Vorlesung Neurologie WS 09/10Prof. Dr. Gabriele Arendt

Infektionen

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Demenz

Neuritiden

Myelopathie

Myopathie

Infektionen – HIV

opportunistische Infektionen- cerebrale Toxoplasmose

- Cryptococcose

- JC-Virus-Infektion

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HIV-1-assoziierte Erkrankungen des Nervensystems

- Mononeuritis multiplex

- Guillain-Barré-Syndrom

- chronisch-entzündliche Polyneuritis

- distal-symmetrische Polyneuropathie

- Myositis

- vakuoläre Myelopathie

- Vaskulitis

- Psychosen

- epileptische Anfälle

- HIV-1-assoziierte Demenz

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Mononeuritis multiplex

Entzündungen peripherer Nerven oder einzelner Hirnnerven – am häufigsten betroffen ist der N.facialis

Pathogenese: - bei 1-11% der Patienten in leicht fortgeschrittenem Stadium - CD4 Zellzahl: 200-500/l

Symptomatik: - motorische und/oder sensible Ausfälle im Bereich der betroffenen Nerven

- Dauer: Tage bis Wochen

Diagnostik: - Neurographie und Elektromyographie

Therapie: - Antiphlogistika- ggf. Corticosteroide

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FazialispareseFazialisparese

zentralperipher

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Akutes oder subakutes Guillain-Barré-Syndrom

Epidemiologie: - ca. 1% im Rahmen der Primärinfektion mit HIV-1

Symptomatik: - Taubheit u./o. Kribbelparästhesien der Akren

- schlaffe „aufsteigende“ Lähmungen

- Areflexie

Diagnostik: - Liquorpunktion: geringgradige lympho-monozytäre Pleozytose + deutliche Eiweißerhöhung „dissociation albuminocytologique“

- Neurographie (NLG) und Elektromyographie (EMG) Verzögerung der distal-motorischen Latenz, Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit, bei axonaler Schädigung: Spontanaktivität im EMG

Therapie: - Immunglobulingabe i.v.

- Plasmapherese

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Chronisch-entzündliche demyelinisierende Neuropathie Chronisch-entzündliche demyelinisierende Neuropathie

Symptomatik: - Taubheit u./o. Kribbelparästhesien der Akren- leichtgradige distale Paresen

Diagnostik: - Liquorpunktion: • normale bis leicht erhöhte Zellzahl• leichte Eiweißerhöhung

- Neurographie und Elektromyographie: • Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit• verlangsamte distale Überleitungszeit und

Spontanaktivität im EMG- ggf. Nervenbiopsie

Therapie: symptomatisch

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Distal-symmetrische Polyneuropathie

Symptomatik: - brennende Schmerzen, sockenförmig an den unteren Extremitäten, insbes. an den Fußsohlen

- Hypästhesie für Oberflächenqualitäten- keine – oder selten - diskrete Paresen an den Akren

Diagnostik: - Liquor:• Zellzahl normal, leichte Eiweißerhöhung

- Neurographie und EMG• Amplitudenminderung der Muskelaktionspotentiale bei

normaler oder leicht verlangsamter Nervenleitgeschwindigkeit• lebhafte Spontanaktivität im EMG

Therapie: symptomatische Schmerztherapie

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Myositiden

Symptomatik: - belastungsabhängig zunehmende Muskelschmerzen- proximal betonte, schlaffe Paresen

Diagnostik: - CPK-Bestimmung- Elektromyogramm:

• myopathisches Muster• Spontanaktivität

- Muskelbiopsie

Therapie: - kurzfristig Kortikoide -Globuline- Plasmaaustausch

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Aussetzen möglich

Reexposition, Umstellung

Myopathische Symptome

kein AZT AZT

Auslassversuch ca. 6 Wochen

ausreichende Besserung

keine Besserung

Auslassversuch problematisch

Biopsie

Paresen, Atrophie, schwere Myalgie

keine Besserung

ausreichende Besserung

Therapie mit NSAR

nur mäßige Myalgien

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AZT-Myopathie

EMI: pathologische Cristaformationen eines extrem geschwollenen Mitochondriums

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Vakuoläre Myelopathie

Symptomatik: - spastische Para- oder Tetraparese- spinale Ataxie- strumpf- und handschuhförmige Parästhesien- Blasenstörungen

Diagnostik: - Elektrodiagnostik (SSEP, MEP)- Kernspintomographie

Differentialdiagnose: - cervikale Myelopathie- funikuläre Myelose (Vit B12-Mangel)- CMV-Infektion- Neurosyphilis

