02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de...

31
02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding

Transcript of 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de...

Page 1: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

De relatie tussen logistiek en veiligheidDe relatie tussen logistiek en veiligheid

Ervaringen uit de luchtverkeersleiding

Page 2: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

Luchtvaart:

vliegen: piloten

controleren: verkeersleiders

Page 3: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

Doel van luchtverkeersleiding:

Het veilig, vlot en ordelijk doen verlopen van het vliegverkeer.

Doel van luchtverkeersleiding:

Het veilig, vlot en ordelijk doen verlopen van het vliegverkeer.

CapaciteitCapaciteit

Page 4: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

Logistiek:

het gedetailleerd coördineren en controleren vaneen complexe organisatie waarbij veel mensenen instanties betrokken zijn.

Logistiek:

het gedetailleerd coördineren en controleren vaneen complexe organisatie waarbij veel mensenen instanties betrokken zijn.

Veiligheid:

een situatie waarin men beschermd is tegen letselof tegen het aanbrengen van letsel aan anderen.

Veiligheid:

een situatie waarin men beschermd is tegen letselof tegen het aanbrengen van letsel aan anderen.

Veiligheid is het doel van luchtverkeersleiding, is veiligheid ook het doel van de gezondheidszorg?Veiligheid is het doel van luchtverkeersleiding, is veiligheid ook het doel van de gezondheidszorg?

Page 5: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

Incidenten onderzoek

Open rapportage

Just culture

Dagelijkse activiteiten observatie

Critical Incident Stress Management (CISM)

Optimaliseren van teamwerk (TRM)

Maatregelen binnen de LuchtverkeersleidingMaatregelen binnen de Luchtverkeersleiding

Page 6: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

Incidenten onderzoekIncidenten onderzoek

Doel:

oorzaken vinden van incidenten

het doen van aanbevelingen

Resultaat:

Inzicht in de meest voorkomende oorzaken.

De mogelijkheid om trends te ontdekken.

De mogelijkheid om pro-actief incidenten te voorkomen.

Page 7: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

Open rapportageOpen rapportage

Doel:

Het verkrijgen van informatie over incidenten zonder dat de rapporteur erop wordt aangesproken.

Resultaat:

Meer informatie over incidenten.

Minder “angst” bij het personeel.

Page 8: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

Just cultureJust culture

Doel:

Het creëren van een cultuur waarin niemand bang hoeft te zijn onterecht te worden aangesproken op gemaakte fouten.

No blame culture??No blame culture??

Resultaat:

Meer gelegenheid om van fouten te leren.

Minder “angst” bij het personeel.

Page 9: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

Dagelijkse activiteiten observatieDagelijkse activiteiten observatie

Doel:

Het vergaren van informatie over wat er goed gaat tijdens het dagelijkse werk.

Resultaat:

Een veel grotere bron van informatie over wat er precies

gebeurt op de “werkvloer”.

Een positieve benadering.

Informatie die niet persoonsgericht is.

Page 10: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

Critical Incident Stress Management (CISM)Critical Incident Stress Management (CISM)

Doel:

Het bieden van “mentale eerste hulp” na een incident.

Resultaat:

Personeel heeft veel minder “last” van een incident.

Minder ziekteverzuim.

Page 11: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

Het optimaliseren van teamwerk.Team Resource Management (TRM)Het optimaliseren van teamwerk.Team Resource Management (TRM)

Doel:

Het minimaliseren van de negatieve gevolgen van menselijke fouten.

Resultaat:

Een veiligere organisatie

De gelegenheid om alle voorgaande maatregelen goed uit te

voeren.

Page 12: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

Piloten: Crew Resource ManagementVerkeersleiders: Team Resource Management

Piloten: Crew Resource ManagementVerkeersleiders: Team Resource Management

TRM: Wordt gefaciliteerd door collega's. Richt zich op het individu in een team. Gaat over houding en gedrag. Maakt gebruik van de ervaring en expertise van de

deelnemers. Is niet algemeen maar bekijkt de werkelijke werkplek

van dedeelnemers.

