Naar waardecreatie in de zorg

Consulting • Corporate Finance • Management

VISIE • OKTOBER 2008

Naar waardecreatie in de zorg

Een vertaling van‘Redefining Health Care’ naar de Nederlandse situatie

NAAR WAARDECREATIE IN DE ZORG NAAR WAARDECREATIE IN DE ZORG NAAR WAARDECREATIE IN DE ZORG NAAR WAARDECREATIE IN DE ZORG


















































Voorwoorddoor dr. A. Klink, Minister van Volksgezondheid, Welzijn & Sport

Misschien wel het meest

spraakmakende boek

over de vormgeving van

zorgsystemen van de af-

gelopen jaren is geschre-

ven door Michael Porter.

Genoemde is één van de

voornaamste denkers op

het gebied van strategie.

In ‘Redefining Health Care’ zet Porter een nieuwe visie

op de gezondheidszorg uiteen. De kern is: plaats niet

aanbieders, verzekeraars of andere partijen centraal,

maar de waarde voor de klant. Waar het om gaat is dat

het systeem moet draaien om de gezondheid van de

patiënt, en dat alle diensten die daarmee te maken heb-

ben, moeten samenwerken. Uitgaan van klantwaarde

geeft een geheel nieuw perspectief op de inrichting

van de zorg.

Porter zegt dat het verzekeringsgedeelte van de ge-

zondheidszorg in Nederland goed is geregeld, maar dat

het grote gevaar is dat verzekeraars vooral op kosten

met elkaar concurreren. In de visie van Porter streven in-

stellingen nu nog te weinig naar waarde voor patiënten,

maar zoeken zij vooral opbrengst. Daarom schuiven zij

met kosten zonder dat dit per se altijd aan de dienst-

verlening ten goede komt. Om de gezondheidszorg te

veranderen, moet de manier van competitie worden

veranderd. In ‘Redefining Health Care’ beschrijft Porter

hoe alle spelers (instellingen, verzekeraars, werknemers,

leveranciers, consumenten en overheden) hun strate-

gieën, uitvoerende taken en organisatiestructuren op-

nieuw kunnen definiëren om grote verbeteringen in de

gezondheidszorg tot stand te brengen.

In het voorjaar van 2008 heeft een verkenning plaats-

gehad naar de vraag wat de toepassing van het ge-

dachtegoed van Porter voor Nederland betekent. Die

verkenning is uitgevoerd door een denktank bestaande

uit zorgaanbieders uit de cure en uit de langdurige zorg,

een zorgverzekeraar, de wetenschap en financiers. Doel-

stelling was om de kansen van dit gedachtegoed voor

Nederland zichtbaar te maken. Het resultaat van deze

exercitie is een zeer lezenswaardig en tot de verbeel-

dingsprekende verkenning met voor een deel bekende,

maar voor een deel ook nieuwe gezichtspunten. Mijn

dank daarvoor.

In deze verkenning is getracht een beeld te schetsen

van een mogelijke toekomst. Naar mijn mening biedt

het een waardevolle bijdrage aan het debat over de

toekomst van de zorg en de wijze waarop sturing kan

worden vormgegeven. Ik verwacht dat deze publicatie

zeker enig stof zal doen opwaaien en ben benieuwd

waar en hoe het debat zal worden gevoerd. Uiteraard

ben ik zelf ook graag bereid in dat debat een rol te spe-

len. De agenda van de komende jaren beoogt 1) via ge-

reguleerde competitie de zorg betaalbaar te houden; 2)

via innovatie de te voorziene problemen op de arbeids-

markt (en wachtlijsten) te voorkomen en in te bedden,

en vooral 3) de zorg voor met name chronisch zieken

vooral dicht bij huis en in samenhang (eerste en tweede

lijn) aan te bieden. Daarmee zal de zorg verbeteren.

Want die uitkomsten: dáár gaat het om.

dr. A. Klink

Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

3

Voorwoord • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 3

Inleiding • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 6

Denktank • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 7

Waardegedreven ondernemen stimuleert de zorg • • • • • • • • • • • • • • 8

Waardegedreven ondernemen leidt tot reële keuze voor de klant • • • • • • • • • • 12

Zorgondernemen en focus op waarde is nog geen gemeengoed • • • • • • • • • • 21

Waardegedreven ondernemen vraagt om een andere manier van denken • • • • • • • • 28

Iedereen kan nu, zelf, beginnen met waardegedreven ondernemen • • • • • • • • • • 31

De juiste prikkels en transparantie over prestaties helpen • • • • • • • • • • • • 37

Waardegedreven ondernemen komt onontkoombaar op gang • • • • • • • • • • • 43

Een nieuw zorglandschap ontstaat • • • • • • • • • • • • • • • • • 49

Waardegedreven zorgondernemen moet een echte kans krijgen • • • • • • • • • • 52

Nawoord • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 54

Inhoud

© 2008 Boer & Croon

Alle rechten voorbehouden

5

Harvard-professor Michael Porter heeft met het boek

‘Redefining Health Care’ een inspirerend werk geschre-

ven over de Amerikaanse zorg. In ‘Redefining Health

Care’ zet Porter een nieuwe visie uiteen over het functi-

oneren van concurrentie in de gezondheidszorg, waar-

bij iedere partij zich concentreert op het creëren van

zoveel mogelijk waarde voor de zorg-consument, te

meten in gezondheidsresultaten per uitgegeven dollar.

Geïnspireerd door het werk van Porter heeft minister

Klink van VWS een denktank in het leven geroepen met

als doel het formuleren van aangrijpingspunten voor

waardegedreven ondernemerschap in de Nederlandse

zorg.

Porter betoogt dat het zorgveld in de VS zich te weinig

bezighoudt met zorgverbetering. In plaats daarvan ligt

de focus vooral op het creëren van machtsblokken, het

afschuiven van kosten naar derden en het beheren van

de toegang tot de zorg. Dit heeft in de VS geresulteerd

in suboptimale kwaliteit van zorg: te veel en te voor-

komen medische fouten, verkeerde behandelingen en

trage realisatie van innovaties. Bovendien zijn de kosten

hoog en is de zorg slecht toegankelijk. Porter beschrijft

hoe concurrentie wél kan bijdragen aan waarde, als alle

zorgpartijen hun rol pakken en aan een aantal cruciale

randvoorwaarden wordt voldaan.

Oud-minister Hoogervorst heeft al in diverse contac-

ten met Porter een eerste link gelegd tussen Porters

gedachtegoed en de Nederlandse situatie. Porter heeft

in deze contacten aangegeven dat de wijze waarop

Nederland de zorgverzekering in de ZVW heeft georga-

niseerd goed aansluit op zijn gedachtegoed. De denk-

tank is verder gegaan daar waar Porter in Nederland is

gebleven.

De denktank kent een diverse samenstelling en allen

zijn bekend met en in de zorg. De denktank is zo ge-

formeerd dat de verschillende zorgpartijen vertegen-

woordigd zijn: de aanbieders (zowel cure als care), de

zorgverzekeraars, de zorgverleners en de investeerders.

Daarnaast is de denktank versterkt met zorgspecialisten

uit de academische wereld. De denktank heeft in een

aantal sessies intensief gediscussieerd over het thema

waardegedreven ondernemen. De analyse is gestart

met de beoordeling van de toepasbaarheid van het ge-

dachtegoed van Porter. Daarna is vanuit het perspectief

van waardegedreven ondernemen de huidige situatie

in de Nederlandse markt geanalyseerd en is het wens-

beeld van waardegedreven ondernemen geformuleerd.

Verder zijn de barrières verkend, als ook de manieren

om deze te overwinnen.

De weerslag van deze boeiende discussie is opgetekend

in dit rapport. De meningen uit de denktank waren uit-

eenlopend. Op hoofdlijnen deelt de denktank echter de

analyse van waar Nederland nu staat, waar de Neder-

landse zorg naar toe zou moeten en kunnen en hoe daar

te komen. In deze rapportage worden zowel de geza-

menlijke lijn als de individuele nuances verwoord.

Inleiding

6

Denktank

E.T.A de Boer

Alysis

Zorggroep

J.C.J. Dute

Universiteit

van Amsterdam

W.N.J. Groot

Universiteit

van Maastricht

M.J. van Rijn

PGGM

R. Sie

Rijnland

Ziekenhuis

P.A.M.

Vierhout

B. Leerink

Menzis

A.A.P.A.M.

van der

Heijden

M.C.M.

van Schaik

Rabobank

P. Schnabel

Centraal

Cultureel

Planbureau

E. Zijlstra

Atrium

Medisch

Centrum

W. de Weijer

Evean

Groep

Namens Boer & Croon namen deel:

Jeroen van Roon, discussieleider

Rianne Welvaarts, projectleider

Adraan Krans

Rogier van der Weerd

7

Waardegedreven ondernemen stimuleert de zorg

In Redefining Health Care introduceert Porter het con-

cept van waardegedreven ondernemen. Waardegedre-

ven ondernemen komt tot stand in een veld waar de

patiënt kan kiezen tussen verschillende aanbieders, die

ieder op hun eigen manier proberen waarde te creëren

voor die patiënt. Door het dingen naar de gunst van de

patiënt verbetert de kwaliteit van de zorg, worden inno-

vaties versneld gerealiseerd en wordt de zorg doelma-

tiger geleverd. Daarmee wordt er meer waar voor het-

zelfde geld gerealiseerd. Ondernemen gaat om initiatief

nemen om de zorg te leveren die nodig is versus op-

volgen van wat wordt gevraagd en doen wat je altijd al

deed. Waardecreatie gaat om een onderscheidend aan-

bod voor de patiënt, in plaats van een uniform aanbod

tegen zo laag mogelijke kosten. De directe verantwoor-

delijkheid voor het leveren van goede zorg ligt bij de

professionals, ingevuld vanuit de professionele kennis.

Porter introduceert het concept

waardegedreven concurrentie

In Redefining Health Care geeft Porter zijn visie op

concurrentie in de zorg. Hij start zijn betoog met een

diepgaande analyse van de falende competitie binnen

de gezondheidszorg in de VS. Hij introduceert hiervoor

de term ‘zero sum competition’: concurrentie die geen

waarde toevoegt aan het systeem, maar waar risico’s en

kosten van partij naar partij worden afgeschoven. Porter

formuleert hierop een uitgebreid antwoord, waarin hij

schetst hoe ‘zero sum competition’ gekeerd kan wor-

den naar ‘positive sum competition’ door de aard van

de concurrentie te veranderen: de zogenaamde waar-

degedreven concurrentie.

Wat is de waarde?

Porter formuleert waarde als gerealiseerde gezond-

heidsuitkomst per gespendeerde Euro. De waardemix

verschilt per aandoening en per soort patiënt. Factoren

die de uitkomst beïnvloeden zijn met name kwaliteit

van het medisch handelen, samenhang en coördinatie

in de (multidisciplinaire) behandeling, toegankelijkheid

en snelheid van de zorg, maar ook bejegening/aan-

dacht en service zijn factoren die de uitkomst kunnen

beïnvloeden. Het zwaartepunt voor het realiseren van

een betere (gezondheids)uitkomst hangt af van de aard

van de zorgvraag en het type patiënt. Zo is snelheid

belangrijker voor de uitkomst voor een patiënt die met

spoed zorg nodig heeft, is beschikbaarheid van zeldza-

me kennis noodzakelijk voor een goede uitkomst bij de

behandeling van een complexe weinig voorkomende

zorgvraag en hecht een patiënt met een chronische

zorgvraag mogelijk juist meer aan nabijheid en vertrou-

wen in de relatie met de zorgverlener.

Porter laat zien hoe concurrentie de zorg kan verbete-

ren, als deze gericht is op het creëren van waarde. Als

zodanig fungeert waardegedreven concurrentie als de

sleutel tot kwaliteit, doelmatigheid en innovatie. Por-

ter’s uitgangspunt is dat waardegedreven ondernemen

tot stand komt als alle partijen zich hierop richten.

Waardecreatie krijgt vorm op het niveau van de

medische aandoening

Voor de patiënt ontstaat pas keuzevrijheid wanneer

zorgaanbieders onderscheidende transparante aan-

biedingen doen op het ziektebeeld van de patiënt. Zo

is bijvoorbeeld niet “een ziekenhuis” of “het gezond-

heidscentrum” relevant voor de patiënt, maar wat de

zorgverleners, in samenwerking met alle benodigde

zorgaanbieders, aanbieden voor zijn of haar specifieke

ziektebeeld. Daarom wordt waarde gecreëerd op het

niveau van de aandoening door samenwerkende zorg-

verleners in de zorgketen/netwerk (multidisciplinair).

8

Zero sum concurrentie

Concurrentie gericht op het afschuiven van kosten naar anderen•

Concurrentie gericht op het vergroten van onderhandelingsmacht•

Concurrentie gericht op het vasthouden van cliënten en het limiteren van hun keuzes•

Concurrentie gericht op het verminderen van het aantal diensten om de winst te verhogen en de kosten laag •

te houden

Positive sum concurrentie

Effectieve concurrentie is gericht op waardecreatie voor de patiënt•

Ongewenst

Gewenst

Voorwaarden

Concurrentie op het niveau •

van de aandoening

Transparantie van kwaliteit•

Beloning van innovatie•

Ondernemingsvrijheid•

Organisatie van zorg rond de •

aandoening

Samenwerking in de keten•

Financiële prikkels voor aan-•

bieders en verzekeraars

Prikkels tot investering derden•

Waardegedreven ondernemen verbetert de zorg

Waardecreatie = Gezondheidsuitkomst ÷ Gespendeerde Gelden

op het niveau van de medische conditie

Verzekeraars pakken regie en

gaan opzoek naar kwaliteit

Aanbieders differentiëren en

specialiseren, innoveren en

excelleren

Informatie over kwaliteit wordt

transparant

Patiënten kiezen voor

kwaliteit

9

Focus op het niveau van de aandoening betekent dat

de zorg wordt gericht op de full cycle of care behorende

bij een specifieke zorgvraag, dus van preventie, behan-

deling/zorg tot nazorg. Waarde wordt toegevoegd daar

waar de uitkomst van de zorg voor een patiënt met een

bepaalde aandoening wordt geoptimaliseerd vanuit

zijn perspectief van waarde. Door uit te gaan van ken-

nis van de aandoening en het verloop van het daarmee

samenhangende ziektebeeld ontstaat focus op het re-

aliseren van waarde voor de patiënt bij de invulling en

organisatie van zorg. Zo wordt het mogelijk te speciali-

seren en differentiëren en specifieke kennis en ervaring

op te doen en te bundelen. Op deze manier kan betere

zorg worden gerealiseerd. Focus op de zorgvraag bete-

kent het ontwikkelen van samenhangende zorgproduc-

ten over de grenzen van bestaande organisatorische

eenheden heen, het realiseren van best practices en

innoveren. Met de aandoening als richtlijn wordt naast

het beheersen van ziekte ook het voorkomen hiervan

onderdeel van de aangeboden zorg. Hiermee wordt

preventie een meer vanzelfsprekend aspect van de zorg

en kan geïntegreerd in het totale zorgpakket van de

aanbieder beter lonend worden vormgegeven. Zowel

de gezondheidsuitkomst als de gespendeerde gelden

bepalen de waarde, dit betekent focus op zowel kwali-

teit van de uitkomst als efficiëntie. Focus louter gericht

op kosten resulteert in uitholling van de zorg. Focus

louter gericht op kwaliteit van de uitkomst zonder deze

af te zetten tegen de inzet van middelen kan gepaard

gaan met verspilling. Beheersbare kosten en het creëren

van waarde liggen in elkaars verlengde, betere kwaliteit

en grotere efficiëntie zijn complementair.

