Workshop:

Thuisrevalideren na een CVA

Christa Nanninga

Henriet van der Linden

Tom Vluggen

Waar denkt u aan bij thuisrevalidatie?

Waarom in de eigen omgeving revalideren?

Wens en behoefte van cliënt Te lange intramurale opname kan nadelige gevolgen

hebben dus zo snel mogelijk ontslag! Inhoud van revalidatiezorg beter afstembaar op behoeftes

van cliënt Herleren van taak- en contextspecifieke vaardigheden

(cognitief / fysiek) die nodig zijn om de draad thuis weer op te pakken.

Positief effect op het aantal ligdagen, zelfredzaamheid (ADL-zelfstandigheid), behoud van functies, kwaliteit van leven

Verlichting van de zorgbelasting van de mantelzorger Kosteneffectiever dan intramurale revalidatie

Outpatient Trialists 2003, Langhorne et al. 2005, Aziz et al. 2009, Fens et al. (submitted for publication)

Thuisrevalidatie: een drieluik

Geen ‘evidence based’ programma beschikbaar Binnen NL veel onderzoek en ontwikkeling op dit vlak

Vandaag drie voorbeelden van thuisrevalidatie:

1. Innovatieproject Rehab-4-life -- Christa Nanninga, Centrum voor Revalidatie UMCG locatie Beatrixoord Haren

2. Praktijkvoorbeeld Mobiel Stroke Team -- Henriet van der Linden, Archipel Zorggroep Eindhoven

3. Innovatieproject MAESTRO -- Tom Vluggen, Maastricht University, FHML, Health Services Research Maastricht

Rehab-4-LifeRehab-4-Life

Christa Nanninga

Slimme combifuncties dichtbij huis en kennis & expertise over afstand na een

CVA

UMCG – Centrum voor RevalidatieUMCG – Centrum voor Revalidatie

Centrum voor Revalidatie (voorheen Beatrixoord) Revalidatiecentrum in Haren Sinds 2001 gefuseerd met het UMCG Nu twee locaties:

Locatie Groningen Locatie Beatrixoord

locatie Groningen

locatie Beatrixoord

Aanleiding innovatieproject Aanleiding innovatieproject

• Overgang klinische setting naar huis problematisch • Problemen met generaliseren • Verschuiving van intramurale behandeling naar

extramurale behandeling

Maar hoe?

Mogelijke oplossing Gecombineerde klinische en thuisrevalidatie voor CVA patiënten (CCHR)

Gecombineerde klinische en thuisrevalidatie (CCHR)

Gecombineerde klinische en thuisrevalidatie (CCHR)

• Behandeling thuis tijdens klinische revalidatie• Taak- en contextspecifiek trainen• Focus op ADL en mobiliteit (ET en FT)• Overgang naar huis makkelijker• Alle CVA patiënten

Pilotstudy 4 CVA patiënten

Evaluatie• Meetinstrumenten (coreset klinimetrie) • Interviews (patiënten, partners en

therapeuten)

Resultaten pilotstudy CCHRResultaten pilotstudy CCHR

Voordelen• Overgang naar huis sneller en makkelijker• Alle patiënten hebben baat bij CCHR• Tevredenheid

Nadelen• Tijd • Kosten• Hoe omgaan met participatie?• Meetinstrumenten?

Wat kunnen we lerenImplementatie CCHR -Zoeken naar een duurzamere oplossing

Van CCHR naar Rehab-4-Life Van CCHR naar Rehab-4-Life

Haalbaarheidsonderzoek• Naar problemen en behoeften van mensen

met NAH na ontslag uit een revalidatieinstelling

• Cocreatie: NAH patiënten, partners, therapeuten, artsen, managers (interviews en focusgroepen)

InnovatienetwerkInnovatienetwerkSamenwerkende partijen

Naam organisatie

Zorgaanbieders UMCG, Oosterlengte, Meander, Thuiszorg Groningen, MEE, Lentis, Noorderbrug, Noordelijke districtsvereniging van Huisartsen. Ommelander Ziekenhuisgroep

Kennisinstellingen UMCG (Wenckebach Instituut), Hanzehogeschool (Academie gezondheidsstudies), ROC’s stad en Oost Groningen, Noordelijke Hogeschool Leeuwarden(NHL), Roessingh Resarch and Development, RUG (Economie en Bedrijfskunde)

Patiënten- en mantelzorg- en vrijwilligersverenigingen

Zorgbelang Groningen, Samen Verder, Cerebraal, NAH-vereniging Thuis onder lotgenoten, Humanitas, Stichting Welzijn Oldambt

Zorgfinanciers De zorgverzekeraars

Marktpartijen Centric

Netwerkorganisaties Zorginnovatieforum (ZIF), Healthy Ageing Network Northern Netherland (HANNN), Eerstelijns Advies Noord Nederland (ELANN)

Doel: Breed draagvlak creëren Gezamenlijke visie ontwikkelen

Resultaten haalbaarheidsstudie Resultaten haalbaarheidsstudie

• Dreigend zwart gat in overgangsfase– Versnippering zorgaanbod – Onvoldoende kennis van multiproblematiek– Woud aan wet- en regelgeving/financieringsstromen

• Neerwaartse spiraal in chronische fase– Inactiviteit en functieverlies– Langdurige nabehandelingen– Cognitieve problemen– Relatieproblemen, arbeid, financiën, dagbesteding,

depressie, sociaal isolement, etc.

