VMS Handleiding voor VIM-teamMeldingen analyseren en verbetermaatregelen treffen

3

Inhoudsopgave

Inleiding 41. Keuzevanmeldingen 6

2. DeanalysemetdePrisma-methode 82.1. Hetopstellenvaneenoorzakenboom 92.2. Deoorzakenclassificatie 162.3. Terugkoppelenvanderesultatenvande analyses 242.4. Vertalingnaarstructureleverbetermaatregelen 25

3. Waardienturekeningmeetehoudenbij invoerenvanverbeteringen? 27

4. Rapporterenvanverbeteracties 285. VisualisatievanhetVIMproces 29

Kies met gezond verstand, kies voor een kliniek met het ZKN-keurmerk

4 5

indezelfstandigeklinieken.In2012zijndoorZKNVMSbasiscursussenverzorgd.IndezehandleidingenisgebruikgemaaktvandeervaringenindeVMScursussenendetipsbijhetinvoerenvanVIMineenzelfstandigekliniek.

Inleiding

IndeVMSHandleidingInvoerenVeiligIncidentMeldenwordtuitleggegevenoverdeorganisatorischevoorwaardenvoorhetkunnenfunctionerenvanhetVIM-team.DezehandleidingbeschrijftdestappendiehetVIM-teamdoorlooptbijhetanalyserenvaneenmeldinginhetsysteemtotenmethetterugkoppelenenrapporterenvanderesultatenvandeanalyseendeverbeter-maatregelen.Centraalindezehandleidingstaathetopstellenvandebasisoorzaken-boom.Indebasisoorzakenboomwordtdetopgebeurtenisenhetgevolg(wieenwat)beschrevenenvervolgenswordenmiddelsde‘waardoor’vraagtestellendedirecte,indirecteenbasisoorzakenge-identificeerdentotslotgeclassificeerd.Indezehandleidingligtdefocusbijdecasu-istiekopincidenteninhetprimaireproces.Ditlaatonverletdatookdeincidentenindeondersteunendeprocessendiegeeninvloedhebbengehadopdepatiëntveilig-heidmoetenwordengeanalyseerd.

Voordezehandleidingismettoestem-ming,gebruikgemaaktvandeprak-tijkgidsVeiligIncidentMelden(VIM)vanhetVMSveiligheidsprogrammavandeziekenhuizen.Depraktijkgidsisontwik-keldengemaaktdoordeNVZ,Orde,NFUenV&VNvanuithetVMSVeiligheids-programma.Hetisbelangrijkdatalleinstellingendiemedischspecialistischezorgverlenenmetdezelfdeveiligheids-standaardenwerken.Deuitwerkingvandehandleidingisvertaaldnaartoepassing

6 7

1. Keuze van meldingen

VoordathetVIM-teamincidentengaatanalyseren,bespreekthetwelkemeldingenonderdeverantwoordelijkheidvanhetteamvallenenwelkemeldingen(alsnog)moetenwordendoorgestuurdnaardedirectie,decentraleMIP-commissieofeenanderVIM-team.Dezeprocedureisorganisatieafhankelijkenudientopdehoogtetezijnvandeafgesprokenprocedurebinnenuwinstelling.VervolgensclassificeerthetVIM-teamdemeldingenmetbehulpvanderisicoinventarisatiematrixenmaakteenkeuzewelkemeldingenwelofnietgeanalyseerdworden.Opbasisvanderisicoscorekanbijvoorbeelddeafspraakwordengemaaktgroenemeldingenalleentegaananalyserenalsereentrendinwaartenemenis.

Frequentie/Kansopoptreden Ernstvangevolgen=Effect

catastro-

faal

groot matig klein

Wekelijks/Bijnazeker zeer

hoog

zeer

hoog

hoog laag

Maandelijks/Waarschijnlijk zeer

hoog

hoog laag zeer

laag

Jaarlijks/Onwaarschijnlijk hoog laag laag zeer

laag

Minderdan1xp.j./Zeldzaam laag zeerlaag zeer

laag

zeer

laag

Tabel 1: Risico inventarisatie matrix ernst * frequentie

Deervaringleertdat,ondankshetfeitdaterdoorhetstartenmetVIMmeerincidentenwordengemeld,ditzekernognietallesbetreftwat(bijna)misgaat.Onderstaandefotoillustreerthetbeelddateengrootdeelvandeincidentennognietzicht-baarzijn,omdatdezenietwordengemeld.