Waardegedreven ondernemen moet voor de

patiënt

Waardegedreven ondernemen brengt voor de patiënt

betere kwaliteit van leven (minder fouten, de eerste keer

goed) en een betere prijs/kwaliteitverhouding, meer

zorgwaarde per bestede euro. Aanbieders onderschei-

den zich waarmee reële keuze en diversiteit in het aan-

bod ontstaat. Doordat zorg wordt georganiseerd rond

de zorgvraag wordt de continuïteit en coördinatie in

het zorgproces/-keten bewaakt. Bovenal kan de patiënt

beter geïnformeerd kiezen omdat kwaliteit transparant

wordt.

Ondernemerschap dat zich richt op waardecreatie leidt

tot een keten van acties die tot verbeterde zorguitkom-

sten leiden. Waardegedreven ondernemerschap vraagt

om kennis, expertise, innovatie, ondernemerschap en

toegang tot kapitaal. Zorgaanbod dat aansluit bij de

zorgvraag van de patiënt is de sleutel voor het creë-

ren van waarde. Om dit te kunnen realiseren moeten

zorgaanbieders zich richten op zorg voor specifieke

aandoeningen en soorten patiënten en zich daarop dif-

ferentiëren, specialiseren en innoveren. Een al te brede

focus van een organisatieonderdeel leidt niet tot de

vereiste expertiseopbouw en niet tot een aanbod dat

zowel kwalitatief als qua doelmatigheid (prijs) onder-

scheidend is. Voortbordurend op het gedachtegoed

van Porter onderzoekt de denktank waardegedreven

ondernemerschap in de Nederlandse zorg. De weerslag

van deze denkexercitie is vastgelegd in navolgende

hoofdstukken.

11

Waardegedreven ondernemen leidt tot reële keuze voor de klant

Waardegedreven ondernemen krijgt vorm rond de aan-

doening. Waarde creëren betekent dat de zorg wordt

ingevuld vanuit het perspectief van wat de patiënt

nodig heeft, vanuit de zorgvraag. Door de traditie van

aanbodsturing is de zorg nog veelal georganiseerd naar

beroepen en typen instellingen.

De patiënt van de toekomst is steeds meer een chroni-

sche patiënt, vaak belast met meerdere aandoeningen.

Dit betekent dat er meerdere deskundigen nodig zijn

om zijn zorgvraag te bedienen. Deze deskundigheid

wordt nu nog vaak verspreid over organisatorische

eenheden aangeboden. Aansluiting vinden op wat de

patiënt van de toekomst nodig heeft betekent het or-

ganiseren van zorg rond deze groepen van patiënten

en deze zorg gebundeld aanbieden. Op deze manier

kan de zorg inhoudelijk en procesmatig zo worden in-

gericht dat hoge kwaliteit en doelmatigheid worden

gerealiseerd.

Hoe waardegedreven ondernemen vorm kan krijgen

laat zich het best illustreren door middel van een aan-

tal voorbeelden. In onderstaande tabel worden de

kenmerken van een aantal aandoeningen verder uitge-

werkt: zorgvraag, type patiënt en gewenste uitkomst.

De gewenste uitkomst is de vertaling van de optimale

kwaliteit van leven passend bij de specifieke aandoe-

ning. In deze uiteenzetting worden de verschillen in

zorgbehoefte meteen inzichtelijk. Deze verschillende

zorgbehoeften vragen elk om een onderscheidend

zorgaanbod en tonen daarmee de noodzaak aan on-

dernemerschap op het niveau van de aandoening in te

vullen. De verschijningsvormen van ondernemerschap

op het niveau van de aandoening zijn daarop ook weer

divers en onderscheidend, zodat werkelijk keuze ont-

staat. Navolgende voorbeelden illustreren dit.

Voorbeeld 1a: Heupbehandeling

‘Hip Care’ is een resultaatverantwoordelijke business •

unit van de stichting ‘Ziekenhuisconcern’ die inhou-

delijk en financieel risicodrager is van de activiteiten.

Winst en verlies hebben direct invloed op de vermo-

genspositie van het concern

De stichting heeft nog vijf andere resultaatverant-•

woordelijke business units die zich richten op andere

ziektebeelden voor ouderen. De business units wor-

den aangestuurd op zorguitkomst

Heupspecialist ‘Hip Care’ verzorgt de heupbehande-•

ling voor de oudere, minder mobiele patiënt

‘Hip Care’ huurt OK-tijd in het ziekenhuis en maakt •

afspraken over diagnostische dienstverlening (radio-

logie/MRI). De gehele (poli)klinische revalidatie vindt

verder plaats in het ‘Hip Care’ revalidatiecentrum

De regie is belegd bij de heupzorgmanager, hij be-•

waakt de samenhang in de geleverde zorg

‘Hip Care’ maakt resultaatafspraken met lokale fysio-•

therapeuten en de thuiszorgaanbieders betreffende

de nazorg van de door ‘Hip Care’ behandelde patiën-

ten die dat behoeven

‘Hip Care’ zet de zorguitkomsten ook op het internet•

Waardegedreven ondernemen betekent organisatie van de zorg rond de aandoening, gericht op

de zorgvraag van de patiënt(engroep). Kenmerken van de patiënt en de aard van de aandoening

bepalen de invulling van de zorg. Waardegedreven ondernemen komt tot stand in een veld waarin

het loont om te differentiëren en te specialiseren. Verschillende veldpartijen vullen elkaar aan en

stimuleren elkaar, waarop betere zorg tot stand komt. Zo ontstaat reële keuze voor de patiënt.

12

Heup Diabetes Oncologie Lichte depressie

Kenmerken van de

zorgvraag

Electief•

Keten•

Multidisciplinair•

Cure breed•

Inclusief care •

(thuiszorg)

Chronisch•

Netwerk•


Cure breed•

Urgent•

Van standaard •

naar complex


Cure en mogelijk •

care

Nog niet urgent•

Nog niet complex•

Contekst gevoelig•

GGZ•

Kenmerken van de

patiënt

50+•

Kan kiezen•

Alle leeftijden•

Leert steeds •

meer de eigen

ziekte kennen en

daarmee inzicht

in de zorg

Co–morbiditeit•

Urgent betekent •

kiezen onder druk

Alle leeftijden•

Gewenste uitkomst Maximale mo-•

biliteit gegeven

mogelijkheden

patiënt

Pijnvrij•

Gecontroleerde •

diabetes met

minimale compli-

caties

Genezing of •

verlenging van

(kwalitatieve)

levensjaren

‘Normaal’ •

maatschappelijk

functioneren zon-

der psychische

klachten

Vier aandoeningen gekarakteriseerd naar kenmerken

van zorg, kenmerken van de patiënt en gewenste

uitkomst van zorg.

13

Zorgverzekeraar ‘Q’ heeft 20 aanbieders die een der-•

gelijke integrale heupbehandeling verzorgen, aange-

wezen als preferred provider.

Zorgverzekeraar ‘Q’ heeft de aanbieders gecontrac-•

teerd via de heupmakelaar die voor de verzekeraar de

passende aanbieders heeft geselecteerd

De overheid heeft voor 300 veelvoorkomende be-•

handelingen een website gelanceerd waarop o.a. de

kwaliteit van de heupbehandelingen per aanbieder

wordt gepresenteerd

De huisartsen in de regio zijn gecharmeerd van het •

concept van ‘Hip Care’ , kennen de resultaten en be-

velen deze behandeling aan bij oudere patiënten

Voorbeeld 1b: Heupbehandeling

Voor de actieve 50-plusser wordt de sportheup aan-•

geboden door de nationaal opererende ZBC ‘Hip’

‘Hip’ is een op winstgerichte zorgonderneming. De •

gerealiseerde winst wordt geïnvesteerd in de verdere

ontwikkeling van het bedrijf met als uiteindelijk doel

aandeelhouderswaarde te creëren. Als het misgaat

zijn de aandeelhouders hun geld kwijt

‘Hip’ verzorgt de operatie in haar eigen klinische cen-•

tra die door het land verspreid zijn. Revalidatie wordt

in samenhang met regionale revalidatiecentra en fy-

siotherapeuten georganiseerd, ‘Hip’ werkt met zoge-

naamde heupmanagers die de coördinatie verzorgen.

Centra en therapeuten worden gekozen op basis van

hun behaalde prestaties

Zorgverzekeraar ‘Fit & Gezond’ vergoedt deze behan-•

deling volledig bij een contract van vijf jaar. Ook heeft

‘F&G’ afspraken gemaakt met regionale sportcentra

voor sportbegeleiding in het eerste jaar na behande-

ling

Zowel ‘Hip Care’ als ‘Hip’ selecteren de heupen die zij •

implanteren op basis van van tevoren gespecificeerde

eisen t.a.v. effectiviteit en veiligheid en houden de

prijs/kwaliteitverhouding bij hun keuze in het oog

Verzekeraar ‘Fit & Gezond” maakt resultaatafspraken •

met de aanbieder waarin is vastgelegd dat recidief-

chirurgie ten laste van de aanbieder komt

Patiënten registreren hun mate van functionaliteit •

(mobiliteit, functionaliteit, pijn) via een web based

applicatie. Een physician assistant volgt dit en is al-

tijd bereikbaar voor patiënten. Bij verslechtering van

functionaliteit worden patiënten opgeroepen

De functionaliteitregistratie is een van de uitkomst-•

maten op basis waarvan prestatieafspraken gemaakt

worden

Na de controle na zes weken worden patiënten niet •

meer automatisch halfjaarlijks gecontroleerd. Herhaal

afspraken vinden plaats op basis van de wensen van

patiënten en beloop van klachten

Ook intern hanteert ‘Hip’ uitkomstmaatstaven, de •

verdeling van de revenuen over de specialisten is ge-

koppeld aan de individuele prestatie als het gaat om

uitkomst. Hierop toetsen de specialisten elkaar ook

onderling

Voor het product wordt reclame gemaakt op TV en •

in dagbladen.

Een groep actieve 50-plussers zoekt naar een oplos-•

sing voor optimale mobiliteit gegeven hun heuppro-

blemen. Via de media worden zij geattendeerd op de

mogelijkheden van ‘Hip’. Zij zijn gevoelig voor deze

vlotte sportieve benadering

Voorbeeld 2a: Diabetes

De internistenvereniging heeft samen met de huisart-•

senvereniging ter bevordering van de zorg voor dia-

betes een auditsysteem ontwikkeld waarbij collega-

internisten en huisartsen elkaar minimaal eenmaal per

jaar toetsen op de kwaliteit van de diabeteszorg.

14

De diabetesketen ‘Diabest’ heeft een landelijk dek-•

kend netwerk van diabetescentra waar diabeteszorg

op maat geleverd wordt. Naast zorg doet ‘Diabest’

veel op het gebied van primaire en secundaire pre-

ventie. ‘Diabest’ is 24 uur per dag bereikbaar

‘Diabest” is een franchise-organisatie, waarbij iedere •

vestiging wordt gerund door een ondernemer die de

waardepropositie van de franchisegever zo goed mo-

gelijk in de markt zet en daarbij ook financieel risico

loopt

Diabest contracteert diabetesverpleegkundigen, in-•

ternisten, huisartsen, podologen, oogartsen, cardiolo-

gen, optometristen en diëtisten op basis van behaalde

resultaten (resultaten-audit). ‘Diabest’ onderhandelt

namens deze zorgaanbieders met verzekeraars

‘Diabest’ heeft samen met de lokale sportscholen het •

programma Diabeweeg opgesteld. Diabest-patiënten

kunnen tegen gereduceerd tarief aan dit programma

deelnemen

De binnen ‘Diabest’ werkzame diëtisten hebben het •

Diaweekmenu opgesteld. Een van de grote super-

marktketens heeft een aparte corner ingericht waar

de ingrediënten voor dit menu beschikbaar zijn

Verdere communicatie van ‘Diabest’•

Kookprogramma’s op TV•

In GTST heeft een van de acteurs diabetes, volgt het •

Diabeweeg-programma volgt en eet het Diaweek-

menu

Het Diaweekmenu is dagelijks op de achterpagina •

van een van de landelijke dagbladen te vinden

Patiëntorganisatie ‘Diabeter’ heeft o.a. een collecti-•

viteit ingekocht bij verzekeraar ‘Q’ waar alle ‘Diabest’

zorg volledig wordt vergoed. Bij aantoonbare thera-

pietrouw vergoedt verzekeraar ‘Q’ een keer per jaar

een weekend met de ‘Diabeter’ groepsreis

Verzekeraar ‘Q’ heeft met ‘Diabest’ afspraken gemaakt •

op het niveau van verbetering en handhaving van sui-

kerspiegel en leefgewoonten

Zorgverzekeraar ‘Q’ biedt een telefonische en inter-•

net- service waarbij de verzekerde wordt begeleid

naar de beste aanbieder, gegeven zijn/haar medische

conditie

Voorbeeld 2b: Diabetes

Zorgverzekeraar ‘In de stad’ heeft in elke stad eigen •

gezondheidscentra opgericht met daarin een volle-

dig programma voor diabetes

De zorgverzekeraar presenteert jaarlijks cijfers over •

de resultaten van de diabeteszorg. Dit betekent naast

de informatie over suikerspiegels en welbevinden dat

ook informatie wordt gegeven over complicaties als

myocardinfarct, het nierfalen, blindheid en amputatie

van ledematen

De patiëntenorganisatie ‘Diabeter’ geeft een keur-•

merk af voor ‘Betere diabeteszorg’ op basis van een

aantal aspecten:

Organisatorische toetsing•

Intercollegiale toetsing•

Medisch-inhoudelijke resultaten•

Patiëntenervaringen en patiënttevredenheid•

De gezondheidscentra van ‘In de stad’ hebben dit •

keurmerk verkregen.

Verzekerden bij ‘In de stad’ kunnen voor hun diabe-•

teszorg bij deze gezondheidscentra terecht

‘In de stad’ rijdt met de Diabus door het land. In de •

Diabus kunnen mensen vrijblijvend hun risicoprofiel

laten bepalen, hun bloedsuiker laten checken. Als dan

het risico voor diabetes hoog is, wordt een intake bij

een van de Gezondheidscentra gepland

Als diabetes gediagnosticeerd wordt, heeft de nieuwe •

patiënt direct toegang tot een van de bij de gezond-

heidscentra werkende internisten

15

Voorbeeld 3a: Oncologische zorg

Hoog complexe, laag volume oncologische zorg •

wordt landelijk door nog drie ziekenhuizen geleverd

die hierin zijn gespecialiseerd

De overheid heeft bedongen dat over de beschik-•

baarheidfunctie van patiëntenzorg separate financi-

ele en inhoudelijke verantwoording wordt afgelegd.

