En toen was daar de En toen was daar de Richtlijn…Richtlijn…

VKP 9 oktober 2008VKP 9 oktober 2008Erwin van MeekerenErwin van Meekeren

Klinische psychotherapieKlinische psychotherapie ‘‘Nog steeds te geïsoleerd ?!’Nog steeds te geïsoleerd ?!’

Kracht en beperkingen van KPKracht en beperkingen van KP

++ cohesie of samenhangcohesie of samenhang-- ernstiger symptomatologie blokkeert de ernstiger symptomatologie blokkeert de

behandelingbehandelingregressie verergert nogal eens de regressie verergert nogal eens de symptomen, de dropoutsymptomen, de dropoutselectiedrempel voor toelating zijn hoogselectiedrempel voor toelating zijn hoogconcurrerende effectieve ambulante concurrerende effectieve ambulante behandelingen, die minder geld en tijd behandelingen, die minder geld en tijd kosten.kosten.

MD Richtlijn PS en KPMD Richtlijn PS en KP

++ Wetenschappelijke basis voor haar effectiviteit Wetenschappelijke basis voor haar effectiviteit en efficiëntieen efficiëntie

-- Een schakel in een keten van voorzieningen die Een schakel in een keten van voorzieningen die Zorgprogramma heet. In deze positie staat de Zorgprogramma heet. In deze positie staat de klinische psychotherapie zwak, want zij heeft klinische psychotherapie zwak, want zij heeft weinig verbindingen naar wat de algemeen weinig verbindingen naar wat de algemeen psychiatrische zorg aan behandeling indiceert psychiatrische zorg aan behandeling indiceert en biedt.en biedt.

OrganisatieOrganisatie

De Richtlijn is echter zeer summier over De Richtlijn is echter zeer summier over de organisatie van een dergelijk de organisatie van een dergelijk samenhangend zorgprogramma.samenhangend zorgprogramma.

KP laat het afweten.KP laat het afweten.

Provocatief…Provocatief…

Je komt er niet in als je serieuze pathologie hebtJe komt er niet in als je serieuze pathologie hebt Als je afgewezen bent moet je het maar Als je afgewezen bent moet je het maar

uitzoekenuitzoeken Als je er uit valt moet een ander het opknappenAls je er uit valt moet een ander het opknappen Men werkt te geMen werkt te geïïsoleerd en teveel naar binnen soleerd en teveel naar binnen

gekeerdgekeerd Het ‘binnen’ geleerde generaliseert niet ‘buiten’Het ‘binnen’ geleerde generaliseert niet ‘buiten’ Het gaat om ‘het proces’ niet om de concrete Het gaat om ‘het proces’ niet om de concrete

resultaten (werk!)resultaten (werk!)

(V)KP(V)KP

Uit elkaar gevallen rond 1995 (pessimisme) Uit elkaar gevallen rond 1995 (pessimisme) Het bestuur VKP liep 2001 bijna geheel leegHet bestuur VKP liep 2001 bijna geheel leegEen aantal afdelingen voor KP werden gesloten Een aantal afdelingen voor KP werden gesloten

of sterk ingekrompen (dieptepunt) of sterk ingekrompen (dieptepunt) 2002 opleving, oa. via nieuwe ontw. als 2002 opleving, oa. via nieuwe ontw. als

Schematherapie/MBT (nieuw elan) Schematherapie/MBT (nieuw elan) Landelijk zijn er ongeveer 10 centra Landelijk zijn er ongeveer 10 centra

overgebleven overgebleven

IndelingIndeling

MD Richtlijn PSMD Richtlijn PSVerkenning (ketenzorg)Verkenning (ketenzorg)OrganisatieOrganisatieUitdagingUitdaging

Klin. psychotherapie en MDRKlin. psychotherapie en MDR

4 Bladzijden (240) (Handboek: 2 op de 528)4 Bladzijden (240) (Handboek: 2 op de 528)

Psychotherapie 40Psychotherapie 40 Amb ps therapie 11Amb ps therapie 11

Farmacotherapie 46Farmacotherapie 46 Diagnostiek 34Diagnostiek 34 Comorbiditeit 38Comorbiditeit 38

Organisatie van de zorgOrganisatie van de zorg

Geen systematisch literatuuronderzoek Geen systematisch literatuuronderzoek (weinig empirisch onderzoek)(weinig empirisch onderzoek)

Consensusvorming in de werkgroep Consensusvorming in de werkgroep

NB 15 pag.; laatste hvst. NB 15 pag.; laatste hvst.

