorgverzekeraar.

Deze beloning is in feite ook wenselijk voor een opwaardering van degenen bij de zorg-

aanbieders die zich bezig houden met de administratieve organisatie. De kwaliteit hiervan is

vaak afhankelijk van een beperkt aantal personen, die binnen de zorgverleningwereld een laag

aan zien en een relatief slecht belonings- en arbeidsvoorwaardenpakket hebben. Kwalitatief

goede krachten kunnen elders hogere beloningen krijgen met meer aanzien en betere

arbeidsvoor waarden en budgetten. Budgetten voor de administratie, zowel de personele

bezetting als de systemen, hebben binnen de zorgverlening een wellicht verklaarbare, maar niet

altijd terechte lage prioriteit.

marc kosterDirecteur Financiën van het leids universitair medisch centrum


2.2.6 rol verzekerdeDe rol van de verzekerde in het controleproces moet enerzijds niet overschat worden, aangezien

de verzekerde veel details snel vergeet en inhoudelijk niet over voldoende kennis beschikt,

anderzijds mag zij ook niet genegeerd worden. Verzekerden kunnen wel een belangrijke

signaleringsfunctie hebben. Een accorderingsfunctie, waarmee de verzekerde onderdeel wordt

van het systematische controleproces, lijkt voorshands slechts geschikt bij een beperkte groep

zorgverleners (bijvoorbeeld tandartsen) en/of voor een beperkt aantal acties (bijvoorbeeld

aanwezigheid of sommige behandelingen). In geval van bijvoorbeeld realtime-declareren kan in

de toekomst een grotere rol voor de verzekerde weggelegd zijn.

2.2.7 situatie bij zorgaanbieders, niet-ziekenhuizenMet betrekking tot andere zorgaanbieders dan ziekenhuizen kan worden gesteld dat de omvang

en intensiteit van controles daar (althans in absolute zin) lager zijn, omdat deze instellingen of

organisaties niet de complexiteit van ziekenhuizen kennen.

2.2.8 rol politiekDe rol van de politiek moet in principe beperkt zijn en blijven. Het zorgveld (aanbieders en

verze keraars) moeten zelf tot maatregelen en procedures willen en kunnen komen.

guus sommerDiJkDirecteur bedrijfsvoering gezondheid uvit

16-17

2.3 samenVattIng

Visie op controles in de zorgketen hangt nauw samen met de visie op de kwaliteit van de

declaraties van de zorgaanbieders. Hoe groter het vertrouwen in goede declaraties, hoe lager de

controlebehoefte en -noodzaak. Een goede declaratiestroom is beter voor het imago in de

branche, leidt tot een snellere afwikkeling van uitstaande vorderingen bij zorgaanbieders en van

lopende schades bij zorgverzekeraars. Zorgaanbieders zullen dankzij een betere administratieve

organisatie flexibeler in kunnen spelen op gewijzigde administratieve vraagstelling, zorgverle-

ners hebben eerder inzicht in schadelastontwikkelingen, hetgeen uiteindelijk leidt tot een betere

premiestelling.

Een goede declaratiestroom (met de daarbij behorende controle door zorgverzekeraars) is

uiteindelijk geen utopie, maar bittere noodzaak, die bovendien heel goed realiseerbaar is.

Daartoe is een goede samenwerking tussen zorgverzekeraars onderling vereist alsmede een

goede samenwerking tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders.

“Goed declareren is geen utopie, maar bittere noodzaak.”


3 Vervolgstappen

De weg naar de hel is geplaveid met goede bedoelingen. Betrokkenheid en overtuiging van de

deelnemers is een eerste absolute voorwaarde voor een goed resultaat. Implementatie van een

visie vergt vervolgens het creëren draagvlak voor die visie en pas na die twee stappen, engage-

ment en draagvlak, kan begonnen worden aan het practisch implementeren door het formeren

van een groep, bestaande uit vertegenwoordigers van betrokkenen die moet inventariseren

welke mogelijkheden en onmogelijkheden er zijn en op welke termijn stappen gerealiseerd

kunnen of moeten worden.

In het belang van een goede zorg is samenwerking in controles een stap voorwaarts.

18-19

Dit is een uitgave van:

Zorgverzekeraars Nederland

Afdeling Communicatie

Sparrenheuvel 16

Postbus 520

3700 AM Zeist

T 030 - 6988225

E [email protected]

I www.zn.nl

20

2 Visie op controles in de keten

Documents

Transcript of 2 Visie op controles in de keten