De subsidiestromen voor innovatietrajecten worden

gesupplementeerd door het bedrijfsleven en worden

verantwoord in aparte BV’s

Deze drie ziekenhuizen hebben met elkaar afspraken •

gemaakt ter bevordering van kwaliteit en innovatie.

Er vindt uitwisseling plaats van kennis. Maandelijks

worden de resultaten van behandelingen met elkaar

vergeleken

Toegangstijden zijn publiek en verwijzers kunnen di-•

rect een consult inboeken voor hun patiënten. Ook

hun resultaten zijn openbaar via hun website

De ziekenhuizen hebben een contract met zorgma-•

kelaar ‘Oncocare’ die bemiddelt in de nazorg voor

patiënten. In het contract zijn resultaatafspraken vast-

gelegd over directe beschikbaarheid en kwaliteit van

de nazorg

De ziekenhuizen fungeren als kenniscentrum en ach-•

terwacht voor oncologische zorgondernemers elders

in het land

Zorgverzekeraar ‘Q’ heeft met alle drie de instellingen •

afspraken gemaakt over toegangs- en doorlooptijden,

minimale volumina en zorguitkomsten

De overheid subsidieert twee veelbelovende innova-•

tieve trajecten die de mogelijkheden van behande-

ling voor hoog complexe, laag volume oncologische

zorg drastisch lijken te vergroten

Voorbeeld 3b: Oncologische zorg

Zorg voor “Routine” oncologische problematiek •

wordt geleverd door zorgonderneming ‘Oncozorg’.

‘Oncozorg’ is een ZBC

‘Oncozorg’ huurt OK-tijd en klinische bedden in lo-•

kale ziekenhuizen en sluit contracten betreffende de

toegang tot beeldvormende diagnostiek, het klinisch

chemisch en pathologisch onderzoek. Met de laatste

worden resultaatafspraken gemaakt. Daarnaast sluit

‘Oncozorg’ een contract met het regionale radiothe-

rapeutisch centrum

Poliklinische behandeling en dagbehandeling (o.a. •

voor chemotherapie) vindt plaats binnen een in het

ziekenhuis ingericht ZBC

‘Oncozorg’ contracteert oncologisch verpleegkundi-•

gen, oncologen/internisten, oncologisch chirurgen,

pathologen, radiotherapeuten en radiologen. In het

contract is opgenomen dat zij zullen deelnemen aan

het auditsysteem van ‘Oncozorg’. De resultaten van

de audit kunnen aanleiding zijn een contract te be-

eindigen

Ook ‘Oncozorg’ maakt voor de nazorg van patiënten •

(thuiszorg, verpleeghuis/ verzorgingshuiszorg, psy-

chosociale ondersteuning) afspraken met zorgmake-

laar ‘Oncocare’. In het contract zijn resultaat-afspraken

vastgelegd over directe beschikbaarheid en kwaliteit

van de nazorg

Iedere patiënt krijgt vanaf het moment van verwijzing •

tot het moment van ontslag uit de nazorg een eigen

zorgmanager toegewezen

Toegangstijden zijn publiek en verwijzers kunnen di-•

rect een consult in boeken voor hun patiënten

‘Oncozorg’ maakt zijn resultaten voor zowel klinische •

zorg als nazorg bekend via het internet

Oncozorg onderhandelt over klinische zorg en na-•

zorg met de zorgverzekeraar en maakt afspraken over

toegangs- en doorlooptijden, minimale volumina en

zorguitkomsten van zowel klinische zorg als nazorg

16

Patiëntenorganisatie ‘Weer gezond’ heeft een infor-•

matiecentrum ingericht waar patiënten via de care-

manager de mogelijkheid hebben het zorgaanbod

te bespreken en zo gericht de keuze te maken uit de

verschillende aanbieders

Voorbeeld 4a: Behandeling lichte depressie

De landelijk opererende ambulante GGZ-organisatie •

’Zorg voor de wijk’ heeft samen met gemeenten een

programma ingericht van preventie en vroegdiag-

nostiek van geestelijke problemen. Zo verzorgt zij o.a.

de cursus ‘Omgaan met je dip‘ in de wijkcentra

De GGZ-centra ‘Zorg voor de wijk’ zijn alle onderdeel •

van een coöperatief samenwerkingsverband. Patiën-

ten en huisartsen kunnen lid worden en via hun lid-

maatschap invloed uitoefenen op het beleid

‘Zorg voor de wijk’ richt zich met name op de lichtere •

GGZ-zorg, die slechts enkele behandelingen vergt

maar die de patiënt hiermee wel weer op de rit kan

helpen. De idee is dat de behandeling in de context

van de ‘problematiek’ van de wijk wordt geplaatst

De GGZ-organisatie ‘Zorg voor de wijk’ heeft haar •

eigen landelijke kwaliteitsorgaan. Hier wordt kennis

verzameld en verspreid over de lokale spelers. Hier

wordt ook training verzorgd. Verder verzamelt het

kwaliteitsorgaan informatie over de uitkomsten van

de lokale spelers. Deze resultaten worden onderling

vergeleken en gepresenteerd

Het kwaliteitsorgaan verzorgt ook cursussen en on-•

dersteuning van thuiszorgmedewerkers, wijkver-

pleegkundigen en verzorgers etc.

Afspraken met de gemeenten liggen op het niveau •

van ervaren van (geestelijk) welbevinden in de wijk

Verzekeraar ‘In de stad’, met veel verzekerden in deze •

wijk heeft samen met de lokale woningbouwvereni-

ging afspraken gemaakt met ‘Zorg voor de wijk’ voor

geestelijke ondersteuning in de wijk. Voor bepaalde

doelgroepen zijn deze afspraken gespecificeerd zo-

als het verlenen van hulp aan kinderen in de lokale

jeugdhonken

‘Zorg voor de wijk’ levert directe (24-uurs) toegang •

voor zowel zorgprofessionals als patiënten

Verder zijn samen met de gemeente programma’s •

ontwikkeld onder andere voor de sociale cohesie

Ook via internet biedt ‘Zorg voor de wijk’ haar dien-•

sten aan. Middels onlinetesten en adviezen worden

buurtbewoners bijgestaan in hun geestelijk welzijn

Met de lokale GGZ-organisaties zijn verwijsprotocol-•

len afgesproken over situaties wanneer zorg niet meer

in de generalistische context verleend kan worden

Voorbeeld 4b: Behandeling lichte depressie

Bejaardentehuis ‘Samen oud’ biedt binnen haar huis •

generalistische geestelijke zorg aan haar ouderen in

combinatie met een ‘Toch actief’-programma

De huisvestingskosten (huur) komen volledig voor re-•

kening van de bewoners (al dan niet gesubsidieerd).

De gebouwen van het bejaardentehuis zijn overge-

dragen aan een zorgvastgoedfonds waarin diverse

zorgaanbieders participeren met pensioenfondsen

In het bejaardentehuis is lichte depressie een veel •

gehoorde klacht. Met de ouderenorganisatie ‘Gezond

oud’ en de vereniging van geriatrische specialisten

heeft het bejaardentehuis een programma ontwik-

keld ter preventie en behandeling hiervan

De resultaten van de behandeling worden maan-•

delijks getoetst. Waar nodig wordt de behandeling

daarop bijgesteld

Het bejaardentehuis biedt de generalistische zorg en •

bijbehorende programma’s tevens aan voor de oude-

ren in de omgeving van het thuis

Zorgverzekeraar ‘Q’ heeft afspraken gemaakt met ‘Sa-•

18

men oud’ over deze geestelijke zorg. Zorgverzekeraar

‘Q’ vergoedt deze zorg inclusief het ‘Toch actief’- pro-

gramma

De aanbieder ‘Samen oud’ heeft zich bij de huisart-•

sen in de omgeving kenbaar gemaakt door patiënten

door te verwijzen bij kans op depressie. De huisarts

wordt actief betrokken bij het hulpproces

Eens per week worden de complexere gevallen met •

de psychiaters van de lokale GGZ-instelling doorge-

sproken. Indien noodzakelijk worden de patiënten

door de psychiaters overgenomen en verder (medica-

menteus) behandeld. Als de psychiater zijn zorg heeft

kunnen afronden, wordt wederom in lokaal overleg,

de geestelijke zorg voor de betreffende patiënt over-

gedragen aan ‘Samen oud’.

19

Zorgondernemen en focus op waarde is nog geen gemeengoed

De Nederlandse zorg wordt geleverd in een model waar partijen nog altijd beperkt financieel risico

lopen. De focus ligt in de ogen van de denktank op kostenbeheersing, en slechts beperkt op het

verbeteren van kwaliteit en doelmatigheid van de zorg. Om de zorg te verbeteren is zicht op waarde

van de zorg noodzakelijk. Dit beeld is echter nog verre van compleet. Zowel de kwaliteit, kostprijzen

als de reële ontwikkeling van de zorgvraag zijn vaak nog de grote onbekenden, ook al worden in het

inzichtelijk maken hiervan grote stappen gemaakt. Zolang het zicht op waarde ontbreekt, wordt

verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg niet maximaal gerealiseerd en komen

innovaties onvoldoende tot stand. Navolgend geeft de denktank haar visie op de huidige situatie

van de Nederlandse zorg vanuit de aanknopingspunten die Porter formuleert voor waardegedreven

ondernemen.

De zorg wordt nog altijd gezien als een

homogeen product

De zorg wordt nog altijd gezien als een bestel van ho-

mogene producten, terwijl ‘dé zorg’ in werkelijkheid

zeer divers is en talrijke onderscheidende diensten en

producten kent. Zowel in het landelijke beleid als op

instellingsniveau wordt nog maar in beperkte mate on-

derscheid gemaakt naar verschillende typen zorg voor

verschillende typen klanten met verschillende soorten

zorgvragen. Dezelfde recepten worden nog steeds op

verschillende soorten zorg toegepast. Denk bijvoor-

beeld aan de DBC-systematiek die zowel de acute, elec-

tieve als topklinische bekostiging moet ondersteunen,

of de ZZP’s die van toepassing zijn op de Gehandicapten

Zorg, Verpleging en Verzorging en voor de langdurige

GGZ. Dit doet in de ogen van de denktank geen recht

aan de verschillen in dynamiek van deze typen zorg en

de verschillende drijvende krachten die deze dynamiek

al dan niet in positieve zin kunnen stimuleren.

Bij gebrek aan inzicht in kwaliteit en

doelmatigheid is het doel in de zorg nog

veelal het reduceren van kosten

Er gebeurt veel in de sector. Vele partijen bewegen.

Toch is er weinig zicht op wat er precies gebeurt en wat

dat oplevert in termen van waarde voor de patiënt. Door

het ontbreken van inzicht in kwaliteit, kostprijzen en re-

ele ontwikkeling van de vraag resteert kostenreductie,

zowel op macroniveau (bij de overheid), als binnen in-

stellingen en bij zorgverzekeraars. Zo komen de onder-

handelingen tussen verzekeraar en aanbieder nog vaak

uit op onderhandelingen over relatieve kostenstijgin-

gen ten opzichte van voorgaande jaren. Het streven is

doelmatigheid: goede kwaliteit tegen zo laag mogelijke

kosten. Bij gebrek aan transparantie leidt dit echter niet

automatisch tot betere zorg per uitgegeven euro.

Het gebrek aan inzicht in kwaliteit en andere vormen

van toegevoegde waarde voor de verzekerde beïn-

vloedt niet alleen de onderhandelingen tussen zorgver-

zekeraar en aanbieder maar ook de verkooprelatie van

de zorgverzekeraar met de klant. Immers, als de zorgver-

zekeraar de kwaliteit van de zorginkoop niet transparant

kan maken, wordt de zorgverzekering een inhoudelijk

homogeen product en is alleen de prijs onderschei-

dend. De care verschilt in deze weinig van de cure. Ook

hier resulteert het gebrek aan transparantie in een focus

op het terugbrengen van de kosten. Van oudsher heeft

deze focus op kostenbeheersing geleid tot het plafon-

neren van de zorguitgaven middels budgetbekostiging.

21

Paradoxaal genoeg heeft dit niet geleid tot het werkelijk

beheersen van kosten en doelmatigheid.

Consolidatie van verzekeraars en aanbieders

beperkt de keuze voor de patiënt

Met de introductie van de ZVW zijn veel zorgverzeke-

raars samengegaan. Hiermee is de keuze voor de klant

teruggebracht. Polissen zijn veelal inhoudelijk nog wei-

nig onderscheidend, zeker nu er nog weinig sprake is

van selectieve inkoop. Het grootste onderscheid werd

gerealiseerd buiten de basisverzekering in de aanvul-

lende verzekering. Klanten kiezen hun (basis)polis dan

ook veelal op prijs van de polissen en de plussen van de

aanvullende verzekering.

De consolidatie van zorgverzekeraars heeft geleid tot

grote regionale machtsblokken/onderhandelmassa.

Met de fusies zijn wel historische marktafbakeningen

verschoven en is het vanzelfsprekend geworden om el-

kaars traditionele werkgebieden binnen te dringen.

Ook aanbieders consolideren verder. Dit geldt zowel

in de cure als de care. Partijen bundelen hun krachten

enerzijds om de vruchten van schaalgrootte te kunnen

plukken en anderzijds om een toekomstvaste positie

op de markt te verwerven. Met deze consolidatie wordt

de keuze in het aanbod voor de patiënt sterk terugge-

bracht. De consolidatie van aanbieders vond voorheen

veelal in de breedte met gelijksoortig aanbod plaats.

Samenwerkingsverbanden en fusies ontstaan nu meer

en meer tussen verschillende typen aanbod.

De toetredingseisen zijn met de WTZi versoepeld. Dit is

terug te zien in het groeiend aanbod van kleinere, vaak

gespecialiseerde electieve spelers. Het aanbod groeit in

zowel de cure als de care. Deze nieuwe partijen hebben

vooralsnog beperkte concurrentiekracht kunnen bie-

den tegen grote aanbieders. Het nieuwe aanbod heeft

echter wel degelijk druk veroorzaakt, waardoor het aan-

bod van grote aanbieders versneld ontwikkeld is. Een

illustratie hiervan is de versnelde ontwikkeling van con-

cepten als one-stop-shopping diagnostiek en joint care

in het B-segment.

De concurrentie is nog veelal lokaal

Concurrentie is nog veelal lokaal, de patiënt maakt de

keuze uit het lokale aanbod. Vaak ontbreekt de infor-

matie om te kunnen beoordelen of het elders beter is

en daarmee het argument om te reizen. Daarbij blijft de

vraag bestaan in hoeverre bereid de patiënt is te reizen

als de informatie wel voor handen is. Hoewel de con-

currentie lokaal is, bieden zorgpartijen hun zorg steeds

meer regionaal en landelijk aan. Geleidelijk verschuift

het beeld van de niet bewegende zorgconsument en

gaat de burger shoppen, het gaat hier echter nog steeds

om nog een zeer kleine groep van patiënten.

