Zorgpad depressie

HAKI, 19 december 2013

Inhoud 1. Inleiding Delphine2. Zorgpad algemeen Dr. Snoeck

2.1 Waarom2.2 Wat2.3 Doel2.3 Kenmerken

3. Zorgpad depressie Delphine4. Screeningsinstrument PHQ-95. Subsyndromale depressie6. Matige depressie7. Ernstige depressie Dr. Snoeck8. Toekomst9. Vragen & bedenkingen

1. Inleiding • Werkgroep deskundigheidsbevordering• Vertegenwoordiging HA, ELP, psychiater, CAW,

CGG/suïcidepreventiewerking• Regio Roeselare• Handvatten reiken aan de eerste lijn m.b.t. psychische klachten

• Opdracht ELP • Bevorderen vroegdetectie en vroeginterventie via deskundigheids-

bevordering• Coach voor eerstelijnswerkers

• Belang huisarts• Spilfiguur • Vroegdetectie aan de toegangspoort

• Zorgpad depressie• Hoge prevalentie in eerste lijn• Hoge morbiditeit en mortaliteit• Detectie en behandeling schiet te kort

2. Zorgpad algemeenWaarom?

• Hoge prevalentie depressie in eerste lijn• Hoge morbiditeit en mortaliteit• Detectie en behandeling schiet tekort door • Onvoldoende kennis van de symptomen bij pt en eerste lijn• Gebrek aan samenwerking met de GGZ• Te lange wachttijden GGZ• Gebrek aan kennis en verspreiding van behandelrichtlijnen• Te weinig psycho-educatie• Geringe behandeltrouw• Geen monitoring van de evolutie • Bij comorbiditeit met somatische aandoeningen wordt depressie

soms uit oog verloren

2. Zorgpad algemeenWat?

• Bepaalt wie-doet-wat-wanneer-en-waarom als antwoord op de zorgvraag van de patiënt

• Ontwikkeld op basis van bestaande richtlijnen en beschikbare kennis om psychische problemen te diagnosticeren en te behandelen

• Methode om patiëntgerichte zorgprocessen transparant, gestandaardiseerd en geoptimaliseerd te maken en daardoor ook makkelijk op te volgen

• Interventie om de gemeenschappelijke besluitvorming en organisatie van een zorgproces voor een specifieke groep patiënten gedurende een gedefinieerd tijdskader te verwezenlijken

• Uitgaande van de principes van de stepped care en balanced care• Stepped care:

minimale zorg waar mogelijk, intensief waar noodzakelijk • Balanced care:

aanbieden zorg volgens beschikbaarheid en bij ernstige/chronische pathologie kunnen stappen worden overgeslaan

• Vereist coördinatie en monitoring van de klachten

•

2. Zorgpad algemeenDoel

• Samenwerkingsverbanden in de eerste lijn kunnen beschrijvingen/zorgpaden gebruiken voor optimalisatie van zorgproces en afstemming van de zorg met de tweede lijn (= brugfunctie)

• Vanuit art107 wordt expertise en personeel GGZ ingebracht in de eerste lijn om deze te ondersteunen in een model van collaborative care rond de biopsychosociale aanpak van de patiënt

2. Zorgpad algemeenKenmerken?

• In elk zorgpad GGZ kunnen 4 stappen onderscheiden worden• Zelfhulp• Begeleide zelfhulp en groepsbehandelingen• Kortdurende individuele therapie in eerste lijn• Langdurende individuele therapie in 2de of 3de lijn en/of medicatie

• Er is ook aandacht voor psychosociale problemen • Doorverwijzing naar CAW, OCMW, Sociaal huis, Kind&Gezin, GTB,

Opvoedingsondersteuning, …

3. Zorgpad depressie• Te bereiken via www.zorgpad-depressie.be• Vertrekpunt:• De pt met vermoeden van depressie of onverklaarde lichamelijke

klachten• Screeningsvragenlijst PHQ-9

• Aandachtspunten na afname • Uitsluiting lichamelijke oorzaken of effecten medicatie• Ernstige psychiatrische stoornissen uitsluiten + doorverwijzen• Inschatting suïcidegevaar (zie linken)

• Afhankelijk van ernst depressie doorloop je enkele stappen binnen het principe van getrapte zorg

• Opvolging belangrijk onderdeel binnen het zorgpad• Zorgpad is opgebouwd met links zodat interessante informatie

onmiddellijk beschikbaar is voor hulpverlener en patiënt

4. Screeningsinstrument PHQ-9

• PHQ = Patiënt Health Questionnaire • Module PHQ-9 bevat 9 vragen over de ernst van depressie a.d.h.v. 9

DSM-IV criteria • Eerste 2 vragen negatief = STOP afname• Weinig interesse of plezier• Neerslachtig, depressief of wanhopig voelen

• 9 items worden op 4-puntsschaal gescoord voor de afgelopen 2 weken• Helemaal niet = 0• Meerdere dagen = 1• Meer dan helft van de dagen = 2• Bijna elke dag = 3

• Totaalscore: de score op de 9 items bij elkaar op te tellen • Hinder: invloed op het dagelijks functioneren bepalend voor

doorverwijzing

5. Subsyndromale depressie• Totaalscore: 0-11 + beperkte hinder• Interventies door HA• Erkenning en empathie door luisterend oor• Folder ‘Fit in je hoofd’• Psycho-educatie • Bibliotherapie

• Mogelijke interventies door ELP• Indien nodig begeleide bibliotherapie of psycho-educatie

• Geen doorverwijzing naar 2de of 3de lijn nodig• Opvolging• Nieuwe afname PHQ-9 binnen 2 maanden• Tussentijd afwachten met focus

6. Matige depressie• Totaalscore: 12-19 + hinder• Interventies door HA• Idem ‘subsyndromaal’• Klachten concretiseren • Op vraag van patiënt opstart medicatie• Informatie doornemen en meegeven met patiënt m.b.t.