Zorgprogramma’sZorgprogramma’s

Een afgerond zorgarrangement voor een Een afgerond zorgarrangement voor een specifieke doelgroep van de GGZ: een groep specifieke doelgroep van de GGZ: een groep patiënten met een vergelijkbare hulpvraag en patiënten met een vergelijkbare hulpvraag en zorgbehoeftezorgbehoefte

Met als doel: Met als doel:

Transparant maken van de zorg voor de Transparant maken van de zorg voor de (potentiële) gebruikers daarvan, voor verwijzers (potentiële) gebruikers daarvan, voor verwijzers en hulpverleners in andere sectoren en voor de en hulpverleners in andere sectoren en voor de financiers van die zorgfinanciers van die zorg

Tweede lijn Tweede lijn

Specialistische diagnostiek en/of Specialistische diagnostiek en/of behandelingbehandeling

Tweede lijnTweede lijn

casemanagement casemanagement psychotherapie (met name ambulante psychotherapie (met name ambulante

individuele psychotherapie, individuele psychotherapie, groepspsychotherapie en eenvoudige groepspsychotherapie en eenvoudige dagklinische psychotherapie) dagklinische psychotherapie)

farmacotherapie farmacotherapie sociaalpsychiatrische behandeling of sociaalpsychiatrische behandeling of

begeleiding begeleiding begeleiding door maatschappelijk werk begeleiding door maatschappelijk werk crisismanagement crisismanagement

Derde lijnDerde lijn

Meest supergespecialiseerde niveau van Meest supergespecialiseerde niveau van de gezondheidszorg. de gezondheidszorg.

Bedoeld voor de meest complexe Bedoeld voor de meest complexe behandelingen bij de meest complexe behandelingen bij de meest complexe problematiek problematiek

ernstige persoonlijkheidsstoornissen in het A-, ernstige persoonlijkheidsstoornissen in het A-, B- of C-cluster die onvoldoende baat hebben bij B- of C-cluster die onvoldoende baat hebben bij behandeling in de tweede lijn; behandeling in de tweede lijn;

comorbiditeit tussen As-II en As-I/As-III, zoals comorbiditeit tussen As-II en As-I/As-III, zoals verslaving, ernstige depressie, bijkomende verslaving, ernstige depressie, bijkomende lichamelijke ziekten; lichamelijke ziekten;

gevallen waarin sprake is van andere gevallen waarin sprake is van andere complicerende factoren, zoals een taalbarrière complicerende factoren, zoals een taalbarrière of onvoldoende intellectuele vermogens. of onvoldoende intellectuele vermogens.

PsychotherapiePsychotherapie

Coherent en begrijpelijk theoretisch kader Coherent en begrijpelijk theoretisch kader en dit consistent toepassenen dit consistent toepassen

Er is momenteel geen evidentie Er is momenteel geen evidentie voorhanden dat het ene theoretische voorhanden dat het ene theoretische kader superieur is aan het anderekader superieur is aan het andere

Stepdown Stepdown

PrincipesPrincipes

(1) het (1) het stepped-carestepped-careprincipe principe

(zo ‘licht' als mogelijk en zo ‘intensief' als nodig)(zo ‘licht' als mogelijk en zo ‘intensief' als nodig)

(2) het (2) het matched-carematched-careprincipe principe

(afstemming van dosering op patiëntvariabelen (afstemming van dosering op patiëntvariabelen zoals probleemernst, psychologische capaciteiten zoals probleemernst, psychologische capaciteiten en sociale rollen) en sociale rollen)

(3) (3) subjectieve/praktische overwegingensubjectieve/praktische overwegingen

(zoals voorkeur voor, respectievelijk (zoals voorkeur voor, respectievelijk beschikbaarheid van behandelfaciliteiten). beschikbaarheid van behandelfaciliteiten).

