stelsel

82 8-2005 > zorg & financiering

De Rechtbank Utrecht, sector bestuursrecht,wees op 3 mei 2005, onder nummer SBR04/897, vonnis in een geschil tussen een verze-kerde en haar ziekenfonds over de weigeringeen behandeling in de Alpha Klinik te Münchente vergoeden.

Het ziekenfonds had gesteld dat de Alpha Klinikde methode waarop de bij verzekerde verrichteendoscopische operatie was uitgevoerd nietopenbaar had gemaakt, terwijl er evenminpublicaties bekend waren over de effecten op delange termijn van een ingreep op het betreffendeniveau van de wervelkolom. Deze stelling was

niet weerlegd met medische stukken. Ookanderszins was niet gebleken van relevante ge-gevens over de verrichte operatiemethode, zodathet ziekenfonds op goede gronden had kunnenaannemen dat de ondergane behandeling nietals gebruikelijk in de kring der beroepsgenotenkan worden aangemerkt. De omstandigheid datverzekerde in de op de indiening van haar aan-vraag volgende periode voortdurend, en in haarbeleving tevergeefs, telefonisch had aangedron-gen om zo spoedig mogelijk te beslissen, konniet leiden tot de conclusie dat het ziekenfondsniet tijdig op de aanvraag had gereageerd.Bron: RZA 2005, 110<

1188 endoscopische operatie alpha klinik niet gebruikelijk

De rechtbank Breda, sector bestuursrecht, weesop 7 april 2005, onder nummer 04/1986 ZFW,vonnis in een geschil tussen een verzekerde endiens ziekenfonds over de weigering toestem-ming te verlenen voor een behandeling in deAlpha Klinik te München.

De rechtbank overwoog dat gelet op de door hetHvJ EG en de Centrale Raad van Beroep (CRvB)geformuleerde criteria het ziekenfonds bij debeoordeling van de vraag of de behandeling(plaatsing van een discusprothese) gebruikelijkis te achten, een te strikte uitleg had gegevenaan het bepaalde in artikel 8, eerste lid, onder a,ZFW en artikel 12, eerste lid, onder a, Verstrek-kingenbesluit. Niet was gebleken dat het zie-kenfonds bij de beoordeling van deze vraag

rekening had gehouden met en/of onderzoekhad gedaan naar andere relevante gegevens,zoals onderzoeken of publicaties met een gerin-gere bewijskracht, gezaghebbende meningenvan specialisten in binnen- en buitenland eninzichten en opvattingen in de (internationale)literatuur, noch dat en in hoeverre aan die gege-vens, zo nodig in onderling verband, waardewas toegekend. Evenmin was gebleken dat hetziekenfonds aandacht had besteed aan de vraagof de gevraagde behandeling wordt verstrektdoor de Duitse publiekrechtelijke ziektekosten-verzekeraar, zoals door verzekerde was betoogd.In een nader onderzoek moest worden vastge-steld of de behandeling een verstrekking is in dezin van de ZFW.Bron: RZA 2005, 111<

1189 discusoperatie in alpha klinik gebruikelijk?

De Hoge Raad wees op 8 april 2005, ondernummer nr. C04/049HR, een arrest in een zaaktussen een aantal apothekers en een zieken-

fonds over de weigering van het ziekenfonds tecontracteren.

1190 gelijkluidend en niet-onderhandelbaar aanbod voor mede-werkersovereenkomst toegestaan

ZenF0805-cyaan.qxd 5-10-2005 13:19 Pagina 82

jurisprudentie

83zorg & financiering > 8-2005

De Hoge Raad overwoog dat sinds 1 januari 1992het stelsel van (medewerkers)overeenkomstentussen beroepsbeoefenaren en zorgaanbiedersenerzijds en de ziekenfondsen anderzijds isgebaseerd op contractsvrijheid, waaraan degedachte ten grondslag ligt dat daardoor demarktwerking in de zorgsector wordt gestimu-leerd teneinde het publieke belang van een kwa-litatief en kwantitatief goede zorg tegen een zolaag mogelijke prijs te verwezenlijken. Bij deherziening van het stelsel is onder ogen geziendat het ziekenfonds kan weigeren een overeen-komst te sluiten, met dien verstande dat eendergelijke weigering door de burgerlijke rechterwel nog zal kunnen worden getoetst aan de nor-men van het algemene verbintenissenrecht envan het mededingingsrecht. Nu aldus, binnende zojuist genoemde grenzen, is gekozen vooreen stelsel van contractsvrijheid, heeft het Hof,mede in het licht van de in de conclusie van deadvocaat-generaal onder 2.10 aangehaalde uitla-tingen uit de parlementaire geschiedenis betref-fende de Wet beperking contracteerplicht, destrekking van die wet en de daardoor gewijzigdestrekking van de Ziekenfondswet niet miskenddoor te oordelen dat een ziekenfonds ervoor kankiezen alle beoogde wederpartijen een gelijklui-dend en niet-onderhandelbaar aanbod te doenen slechts op die voorwaarden overeenkomstente sluiten.

Naar het oordeel van het Hof was er onvoldoen-de grond voor de conclusie dat de door het zie-kenfonds bepaalde prijs jegens de apothekersonrechtmatig of in strijd met de redelijkheid enbillijkheid zou zijn. Aldus oordelend had het Hofde economische machtspositie van het zieken-fonds terecht in de beoordeling betrokken. Hethad geen blijk gegeven van een onjuiste rechts-opvatting door in de gegeven omstandighedenuit die machtspositie niet de door de apothekersbepleite onderhandelingsplicht af te leiden.Met het oog op een grotere flexibiliteit is in hetovereenkomstenstelsel gekozen voor de regeldat slechts overeenkomsten voor een bepaaldeduur kunnen worden aangegaan, waarna inbeginsel niet langer een recht op een overeen-komst met het ziekenfonds bestaat. Met eendergelijke regel is niet verenigbaar dat uit deduur van de voorafgaande contractuele relatietussen ziekenfonds en hulpverlener een onder-handelingsplicht zou voortvloeien.Het onderdeel waarin wordt betoogd dat hetziekenfonds slechts een niet-onderhandelbaaraanbod kan doen in bijzondere omstandighedenmiste volgens de Raad feitelijke grondslag nuhet Hof juist niet als uitgangspunt had aanvaarddat het ziekenfonds verplicht is te onderhande-len en dat die verplichting onder bijzondereomstandigheden kan vervallen.Bron: RZA 2005, 132<

De directeur-generaal (d-g) van de NMa nam op20 april 2005, onder nummer 3309-186, eenbeslissing op het bezwaar van de onderne-mingsverenigingen Nederlands Instituut vanPsychologen, Landelijke Vereniging van Eerste-lijns psychologen, Nederlandse Vereniging voorPsychotherapie en Nederlandse Vereniging vanVrijgevestigde Psychotherapeuten (resp. NIP,LVE, NVP en NVVP) tegen het besluit waarbij aanhen een boete werd opgelegd wegens overtre-ding van artikel 6, eerste lid, Mededingingswet.

De ondernemingsverenigingen hadden deMededingingswet overtreden door het geven vantariefadviezen aan hun leden in de periode van1998 tot en met 2002. Het bezwaar tegen de opgelegde boetes wasdoor de Adviescommissie bezwaarschriftenmededingingswet gegrond verklaard wegenseen onvoldoende motivering. De adviezen van de ondernemingsverenigingenhadden de strekking om prijsconcurrentie endaarmee de (potentiële) mededinging op de

1191 boetes voor ondernemingsverenigingen psychologen

ZenF0805-cyaan.qxd 5-10-2005 13:19 Pagina 83