129804 · Web viewHACCP-plan en -diagrammen Recentste audit/inspectie door derde Alle schriftelijke...

SUBMISSIE FORMULIER CPIGelieve dit formulier zo compleet mogelijk in te vullen. Indien u beschikt over een BRC en/of IFS rapport en u deze bij dit formulier voegt, mag u de vragen in de grijze zones

overslaan, zoals bijvoorbeeld voorzien in hoofdstuk IV en anderen.I. Algemene Informatie

Naam van aanvrager

E-mailadres:

Naam contactpersoon

Internetadres: www.

Aantal jaren operationeel:

Toepasselijke wisselkoers: US$ £ € Andere

Vorige jaaromzet:

Huidige jaaromzet: Verwachte omzet voor de looptijd van de polis:

II. Type activiteit (vink alles aan wat van toepassing is):

Omschrijving bedrijf:

Vink alles aan wat van toepassing is toepassing is Fabrikant (eigen merken) Contractfabrikant Bottelaar

Detailhandelaar Verpakker Distributeur/ Groothandelaar/ Importeur

III. Dekking

ACI MPT Negatieve publiciteit Terugroeping door een overheidsinstantie Andere: Allemaal

Bedrijfstilstand (Business Interruption) Recall dekking Allemaal

Limiet: Vrijstelling

Dekking gewenst voor alle producten Ja NeeIndien neen, som dan in de onderstaande tabel de producten op die verzekerd moeten worden en voeg een extra bladzijde toe indien nodig. Vul deze aanvraag verder in, uitsluitend verwijzend naar de hieronder vermelde producten.Productnaam Productomschrijving Totale jaarverkoop

IV. Informatie met betrekking tot het product

of 11

Productcategorie (vink alles aan wat van toepassing is):

Noten/snacks Zuivel Vis/zeevruchten Vlees/pluimvee

Granen (bv. rijst) Algemene voedingsingrediënten Specerijen/suiker Bakkerijproducten

Fruit/groenten Kant-en-klare voeding

Voedingskleurstoffen/smaakstoffen

Zoetwaren

Drank Babyvoeding Sportvoeding andere

Hoe lang zijn uw producten houdbaar (% van totale verkoop)?

Tot 1 maand 1 maand tot 6 maanden

6 maanden tot 1 jaar langer dan 1 jaar

Het product is als volgt gelabeld (% van totale verkoop)?

Eigen label (%) Label derde (%) Geen Merk (%) Hoeveel procent van uw producten wordt verkocht als component of ingrediënt voor de productie van een product van een derde partij? %

Geografische verkoopsspreiding (%):

Noord -Amerika Latijns - Amerika Europa Japan

Australië & Nieuw-Zeeland Afrika/ Midden-

Oosten China Zuidoost-Azië

V. Reclame en promomateriaal

Bevatten uw producten reclame en promomateriaal? Ja Nee

Indien ja, gelieve te antwoorden op volgende vragen:Gebruikt u deze: Altijd Vaak Af en toe Enkel voor speciale

aangelegenhedenDit materiaal wordt gekocht door: Wordt dit materiaal gecontroleerd door de kwaliteitsafdeling vooraleer het wordt aangekocht? Ja Nee

VI. Informatie met betrekking tot het cliënteel

Gelieve uw 3 beste klanten op te sommen volgens verkoop

Naam klant Geleverde producten

Soort activiteit (detailhandelaar, fabrikant, groothandelaar, andere – gelieve te preciseren)

% van totale verkoop

VII. Informatie met betrekking tot de productie (noteer het aantal productievestigingen)

Noord- Amerika: Latijns-Amerika Europa Japan Australië & Nieuw-Zeeland Afrika/ Midden-


VIII. Gelieve onderstaande tabel voor de 3 topproducten of –groepen/categorieën in te vullen:

Best verkochte Best verkochte Best verkochte

of 11

product # 1 product # 2 product # 3Productnaam:

Totale jaarverkoop

Is dit een afgewerkt product of wordt het als ingrediënt aangeboden?

Afgewerkt

Ingrediënt

Afgewerkt

Ingrediënt

Afgewerkt

Ingrediënt

Houdbaarheid Wat is het % van de totale verkoop geproduceerd door een derde?