MD RichtlijnMD Richtlijn& klinische psychotherapie& klinische psychotherapie

Pas indiceren wanneer ambulante en/of Pas indiceren wanneer ambulante en/of dagklinische psychotherapie onvoldoende dagklinische psychotherapie onvoldoende effectief is geblekeneffectief is gebleken

De duur van klinische psychotherapie De duur van klinische psychotherapie (waar mogelijk) beperken tot maximaal (waar mogelijk) beperken tot maximaal zes à negen maandenzes à negen maanden

(Waar nodig) gevolgd door een (Waar nodig) gevolgd door een dagklinische of ambulante dagklinische of ambulante vervolgbehandelingvervolgbehandeling

Scelta Apeldoorn (de Venne/PPS)Scelta Apeldoorn (de Venne/PPS)

KP 1 min 4, max 12 maanden, norm 9 mnd. KP 1 min 4, max 12 maanden, norm 9 mnd. KP 2 min 4, max 14 maanden, norm 12 mnd. KP 2 min 4, max 14 maanden, norm 12 mnd.

Driedaagse DT, min 6, max 11, norm 9 mndDriedaagse DT, min 6, max 11, norm 9 mnd

Tweedaagse DT, vast 6 maanden (+ 2) Tweedaagse DT, vast 6 maanden (+ 2) KBTA eendaags trainings, behandelings en KBTA eendaags trainings, behandelings en

adviesprogramma 6 of 12 vrijdagen. adviesprogramma 6 of 12 vrijdagen.

Route gaat van ambulant naar intensieve zorg Route gaat van ambulant naar intensieve zorg naar resocialisatie en ambulantnaar resocialisatie en ambulant

De organisatie, een verkenningDe organisatie, een verkenning

Diabetes Mellitus voorbeeldDiabetes Mellitus voorbeeldAfgestemde zorg PSAfgestemde zorg PS

zorgstandaard

Een zorgstandaard is een algemeen raamwerk op hoofdlijnen voor de behandeling van mensen met een bepaalde aandoening. Het beschrijft de norm (gebaseerd op richtlijnen en wetgeving) waaraan goede zorg voor een bepaalde aandoening zowel zorginhoudelijk als procesmatig moet voldoen.

richtlijn

Een richtlijn is een op systematische wijze ontwikkeld document, gebaseerd op wetenschappelijke inzichten (evidence based) en gebundelde klinische ervaring (practice based), die hulpverleners en patiënten behulpzaam kan zijn bij het nemen van beslissingen over adequate (effectieve en doelmatige) zorg bij een specifiek gezondheidsprobleem.

protocol

De richtlijn vormt de input voor een protocol waarin naast het ‘wat en wanneer’ het ‘hoe’ wordt beschreven.

Eerste schil(Huis)artsPraktijkondersteuner,

praktijkverpleegkundigeDiabetesverpleegkundigePraktijkassistentDiëtist

Tweede schilTweede schil

Tweedelijn: oogarts, internist, nefroloog, cardioloog, neuroloog, vaatchirurg, klinischchemicus

ApothekerFysiotherapeutMaatschappelijk werker(Medisch) psycholoogPodotherapeut / pedicure

Het programma Diabetes Ketenzorg

Verschillende stappen in het proces, zowel voor wat betreft de inhoud als de tijd, worden op elkaar afgestemd en gecoördineerd.