Figuur 1 IJsberg

Hettopjevandeijsbergwordtgemeld,maaronderwaterlig-gennogergveelkleinereincidentenwaarvanhetbelangnietwordtingeziendezetemeldenofernstigereincidentendiehetpersoneelnietdurfttemelden.Opbasisvananalysesvancalamiteitenwetenwedatvoorafgaandaanincidentenzichmeerderekleinereincidentenkunnenvoordoen.Daaromishetjuistbelangrijkookdekleinereincidentenenbijnaincidententemeldenenteonderzoeken.

Hetincidentmeldingsysteemkantevensaanleidinggevenomopbasisvanhetaantalincidentenmeteenlaagofzeerlaagrisicobinneneenbepaaldproceseenprospectieverisicoinventarisatieuittevoeren(zieVMSHandleidingPRI).

8 9

2. De analyse met de Prisma-methode

Eenmeldingkangeanalyseerdwordenmetbehulpvanverschillendemethoden,zoalsSIRE,DAMenPRISMA.Bijhetanalyserenvanincidentenwordtnetzovaakde‘waardoor’vraaggesteldtotonderliggendebasisoorzakenzijngevonden.Dedriemethodenverschillenindematewaarininformatiewordtuitgeplozenomdejuistebasisoorzakenvaneeninci-dentteachterhaleneninhetclassificerenvanbasisoorzaken.IndezehandleidingwordtgebruikgemaaktvandePRISMA-methode.DePRISMA-methodeisvoordegezondheidszorgontwikkelddoordr.T.W.vanderSchaafenheeftdevolgendevoordelen:• Eensnellemanieromincidententeanalyseren.• Teruggaantoteenaantalvastebasisoorzaken.Deba-

sisoorzakenvormeneenprofieldatgebruiktkanwordenvoorverdereverbeteringen.

• Doordevasteclassificatievanoorzakenzijntrendswaarneembaarenafdelingenenkliniekenonderlingtevergelijken.

DePRISMAmethodebestaatuit3hoofdcomponenten:1. Opstellenvaneenoorzakenboomvanhetincident2. Classificerenvandebasisoorzaken3. Vertalingnaarstructurelemaatregelen.

Opgemerktmoetwordendatdemeldingvaakbeperkteinformatiebevatendatvoorhetanalyserenvanhetinci-dentgesprokenzalmoetenwordenmetdemelderendirectbetrokkenen.Hetisdusinbeginselbelangrijkdezepersonentebenaderenenteinterviewenenrelevantedocumentatieteverzamelen.Opbasisvandemelding,interviewsendocu-mentatiebepaaltuhetverloopvanhetbegintotheteindeenkuntudebasisoorzakenboomopstellen.

2.1.HetopstellenvaneenoorzakenboomVanelkincidentdatgeanalyseerdwordt,steltueenoorzaken-boomop.Meteenoorzakenboomkunnendeachterliggendefactoren,omstandighedenenbeslissingenwordenachter-haalddietengrondslagliggenaanhet(bijna-)incident.Eenoorzakenboomheeftdevolgendeopbouw:

Figuur 2: basisoorzaken boom

EenoorzakenboomkuntunietaltijdgelijkopstellenaandehandvanhetmeldingsformulierdatualsVIM-teambinnen-krijgt.Somsontbreekternoodzakelijkeinformatieomtoteenvolledigeanalysetekunnenkomen.Ukuntweleen‘concept’oorzakenboommakenendeontbrekendeinformatieproberenteachterhalenbijdemelder.Dezemogelijkheidontbreektbijeenanoniememelding.Eenvoorbeeldcasusvaneenincidentenmetuitwerkingvaneenbasisoorzakenboomistevindenopwww.vmszkn.nlindetoolboxvanhetkenniscentrum.

