Waarom 5 why niet genoeg is

1

Ron Vonk – CoThink17 november 2015Agnietenhof, Tiel

Waarom “5 Why” meestal niet genoeg is en de “visgraat” terug

naar de zee kan

Why?Why?

Why?Why?

Why?

Introductie

2

2008200019951990

Loopbaan

Ir. Ron VonkManaging partner, senior facilitator & trainer bij CoThink

Inhoud

3

1.RCA-methoden

2.5 Why … en een alternatief

3.Ishikawa-diagram … en een alternatief

4.Conclusies & aanbevelingen

4

Cause mapping

Kepner-Tregoe

5 Why Event Mapping

Apollo

Tap Root Tripod

GedragsAnalyse

8D

Fault Tree AnalysisIshikawa Diagram

Pareto Analysis

Current Reality Tree

ProbleemAnalyse

Cusum

RATIO

TRIZRCFA

….

Weibull Barrière-analyse

RCA-methoden

5 Why

Ishikawa Diagram

RCA-methoden

5 Why … en een alternatief

Ishikawa-diagram …en een alternatief

Conclusies & aanbevelingen

5

RCA-methoden




5 Why

66

Voorbeeld 5 Why

RCA-methoden




Auto onbruikbaar

Auto start niet

Accu leeg

Lichten hebben accu leeggetrokken

Bestuurder vergat lichten uit te doen

Bestuurder had haast

Waarom?

Waarom?

Waarom?

Waarom?

Waarom?

Actie?

?

Waarom?

77

Voorbeeld 5 Why … aangevuld tot Event Map

RCA-methoden




Bestuurder te laat voor sollicitatie

Abonnement Wegenwacht verlopen

Verklikker ”lichten aan” defect

Kans op nieuwe baan kwijt

?

Auto 10 uur lang ongebruikt

Auto onbruikbaar

Auto start niet

Geen startkabels beschikbaar Accu leeg



?

?


88

Wat was het directe gevolg? Wat nog meer?

Wat is het probleem(event)?

Wat was de directe oorzaak? Wat nog meer?

…

…

Wat had dit moeten voorkomen?

Wat nog meer?

Wat heeft dit bevorderd?

Wat nog meer?

…

…

…

…

De vragen bij Event Mapping …

RCA-methoden




99

Voorbeeld 5 Why … aangevuld tot Event Map

RCA-methoden






Verklikker ”lichten aan” defect


?

Auto 10 uur lang ongebruikt

Auto onbruikbaar

Auto start niet

Geen startkabels beschikbaar Accu leeg



?

?


Bevorderende omstandigheden

Gevolgen

Doorbrokenbarrières

5 Why

1010

Voorbeeld CoThink Event Map

RCA-methoden




?


Verklikker ”lichten aan” defectAuto 10 uur lang

ongebruikt

Geen startkabels beschikbaar

?



Auto onbruikbaar

Auto start niet

Accu leeg



?


Startkabels aanschaffen

Abonnement verlengen

Verklikker laten repareren

Lichten automatish na 10 minuten laten

uitschakelen


Abonnement verlengen





1111

Voorbeeld CoThink Event Map (Quality issue)

RCA-methoden




12

Geen aandacht voor: gevolgen en de (mogelijke) ernst (b.v. veiligheid, claims,…) co-oorzaken en omstandigheden (“multi-causaal” denken) eerdere preventieve maatregelen (barrières) die faalden onderscheid feiten en aannames

En verder: “Waarom?” geeft vaak onvoldoende/foute richting “5” soms te rigide gebruikt Neiging tot gebruik als brainstorm-methode Maatregelen gericht op laatste “Waarom?”-vraag

(de mythe van de ‘kern’ of bronoorzaak)

RCA-methoden




Waarom “5 Why” meestal niet genoeg is…

Inhoud

13

1.RCA-methoden




14

Ishikawa (visgraat) diagram

RCA-methoden




Oorzaken Gevolg

15


RCA-methoden




16

Compressor A heeft regelmatig gaslekkage

Mechanical seals slijten voortijdig

?

€ … onderhouds-kosten per reparatie

€ … stilstandskosten per reparatie

Event Map

Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”

RCA-methoden




http://www.google.nl/imgres?imgurl=http://www.siemens.com/press/pool/de/pressebilder/2010/corporate_communication/2010-11-Erfinder/072dpi/SOAXX201025-22_072dpi.jpg&imgrefurl=http://www.siemens.com/press/en/presspicture/2010/corporate_communication/2010-11-erfinder/soaxx201025-22.htm&usg=__7FcxsO1wU4-X_CtOQ2lPOC7x6FM=&h=289&w=400&sz=166&hl=nl&start=0&zoom=1&tbnid=3Jlg5FFsfQ2RHM:&tbnh=161&tbnw=221&prev=/images?q=siemens+gascompressor&um=1&hl=nl&sa=G&rlz=1W1GGLL_nl&biw=1579&bih=677&tbs=isch:1&um=1&itbs=1&iact=hc&vpx=612&vpy=126&dur=8892&hovh=191&hovw=264&tx=119&ty=126&ei=o9sRTc-nIsyWOoPSrPUI&oei=eNsRTZ6OCceg8QPymISFBw&esq=6&page=1&ndsp=19&ved=1t:429,r:2,s:0