InitiatievenInitiatieven

Diabetes ‘kliniek’Diabetes ‘kliniek’

Lichte en zware gevallenLichte en zware gevallenTaken verdeeldTaken verdeeldDiverse specialisten mbt complicatiesDiverse specialisten mbt complicatiesKlant is koningKlant is koning

OrganisatiemodelOrganisatiemodel

BA CPS

Zorgprogramma PS

Overige

Zorg-

progr’s

HA

1e

lijn

Een uitgang

Patient is klaar!

Een ingang(voordeur)

Voor alle patienten

Poliklinische zorg

BOR

voordeur

modules

DTklin

Poliklinische zorg

BOR

voordeur

modules

DTklin

Terugvalpreventie LZ

Poliklinische zorg

BOR

voordeur

Een aantal problemen…Een aantal problemen…

Coherent en eenduidig therapiemodelCoherent en eenduidig therapiemodelUiteinden (lichte en zware gevallen)Uiteinden (lichte en zware gevallen)Verbintenis (valt niemand tussen wal en Verbintenis (valt niemand tussen wal en

schip)schip)Stepdown (continuiteit van zorg)Stepdown (continuiteit van zorg)Relatie met buitenRelatie met buiten

CrisisdienstCrisisdienstHuisarts (somatiek)Huisarts (somatiek)As I zorgprogramma’sAs I zorgprogramma’s

modules

DTklin

Terugvalpreventie LZ

Poliklinische zorg

BOR

voordeur

Coherent en eenduidig Coherent en eenduidig therapiemodel, een voorbeeldtherapiemodel, een voorbeeld

Een overkoepelende rationale (metafoor)Een overkoepelende rationale (metafoor)Strakke minimale afspraken Strakke minimale afspraken

Scelta expertisecentrum PS (Apeldoorn Scelta expertisecentrum PS (Apeldoorn Den Haag, Nijmegen)Den Haag, Nijmegen)

Scelta= keuze!Scelta= keuze!

Maximale autonomie binnen strakke kadersMaximale autonomie binnen strakke kaders

Bij autonomie hoort verantwoordelijkheidBij autonomie hoort verantwoordelijkheid

KeuzevrijheidKeuzevrijheid

Het is onze overtuiging dat keuzevrijheid voor alle mensen essentieel Het is onze overtuiging dat keuzevrijheid voor alle mensen essentieel is om zelf sturing te kunnen geven aan hun leven en is om zelf sturing te kunnen geven aan hun leven en verantwoordelijkheid te nemen voor hun handelen. verantwoordelijkheid te nemen voor hun handelen.

Mensen met persoonlijkheidsproblematiek zijn beperkt in hun Mensen met persoonlijkheidsproblematiek zijn beperkt in hun keuzevrijheid door hun starre patronen in denken, emoties en keuzevrijheid door hun starre patronen in denken, emoties en gedrag. gedrag.

Wij helpen mensen met persoonlijkheidsproblematiek hun Wij helpen mensen met persoonlijkheidsproblematiek hun keuzemogelijkheden te vergroten.keuzemogelijkheden te vergroten.

Keuzevrijheid is niet onbegrensd. De omgeving van mensen (familie, Keuzevrijheid is niet onbegrensd. De omgeving van mensen (familie, gezin, maatschappij) stelt eisen en kent waarden en normen. Ook in gezin, maatschappij) stelt eisen en kent waarden en normen. Ook in behandeling geldt niet “u vraagt en wij draaien”. De dynamiek behandeling geldt niet “u vraagt en wij draaien”. De dynamiek tussen vrijheid en discipline is permanent onderwerp van gesprek. tussen vrijheid en discipline is permanent onderwerp van gesprek.