De meeste zorgaanbieders bieden het brede

scala aan zorg

Zorgaanbieders maken nog maar zeer beperkt strategi-

sche keuzes in hun zorgaanbod en kiezen maar beperkt

voor specifieke producten en diensten. Als gevolg blij-

ven zorgaanbieders vooralsnog voornamelijk een breed

spectrum aan zorg leveren. Van oudsher was men ook

bijkans moreel verplicht in het eigen werkgebied zo

compleet mogelijk te zijn. Patiënten waren immers op

die ene aanbieder aangewezen. Hiermee is de keuze

qua variatie in het aanbod voor de patiënt beperkt ge-

bleven. Aanbieders redeneren vanuit de assumptie dat

de klant verwacht dat alle aanbieders alles zouden moe-

ten doen. De klant is ook nog veelal geconditioneerd en

verwacht alle zorg die hij nodig heeft in zijn nabijheid.

22

De zorg is nog grotendeels langs de lijnen van

typen instellingen en beroepen georganiseerd

De zorg is veelal georganiseerd langs de lijnen van ty-

pen instellingen en/of beroepen in overeenstemming

met wijze waarop de bekostiging van de zorg is gestruc-

tureerd. Door deze schotten komen ketenzorg en mul-

tidisciplinaire samenwerking rond aandoeningen maar

beperkt tot stand. De keten is slechts beperkt in samen-

hang georganiseerd, en de verzekeraar of zorgkantoor

kan vaker niet dan wel afspraken maken over het geheel

van die keten. Ondernemerschap over de gehele keten

van zorg (van huisarts via ziekenhuizen tot thuiszorg en

verpleegtehuizen) is op het niveau van aandoening nog

slechts zeer beperkt gerealiseerd.

Informatie over kwaliteit is slechts beperkt

voorhanden

Hoewel er verschillende activiteiten ontplooid worden

om de kwaliteit van zorg op het niveau van de aandoe-

ning inzichtelijk te maken is informatie voor de klant

veelal enkel beschikbaar op instellingniveau. Deze in-

formatie is vaak onderling niet vergelijkbaar en niet per

se informatief over specifieke zorg voor een bepaalde

aandoening. Zoals eerder gezegd maakt dit de patiën-

tkeuze grotendeels irrationeel en wordt de zorginkoop

bemoeilijkt. Zodra kwaliteit zichtbaar wordt, ontstaat

keuze voor de patiënt en kan op kwaliteit worden in-

gekocht.

De prikkels voor de verzekeraars zijn met name

gericht op het reduceren van kosten

Met de introductie van de ZVW en de groeiende risico-

dragendheid van verzekeraars ontstaan er steeds meer

prikkels tot het reduceren van kosten. Deze prikkels zijn

niet altijd even gericht. Verzekeraars ontvangen zorggel-

den uit de centrale kas naar gelang het risicoprofiel van

R. Sie: “De zorg trans-

formeert naar een

vrije marktecono-

mie. De hedendaag-

se preoccupatie met

kosten(reductie) in de

zorg leidt echter niet

tot betere zorg voor

de individuele patiënt.

Juist nu door focus en inspanningen te verleggen naar

kwaliteit, zowel op het gebied van resultaat als doel-

matigheid, en toegevoegde waarde is de medische

professional bij uitstek in staat om het voortouw te ne-

men en te realiseren waar het uiteindelijk allemaal om

draait: excellente zorg.”

Quote denktank: “De relevante markt verschilt per

zorgvraag en doelgroep en is niet eenvoudig te defini-

eren. Eenvoudige zorg (bijv. thuiszorg) zou om de hoek

geleverd moeten worden, zo mogelijk door verschillen-

de aanbieders zodat er wel degelijk keuze bestaat. Voor

meer complexe zorg zou de patiënt mogelijk wel lan-

delijk willen shoppen. Die kans moet hij of zij dan krij-

gen”

Quote denktank: “Als een ziekenhuis echt kiest en doet

waar het goed in is, betekent dit dat het tot de helft van

het huidige zorgpalet laat vallen.”

23

de klantenpopulatie (ex ante risicoverevening). Omdat

dit model van populatie gerelateerde risico compensa-

tie onvoldoende accuraat is, worden verzekeraars ach-

teraf deels gecompenseerd (ex post risicoverevening)

waardoor het risico dat de zorgverzekeraar loopt op de

zorginkoop beperkt wordt. Een ander element van de

risicoverevening waarvan perverse prikkels uitgaan is

het verschillende risico regime voor verschillende typen

zorg: zo kost een ziekenhuiseuro de verzekeraar minder

dan de huisartseuro.

Zorgverzekeraars concurreren vooralsnog op prijs/pre-

mie en maar beperkt op de kwaliteit/waarde van de

ingekochte zorg. Verzekeraars krijgen geleidelijk steeds

meer inzicht in de kosten, echter slechts beperkt in de

toegevoegde waarde voor patiënten, zoals medische

kwaliteit of patiëntenwaardering voor service. Bij ge-

brek aan inzicht in waarde is selectieve toegang en rei-

zen voor zorg nog moeilijk uit te leggen aan de klant en

komt selectieve inkoop nog maar beperkt op gang.

De prikkels voor waardegedreven

ondernemerschap voor aanbieders

zijn nog beperkt

Aanbieders worden steeds meer geprikkeld tot kosten-

reductie. Zij lopen echter nog relatief weinig financieel

risico en het is nog relatief eenvoudig om financiële

ruimte te creëren door bijvoorbeeld kruissubsidiëring

(bijvoorbeeld van electief naar spoedeisend, van laag-

complex naar hoog-complex, van B-segment naar A-

segment) en door het schuiven van kosten (van ZVW

naar AWBZ en WMO, en vice versa en van de ene keten-

speler naar andere ketenspeler).

Omdat het huidige budgetteringssysteem zo weinig ri-

sico’s met zich mee heeft gebracht, hebben zorginstel-

lingen heel gemakkelijk toegang gekregen tot de geld-

en kapitaalmarkt. Financiers stellen geen hoge eisen

aan eigen vermogen, businessplannen en dergelijke.

Nu wordt nog grosso modo 90% van de zorg op (ban-

cair) krediet geleverd. Als een aanbieder ook nog een

borgstelling kan krijgen van het Waarborgfonds voor de

Zorgsector dan hebben banken geen reden meer om

het geld niet ter beschikking te stellen.

Met de introductie van outputbekostiging (DBC’s en

ZZP’s) en de introductie van kapitaalrisico, verandert

het toekomstperspectief. Voor de aanbieders maar ook

voor banken en andere financiers is dit een fundamen-

tele verandering. De risico’s nemen toe en hiermee de

hoogte van de eisen van banken (en ook het Waarborg-

fonds). Banken zullen meer en meer hun natuurlijke rol

van countervailing power (een vorm van extern toe-

zicht) en kritische vragensteller m.b.t. investeringsplan-

nen gaan oppakken.

Nu de aanbieder wordt blootgesteld aan financiële ri-

sico’s en extern toezicht zal naar verwachting het inves-

teringsniveau hierop aangepast worden. Er ontstaat dan

een echte prikkel tot doelmatigheid. Echt risico nemen

wordt nog steeds niet gestimuleerd omdat de financi-

ele beloning in de vorm van winstuitkering aan inves-

teerders nog ontbreekt.

Een belangrijke stimulans van ondernemerschap is be-

loning van innovatie. De stringente tarievenstructuur

en onderliggende productbeschrijvingen vastgelegd

in wet en regelgeving geven relatief weinig ruimte voor

de bekostiging van innovaties. De nieuwe beleidsregel

voor innovatie biedt een vehikel voor bekostiging van

innovaties, maar de toepassing van deze regel is scherp

afgebakend door regels en de NZa moet voor toepas-

24

sing van de regel per innovatie expliciet toestemming

geven. Hiermee verdwijnt de vrijheid en flexibiliteit voor

partijen zelf invulling te geven aan de innovatie en bij-

behorende bekostiging.

Standaardisatie verhoudt zich

niet als vanzelf tot waardegedreven

ondernemen

Standaardisering van zorg wordt gepresenteerd als het

panacee voor kwaliteitsverbetering. Reductie van pro-

cesvariatie leidt tot kwaliteitsverbetering maar met een

te monomane sturing hierop wordt het tegengestelde

bereikt. De Wet op de Geneeskundige Behandelings

Overeenkomst (WGBO) verplicht de arts te handelen

volgens de geldende professionele normen.

Veel richtlijnen zijn echter monodisciplinair en co-mor-

biditeit is niet vanzelfsprekend afdoende meegenomen.

Zeker bij patiënten met meerdere aandoeningen bete-

kent dat in individuele gevallen onder bepaalde om-

standigheden van een richtlijn kan en soms zelfs moet

worden afgeweken. Dan kan een te sterke sturing op

standaardisering en protocollering averechts werken.

De patiënt is nog beperkt in staat

geïnformeerd te kiezen voor zijn zorg

De patiënt maakt nog beperkt keuze voor zijn

zorg(verlener). Het dringt door tot maatschappelijk be-

wustzijn dat de patiënt zelf ook een keuze kan maken en

dat hij niet per se afhankelijk is van wat de zorgverlener

voor hem bepaalt. De wijze waarop de patiënt de ver-

antwoordelijkheid tot kiezen kan en wil nemen verschilt

per persoon en situatie. Daarbij ontbreekt vaak de infor-

matie voor die beperkte groep die de keuze wil en kan

maken. Als de informatie er al is, is het niet altijd gemak-

kelijk de gewenste route te bewandelen.

E.T.A. de Boer: “Het

bijzondere is dat we

de zorg altijd ervaren

als een wereld waar-

in schaarste heerst,

maar waarin in feite

de dreiging van forse

overcapaciteit op de

achtergrond is. Soms

lijkt het of maatregelen niet genomen worden omdat

men bang is die verborgen overcapaciteit zichtbaar te

maken. Want dan moeten we er iets aan doen. Wan-

neer echte “24-7” zorg ontstaat, allerlei zorgaanbie-

ders verregaande focus aanbrengen in hun pakket aan

werkzaamheden en kunstmatige barrières worden op-

geheven, wordt duidelijk dat we op onderdelen het Ne-

derlandse zorglandschap eigenlijk zouden moeten sa-

neren. Overigens niet alleen vanwege overcapaciteit

maar ook omdat concentratie van bijvoorbeeld laag-

volume chirurgie leidt tot een kwaliteitssprong. Maar

wie neemt die rol? Wie neemt per regio de ondankba-

re taak op zich om aldaar aanwezige overcapaciteit in

bijvoorbeeld laboratorium activiteiten of orthopedie

aan te pakken? Wie dwingt om kosten- èn kwaliteitsre-

denen af dat allerlei zorg vormen van zorg worden ge-

concentreerd? De zorgverzekeraars?”

Quote denktank: “De vraag is of de klant wel kan kiezen

op reële toegevoegde waarde, omdat de klant de prijs

niet kent en de kwaliteit moeilijk kan beoordelen.”

Quote denktank: “De praktijk zal leren of als deze infor-

matie bestaat, de klant de informatie kan beoordelen

en zijn weg wel kan vinden”

25

Werkgevers dwingen lage premies af voor hun

collectieve zorgverzekeringen

Met de invoering van de ZVW is de tegemoetkoming

ziektekosten voor particulier verzekerden komen te

vervallen. Werkgevers hebben echter groeiende macht

door in het kader van secundaire arbeidsvoorwaarden

als collectief zorgverzekeringen in te kopen. Hierbij

worden lage prijzen afgedwongen. Ruim de helft van

de zorgverzekeringsmarkt is al gecollectiveerd. Met de

focus op lage premies worden zorgverzekeraars onder

druk gezet de kosten te reduceren. Werkgevers vragen

ook meer en meer om kwaliteit in hun contracten door

bijvoorbeeld afspraken te maken over doorlooptijden

en wachttijden. Door de druk op de premies voor de

collectieve markt worden de verschillen in polissen tus-

sen de individuele- en collectief verzekerden steeds

groter.

M.C.M. van Schaik: “Als

er vanuit de overheid

perspectief wordt ge-

boden op het uitkeren

van winst, zal dat niet

alleen tot gevolg heb-

ben dat er nieuw en

andersoortig kapitaal

in de sector stroomt.

Dat is belangrijk want met name zorginstellingen zijn

nu zwak tot matig gekapitaliseerd en daardoor kwets-

baar als zij meer risico gaan lopen. Naast kapitaal zal

ook innovatie, ondernemerschap en een keur van rele-

vante deskundigheden instromen (o.a. op gebied van

ICT, vastgoed, human resource management, etc.). Dat

zal een forse impuls geven aan het leveren van meer

klantwaarde per geïnvesteerde euro en kan bovendien

een mooi perspectief bieden om bepaalde hoogwaar-

dige dienstverlening grensoverschrijdend aan te bie-

den (hoogwaardige zorgverlening als exportproduct).

Dat past in de ambities die het Kabinet heeft als het

gaat om investeren in de kenniseconomie en het sti-

muleren van innovatieve ondernemingen. Als de over-

heid geen winstperspectief biedt maar wel doorgaat

op de weg van outputfinanciering en gelijktijdige kos-

tenbeheersing zullen veel instellingen in de financiële

problemen komen. Banken en investeerders zullen te-

rughoudender worden en dat draagt uiteindelijk niet

bij aan waardecreatie voor de burger.”

26

Aanknopingspunt voor waardecreatie Analyse denktank van de Nederlandse zorg in 2008

De typering van zorg De zorg wordt nog te veel als een homogeen-eenvormig product

gezien. Zowel op landelijk niveau als op instellingsniveau wordt nog

weinig onderscheid gemaakt in type klanten

Doel van de zorg Het doel van zorginstellingen is te vaak korte termijn bestaansrecht.

Partijen vermijden kosten en risico’s, en schuiven die af op andere par-

tijen binnen de eigen keten of in het stelsel

De sectorstructuur De sectorstructuur toont consolidatie van zowel verzekeraars als aan-

bieders; aan de aanbodzijde ontstaat meer specialistisch aanbod

De geografische markt Concurrentie is nog veelal lokaal, al komt op deelterreinen regionale

en landelijke concurrentie op gang

De strategie van zorgverlening De meeste zorgaanbieders bieden het brede scala aan zorg aan, en

maken geen keuzes voor specifieke producten en diensten voor spe-

cifieke groepen waarmee ze kunnen excelleren

De structuur van de zorgverlening De zorg (en de financiering) is grotendeels functioneel georganiseerd

en nauwelijks door de gehele zorgketen heen, ofwel langs de lijnen

van een specifieke aandoening

Transparantie Informatie over uitkomsten op het niveau van de aandoening is zowel

kwantitatief als kwalitatief nog maar zeer beperkt beschikbaar

Prikkels voor verzekeraars De prikkels zijn met name gericht op het verlagen van de kosten, de ri-

sicoverevening is nog niet goed, wat risicomijdend gedrag stimuleert

Prikkels voor aanbieders De aanbieder wordt te vaak geprikkeld tot efficiency, en nauwelijks tot

kwaliteit en innovatie

Houding en motivatie van patiënten De patiënt neemt nog relatief weinig verantwoordelijkheid in de keuze

van eigen zorg, mede door het gebrek aan informatie over kwaliteit

Rol werkgevers Werkgevers vervullen een rol als collectief, gefocust op lage premies

Rol investeerders Doordat zorgpartijen nog weinig financieel risico lopen, zijn investeer-

ders gemakkelijk bereid kredieten te verstrekken. Met outputbekosti-

ging nemen de risico’s en de eisen van de investeerder toe.

