© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent1 Therapiebeperkende beslissingen in het UZ Gent Dr Ruth Piers...

© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 1

Therapiebeperkende beslissingen in het UZ Gent

Dr Ruth PiersDienst Geriatrie UZ Gent

33© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Waarom ?

Door toename medisch-technische mogelijkheden:

leven langer kunstmatig in stand houden

Wenselijk?Schade aan patiënt

Schade aan familie

Schade aan zorgverstrekkers

Schade aan potentiële

betere kandidaten

(Maatschappelijk: hoge kostprijs)


Waarom ?

Vermijden van disproportionele zorg

MEDISCH NUTTELOOS

ZINLOOSVOOR PATIENT

Disproportie met verwachte prognose

verwachte overleving

verwachte levenskwaliteit

Disproportie met wens van de patiënt/familie


De huidige regeling rond therapiebeperking in het UZ Gent

Waar willen we naartoe?

Advance Care Planning of voorafgaande zorgplanning

De realiteit ?

NTR beslissingen in het UZ Gent: enkele cijfers


Advance Care Planning in het UZ Gent

Aanbieden van kwaliteitsvolle zorg bij het einde van het leven voor de individuele patiënt en diens naasten

die beantwoordt aan de wensen en de verwachtingen van de patiënt.



Dit veronderstelt dat de behandelend arts/team

op voorhand nadenkt over verwachte ziekteprogressie

over de aanpak wanneer het niet evolueert zoals gehoopt (plan B)

dit ook tijdig en herhaaldelijk communiceert met patiënt en/of familie

eerste stap is informeren dat achteruitgang mogelijk

EN dat medische mogelijkheden ook beperkter worden

(anticiperen op misverwachtingen)


Plaats van het NTR formulier

Werkinstrument: wensen van patiënt helder voor alle zorgverstrekkers

Reflectie van de gevoerde communicatie

ACP is meer dan alleen invullen van NTR formulieren

Verpleegkundigen moeten betrokken worden

in therapiebeperkende beslissingen

Zij hebben niet enkel een fundamentele zorgtaak bij het levenseinde,

Ook hebben zij door hun continue aanwezigheid bij de patiënt en hun familie een essentiële rol als advocaat van de patiënt.



De huidige regeling rond therapiebeperking in het UZ Gent

Waar willen we naartoe?

Advance Care Planning of voorafgaande zorgplanning

De realiteit ?

NTR beslissingen in het UZ Gent: enkele cijfers


Eindpunten

Waar overlijden patiënten?Welk percentage sterft op niet-kritieke diensten en welke op IZ afdelingen?Welk percentage patiënten verbleef tijdens de laatste episode op IZ en hoelang?

Frequentie van therapiebeperkende beslissingenBij welke proportie van opgenomen patiënten werd een NTR code afgesproken? Welke NTR code?Bij hoeveel overleden patiënten werd NTR code afgesproken? Welke NTR code?

Kwaliteit van therapiebeperkende beslissingenHoeveel dagen voor overlijden werd eerste NTR code afgesproken? Welk percentage binnen de 2 dagen?Hoeveel dagen voor overlijden werd NTR code 2 of 3 afgesproken?Wat was de participatie van patiënt en/of familie in deze beslissingen?Wat was de participatie van verpleegkundigen in deze beslissingen?

Piers et al. Acta Clinica 2011


DNR code reported by DNR formno DNR formcode 3code 2code 1code 0

Fre

qu

ency

40

30

20

10

0

DNR code reported by DNR form

46%

40%

11%

Overlijdensstudie

Frequentie van therapiebeperkende beslissingen op hospitalisatie-afdelingen

N = 228


Maar

Klemtoon ligt tot kort voor overlijden

op hoog-technologische levensverlengende behandelingen

Overlijdensstudie: meer dan helft van de patiënten die overlijdt in het ziekenhuis, verblijft op IZ tijdens de laatste opname

Cross-sectionele studie : slechts 7% van opgenomen patiënten therapiebeperkende beslissing (NRT code 1 of meer)



Participatie van patiënt Participatie van patiënt of familie in slechts 47% van NTR beslissingen bij opgenomen patiënten

In minder dan 10% genoteerd op NTR formulier

Verschil in perceptie tussen verpleegkundigen en artsenArtsen meer optimistisch over graad van betrokkenheid !