Therapie: keine

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Cerebrale Vaskulitis

Symptomatik: - Kopfschmerzen- akute Verwirrtheit- Krampfanfälle- Psychosen- Hemiparesen

Diagnostik: - Liquor: • Pleocytose• Eiweißerhöhung

- CCT: • hypodense kortikale und subkortikale Herde

- MRT: • echointense kortikale und subkortikale Herde

- EEG: • Allgemeinveränderung

- ggf. Biopsie der A. temporalis oder Arachnoidea

Therapie: - kurzfristig Kortikoide- antiretrovirale Therapie, falls noch nicht eingeleitet

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HIV-1 assoziierte Vaskulitis

MRT T2-Wichtung

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Klinische Erscheinungsformen der HIV-assoziierten Demenz

1. schizophreniforme Psychosen 3%

2. Grand-mal Anfallsleiden 10%

3. langsam progredienter intellektueller Abbau

a) cortikale Demenz 15%

b) subkortikale Demenzen 65%

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Klinik

Motorische Symptome: - psychomotorische Verlangsamung- Bradykinese- posturale Instabilität- Gangstörung- Rigidität- Hypomimie- Hypophonie- Sakkadenverlangsamung

Kognitive Symptome: - Bradyphrenie- Vergesslichkeit- Apathie

Emotionale Symptome: - Depressionen- produktive Psychosen

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MRT Flair Wichtung

Pathophysiologische Vorgänge bei HIV-Demenz

Hirn

immunaktivierter HIV-infizierter Monozyt/Makrophage überwindet die Blut-Hirn-Schranke

Neuron

Neuronale Dysfunktion

Blut

Blut-Hirn-Schranken Durchbruch

TNF-IL-1

VCAM-1 E-Selectin

Adhäsionsmoleküle

TNF-IL-1

HIV

Peroxynitrit

MMPsChemokine

lösliche virale Proteine

NO

Blut-Hirn-Schranke

HIV

HIV

HIV

Astrozyt

HIV

Mikroglia

Ca2+

Glutamat

gliale Proliferation

virale Streuung

Neurotoxine/“Virotoxine“

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Opportunistische InfektionenErreger Krankheitsbild

Toxoplasma gondii Herdenzephalitis, mono- oder multilokuläre Abszesse, diffuse Enzephalitis

Cryptokokkus neoformans Meningoenzephalitis, in etwa 1% der Fälle, monolokuläre Abszesse

JC-Virus progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML)

Candida albicans multiple Mikroabszesse

Aspergillus fumigatus große, meist monolokuläre Abszesse

Cryptosporidien Mikroabszesse

Zytomegalievirus Meningoenzephalitis, Ventrikulitis

Herpes simplex Meningoenzephalitis mit temporalem Schwerpunkt und temporalen Einblutungen

Herpes zoster Meningoenzephalitis

Mykobakterien Mikroabszesse

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CCT nativ CCT mit KM

Cerebrale Toxoplasmose

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Tachyzoiten

Cerebrale Toxoplasmose

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Therapie

Akuttherapie (6-9 Wochen): - Pyrimethamin (Daraprim®) 75-150mg/d p.o.- Sulfadiazin (Sulfadiazin Heyl®) 2-4g/d p.o.

alternativ: - Pyrimethamin (Daraprim®) 75-150mg/d p.o.- Clindamycin (Sobelin®) 1800-2400mg/d i.v.

alternativ: - Pyrimethamin (Daraprim®) 75-150mg/d p.o.- Clarithromycin (Klacid®) 2g/d p.o.

vor der HAART-Ära:

Erhaltungstherapie: - Pyrimethamin (Daraprim®) 50-75mg/d p.o.- Folinsäure (Leukovorin®) 1-2 Tbl/d

lebenslang

nach der HAART-Ära:

Erhaltungstherapie: - Pyrimethamin (Daraprim®) 50-75mg/d p.o. - Folinsäure (Leukovorin®) 1-2 Tbl/d

bis zur Dauer von 6 Monaten nach vollständiger Suppression der Plasmaviruslast und einer CD4+-Zellzahl > 250/l

Cerebrale Toxoplasmose

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Cerebrale Toxoplasmose

Monolokulär, nicht raumfordernd: ambulante Therapie möglich

plurilokulär, nicht raumfordernd: ambulante Therapie möglich

multifokal: stationäre Aufnahme

raumfordernder Herd: stationäre Aufnahme

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Parainfektiöse Leukenzephalopathie – MRT FLAIR-Wichtung

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Cryptococcen (typisch: gallertartige Kapsel)