17

Ishikawa diagram

MachineMens

MaterialenMethode

Montagevoorschrift verkeerd

Type seals ongeschikt

Afdichting lek

Seals verkeerd gemonteerd

Verkeerde type gemonteerd

Verkeerd gereviseerd

Slijtage door gasvervuiling

Slijtage door olievervuiling

Seals overbelast

Veerdruk verkeerd

Mechanical seals slijten voortijdig


Visgraat is divergerende methode die veel mogelijke oorzaken oplevert

RCA-methoden




18

Actie?

Voorbeeld: “TV-kanaal geeft ruis”

RCA-methoden




19

Probleem-omschrijving

Probleem-afbakening

Vanaf 22 mnd terug

Produktielocatie A

Gelijkmatig over helebinnenring

Alleen onderin opbuitenring

16, 10, 5 mnd terug

Seals compressor A

Eerder

Produktielocatie B

Op specifieke plaatsen op binnenring

Rondom op buitenring

Tussentijds

Seals compressor B

Mogelijke oorzaken

?

?

?

X


?

?

X

…Typeseals

verkeerd

Sealsverkeerd

gemonteerdOlie-

vervuiling

V

?

?

V

V

X

Gebruik probleemspecificatie convergeert mogelijke oorzaken en voorkomt overbodige acties!

RCA-methoden




20

Veld met gewas

Voorbeeld: “Verlept gewas”

Mogelijke oorzaken?

Beestjes

Ziekte

Beschadiging door TraktorAnder soortSeizoenswisselingEtc.

Veld met gewas, door-sneden door sloot, met

veel lager water

Mogelijke oorzaken?

Teveel water

Te weinig water

Watervervuiling

?

Mogelijke oorzaken?

Droogte

?

Veld met gewas, door-sneden door sloot

RCA-methoden




21

Eerder

Prod.locatie B



Tussentijds

Seals compr. B



Probleem-afbakening

Vanaf 22 mnd terug

Produktielocatie A



16, 10, 5 mnd terug

Seals compr. A

Karakteris-tieken

Verande-ringen

Datum/tijd

Lagere stoom-druk

Drukverhoogd

12 mndterug

Ander aarding- systeem

Nieuwconcept

29 mndterug

RCA-methoden




22


Karakteris-tieken

Verande-ringen

Datum/tijd

Lagere stoom-druk

Drukverhoogd

12 mndterug

Ander aarding- systeem

Nieuwconcept

29 mndterug

…Verhogingstoomdruk

Nieuw conceptaarding

Gebruik karakteristieken en veranderingen op basis van probleem-specificatie convergeert mogelijke oorzaken op voorhand!

Mogelijke oorzaken

RCA-methoden




23


…Verhogingstoomdruk

Nieuw conceptaarding

Mogelijke oorzaken


Probleem-afbakening

Vanaf 22 mnd terug

Produktielocatie A



16, 10, 5 mnd terug

Seals compressor A

Eerder

Produktielocatie B



Tussentijds

Seals compressor B V

X

V

V

?

V

V

?

Meest waarschijnlijke oorzaak

RCA-methoden




24

Principe ProbleemAnalyse

RCA-methoden




25

Voorbeeld ProbleemAnalyse (1)

RCA-methoden




26

Voorbeeld ProbleemAnalyse (2)

RCA-methoden




27

Waarom de visgraat terug naar de zee kan...

Sterk divergerende methode die: veel niet relevante mogelijke oorzaken oplevert geen handvat biedt voor convergeren geen samenhang tussen oorzaken laat zien geen relatie legt tussen oorzaak en oplossing (gevolg-

bestrijdend, preventief, correctief, meet en regel) onoverzichtelijk is bij (echt) complexe

problemen inefficiënt is en (te) veel tijd kost!

RCA-methoden




Inhoud

28

1.RCA-methoden




29

Toepassing van “5 Why principe” is wel goed voor dagelijkse kleine/bekende problemen/storingen

5 Why is meestal onvoldoende voor goed begrip en zorgvuldige analyse

Gebruik bij voorkeur andere vraag dan “Waarom?”

5 Why

RCA-methoden





Wel goed toepasbaar voor risico-analyse

Inefficiënte / tijdrovende methode, alleen geschikt voor gestructureerd brainstormen over mogelijke oorzaken

Het gebruik van ProbleemAnalyse is veel efficiënter en effectiever!


Meer info…

30

CoThink: www.cothink.nl

http://www.cothink.nl/

Waarom 5 why niet genoeg is

Data & Analytics

Transcript of Waarom 5 why niet genoeg is