De analyse van de denktank

27

Waardegedreven ondernemen vraagt om een andere manier van denken

Het tot stand brengen van waardegedreven ondernemen vraagt om een paradigmaverschuiving

in het denken over de zorg. Vanuit het bestaande denken wordt ondernemerschap niet

gestimuleerd.

Zorg wordt nog vaak gezien als kostenpost, die we be-

heersbaar moeten zien te houden. De zorg is echter een

belangrijke bedrijfsactiviteit in Nederland.

De zorg voegt waarde toe. Uiteraard bieden preventie

en zorg waarde in termen van het verbeteren van de

gezondheid en kwaliteit van leven van mensen. In maat-

schappelijke zin is zorg het cement van de samenleving

omdat het een van de belangrijkste uitingsvormen is

van solidariteit tussen arm en rijk en tussen generaties.

Preventie en zorg brengen ook waarde in economische

zin door ziekte te voorkomen en de zieke werknemers

weer terug te brengen in het werkproces, en omdat de

zorg voor een groot aantal burgers emplooi biedt.

De sector was in 2006 met bijna 1,2 miljoen arbeidsplaat-

sen de grootste werkgever van Nederland. Niet in de

laatste plaats kan de zorg, mits goed vormgegeven, ook

een belangrijk export/kennisproduct zijn voor de staat

Nederland. In het verleden is men de zorg als iets bijzon-

ders gaan beschouwen dat in zijn geheel strikt geregu-

leerd zou moeten worden door de overheid. Inmiddels

weten we dat grote delen van de zorg eigenlijk prima als

gewone bedrijfstak kunnen functioneren. Voor die de-

len van de zorg is de “kostenpost” benadering onnodig

beperkend en innovatieremmend.

Een ander heersend denken over de zorg is de angst

voor concurrentie. Concurrentie zou zich niet verhou-

den tot goede en verantwoorde zorg voor de patiënt,

terwijl concurrentie juist de stuwende kracht kan zijn in

het realiseren van betere zorg. Alhoewel op vele zorg-

gebieden vrije prijsvorming, financieel risico, prestatie-

bekostiging en concurrentie nog maar amper gestalte

hebben gekregen wordt falen in de zorg (medische

fouten tot slechte toegankelijkheid) vaak gekoppeld

aan het falen van de marktwerking. Ondernemerschap

wordt niet alleen als een kans gezien maar ook als be-

dreiging. Dit gevoel heerst niet alleen bij de politiek en

maatschappij maar wel degelijk ook bij de zorgverlener.

Alleen de resultaten in de praktijk tonen dat onderne-

men inderdaad kan leiden tot waarde voor de patiënt

en ruimte voor de zorgverlener zijn/haar beroep goed

uit te oefenen.

De zorg is een sector met veel stuurlui aan wal. De zorg

wordt gezien als een maatschappelijk product waar we

allemaal over mee mogen denken en invloed op wil-

len hebben. Daarbij bestaat een diepgeworteld gevoel

dat het onacceptabel is om gewin te halen uit iemands

ziekte. Uiteraard heeft de overheid de taak de bodem

van de kwaliteit van de zorg en de toegankelijkheid

en betaalbaarheid te waarborgen. Dit betekent niet

de overheid de touwtjes volledig in handen hoeft te

houden. Waarde voor de patiënt is gediend met meer

ondernemerschap. Ondernemen behoeft vrijheden

en ruimte om veranderingen in te zetten. De introduc-

tie van ondernemerschap in de sector betekent meer

ruimte geven aan het veld, zodat zij werkelijk hun ver-

antwoordelijkheid kunnen nemen.

28

De zorg creëert waarde voor de samenleving, ook in economische zin

“Zorg is geen last maar brengt waarde voor de maatschappij; kwaliteit van leven, preventie, beschaving e.d.’’

“Zorg draagt verder bij aaneconomische groei daarmee alles behalve enkel een kostenpost’’

“Goede zorg betekent niet per se dat alles wat kan moet; zowel hebben een verantwoordelijkheid als het gaat

om de zinvolle besteding van publieke middelen”

“De zorg levert meerwaarde voor andere sectoren door het beperken van arbeidsverzuim”

Transparant ondernemerschap rond specifieke product marktcombinaties stimuleert

waardecreatie en levert werkelijk keuze voor de klant

“Competitie in de zorg is een gezonde ontwikkeling omdat het een stimulans kan zijn om te komen tot waar-

decreatie”

“Market based and physician led system”

“Aanbieders mogen failliet gaan”

“Transparantie van outcome vormt geen bedreiging, maar biedt kans op verbetering”

“Er is geen ideaal concept van zorg, verschillende concepten kunnen naast elkaar floreren en bieden daarmee

een optimaal spectrum aan zorg”

Zorg is geen uniform product, geen commodity, maar een zwaar specialistisch product. Zorg is maatwerk voor

zeer verschillende doelgroepen met hun eigen wensen en behoeften”

“Ervaring opdoen is een belangrijke basis voor het realiseren van goede zorg. Dit vraagt om verschuiving van het

dogma van evidence based naar experience based zorg”

“Met name de diagnostiek is specialistisch, de behandeling is geprotocolleerd en kan worden uitbesteed aan

bijvoorbeeld nurse practitioners”

Partijen in de zorg zijn net als in andere sectoren in staat de verantwoordelijkheid te nemen

voor de ontwikkeling van de sector

“Wantrouwen is de rode draad in de huidige besluitvorming van de overheid, vertrouwen is de oplossing”

“De overheid moet het lef hebben stevige terugtrekkende bewegingen te maken, zodat het veld initiatieven

kan tonen”

“Zorgaanbieders zijn private initiatieven, zij moeten dan ook als zodanig erkend worden en zo veel mogelijk

vrijgelaten worden het anders te doen”

“Ondernemen betekent ook dat er niet langs de zijlijn meegestuurd moet worden. Met de Tweede Kamer moet

afgesproken worden dat zij niet optreedt als het dagelijks bestuur van de zorg”

“Professionals cure en care moeten de verantwoordelijkheid terug krijgen en daarmee ruimte voor ambitie en

idealen”

Quotes denktank

29

Iedereen kan nu, zelf, beginnen met waardegedreven ondernemen

Los van wat anderen doen kunnen partijen nu al bewegen naar waardegedreven ondernemen.

Het geherdefinieerde speelveld ligt open voor ondernemende partijen. Het tot stand brengen

van waardegedreven ondernemen kan nu al voordeel opleveren. De draai is te maken, door alle

veldpartijen. De eerste echte bewegers en initiatieven worden in het spel van concurrentie beloond

en dwingen andere partijen versneld in actie te komen.

De eerste barrières voor waardegedreven ondernemen

zijn weggenomen. Met de ZVW is een van de rand-

voorwaarden voor concurrentie in de zorg gerealiseerd.

Zorgverzekeraars concurreren en gaan zich onderschei-

den op zorginkoop. Als zodanig zijn zorgverzekeraars

een belangrijke kracht in de realisatie van verbeteringen

in de zorg. Prestatiebeloning wordt steeds meer een feit

nu de DBC’s in de ziekenhuizen en GGZ zijn geïntrodu-

ceerd en met de invoering van de ZZP’s voor de deur.

Ook marktwerking wordt geleidelijk geïntroduceerd

middels het steeds verder vrijgeven van zorgtarieven.

Het geherdefinieerde speelveld ligt open voor onder-

nemende partijen. Partijen, zorgaanbieders én ver-

zekeraars, kunnen nu al versneld de keuze maken tot

waardegedreven ondernemen. Partijen beïnvloeden

elkaar hierin nadrukkelijk, maar partijen hoeven niet op

elkaar te wachten, tot iedereen er klaar voor is. Zodra er

meer partijen de stap maken naar waardegedreven on-

dernemen zal verandering worden afgedwongen. Niet

bewegen van partijen wordt in een veld waarin keuze is

ontstaan uiteindelijk door klanten afgestraft.

De aanbieder: van budgetbeheerder naar

ondernemer

Aan de aanbieder de uitdaging de rol op te pakken

van ondernemer die streeft naar waarde. Dit betekent

nadrukkelijk keuzes maken in het zorgaanbod en het

kiezen voor het bedienen van specifieke patiëntengroe-

pen. Waardegedreven ondernemen betekent niet meer

in een regio de brede aanbieder zijn, die zich netjes

houdt aan zijn budget. In plaats daarvan kan de aan-

bieder gerichte keuzes maken in het bereik en het type

dienstverlening voor bepaalde patiëntgroepen met

bepaalde aandoeningen. Daarvoor dient de zorg geor-

ganiseerd te worden rond de aandoening. Organisatie

rond de aandoening betekent ook het realiseren van

samenhang in de keten met andere zorgaanbieders. Bij

de focus op specifieke aandoeningen hoort de ontwik-

keling van methoden en technieken rond bijpassende

product-patiëntcombinaties. Alleen zo wordt ervaring

opgedaan en ontstaat kennis en expertise, en ruimte

voor innovatie. Hiermee wordt excellentie middels dif-

ferentiatie en specialisatie gerealiseerd. Het gaat om het

resultaat en onderscheidend vermogen bezien vanuit

wat patiënten het meest nodig hebben. De behoefte

van de patiënt wordt zo de basis voor het vermarkten

van diensten. Werkelijke excellentie en differentiatie

maken het mogelijk niet alleen de lokale, maar ook lan-

delijke of zelfs Europese concurrentie aan te gaan. De

aandoening wordt het perspectief voor het oplossen

van interne sturingsvraagstukken en het realiseren van

verbeteringen en doelmatigheid.

Om waarde te realiseren dient de aanbieder te sturen

op resultaten. Het meten van resultaten is cruciaal. Me-

ten heeft niet enkel een intern doel, resultaten dienen

ook gepubliceerd te worden aan de buitenwacht. Het

publiek maken van goede resultaten wordt beloond

middels het aantrekken van patiënten. Als partijen

31

Maak prestaties •

transparant

Verzamel informatie over de uitkomst rond •

de zorgketen en maak dit transparant

Beloon excellentie en waardecreërende •

innovaties

Vereenvoudig, standaardiseer en limiteer de •

administratie en transacties

Dwing doelmatigheid af; ondersteun aan-•

bieder in de weg naar efficiency

Ondersteun in het managen van het •

medisch dossier

Verzamel en verspreid informatie over de •

uitkomst rond de zorgketen

Stimuleer keuze voor excellente zorgaanbie-•

ders en behandelingen

Lever disease-management en preventie •

aan alle klanten

Onderzoek keuze verzekering •

Vraag om ondersteuning in de keuze en •

toegang verkrijgen tot de zorg

Informeer u, of laat u informeren in het •

kiezen van uw zorg

Vraag uw aanbieder en hulpverlener om •

informatie over kwaliteit

Vraag toegang medische gegevens •

Stem met uw voeten•

Verspreid informatie •

over resultaten per

aandoening en

specialist

Zorgverzekeraar

Neem verantwoordelijkheid •

als regievoerder in het sys-

teem met de focus op waarde

Klant

Draag actief bij aan het •

handhaven van uw eigen

gezondheid

Aanbieder/Hulpverlener

Aanbieder

Kies: specialiseer, differentieer en excelleer •

Realiseer doelmatigheid, snij waar nodig •

Herdefinieer processen en ketens rond de medische aandoening •

Meet en stuur op resultaat van de zorg •

Realiseer samenhang in keten met andere aanbieders; vorm coalities •

Hulpverlener

Lever (gestandaardiseerd) maatwerk voor de patiënt met een speci-•

fieke aandoening

Stem af met maatwerk van andere zorgverleners•

Alle partijen kunnen beginnen met waardegedreven ondernemen

32

beginnen met het publiek maken van informatie over

kwaliteit wordt daarmee uiteindelijk ook transparantie

afgedwongen bij anderen.

De zorgverlener verzorgt (standaard) maatwerk

De zorgverleners zijn direct verantwoordelijk voor het

creëren van waarde voor de patiënt. Aan de zorgverle-

ners de taak samen te werken, de zorg op maat te snij-

den voor de specifieke populatie en/of patiënt en de

onderlinge samenhang in de zorg te bewaken. Waarde

creëren betekent innoveren en vernieuwen, op zoek

naar nieuwe methoden en technieken om de resultaten

te verbeteren. Hierbij hoort het continu vergaren van

kennis en het delen van expertise. Waarde creëren kan

niet zonder de verantwoordelijkheid te voelen voor het

geheel van de keten, ervaringen te delen, kwaliteit te

meten en resultaten te vergelijken.

De zorgverzekeraar koopt waarde in

De zorgverzekeraar heeft een belangrijke rol in het

tot stand komen van waardegedreven ondernemen.

Hiertoe heeft de zorgverzekeraar verschillende aangrij-

pingspunten. Zowel in de verzekeraar-aanbiederrelatie,

als in de verzekeraar-klantrelatie heeft de verzekeraar

mogelijkheden waardecreatie en ondernemerschap te

stimuleren. Waarde wordt gerealiseerd op het niveau

van de aandoening. Dit betekent ook dat de profes-

sionele zorginkoop op dat niveau moet plaatsvinden.

De zorgverzekeraar moet de resultaten van aanbieders

vaststellen en zorginhoudelijk vergelijken.

Zorgverzekeraars moeten nadrukkelijk sturen op de in-

houd van de zorg en het loskrijgen van de hiervoor be-

nodigde kwaliteitsinformatie. Deze informatie is immers

het aangrijpingspunt om ten behoeve van de klant de

inkooprelatie te beïnvloeden en goede zorginkoop

W. de Weijer: “Opval-

lend is dat in het Ver-

enigd Koningrijk ou-

derenzorg in grote

meerderheid onder-

nemend (commerci-

eel) is geworden. Men

is daar gestopt “het

probleem van de be-

taalbaarheid”, zoals de overheid dat immers als schat-

kistbewaarder moet neerzetten, op te lossen. Juist die

partijen die daar mee zijn gegaan in de gevraagde

prijserosie en alle gevolgen die dat had voor kwaliteit

en cliëntenbehoeften, zijn nu overname kandidaten,

of “out of business”. Mensen willen meer en zorgaan-

bieders die daarop inspelen winnen op den duur in de

markt.”

