Post on 11-Apr-2017
1
Ron Vonk – CoThink17 november 2015Agnietenhof, Tiel
Waarom “5 Why” meestal niet genoeg is en de “visgraat” terug
naar de zee kan
Why?Why?
Why?Why?
Why?
Introductie
2
2008200019951990
Loopbaan
Ir. Ron VonkManaging partner, senior facilitator & trainer bij CoThink
Inhoud
3
1.RCA-methoden
2.5 Why … en een alternatief
3.Ishikawa-diagram … en een alternatief
4.Conclusies & aanbevelingen
4
Cause mapping
Kepner-Tregoe
5 Why Event Mapping
Apollo
Tap Root Tripod
GedragsAnalyse
8D
Fault Tree AnalysisIshikawa Diagram
Pareto Analysis
Current Reality Tree
ProbleemAnalyse
Cusum
RATIO
TRIZRCFA
….
Weibull Barrière-analyse
RCA-methoden
5 Why
Ishikawa Diagram
RCA-methoden
5 Why … en een alternatief
Ishikawa-diagram …en een alternatief
Conclusies & aanbevelingen
5
RCA-methoden
5 Why … en een alternatief
Ishikawa-diagram …en een alternatief
Conclusies & aanbevelingen
5 Why
66
Voorbeeld 5 Why
RCA-methoden
5 Why … en een alternatief
Ishikawa-diagram …en een alternatief
Conclusies & aanbevelingen
Auto onbruikbaar
Auto start niet
Accu leeg
Lichten hebben accu leeggetrokken
Bestuurder vergat lichten uit te doen
Bestuurder had haast
Waarom?
Waarom?
Waarom?
Waarom?
Waarom?
Actie?
?
Waarom?
77
Voorbeeld 5 Why … aangevuld tot Event Map
RCA-methoden
5 Why … en een alternatief
Ishikawa-diagram …en een alternatief
Conclusies & aanbevelingen
Bestuurder te laat voor sollicitatie
Abonnement Wegenwacht verlopen
Verklikker ”lichten aan” defect
Kans op nieuwe baan kwijt
?
Auto 10 uur lang ongebruikt
Auto onbruikbaar
Auto start niet
Geen startkabels beschikbaar Accu leeg
Lichten hebben accu leeggetrokken
Bestuurder vergat lichten uit te doen
?
?
Bestuurder had haast
88
Wat was het directe gevolg? Wat nog meer?
Wat is het probleem(event)?
Wat was de directe oorzaak? Wat nog meer?
…
…
Wat had dit moeten voorkomen?
Wat nog meer?
Wat heeft dit bevorderd?
Wat nog meer?
…
…
…
…
De vragen bij Event Mapping …
RCA-methoden
5 Why … en een alternatief
Ishikawa-diagram …en een alternatief
Conclusies & aanbevelingen
99
Voorbeeld 5 Why … aangevuld tot Event Map
RCA-methoden
5 Why … en een alternatief
Ishikawa-diagram …en een alternatief
Conclusies & aanbevelingen
Bestuurder te laat voor sollicitatie
Abonnement Wegenwacht verlopen
Verklikker ”lichten aan” defect
Kans op nieuwe baan kwijt
?
Auto 10 uur lang ongebruikt
Auto onbruikbaar
Auto start niet
Geen startkabels beschikbaar Accu leeg
Lichten hebben accu leeggetrokken
Bestuurder vergat lichten uit te doen
?
?
Bestuurder had haast
Bevorderende omstandigheden
Gevolgen
Doorbrokenbarrières
5 Why
1010
Voorbeeld CoThink Event Map
RCA-methoden
5 Why … en een alternatief
Ishikawa-diagram …en een alternatief
Conclusies & aanbevelingen
?
Abonnement Wegenwacht verlopen
Verklikker ”lichten aan” defectAuto 10 uur lang
ongebruikt
Geen startkabels beschikbaar
?
Kans op nieuwe baan kwijt
Bestuurder te laat voor sollicitatie
Auto onbruikbaar
Auto start niet
Accu leeg
Lichten hebben accu leeggetrokken
Bestuurder vergat lichten uit te doen
?
