Transmuraal zorgpad helpt neurologische en locomotorische revalidanten zelfredzaamheid behouden

of 2 /2
Monique Claes (Wit-Gele Kruis), Luc Claes (zorgmanager Jessa), Brigitte Willems (liai- sonverpleegkundige Jessa) en Jacqueline Top (sociale dienst Jessa) lichten het transmuraal zorgpad toe. Waarom een transmuraal zorgpad? Luc Claes: “De revalidant komt vanuit een acuut ziekenhuis en revalideert hier tot hij naar huis mag. De overstap van revalidatie- centrum naar de thuissituatie is een zeer grote stap. Om die overgang vlot te laten verlopen en de revalidant optimaal te onder- steunen zowel tijdens als na zijn revalidatie hebben we het transmuraal zorgpad uitge- werkt. Hierin zijn alle taken, interventies, ver- antwoordelijkheden en documenten op een tijdlijn uitgezet en dit zowel voor de thuis- zorgpartners als voor de zorgverstrekkers in ons revalidatiecentrum.” Monique Claes: “Voor ons als organisatie voor thuisverpleging is het transmuraal zorgpad zo belangrijk omdat NAH-patiënten heel speci- fieke noden hebben. We zien het zorgpad als een methodiek om de zorgactiviteiten aan deze specifieke patiëntenpopulatie interdisci- plinair af te stemmen. Zo kunnen we de kwa- liteit van zorg en Quality of life verbeteren.” Autonomie Welke noden zijn dat dan zoal? Liaisonverpleegkundige Brigitte Willems: “Onze revalidanten leggen tijdens hun verblijf in ons centrum een lange en moeilijke weg af om bepaalde vaardigheden terug te ontwik- kelen. We merkten echter dat thuisverpleeg- kundigen vaak onbewust een aantal hande- lingen overnemen die de revalidant hier heeft aangeleerd. Terwijl het net zo belangrijk is dat de revalidant die zelfredzaamheid en autono- mie in zijn thuismilieu kan behouden. Met het zorgpad willen we die zelfredzaamheid bewa- ken door het concept dat we toepassen over te brengen op de thuiszorgverstrekkers.” Monique Claes: “Vernieuwend voor onze thuisverpleegkundigen is vooral de visie rond herstelgericht werken waarbij de rehabilita- tiegedachte een centrale plaats inneemt in de zorgverlening.” Luc Claes: “De zorg voor mensen met een niet-aangeboren hersenletsel vraagt van de zorgverstrekkers ook een aantal ‘omgangs- vaardigheden’: hoe moet ik omgaan met een NAH-patiënt, welke gevolgen heeft het letsel op emotioneel en cognitief vlak enz. Ook in de opleiding zie je dat de aandacht voor die ge- richte aanpak toeneemt. Zo start er wellicht in 2014 een postgraduaat voor verpleegkun- digen en paramedici, specifiek gericht op de zorg voor NAH-patiënten.” Wat is er in het zorgpad opgenomen? Brigitte Willems: “Het zorgpad beschrijft ie- dere actie, taak en overlegmoment tussen revalidatiecentrum en thuisverpleging al voor de opname, tijdens de opname, voor en na proefweekends, voor het ziekenhuisontslag en tot één jaar na het ontslag. Belangrijke tools hierbij zijn de SAMPC-score en de Bart- hellscore (zie kadertje pagina 17).” Wat gebeurt er bijvoorbeeld als iemand in proefweekend gaat? Jacqueline Top: “Het proefontslag moet revali- danten stilaan voorbereiden op hun definitie- ve terugkeer naar de thuissituatie. De maat- schappelijk werkers van de sociale dienst of onze liaisonverpleegkundige nemen vóór het proefweekend contact op met de thuisverple- ging waarvoor de revalidant en/of de familie zelf kiest. Dat kan een zelfstandige thuisver- pleegkundige zijn of het Wit-Gele Kruis. Alle informatie vanuit de verschillende disciplines in ons revalidatiecentrum wordt dan gebun- deld en overlegd met de thuisverpleegkundi- gen. Zo kunnen zij de zorg tijdens het proef- weekend zo goed mogelijk verder zetten. Op hun beurt verzamelen zij informatie over wat er tijdens het weekend goed en minder goed ging en waarom. Met die informatie kan ons multidisciplinair team dan weer verder wer- ken. Toekomstgericht kan dit transmuraal zorgpad uitgebreid worden naar zelfstandige thuisverpleegkundigen of professionelen uit de eerstelijnsgezondheidszorg.” Jullie spraken ook over opvolging na het ontslag. Wat houdt dat in? Brigitte Willems: “Vanaf het ogenblik dat de revalidant naar huis kan, komt hij in een op- volgtraject van een jaar. Onze revalidatieart- sen zien de revalidant 1, 3, 6 en 12 maanden na het ontslag voor een nacontrole. Daar REVALIDATIE Transmuraal zorgpad helpt neurologische en locomotorische revalidanten zelfredzaamheid behouden JESSALINEA 16 Ruim een jaar geleden werkten revalidatiecampus St.-Ursula van het Jessa Ziekenhuis en het Wit-Gele Kruis Limburg samen een transmu- raal zorgpad voor neurologische en locomotorische revalidatiepatiën- ten uit. Dit zorgpad staat ook open voor andere zorgverleners in de thuiszorg en werd onlangs tijdens een vormingsnamiddag van SEN Limburg voorgesteld aan een breed publiek van professionelen uit de eerstelijnsgezondheidszorg. Jessalinea_nr12_versie_5.indd 16 19/11/13 10:47

