1

23 april 2012 – In voor zorg!

KPMG Plexus – David Ikkersheim

Werken aan de Zorg Waardecreatie

3

Doelstelling “Inzichtelijk maken beleidsresultaten”

Doelstellingen “Werken aan de Zorg”:

• Zichtbaar maken resultaten van systeemwijzigingen

• Hoe hebben “de gewone” zorgaanbieders (onder invloed van

nieuwe prikkels) deze resultaten geboekt?

En dan met deze kennis:

• Het publieke debat voeden

• Andere veldpartijen helpen met het “hoe”

• Inzicht geven voor verder beleid

Doelstelling van vandaag

• Bespreken resultaten “Waardecreatie” – 30 minuten

• Ruimte voor vragen en discussie 15 minuten

4

Eerder onderzoek naar waardecreatie

• David Cutler: Your Money or Your Life

• Berekende voor verschillende aandoeningen dat de Amerikaanse zorg meer waarde oplevert dan dat er aan kosten gemaakt wordt.

• Afweging tussen kosten van behandeling en winst in Quality Adjusted Life Years (QALY‟s). Aan iedere QALY hangt hij een prijskaartje van $ 100.000.

• Marc Pomp: Een beter Nederland

• Berekende volgens de methode van Cutler dat de Nederlandse zorg waarde voor zijn geld lijkt te leveren.

• Bij € 50.000 per QALY levert iedere euro kosten aan de gezondheidszorg € 1,30 aan baten (QALY‟s) op

• Michael Porter: Value based Competition

• Zorgaanbieders beconcurreren elkaar met proposities waarin de prijs-/kwaliteitverhouding duidelijk is én zijn deze proposities gebaseerd op de integrale behandeling („full cycle of care‟)

• Transparantie over de uitkomsten van zorg moet afgedwongen worden door de overheid die de standaarden zet.

5

Wat is waardecreatie?

Er zijn verschillende niveaus van waardecreatie te onderscheiden:

- Waardecreatie op maatschappelijk niveau

- Waardecreatie op zorgfunctie niveau

- Waardecreatie op individueel niveau (best practices)

6

In deze presentatie:

Welke waarde creëert Nederland op zorgfunctieniveau en wat kunnen we leren om meer waarde te creëren?

Waardecreatie op zorgfunctieniveau

7

Welke waarde creëert Nederland op zorgfunctie niveau en wat kunnen we leren om meer waarde te creëren?

Acute zorg

PCI (dotterbehandeling)

IC

CVA zorg

Planbare complexe zorg Borstkanker

Planbare enkelvoudige

zorg Knievervanging

Chronische zorg

Intramurale ouderenzorg

Ernstige psychiatrische aandoeningen

kwantitatief

kwantitatief

kwalitatief

8

Kwaliteit en

veiligheid van zorg

Nabijheid en toegang tot zorg

Patiëntgerichte en efficiënte zorg

Relatief belang waardedomein voor de

patiënt

Beleid en inrichting zorglandschap

Drie domeinen van waardecreatie voor de patiënt

Bron: Crossing the Quality Chasm‟, I.O.M., USA, 2001

Hoog

Gemiddeld Laag

Fictieve zorgfunctie

9

Drie domeinen van waardecreatie – relatief belang patiënt

Bron: Crossing the Quality Chasm‟, I.O.M., USA, 2001

Kwaliteit en

veiligheid van zorg

Nabijheid en toegang tot zorg

Patiëntgerichte en efficiënte zorg

Relatief belang waardedomein voor de

patiënt

Beleid en inrichting zorglandschap

Hoog

Gemiddeld Laag

Fictieve zorgfunctie

10

Drie domeinen van waardecreatie – beleid en inrichting zorglandschap

Bron: Crossing the Quality Chasm‟, I.O.M., USA, 2001

Kwaliteit en

veiligheid van zorg

Nabijheid en toegang tot zorg

Patiëntgerichte en efficiënte zorg

Relatief belang waardedomein voor de

patiënt

Beleid en inrichting zorglandschap

Hoog

Gemiddeld Laag

Fictieve zorgfunctie

11

Drie domeinen van waardecreatie – mismatch

Bron: Crossing the Quality Chasm‟, I.O.M., USA, 2001

Kwaliteit en

veiligheid van zorg

Nabijheid en toegang tot zorg

Patiëntgerichte en efficiënte zorg

Relatief belang waardedomein voor de

patiënt

Beleid en inrichting zorglandschap

Hoog

Gemiddeld Laag

Fictieve zorgfunctie

12

Waardecreatie op zorgfunctieniveau: EPA

Acute zorg

PCI (dotterbehandeling)

IC

CVA zorg

Planbare complexe zorg Borstkanker

Planbare enkelvoudige

zorg Knievervanging

Chronische zorg

Intramurale ouderenzorg

Ernstige psychiatrische aandoeningen

13

EPA cliënten: Behoefte aan hoogwaardige zorg dicht bij huis

Doelgroep: Cliënt met Ernstige Psychiatrische aandoeningen (EPA)

• Populatie is zeer divers in zorgbehoefte:

• 20% van de patiënten zijn opgenomen zijn of wonen in een beschermde omgeving.