Directe oorzaak Directe oorzaak Directe oorzaak

Basisoorzaak Basisoorzaak Indirecte oorzaak

Basisoorzaak

Topgebeurtenis

10 11

1.HetbenoemenvandetopgebeurtenisAlseersteishetbelangrijkdetopgebeurtenistebenoemen.Detopgebeurtenisisdezichtbareobjectieveaanleidingvoordeanalyseenbestaatuitdeonderdelen‘wie’en‘wat’.Tevenskuntudekeuzemakenomindetopgebeurtenishetgevolgvoordepatiënttebeschrijven.’Devolgendevragenpasserenderevue:• Watisdepatiëntoverkomen(topgebeurtenis)?• Totwelkeschadeheefthetgeleid(gevolg)?

Voorbeelden:• EenpatiëntkrijgtLanoxinei.p.v.Lasixi.v.voorgeschreven

methartritmeproblementotgevolg.• Eennoodoproepvoorhetreanimatieteamwerdnietbeant-

woord,metgevolgdatdereanimatielaterwerdopgestart.• Eenpatiëntdienetuiteenanderlandkwamisnietin

quarantainegegaanbijopname,metdebesmettingvanMRSAvaneenpatiënttotgevolg.

• Eenpatiëntontwikkelteenblaasontstekingnaeenoperatiedoordatdeblaaskathetertelanginsituwas.

• Eenpatiëntisgevallenenbrakdaarbijhaarheup.

Eentopgebeurteniswordtookbepaaldalsersprakeisvaneenbijna-incident,zoalsbijvoorbeeld:• Eenpatiëntsliktbijnadeverkeerdemedicatie.• Eenpatiëntkrijgtbijnaverkeerdeinfuusvloeistoftoege-

diend.• Hetbloedvoorbloedtransfusiewerdbijnaverwisseld.

2.HetbenoemenvandedirecteoorzakenOnderdetopgebeurtenisstaandedirecteoorzakenvaneenincident.Dedirecteoorzaakbetreftvaakdelaatstehande-lingaandepatiëntvoorafgegaanaanhetincident.Dedirecteoorzakenzijntevindendoordewaardoor-vraagtestellen.Dedirecteoorzakenvanhetbijna-incident‘hetbloedvoordepatiëntwerdbijnaverwisseld’kunnenbijvoorbeeldzijn:• Verkeerdegeboortedatumgeprintopdestickervanhet

toetedienenbloed.• Geencontrolevanhettoetedienenbloedaanhetbed

vandepatiënt.

Vanhetincident‘patiëntsliktverkeerdemedicijn’waseendirecteoorzaak:• Verpleegkundigehadmedicatienietgestoptopdecardex

ennietverwijderduitdemedicatiekar.

3.HetopzoekenvandeindirecteenbasisoorzakenAlsdedirecteoorzakenzijngevonden,kuntuperoorzaakopnieuwdewaardoor-vraagstellenomderedenvanoptredenvandedirecteoorzaakteachterhalen.Zokomtuachterdeindirecteoorzaken.Hiermeegaatudoorutotudebasisoor-zaakheeftgevondenoféénvandetweestopregelsaandeordeis:• Erisgeensprakemeervanobjectievefeiten,umoetgaan

gissenofgaataannamesdoen• Deoorzakenkomenbuitendeorganisatietevallen

Bijeenanoniemgemeldincidentisstopregel1snellervantoepassingdanbijincidentenwaarunognavraagkuntdoenbijdemelder.Deoorzakendienuonderaandeboomstaanvermeld,zijndezogenoemdebasisoorzakenwaarmeeuver-dergaatnaarstap2vandePRISMA-analyse.

12 13

Deindirecteoorzakenbijdedirecteoorzaak‘verpleeg-kundigeindenachtdienstzetteverkeerdemedicijnuit’zijnbijvoorbeeld:• Deverpleegkundigewasvermoeid.• Demedicamentenlagennaastelkaarindemedicijnkast.• Deverpleegkundigevoerdetijdensdedagdienstgeen

dubbelcheckuit.

