Psychodynamische consultatie – Les 7 – Borderline

We zijn bezig met een aantal ideeën uiteen te zetten over de behandeling, van wat we ruim kunnen samenvatten onder de noemer van aktuaalpathologie en dan specifiek die mensen die lijden aan post-traumatische stress stoornissen of post-traumatische fenomenen.

De “goeie PTSD-patiënt” = makkelijke patiënt

Binnen de groep van post-traumatische stress stoornisen zijn we van start gegaan met de ‘GOEIE PTSD PATIËNT’. Want op het ogenblik dat we als clinicus weten dat iemand een traumatische voorgeschiedenis meegemaakt heeft, hebben we automatisch een positieve houdingen tegenover zo iemand. Dat is iemand die we willen helpen, dat is een slachtoffer en als therapeut gaan we ons beste beentje voorzetten om die man of vrouw er proberen bovenop te helpen. Dat is van belang want dat betekend dat we starten vanuit een positieve therapeutische instelling.

= positieve PTSD

1. Enkelvoudige PTSD 2. Complexe PTSD

Bij de enkelvoudige PTSD daarvan hebben we aangegeven dat de beste hedendaagse behandeling volgens heel wat effectiviteitsstudies, de EMDR behandeling is. EMDR die wonderwel gelijkt op de gehele eerste vorm van psychotherapie, met name de hypnokathartische methode.

Dan zijn we overgaan tot de bespreking van de complexe PTSD. ‘Complex’ staat in het merendeel van de gevallen voor een chronische traumatische voorgeschiedenis. Iemand die opgegroeid is binnen een situatie hetzij oorlogssituaties aanwezig waren, hetzij een situatie van geweld en misbruik binnen een gezin,… We gaan er nog altijd van uit dat we te maken hebben met een slachtoffer en dat betekend dat we ook weer vanuit de positieve therapeutische houding gaan vertrekken. Dat is ook nodig want als je dat niet doet wordt de behandeling een flink stuk bemoeilijkt van bij het begin.

Bij de behandeling van complexe PTSD denken we eigenlijk in drie fasen: - opbouw van veiligheid & vertrouwen (binnen en geleidelijk ook buiten de

behandeling: hier moet de overdracht in OMGEKEERDE richting lopen!)- reconstructie en transformatie van herinneringen- herstel van verbondenheid met Ander, plus separatie van therapeut

1

Maar ik heb toen er bij aangegeven dat die mooie opdeling in drie fasen alles te maken heeft met didactiek. Het kan best zijn dat de behandeling met fase 3 begint en eindigt met 1: het loopt door elkaar. Daar moet je altijd van uitgaan als we didactische periodiseringen geven. De patiënten hebben het handboek niet gelezen en daar moet je ook van uitgaan. Die tijden, daar zit wel een logica in, en bevatten een logische tijd. Twee is eigenlijk maar goed mogelijk als één geïnstalleerd is en drie zal voornamelijk resultaat boeken als één en twee voldoende doorgang gevonden hebben.

nb: loopt STEEDS door elkaar, geen lineaire opeenvolging, enkel accentverschuivingen

nb: om meerdere redenen is GROEPSbehandeling vaak zeer efficiënt, bij voorkeur in combinatie met individuele psychotherapie: de drie “fazen” vinden daar letterlijk en figuurlijk meer gehoor (functie van “zelfhulpgroepen”: de groep = de Ander, die bovendien betrouwbaar is).

Eerste fase en doel van behandeling: installatie van veiligheid

Een eerste bedoeling van de behandeling is de installatie van een basis veiligheid (= basic trust). Dat klinkt heel makkelijk, heel mooi en heel begrijpelijk. Die mensen hebben een geschiedenis van onveiligheid dus gaan wij veiligheid installeren, wat de mogelijkheidsvoorwaarde zijn op dat verdere stappen in de behandeling kunnen gezet worden. Vandaar dat het een eerste logische tijd is. Dat klinkt misschien heel eenvoudig maar is ontzettend moeilijk om te installeren. Want deze groep vertrekt automatisch van uit een basiswantrouwen en ze hebben daar gelijk in op grond van hun geschiedenis. Datgene wat er vandaag de dag maatschappelijk aan het gebeuren is zal hen nog meer versterken in dat wantrouwen en je hoeft niet te denken dat ze voor ons een uitzondering zullen maken. Wij zijn ook niet te vertrouwen en maken echter deel uit van die abstracte Ander die het niet goed met hen voor heeft. Het is een doel dat we telkens opnieuw moeten installeren bij elke sessie. Het is ook iets wat je heel gemakkelijk verliest als therapeut door een verkeerde uitspraak of een verkeerde reactie, waardoor je terugkeert naar het nulpunt. Ze zijn als het ware een blijvende opdracht.

Via benoemen van het probleem voorspelbaarheid bemeestering. Daarlangs komen tot activering van de patiënt herstel van zeggingschap verwerving van macht

van (a) naar (A), via symptoombenoeming en lichaamscontrole naar sociale strategieën

= overgang bewerken van aktuaalpathologische naar psychopathologische positie

Tweede fase en operationeel doel van behandeling: herinnering en rouw

Met de veronderstelling dat de eerste fase bereikt geworden is, kunnen we verder gaan naar de tweede bedoeling en tweede logische tijd. Die tweede logische tijd kunnen we verder

2

opsplitsen in drie processen. Niet dat ze netjes na elkaar komen, maar het zijn wel drie verschillende dingen.

1. Reconstrueren 2. Transformeren 3. Rouwen

Kan slechts als er voldoende veiligheid is, begrijp: als er een werkzame therapeutische verhouding opgebouwd werd.

Reconstrueren We hebben te maken met mensen die een traumatische voorgeschiedenis meegemaakt hebben. Wanneer wij het hebben over trauma, vanuit klinisch perspectief, geven we daar een betekenis aan: iets is traumatisch op het ogenblik dat we moeten vaststellen dat datgene wat men als trauma meegemaakt heeft, zich dat niet meer op een normale manier kan herinneren.

Honderd mensen maken een traumatische situatie mee vanuit een objectief perspectief bekeken. Van die honderd mensen zullen er tussen de 10 en de 18 een post-traumatische stress stoornis ontwikkelen. Dat is een heel kleine groep. We gaan dat dan als volgt opsplitsen. De groep die een PTSD ontwikkeld heeft wel schokkende gebeurtenissen meegemaakt en heel ingrijpende dingen, maar we benoemen het niet als trauma. Het is pas een trauma al we vaststellen dat iemand daar geen normaal geheugen meer voor heeft en allerlei dissociaties daarbij komen kijken.

Dat heeft een nadrukkelijk effect op de therapeutische behandeling! De therapeutische behandeling komt grosso modo overeen met wat tijdens een klassieke psychoanalytische psychotherapie gebeurt, dat wil zeggen het in kaart brengen van het levensverhaal via de vrije associatie, en dit binnen een positieve overdrachtsverhouding. In 90 % van de gevallen komt het neer op een verbale uitwisseling en op het in taal brengen van wat iemand meegemaakt heeft. Met de bedoeling daar op in te grijpen om dat te veranderen. Dan komen we voor een duidelijke moeilijkheid te staan, want de mensen kunnen het zich niet herinneren. Ze hebben wel dissociatieve herbelevingen en in het beste geval een emotieloos beeld van wat ze meegemaakt hebben, maar er is geen normale herinnering en dat is OOK NIET MOGELIJK. Dat weten we vanuit neurologisch onderzoek, dat die herinneringen zich in een ander neurologisch systeem neergeschreven hebben, namelijk in de amygdala (affectregulering) en de inschrijvingen die daar plaatsgrijpen kunnen niet geverbaliseerd worden.

Als je dan als doel stelt dat mensen hun traumatische herinneringen moeten kunnen bewerken, wordt dat niet eenvoudig met die vaststelling dat de normale herinneringen eraan ontbreken. Vandaar het accent op RECONSTRUCTIE: het is de bedoeling dat we zaken gaan reconstrueren en ook dat we daar als therapeut vrij actief toe zullen bijdragen.