Eenheden Waarde Eenhede

n Waarde Eenheden Waarde

Gemiddelde geproduceerde omvang van een lot *) voor het best verkochte product (eenheden en waarde)

Grootste geproduceerde omvang van een lot voor het best verkochte product (eenheden en waarde)

*) Een lot is een specifieke hoeveelheid onder dezelfde omstandigheden geproduceerde of verpakte producten in één productiecyclus.Verwerkt of verpakt het bedrijf producten aseptisch in een van de productiefaciliteiten? Ja Nee

Indien ja, hoeveel procent van de producten is aseptisch: %en welke fabrieken vervaardigen aseptische producten:

Gebruikt het bedrijf glazen flessen of potten in een van de productiefaciliteiten? Ja Nee

Indien ja, vul dan het volgende in:

Productomschrijving

% van de opbrengst %

of 11

IX. Informatie met betrekking tot de productievestiging(en)

Locatie (stad & land)

Bezit over een

certificaat uitgegeven door een

derde partij?

3 meest geproduceerde

producten

Jaarproductie (aantal vervaardigde eenheden EN

waarde)Aantal

productiedagen/jaar dat

fabriek actief is

Aantal pro-ductie-lijnen/

product

Aantal shifts/produc

t

% onge-bruikte

capaciteit van fabriekEenheden Waarde

Ja Nee

1.)

2.)

3.)

Ja Nee

4.)

5.)

6.)

Ja Nee

7.)

8.)

9.)

Ja Nee

10.)

11.) 12.)

Ja Nee

13.)

14.)

15.)

of 11

X. Informatie met betrekking tot de leveranciers

Geef de geografische locatie aan van waar de grondstoffen/ingrediënten/leveringen/verpakkingen komen als % van het totaal:Noord- Amerika: Latijns-Amerika Europa Japan Australië & Nieuw-Zeeland Afrika/ Midden-


Hebt u een goedkeuringsprogramma voor leveranciers? Ja NeeVerlangt u van uw leveranciers en/of derde- of contractfabrikanten dat ze een HACCP-programma hebben? Ja Nee

Indien neen, licht toe:

Op welke manieren beoordeelt het bedrijf het vermogen van uw leveranciers om aan uw specificaties te voldoen?

vink alles aan wat van toepassing is Yes No

Inkomende quarantaine AnalysecertificaatKwalificeringsaudit(s) door het personeel dat instaat voor kwaliteitsbeheer of een derde

Aansprakelijkheidsverzekerings- of recallverzekeringscertficaat vereist

Beoordeling van inspectieverslagen van de overheid/consultant

Koopovereenkomsten vereisen een schriftelijke vragenlijst en een doorlichting van de leverancier

Omschrijf hoe u ontvangen producten test om ervoor te zorgen dat de ingrediënten overeenstemmen met uw specificaties?

Gelieve voor uw 3 beste leveranciers in te vullen (indien er uit Zuidoost-Azië of China wordt ingevoerd, vult u vraag 22 in)Naam van leverancier Geleverd

ingrediënt/materiaal Land van herkomst Jaarlijks geleverd volume

Leverancier sinds

Indien er geïmporteerd materiaal / ingrediënten en eindproducten wordt ingevoerd vanuit Zuidoost-Azië of China, gelieve de onderstaande tabel in te vullen.

LandOmschrijf het materiaal/ingrediënt of het afgewerkte product

Aantal producten per jaar (eenheden/waarde)

Uitgevoerde tests om te verzekeren dat het product geen contaminanten bevat

TestfrequentieEenhede

n Waarde

of 11

Indien u op proteïne gebaseerde producten (zuivel, gluten, diervoeders, eieren enz.) of derivaten hiervan uit Azië importeert, controleert u dan op de aanwezigheid van melamine, cyanuurzuur of andere mogelijke “illegale” contaminanten?

Ja Nee

Hebt u een akkoord met een leverancier om hem schadeloos te stellen of te vergoeden? Ja Nee

Indien ja, licht toe

Zijn uw leveranciers contractueel gehouden u schadeloos te stellen in geval van een productcontaminatie door hun producten? Ja NeeVerlangt u van uw leveranciers dat ze een aansprakelijkheidsverzekering afsluiten voor hun product? Ja Nee

Indien ja, welke limieten zijn dan vereist?