Maar



Vaststelling

Therapiecodeformulier:

Wordt niet frequent of te laattijdig ingevuld

Er wordt hierover onvoldoende gecommuniceerdMet patiënt en/of familieBinnen het team

ACP wordt louter aan het invullen van het formulier gerelateerd


Weerstanden

Moeilijk omgaan met prognostische onzekerheid

PATIËNT / FAMILIE / VPK

Wat is medisch nutteloos ?? Niet altijd te voorspellen in individueel geval !

Prognostische paralyse

Communicatie verloopt moeilijk

Scharniermomenten (nieuw CT onderzoek, bloedafname,…) worden niet benut om gesprek aan te gaan over veranderde situatie en/of mogelijks in vraag stellen/aanpassen beleid

Niet effectieveACP

‘Ongepaste’ medische zorg

Emoties

Attitude / VisieKennis en

vaardigheden

ARTS / VPK

Niet effectieveACP


Attitude / Visie

Opgeleid om te genezenDood wordt gezien als medisch falen

Reddende engel syndroom

Alle medische mogelijkheden moeten opgebruikt worden (‘alles gedaan voor die patiënt’)

Patiënt informeren = patiënt ‘kwaad’ doen (patiënt beschermen)

Kennis en vaardigheden

Over mogelijkheden van palliatieve zorg

Onduidelijkheden / schrik voor legale gevolgen Recht van de arts om iets niet te doen

(informeren versus toestemming vragen)

Onvoldoende communicatievaardigheden (verbaal en non-verbaal)

Niet effectieveACP


Niet effectieveACP


Emoties

Vindt ZKH dit belangrijk?

Tijd hebben/vinden/maken‘prestatiegeneeskunde’

Infodoorstroming tussen gezondheidswerkers als patiënt van afdeling/setting verandert

Context

Emoties rond doodgaan en sterven in eigen leven

Emoties ontstaan vanuit empathie/sympathie voor de patiënt

Vrees de schuld te krijgen, vrees om boosheid uit te lokken

Gevoelens van onmacht, woede, …

Niet effectieveACP


Emoties


vaardigheden

PATIENT en/of FAMILIE

Niet accepteren van slechte prognose

Projecteren van ervaringen op eigen situatie

Over mogelijkheden van geneeskunde

Over rechten


Aanpak

Lange termijn … Multifacettair …

Emoties


vaardigheden

Intervisie

(Ethische) reflectie

Context

Vorming van zorgverstrekkers informeren / communicatie

Vraag hulp! PST, palliatieve referent

Informeren van patiënten/familie

Basisopleidingen

Stagemeesters

Audits

Eenvormige NTR formulieren, doorstroming tussen verschillende settings


Werkgroep ACP binnen EC, UZ Gent

Ziekenhuisbrede vormingsavonden

2007: eenvormig NTR documentRondgang in ziekenhuis met vorming

338/792 (43%) van vpk // 237 / 392 (60%) van artsen

2009-2010: elektronisch NTR formulierNTR popt op bij nieuwe opname… validering noodzakelijk…

Rondgang bij artsen en hoofdverpleegkundigen (26 medische stafs)

2014-2015: Nieuwe meting en vormingsronde


Andere initiatieven

ManaMa specialistische geneeskunde: intervisie, communicatievaardigheden

Ethische reflectie op afdelingen

Informatiebrochures

…

© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent1 Therapiebeperkende beslissingen in het UZ Gent Dr Ruth Piers...

Documents

Transcript of © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent1 Therapiebeperkende beslissingen in het UZ Gent Dr Ruth Piers...