Hoe gaat de reconstructie in zijn werk? Eigenlijk op dezelfde manier zoals we dat doen in de psychotherapie van de psychopathologie. We gaan de vraag stellen om zijn of haar

3

levensverhaal te brengen en te spreken over wat voor die persoon belangrijk is. je zal heel snel tot de vaststelling komen dat bepaalde onderwerpen, bepaalde periodes blanco zijn en er als het ware niet over gepraat kan worden. En die periodes hebben niet te maken met het verder in de tijd liggen. Bijvoorbeeld iemand kan goed vertellen over pakweg zaken die gebeurd zijn tussen het 5e en 10e levensjaar, maar tussen 10 en 12 is er niks. Het is duidelijk dat dit geen toeval is en daar zaken liggen die om bewerking vragen. Hoe doe je dat dan? Hoe kan je daar actief in optreden? Je kan actief proberen daar een proces over in gang te zetten door te vragen naar randfenomenen. Randfenomenen die op een bepaalde manier belangrijk zijn maar op een andere manier ook neutraal. Bijvoorbeeld vijfde leerjaar, wie was u onderwijzer? Ken je nog vriendjes uit die periode? Je zoekt naar een detail op grond waarvan je een ingang kan vinden. Eens je zoiets hebt zal wel een stukje verhaal op gang komen en zal op grond daarvan de opening duidelijk worden. Op die manier kan je de openingen, de ontbrekende stukken afbakenen en kan er daarlangs een reconstructie proces gebeuren.

We hebben nooit zekerheid, maar dat is niet de bedoeling. Het is niet de bedoeling dat wij als een soort detectieve samen met de patiënt gaan achterhalen wat er effectief gebeurd is. De bedoeling is dat ze actief greep krijgen op een aantal zaken. Dit betekend dat ze er een verhaal over moeten kunnen maken en dat verhaal kunnen bewerken. Dat brengt hen dan tot de actieve positie los van het al dan niet accuraat zijn van het verhaal op zich, waar we toch nooit zekerheid over zullen hebben.

! Het gebeurd dat mensen tot onze verrassing, vrij goed in staat zijn om een aantal traumatische toestanden te verwoorden. Dan zijn er twee mogelijkheden: ofwel hebben we te maken met een dissociatie en dat is vrij makkelijk herkenbaar want het verhaal daarover is altijd identiek. Het zijn geïsoleerde stukken die op een monotone manier gebracht worden (isolatie + monotoon), er komt geen affect aan te pas en het is niet doorleefd. Ofwel hebben we te maken met mensen die het ruimere verhaal kunnen brengen. Het wordt ook monotoon gebracht en er is ook geen affect beleving. In nagenoeg alle gevallen betekend dit dat mensen hun dossier gaan inkijken zijn. Dan heeft de patiënt een herinnering aan de lectuur in tegenstelling tot de herinnering van wat ze meegemaakt had. Je kan therapeutisch gezien daar niets mee aanvangen.

Hoeft dus niet gericht of gefocaliseerd te verlopen, komt vanzelf, en soms zelfs te snel kan nodig zijn dat therapeut (naast ondersteuning) eventueel “sluitend” gaat werken. NOOIT spectaculaire herbelevingen viseren!

Voornaamste verschil: het niet-zegbare aandeel is hier veel groter (dan bij neurose), dus niet zozeer ‘verbaliseren’, wel accent op (re-)constructie, vaak zijn er geen woorden voor, moeten ahw uitgevonden worden (verband tss sublimatie en creativiteit)

vandaar dat patiënten heel vaak spontaan naar non-verbale uitdrukkingsmiddelen grijpen (tekenen, schilderen, muziek; dromen)

4

zijn zeker bruikbaar, op voorwaarde dat deze ‘iconische’ uitdrukkingen met inbegrip van de affecten (cfr idee van katharsis) een brug vormen naar een verbale (re)constructie

vgl met dissociatieve herbeleving (= traumatische beelden): eerste reconstructies vaak ook “affectloos”, als het ware spreken over iemand anders; geeft gering resultaat zonder de bijbehorende affecten (nagenoeg altijd angst en/of agressie)

een louter cognitieve reconstructie werkt NIET; nochtans geeft de patiënt vaak aan dat het cognitieve zeer belangrijk is, het willen begrijpen staat zeer centraal; heel vaak: het willen begrijpen van wat de dader bewoog, wat waren zijn/haar motieven? ! Therapeutisch gezien geeft dit weinig resultaat.

doel van de behandeling kan vergeleken worden met het doel van de eerste traumabehandeling (hypnocathartische methode van Breuer)

= katharsis, dwz het emotioneel ontladen, leegmaken van het trauma.

Bij (re-)constructie: therapeut moet evenwicht zoeken tussen formele neutraliteit en moreel-ethische houding; het geven van een mening/oordeel is hier NIET in contradictie met de formele neutraliteit; mag evenwel niet infantiliserend zijn (remember: doel is dat patiënt zelf actieve controle verwerft)

Hierbij als therapeut zorgen voor een cognitieve, emotionele & morele context het “valideren” van de traumatische ervaring van de patiënt, dwz het toepassen van normale normen: benoemen en begrijpen van eigen geschiedenis, bijbehorende emoties ervaren, oordeel vormen; zie formule van analytisch discours: het product is de installatie van een garanderende S1, nadat de patiënt voldoende betekenaars en weten S2 geïnstalleerd heeft als antwoord op (a);

vraagt een veel actievere positie van de therapeut in vgl met neurose: meer vragen stellen, ondersteuning, benoeming; desgevallend ook instellen van verbod via interpretatie van autodestructief en risico-uitlokkend gedrag (seksuele acting-out, alcohol, drugs, automutilatie)

autodestructief gedrag vaak TEN GEVOLGE VAN vooruitgang in therapie (zie “negatieve therapeutische reactie”) = regressie, zelfbestraffing, angst- & schuldhantering

Doel van reconstructie: niet “exorcisme”, wel integratie & transformatie van het Reële = “secundaire elaboratie”

TransformerenTransformeren en reconstrueren grijpen eigenlijk tegelijkertijd plaats. Verloopt ten volle doorheen de reconstructie: het reële wordt getransformeerd door de bewerkende vertaling

5

ervan in het symbolische geeft bemeestering, identiteit en mogelijkheid tot delen via communicatie (zie “Over normaliteit en andere afwijkingen”, pp. 148-150)

We hebben de illusie dat het geheugen dient om zaken te onthouden. Dat klopt niet. De functie van het geheugen is iets vergeten door het voortdurend te bewerken. Kijk het eens na bij u eigen en dan hebben we het over belangrijke dingen zoals emotionele gebeurtenissen: als je dat verteld, volgende week opnieuw, over vier weken opnieuw, over zes maanden opnieuw,… dan kan ik verzekeren dat het telkens een ander verhaal wordt. Het verhaal verschuift, het transformeert. En je transformeert het verhaal zodat het voor jou psychisch verteerbaar wordt. En op een bepaald ogenblik is het zodanig verteerd dat het eigenlijk verdwijnt. Ons geheugen dient om onszelf te beschermen: om iets te transformeren op een dusdanige manier dat het leefbaar wordt. Een geheugen is nooit betrouwbaar.

Bij deze groep stellen we vast dat ze dat niet kunnen. Ze kunnen het niet bewerken omdat het er niet is. Op het ogenblik dat we ze helpen om tot een reconstructie te komen, is dat een manier om het toch bewerkbaar te maken. En alleen al uit hoofde van het feit dat het een reconstructie is, is het een proces dat telkens opnieuw in gang gezet wordt en dat zorgt voor een transformatie. Dat betekend niet zozeer dat het materiaal veranderd, maar dat betekend dat de positie van de verteller veranderend. Hij of zij wordt steeds meer agens en krijgt steeds meer greep op datgene wat eerst hem of haar in de greep had.