Alsudezeindirecteoorzakenverdergaatanalyseren,kuntuerachterkomendat:• Hetdezesdenachtdienstwasvaneenverpleegkundige

diezijhadovergenomenvaneenziekecollega.• Demedicijnenergveelopelkaarlijkenquanaamennaast

elkaarstaanindemedicijnkast.• Indedagdienstdeverpleegkundigeafgeleidwasdoordat

eenpatiënthaarrieptijdenshetmedicatiedelen. Figuur 3: Uitwerking basis oorzakenboom

4.MeerdereoorzakenofmogelijkeoorzakenBijeenincidentiserzeldensprakevanéénoorzaakdietoteenincidentheeftgeleid.Erliggenveelalmeerdereoorzakenaantengrondslag.DezeoorzakennaastelkaarwordendeEN-poortengenoemd.Bijhetmakenvaneenconceptboomwordtsomsaanoorzakengedachtdiemedehetincidentveroorzaakthebben,maarwaarvanditnognietgeheelhelderis.Somszijneroorzakenwaarvannietgeheelduidelijkisofzijeenbijdragehebbengeleverdaanhetontstaanvanhetinci-dent.AldezemogelijkeoorzakenkuntuineenconceptboomzettenenzolangergeenduidelijkheidisofdittothetincidentheeftgeleidwordenditOF-poortengenoemd.IndedefinitieveboomzijnaldezevragenbeantwoordenheeftuvandeOF-poortenEN-poortengemaaktofdezeverwijderd.

Verpleegkundige in de dagdienst deelde verkeerde medicijn

Verkeerde medicament toegediend met ritmestoornis tot gevolg

Verpleegkundige in de nachtdienst zette verkeerde medicijn uit

Verpleegkundige deed geen dubbelcheck

Verpleegkundige was vermoeid

Medicijnen lijken erg op elkaar en staan naast elkaar in de kast

Verpleegkundige werd tijdens het delen afgeleid

Door ziekte op de afdeling was dit haar zesde nachtdienst

14 15

Figuur 4: Voorbeeld van OF-poorten

5.Deherstelzijdebijeenbijna-incidentWanneerersprakeisvaneenbijna-incidentheeftietsofiemandvoorkomendathetincidentplaatstvond.Erheefteenherstelplaatsgevondenwaardoorhetnetgoedisgegaan.Wanneerhetteameenanalysemaaktvaneenbijna-incidentwordtookdezeherstelkantbenoemd.Namelijkdooruaftevragen‘waardoor’hetincidentnietheeftplaatsgevonden.Deherstelkantkanactiesbevattendiegeplandofongeplandwarenenzijnmogelijknuttigvoorhetvaststellenvaneventuele(structurele)verbetermaatregelen.Erissprakevangeplandherstelwanneerdehandelingdietothetherstelgeleidheeftalsveiligheidsbarrièreinhetprocesisingebouwd.Wanneereropdeafdelingaltijddooreenverpleegkundigeeendub-belcheckwordtgedaanopdeinfuusvloeistofensnelheidenzijontdektdaarbijdathetinfuusnietjuiststaatingesteld,danbetreftditeengeplandherstel.Eenongeplandherstelvindtperongelukplaats.Eenverpleegkundigeziettoevalligdateen

infuuswelopeenergraresnelheidstaatingesteld.Zijgaatditnainhetverpleegkundigdossierenhetblijktinderdaadniettekloppen.Deverpleegkundigepastdaaropdesnelheidvanhetinfuusaan.Dezecontrolegebeurdeopbasisvantoevalenwordtdanookeenongeplandeherstelactiegenoemd.Ineenoorzakenboomzietditeralsvolgtuit:

Figuur 5: Uitwerking basis oorzakenboom van een bijna-incident

Verkeerde medicament toegediend met ritmestoornis tot gevolg

Verpleegkundige in de nachtdienst zette verkeerde medicijn uit

Verpleegkundige in de dagdienstdeelde verkeerde medicijn

Verpleegkundige was vermoeid

Verpleegkundige deed geen dubbelcheck

Verpleegkundige in de nachtdienst zette verkeerde medicijn uit

Verpleegkundige werd tijdens het delen afgeleid

Medicijnen lijken erg op elkaar en staan naast elkaar in de kast

Verpleegkundige heeft niet goed gekeken

OfVerpleegkundige in de dagdienst deelt medicatie

Patiënt kreeg bijna verkeerde medicatie toegediend

Verpleegkundige in de nachtdienst pakte verkeerde medicijn

Patiënt merkt op dat zijn pillen er anders uitzien

Medicijnen lijken erg op elkaar en staat naast elkaar in de kast

Verpleegkundigewas vermoeid

Verpleegkundige in de nachtdienst zette verkeerde medicijn uit

Niet gepland herstel

HerstelzijdeFaalzijde

Door ziekte op de afdeling was dit haar zesde nachtdienst

16 17

Nadeindelingingeplandofongeplandherstelkuntudebasisoorzakenvanherstelindelenintechnische,menselijkeoforganisatorischebasisoorzaken.Hierondervindtueenaantalvoorbeelden:• Technische:decomputervandeapotheekdieaangeeft

datmedicijnenniettegelijkgegevenmogenworden,terwijldatwelopdemedicatieopdrachtstaat.

• Menselijk:verpleegkundigeontdekteenverkeerdepatiën-tenstickeroplabaanvraagformulier.Ofpatiëntgerelateerd:eenpatiëntgeeftaandathijeentabletheeftgekregendathijnietkent.

• Organisatorisch:eenprotocolwaarindedubbelcheckvanmedicatieisvastgelegd.

Wanneerersprakeisvaneengeplandebarrièrekuntualsteamvaststellendatdezegoedheeftgewerkt.IndienersprakeisvaneenongeplandherstelishetgoedomalsVIM-teamtekijkenofheteenverbeteractiebetreftalsudezeongeplandeherstelmaatregelalsbarrièreinkuntbouwen.Ongeplandeherstelactiesleverenvaakveelinformatieopovermogelijkeverbetermaatregelen.

2.2.DeoorzakenclassificatieDeuitkomstvanstap1iseenoorzakenboomdieaangeefthoehet(bijna-)incidentheeftkunnenontstaan.VervolgensgaathetVIMteamdebasisoorzakenclassificeren.VoordieclassificatiekuntuhetEindhovenClassificatieModel(ECM)(VandeSchaaf,2005)gebruiken.DebasisoorzakenonderaandeboomwordenverdergeclassificeerddoorzetoetewijzenaanéénvandecategorieënvanhetEindhovenClas-sificatieModel.Decategorieënzijn:• Technisch• Organisatorisch• Menselijk• Overig

Doorstelselmatigallecategorieënbijhetclassificerenlangstelopen,zorgtuervoordatualsVIM-teambreedblijftkijkenenniettesneldeconclusietrektdatdebasisoorzaakgeclassifi-ceerdmoetwordenalsmenselijkterwijlereigenlijksprakeisvaneentechnischoforganisatorischfalen.Iedereclassificatiekentnogeenaantalsubclassificaties.Wanneeruheeftvastge-steldofdeclassificatietechnisch,organisatorisch,menselijkofoverigiskuntukijkenwelkesubclassificatiesdaarbijhoort.

a. Technische basisoorzakenDeeerstevraagdieuzichalsteamdienttestellenisofdeoorzaaktechnischvanaardwas.Indienuhierjaopant-woordt,gaatukijkenwelketechnischeoorzaakhetbetrof:

Technischextern(T-EX)Technischefactorendienietbinnenhetbereikvandekliniekliggenomoptelossenzoalseenapparaatdatnietoptijdbinnenisgekomenterwijlhetweloptijdbesteldisofomdatdefabriek,waarditapparaatgemaaktwordt,plotselingisgesloten.