33

De eerste aanbieders die waardegedreven ondernemen integreren, worden extra beloond

Verzekeraars

Betere prijskwaliteit- verhou-•

ding en daarmee verbeterde

schadelast

Kwaliteit zorginkoop kan •

inzichtelijk gemaakt worden

naar de klant

Zorginstellingen

Goede balans tussen producti-•

viteit, inkomsten en uitgaven

(Financiële) beloning van •

ondernemerschap

Mogelijkheden tot groeiend •

marktaandeel

Patiënten

Meer keuze in aanbod en •

inzicht in kwaliteit

Waar voor geld/premie•

Overheid

Betere prijskwaliteit- verhou-•

ding in de zorg

Meer innovatie in de sector•

Transparantie in kwaliteit•

Meer verantwoordelijkheid bij •

en genomen door veldpartijen

Zorgverleners

Meer mogelijkheden tot •

specialisatie, differentiatie en

innovatie

Meer ruimte voor onderne-•

merschap

Meer professionele ruimte•

Investeerders

Groeiende rendementen op •

investeringen in de zorg

Waarde =

keuze voor

goede zorg

34

A.A.P.A.M. van der

Heyden: “De afgelo-

pen decennia heeft in

de publieke sector, dus

ook in de zorg, slui-

penderwijs het control

denken de overhand

gekregen. Protocol-

len, regels en formali-

teiten bepalen het handelen van de professional in het

veld en aan diens professionele kennis en kunde wordt

voorbijgegaan. Daardoor is de ruimte voor de creatie-

ve intellectuele oplossing van de individuele professi-

onal steeds beperkter geworden, met als gevolg afne-

mende ambitie en idealisme omdat de Nederlandse

samenleving haar/zijn inbreng niet op waarde weet te

schatten. Dit heeft veel innovatie en optimalisatie lam-

gelegd. Door meer vertrouwen te geven aan de profes-

sionele kennis krijgen zorgverleners meer ruimte voor

hun idealen en ambities, en kunnen zij meer creativi-

teit aan de dag leggen om waarde toe te voegen aan

het leven van hun patiënten.”

transparant te maken. Meten is weten. Vervolgens moet

de verzekeraar hier ook selectief op inkopen. Excellentie

en waardegedreven innovaties moeten beloond wor-

den en de keuze voor excellente aanbieders gestimu-

leerd.

De patiënt maakt echte keuzes voor

goede zorg

In het huidige stelsel zijn de rechten van de burger

goed vastgelegd: recht op toegang tot de zorg, recht

op goede/passende zorg, keuzevrijheid en recht op

informatie. Hier staat tegenover de rol die de burger

krijgt toegedicht in het uitoefenen van invloed op de

dynamiek van waardegedreven concurrentie. Zo kan de

burger actief participeren in het managen van de eigen

gezondheid. De burger kan zich (laten) informeren en

adviseren om de keuze voor de beste zorg te maken.

Om de beste kwaliteit van zorg af te dwingen moet

de burger zijn keuze baseren op het wat voor hem het

waardevolst is. Ook via de zorgverzekering kan de bur-

ger kiezen en daarmee invloed uitoefenen of het reali-

seren van waarde.

Alle partijen kunnen de vruchten plukken van waarde-

creatie. De beloning is nu al binnen handbereik. Dege-

ne die het eerst beweegt kan voordeel verkrijgen door

marktaandeel te winnen en klanten aan zich te binden

en (goed) personeel en investeerders aan te trekken.

35

De juiste prikkels en transparantie over prestaties helpen

I. Het faciliteren van de organisatie van

zorg rond de aandoening door middel van

kanteling naar aandoeningsgeretaleerde

bekostiging

De bekostiging van de zorg is met name geordend

langs de as van beroepen en typen instellingen en niet

langs de as van de zorgvraag. Hierdoor komt echt keten-

denken, in de zin dat het aanbod zich herstructureert

langs aandoeningen, slechts beperkt van de grond. Op-

lossingsrichtingen worden gezocht in de vereenvoudi-

ging van DBC’s in de cure, de introductie van ZZP’s in de

care en de eerste pilots rond keten-DBC’s (Diabetes) en

transmurale DBC’s. De introductie van de transmurale

DBC, anno juli 2008 vooral gericht op de vijf grote chro-

nische ziekten, is een eerste belangrijke stap in de kan-

teling naar bekostiging rond de aandoening. Gezien het

mogelijke hefboomeffect van deze stap moet deze met

spoed worden gezet. De lering die kan worden getrok-

ken uit de ontwikkeling van de transmurale DBC’s vormt

het uitgangspunt voor het verder doorbreken van his-

torische schotten in de bekostiging van de zorg en voor

kanteling naar bekostiging rond aandoeningen.

Ook het ruimhartig toestaan van experimenten waarbij

in goed overleg aanpassingen in bekostiging en regel-

geving worden beproefd is een manier om tempo te

maken op dit onderwerp.

II. Het stimuleren van ondernemerschap in de

zorg

Ondernemerschap is een belangrijke stimulans voor in-

noveren en excelleren. Het stimuleren van ondernemer-

schap kan door:

Het financieel ontbundelen van electieve, acute en a.

top-klinische zorg

Overheveling van zo veel mogelijk zorg uit de b.

AWBZ

Creëren van meer ruimte voor de bekostiging van c.

innovaties

Het toestaan van winstuitkeringd.

IIa. Het financieel ontbundelen van electieve,

en acute en topklinische zorg

Zorgpartijen zijn maar beperkt onderhevig aan (finan-

ciële) risico’s. Aanbieders hebben de mogelijkheid kos-

ten af te schuiven of kruissubsidiëring toe te passen.

Dit wordt gestimuleerd doordat verschillende soorten

van zorg met een eigen karakteristieke dynamiek zijn

ondergebracht in een eenvormig bekostigingsmodel.

Om de aangegeven voordelen van waardegedreven ondernemen tot stand te brengen moet ook

beleidsmatig ruimte worden gecreëerd. In de ogen van de denktank kunnen beleidsmakers op

landelijk niveau waardegedreven ondernemen versterken door:

Het faciliteren van de organisatie van zorg rond de aandoening middels kanteling naar aandoe-1.

ninggerelateerde bekostiging

Het stimuleren van ondernemerschap door:2.

Het financieel ontbundelen van electieve, acute en top-klinische zorga.

Overheveling van zoveel mogelijk zorg uit de AWBZb.

Meer ruimte voor bekostiging van innovatiesc.

Het toestaan van winstuitkering d.

Het afdwingen van zorgbrede transparantie in kwaliteit3.

37

Zorgstelsel is niet ge-

ordend rond medische

aandoening

Echt ondernemerschap

wordt niet gestimuleerd

Waarde is onvoldoende

transparant

Symptomen

De zorgbekostiging ge-•

ordend naar beroepen

en typen instellingen

vormt een belangrijke

belemmering in het

realiseren van conti-

nuïteit en samenhang

van zorg

Symptomen

Mogelijkheid risico’s af •

te schuiven/dempen

Beperkte prikkels bin-•

nen de AWBZ

Beperkte ruimte voor •

bekostiging van in-

novaties

Geen mogelijkheid tot •

winstuitkering

Symptomen

Vaak geen eenduidige •

kwaliteitscriteria

Geen transparante •

informatieset voor de

consument / patiënt

Faciliteer organisatie van

zorg rond de medische

conditie in de financiering

Laat ruimte voor risicodra-

gend ondernemerschap

Garandeer randvoorwaar-

den; eis snelheid rond

transparantie prestaties

Versnelde, brede •

introductie van de

keten-DBC’s

Kanteling van het zorg-•

stelsel van functies naar

aandoeningen

Ontbundeling van •

acuut vs. electief en

regulier vs. complex

Overheveling van •

zoveel mogelijk zorg uit

de AWBZ

Creëren van ruimte in •

de bekostiging van

innovaties

Toestaan van uitkeer-•

bare winst

Versneld vastleggen •

van kwaliteitsindicato-

ren voor het gros van

de aandoeningen

Afdwingen van snelle •

en accurate rapportage

van kwaliteitsinformatie

Barrières voor waardegedreven ondernemen in de huidige prikkelstructuur

Veranderopdracht

38

Zo worden in de tweede lijn de acute, electieve en top-

klinische zorg alle bekostigd middels DBC’s. In feite zijn

deze typen zorg niet alleen in logistieke zin, maar ook

in hun zakelijke dynamiek zeer verschillend. De bekos-

tingsmethodiek moet dat verschil in dynamiek erken-

nen. Dit betekent dat de DBC-systematiek niet als van-

zelfsprekend van toepassing is op alle genoemde typen

zorg. Electieve zorg laat zich zeer natuurlijk vangen in

de DBC-systematiek van prestatiebekostiging, met con-

currentie op de markt. Immers, het product is veelal vrij

eenduidig te omschrijven, de prestatie/kwaliteit van het

product kunnen benoemd worden en de klant kan het

planbare product naar keuze bij verschillende aanbie-

ders afnemen.

Het DBC-model van prestatiebekostiging is niet vanzelf-

sprekend het geschikte model voor acute en topklini-

sche zorg. De dynamiek van beide soorten zorgvragen

past niet bij sec bekostiging per patiënt en concurrentie

op de markt. Voor deze zorg is immers niet alleen het

leveren van de dienst zelf een prestatie, maar juist het

continu beschikbaar houden van deze functie is een

cruciaal onderdeel van de prestatie.

Dat betekent niet dat prestatiebeloning niet kan wor-

den toegepast in de bekostiging van deze typen zorg.

Het is bijvoorbeeld denkbaar dat acute zorg in een

concessiemodel wordt gebracht waarbij marktpartijen

primair wordt gevraagd de beschikbaarheidfunctie op

medisch aanvaardbare wijze te organiseren. Secundair

worden de kosten daarvan laag gehouden door con-

tractafspraken aan te gaan met andere partijen, die

graag dichtbij een acute entiteit opereren. Op deze

wijze is de onnatuurlijke zakelijke bundeling van acuut

en electief beëindigd, zonder onbetaalbaar dure acute

infrastructuren te creëren.

M.J. van Rijn: ”Lange

termijn investeerders

zijn geïnteresseerd in

lange termijn rende-

ment, en dus in kwa-

liteit. Zonder kwaliteit

immers geen lange

termijn rendement. We

moeten een beetje van

het denkbeeld af dat “winst” in de zorg hetzelfde is als

het weglekken van zorggelden naar aandeelhouders.

De glazenwasser van de zorginstelling maakt winst. De

maatschap van specialisten maakt winst. De leveran-

cier van medische apparatuur maakt winst. Het mo-

gelijk maken van winstuitkering in de zorg maakt het

simpelweg mogelijk meer geld aan te trekken voor zorg.

Dat is geen weglekken, maar investeren.”

39

IIb. Overheveling van zo veel mogelijk zorg uit

de AWBZ

Veel zorg die nu nog onder de AWBZ valt leent zich uit-

stekend voor het minder dirigerende meer marktgeori-

enteerde mechanisme van de ZVW. Ondernemerschap

kan verdergaand gestimuleerd worden door presta-

tiebekostiging binnen een het mechanisme van (vrije)

markt vorm te geven. De zorgkantoren zijn als zodanig

niet uitgerust de stuwende kracht te zijn voor de ont-

wikkeling van ondernemerschap in de AWBZ.

IIc. Creëren van meer ruimte voor de

bekostiging van innovaties

De huidige beleidsregel voor innovatie stelt (procesma-

tige) kaders waarbinnen de innovatie plaats moet vin-

den en vraagt om toestemming door de NZa. Dit maakt

de bekostiging van innovaties onnodig bureaucratisch.

De beleidsregel kan eenvoudig versoepeld worden

door de kaders ruimer en meer resultaatgericht te for-

muleren en de toestemmingsprocedure los te laten.

De beleidsregel zou zo moeten worden ingericht dat

de kosten van de innovatie en de gerealiseerde toege-

voegde waarde transparant worden gemaakt.

IId. Toestaan van winstuitkering

Ondernemerschap betekent risico nemen met de mo-

gelijkheid tot winst. Hoe meer risico, hoe hoger het

vereiste verwachte winstperspectief. De mogelijkheid

van winst stimuleert het nemen van risico’s waarmee

meer ondernemende zorgmodellen tot stand kunnen

komen. Vreemd vermogen alleen kan het toenemend

risico-profiel in de zorg niet opvangen. Partijen hebben

hiervoor (aanmerkelijk) meer eigen vermogen nodig.

Alleen middels de belofte van winstuitkering kunnen

partijen die kapitaal verstrekken ertoe verleid worden

meer risico te lopen dan men nu aanvaardt.

III. Het verregaand faciliteren en stimuleren van

het tot stand komen van transparantie

Uniforme, consistente en risicogecorrigeerde definities

van kwaliteitsindicatoren voor de belangrijkste aandoe-

ningen worden momenteel ontwikkeld. Deze ontwikke-

ling neemt echter nog jaren in beslag, met als concreet

doel implementatie van kwaliteitsindicatoren voor 80%

van de zorg in 2012.

De snelheid in het vastleggen van de kwaliteitsindica-

toren voor de belangrijkste aandoeningen kan en moet

vele malen sneller. De ervaring uit de afgelopen jaren

leert dat de invoering en uitbreiding van het B-segment

een belangrijke stimulans zijn geweest voor de zorg-

verzekeraars en wetenschappelijke verenigingen van

medisch specialisten om afspraken te maken over de

kwaliteitindicatoren. De introductie van de indicatoren

moet hand in hand gaan met het afdwingen van snelle

en accurate rapportage. Ook hoort hierbij de waarborg

dat deze data volledig en efficiënt ter beschikking wor-

den gesteld aan derden, die deze informatie relevant

kunnen maken voor specifieke doelgroepen.

Kwaliteitsinformatie komt maar moeizaam ter beschik-

king en vaak zijn gegevens niet accuraat. Dit wordt

veelal teruggevoerd op de beperkte (papieren) bronre-

gistraties. Dit kan een impuls krijgen door elektronische

en gestandaardiseerde dossiervorming te verplichten.

De totstandkoming van het elektronisch patiënten dos-

sier is cruciaal. Daarmee hoeft niet gewacht te worden

met het uitvragen en aanleveren van gegevens tot het

EPD beschikbaar is. Een pragmatische insteek waarbij in

eerste instantie indicatoren worden uitgevraagd waar-

van de data al wel gemakkelijk (digitaal) beschikbaar

gemaakt kunnen worden is goed mogelijk. In het ver-

lengde hiervan dient een roadmap te worden ontwik-

40

keld hoe data in de toekomst vanuit een bronregistra-

tie beschikbaar gemaakt kunnen worden. De overheid

dient de regie te voeren op deze roadmap en de dead-

lines ervan te bewaken.

Het beschikbaar komen van kwaliteitsgegevens is

mede afhankelijk van de medewerking van aanbieders.

Hier hebben zowel de verzekeraars als de overheid een

belangrijke rol. Verzekeraars kunnen bij de onderhan-

delingen over de zorginkoop vastleggen dat gegevens

aangeleverd worden en dit eventueel koppelen aan

prestatiebekostiging. De overheid kan er op toezien dat

verzekeraars de kwaliteit van de zorg inderdaad onder-

deel van de onderhandelingen maken.

J.C.J. Dute: “De Zorg-

verzekeringswet heeft

in de gezondheids-

zorg een stelsel van ge-

reguleerde marktwer-

king geïntroduceerd.

Dit schept kansen voor

de partijen in het veld,

maar spreekt hen ook

aan op hun verantwoordelijkheid. Marktwerking in

de gezondheidszorg is geen doel in zichzelf maar een

middel tot een betere en betaalbare gezondheidszorg.

Het is de overheid die het speelveld voor de marktwer-

king bepaalt. De overheid kan immers uiteindelijk wor-

den aangesproken op haar grondwettelijke opdracht

om het recht op gezondheidszorg optimaal gestalte te

geven. De dynamiek van de marktwerking zal steeds

op de kwaliteit van de zorg en het belang van de pa-

tiënt gericht moeten zijn. Porter heeft laten zien hoe

marktdenken en focus op kwaliteit met elkaar ver-

bonden kunnen worden. Gereguleerde marktwerking

vraagt om een sterke overheid, dat wil zeggen niet een

overheid die zich te pas en te onpas met de zorg be-

moeit, maar een die ruimte laat voor de dynamiek van

het veld, stimuleert en voorwaarden creëert, en tege-

lijk effectief kan ingrijpen als het veld de verkeerde kant

op gaat.”