Hoe kan je vaststellen dat het min of meer werkt? Effectiviteit? Eén van de zaken die we bij deze groep bijna altijd aantreffen, zijn de psychosomatische fenomenen (AP). Bij mensen met een chronische voorgeschiedenis gaan zich fenomenen voor doen ter hoogte van het lichaam. Al naar gelang dit proces doorgang vindt , reconstrueren en transformeren, zal je zien dat de psychosomatische klachten verdwijnen. Het ene neemt toe en het andere neemt af.

Als de reconstructie en transformatie voldoende doorgang gevonden hebben, krijgen we zicht op het derde proces, namelijk het rouwproces.

Rouwproces Dat is vreemd dat we dat hier als onderdeel van een therapeutisch proces naar voor schuiven. Van waar komt het idee van rouw? Is dat wel gunstig?

Loopt doorheen reconstructie en transformatie, maar krijgt steeds meer gewicht!

Om dat te plaatsen moeten we terugkeren naar ons idee over ID ontwikkeling en ons idee over depressie. Wij kunnen depressie begrijpen als een identiteitsverlies omdat men uit een bepaalde verhouding tegenover de Ander valt. Als de verhouding tegenover de Ander op een essentieel stuk doorbroken wordt, vallen we uit de verhouding en is het resultaat daarvan heel vaak een depressieve problematiek. Dat uit zich ook in de verwoordingen: ik ben niemand weer, ik word niet verlangen door andere mensen,… Depressie hebben we gekoppeld aan rouw, omdat rouw te maken heeft met het reëel verlies van iemand. Wat ook zorgt voor een psychologisch ID verlies, omdat de Ander ook van binnen zat.

6

Wat krijgen we hier? We krijgen hier een paradoxaal iets. We krijgen een rouwproces over een ID die er niet geweest is. We hebben te maken met mensen die een chronisch traumatische voorgeschiedenis hebben, die nagenoeg altijd als gevolg hebben dat ze een aantal cruciale zaken gemankeerd hebben. Die zaken die ze gemankeerd hebben liggen bijna altijd op twee vlakken: professioneel vlak (opleiding) en relationeel vlak (liefdesverhoudingen). Ze zijn heel vroeg mislukt op school omdat ze niet in het systeem pasten: ons systeem heet niet voor niets een watervalsysteem. Eens je eruit ligt, lig je er uit en is het zeer moeilijk om er terug in te geraken. Dan heb je iemand voor u pakweg begin de 30 en qua school een nul is en geen enkele carrière heeft: dat besef bij mensen die vaak heel intelligent zijn, wat in heel veel gevallen zorgt voor een rouwproces. Een rouwproces over iets wat er niet geweest is en er wel had kunnen zijn. Op relationeel vlak hebben mensen vaak een geschiedenis, en in terugblik moeten ze soms tot de vaststelling komen dat bepaalde relaties wel goed waren en ze die zelf omzeep geholpen hebben. bij vrouwelijke patiënten zijn er heel dikwijls ook kinderen mee gemoeid en dan wordt het heel moeilijk. Je krijgt daar dus een rouwproces over een stuk ID die men niet heeft kunnen realiseren, waarvan ze beseffen dat het wel mogelijk zou geweest zijn indien er sprake was geweest van andere omstandigheden.

= rouw over eigen identiteit in verhouding tot Ander, ook over eigen gemiste identiteit, over wat er niet geweest is

In nagenoeg alle gevallen zal je uitdrukkelijk wraakfantasieën te horen krijgen tegenover die figuren die ze verantwoordelijk achten voor datgene wat ze gemist hebben. Het is te hopen dat op dat ogenblik de therapie zodanig gevorderd is dat ze die wraakfantasieën kunnen verbaliseren. Anders is de kans reëel dat dit de basis vormt van een acting-out, en dat is geen uitzondering: het uitdrukkelijke besef dat een bepaalde Ander verantwoordelijk is geeft in realiteit in een aantal gevallen aanleiding tot serieuze wraak acties. Opvallend bij de wraakgedachten is dat de slachtoffers in eerste instantie een schuldbekentenis vragen, omdat ze op die manier een ERKENNING krijgen als subject. In veel gevallen krijgen ze dat juist niet, wat zorgt voor een sterkere toename van de ellende.

vaak: wraakfantasieën, eis tot compensatie, kwaadheid op therapeut kans op drop-out (nb: bij behandelingscontract en dus OP VOORHAND bespreken!)

Besluit reconstructie, transformatie & rouwDe tweede fase is het hoofd van de behandeling en daar mag je gemakkelijk een paar jaar voor rekenen. Met zeer regelmatige sessies, vaak met onderbrekingen maar als die onderbrekingen goed gekaderd zijn komen ze wel terug. Het idee dat we dat gaan klaren op een pakweg zes maanden is een grove vorm van zelfoverschatting! Het vraagt tijd, ookal omdat de basisverhouding telkens opnieuw op de proef gesteld wordt. Er is ook vaak sprake van terugvalbewegingen, waarbij we het gevoel hebben dat we van nul moeten herbeginnen ook al is dat niet zo.

- lopen door elkaar heen, zijn verschillende facetten van eenzelfde proces

7

- merkwaardig en pijnlijk: elke vooruitgang wordt betaald door een tijdelijke verergering van het subjectief lijden (meestal: gevoel van leegte)

Verklaring: overgang van aktuaalpathologische naar psychopathologische positie impliceert een bewustwording en een verinnerlijking van de problematiek, in tegenstelling tot het vroegere niet-bewuste uit ageren en somatiseren

- waarborgen van veiligheid blijft heel zeker noodzakelijk, zeker tijdens de verergering, maar ook daarbuiten

- marathonmetafoor: dit IS de marathon, met als typisch kenmerk de tijdloosheid ervan (“hoe lang gaat dit nog duren?”), het voortdurend herhalen van dezelfde bewegingen, schijnbaar zonder dat er een einde in het zicht komt noodzaak aan garanderende ( opetende of alles overnemende) therapeut

Derde fase en einddoel van behandeling: herstel van verbondenheid

Laat ons aannemen dat de behandeling goed lukt, dat de reconstructie en transformatie bezig is en vooral ook, dat dit mogelijk is omdat er een positieve therapeutische verhouding is. Op dat ogenblik is het heel goed mogelijk dat je de volgende uitspraak zal horen “dit is de enige plaats waar ik mij veilig voel, dit is de enige plaats waar ik mij op mijn gemak voel, jij bent de enige die ik vertrouw.” Dit is heel positief, op één voorwaarde. Dit mag zich niet beperken tot die twee uur, tot die plaats en tot ons. Het is op dat ogenblik dat er een paar belletjes moeten gaan rinkelen bij de therapeut.

Overdracht? De basisopvatting is: wij leren allemaal een aantal verhoudingspatronen tegenover belangrijke anderen. We ontwikkelen een bepaald basispatroon dat we ontwikkelen in onze jeugd jaren en gaan overdragen op figuren die in de plaats komen: hoe we ons in onze jeugdjaren verhouden tegenover onze ouders wordt later overgedragen tegenover onze baas bijvoorbeeld.

OVERDRAGEN OORSPRONKELIJKE BINNENWERELD BUITENWERELD

De overdracht zal ook in de psychotherapeutische sessie gebeuren. De patronen zal hij of zij ook overdragen naar de therapeut toe (iets van buiten de therapie wordt naar binnen gebracht). Ik wil hier mee aangeven dat bij deze groep exact het omgekeerde moet gebeuren. Datgene wat de patiënt verworven heeft in de therapeutische verhouding, moeten ze kunnen overdragen naar de buitenwereld. Ze moeten dit kunnen meenemen en geleidelijk aan uitbreiden naar anderen. Wanneer ze alles binnen de therapie houden, is de therapie niet af. De bedoeling is dat ze terug in verbinding kunnen treden met anderen, op een min of meer normale manier.