CRM: Wordt over het algemeen gegeven door externe

trainers. Geeft heel veel waardevolle algemene informatie. Gaat over het algemeen over de prestaties van een

team. Is overdracht van kennis aan de deelnemers.

Page 13: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

Team: 2 of meer mensen die samenwerken om een gezamenlijk doel te bereiken.

Synergie: het resultaat is groter dan de som der delen.

Het optimaliseren van teamwerk.Team Resource Management (TRM)Het optimaliseren van teamwerk.Team Resource Management (TRM)

Page 14: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

Slechts wanneer elk individu in een team optimaal functioneert mag worden verwacht dat het resultaat groter is dan de som der delen.

Het belangrijkste aspect van succesvolle teamsis het vermogen om effectief te communiceren.Wanneer dit vermogen correct wordt aangewenddan zullen het mentaal model en het mentaal plaatje van het gezamenlijk doel voor alle teamleden hetzelfde zijn.

Het optimaliseren van teamwerk.Team Resource Management (TRM)Het optimaliseren van teamwerk.Team Resource Management (TRM)

Page 15: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

Het optimaliseren van teamwerk.Team Resource Management (TRM)Het optimaliseren van teamwerk.Team Resource Management (TRM)

Page 16: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

OefeningOefening

S I T U A T I E B E W U S T Z I J NS I T U A T I E B E W U S T Z I J N

Page 17: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

anticiperen

S I T U A T I E B E W U S T Z I J NS I T U A T I E B E W U S T Z I J N

informatie hebbeninformatie hebben

informatie begrijpen

Page 18: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

Lange termijn geheugen Korte termijn geheugen

vakkennis procedures regels, etc.

vakkennis procedures regels, etc.

beeld context stress, etc.

beeld context stress, etc.

Mentaal model Mentaal plaatje

Situatie Bewustzijn

S I T U A T I E B E W U S T Z I J NS I T U A T I E B E W U S T Z I J N

Page 19: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

Mentaal plaatje

zoals het er uit ziet

Mentaal model

zoals het eruit zou moeten zien

S I T U A T I E B E W U S T Z I J NS I T U A T I E B E W U S T Z I J N

Page 20: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

zelf collega

SB SB

gedeeld SB

S I T U A T I E B E W U S T Z I J NS I T U A T I E B E W U S T Z I J N

Page 21: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

BeeldBeeld

Page 22: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

BeeldBeeld

Page 23: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

Feedback is essentieel om te leren van onze eigen prestaties.

Leren is essentieel voor het verbeteren van onze eigen prestaties.

Onze prestaties verbeteren is essentieel voor onze professionaliteit.

Feedback is dus essentieel voor onze professionaliteit.

FeedbackFeedback

Page 24: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

Inadequaat teamwerk kan leiden tot:

Het niet informeren van teamleden over plannen. Het niet uiten van problemen. Het incorrect hanteren van leiderschap. Het niet bespreken van alternatieven. Conflicten over de plannen. Het ontbreken van een debriefing. Het niet effectief omgaan met andere menselijkefouten.....

Het optimaliseren van teamwerk.Het optimaliseren van teamwerk.

Page 25: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

Gedrag

Houding

Page 26: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

IK IK DOEDOE

IK ZAL

IK WIL

IK KAN

IK WEET

Gedrag

Houding

Page 27: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

Houding en gedragHouding en gedrag

Page 28: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

Page 29: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

De veiligheidsparadox:

je weet nooit wat je hebt voorkomendoor veilig te handelen.

De veiligheidsparadox:

je weet nooit wat je hebt voorkomendoor veilig te handelen.

Page 30: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

De relatie tussen logistiek en veiligheid:De relatie tussen logistiek en veiligheid:

De mens maakt het verschil,De mens maakt het verschil,

als hij of zij maar wil.als hij of zij maar wil.

Page 31: 02-10-2008Slotconferentie Sneller Beter De relatie tussen logistiek en veiligheid Ervaringen uit de luchtverkeersleiding.

02-10-2008 Slotconferentie Sneller Beter

Vragen?