Technischontwerp/design(TD)Ditbetrefthetontwerpvaneenproduct.Bijvoorbeeldbijdeaanschafvaneennieuweinfuuspompblijkendecijfersineenanderevolgordetestaanalsbijdeoverigeinfuuspompeninhuis,waardooriemandeenfoutmaaktmetintoetsenvandehoeveelheidinfuusvloeistofdieeenpatiënttoegediendmoetkrijgen.Eenandervoorbeeldisdatdezuurstofklokkenopdepersluchtaansluitingpassen,waardooreenpatiëntgeenzuurstofmaarpersluchtkrijgttoegediend.

Technischconstructie(TC)Ditgaatomdemanierwaaropeenapparaatinelkaargezetis.Hetontwerpisgoed,maarditspecifiekeapparaatheefteenfout.Bijvoorbeeldeenbeademingsapparaatdatnareinigingnietjuistinelkaarisgezet.Metalsgevolgdatdepatiëntnietopdejuistewijzebeademdwordt.

18 19

Technischmateriaal(TM)Hetmateriaalisnietgoedofverouderd.Bijvoorbeeldeeninfuusstandaarddieinelkaarzaktofeenbedwaarvandeelektronischeafstandsbedieningvanhetvoeteneindstukisenwaardoordepatiëntzichbezeerd.

b. Organisatorische basisoorzakenWanneeruheeftgeconcludeerddatdeoorzaakniettechnischvanaardis,dientuzichalsteamdevraagtestellenofhijor-ganisatorischvanaardkanzijn.Indienuhierjaopantwoordtkijktuverderofukuntnagaanwelkeorganisatorischeoorzaakhetbetreft.

Organisatorischextern(O-EX)Bijvoorbeelddateenandereorganisatiepatiëntengegevensvaneenonderzoekdientoptesturenmaarditnietheeftgedaanwaardooreenpatiënteenbepaaldeingreepnietkanondergaan.

Organisatorischkennisoverdracht(OK)Hetbetrefthierbijdekennisoverdrachtvooreenspecifiekegroepmedewerkers,namelijkallenieuweenonervarenmedewerkers.Bijvoorbeeldalservoornieuwemedewerkersgeengedegeninwerkprogrammaiswaardoordenieuwemedewerkernietwistwathijpreciesmoestdoen.Hijkendehetreanimatienummernietenhetduurdelangervoordathetreanimatieteamwerdgebeld.

Organisatorischprotocollen(OP)Hierbijgaathetomhetontbrekenvanprotocollen,hetnietvindbaarzijnvanprotocollenofhetonduidelijkzijnvandepro-tocollen,maarookproceduresenandereofficiëleregelsvallenonderdezecategorie.

Organisatorischmanagementprioriteiten(OM)Managementprioriteiteniseenklassedieaandeordeisalsereenrisicovollesituatieontstaatdooreenbeslissingvanuithet

management,bijvoorbeeldalseriemandziekisineendienstendeleidinggevendekiestervooromdezepersoonniettelatenvervangen.Deverpleegkundigediehettekortmoetopvangenheefthettedrukenvergeeteenpatiëntmedicatietegeven.

Organisatorischcultuur(OC)Cultuurisaandeordealshetgaatomhandelingendievoort-komenuiteengezamenlijkgedachtegoedmethetgevolgdatrisico’swordenonderschatofgebagatelliseerd.Hetbetreftdusrisicovolgedragvaneenhelegroepmedewerkersennietzozeervanéénpersoon.Bijvoorbeelderdienteendubbel-checkplaatstevindenopallemedicatiemaarhetteamzietdemeerwaardeernietvaninenvoerthetprotocolnietuit,metverstrekkingvanhetverkeerdemedicijntotgevolg.

c. Menselijke basisoorzakenWanneeraanhetincidentgeenorganisatorischoorzakentengrondslagliggen,dientuzichdevraagtestellenofdebasisoorzaakhetgevolgisvan(niet)menselijkhandelenenzojawelke.Desubclassificatievandemenselijkhandelencategorieis,zoalsuinonderstaandefiguurkuntzien,verdeeldovergedraggebaseerdopkennis,gedraggebaseerdopvaardighedenengedraggebaseerdopregels.