8

Dit betekend ook dat we zien hoe we er hier een nieuw stuk identiteit aan het ontstaan is. een nieuw stuk ID dat geconstrueerd wordt tijdens de therapie. Dat heeft consequenties. Waarom? ID zoals wij het begrijpen is iets wat tot stand komt in de verhouding tot de ander (aliënatie, separatie) en het is ook tegenover anderen dat de ID voortdurend geaffineerd wordt. Je moet naar uzelf kijken in uw eigen sociale kring en je komt eigenlijk voortdurend u spiegelbeelden tegen, in de zin van dat je min of meer naar dezelfde muziek luistert, dezelfde films kijkt, dezelfde opvattingen en je hebt bepaalde toekomst perspectieven die je deelt. Op grond daarvan denk je dat het merendeel van de mensen dat zo heeft en min of meer een variant wereldbeeld heeft. Dat is niet het geval. Dat is uw kring en daarbuiten zijn er andere groepen die heel andere beelden hebben, soms zelfs radicaal anders. Laat ons aannemen dat omwille van een aantal redenen u ID veranderd en ingrijpende wijzigingen doormaakt. Welk gevolg heeft dat? Je past niet meer in groep, want jij maakt veranderingen door maar de groep niet. Op het ogenblik dat je in de groep komt, hoor je er niet meer bij en dat voel je ook als dusdanig. Toegepast op deze patiënten: separatie en verbondenheid! Ze gaan zich separeren van de groep, een groep die meestal als los zand aan elkaar hangt en meestal gebaseerd is op een gemeenschappelijke vijand of gemeenschappelijk druggebruik. Maar ze moeten wel een andere groep kunnen maken. Dat is eigenlijk ook een maatstaf voor de vooruitgang van het therapeutisch proces: de mate waarin iemand een kring van kennissen gaat verlaten en een nieuwe gaat proberen uitbouwen. Je krijgt een andere verbondenheid gekoppeld aan een andere ID. Bijvoorbeeld vaak ander beroep opzoeken, verhuizen,…

Dubbel doel bij behandeling: herstel of zelfs de installatie van een werkzame verhouding tussen subject en Ander. Dat blijft het alpha en omega van de behandeling bij deze groep, van begin tot einde. herstel van werkzame verhouding tussen subject en Ander. Als dat voldoende geïnstalleerd is, is er een tweede bedoeling: de mogelijkheid om het reëele te bewerken op een symbolische manier. Want bewerken doen ze al in handelingen, via medicijnen, via drugs,… De bewerking ontbreekt niet maar ze levert meer problemen op: dus de bedoeling is dat ze het SYMBOLISCH gaan bewerken. Automatisch zal dit ertoe bijdragen dat ze een stuk ID verandering doormaken. Minstens in de betekenis van een ID uitbreiding.

Secundaire elaboratie = bewerking

Dit proces heeft zonder de minste twijfel ook effecten op de therapeut. Je kan deze vorm van behandeling met deze vorm van mensen niet langdurig doen zonder verandering in uzelf. Je zal zelf een aantal lagen bijkrijgen, eigen sociale kring voor een stuk verlaten, mensbeeld & wereldbeeld zal ook zonder de minste twijfel veranderen. Als dat niet het geval is dan zal u therapie niet veel voorstellen.

S A

9

Ook niet te snel willen gaan, niet te vroeg willen loslaten kan ervaren worden als verwerping. Ook niet “vasthouden” en zoveel mogelijk patiënt zelf laten beslissen (wel eigen mening geven) best geleidelijke afbouw van de sessies, met aanbod tot follow-up

Ultiem criterium voor welslagen: de mogelijkheid tot uitbouw van seksuele intimiteit ( erotiek als macht & controlemiddel waarbij subject zèlf buiten spel blijft).

Aanbevolen literatuur:J. Herman, Trauma en herstel, Amsterdam, wereldbibliotheek, 1995 (hoofdzakelijk pp.176-276). Dit boek biedt klinisch een zeer goed beeld inzake de psychotherapeutische behandeling van “complexe” ptsd; conceptueel is het eerder zwak, omdat het per se “politiek correct” wil zijn, en te weinig differentiatie maakt tussen bijvoorbeeld individuele en collectieve traumata.

De “moeilijke PTSD-patiënt” – borderline persoonlijkheidsstoornis

Het is een zeer merkwaardig gegeven want alles wat er gezegd is bij de complexe PTSD is van toepassing op de borderline patiënt. Er is weinig verschil behalve dat we vertrekken vanuit een negatieve houding als therapeut en behalve het feit dat de problematiek nog zwaarder en moeilijker liggen.

High-level borderline: PTSD patiënt Low-level borderline: daar vergeten de clinici de traumatische voorgeschiedenis en

benoemen de patiënt als een borderliner. Dat is dan uitdrukkelijk een categorie met een negatieve connotatie.

Waarom is dit nu merkwaardig? Omdat elk onderzoek uitwijst dat deze groep duidelijk een traumatische voorgeschiedenis meegemaakt heeft. En toch gaan we het niet als dusdanig naar voor schuiven en gaan we ons in eerste instantie focussen op de moeilijkheden waarmee ze ons confronteren, en op grond van die moeilijkheden gaan we ons negatiever opstellen: meer aanpassingsgericht, meer eis gericht. Het gevolg laat zich raden: de installatie van de noodzakelijke positieve verhouding wordt daardoor nagenoeg onmogelijk. Integendeel zelfs, de verhouding wordt negatiever en negatiever.

Waar zie je dit het meest schrijnende? In de bijzondere jeugdzorg. 14-15 jarigen die vechten, stelen, drugs gebruiken,… zijn dat niet zomaar beginnen doen maar hebben een traumatische voorgeschiedenis. Toch gaan we ze nauwelijks beschouwen als post-traumatische stress stoornissen en bekijken als ambetante pubers die als ze 18j zijn de diagnose van borderline zullen krijgen. We gaan heel sanctionerend optreden vanuit een machtspositie, waardoor we de problematiek alleen nog maar erger maken. Het heeft dus veel te maken met de blik vanuit de therapeut, en met de ernst van de feiten.

10

Wat is borderline? Dit gaan we kaderen binnen twee theorieën om vervolgens te kijken naar de maatschappelijke impact. Twee theorieën om aan te tonen hoe verschillende theorieën tot hetzelfde besluit komen. Dan mag je al vrij zeker zijn dat er iets correct in zit.

Theorie van de aktuaalpathologie (AP)

De ID ontwikkeling gaat van start bij de arousal beroep op de Ander de Ander geeft ons betekenaars op grond waarvan onze ID ontstaat deze bewerking die van belang is, namelijk de secundaire elaboratie. De secundaire bewerking binnen het imaginaire, binnen de taal. We gaan de arousal (a) en de verhouding tegenover de Ander binnen de taal bewerkbaar maken. Binnen die bewerking kunnen er stoornissen ontstaan = psychopathologie, omdat het reeds binnen het psychische gebracht is.

Gehechtheidstheorie

De gehechtheidstheorie kunnen we bekijken in haar eerste versie en de tweede versie die een verdere uitwerking er van is.

Eerste versie gehechtheidstheorieDe eerste versie van Bowlby die zich op kinderen gaat toeleggen en affiniteit geeft voor onderzoek, en vaststelt dat de moeder-kind verhouding ontzettend belangrijk is omdat op grond daarvan een al dan niet basis veiligheid geïnstalleerd wordt bij het kind. Dan spreken we over heel jonge kinderen: over peuters omdat die kunnen kruipen, wat van belang is tijdens het onderzoek. Tijdens het onderzoek wordt gebruik gemaakt van de “strange procedure” waarbij je kan zien dat een kind dat veilig gehecht is, de moeder verlaat en de omgeving gaat exploreren. Een kind dat onveilig gehecht is gaat zich aan de moeder vastklampen: heel paradoxaal want moeder is precies de bron van de onveiligheid.

Een fundamentele ontdekking: veilig of onveilige hechting gaan terug op de heel vroege verhouding en die worden overgedragen naar de volwassen leeftijd. Later als volwassene gaat men die tegenover andere figuren herhalen. De voorspelbaarheid daarvan is heel groot. Dit levert resultaten op die tot de hoogste significantie van empirisch psychologisch onderzoek.