Zoekt u opgenomen te worden in hun polis als extra verzekerde? Ja NeeVergoedt de aansprakelijkheidsverzekering voor het product ook recallkosten en schade aan uw producten veroorzaakt door een defect of besmet ingrediënt? Ja Nee

Verlangt u van uw leveranciers dat ze een recall-verzekering afsluiten voor hun product? Ja Nee

Indien ja, welke limieten zijn dan vereist?

Welke dekking vraagt u van hen? XI. Voedselveiligheid en Risicomanagement

Wie is de contactpersoon voor kwaliteitsmanagement en voedselveiligheid? Ja NeeHebt u een uitgeschreven kwaliteitsgarantieplan, kwaliteitsbeheersysteem goede landbouwpraktijken, goede productiepraktijken of een gelijkaardig programma? Ja Nee

Hebt u een HACCP-programma voor alle producten? Ja Nee

Indien neen, geef uitleg:

Werd uw HACCP-plan gecontroleerd en gevalideerd door een derde? Ja Nee

Indien ja, geef dan de naam van de derde op

Werd het HACCP-plan opnieuw gevalideerd na wijzigingen aan het product/proces? Ja NeeIs er sprake van een terugwaartse traceerbaarheid voor de ingrediënten en verpakking die gebruikt werden bij het vervaardigen van producten? Ja Nee

Indien u een analysecertificaat ontvangt, controleert u dat dan willekeurig op conformiteit? Ja Nee

Indien ja, hoe vaak gebeurt deze controle:

En hoeveel procent van de zendingen wordt gecontroleerd: %Welke kenmerken van het afgewerkt product maakt het product veilig (bijv. sterilisatie, PH-waarde, wateractiviteit, MAP, pasteurisatie …?) Gelieve te omschrijven:

XII. Testen uitgevoerd op het product

Wat het testen van uw producten betreft, gelieve de velden aan te vinken die van toepassing zijn:

Soort test Grondstoffen Tijdens de productie Einde van de lijn

of 11

Microbiologisch Algemeen

Pathogeen

Röntgenstralen

Metaaldetectie

Chemisch Kwaliteitscriteria

Voedselveiligheidscri-teria

Andere gelinkt aan voedselveiligheidIndien er microbiologische tests/pathogeentests uitgevoerd worden, worden de producten dan een tijdje geblokkeerd vóór verzending?

Ja Nee

Met welk testlaboratorium werkt uw bedrijf: Intern Derde

Geef de naam/namen van een eventuele derde (externe) partij:

Heeft een derde partij of de overheid een inspectie/audit uitgevoerd in de voorbije 12-18 maanden?

Ja Nee

Indien ja, werd er een audit of inspectie uitgevoerd op elke locatie? Ja Nee

Indien neen, leg uit waarom:

Welke allergenen worden gebruikt binnen de productiezone?

Wordt de onopzettelijke aanwezigheid van allergenen geafficheerd op een allergenen-etiket?

Ja Nee

Indien ja, voor welke allergenen?

XIII. Audit

Verstrek de volgende informatie indien u ge-audit wordt door een derde:

Naam van de derde Soort audit (bv. BRC, IFS, EFSIS)

Score of graad Datum audit

Waren er “kritieke” of “ernstige” aanbevelingen? Ja Nee

Indien ja, werden deze opgevolgd? Ja Nee

Indien nee, gelieve te omschrijven waarom niet:

Op welke datum vond er voor het laatst een inspectie door een overheidsinstelling of een regelgevende instantie plaats?

Omschrijf en voeg een kopie van het verslag toe.

of 11

Heeft u ooit een waarschuwingsbrief gekregen van een regelgevende instantie? Ja Nee

Indien ja, bezorg dan een kopie of een samenvatting van de brief en de getroffen corrigerende maatregelen.

Heeft een overheidsinstelling of –departement ooit opmerkingen of klachten geuit over de producten van uw bedrijf of de bedrijfsruimten?

Ja Nee

Indien ja, vul dan het volgende in:

Betrokken instelling of - afdeling

Datum en aard van de opmerking of klacht

Resultaat van de opmerking of klacht

Datum afhandeling XIV. Risicomanagement met betrekking tot recall en bedrijfscontinuïteit

Heeft de aanvrager op heden een recallplan? Ja Nee

Indien ja, datum van de laatste update:

Voeg een kopie toe van het huidige plan.

Indien nee, gelieve te omschrijven hoe u beheert dat alle noodzakelijke producten indien nodig, kunnen worden teruggeroepen?