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Aspergillus-Infektion

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Progressive Multifokale Leukenzephalopathie (PML)

Symptomatik: - initial leichte, aber mäßig bis rasch progrediente fokal-neurologische Defizite

- rasch progredientes Psychosyndrom

Diagnostik: - Liquor PCR auf JC-Virus- craniales MRT mit KM (Gadolinium)- ggf.Hirnbiopsie

Therapie: - keine etablierte Behandlung- experimentelle Therapien:

• Bestrahlung• Cytostatika (Cytarabin=Alexan®)• Antiretroviral wirsame Substanzen (AZT=Retrovir®) -Interferon, Immunglobuline, Foscarnet=Foscavir®

- bei HAART-naiven Patienten gelegentlich Besserung nach Einleitung einer Mehrfach-Kombinationstherapie (HAART)

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Progressive, multifokale Leukenzephalopathie, cMRT, Protonen-Wichtung

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Progressive, multifokale Leukenzephalopathie, cMRT T2-Wichtung

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Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10Ätiologie der Progressiven Multifokalen Leukoencephalopathie (PML)

• Die PML ist das Resultat einer Replikation des DNA-Virus JC (John Cunningham) in oligodendroglialen Zellen, die in eine lytische Demyelinisierung mündet.

• Das JC-Virus infiziert auch Astrocyten, in denen es zur Ausbildung großer, bizarrer Zellkerne führt.

• In gesunden Personen ist das Virus harmlos und ohne klinische Relevanz, obwohl es in nennenswerter Menge im Urin ausgeschieden wird.

• Die harmlose Virus-Variante wird als „Archetyp“-Virus bezeichnet und ist im allgemeinen Gegenstand von Deletionen und/oder Re-Arrangements in der Regulator- region des Virusgenoms, bevor es im Gehirn als pathologisches Agens gefunden wird.

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PML – zunehmende Zahl an Patienten unter

Behandlung mit monoklonalen Antikörpern, die

die zelluläre Immunität herabsetzen

Rituximab Natalizumab Efalizumab

Zielstruktur CD 20 α4-integrin CD11

Betrofffene Lymphozyten

B-Zellen T-Zellen T-Zellen

Fallzahlen 57 13 3

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• Klinischer Verlauf: akzeleriert (Folge einer Kombination aus Demyelinisierung und Entzündung), oft Fieber

• Liquor: lympho-monozytäre Pleozytose, JC-Virus PCR positiv, ansonsten unauffällig

• cMRT: große Läsionen in den FLAIR-Wichtungen, Gadolinium-Anreicherung (fleck- oder ringförmig), raumfordernd

• Histologie: Infiltration der ZNS-Läsionen mit Entzündungszellen, hauptsächlich Makrophagen,CD8+-Zellen hingegen werden selten in den Läsionen gefunden, sondern hauptsächlich im Hirnparenchym und in der Umgebung kleiner venöser Gefäße

IRIS= Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome-PML

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Infektionen – virale Meningoenzephalitiden

Herpes-Meningoenzephalitis

FSME

slow virus Erkrankungen (SSPE)

Cytomegalie-Virus

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Cytomegalie-Virus - CCT mit KM

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CMV

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cMRT

Flair-Wichtung

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cCT, ohne KM

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Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE)

Epidemiologie: - 1:1.000.000 E- m : w = 3 : 1

Klinik: Stadium I progrediente intellektuelle und psychische Veränderung

Stadium II epileptische Anfälle, Myoklonien, neurologische Herdsymptome

Stadium III Dezerebration

Diagnostik: EEG:

Liquor:

Rademekker-Komplexe

-Globulin-Erhöhung,

positive oligoklonale Banden,

AK gegen Masernviren

Neuropathologie: - Entzündungsherde mit diffusen und perivaskulär betonten Infiltraten

- Proliferation von Makro- und Mikroglia mit A + B-Einschlußkörperchen, hypertrophische Astrozyten, Entmarkungsherde

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Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE)

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grampositive Kokken

Meningokokken

Neuro-Luesgramnegative

Kokken

Tuberkulose

Borrelienbakterielle

Meningitiden

Infektionen - bakterielle Meningitiden

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Häufigkeit der Meningoenzephalitis (pro 100.000 Einwohner)

BRD USA

bakteriell 2,4 5-10

viral 1 10

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Häufigste Erreger einer bakteriellen Meningitis des Erwachsenen

- Streptokokken

- Staphylokokken

- Pneumokokken

- Meningokokken

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Letalität bei Meningoenzephalitiden

%

Streptokokkus pneumoniae 21

Listerien 15

Haemophilus influenza 6

Neisseria meningitides 3

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Diagnostik bei Meningoenzephalitiden

LumbalpunktionMeningismuszeichen

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Meningokokkenenzephalitis

Erreger: Neisseria meningitidis (Weichselbaum 1887)

Klinik: Kopfschmerzen, Schwindel, Erbrechen, Meningismus, hohes Fieber, gelegentlich rasche Progression zu tiefem Koma, Petechien (!)