Embed Size (px)

description

 

Transcript of Transmuraal zorgpad helpt neurologische en locomotorische revalidanten zelfredzaamheid behouden

  • Monique Claes (Wit-Gele Kruis), Luc Claes

    (zorgmanager Jessa), Brigitte Willems (liai-

    sonverpleegkundige Jessa) en Jacqueline Top

    (sociale dienst Jessa) lichten het transmuraal

    zorgpad toe.

    Waarom een transmuraal zorgpad?

    Luc Claes: De revalidant komt vanuit een

    acuut ziekenhuis en revalideert hier tot hij

    naar huis mag. De overstap van revalidatie-

    centrum naar de thuissituatie is een zeer

    grote stap. Om die overgang vlot te laten

    verlopen en de revalidant optimaal te onder-

    steunen zowel tijdens als na zijn revalidatie

    hebben we het transmuraal zorgpad uitge-

    werkt. Hierin zijn alle taken, interventies, ver-

    antwoordelijkheden en documenten op een

    tijdlijn uitgezet en dit zowel voor de thuis-

    zorgpartners als voor de zorgverstrekkers in

    ons revalidatiecentrum.

    Monique Claes: Voor ons als organisatie voor

    thuisverpleging is het transmuraal zorgpad zo

    belangrijk omdat NAH-patinten heel speci-

    fieke noden hebben. We zien het zorgpad als

    een methodiek om de zorgactiviteiten aan

    deze specifieke patintenpopulatie interdisci-

    plinair af te stemmen. Zo kunnen we de kwa-

    liteit van zorg en Quality of life verbeteren.

    autonomie Welke noden zijn dat dan zoal?

    Liaisonverpleegkundige Brigitte Willems:

    Onze revalidanten leggen tijdens hun verblijf

    in ons centrum een lange en moeilijke weg af

    om bepaalde vaardigheden terug te ontwik-

    kelen. We merkten echter dat thuisverpleeg-

    kundigen vaak onbewust een aantal hande-

    lingen overnemen die de revalidant hier heeft

    aangeleerd. Terwijl het net zo belangrijk is dat

    de revalidant die zelfredzaamheid en autono-

    mie in zijn thuismilieu kan behouden. Met het

    zorgpad willen we die zelfredzaamheid bewa-

    ken door het concept dat we toepassen over

    te brengen op de thuiszorgverstrekkers.

    Monique Claes: Vernieuwend voor onze

    thuisverpleegkundigen is vooral de visie rond

    herstelgericht werken waarbij de rehabilita-

    tiegedachte een centrale plaats inneemt in

    de zorgverlening.