Hoe interessant de theorie ook is, ze is te robuust en te grof. Je kan daar niet onmiddellijk klinische handvaten aan koppelen. Hoe ga je als iemand die onveilig gehecht is, veilig maken? Wat betekend dat precies? Dan komen we bij de tweede golf van de gehechtheidstheorie die veel recenter is.

Tweede gehechtheidstheorie De tweede gehechtheidstheorie is veel recenter en gaat ook een stap verder. Die zal stellen dat het aanwezig zijn, het al dan niet hebben van een veilige hechting (verhouding tegenover de Ander), bepalend is voor de ontwikkeling van iets dat cruciaal is voor onze normaliteit. Als er een veilige hechting is kan de kleuter nadien (tijdens eerste of tweede levensjaar) een

11

mentalisatie ontwikkelen. Dan kan die kleuter nadenken over wat de Ander beweegt, over wat hem of haar beweegt en over de verhouding tussen hen twee. Een mentalisatie geeft vrij goed aan wat daar mee bedoeld wordt: het kan in het mentale gebracht worden en het kan gedacht worden. Door het feit dat het gedacht kan worden, kan het ook in het mentale bewerkt en veranderd worden. Ontzettend groot voordeel! We zien dat er een heel duidelijk verband is tussen een veilige hechting en de mogelijkheid tot mentalisatie.

Dit is dezelfde theorie. Je krijgt hetzelfde idee: eerst is er een basisverhouding tussen subject en Ander die positief is en het gevolg daarvan is dat er een secundaire elaboratie ontstaat binnen het symbolisch imaginaire op grond waarvan men kan nadenken over het affect, affect van de Ander en de verhouding daartussen.

Het wordt nog duidelijker als we het toepassen op het ontbreken ervan. Als er een onveilige hechting is, als de verhouding tussen subject en Ander niet voldoende geïnstalleerd is, komt er geen mentalisatie of geen secundaire elaboratie. Dan blijft de bewerkingsmogelijkheid van het reële beperkt daartoe, en dan spreken we over fenomenen, acting-out,…

We kunnen in beide theorieën dan ook uitdrukkelijk zien dat die problematiek niet alleen een problematiek is die we puur cognitief kunnen begrijpen, in de zin van het ontbreken van de mogelijkheid om te mentaliseren en na te denken. Neen, we moeten het ook structureel-relationeel bekijken. Er scheelt iets op het vlak van het nadenken, maar ook iets op het vlak van de verhouding.

Op het vlak van de verhouding zullen we bij iemand met een onveilige hechting effecten zien op het niveau van die twee processen die daar aan de basis van liggen: identificatie en separatie (overnemen of wegduwen van de Ander). Die twee processen grijpen letterlijk plaats tussen de verhouding subject en Ander, dus als er iets verkeerd loopt zal dat reflecteren op de twee processen. We krijgen een snelle wisseling tussen de twee: we krijgen een eis tot dichtheid van de Ander (symbiotische verhouding) en tegelijkertijd het wegduwen ervan. Het subject heeft de Ander nodig om toch iets van de bewerking te installeren maar tegelijkertijd is de Ander gevaarlijk en moet die op afstand gehouden worden. Er is een voortdurende wankeling tussen aantrekken en afstoten. Het is vrij makkelijk om te gaan met iemand waarbij er alleen maar identificatie of alleen separatie is, maar het is niet eenvoudig om om te gaan die u wegduwt en tegelijkertijd eist dat je er bent. Dat is de problematiek die je bovendien in de realiteit krijgt, in het gedrag (niet in woorden).

Binnen de gehechtheidstheorie spreekt men over de nood aan fusionair contact = fusie, en de noodzaak van verwerping en afstandsname.

Overdracht: effect op behandeling

Je kan u wel voorstellen dat dit een effect zal hebben op de behandeling. Wij worden langs de ene kant bevolen om er te zijn en er worden een aantal zaken verwacht & tegelijkertijd wordt onze positie radicaal geweigerd. Dat vertaald zich niet in het spreken, maar in het gedrag.

12

Concreet voorbeeld: dit is een patiënt die je een afspraak gegeven hebt om 20u ’s avonds en die al sinds 18u45 in de wachtkamer zit en de andere patiënten gaat lastigvallen. De patiënt gaat bijvoorbeeld vragen “Mag ik in u plaats? Ik zal u betalen, maar dan heb ik twee sessies.” Of dat is bijvoorbeeld een patiënt die om 21u u praktijk binnen storm al met de mededeling dat ze niet meer wil komen en dat je de grootste smeerlap bent en op geen enkele manier geholpen hebt. Dit kan twee sessies na elkaar zijn: de sessie van de maandag en de sessie van de maandag. Dit kan ook in dezelfde sessie. Dat je gedurende het begin van de sessie gezien wordt als een hulpverlener en plots kantelt naar dat je in de schopstoel zit: dan is de kans vrij groot dat ze gewoon opstappen.

Technische regel: zorg ervoor dat je vaste afspraken geeft want ze komen meestal terug. Het is in die zin beter in het algemeen aan te raden, zodanig dat er een regelmaat is. Bega dan niet de fout dat je de volgende sessie, die eigenlijk voor die patiënt bedoeld is, door iemand anders laat invullen omdat je boos bent omwille van het gedrag in de vorige sessie (zoals in voorbeeld). Want de kans dat de patiënt op dat uur toch komt en u dan opnieuw gaat uitschelden omwille van het feit dat je zijn/haar sessie aan iemand anders hebt gegeven, is levensgroot. En dat is bovendien een reëel argument van de patiënt. Belang om met vaste afspraken te werken en belang van het openhouden van de sessies. Wel niet eindeloos openhouden, maar zeker de eerstvolgende sessies want de kans is groot dat de patiënt terugkomt.

Het feit dat we als therapeuten heel vaak van start gaan met een negatieve positie bij de borderline groep, is geen toeval en is omwille van het feit dat we geconfronteerd worden met een aantal situaties die ons tot een negatieve houding zullen brengen. Er doen zich drie problemen voor wanneer we met deze patiënten geconfronteerd worden.

1. Onderscheid neurose – psychose

Waarom hebben we het daar zo moeilijk mee? Omdat het lijkt alsof het realiteitsbesef er niet is: ontbreekt of aangetast. De onmogelijkheid om te reflecteren over zichzelf en anderen. Al die factoren samen doen ons aan denken aan iets psychotisch, maar het is niet echt psychotisch dus wankelen we meer naar het neurotische. Kortom, we krijgen niet te horen en te zien dan wat we verwachten. We zien ook dat pakweg sedert de laatste dertig jaar, die groep een vuilbak categorie geworden is waar we alle patiënten in steken waar we diagnostisch en therapeutisch geen raad mee weten. We hebben daar dus ongetwijfeld ook een aantal mensen met de perverte structuur of psychopathische structuur.

BORDERLINE NEUROTISCHE STRUCTUUR AP

2. Het probleem van het inleiden, opstarten van de behandeling

Voorbeeld van een normale opstart: in het eerste gesprek geeft iemand uitdrukkelijk te kennen dat hij/zij angstig is, zeer depressief is en dat te maken heeft met de werksituatie die al een aantal jaren duurt. Maar heel snel spreekt hij ook over schuldgevoelens, dat hij niet opgewassen is tegen de taak en daardoor komt hij bij schuldgevoelens naar de partner toe,…

13

je krijgt een heen en weer spreken van het aandeel van de buitenwereld en het aandeel van zichzelf. Vaak wordt er ook heel kort een relatie aangehaald van vroeger. Dat is het gesprek dat we als psychotherapeut verwachten: we krijgen een aanmelding van de klachten en we zien dat de patiënt daarover kan reflecteren + minstens al in staat is om iets te vermoeden dat het te maken zou hebben met vroeger.