Conclusie van dit revalidatieonderzoek:

Conclusie van dit revalidatieonderzoek:

Waar de revalidatiebehandeling in het centrum stopt, moet de revalidatiezorg aan huis starten.

Maar hoe?

Vier sleutelbegrippen– Beschikbaarheid centrale coach – Gebruik van moderne ICT-oplossingen – Sectoroverstijgende regionale aanpak: samenwerkend

netwerk– Koppelingen tussen hulpbronnen formele en informele

netwerken, ondersteuning gehele cliëntsysteem

Doel : sociale participatie

maatschappelijk werker

paramedici

mantelzorger vrijwilliger

welzijns-medewerker

(huis)artsfamilie

Professionals wijk en buurt

patiënt

Dynamisch netwerk coaching NAHDynamisch netwerk coaching NAHDynamisch netwerk coaching NAHDynamisch netwerk coaching NAH

Ter illustratie…coaching over afstand

Ter illustratie…coaching over afstand

http://www.youtube.com/watch?v=RZVuo3r4W2o

Waar staan we nu? Waar staan we nu?

1. Pilots gemeente Groningen en Oldambt (>20 patiënten)

2. Vier coaches actief - concept profiel NAH-coach

3. Werkende applicatie voor beeldcommunicatie tussen patiënten en coaches: iPad 2

4. Diverse communities op MijnZorgnet.nl

Hoe nu verder?Hoe nu verder?

• 2012: Experimentele ontwikkeling in pilots (gemeente Groningen en Oldambt)

• 2013: Testen van de businesscase → uitbreiden naar minimaal 100 patiënten

• April 2014: Eindevaluatie en rapportage

• > April 2014: Opschaling bij succesvolle prijs-kwaliteitsverhouding

Conclusie Rehab-4-LifeConclusie Rehab-4-Life

• Cocreatie (in alle fasen)• Vraaggedreven in plaats van aanbodgedreven • Zorg op maat• Stapsgewijze aanpak is vereist bij inzet

moderne media • Implementatievraagstukken:

– (Door)ontwikkeling profiel NAH-coach – Opleiding van coaches– Zorglogistiek (beschikbaarheid professionals)– Inbedding ICT – Onderzoek kwalitatieve en kwantitatieve

effecten…– Duurzame bekostiging

• Mobiel Stroke Team (MST)

• Henriet van der Linden

• Kenniscentrum Archipel

““Thuis multidisciplinair behandelen”Thuis multidisciplinair behandelen”

Stroke revalidatie

Thuis

Deskundig

Multidisciplinair

Team

Mobiel Stroke Team (MST)Mobiel Stroke Team (MST)

• Stroke cliënten

• CVA-keten Eindhoven

• multidisciplinaire vraag

• veilige verantwoorde thuis

Doelgroep MSTDoelgroep MST

Het behouden van de eigen regie

Doelstellingen MSTDoelstellingen MST

Snel:

• resultaat

• participatie

• verduidelijking zorgvraag

• inzicht in onzichtbare gevolgen

Doelstellingen MSTDoelstellingen MST

Te zwaar: •zorg en behandeling•24 uurs toezicht nodig•inzet “MM”•woon- en / of thuissituatie •draagkracht/inzicht bij cliënt en/of mantelzorger.

Contra indicaties MSTContra indicaties MST

Te licht:• Mono-disciplinaire behandeling .

Contra indicaties MSTContra indicaties MST

kennis en deskundigheid•Neurorevalidatie •Multidisciplinair samenwerken

• 1,5 lijns zorg

•Individueel zorg-behandelplan•Intensieve contacten met leveranciers van hulpmiddelen en kennis m.b.t. WMO

Meerwaarde MST vanuit verpleeghuisMeerwaarde MST vanuit verpleeghuis

Samen sterkDoor grote diversiteit inDeskundigheidProductenAcuut tot chronisch

“Win - win” situatie voor de cliënt

Meerwaarde MST vanuit een ketenzorgMeerwaarde MST vanuit een ketenzorg

Gestimuleerd vanuit de overheid

Meerwaarde MST vanuit een ketenzorgMeerwaarde MST vanuit een ketenzorg

• Specialist ouderengeneeskunde• Neuro-consulent Zuidzorg / kenniscentrum• Consulent zorg en dienstverlening