Bestuurder had haast
Startkabels aanschaffen
Abonnement verlengen
Verklikker laten repareren
Lichten automatish na 10 minuten laten
uitschakelen
Startkabels aanschaffen
Abonnement verlengen
Verklikker laten repareren
Startkabels aanschaffen
Verklikker laten repareren
Verklikker laten repareren
1111
Voorbeeld CoThink Event Map (Quality issue)
RCA-methoden
5 Why … en een alternatief
Ishikawa-diagram …en een alternatief
Conclusies & aanbevelingen
12
Geen aandacht voor: gevolgen en de (mogelijke) ernst (b.v. veiligheid, claims,…) co-oorzaken en omstandigheden (“multi-causaal” denken) eerdere preventieve maatregelen (barrières) die faalden onderscheid feiten en aannames
En verder: “Waarom?” geeft vaak onvoldoende/foute richting “5” soms te rigide gebruikt Neiging tot gebruik als brainstorm-methode Maatregelen gericht op laatste “Waarom?”-vraag
(de mythe van de ‘kern’ of bronoorzaak)
RCA-methoden
5 Why … en een alternatief
Ishikawa-diagram …en een alternatief
Conclusies & aanbevelingen
Waarom “5 Why” meestal niet genoeg is…
Inhoud
13
1.RCA-methoden
2.5 Why … en een alternatief
3.Ishikawa-diagram … en een alternatief
4.Conclusies & aanbevelingen
14
Ishikawa (visgraat) diagram
RCA-methoden
5 Why … en een alternatief
Ishikawa-diagram …en een alternatief
Conclusies & aanbevelingen
Oorzaken Gevolg
15
Ishikawa (visgraat) diagram
RCA-methoden
5 Why … en een alternatief
Ishikawa-diagram …en een alternatief
Conclusies & aanbevelingen
16
Compressor A heeft regelmatig gaslekkage
Mechanical seals slijten voortijdig
?
€ … onderhouds-kosten per reparatie
€ … stilstandskosten per reparatie
Event Map
Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”
RCA-methoden
5 Why … en een alternatief
Ishikawa-diagram …en een alternatief
Conclusies & aanbevelingen
17
Ishikawa diagram
MachineMens
MaterialenMethode
Montagevoorschrift verkeerd
Type seals ongeschikt
Afdichting lek
Seals verkeerd gemonteerd
Verkeerde type gemonteerd
Verkeerd gereviseerd
Slijtage door gasvervuiling
Slijtage door olievervuiling
Seals overbelast
Veerdruk verkeerd
Mechanical seals slijten voortijdig
Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”
Visgraat is divergerende methode die veel mogelijke oorzaken oplevert
RCA-methoden
5 Why … en een alternatief
Ishikawa-diagram …en een alternatief
Conclusies & aanbevelingen
18
Actie?
Voorbeeld: “TV-kanaal geeft ruis”
RCA-methoden
5 Why … en een alternatief
Ishikawa-diagram …en een alternatief
Conclusies & aanbevelingen
19
Probleem-omschrijving
Probleem-afbakening
Vanaf 22 mnd terug
Produktielocatie A
Gelijkmatig over helebinnenring
Alleen onderin opbuitenring
16, 10, 5 mnd terug
Seals compressor A
Eerder
Produktielocatie B
Op specifieke plaatsen op binnenring
Rondom op buitenring
Tussentijds
Seals compressor B
Mogelijke oorzaken
?
?
?
X
Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”
?
?
X
…Typeseals
verkeerd
Sealsverkeerd
gemonteerdOlie-
vervuiling
V
?
?
V
V
X
Gebruik probleemspecificatie convergeert mogelijke oorzaken en voorkomt overbodige acties!
RCA-methoden
5 Why … en een alternatief
Ishikawa-diagram …en een alternatief
Conclusies & aanbevelingen
20
Veld met gewas
Voorbeeld: “Verlept gewas”
Mogelijke oorzaken?
Beestjes
Ziekte
Beschadiging door TraktorAnder soortSeizoenswisselingEtc.
Veld met gewas, door-sneden door sloot, met
veel lager water
Mogelijke oorzaken?
Teveel water
Te weinig water
Watervervuiling
?
Mogelijke oorzaken?
Droogte
?