Bij de borderline groep krijgen we dat langs geen kanten. Dat betekend dat de subjectivering ontbreekt. De reflectieve positie, het kunnen nadenken over ontbreekt. Dat neemt heel vaak de volgende vorm aan: het is allemaal de schuld van de Ander en het is allemaal gisteren gebeurd. Of omgekeerd: het is allemaal mijn schuld. Die extreme positie kunnen we ook vinden binnen de neurose maar dat is even. Binnen de neurotische structuur gaat dat heel snel terug naar het reflectieve.

Dat betekend dan ook dat de hulpvraag naar verwant geformuleerd wordt: “Gij moet bellen naar die mens en je moet hem dat zeggen he.” Niet alleen wordt de problematiek niet gesubjectiveerd maar wordt de hulpvraag (als ze er al is) ook zo geformuleerd. moeilijk om als therapeut de neutrale positie te handhaven.

Probleem diagnose + probleem inleiden behandeling

3. Het probleem van de acting out binnen de behandeling

Wat hebben we vervolgens? Het probleem van de acting-out (= uit ageren). Dat is een probleem van de eerste sessie maar beperkt er zich niet toe en is blijvend doorheen het verdere verloop van behandeling. Het verschuift misschien wel maar het blijft aanwezig. Het probleem van de acting-out: er is dus een moeilijkheid om te elaboreren en het gevolg van de moeilijkheid is dat de bewerking van de (a) niet kan gebeuren binnen het mentale en in handelingen gebracht wordt. Het performatieve, het in handelen brengen is het gevolg van het niet kunnen bewerken in het mentale.

Wat is acting-out? Wat moeten we ons daarbij voorstellen? Wat verwacht je bij een psychotherapeutische consultatie? Je verwacht dat beide in een stoel zitten en spreekt, luistert dus je verwacht het accent op een passieve positie op het vlak van handelen en je verwacht een actieve positie op het vlak van spreken. Vaak krijg je hier het omgekeerde! Je krijgt iemand die rondloopt, zegt dat de stoel niet gemakkelijk is, constant rond kijkt, wegloopt na 10min,… Alles wordt in handelingen gebracht en niet in het spreken, terwijl onze bedoeling is om te spreken en te luisteren. Ook dat maakt het een flink stuk moeilijk. het kan ook gaan om fysieke bedreigingen: slaan met dingen. Zo hebben psychologen die werken met persoonlijkheidsstoornissen vaak een alarmknop zitten onder hun bureau zodanig dat we de mogelijkheid hebben om er iemand bij te roepen. Wat meestal geen goed idee is, maar het heeft wel een gevoel van veiligheid…

Waarom is dat geen goed idee? Even het idee van spiegeling erbij halen! Als iemand ons bedreigt, als iemand een uitdrukkelijk agressieve toon aanslaat of te kennen geeft dat er van alles kan gebeuren.. als we dat spiegelen, heeft die spiegeling effecten. Als we spiegelen dat we angst hebben en dat we dit voor realiteit nemen, dan is de boodschap voor de Ander dat

14

het echt is en daardoor wordt het echt. De kunst is om naar beneden te spiegelen, wat ontzettend moeilijk is. De eerste keer dat ik dat meemaakte was ik ontzettend naiëf en wist ik niet hoe het in elkaar zat. Er was een vrouw die mij bedreigde met een aardappelmesje, en ik voelde me zodanig verrast op dat moment dat ik het mes uit haar handen genomen heb. Wat ik nu niet meer zou doen. Wat had het als effect? Een naar beneden spiegeling: ik voelde me niet bedreigd, ik snapte het gewoon niet en daardoor spiegelde ik ook een afwezigheid van bedreiging. En dat heeft een effect. Beeld u in dat ik op dat ogenblik gereageerd had vanuit een andere positie: dan maak je het echt.

De ontwikkeling van het nog niet kunnen mentaliseren van dingen, treffen we ook aan bij 3-4 jarigen. Op dat ogenblik gaan we als normale ouder naar beneden spiegelen: het kind kalmeren en van alles doen om dat in te perken. Beeld u nu in dat je die agressie van een 3 jarige ernstig neemt en beschouwt als echt. Dan spiegel je dat naar het kind, en spiegel je naar het kind dat zijn agressie echt is en daardoor wordt ze ook echt. Het belang van spiegeling is dat het iets wegneemt of toevoegt. Wat we bij drie jarigen spontaan doen, de agressie niet als echt nemen, moeten we bij de borderline groep ook doen. Maar het is niet gemakkelijk!

Borderline en maatschappij

Hoe komt het dat we nu een vreemde groep mensen hebben die over de consultatie vloer komen die aan deze problematiek beantwoorden en hoe komt het dat de klassieke psychotherapie daar zo moeilijk aansluiting bij vindt? Er moet daar een algemene verklaring voor zijn. Een algemene verklaring die ons kan helpen de therapeutische positie beter in te nemen en die toelaat om die groep mensen beter te behandelen, vanuit een andere positie dan de afwijzing.

Het is duidelijk dat er een verband is tussen de toename van borderline problematieken en maatschappelijke veranderingen. Welke maatschappelijke veranderingen en hoe kunnen we die psychologisch lezen?

Er zijn minstens drie grote veranderingen waarvan zeker de twee eerste bijna overal naar voor geschoven worden.

1. De verandering op het vlak van de gezinssituatie 2. De verandering op het vlak van het genot 3. De verandering op het vlak van het tekort of het verlangen

De verandering op het vlak van de gezinssituatie Wij gebruiken nog het klassieke woord ‘gezin’ en als we die term gebruiken hebben we nog de indruk dat datgene we daarmee aanduiden, ook hetzelfde duidt. Dat is absoluut niet het geval. Het gezin, datgene waar we onze ID verwerven, is fundamenteel anders dan pakweg 40jaar geleden. Het klassieke gezin was een patriarchaal gezin: moeder bleef thuis, meestal

15

niet de kans gehad om te studeren, vader autoriteitsfiguur en bracht geld binnen en bovendien situeerde dat gezin zich in een klassieke omgeving.

Als we kijken naar vandaag is dat helemaal anders. Eerst en vooral het patriarchale op zich is verdwenen, gezag ligt bij beide ouders, kinderen bevinden zich meer buitenshuis, kinderopvang,… Een drie jarige nu zit gedurende de werkweek ergens anders: opvoeding wordt niet gegeven door één centraal gegeven maar door verschillende instanties. Is dat goed of slecht? Dat hangt er van af in welke mate die instanties stabiliteit bieden. Het heeft te maken met de manier waarop het gestructureerd wordt.

Bovendien heeft dat hedendaagse gezin niet meer de duurzaamheid van vroeger: het merendeel van ons zal in een ideale situatie drie langdurige liefdesverhoudingen hebben. Meestal gebeurd dat de wisseling al in de periode dat er nog kinderen zijn. Vandaag de dag hebben we in de stedelijke omgeving meer nieuw samengestelde gezinnen dan traditionele gezinnen.

De verandering op het vlak van het genot Tot pakweg de jaren 70 lag alle accent op het verbod: alles rond genieten op het vlak van lichaamsbeleving en seksualiteit lag binnen het discours van het verbod. Vandaag is het het tegenovergestelde. Op het vlak van genieten worden we verplicht om zoveel mogelijk te genieten en het genieten wordt gereduceerd tot consumeren. Het is zodanig de regel geworden dat het deel uitmaakt van onze opvattingen dat we dat normaal vinden.

De verandering op het vlak van het tekort, verlangen Het idee over het tekort, het feit dat er iets ontbreekt. Dat idee is heel erg belangrijk en dit vormt meteen ook de basis voor creativiteit, toekomstperspectief, frustratie,… Vandaag groeien we op in de overtuiging dat alles invulbaar is en voor alles een perfect antwoord bestaan.

Dergelijke structurele veranderingen blijven natuurlijk niet zonder gevolgen op de subject wording. Op één of andere manier moet er een verband zijn met de toegenomen aantallen mensen die borderline hebben.