• Fysiotherapeut.• Ergotherapeut• Logopedist• Psycholoog• V&V

Betrokken disciplines MSTBetrokken disciplines MST

frequentie cliënten contact

31%

24%

23%

3%

1%

18%

Fysiotherapie

Ergotherapie

Logopedie

Arts

Psycholoog

Neuroconsulent

• Ziekenhuis • transfer checklist • AWBZ Indicatie (ZZP 9)• Assessment • MST in de thuissituatie• via overbruggingszorg • individueel zorg/behandelplan• MDO 4 weken• Coördinatie en monitoring door neuroconsulent• 8 tot 12 weken

MST in beeldMST in beeld

• 28% Geen Assement Vervroegd ontslag stroke

• 39% Assement via Stroke unit in verpleeghuis

• 33% Assement thuis

AssementAssement

• Totaal aantal cliënten tot nu: 32

• Verdeling man/vrouw: 21/11

• Gemiddelde leeftijd: 74 jaar

• Jongste 50 en oudste 91 jaar

• Alleenstaande cliënten:9

Karakteristieken groepKarakteristieken groep

• Kleine groep voor harde conclusies

• Cliënt waardering 8,3

• Duur ± 60 dagen

• Behandelmomenten 29 x

Resultaten behandelingResultaten behandeling

Draagkracht Draaglast mantelzorger

• CSI bij 25% gestegen waarvan 50% niet CVA

gerelateerd

• CSI bij 25% verminderd

• 31% had geen mantelzorger

Resultaten behandelingResultaten behandeling

Verdeling tijdsinvesteringVerdeling tijdsinvestering

verdeling van de tijd

0

10

20

30

40

50

60

face to face afstemming reistijd

pe

rce

nta

ge

percentage

• advies van het CBO en hartstichting• wensen van de cliënt• Training blijkt taak- en omgeving specifiek te werken•1,5 lijns zorg• Optimalisering van de ketenzorg• Politiek stuurt steeds meer aan op:

• eigen verantwoordelijkheid en regie• thuis blijven en zelfmanagement

Waarom innoverenWaarom innoveren

• Inspirerend en Stimulerend

• Ervaren een kwalitatief goede revalidatie

• Snelle afstemming met collega’s

• Snel inzicht in zorgvraag

• Snel inzicht in cognitieve problemen

• Grensverleggend

Ervaring ProfessionalErvaring Professional

Ervaring Client en MantelzorgerErvaring Client en Mantelzorger

• Tevreden cliënten

• Optimale afstemming op wens client

ConclusieConclusie

Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 42

Transmurale CVA-revalidatie

Het MAESTRO-project

Multidisciplinair (na)zorgprogramma voor ouderen met een CVA

Drs. Tom VluggenKennisnetwerk CVA, 2 november 2012

Health Services ResearchFocusing on Chronic Care and Ageing

Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 43

Knelpunten na CVA-revalidatie

• Patiënt en mantelzorger onvoldoende voorbereid naar huis

• Problemen bij het oppakken van het leven

– depressie, cognitieve problemen, sociale isolatie

– motorische problemen en vermoeidheid

• Moeilijk om actief te blijven

• Negatieve gevolgen voor de mantelzorger -> overbelasting!

Murray et al. 2003 Rasquin et al. 2004, van Heugten et al. 2006

Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 44

Nazorg bij CVA

• Geen duidelijkheid over meest effectieve nazorg bij CVA

• Aanwijzingen dat nazorg in de thuissituatie positieve

effecten heeft op zelfredzaamheid en kwaliteit van leven

van de patiënt

• Aanvullend onderzoek naar effect van nazorg is zeer

wenselijk

Outpatient Trialists 2003, Aziz et al. 2009, Fens et al. (submitted for publication)

Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 45

Doelstellingen MAESTRO-project

• Verbeteren van zelfredzaamheid, functiebehoud, sociale

participatie en kwaliteit van leven (patiënt/mantelzorger)

• Verminderen van zorglast mantelzorgers

• Betere afstemming van zorg binnen de keten

• Reductie van de zorggebruik en daaraan gerelateerde

kosten

Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 46

Onderzoeksopzet

• Multi-centre randomised controlled trial

• 2 groepen; interventiegroep en controlegroep

• 8 geriatrische rev. afdelingen in Limburg/ Noord-Brabant

• Het onderzoek bestaat uit een;

– Effectevaluatie

– Procesevaluatie

– Economische evaluatie

Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 47

Onderzoekspopulatie

• Inclusiecriteria patiënt; - gediagnosticeerd CVA - 65 of ouder zijn - reële kans om terug te keren naar de thuissituatie

