Monique Claes (Wit-Gele Kruis), Luc Claes

(zorgmanager Jessa), Brigitte Willems (liai-

sonverpleegkundige Jessa) en Jacqueline Top

(sociale dienst Jessa) lichten het transmuraal

zorgpad toe.

Waarom een transmuraal zorgpad?

Luc Claes: “De revalidant komt vanuit een

acuut ziekenhuis en revalideert hier tot hij

naar huis mag. De overstap van revalidatie-

centrum naar de thuissituatie is een zeer

grote stap. Om die overgang vlot te laten

verlopen en de revalidant optimaal te onder-

steunen zowel tijdens als na zijn revalidatie

hebben we het transmuraal zorgpad uitge-

werkt. Hierin zijn alle taken, interventies, ver-

antwoordelijkheden en documenten op een

tijdlijn uitgezet en dit zowel voor de thuis-

zorgpartners als voor de zorgverstrekkers in

ons revalidatiecentrum.”

Monique Claes: “Voor ons als organisatie voor

thuisverpleging is het transmuraal zorgpad zo

belangrijk omdat NAH-patiënten heel speci-

fieke noden hebben. We zien het zorgpad als

een methodiek om de zorgactiviteiten aan

deze specifieke patiëntenpopulatie interdisci-

plinair af te stemmen. Zo kunnen we de kwa-

liteit van zorg en Quality of life verbeteren.”

autonomie

Welke noden zijn dat dan zoal?

Liaisonverpleegkundige Brigitte Willems:

“Onze revalidanten leggen tijdens hun verblijf

in ons centrum een lange en moeilijke weg af

om bepaalde vaardigheden terug te ontwik-

kelen. We merkten echter dat thuisverpleeg-

kundigen vaak onbewust een aantal hande-

lingen overnemen die de revalidant hier heeft

aangeleerd. Terwijl het net zo belangrijk is dat

de revalidant die zelfredzaamheid en autono-

mie in zijn thuismilieu kan behouden. Met het

zorgpad willen we die zelfredzaamheid bewa-

ken door het concept dat we toepassen over

te brengen op de thuiszorgverstrekkers.”

Monique Claes: “Vernieuwend voor onze

thuisverpleegkundigen is vooral de visie rond

herstelgericht werken waarbij de rehabilita-

tiegedachte een centrale plaats inneemt in

de zorgverlening.”

Luc Claes: “De zorg voor mensen met een

niet-aangeboren hersenletsel vraagt van de

zorgverstrekkers ook een aantal ‘omgangs-

vaardigheden’: hoe moet ik omgaan met een

NAH-patiënt, welke gevolgen heeft het letsel

op emotioneel en cognitief vlak enz. Ook in de

opleiding zie je dat de aandacht voor die ge-

richte aanpak toeneemt. Zo start er wellicht

in 2014 een postgraduaat voor verpleegkun-

digen en paramedici, specifiek gericht op de

zorg voor NAH-patiënten.”

Wat is er in het zorgpad opgenomen?

Brigitte Willems: “Het zorgpad beschrijft ie-

dere actie, taak en overlegmoment tussen

revalidatiecentrum en thuisverpleging al voor

de opname, tijdens de opname, voor en na

proefweekends, voor het ziekenhuisontslag

en tot één jaar na het ontslag. Belangrijke

tools hierbij zijn de SAMPC-score en de Bart-

hellscore(ziekadertjepagina17).”

Wat gebeurt er bijvoorbeeld als iemand in

proefweekend gaat?

Jacqueline Top: “Het proefontslag moet revali-

danten stilaan voorbereiden op hun definitie-

ve terugkeer naar de thuissituatie. De maat-

schappelijk werkers van de sociale dienst of

onze liaisonverpleegkundige nemen vóór het

proefweekend contact op met de thuisverple-

ging waarvoor de revalidant en/of de familie

zelf kiest. Dat kan een zelfstandige thuisver-

pleegkundige zijn of het Wit-Gele Kruis. Alle

informatie vanuit de verschillende disciplines

in ons revalidatiecentrum wordt dan gebun-

deld en overlegd met de thuisverpleegkundi-

gen. Zo kunnen zij de zorg tijdens het proef-

weekend zo goed mogelijk verder zetten. Op

hun beurt verzamelen zij informatie over wat

er tijdens het weekend goed en minder goed

ging en waarom. Met die informatie kan ons

multidisciplinair team dan weer verder wer-

ken. Toekomstgericht kan dit transmuraal

zorgpad uitgebreid worden naar zelfstandige

thuisverpleegkundigen of professionelen uit

de eerstelijnsgezondheidszorg.”

Jullie spraken ook over opvolging na het

ontslag. Wat houdt dat in?

Brigitte Willems: “Vanaf het ogenblik dat de

revalidant naar huis kan, komt hij in een op-

volgtraject van een jaar. Onze revalidatieart-

sen zien de revalidant 1, 3, 6 en 12 maanden

na het ontslag voor een nacontrole. Daar

REVALIDATIE

Transmuraal zorgpad helpt neurologische en locomotorische revalidanten zelfredzaamheid behouden

JESSALINEA16

Ruim een jaar geleden werkten revalidatiecampus St.-Ursula van het

Jessa Ziekenhuis en het Wit-gele Kruis Limburg samen een transmu-

raal zorgpad voor neurologische en locomotorische revalidatiepatiën-

ten uit. Dit zorgpad staat ook open voor andere zorgverleners in de

thuiszorg en werd onlangs tijdens een vormingsnamiddag van SEN

Limburg voorgesteld aan een breed publiek van professionelen uit de

eerstelijnsgezondheidszorg.