Tabel 2: Niveaus van gedrag en bewustzijn in samenhang met mate van controle en soort situatie

Bewustzijnsniveau Bewust Gemixt Automatisch

Soort

situatie

Routine 1.Vaardigheden

Getraindvoordeze

specifiekeproblemen

2.Regels

Nieuweproblemen 3.Kennis

20 21

Menselijkextern(H-EX)Hierbijbetrefthetmenselijkhandelenbuitendeverantwoorde-lijkheidvandekliniek.Bijvoorbeeldeenmedewerkervaneenbouwbedrijfraaktdewaterleidingvandekliniekwaardoorergeenwatermeerbeschikbaaris.

Menselijkredeneren(HKK)Dezeklassegaatopalshetomeentekortaankennisinnieuwesituatiesgaat.Bijvoorbeeldeenmedewerkerdieuitlegheeftgehadoverhetgebruikvannieuwfixatiemateriaalmaarhetindepraktijkverkeerdtoepastmetalsgevolgdatdepatiëntuitbedvaltenzijnheupbreekt.

Menselijkkwalificaties(HRQ)Dezecategorieisvantoepassingalsiemandietsdoetdathijeigenlijknietmagdoengezienzijnkwalificaties.Eenleerling-verpleegkundigedienognietcompetentisenzelfstandigintraveneuzemedicatietoedientmetgevolgdatzehetmiddeltesneltoedientmetonwelwordenvandepatiënttotgevolg.

Menselijkcoördinatie(HRC)Hetbetreftdezeoorzaakalsersprakeisvanonvoldoendeafstemmingencoördinatietussenmedewerkers.Bijvoorbeeldeenpatiëntkrijgtetenvandevoedingsassistenteterwijlhijnuchterhadmoetenzijnmetgevolgdathetonderzoeknietkandoorgaan.Deverpleegkundigedachtdatditalaanhaarwasovergedragendooreencollegaenheeftdevoedingsas-sistentenietmeergeïnformeerd.Hetkanhierbijvoorbeeldookgaanomeengebrekkigeafstemmingtusseneenver-pleegkundigeeneenartsovereenpatiënt.

Menselijkverificatie(HRV)Erishiersprakevanwanneerernietaanallevoorwaardenwordtvoldaanvoordatdetaakuitwordtuitgevoerd.Eenvoorbeeldhiervaniseenlaborantediebloedafneemtbijdeverkeerdepatiëntomdatergeencontroleheeftplaatsgevon-denvandenaamengeboortedatumvandepatiënt.

Menselijkinterventie(HRI)Bijdezecategoriegaathetomhetverkeerduitvoerenvaneenhandelingwaarbijhetnietligtaankennistekortofanderefactoren,maarwaarbijdetaakzelfonjuistwordtgeplandofuitgevoerd.Ukunthierbijdenkenaanhettoedienenvanmedicatiedieinplaatsvanviahetinfuusviademaagsondewordtgegeven.

Menselijkbewaken(HRM)Ditiseenbasisoorzaakdieoptreedtalserietsnietindegatenisgehoudenzoalsheteigenlijkzoumoeten.Terbewakingwordterautomatischbloeddrukgemeten,maardealarmenwordennietingesteldmetgevolgdateenernstigedalingvandebloeddrukwordtgemist.

Menselijkfijnemotoriek(HSS)Eenfoutdietemakenheeftmetdefijnemotoriekvanmen-sen,bijvoorbeeldeenfoutbijhetinvoerenvanhetpatiënten-nummermetmisplaatsingvangegevenstotgevolg.

MenselijkgrovemotoriekEenfoutdietemakenheeftmetdegrovemotoriekvanmensenzoalshetomstotenoflatenvallenvanbijvoorbeeldbloedbuizenmetgevolgdatdepatiëntnogeenkeergepriktmoetworden.

22 23

d. Overige factorenNaastbovengenoemdesubclassificatieszijnerooknogdevolgendetweemogelijkheden:

PatiëntgerelateerdefactorDezefactorkannietdoordemedewerkerswordenbeïnvloed,bijvoorbeeldeenpatiëntdieondanksadvieszichnietaanzijnvochtbeperkinghoudtmetdecompensatietotgevolg.