De eerste twee (gezinssituatie, genot) worden vrij algemeen opgemerkt en kan je op heel veel plaatsen leren en horen. Ze worden dikwijls aangegrepen als verklaring voor het ontstaan van allerlei psychopathologiën vanuit een uitermate conservatieve reflex. In de zin van ‘vroeger was het beter.’ Je krijgt een conservatieve opvatting waarin twee ideeën naar voor geschoven worden:

- Patriarchale gezin was veel beter

- De huidige toegenomen psychopathologie is het effect van het verdwijnen van de traditionele structuur

16

Vaak wordt dat ook gestoffeerd vanuit een psychoanalytisch jargon, waarbij gesteld wordt dat de oïdipale structuur teloor gaat omdat de vader functie niet meer geïnstalleerd wordt en dan krijg je een pleidooi om daarnaar terug te keren.

Hoe kijkt bijvoorbeeld Lacan daar tegen aan? Helemaal anders. Hij stelde al in de periode dat het klassieke gezin nog aanwezig was, dat de vader functie imaginair is en dat vat hij samen in één van zijn typische slogans: er is geen Ander van de grote Ander. Het is arbitrair. En de pathologie (neurosen) hebben heel vaak te maken met de verhouding tegenover een dergelijke imaginaire vader figuur. We moeten die vaderfunctie gebruiken om er voorbij te geraken en achter ons te kunnen laten. Je hebt een meesterfiguur (S1) nodig om er voorbij te kunnen geraken en een ander discours te kunnen installeren. De conservatieve lezing en verklaring van het verdwijnen van de vader functie is niet direct wat Lacan naar voor schuift. Er moet dus een andere verklaring zijn, die ook te maken heeft met de veranderde maatschappelijk structuur en ook te maken heeft met de verandering van de oidipale structuur.

Wat we vandaag de dag meemaken is de anonimisering van de meesterfunctie: de meesterfunctie is anoniem geworden en vervangen door een neo-liberaal dominant vertoog = het systeem. En waar we precies de S1 functie mankeren want het is anoniem en we kunnen het niet gebruiken om er voorbij te geraken.

GESCHIEDENIS BEKIJKEN IN DRIE STAPPEN:

1. Voor de eerste stap gaan we ten rade bij één van de grondleggers van de sociologie, begin vorige eeuw, Weber. Weber heeft heel veel belangrijke dingen naar voor geschoven. Zoals zijn idee over de bureaucratie. Hij zal een bepaalde benaming gebruiken daarvoor, namelijk de ijzeren kooi. Een ijzeren kooi waarin mensen en de maatschappij geduwd wordt en de bureaucratie gaat overnemen en ervoor zorgen dat er een aantal beslissingen genomen worden. Hij noemt het een ijzeren kooi omdat het zo rigide is.

Hij beschrijft de theorie voor de nazi’s Duitsland overnemen en in die zin is zijn theorie heel profetisch. Hij gaat aan de ijzeren kooi koppelen aan het feit dat het functioneert volgens een instrumentele rationaliteit. Wat moet je daaronder begrijpen? Rationaliteit betekend het wegvallen van emoties en het wegvallen van moraal: het wordt alleen bekeken vanuit een rationaliteit. Instrumenteel betekend dat men vanuit die bureaucratie gaat ingrijpen op een heel concrete manier en dat is het instrumentele karakter ervan. Er wordt niet over gereflecteerd maar komt neer op dingen te doen.

Toepassing ervan: dat zal zich installeren via categorisaties. Er worden categorieën gemaakt van mensen en het zijn geen mensen meer als ze in een categorie geduwd worden. Op die categorie kan vervolgens de instrumentele rationaliteit toegepast

17

worden. Vanaf midden jaren 30 komen de categorisaties er: mentaal gehandicapten, communisten, Joden,… Vanuit die instrumentaliteit kunnen ze behandeld worden.

Voorbeeld Eichman: hij was een functionaris in nazi Duitsland die ervoor zorgden dat de transporten van de Joden vlot verliepen. Hij was zo belangrijk omdat het één van de figuren is die berecht geworden is. Hij was gevlucht naar Amerika maar de geheime dienst is hem op het spoor gekomen. Wat is het sociale aspect eraan? Hij moest voor de hele wereld getoond worden. Nu, wat blijkt is dat hij eigenlijk een ambtenaar was en een onderdeel was van de ijzeren kooi. Je mag zijn daden niet goed praten, maar je ziet daar hoe het systeem werkt vanuit een dergelijke instrumentele rationaliteit.

Voorbeeld van vandaag: vluchtelingen als categorisatie. We kunnen erop schieten, op een vliegtuig zetten,.. en we maken geen uitzonderingen want de wet is van toepassing op iedereen.

Voorbeeld: we kunnen de categorieën ook uitbreiden 50 plussers op de arbeidsmarkt

Ondertussen is er sprake van een digitale kooi, die nog veel erger is. De ijzeren kooi van Weber, daarbij stellen we ons een ambtenaar voor die een aantal formulieren met de hand moet invullen wat betekend dat die ambtenaar tot op zekere hoogte de mogelijkheid had om die aan te passen en iets mee te doen. Er was nog een zekere keuzemogelijkheid in de instrumentele rationaliteit. Vandaag zitten we met een digitaal formulier en zijn we de mogelijkheid kwijt.

2. Een tweede stap in de geschiedenis, is de stap van de collectieve politieke aliënatie. Onze ID ontwikkeling is gebaseerd op aliënatie en separatie. De aliënatie wordt voorgehouden door de Ander. Wat is de ideale maatschappij? Dat de Ander divers is en uit heel veel anderen bestaat waartussen je min of meer kan kiezen, die de mogelijkheid opent tot separatie. Beeld u nu in dat je opgroeit waarbij de Ander totalitair is, geen divers karakter meer vertoond maar altijd hetzelfde spiegelbeeld is. Dat heeft alles te maken met politiek. En de aliënatie wordt daardoor collectief: men gaat allemaal aan hetzelfde beeld beantwoorden.

Gezien dit een politiek gegeven is, betekend dit dat we er ook een kritische houding tegenover kunnen aannemen. We zien dan ook vanaf het midden van de vorige eeuw, dit onderwerp vormt van een aantal kritische theorieën maar ook binnen een aantal creatieve creaties binnen de theater –en filmwereld. Eén van de meest grappige is een theaterstuk ‘De neushorens.’ Waarover gaat het? Het begint met twee mannen die op café zitten en plots zien ze een neushoren verschijnen op straat. Ze beginnen erover te babbelen. Maar er komen steeds meer en meer neushorens en op den duur kan je niet meer op straat komen. Mensen maken zich ongerust en vervolgens blijkt dat de neushorens eigenlijk mensen zijn die veranderd zijn in een neushoren, en dat er steeds meer veranderingen optreden. Tot er een kantelpunt komt dat er meer neushorens zijn dan mensen, en dan nemen de neushorens over en

18

zijn de mensen afwijkend. Op het einde van het stuk schiet er nog één iemand over als mens en die wordt plat gewandeld door een neushoren.

Je ziet daar hoe een bepaalde manier van denken en dus een manier van zijn, aanvankelijk als een uitzondering begint en zich als een inktvlek gaat verspreiden en uiteindelijk een hele groep mensen gaat overnemen.

Waarom is het een tweede stap? Omdat het nog altijd een reflectieve positie toelaat.

3. Vandaag krijgen we wel een totale aliënatie omdat ze niet meer politiek is, maar zogenaamd gedepolitiseerd is. We krijgen het fenomeen waarbij de collectieve aliënatie niet meer ervaren wordt als aliënatie. De mogelijkheid tot reflectie en afstand name ontbreekt, omdat er geen identificeerbare S1 is en dat is het anonieme karakter ervan. Het kan niet meer vastgehaakt worden aan een bepaalde S1, aan een bepaald denkkader.

Wij zijn nu in het tijdperk gekomen waar er maar twee mogelijkheden bestaan: ofwel de volledige vervreemding, het volledig overnemen van dat discours. Ofwel er uit liggen. Er is geen tussenin, geen reflectieve positie meer mogelijk.