Jessalinea_nr12_versie_5.indd 16 19/11/13 10:47

wordt bekeken hoever de revalidant op dat

ogenblik staat, hoe het lukt in de thuissi-

tuatie, of het niet te zwaar wordt voor de man-

telzorger enz. In het zorgpad is voorzien dat

de thuisverpleegkundigen ons kort vóór de

nacontrole informeren over wat vlot verloopt

en wat minder. Zo kan de revalidatiearts hier

tijdens de consultatie gericht op inpikken.”

Hoe groot is de aanpassing voor de thuis-

verpleegkundigen?

Monique Claes: “We hebben als Wit-Gele Kruis

al zo’n 20 jaar een ‘ziekenhuisproject’ om de

overgang van ziekenhuis naar thuiszorg en

omgekeerd zo goed mogelijk te laten verlopen.

Maar voor de revalidantenpopulatie merkten

we dat er toch wel heel andere noden waren.

We hebben daarom eerst geïnvesteerd in een

opleiding voor referentieverpleegkundigen mo-

biliteit en zelfredzaamheid. De referentiever-

pleegkundigen hebben hiervoor een Bobath-

opleiding voor verpleegkundigen gevolgd op

campus St.-Ursula en zijn nu mee met het con-

cept dat hier wordt toegepast. Vanuit die ken-

nis en met behulp van het transmurale zorgpad

kunnen ze het team van vaste wijkverpleeg-

kundigen ondersteunen in de specifieke zorg

voor NAH-patiënten. En die investering loont.

Al merken we dat er op de werkvloer soms

toch nog wat bijsturing nodig is.”

Luc Claes: “Omdat de stap naar de thuissi-

tuatie zo groot is en we de overgang maxi-

maal willen ondersteunen, hebben we een

begeleidingstraject voor mantelzorgers. Maar

ook zelfstandige thuisverpleegkundigen kun-

nen hier komen meelopen om te zien welke

technieken we toepassen.”

Kunnen we met het transmuraal zorgpad

van een win-winsituatie spreken?

Monique Claes: “Absoluut, in de eerste plaats

voor de patiënt. Zo’n transmuraal zorgpad op-

stellen is niet zo gemakkelijk maar wel haal-

baar als de juiste partners samen aan tafel

gaan zitten. Het gaat hier om tweerichtings-

verkeer: informatieoverdracht vanuit het reva-

lidatiecentrum maar ook omgekeerd. Zo infor-

meren we het revalidatiecentrum bijvoorbeeld

over de medische achtergrond en de verpleeg-

kundige gegevens uit de thuissituatie, maar

reiken ook informatie aan over de eigenheid

van de patiënt. Daarnaast komen we tijdens

het verblijf van de patiënt ook wekelijks op

campus St.-Ursula. De informatie die we dan

meekrijgen, koppelen we terug naar het wijk-

team zodat we proactief kunnen werken. Ook

de huisarts wordt in het geheel betrokken. De

revalidatiepatiënt krijgt op die manier de best

mogelijke zorg en ondersteuning.”

Transmuraal zorgpad helpt neurologische en locomotorische revalidanten zelfredzaamheid behouden

JESSALINEA 17

Bij opname van een revalidant maakt de revalidatiearts een verslag op volgens

het SAMPC-model. Dit geeft informatie over de revalidant op 5 niveau’s: Soma-

tisch, ADL (activiteiten van het dagelijks leven), Maatschappelijk, Psychisch en

Communicatief. Bij ontslag maakt de revalidatiearts een nieuw verslag op vol-

gens ditzelfde model. Dit verslag gaat naar de huisarts en de thuisverpleging.

Indien nodig neemt de revalidatiearts contact op met de huisarts.

De Barthellscore is een meetinstrument om te bepalen in hoeverre de revali-

dant de algemene dagelijkse levensverrichting zelfstandig kan uitvoeren. De

score wordt bij opname gemeten en daarna wekelijks geëvalueerd.

sampC-modeL En bartHeLLsCore

mEER INfO

Brigitte Willems: 013 55 17 11, brigitte.willems@jessazh.be)

Jacqueline Top: 013 55 06 10, jacqueline.top@jessazh.be)

monique Claes: 089 36 00 74, Monique.claes@limburg.wgk.be

(Zelfstandige) thuisverpleegkundigen, kinesitherapeuten en andere

gezondheidswerkers die het transmuraal zorgpad voor neurologische

en locomotorische patiënten willen gebruiken, kunnen dit. Het zorgpad

is ontwikkeld vanuit de noden van de patiënt en is dus voor iedereen

toepasbaar. Tijdens de vormingsdag van SEN (Steunpunt Expertise Net-

werken) werd het zorgpad voorgesteld aan een breed publiek van artsen,

therapeuten, thuiszorgdiensten en maatschappelijk werkers uit zieken-

huizen en voorzieningen voor gehandicapten.

Zorgpad besCHikbaar voor AllE EErStEliJnSGEZonDhEiDSwErkErS

Jacqueline Top (sociale dienst), Luc Claes (zorgmanager), Brigitte Willems (liaisonverpleegkundige) en Monique Claes ( zorgcoach Wit-Gele Kruis Limburg)

Jessalinea_nr12_versie_5.indd 17 19/11/13 10:47