Diagnostik: Liquor: >5.000 Zellen, granulozytär, Protein >1 g/dl, intra- und extrazellulär gelegene gramnegative Diplokokken

Therapie: - Penicillin G 3x10 Mio. IE/die- Zentropil 3x1 Tbl.

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Tuberkulöse Meningitis

Erreger: Mykobakterium tuberkulosis

Klinik: subakuter Beginn mit Kopfschmerzen, Erbrechen, Fieber, Lähmung basaler Hirnnerven (IX-XII)

Diagnostik: Liquor: 5.000-10.000 Zellen, lympho-monocytär, Proteingehalt > 1g/dl, Glucose erniedrigt, mikroskopischer Erregernachweis sowie durch PCR (Achtung: häufig falsch positive Befunde!)

Therapie: - INH (Tebesium®)- Rifampicin (Rifa®)- Ethambutol (Myambutol®)- ggf. Pyrafat®

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Listeriose

Erreger: Listerien (grampositive aerobe Bakterien)

Klinik: hochakut, Bewußtseinstrübung, schwerer Meningismus, selten fokal-neurologische Defizite

Diagnostik: Liquor: > 1.000 Granulozyten> 2g/dl Eiweiß

Therapie: Ampicillin 3 x 5g über > 3 Wochen

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Brucellose

Erreger: Brucella melitensis

Klinik: - Meningitiszeichen begleitet von Gliederschmerzen

- Hepatosplenomegalie

- generalisierte Lymphadenopathie

Diagnostik: Liquor: 100 – 1.000 Zellen, Protein >1g/dl

Therapie: Ampicillin 3 x 5g über > 3 Wochen

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Klinische Diagnostik beim Immunkompetenten

1. Inkubation: Erregernachweis aus dem Primäraffekt

2. Inkubation: - Erregernachweis aus dem PA oder LK i.d. 4-8.Woche- ab Ende der 8.Woche werden die Seroreaktionen positiv- gleichzeitige HIV-Testung- Liquor-Untersuchung

Klinische Diagnostik beim Immuninkompetenten

1. Inkubation: Erregernachweis aus dem Primäraffekt (PA)

2. Inkubation: - Seroreaktion – cave – sowohl falsch positive (VDRL) als auch falsch negative Befunde sind möglich

- Liquorpunktion

Lues

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Serologische Nachweismethoden für Treponema pallidum

Nicht Treponemen-spezifisch: - VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)

Treponemen- spezifisch: - TPHA (?)- FTA-abs- spezifische IgM-AK

Lues

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Therapie

beim Immunkompetenten: a) bei positivem VDRL und spezifischem IgM : Penicillin G

b) bei positivem VDRL, spez. IgM und entzündlichem Liquor: Penicillin G 3x10 Mega/die über 21 Tage

beim Immuninkompetenten: a) Therapie nur bei steigendem VDRL-Titer

b) Neurolues-Verdacht und entsprechende Therapie (wie oben) bei klinischen Symptomen und entzündlichem Liquor

Lues

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Stadieneinteilung der Borreliose

Stadium I: Erytherma migrans (Tag 3-32 post infectionem)

Stadium II: frühe Disseminierung (6-8 Wochen Dauer)

Stadium III: Persistenz (Dauer: Jahre)

Borreliose

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Symptomatik der Neuroborreliose

Stadium III: I. progressive Enzephalomyelitisa) überwiegend spinal

b) überwiegend zerebral

II. Polyneuritis (assoziiert mit Akrodermatitis chronica atrophicans)

III. latente Infektion(„subklinisch“)

Borreliose

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Nokardiose

Erreger: Nokardia asteroides, grampositiv

Klinik: - Pneumonie

- cerebrale Mikroabszesse (Fieber, Kopfschmerzen, Psychosyndrom, fokal-neurologische Defizite)

- Hautabszesse

Diagnostik: Liquor: meist unauffällig

Therapie: Gyrasehemmer

Prognose: ernst,> 85% d.F. post mortem Diagnose

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Nokardiose MRT T1-Wichtung mit KM

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