    Luc Claes: De zorg voor mensen met een

    niet-aangeboren hersenletsel vraagt van de

    zorgverstrekkers ook een aantal omgangs-

    vaardigheden: hoe moet ik omgaan met een

    NAH-patint, welke gevolgen heeft het letsel

    op emotioneel en cognitief vlak enz. Ook in de

    opleiding zie je dat de aandacht voor die ge-

    richte aanpak toeneemt. Zo start er wellicht

    in 2014 een postgraduaat voor verpleegkun-

    digen en paramedici, specifiek gericht op de

    zorg voor NAH-patinten.

    Wat is er in het zorgpad opgenomen?

    Brigitte Willems: Het zorgpad beschrijft ie-

    dere actie, taak en overlegmoment tussen

    revalidatiecentrum en thuisverpleging al voor

    de opname, tijdens de opname, voor en na

    proefweekends, voor het ziekenhuisontslag

    en tot n jaar na het ontslag. Belangrijke

    tools hierbij zijn de SAMPC-score en de Bart-

    hellscore(ziekadertjepagina17).

    Wat gebeurt er bijvoorbeeld als iemand in

    proefweekend gaat?

    Jacqueline Top: Het proefontslag moet revali-

    danten stilaan voorbereiden op hun definitie-

    ve terugkeer naar de thuissituatie. De maat-

    schappelijk werkers van de sociale dienst of

    onze liaisonverpleegkundige nemen vr het

    proefweekend contact op met de thuisverple-

    ging waarvoor de revalidant en/of de familie

    zelf kiest. Dat kan een zelfstandige thuisver-

    pleegkundige zijn of het Wit-Gele Kruis. Alle

    informatie vanuit de verschillende disciplines

    in ons revalidatiecentrum wordt dan gebun-

    deld en overlegd met de thuisverpleegkundi-

    gen. Zo kunnen zij de zorg tijdens het proef-

    weekend zo goed mogelijk verder zetten. Op

    hun beurt verzamelen zij informatie over wat

    er tijdens het weekend goed en minder goed

    ging en waarom. Met die informatie kan ons

    multidisciplinair team dan weer verder wer-

    ken. Toekomstgericht kan dit transmuraal

    zorgpad uitgebreid worden naar zelfstandige

    thuisverpleegkundigen of professionelen uit

    de eerstelijnsgezondheidszorg.

    Jullie spraken ook over opvolging na het

    ontslag. Wat houdt dat in?

    Brigitte Willems: Vanaf het ogenblik dat de

    revalidant naar huis kan, komt hij in een op-

    volgtraject van een jaar. Onze revalidatieart-

    sen zien de revalidant 1, 3, 6 en 12 maanden

    na het ontslag voor een nacontrole. Daar

    REVALIDATIE

    Transmuraal zorgpad helpt neurologische en locomotorische revalidanten zelfredzaamheid behouden

    JESSALINEA16

    Ruim een jaar geleden werkten revalidatiecampus St.-Ursula van het

    Jessa Ziekenhuis en het Wit-gele Kruis Limburg samen een transmu-

    raal zorgpad voor neurologische en locomotorische revalidatiepatin-

    ten uit. Dit zorgpad staat ook open voor andere zorgverleners in de

    thuiszorg en werd onlangs tijdens een vormingsnamiddag van SEN

    Limburg voorgesteld aan een breed publiek van professionelen uit de

    eerstelijnsgezondheidszorg.

    Jessalinea_nr12_versie_5.indd 16 19/11/13 10:47

  • wordt bekeken hoever de revalidant op dat

    ogenblik staat, hoe het lukt in de thuissi-

    tuatie, of het niet te zwaar wordt voor de man-

    telzorger enz. In het zorgpad is voorzien dat

    de thuisverpleegkundigen ons kort vr de

    nacontrole informeren over wat vlot verloopt

    en wat minder. Zo kan de revalidatiearts hier

    tijdens de consultatie gericht op inpikken.

    Hoe groot is de aanpassing voor de thuis-

    verpleegkundigen?

    Monique Claes: We hebben als Wit-Gele Kruis

    al zon 20 jaar een ziekenhuisproject om de

    overgang van ziekenhuis naar thuiszorg en

    omgekeerd zo goed mogelijk te laten verlopen.

    Maar voor de revalidantenpopulatie merkten

    we dat er toch wel heel andere noden waren.

