Aan de slag ! Bijdragen vanuit een modern accountantsplatform

De toenemende wanhoop omtrent de declaratiesystemen in

de zorg

Maatschappelijke verontwaardiging

• 20 februari ’13: “Accountants maken voorbehoud bij jaarrekening” (bron: NBA)

• 13 mei ’13:“Onthutsende fraude ziekenhuizen” “Instellingen declareren elk jaar zeker 3 á 4 miljard euro te veel” (bron: Telegraaf)

• 21 mei ’13:Roger van Boxtel (Menzis): “We hebben het zo ingewikkeld gemaakt dat we zelf niet meer goed kunnen achterhalen wat een arts nu precies heeft gedaan en welke kosten daarvoor in rekening worden gebracht.” (bron: Nieuwsuur)

• 22 mei ’13:Robin Linschoten (VVD): “tranen in de ogen als je ziet welke misstanden je in termen van bedrijfsvoering tegenkomt”Renske Leijten (SP): “De manier van bekostiging lokt het uit”(bron: Pauw & Witteman)

Hoe is het zo gekomen ... in a tiny nutshell

• Ooit was er:• Open-eind financiering

• administratief eenvoudig

• centrale aanbodaansturing

• controle problematisch (autonome druk tot productie- en kostenuitbreiding)

• Budgettering - Functiegerichte budgettering• facturering van verrichtingen

• budgettering op basis van functies (bedden, productie-kengetallen)

• autonome druk tot productiebeheersing leidde tot wachtlijsten

• DBC’s -> DOT’s• afgeleid van axioma dat marktwerking tot lagere kosten en betere productie leidt

• administratief zeer complex geworden (40.000 DBC’s, ca. 4000 DOT’s)

• autonome druk tot productietoename (meer omzet = meer winst)

Axioma’s achter het systeem

• Marktdenken: • Winst noodzakelijk voor continuïteit, solvabiliteit• Efficiency wordt beloond• Hogere productie / betere specialisatie -> lagere kostprijs, betere producten• Aansturing door marktwerking (geen centrale sturing meer)

• Marktdenken (ook): • De markt zorgt voor sanering (maar we willen geen failliete ziekenhuizen)• Productdefinities en kostprijzen berekenen (Oops, 40.000 DBC’s ?)• Kritische consument kiest zelf (of volgt ie het doktersadvies ...?)• Zorgverzekeraars hebben regiefunctie (maar dat wil de consument niet, dus toch de arts?)• Streven naar omzetmaximalisatie (maar dat is geen macro-kostenbeheersing)

• Verder • Complexiteit van het systeem maakt onderscheid tussen fout, structurele fout en fraude diffuus• Begrip voor opportunisme: “Bij twijfel altijd de “duurste/luxe” optie kiezen”• Consument ontvangt zorg, maar zorgverzekeraar de rekening (“weeffout” in het model ?)

Onze opdracht

• Ontwerp een robuuste AO/IC• ziekenhuizen én zorgverzekeraars• optimaliseer declaratieprocessen• zorg voor een efficiënte keten

• Detecteer fouten, structurele missers en haal fraude eruit• rigoreuze inzet analyse-tools• efficiënte continious auditing• “smart thinking”

• Constraints• Zoek de oplossing binnen bestaande systemen• Blijf weg uit politieke discussies over hoe het beter kan