• Inclusiecriterium mantelzorger; -Belangrijkste primaire mantelzorger thuis

• Beide dienen informed consent te geven

• 256 mensen nodig, 128 interventie / 128 controle

Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 48

“Samen Sterk na een Beroerte”(Na)zorgprogramma voor ouderen met een CVA (I)

• Multidisciplinair ‘op maat gesneden’ programma

• Team kan bestaan uit verpleeghuisarts, huisarts,

zorgtrajectbegeleider, fysiotherapeut, ergotherapeut,

logopedist, diëtist, psycholoog en een welzijnswerker

• Er vindt om de 4 of 6 weken een MDO plaats

• Het programma bestaat uit 3 zorgmodules

Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 49

“Samen Sterk na een Beroerte”(Na)zorgprogramma voor ouderen met een CVA (II)

• De zorgcoördinator gaat de zorg coördineren en doet ook

huisbezoeken

• Dit in nauw overleg met de SO en de huisarts

• Het programma heeft een duur van 2 tot 6 maanden

Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 50

“Samen Sterk na een Beroerte”Zorgmodule 1: Geriatrische revalidatie en transitie naar huis

• Start na bekendmaking ontslagbestemming

• Doelen opgesteld door middel van de SMART-methode

• Werken aan herstel en aanleren dagelijkse vaardigheden

• Extra aandacht voor mantelzorger (doelen stellen!)

• Fysiotherapeut en ergotherapeut behandelen ook thuis

• Checklist ter bevordering van het snellere ontslag

• Module duurt 1 tot 2 maanden

Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 51

“Samen Sterk na een Beroerte”Zorgmodule 2: Zelfmanagement na een beroerte

• (Zelfmanagement) doelen door middel van SMART-methode

(start na ontslag uit verpleeghuis)• Het aanleren van zelfmanagementvaardigheden gericht op;

- het vergroten van de zelfredzaamheid en participatie - faciliteren probleemoplossend vermogen- het verminderen van de zorglast voor de mantelzorger

• Mantelzorger nauw betrokken bij behandeling en doelen

• Behandeling vindt zoveel mogelijk thuis plaats

• Module duurt 1 tot 4 maanden

Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 52

“Samen Sterk na een Beroerte”Zorgmodule 3: Educatiebijeenkomsten patiënt /mantelzorger

• 4 themabijeenkomsten van 2 uur- informatie over de onzichtbare gevolgen van een CVA (psycholoog)- kennismaking met Samen Verder en het Steunpunt mantelzorg- uitleg over de regionale sociale kaart (ouderenadviseur)

• Patiënt en mantelzorger krijgen een informatiepakket

• Module wordt aangeboden als mensen thuis zijn (binnen 6

maanden na ontslag)

Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 53

Metingen

• Op 3 momenten worden gegevens verzameld

- Voormeting bij instroom in geriatrische revalidatie

- Eerste nameting, na 6 maanden

- Tweede nameting, na 12 maanden

• Mondeling interview met patiënt en schriftelijke vragenlijst bij

mantelzorger

Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 54

Effectmaten

• Zelfredzaamheid – Frenchay Activity Index• ADL functioneren– Katz-15• Ervaren kwaliteit van leven –SSQol• Sociale participatie – IPA• Belasting mantelzorger – Self-Rated Burden VAS• Ervaren gezondheid – RAND 36• Psychisch welbevinden – RAND 36• Sociaal functioneren – RAND 36

Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 55

Proces- en economische evaluatie

• Procesevaluatie bij professionals en patiënten

– Oordeel over interventie

– Uitvoerbaarheid interventie

• Economische evaluatie d.m.v. zorgpas

– Kosten zorggebruik (bv. aanpassingen thuis, bezoek huisarts)

Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 56

Stand van zaken

• ≥171 patiënten ≥150 mantelzorgers in de studie

• De dataverzameling is in volle gang

• Implementatie heeft wisselend resultaat

• Eerste resultaten naar verwachting in 2013

Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 57

Heeft u nog vragen?

drs. Tom VluggenMaastricht University

Duboisdomein 306229 GT Maastricht, kamer 0.094Postbus 616, 6200 MD MaastrichtT + 31 (0)43-3881730 (di, wo, do)

E t.vluggen@maastrichtuniversity.nlW www.nazorgbijberoerte.nl

Discussie aan de hand van 5 stellingen

Thuisrevalidatie moet bij iedere patiënt (op voorwaarde dat de individuele situatie dit

toelaat) het streven zijn na ontslag uit een klinische setting

Thuisrevalidatie verlicht de zorgbelasting van de mantelzorger

Thuisrevalidatie moet al in de klinische setting starten

Thuis is de beste omgeving om te revalideren

De huidige organisatie van zorg belemmert thuisrevalidatie

Hartelijk dank voor uw aandacht!