Het beeld waar we ons mee identificeren is op neo-liberaal niveau: het voortdurend succes boeken, voortdurend in concurrentie zijn met de anderen en met zichzelf. Die succesvolle groep blijft succesvol tot wanneer tegen een boom aanlopen. En de groep die er uit valt, valt er goed uit en daar komen we de borderline groep tegen.

Wat heeft de toename van de borderline-groep te maken met de veranderde maatschappelijke fenomenen? Zijnde het anoniem worden van de S1 functie en het totaal worden?

S1 functie Primaire identificatie (= een ankerpunt)

Een ankerpunt waaruit men kan vertrekken en desnoods achter zich kan laten. Dat ankerpunt zal ook een idealen van de groep naar voor schuiven, in contrast met idealen van een andere groep. Maar dat is er niet meer. De S1 is er niet en dat betekend ook dat we er geen afstand van kunnen nemen. De S1 als identificeerbaar ankerpunt is verdwenen. Het anonieme ervan heeft tot gevolg dat de aliënatie totalitair wordt en heeft ook tot gevolg dat de separatie zo moeilijk wordt: onmogelijkheid om erover te reflecteren. Er is geen alternatief.

Het gevolg daarvan is dat (a) niet langer beveiligd is: het is niet langer ingeperkt. We leven als het ware in het tijdperk van de jouissance. We leven in het tijdperk van het niet ingeperkt zijn van datgene wat uit het reële op ons afkomt.

19

Je krijgt dus twee mogelijkheden: ofwel identificeren en worden we allemaal neushorens, ofwel lig je eruit en dan is de kans vrij groot dat je de diagnose van borderline op u zal krijgen. In die zin is de toename van de borderline patiënten eigenlijk een diagnose van ons tijdskader. geen goed nieuws!

Behandeling van borderline

Alles wat beschreven is voor de behandeling van de PTSD kan je hier ook toepassen. Hier gaan we meer in op een aantal specifieke moeilijkheden, die natuurlijk ook gelden voor de complexe PTSD.

In onze redenering behoort borderline (BL) tot de aktuaalneurose, wat betekent dat de pathologie ontstaan is in de verhouding tussen subject en Ander, zich zal manifesteren in die verhouding, en bovendien langs die verhouding behandeld moet worden.

Het pijnpunt daarbinnen is het onvoldoende bewerkt zijn van (a) via A, het ontbreken van een werkzame S1, en het daarbij aansluitende overwicht van het duaal-imaginaire en het handelen. Meteen betekent deze redenering dat het risico heel groot is dat een behandeling precies de oorspronkelijke etiologie (de mislukte verhouding) zal herhalen, en daardoor de BL versterken.

bespreking vanuit 3 invalshoeken (dezelfde als bij complexe PTSD)

1. vanuit de problematiek van het inleiden van de behandeling2. vanuit de problematiek van de hantering van de overdracht3. vanuit het probleem van de hantering van de acting outs

Kern = miskenning van de werkzaamheid van het symbolische kan een patiënt drijven tot die limiet daardoor: BL fenomenen verergeren of zelfs produceren.

Probleem inleiden van de behandelingWat ontbrak er in het eerste gesprek (ook verder)? De subjectivering van het lijden, problematiek, koppelen aan de eigen geschiedenis. Wat we cadeau krijgen bij de psychoneurose, krijgen we hier niet maar daar moeten we wel naartoe. Daar moeten wij een bepaalde rol op ons nemen. We kunnen die rol missen door verkeerde dingen te doen tijdens de eerste sessies. De eerste sessies zijn zoals altijd vrij cruciaal.

De eerste fout die je niet mag maken, dat is dat je dat routinematig afwerkt. Dan zal je zowel bij de neurose als bij de AP niet ver geraken. Dit wordt door het subject uitdrukkelijk als een afwijzing ervaren.

De tweede fout die je niet mag maken maar veel frequenter zal maken. Bij neurotische subjecten moet je uitdrukkelijk een passieve houding aannemen zodat de patiënt zijn/haar verhaal kan vertellen. Als je heel vaak met psychoneurotische mensen werkt, wordt dat bijna een standaardhouding. Bij de borderline problematiek mag je dat absoluut NIET doen. Als

20

die passieve houding gaat innemen, wordt dat uitdrukkelijk ervaren als niet geïnteresseerd zijn. Je gaat actiever vragen moeten stellen, uitleg geven,… met de bedoeling de patiënt ook actiever te maken.

De derde fout die we niet mogen maken is de negatieve manier van opstellen ervoor zal zorgen dat we een meesterpositie gaan innemen. We gaan een aantal zaken verbieden. Dan wordt het duaal en geraak je in een gevecht, vooraleer het goed en wel begonnen is.

Probleem hantering overdrachtWat de overdracht betreft: heeft alles te maken met de verhouding tussen twee mensen. Maar het specifieke is dat het aangeeft dat het niet alleen daarmee te maken heeft, maar dat er daarbij iets overgedragen wordt van elders symbolische dimensie, het triangulaire, derde punt.

Wat is de fout die we kunnen maken? Dat is dat we de overdrachtsverhouding gaan interpreteren en beleven als een duale verhouding. En dat we reageren vanuit ons eigen ‘ik’. Bijvoorbeeld bij de meesterpositie als je daar heel sterk bestraffend gaat optreden. Dat zorgt voor een escalatie.

Betekend dit dat je u bureau moet laten afbreken? Neen. Maar je kan een regelgeving op een andere manier installeren. Je kan verwijzen naar de instelling, naar de manier waarop er gewerkt moet worden in het voordeel van de patiënt. Dit betekend niet dat de persoon plots een inzicht zal krijgen, want het kan goed zijn dat de persoon gewoon verder doet en uw reactie niet zal navolgen maar het zal niet duaal worden.

! altijd invoeren van een derde punt, invoeren van iets daarbuiten is CRUCIAAL want alleen op die manier ga je het duale vermijden

In heel veel gevallen zal de patiënt de oorzaken van zijn problemen unilateraal in de buitenwereld leggen. Neem nu dat je dat als therapeut gaat verifiëren en een antwoord gaat geven. Wat is dan de boodschap? De boodschap is dat je hem of haar spreken niet ernstig neemt en een extern criterium erbij moet betrekken en zo neem je weer de meesterpositie in.

Bijvoorbeeld de vraag “geloof je mij eigenlijk wel?” Je moet op dat ogenblik vrij authentiek reageren. Prof zei dat hij weinig redenen had om te twijfelen aan haar verhaal. Maar dat hij er ook van overtuigd was dat het verhaal selectief was en dat er zeker een aantal dingen die in haar geschiedenis zaten die niet klopten, en dat er ook een aantal positieve aspecten moeten geweest zijn in haar leven. Dit volstond: ze voelde zich ernstig genomen.

Je neemt het subject ernstig maar dat betekend niet dat je het verhaal als realiteit verklaart. Het subject moet je altijd erkenning geven, het verhaal daar hebben wij in het merendeel van de gevallen geen uitspraak over te doen. Soms wel, in gevallen van een trauma maar in een aantal gevallen is dat onmogelijk en dan moet je dat ook als dusdanig formuleren.

21

Hanteren van acting out Dat is het moeilijkste. Je krijgt zeker in het begin van de behandeling veel meer ageren dan spreken. Het spreken zelf kan ageren zijn. En dat betekend dat het spreken een vorm van affect ontlading is en er niet meer naar de inhoud geluisterd wordt.

Je kan dat vaak omgekeerd vaststellen: als therapeut zeg je een aantal dingen en de zaken die je zegt daar leg je het accent op de inhoud. Drie sessies later zegt die man of vrouw dan tegen u: “je was toen kwaad toen je al die dingen gezegd hebt, ik heb dat gehoord.” Hij luistert naar de intonatie in uw stem en niet naar de inhoud. geen mentalisatie maar nog altijd op het niveau van het reële affect.

-

22