• Bij anderen wisselen stabiele fasen zich af met perioden waarin de klachten heviger zijn.

• Waarde voor de cliënt:

• Hoge kwaliteit van de zorg, waardoor voorkomen opname.

• Zoveel mogelijk in eigen omgeving cliënt

14

De huidige organisatie van zorg is reactief en sterk gericht op de kliniek

Bron: OECD, 2010

15

EPA: discrepantie tussen waarde voor cliënt en inrichting landschap

16

Waardecreatie EPA door specialisatie en outreaching

FACT:

Concentratie van kennis in een overkoepelende organisatie

Spreiding van zorg door outreachende teams die dichtbij de patiënt opereren

Zorgt voor een optimale waarde voor de patiënt

17

Waardecreatie op zorgfunctieniveau: borstkanker

Acute zorg

PCI (dotterbehandeling)

Niet-postoperatieve beademing

CVA zorg

Planbare complexe zorg Borstkanker

Planbare enkelvoudige

zorg Knievervanging

Chronische zorg

Intramurale ouderenzorg

Ernstige psychiatrische aandoeningen

18

Waarde voor patiënt: hoge kans op overleving

Discrete Choice Experiment Borstkanker Reisbereidheid (km)

marginal rates of substitution (MRS) afstand 1,00

MRS wachttijd (in weken) 47,65

MRS score CQ (per ster) 132,53

MRS score PI (per % voor PI) 23,10

MRS Advieszkh (per stap van advies: geen/kennissen/vrienden/huisarts) 128,10

Kwaliteit en veiligheid van de zorg

Hoge kans op overleven (huidige 5-jaarsoverleving 85%)

Patiëntgerichte en efficiënte zorg

Snelle diagnostiek en start behandeling

Nabijheid en toegang zorg

Bereid “zo ver als nodig” te reizen bij aantoonbaar betere kwaliteit van zorg (Ipsos Mori, 2007)

Bron: NABON richtlijn 2008; Ipsos Mori, 2007; Plexus, 2011

19

Borstkanker Relatieve waarde voor de patiënt

Kwaliteit en

veiligheid van zorg

Nabijheid en

toegang tot zorg

Patiëntgerichte

en efficiënte zorg

Relatief belang waardedomein voor de patiënt

Relatief belang waardedomein voor de patiënt

Hoog

Middel

Laag

20

Maatschappelijk waardepotentieel als optelsom van kwaliteit en reiskosten

Aannames: uitgangssituatie (= 100 zkh die alles doen) alles op 0 euro QALY: plafondeffect vanaf 30 centra Reistijd: neemt pas later sterk toe Doelmatigheid: optimum rond 30 centra i.v.m. schaalnadelen

40.000

30.000

20.000

10.000

0

-10.000

Aantal zorglocaties

1 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Waardepotentieel

Reiskosten

Kwaliteitswinst

Maatschappelijk optimum = 30

locaties

Optelsom andere functies

Euro

Fictieve zorgfunctie

21

Reiskosten nemen beperkt toe bij minder zorglocaties

22

Borstkanker: reiskosten nemen sterk toe bij minder dan 20 locaties

Aannames: In totaal 68 bezoeken o.b.v. 2 personen. Hierin meegenomen: reiskosten o.b.v. taxitarief, gederfde inkomsten o.b.v. modaal inkomen

-€250

-€200

-€150

-€100

-€50

€0

0 20 40 60 80 100

Mil

joen

en

eu

ro's

Aantal locaties

23

Kwaliteit: Relatie relatief risico op overlijden borstkanker en volume

Ha

za

rd R

atio

o

.b.v

. 5–

jaa

rs o

ve

rle

vin

g

Bron: Roohan et al. 1998; Allgood et al. 2006; Skinner et al. 2003; Gutierrez et al. 2008; Gilligan et al. 2007; Simunovic et al. 2006; Hebert-Croteau et al. 2005; Chen et al. 2008 Aanname: bij 13000 operaties per lokatie is de 5-jaarssterfte 10%

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

240

260

280

300

320

340

360

380

400

420

440

460

480

500

520

540

560

580

600

Rela

tief

Ris

ico

(ste

rft

e)