Wij realiseren ons dat bepaalde aspecten van de persoonlijkheid Wij realiseren ons dat bepaalde aspecten van de persoonlijkheid diepgeworteld zijn en soms blijvend aanwezig. Behandeling diepgeworteld zijn en soms blijvend aanwezig. Behandeling betekent zoeken naar een balans tussen talenten en beperkingen, betekent zoeken naar een balans tussen talenten en beperkingen, tussen kracht en kwetsbaarheidtussen kracht en kwetsbaarheid

1 voordeur1 voordeurZelfde (begrijpelijke) taalZelfde (begrijpelijke) taalComorbiditeitComorbiditeit

In huisIn huisSamenwerking Samenwerking

Systematische aandacht voor het systeemSystematische aandacht voor het systeemConsultatieConsultatieLeuk voor medewerkersLeuk voor medewerkers

Scelta’s psychotherapieScelta’s psychotherapie

Iedere hoofdbehandelaar bepaalt dat zelfIedere hoofdbehandelaar bepaalt dat zelf Integratief, eclectisch, pragmatisch…Integratief, eclectisch, pragmatisch… Referentiekaders o.a.:Referentiekaders o.a.:

Relatie centraal (betrekking>inhoud)Relatie centraal (betrekking>inhoud) attitude: relationship management (Dawson)attitude: relationship management (Dawson) Linehan: valideren/veranderen (trainen)Linehan: valideren/veranderen (trainen) Cognitieve gedragstherapie (schema)Cognitieve gedragstherapie (schema) Psychodyn: objectrelatie; sep-individuatiePsychodyn: objectrelatie; sep-individuatie Bateman: mentaliserenBateman: mentaliseren MindfulnessMindfulness

Scelta’s kaders hoofdbehandelaarScelta’s kaders hoofdbehandelaar

Behandelplan Behandelplan Crisisplan (HB niet na kantoortijd)Crisisplan (HB niet na kantoortijd)Psycho-educatiePsycho-educatieOmgeving betrekkenOmgeving betrekkenGender / cultuurGender / cultuurAanvullende behandelingen Aanvullende behandelingen

Modules (oa farmacotherapie en trainingen)Modules (oa farmacotherapie en trainingen)Andere behandelaars/zorgprogramma’sAndere behandelaars/zorgprogramma’s

Modulair programmaModulair programma

Sluit aan op BP (vraag HB + pat)Sluit aan op BP (vraag HB + pat)Zelfde format, zelfde regelsZelfde format, zelfde regelsZelfde centrale ‘kader’ Zelfde centrale ‘kader’

Zo autonoom mogelijk (aanbieder en Zo autonoom mogelijk (aanbieder en ontvanger)ontvanger)

Omgeving I (fam)Omgeving I (fam)

Protocol hoofdbehandelaarProtocol hoofdbehandelaar NetwerkfunctionarisNetwerkfunctionaris Module netwerkanalyseModule netwerkanalyse CrisissignaleringsplanCrisissignaleringsplan TrainingenTrainingen

VoorlichtingVoorlichting OndersteuningOndersteuning VaardigheidstrainingenVaardigheidstrainingen

LotgenotencontactLotgenotencontact

Omgeving IIOmgeving II

Sociale dienst Den Haag (bijna 10 jaar)Sociale dienst Den Haag (bijna 10 jaar) Politie Haaglanden (basisopleiding agenten)Politie Haaglanden (basisopleiding agenten) Woningbouwvereniging StaedionWoningbouwvereniging Staedion Kessler StichtingKessler Stichting Beschermde woonvormen (RIBW) Beschermde woonvormen (RIBW) SEH/EHBO SEH/EHBO Huisartsen (Haagse regio)Huisartsen (Haagse regio) Huisartsenopleiding LUMC (bijna 10 jaar)Huisartsenopleiding LUMC (bijna 10 jaar) Bedrijfs- en verzekeringartsenBedrijfs- en verzekeringartsen

UitdagingUitdaging

Helder inclusiecriteria (meerwaarde)Helder inclusiecriteria (meerwaarde)Samenwerkend binnen een geheelSamenwerkend binnen een geheelNaar buiten gerichtNaar buiten gericht

Ultieme doelUltieme doel

Patient, familie en verwijzer zijn:Patient, familie en verwijzer zijn:

snel klaar (met de verwijzing) snel klaar (met de verwijzing) in goed handen (het karwei wordt in goed handen (het karwei wordt

gezamenlijk geklaard) gezamenlijk geklaard)