    We hebben daarom eerst genvesteerd in een

    opleiding voor referentieverpleegkundigen mo-

    biliteit en zelfredzaamheid. De referentiever-

    pleegkundigen hebben hiervoor een Bobath-

    opleiding voor verpleegkundigen gevolgd op

    campus St.-Ursula en zijn nu mee met het con-

    cept dat hier wordt toegepast. Vanuit die ken-

    nis en met behulp van het transmurale zorgpad

    kunnen ze het team van vaste wijkverpleeg-

    kundigen ondersteunen in de specifieke zorg

    voor NAH-patinten. En die investering loont.

    Al merken we dat er op de werkvloer soms

    toch nog wat bijsturing nodig is.

    Luc Claes: Omdat de stap naar de thuissi-

    tuatie zo groot is en we de overgang maxi-

    maal willen ondersteunen, hebben we een

    begeleidingstraject voor mantelzorgers. Maar

    ook zelfstandige thuisverpleegkundigen kun-

    nen hier komen meelopen om te zien welke

    technieken we toepassen.

    Kunnen we met het transmuraal zorgpad

    van een win-winsituatie spreken?

    Monique Claes: Absoluut, in de eerste plaats

    voor de patint. Zon transmuraal zorgpad op-

    stellen is niet zo gemakkelijk maar wel haal-

    baar als de juiste partners samen aan tafel

    gaan zitten. Het gaat hier om tweerichtings-

    verkeer: informatieoverdracht vanuit het reva-

    lidatiecentrum maar ook omgekeerd. Zo infor-

    meren we het revalidatiecentrum bijvoorbeeld

    over de medische achtergrond en de verpleeg-

    kundige gegevens uit de thuissituatie, maar

    reiken ook informatie aan over de eigenheid

    van de patint. Daarnaast komen we tijdens

    het verblijf van de patint ook wekelijks op

    campus St.-Ursula. De informatie die we dan

    meekrijgen, koppelen we terug naar het wijk-

    team zodat we proactief kunnen werken. Ook

    de huisarts wordt in het geheel betrokken. De

    revalidatiepatint krijgt op die manier de best

    mogelijke zorg en ondersteuning.

    Transmuraal zorgpad helpt neurologische en locomotorische revalidanten zelfredzaamheid behouden

    JESSALINEA 17

    Bij opname van een revalidant maakt de revalidatiearts een verslag op volgens

    het SAMPC-model. Dit geeft informatie over de revalidant op 5 niveaus: Soma-

    tisch, ADL (activiteiten van het dagelijks leven), Maatschappelijk, Psychisch en Communicatief. Bij ontslag maakt de revalidatiearts een nieuw verslag op vol-

    gens ditzelfde model. Dit verslag gaat naar de huisarts en de thuisverpleging.

    Indien nodig neemt de revalidatiearts contact op met de huisarts.

    De Barthellscore is een meetinstrument om te bepalen in hoeverre de revali-

    dant de algemene dagelijkse levensverrichting zelfstandig kan uitvoeren. De

    score wordt bij opname gemeten en daarna wekelijks gevalueerd.

    sampC-modeL En bartHeLLsCore

    mEER INfO

    Brigitte Willems: 013 55 17 11, [email protected])

    Jacqueline Top: 013 55 06 10, [email protected])

    monique Claes: 089 36 00 74, [email protected]

    (Zelfstandige) thuisverpleegkundigen, kinesitherapeuten en andere

    gezondheidswerkers die het transmuraal zorgpad voor neurologische

    en locomotorische patinten willen gebruiken, kunnen dit. Het zorgpad

    is ontwikkeld vanuit de noden van de patint en is dus voor iedereen

    toepasbaar. Tijdens de vormingsdag van SEN (Steunpunt Expertise Net-

    werken) werd het zorgpad voorgesteld aan een breed publiek van artsen,

    therapeuten, thuiszorgdiensten en maatschappelijk werkers uit zieken-

    huizen en voorzieningen voor gehandicapten.

    Zorgpad besCHikbaar voor AllE EErStEliJnSGEZonDhEiDSwErkErS

    Jacqueline Top (sociale dienst), Luc Claes (zorgmanager), Brigitte Willems (liaisonverpleegkundige) en Monique Claes ( zorgcoach Wit-Gele Kruis Limburg)

    Jessalinea_nr12_versie_5.indd 17 19/11/13 10:47