Activatie Slaaphygiëne Beheersen van stress-inducerende factoren

• Mogelijke interventies door ELP (= generalistische benadering)• Coping versterken• Problem solving technieken aanleren

• Doorverwijzing binnen eerste lijn ifv klacht• Opvolging• Nieuwe afname PHQ-9 binnen 3 weken

7. Ernstige depressie• Totaalscore: 20-27 + grote hinder• Interventies door HA• Idem ‘subsyndromaal en matig’• Opstart medicatie

• Mogelijke interventies door ELP• Motiveren tot hulpverlening• Begeleide doorverwijzing

• Doorverwijzing binnen tweede of derde lijn ifv klacht en ernst • Bij acuut suïcidegevaar doorverwijzen naar:• Suïcidepreventiewerking CGG• Mobiel team acuut (Roeselare-Izegem-Hooglede 051/434107)• PAAZ

• Opvolging• Nieuwe afname PHQ-9 binnen de week

Medicamenteuze behandeling• Helpen antidepressiva wel ?

Firma’s hielden negatieve studies achter. Bij nieuwe analyse bleken enkel ernstige depressies te reageren.

• Antidepressiva werken wel degelijk, zowel op korte als op lange termijn.

• Genotype – endofenotype (bijv neuroticisme) – externe factoren – fenotype. Er is dus niet één soort depressie maar verschillende !

• Belang van transdiagnostische processen, zoals piekeren en rumineren = probleem met DSM IV, symptomen

Keuze antidepressiva• TCA niet langer eerste keuze gezien nevenwerkingen en risico

bij overdosering (cardiale problemen !).• Keuze is afhankelijk van presentatie van de depressie• Bij klassieke presentatie alle antidepressiva even efficiënt • Keuze bepaald door nevenwerkingsprofiel en kostprijs.

• SSRI (Selectieve Serotonine Reuptake Inhibitoren) eerste keuze gezien minst nevenwerkingen

• Als onvoldoende effect dan combineren met andere klassen

Combineren

• Serotonine niet altijd voldoende • Bij combinaties serotonerge werking associeren met

noradrenerge of dopaminerge werkingen• De NRI werken zuiver op de noradrenaline (Edronax)• De SNRI werken op pre-synaptische serotonine en noradrenaline

al dan niet met een dosis-respons relatie (Efexor, Cymbalta)• NaSSA werken op post-synaptische serotonine en noradrenaline

(Remergon) • De NDRI werken op Noradrenaline en Dopamine ( Wellbutrin)• TCA hebben min of meer voorkeur voor NA of Se (Nortrilen –

Anafranil) of een sterke histaminerge component (Redomex of Sinequan)

• Moclobemide werkt op de 3 systemen en is een reversiebele MAO-inhibitor

• Abilify is een partiele dopamine-agonist en kan in combinatie met een SSRI een bijkomend dopaminerg effect geven

• SSRI • Prozac ( 20-40), Seroxat ( 20-30), Serlain ( 50-100), Citalopram ( 20-

40), Floxyfral ( 100) en Sipralexa ( 10)• SNRI • Cymbalta (60), Efexor ( 150-300)

• NRI • Edronax (4mg, 2mg in comb.)

• NaSSa • Remergon ( 15-45)

• NDRI • Wellbutrin (150-300)

• RIMA • Aurorix (150-450)

• TCA • Anafranil, Redomex, Sinequan, Nortrilen, Tofranil ( 75-150),

Prothiaden (75-150), Trazolan (200-300), Valdoxan (25-50)• Werkt indirect op Ser, Nor en Melatonine

Problemen oplossen: wanneer patiënten niet beter worden

Problemen oplossen: neveneffecten

Alternatieven• Lichttherapie (oa bij seizoensgebonden depressie) • Belang van beïnvloeding dag-nacht cyclus via melatonine• Maakt deel uit van de chronotherapieen (ook slaapdeprivatie en

slaapfazeverschuiving)• Neuromodulatie technieken • ECT of rTMS of tDCS, Nervus vagus stimulatie, Deep brain

stimulatie• Augmentatie met Lithium en dopamine agonisten • Abilify• Sifrol

• Ketamine • Andere pathway , nl NMDA-antagonist • Glutamaat minder actief met zeer snel maar tijdelijk effect

Doorverwijzen 2de of 3de lijn• Bij ernstig suïcidegevaar• CGG• Mobiel team acute zorg• Opname PAAZ

• Bij vermoeden psychose of bipolariteit• Doorverwijzen psychiater

• Bij ernstige hinder en beperkte respons op therapie• CGG• Privétherapeut • Psychiater• Mobiel team acute zorg• Gespecialiseerde residentiële zorg

8. Vervolg/toekomstUitwerking en voorstelling :Zorgpad alcoholmisbruikZorgpad angst

9. Vragen & bedenkingen

Contactgegevens• Dr. Snoeck piet.snoeck@skynet.be• Delphine Van Hevele delphine@vanhevele.be• Lisbeth Scherpereel

lisbeth.scherpereel@hamwvl.be