Veld met gewas, door-sneden door sloot
RCA-methoden
5 Why … en een alternatief
Ishikawa-diagram …en een alternatief
Conclusies & aanbevelingen
21
Eerder
Prod.locatie B
Op specifieke plaatsen op binnenring
Rondom op buitenring
Tussentijds
Seals compr. B
Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”
Probleem-omschrijving
Probleem-afbakening
Vanaf 22 mnd terug
Produktielocatie A
Gelijkmatig over helebinnenring
Alleen onderin opbuitenring
16, 10, 5 mnd terug
Seals compr. A
Karakteris-tieken
Verande-ringen
Datum/tijd
Lagere stoom-druk
Drukverhoogd
12 mndterug
Ander aarding- systeem
Nieuwconcept
29 mndterug
RCA-methoden
5 Why … en een alternatief
Ishikawa-diagram …en een alternatief
Conclusies & aanbevelingen
22
Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”
Karakteris-tieken
Verande-ringen
Datum/tijd
Lagere stoom-druk
Drukverhoogd
12 mndterug
Ander aarding- systeem
Nieuwconcept
29 mndterug
…Verhogingstoomdruk
Nieuw conceptaarding
Gebruik karakteristieken en veranderingen op basis van probleem-specificatie convergeert mogelijke oorzaken op voorhand!
Mogelijke oorzaken
RCA-methoden
5 Why … en een alternatief
Ishikawa-diagram …en een alternatief
Conclusies & aanbevelingen
23
Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”
…Verhogingstoomdruk
Nieuw conceptaarding
Mogelijke oorzaken
Probleem-omschrijving
Probleem-afbakening
Vanaf 22 mnd terug
Produktielocatie A
Gelijkmatig over helebinnenring
Alleen onderin opbuitenring
16, 10, 5 mnd terug
Seals compressor A
Eerder
Produktielocatie B
Op specifieke plaatsen op binnenring
Rondom op buitenring
Tussentijds
Seals compressor B V
X
V
V
?
V
V
?
Meest waarschijnlijke oorzaak
RCA-methoden
5 Why … en een alternatief
Ishikawa-diagram …en een alternatief
Conclusies & aanbevelingen
24
Principe ProbleemAnalyse
RCA-methoden
5 Why … en een alternatief
Ishikawa-diagram …en een alternatief
Conclusies & aanbevelingen
25
Voorbeeld ProbleemAnalyse (1)
RCA-methoden
5 Why … en een alternatief
Ishikawa-diagram …en een alternatief
Conclusies & aanbevelingen
26
Voorbeeld ProbleemAnalyse (2)
RCA-methoden
5 Why … en een alternatief
Ishikawa-diagram …en een alternatief
Conclusies & aanbevelingen
27
Waarom de visgraat terug naar de zee kan...
Sterk divergerende methode die: veel niet relevante mogelijke oorzaken oplevert geen handvat biedt voor convergeren geen samenhang tussen oorzaken laat zien geen relatie legt tussen oorzaak en oplossing (gevolg-
bestrijdend, preventief, correctief, meet en regel) onoverzichtelijk is bij (echt) complexe
problemen inefficiënt is en (te) veel tijd kost!
RCA-methoden
5 Why … en een alternatief
Ishikawa-diagram …en een alternatief
Conclusies & aanbevelingen
Inhoud
28
1.RCA-methoden
2.5 Why … en een alternatief
3.Ishikawa-diagram … en een alternatief
4.Conclusies & aanbevelingen
29
Toepassing van “5 Why principe” is wel goed voor dagelijkse kleine/bekende problemen/storingen
5 Why is meestal onvoldoende voor goed begrip en zorgvuldige analyse
Gebruik bij voorkeur andere vraag dan “Waarom?”
5 Why
RCA-methoden
5 Why … en een alternatief
Ishikawa-diagram …en een alternatief
Conclusies & aanbevelingen
Conclusies & aanbevelingen
Wel goed toepasbaar voor risico-analyse
Inefficiënte / tijdrovende methode, alleen geschikt voor gestructureerd brainstormen over mogelijke oorzaken
Het gebruik van ProbleemAnalyse is veel efficiënter en effectiever!
Ishikawa (visgraat) diagram