41

Er is volop reuring in het veld. Veldpartijen voelen de noodzaak tot verandering en denken na over

hoe zij de draai kunnen maken naar waardegedreven ondernemen. De eerste voorbeelden worden

zichtbaar. Op kleine en grote schaal komt ondernemerschap tot stand, gericht op kwaliteit en

doelmatigheid, georganiseerd rond aandoeningen voor specifieke patiëntengroepen.

Waardegedreven ondernemen komt onontkoombaar op gang

De denktank ziet waardegedreven ondernemen in de

zorg in de praktijk op gang komen. Zo geven de aan-

bieders in de denktank aan zelf midden in dit proces te

zitten en zien zij hun collega’s bewegen. De verande-

ringen worden al zichtbaar. Zorgaanbieders gaan meer

nadenken over hoe te focussen op soorten zorg en

doelgroepen. Het besef ontstaat dat het niet mogelijk,

en niet wenselijk is, alles maar te blijven doen. Het hele

spectrum aan zorg aanbieden is straks financieel en

kwalitatief niet meer haalbaar. Al nu worden er, al dan

niet gedwongen door de IGZ, functies of onderdelen

van zorg afgestoten.

In deze heroriëntatie analyseren aanbieders de markt en

maken zij bewust keuze voor segmenten van de zorg. Zo

ontstaat geleidelijk een ontwikkeling naar organisatie-

vormen rond doelgroepen. De eerste lijn wordt steeds

beter georganiseerd en opgeschaald zodat specialisatie

en differentiatie rond doelgroepen daar steeds beter

mogelijk wordt (voorbeelden zijn de diabetespraktijk,

de ouderenpraktijk en het jeugd en gezin spreekuur).

Organisatie in de tweede lijn rond doelgroepen is al

met name zichtbaar voor relatief goed af te bakenen

zorg voor bepaalde aandoeningen zoals bijvoorbeeld

de heupstraat (joint care) en de mamapoli.

Ook in de care ontstaat steeds meer doelgroep denken.

Het denken in standaard producten wordt langzaam

verlaten. Het PGB geeft patiënten de mogelijkheid te

kiezen voor precies die zorg die hen het beste past. Als

zodanig ontstaat druk op de markt te differentiëren

naar de patiëntvraag. Ouderenzorgaanbieders spelen

in op de groeiende steeds diversere ouderenpopulatie

(al dan niet kapitaalkrachtig, van gezond tot ziek, van

zelfstandig tot zwaar hulpbehoevend), en differentië-

ren daarop hun producten. Nieuwe inzichten ontstaan

over de wijze waarop zorg en wonen moeten worden

samengebracht en optimaal kunnen worden georgani-

seerd. De zichtbare en voelbare professionalisering van

de zorginkoop door verzekeraars versnelt dit proces en

stimuleert tot waardegedreven ondernemen van het

aanbod.

Zorgverzekeraars oefenen druk uit op aanbieders kwa-

liteit transparant te maken. Zij verlaten geleidelijk het

model van schadeverzekeraar en worden steeds meer

een echte zorgverzekeraar. Met de groeiende transpa-

rantie en het groeiend bewustzijn bij de burger ont-

staan reële mogelijkheden tot selectieve zorginkoop.

Die wordt nog slechts mondjes maat ingevuld maar

zorgverzekeraars sorteren hier al wel op voor, waarmee

de druk naar de aanbieders om meer waarde te leveren

wordt vergroot.

Middels de collectiviteiten maken zorgverzekeraars met

werkgevers en andere belangengroepen een andere

belangrijke stap naar waarde. Met de collectiviteiten

bewandelt de zorgverzekeraar het pad naar het in sa-

menhang brengen van zorgverzekeren met preventie,

ziekteverzuim en arbeidscuratieve zorg. Gezondheids-

winst en het terugdringen van de schadelast wordt zo

een gelijklopend motief.

43

P.A.M. Vierhout: Het

veld beweegt omdat

het veld kansen ziet

die lange tijd voor hen

waren afgesloten in

de streng overgeregu-

leerde budgettaire sys-

tematiek, waar inno-

vatie werd afgeremd

omdat een behandelingsverandering wel beter kon

zijn maar mogelijk ook duurder werd. Nu, in een door

waarde gedreven systeem wordt het licht gezien aan

het eind van de tunnel. Zal het echte licht zijn of schijn

licht? Dat hangt af van de beelden die de verschillende

partijen hebben bij waardegedreven, is dat beeld een-

duidig? Hebben we het over de waarde uitgedrukt in

geld en de waarde uitgedrukt in kwaliteit, als een een-

heid, onafhankelijk met elkaar verbonden?

De veranderingen suggereren dat er een concurrentie

komt op basis van kwaliteit en geld, met het idee dat

als de kwaliteit omhoog gaat dat dan de prijs omlaag

zal gaan in een met elkaar concurrerend veld.

Geld is redelijk eenvoudig te benoemen en een goede

onderhandelaar krijgt de waar zo goedkoop moge-

lijk binnen, maar word de patiënt daar beter van? Is de

kwaliteit wel van het hoogste niveau?

Als we willen concurreren op kwaliteit en geld dan

moet kwaliteit benoembaar gemaakt worden, kwali-

teit van implantaten, kwaliteit van medisch(technisch)

handelen, kwaliteit van bejegening. Kortom de kwali-

teit van de onderdelen die leiden tot een hoogwaardi-

ge zorg. Dat vraagt om een kwaliteitsorgaan dat be-

last moet worden met het benoemen van de kwaliteit

van de onderdelen binnen de zorg. Dan kan er een eer-

lijke concurrentie ontstaan en zal het veld blijven bewe-

gen en innoveren. Onder het motto, zeer goede zorg is

goedkope zorg, zoals Porter dat benoemt. Waardege-

dreven ondernemen, een concurrentie model dat is ge-

baseerd op kwaliteit en geld.

B. Leerink: “Het ada-

gium ‘Je krijgt waar je

voor betaalt’, is ook in

de zorg in belangrijke

mate waar. Als de ver-

zekeraar betaalt voor

opnames, dan krij-

gen we opnames. Als

we betalen voor echte

toegevoegde waarde, dan is mijn stellige overtuiging

dat we daarmee een Porteriaanse impuls geven. Er zijn

ook al voorbeelden van, waar het belonen van kwali-

teit een prikkel geeft tot meer transparantie, meer trots

op het eigen werk en meer tevreden patiënten.”

44

P. Schnabel: “Dyna-

miek is niet op zich-

zelf al iets goeds. De

dynamiek moet ge-

rechtvaardigd worden

door het doel dat be-

reikt moet worden. Als

de dynamiek er een-

maal is, moet steeds

weer opnieuw gekeken worden of het doel niet uit het

vizier is geraakt. Overigens is de dynamiek wel degelijk

te keren. Wetten kunnen de dynamiek frustreren en ge-

brek aan middelen kan voor vertraging zorgen. Onder-

nemerschap is nooit een autonoom proces, maar altijd

een antwoord op kansen en mogelijkheden. Die moe-

ten er dan wel voldoende zijn.”

W.N.J. Groot: “Wel-

ke ondernemers wil-

len we in de zorg? Ik

zou een onderscheid

willen maken in ‘goed

ondernemerschap’ en

‘verkeerd ondernemer-

schap’ in de zorg. Goed

ondernemerschap in

de zorg is ondernemerschap dat bijdraagt aan de re-

alisering van maatschappelijke doelen. Ondernemer-

schap dat bijdraagt aan de publieke zaak. Innovaties

die de kwaliteit van zorg verbeteren en kosten voor de

burger besparen, zijn voorbeelden van goed onderne-

merschap. Verkeerd ondernemerschap is ondernemer-

schap gericht op toename van de omzet en op vermin-

dering van concurrentie door fusie en schaalvergroting.

Voor alle duidelijkheid: verkeerd ondernemerschap is

iets anders dan slecht ondernemerschap. Verkeerd on-

dernemerschap hoeft geen slecht ondernemerschap te

zijn. Verkeerd ondernemerschap draagt alleen niet bij

aan het maatschappelijk belang en de publieke zaak.

45

De eerste voorbeelden worden zichtbaar

Veel succesvolle voorbeelden worden zichtbaar en laten

zien dat waardegedreven ondernemen meer dan een

papierenconcept is. De denktank noemt drie voorbeel-

den die brede bekendheid genieten en zich daarom

goed lenen als illustratie.

De voorbeelden zijn bestempeld als waardegedreven

ondernemen omdat: de klantvraag centraal staat, de

zorg vanuit de klantvraag rond de aandoening georga-

niseerd wordt, er sprake is van verregaande specialisatie

en differentiatie en er veel initiatief is tot innovatie, wat

zich zichtbaar uit in een betere kwaliteit. De voorbeel-

den hebben impact op de regionale en soms zelfs op

de landelijke markt en hebben daarmee ook verschui-

vingen bij andere spelers teweeggebracht. De voor-

beelden laten zien dat vanuit nieuw denken, nieuw zorg

kan ontstaan dwars door bestaande schotten en over

andersoortig barrières heen.

Voorbeeld 1: Stichting Humanitas

De Stichting Humanitas biedt zorg en diensten aan

voornamelijk ouderen in de regio Rijnmond en richt

zich op huisvesting, welzijn, verzorging, verpleging en

medische behandeling. Kenmerkend voor Humanitas is

het streven naar kwaliteit van leven. Voor ieder individu

kan kwaliteit van leven weer iets anders betekenen. Wo-

nen, welzijn en zorg zijn essentieel en onlosmakelijk met

elkaar verbonden. Een positieve, probleemoplossende,

levenslustige en vriendelijke attitude is de basis van

Humanitas. Elke cliënt moet, met welke handicap ook,

in een plezierige omgeving zo veel mogelijk de regie

over eigen leven, lichaam, woning, financiën, etc. kun-

nen houden en daarbij zijn functies in stand houdend

en geluk puttend uit het zo veel mogelijk voor zichzelf

en anderen blijven zorgen.

Voorbeeld 2: Sint Maartenskliniek

Sint Maartenskliniek is gespecialiseerd in de behande-

ling van eenvoudige tot zeer complexe aandoeningen

op het gebied van orthopedie, reumatologie en revali-

datiegeneeskunde. Met de focus op deze gebieden re-

aliseert de Sint Maartenskliniek grote ervaring en kennis

op het gebied van deze drie specialisaties. Zij ontwikkelt

ook nieuwe behandelmethoden en doet onderzoek

naar het effect ervan. Bij de Sint Maartenskliniek staat

de patiënt centraal.

Voorbeeld 3: Diamuraal

Diamuraal vormt een centraal punt voor diabeteszorg

in de regio Eemland. Binnen de regio werken huisartsen,

internisten, diabetesverpleegkundigen en andere spe-

cialisten samen in een keten van zorgverleners. Al deze

zorgverleners werken samen om mensen met diabetes

in de regio van alle vaste zorgonderdelen te voorzien.

Ook de patiënt maakt deel uit van deze keten, doordat

hij zelf gegevens bijhoudt in een eigen elektronisch

dossier. Diamuraal maakt optimaal gebruik van het

zelfmanagement van de patiënt en ICT-voorzieningen.

De samenwerking tussen allerlei verschillende partijen

en afspraken die daar uit komen maakt het project een

goed voorbeeld van transmurale patiëntgerichte zorg.

47

Illustratief toekomstbeeld

Toekomstbeeld care: een lappendeken van fijnmazig

aangeboden zorg, al dan niet geconsolideerd in een

samenwerking of netwerk, waarbij de care fungeert

als ruggengraat van de zorg

Integratie zorgaanbieder en bouwcorporatie•

Landelijke ketens met één merk•

In iedere regio meerdere opties in het aanbod •

Regionale netwerken•

Mogelijkheden integratie/verbinding care met cure •

wordt beter benut

Cure-instellingen maken contractafspraken met •

ziekenhuizen

Concentratie van de beschikbaarheidsfunctie en

complexe zorg

Landelijke keten geaffilieerd aan ziekenhuis•

Netwerk geaffilieerd aan ziekenhuis•

Regionaal netwerk met ‘shop-in-shop’•

Regionaal netwerk•

Branches van buitenlandse aanbieders•

Linksonder: Clusters van zorgbedrijvigheid ontstaan •

in verschillende verschijningsvormen

Legenda

(Multi)traumacentrum

Entiteit met Level 1-2 IC voorziening

Aanbieder van electieve zorg, al dan niet

in combinatie met care

Gezondheidscentrum

(Groeps)praktijken beroepsbeoefenaars

48

Care

Cure

Een nieuw zorglandschap ontstaat

Door de dynamiek van waardegedreven ondernemerschap verschuift de structuur naar een

landschap waar kwaliteit doelmatig vorm krijgt. Zorg wordt daarbij veelal lokaal aangeboden.

Waar dat echter uit oogpunt van kwaliteit en doelmatigheid optimaal is, ontstaat concentratie en

specialisatie. In het nieuwe landschap verdwijnen oude scheidslijnen en integreren cure en care,

zodat de patiënt het aanbod krijgt dat past bij zijn zorgvraag. Het verschil in zakelijke dynamiek

tussen acute, hoog complexe en electieve zorg maakt dat ziekenhuizen “ontbundelen”. De care

wordt steeds meer kleinschalig dichtbij huis aangeboden en vormt de ruggengraat van de zorg.

Preventie wordt als vanzelfsprekend geïntegreerd in de rond aandoening georganiseerde zorg.

De oude structuren maken plaats voor netwerken van zorgbedrijvigheid, die gemakkelijk kunnen

integreren met andere sectoren zoals wonen, recreatie en onderwijs.

Onder de dynamiek van waardegedreven

ondernemen komt een nieuw zorglandschap

tot stand

Waardegedreven ondernemen betekent het doelmatig

realiseren van kwaliteit rond de aandoening. Dit komt

niet vanzelf tot stand binnen bestaande structuren. Zo

wordt electieve zorg niet vanzelfsprekend het meest

doelmatig vormgegeven als onderdeel van het zieken-

huis. Laagcomplexe electieve zorg kan uitstekend gedij-

en in een andersoortig ondernemend model. Deze zorg

kan veelal kleinschaliger worden georganiseerd dan nu

in ziekenhuizen het geval is en heeft ook veel baat bij

ketenvorming. Daarbij leiden best practice en logistieke

optimalisatie tot allerlei vormen van procesverbetering.

Die aanpak is moeilijk vorm te geven, wanneer men “ge-

vangen zit” in het keurslijf van een algemeen ziekenhuis.

Het electieve aanbod gediversifieerd en geordend naar

ziektebeeld kan als optimale positionering ook los van

het ziekenhuis en in samenhang met andere spelers

worden vormgegeven.