Worden er jaarlijks een of meerdere recall(s) gesimuleerd? Ja Nee

Geef de datum op van de laatste simulatie:

Wordt er een batchcoderingssysteem gebruikt? Ja Nee

Indien ja, omschrijf dan de codering (bv. Juliaans, datum, uur, minuut, shift enz.)

Beschikt u over een bedrijfscontinuïteitsplan in geval van een recall of een productiestopzetting ?

Ja Nee

Indien ja, datum van de laatste update:

XV. Kwaadwillige Contaminatie

Werd er een audit gehouden op het gebied van procesbeveiliging/bioterrorisme? Ja Nee

Leeft u de geldende richtlijnen betreffende voedselveiligheid en bioterrorisme na die opgelegd worden door de regelgevende instanties?

Ja Nee

Heeft u weet van een feitelijk, dreigend of vermoed opzettelijk geknoei met producten of van een feitelijke of vermoede accidentele contaminatie met betrekking tot een van de producten van de aanvrager gedurende de afgelopen 5 jaar?

Ja Nee

Indien ja, licht de situatie dan beknopt toe

Doet de aanvrager aan import of export in of naar politiek onstabiele landen? Ja Nee

Indien ja, gelieve te omschrijven.

of 11

XVI. Schadeverleden

Hebt u de voorbije 5 jaar vrijwillig producten uit de handel genomen of teruggeroepen; of bent u geconfronteerd geweest met stille recalls of contaminatie ter waarde van meer dan EURO 25.000?

Ja Nee

Indien ja op een van de voorgaande punten, gelieve dan de volgende informatie over elk voorval te verstrekken. Gebruik indien nodig een apart blad.Product

Oorzaak van contaminatie / recall / MPT

Fabriek/locatie van het voorval (dat leidde tot het verlies)

Werd het product teruggeroepen (J/N)

Datum van recall

Totale kost van de contaminatie / recall:

# teruggeroepen eenheden

Waarde van teruggeroepen product

Recallkosten (inclusief consultants)

Onderbreking bedrijfsactiviteit

Schadeloosstelling derde

Corrigerende maatregel

Zijn er dientengevolge contracten verloren gegaan/verbroken? Ja Nee

Indien ja, geef uitleg:

Heeft het bedrijf, de staf, het personeel of een andere bij de aanvrager bekende persoon weet van of informatie over een specifiek feit dat redelijkerwijze tot een claim kan leiden in het kader van voorliggende polis?

Ja Nee

Indien ja, geef meer informatie.

Raming van de kosten om uw A-merk terug te roepen:

Maximaal: Minimaal: Gemiddeld:

XVII. Verklaring

Opmerking: DE ONDERTEKENING VAN DIT AANBOD BINDT DE AANBIEDER NIET TOT HET VOLTREKKEN VAN DE VERZEKERING.Ik verklaar dat de aangiften en bijzonderheden in deze aanvraag juist zijn en dat er geen materiële feiten verkeerd vermeld of achtergehouden werden in de bevragingen. Hierin begrepen de bevindingen (zowel positieve als negatieve) van de auditrapporten door een derde partij, indien toepasbaar. Ik ga akkoord dat dit aanbod, samen met de andere verstrekte informatie, de basis zullen vormen voor een verzekeringscontract. Ik informeer de Verzekeraars over elke materiële wijziging die plaatsvindt vóór de afsluiting van het verzekeringscontract. Een materieel feit is een feit dat het aanvaarden of beoordelen van het risico zou kunnen

of 11

beïnvloeden.Ondertekend Bedrijf

Titel Datum

(ter ondertekening door de bestuurder/algemene directeur of equivalent)

XVIII. Bijlagen

Gelieve het volgende bij te voegen:

Recallhandleidingen/ crisismanagementplan

HACCP-plan en -diagrammen

Recentste audit/inspectie door derde

Alle schriftelijke vermeldingen en al het materiaal dat samen met het aanbodformulier werd overhandigd aan de Verzekeraar zijn bij verwijzing opgenomen in het aanbodformulier en maken daar integraal deel van uit.

of 11

129804 · Web viewHACCP-plan en -diagrammen Recentste audit/inspectie door derde Alle schriftelijke...

Documents

Transcript of 129804 · Web viewHACCP-plan en -diagrammen Recentste audit/inspectie door derde Alle schriftelijke...