Aantal operaties per jaar

Roohan

Allgood

Skinner

Gutierrez

Gilligan

Simunovic

Herbert- Croteau Chen

Extrapolatie

Conservatief scenario

24

Maatschappelijk optimum bij 15 – 44 zorglocaties

Sensitiviteitsanalyse: data zijn robuust bij verlagen van waarde / QALY of maximale overlevingswinst tot 1/5 van oorspronkelijke waarde

-€300

-€200

-€100

€0

€100

€200

€300

€400

€500

0 20 40 60 80 100

Miljo

enen e

uro

's

Aantal locaties

Reistijd

Euro's door QALY

extrapolatie

Euro's door QALY

conservatief

scenario

Maatschappelijke

waarde

25

Borstkanker: discrepantie tussen waarde voor de patiënt en inrichting zorglandschap

26

Waardecreatie op zorgfunctieniveau: cure

Acute zorg

PCI (dotterbehandeling)

IC

CVA zorg

Planbare complexe zorg Borstkanker

Planbare enkelvoudige

zorg Knievervanging

Chronische zorg

Intramurale ouderenzorg

Ernstige psychiatrische aandoeningen

27

Waarde voor de patiënt: kans op overleving zonder complicaties

28

Maatschappelijk optimum IC tot 50 zorglocaties, i.v.m. doelmatigheid lijkt 20 tot 30 locaties reëel

-€200

-€100

€0

€100

€200

€300

€400

€500

€600

€700

€800

0 20 40 60 80 100

Miljo

en

en

eu

ro

's

Aantal locaties

Reistijd

Euro's door QALY (Needham)

Euro's door QALY (Kahn 2006)

Maatschappelijk potentieel

Sensitiviteitsanalyse: Bij het verlagen van de waarde per QALY tot € 10.000 blijft het optimaal aantal locaties voor de extrapolatie nagenoeg gelijk, er is dan geen meer effect van concentratie in het conservatieve scenario.

29

IC: discrepantie tussen waarde voor de patiënt en inrichting zorglandschap

30

Conclusie waardecreatie op zorgfunctieniveau

Acute zorg

PCI Huidig zorglandschap (30) sluit redelijk aan bij optimale

waarde. Optimum ligt bij 20 locaties.

IC Waarde voor de patiënt zit in hoge kwaliteit, dit kan bereikt

worden door concentratie van IC-zorg op 20-30 locaties.

CVA zorg Relatieve waardedomein kwaliteit weegt zwaar voor de patiënt. Voor een optimale waarde zijn 20-68 centra

vereist.

Planbare complexe zorg Borstkanker

Teveel nadruk op nabijheid. Voor betere kwaliteit is concentratie in 15-44 centra gewenst.

Planbare enkelvoudige zorg

Knievervanging Patiëntgerichtheid is van belang, net als kwaliteit. Optimale

waarde afhankelijk van studie.

Chronische zorg

Intramurale ouderenzorg

Nabijheid is van groot belang i.c.m. specifiek zorgconcept.

Ernstige psychiatrische aandoeningen

Voor effectieve behandeling is zorg in de eigen omgeving vereist. Voor effectieve behandeling en expertise is schaal

vereist

31

Richting de toekomst: meer waarde door focus op expertise

X-as: bijv. voor patiënt-zwaarte gecorrigeerde sterfte AMI, CVA, AAA.

Minimumnormen zoals vastgesteld

door wetenschappelijke

verenigingen

Onverantwoorde zorg (taak voor IGZ)

Optimale resultaten

best practices en (volume-kwaliteit)

literatuur

Gemiddelde kwaliteit

32

Randvoorwaarden

1) Transparantie

2) Transparantie

3) Transparantie

Niet alleen KOSTEN

Niet alleen KWALITEIT

Maar WAARDE: de kwaliteit / kosten verhouding van de zorg

33

Denken over waardecreatie verandert: Voorbeeld Acute CVA zorg

Zorgaanbieder levert hogere

toegevoegde waarde

Zorgaanbieder levert lagere

toegevoegde waarde

Totale kosten op jaarbasis vs % thuiswonend na 90 dg

34

Richting de toekomst: meer waarde door focus op expertise

•Focus op zorgfuncties met bovengemiddelde kwaliteit

Rol van de zorginstellingen

•Afspraken over minimumnormen: ook uitkomsten?

Rol van de beroepsverenigingen

• Inkoopbeleid gericht op optimale kwaliteit en doelmatigheid

Rol van de zorgverzekeraar

•Afdwingen van minimumnormen

Rol van de IGZ

•Afdwingen c.q. faciliteren van de transparantie van kwaliteit

•Stimuleren exportfunctie

Rol van de overheid