Met de beweging in de structuren voor de electieve

zorg (het leeuwendeel van de curatieve zorg), ontstaat

er ruimte voor andere modellen van acute, academi-

sche en topklinische zorg. Vanuit het perspectief van

kwaliteit en doelmatigheid zal concentratie plaatsvin-

den daar waar mogelijk. Academische en topklinische

functies behouden een cruciale plek in het zorgland-

schap maar vormen geen obstakel meer voor waarde-

gedreven ondernemende zorg. Hoogcomplexe zorg

gaat door hoge infrastructurele kosten steeds meer

naar 7x24 uur-benutting. En dat betekent concentratie

van kapitaalintensieve hulpmiddelen.

In het eindbeeld heeft de zorgconsument

toegang tot relevante kwaliteitsinformatie en

kan hij kiezen uit een divers zorgaanbod

Kwaliteit en doelmatigheid zijn de stuwende kracht voor

verschuiving van tweede naar eerste lijn. De zorgstruc-

turen worden losgeknipt en kunnen op diverse manie-

ren weer worden gevormd. In dit nieuwe landschap

ontstaat ruimte voor nieuwe organisatievormen. Deze

kunnen ontstaan doordat oude eerste en tweede lijn

elkaar vinden, maar ook nieuwe zorgentiteiten kunnen

een plek krijgen. Met de vergrijzing en de zorg die daar-

mee gepaard gaat groeit het belang van zorg dichtbij in

de wijk. Binnen deze lokale centralisatie zullen verschil-

lende disciplines worden samengebracht. De eerste

vorm van specialistische diagnostiek krijgen mogelijk

ook een plek in deze wijkgeoriënteerde zorg.

49

Samenhangend zorg verlenen vraagt om vervaging van

de scheidslijnen tussen cure en care. Alleen dan worden

de mogelijkheden van integratie optimaal benut. Zo

ontstaan netwerken van zorgbedrijvigheid.

Consolidatie in de care zal niet per se geremd worden,

maar waarde kan worden toegevoegd door de zorg

fijnmazig en dichtbij de klant aan te bieden. Met de toe-

nemende vergrijzing en het groeiend aantal chronisch

zieken kan de care dichtbij huis functioneren als de rug-

gengraat voor de zorg. In plaats van dat de care zich

rond de cure organiseert, organiseert de cure zich rond

de dienstverlening van de care. De care vormt de basis,

curatieve zorg wordt hierop ‘ingeplugd’ op momenten

Voorbeeld: diabetespatiënt

Keuzeinformatie

Adviseurs en begeleiders

Patiënten-

organisatie

Patiënt

Gedifferentieerd aanbod

Typering Voorbeeld

Geïnte-•

greerd

aanbod

No frills•

Scherp •

geprijsd

‘Diabest’ landelijk netwerk van •

diabetescentra levert zorg op

maat en primaire en secundaire

preventie

‘In de Stad’, zorgverzekeraar, •

heeft in elke stad gezondheids-

centra met diabetesprogramma

Geïnte-•

greerd

aanbod

‘Comfort & •

luxe’, incl.

vervoer,

e-health

Premium •

geprijsd

Een lokaal ziekenhuis heeft •

samen met geselecteerde eer-

stelijns partijen een diabetespro-

gramma ontworpen

Niet-geïn-•

tegreerd

aanbod

Onder regie •

van patiënt

Ziekenhuis/internist•

Hulpmiddelen•

Hulplijnen/internet/e-medicine•

…

Zorg-

verzekeraar

Kwaliteits-

verg. sites

Huisarts Zorg-

makelaar

NP

50

dat de patiënt daar behoefte aan heeft.

De patiënt kan landelijk shoppen voor diverse vormen

van zorg, waarbij de relevante markt afhankelijk is van

de soort zorg. Hoe mobieler de patiënt des te meer zal

het zorglandschap veranderen. Het werkgebied kan

zo groeien van lokaal tot regionaal en voor sommige

segmenten kan zich een landelijke en mogelijk zelfs

Europese markt vormen. In de netwerken van bedrij-

vigheid die zo ontstaan, kan zorg makkelijk integreren

met andere functies zoals wonen, onderwijs, recreatie

en dienstverlening aan senioren. Deze nieuw ontstane

structuur sluit aan bij maatschappelijke ontwikkelingen

als individualisering, digitalisering en vergrijzing.

Voorbeeld: wonen met ondersteuning

Keuzeinformatie

Adviseurs, begeleiders, toewijzers

Pat./ouderen

organisatie

Patiënt

Gedifferentieerd aanbod

Typering Voorbeeld

Geïnte-•

greerd

aanbod

No frills, ba-•

sisdiensten

Basisprijs•

Grootschalig landelijk V&V merk •

biedt aanleunwoningen met

ondersteuning en activering

Geïnte-•

greerd

aanbod

Full-service •

concept

Premium •

geprijsd

Kleinschalig en lokaal geor-•

ganiseerd luxe woon-zorg-

welzijn concept in nabijheid

van wijkcentrum met nadruk op

recreatie en dienstverlening

Niet-geïn-•

tegreerd

aanbod

Onder regie •

van patiënt

Aanpassingen woning•

Inkoop van dienstverlening•

Mantelzorg•

…

Zorg-

kantoor

Kwaliteits-

verg. sites

Huisarts

CIZ

MakelaarGemeente

51

Waardegedreven zorgondernemen moet een echte kans krijgen

Geïnspireerd door het gedachtegoed van Harvard-professor Michael Porter zoals vastgelegd in

‘Redefining Health Care’ heeft minister Klink een denktank in het leven geroepen met als doel het

formuleren aangrijpingspunten voor waardegedreven ondernemershap in de Nederlandse zorg.

De denktank ziet waardegedreven ondernemen als

drijvende kracht voor het realiseren van betere zorg.

Waardegedreven ondernemen komt tot stand in een

veld waar de patiënt kan kiezen tussen verschillende

aanbieders, die ieder op hun eigen manier proberen

waarde te creëren voor die patiënt. Door het dingen

naar de gunst van de patiënt verbetert de kwaliteit van

de zorg, worden innovaties versneld gerealiseerd en

wordt de zorg doelmatiger geleverd. Daarmee wordt er

meer waar voor hetzelfde geld gerealiseerd. Onderne-

men gaat om initiatief nemen om de zorg te leveren die

nodig is versus opvolgen van wat wordt gevraagd en

doen wat je altijd al deed. Waardecreatie gaat om een

onderscheidend aanbod voor de patiënt, in plaats van

een uniform aanbod tegen zo laag mogelijke kosten.

De directe verantwoordelijkheid voor het leveren van

goede zorg ligt bij de professionals, ingevuld vanuit de

professionele kennis. Waardegedreven ondernemen is

in de ogen van de denktank nog geen gemeengoed in

de Nederlandse zorg. Zorg wordt geleverd in een model

waar partijen nog altijd beperkt financieel risico lopen.

De focus ligt op kostenbeheersing, en slechts beperkt

op het verbeteren van kwaliteit en doelmatigheid van

de zorg. Om de zorg te verbeteren is zicht op waarde

van de zorg noodzakelijk. Dit beeld is echter nog verre

van compleet. Zowel de kwaliteit, kostprijzen als de

reële ontwikkeling van de zorgvraag zijn vaak nog de

grote onbekenden, ook al worden in het inzichtelijk ma-

ken hiervan grote stappen gemaakt. Zolang het zicht op

waarde ontbreekt, wordt verbetering van de kwaliteit en

doelmatigheid van de zorg niet maximaal gerealiseerd

en komen innovaties onvoldoende tot stand.

Het realiseren van waardegedreven ondernemen vraagt

volgens de denktank om een andere manier van denken

en een andere manier van doen. Vanuit het bestaande

denken wordt ondernemerschap niet gestimuleerd. Om

waardegedreven aanbod tot stand te brengen, moeten

partijen doorpakken en stappen durven maken die lei-

den tot vernieuwing.

Los van wat anderen doen kunnen partijen nu al be-

wegen naar waardegedreven ondernemen. Het geher-

definieerde speelveld ligt open voor ondernemende

partijen. Het tot stand brengen van waardegedreven

ondernemen kan nu al voordeel opleveren. De draai is

te maken, door alle veldpartijen. De eerste echte bewe-

gers en initiatieven worden in het spel van concurrentie

beloond worden en dwingen andere partijen versneld

in actie te komen. Om de aangegeven voordelen van

waardegedreven ondernemen tot stand te brengen

moet ook beleidsmatig ruimte worden gecreëerd. De

denktank beargumenteert hoe beleidsmakers op lan-

delijk niveau waardegedreven ondernemen kunnen

versterken door:

Faciliteren van de organisatie van zorg rond de aan-1.

doening middels kanteling naar aandoeninggerela-

teerde bekostiging

Stimuleren van ondernemerschap door:2.

Het financieel ontbundelen van electieve, acu-a.

te en top-klinische zorg

Overheveling zo veel mogelijk zorg uit AWBZb.

Meer ruimte voor bekostiging van innovatiesc.

Het toestaan van winstuitkering d.

Afdwingen zorgbrede transparantie in kwaliteit3.

52

De denktank ziet waardegedreven ondernemen ko-

men. Er is volop reuring in het veld. Veldpartijen voelen

de noodzaak tot verandering en denken na over hoe zij

de draai kunnen maken naar waardegedreven onderne-

men. De eerste voorbeelden worden zichtbaar. Op klei-

ne en grote schaal komt ondernemerschap tot stand,

gericht op het neerzetten van kwaliteit en doelmatig-

heid, georganiseerd rond specifieke aandoeningen en

patiëntengroepen.

Tot slot beschrijft de denktank hoe door de dynamiek

van waardegedreven ondernemen een nieuw landschap

opdoemt. De structuren verschuiven zo dat kwaliteit

doelmatig vorm krijgt. Zorg wordt daarbij veelal lokaal

aangeboden. Waar dat echter uit oogpunt van kwaliteit

en doelmatigheid optimaal is, ontstaat concentratie en

specialisatie. In het nieuwe landschap verdwijnen oude

scheidslijnen en integreren cure en care, zodat de pati-

ent het aanbod krijgt dat past bij zijn zorgvraag. Het ver-

schil in zakelijke dynamiek tussen acute, hoog complexe

en electieve zorg maakt dat ziekenhuizen “ontbunde-

len”. De care wordt steeds meer kleinschalig dichtbij

huis aangeboden en vormt de ruggengraat van de zorg.

Preventie wordt als vanzelfsprekend geïntegreerd in de

rond aandoening georganiseerde zorg. De oude struc-

turen maken plaats voor netwerken van zorgbedrijvig-

heid, die gemakkelijk kunnen integreren met andere

sectoren zoals wonen, recreatie en onderwijs.

Concluderend onderschrijft de denktank het model van

waardegedreven ondernemen als nieuw perspectief in

de ontwikkeling van de zorg.

53

Nawoorddoor Jeroen van Roon, Boer & Croon

“Stel een gezelschap

vooraanstaande denkers

over de Nederlandse ge-

zondheidszorg samen en

discussieer met hen over

de waarde van waarde-

gedreven ondernemen,

geïnspireerd door het

gedachtegoed van Porter

en Omsted Teisberg.” Zo luidde de opdracht die rond de

kerst van 2007 van VWS ontvingen. Een droomopdracht.

In gesprek gaan met elk lid van wat uiteindelijk de denk-

tank werd was op zich al stimulerend. Het gezelschap

bijeenbrengen vermenigvuldigde dat effect. VWS zelf

participeerde volop zonder “last of ruggespraak”. Het

resultaat was een serie uiterst stimulerende discussies

op ons kantoor aan de Lange Voorhout in Den Haag. De

sfeer was hoffelijk maar niets ontziend. Het aardige van

de formule van een denktank is de vrijheidsgraad die

iedere deelnemer zich kan veroorloven. Men is geen

onderzoeksinstituut en torst derhalve geen historie met

zich mee, noch is sprake van vastgetimmerde onder-

zoeksmethoden. Eenieder gaat na gedane zaken, zijns

weegs en over tot zijn eigen orde van de dag. Unanimi-

teit is geen vereiste. Men kan volstaan met het registe-

ren van verschillen van inzicht en genieten van het de-

bat dat zoiets oplevert. Consequentie van zo’n formule

is dat geen van de denktankleden rekenschap kan wor-

den gevraagd over de inhoud van deze rapportage. Die

last komt alleen Boer & Croon toe. En wij staan volledig

achter het hiervoor beschrevene.

Opvallend aan de resultaten van deze denktank is dat

enerzijds de denktank zorgvuldig was samengesteld

uit cure en care, doeners en denkers, aanbieders, ver-

zekeraars en toezichthouders, maar dat toch de dis-

cussie vaak tendeerde naar de gang van zaken bij cure

aanbieders (ziekenhuizen in gewone mensentaal). En

dat terwijl het gezelschap voldoende ingevoerd is om

te weten dat het grootste deel van de zorg niet in zie-

kenhuizen geleverd wordt. De denktank doet zelfs de

voorspelling dat de care aanmerkelijk toe zal nemen in

belang, in het totale zorglandschap. Mijn persoonlijk

vermoeden is dat allen aanvoelden dat, ook al besteedt

de ziekenhuiszorg slechts circa 30% van alle zorgeuro’s

in Nederland en ook al zal dat percentage dalen, dat

toch een groot deel van de sleutel voor meer waarde-

gedreven ondernemerschap daar ligt. Je zou kunnen

zeggen: over de care hoeven we ons geen zorgen te

maken. Vermits de overheid de ruimte laat, komt onder-

nemerschap daar wel goed. Ook ondernemerschap in

de cure zal vorm krijgen, wanneer een aantal verwachte

(cruciale) maatregelen worden doorgevoerd. Maar juist

voor het tot stand laten komen van een gezonde on-

dernemende verbinding tussen care en cure, zodanig

dat de patiënt/cliënt/zorgconsument/verzekerde daar

echt iets aan heeft, is met name rond de wijze waarop

de cure georganiseerd is een transformatie nodig. Hoe,

heeft u hiervoor kunnen lezen. Rest mij de leden van

de denktank uitvoerig te danken voor de door hen be-

schikbaar gestelde (aanzienlijke hoeveelheid) tijd, het

Ministerie van VWS te danken voor de intellectueel zeer

stimulerende opdracht, specifiek Anno Pomp en Marjon

Kallewaard te bedanken voor hun niet aflatende rol van

sparring partner en als laatste mijn collega Rianne Wel-

vaarts te bedanken voor de niet altijd eenvoudige taak

alle divergerende meningen op leesbare wijze samen

te brengen.

Jeroen van Roon

Partner, Boer & Croon; discussieleider denktank

54

Boer & Croon staat voor hoogwaardige dienstverlening op het gebied

van consulting, corporate finance en management. De unieke combinatie

van deze activiteiten stelt ons in staat strategische vraagstukken van onze

klanten te doorgronden en daadwerkelijk op te lossen. Van inspiratie tot

realisatie.

Boer & Croon combineert als geen ander toonaangevende denk-, durf- en

daadkracht. Een ijzersterke mix waarmee we snel een vernieuwende weg

kunnen inslaan naar duurzaam betere prestaties. De groep telt ongeveer

450 ervaren consultants, managers en stafmedewerkers.

Boer & Croon

Postbus 75784

1070 AT Amsterdam

Amstelveenseweg 760

1081 JK Amsterdam

Tel.: +31 (0)20 301 40 00

www.boercroon.nl

Naar waardecreatie in de zorg

Documents

Transcript of Naar waardecreatie in de zorg