X-factorAlseenbasisoorzaaknietonderéénvandebovenstaandeklassenvaltmaghijgecategoriseerdwordenmetde‘x’.Nogveelmeervoorbeeldenvansubclassificatieskuntuterugvindeninhetrapport“Oorzakenvanincidentenenonbedoeldeschadeinziekenhuizen”vanhetNivel(2008).DitrapportkanhetVIM-teamhelpenbijhetdefiniërenvandesubclassificaties.

Doorveelteamswordthetanalyserenvanincidentenalsmoeilijkervarenendatishetookzekerinhetbegin.HetkosttijdomdeanalysemethodeonderdeknietekrijgenendietijddientualsVIM-teamooktenemen.Wanneerumerktdatuovervallenwordtdoorhetaantalincidentenvooranalyse,probeerditdanzopraktischmogelijkoptelossendoor:• Vergelijkbareincidententesamenteanalyseren(éénboom

vanmeerdereincidenten).• Beginmethetsoortincidentdatveelvoorkomtofhoogals

risicoscoort.• Begingewoon,iedereuitgevoerdeanalyselevert

potentiëleverbeteractiesop!

Eenoorzakenboommetclassificatieszieteralsvolgtuit:

Figuur 6: Basis oorzakenboom met oorzaken classificatie

Verpleegkundige in de dagdienst deelde verkeerde medicijn

Verkeerde medicament toegediend met ritmestoornis tot gevolg

Verpleegkundige in de nachtdienst zette verkeerde medicijn uit

Verpleegkundige deed geen dubbelcheck

Verpleegkundige was vermoeid

Medicijnen lijken erg op elkaar en staan naast elkaar in de kast

Verpleegkundige werd tijdens het delen afgeleid

Door ziekte op de afdeling was dit haar zesde nachtdienst

HRIOM

Door ziekte op de afdeling was dit haar zesde nachtdienst

TD

24 25

2.3.TerugkoppelenvanderesultatenvandeanalysesWanneerualsVIM-teamdemeldingheeftgeanalyseerd,ishetgoedderesultatenterugtekoppelenaandeindividuelemelderengeanonimiseerdaanhetgeheleteam.Wanneereenmelderhoortwatermetzijnmeldingisgedaan,voeltdemelderzichserieusgenomenenzalzichgestimuleerdvoelenvakerincidententemelden.Ditgeldtookvoordeterugkop-pelingaanhetgeheleteam.Zijzullenzichmeerbetrokkenvoelenalszijgoedzijngeïnformeerdenzichbewustzijnvanwaterallemaalmiskangaanindekliniek.Dewijzewaaropdeterugkoppelingplaatsvindt,dientualsteamgezamenlijktebepalen.Hiervoorzijnenkelemogelijkheden.

a. De individuele melder• Schriftelijk:uinformeertdemelderschriftelijkoverdeana-

lyseendedaarbijbehorendeadviezen.• Mondeling:eenlidvanhetVIM-teaminformeertdemelder

overdebevindingen.Hetvoordeelisdaterdanookwatmakkelijkerzakenkunnenwordentoegelicht.

• Viahetmeldingssysteem:veeldigitalesystemenbiedendemelderdemogelijkheiddemeldingzelftevolgen.Zijkun-nendanzelfdevoortgangendeanalyseinzienenindienhiernogvragenoverzijndezeaanhetVIM-teamstellen.

b. Het team• Schriftelijk:geefiederemaandeenoverzichtvanhetaantal

meldingenensoortenmeldingenenwelkeverbeteractieszijningezet.Ditkanindevormvaneennieuwsbriefwaarinookandereweetjesophetgebiedvanveiligheidkunnenwordenvermeld.

• Intranet:indienualsafdelingeenstartpaginaheeftophetintranetisditookeenuitermategeschiktmediumomdemedewerkersopafdelingteinformerenoverdeverwerkteincidentenenhetthemaveiligheid.

• Werkoverleg:alsvastagendapuntophetwerkoverleg,waarbijereenoverzichtgegevenkanwordenvanhetaantalensoortmeldingen.Erkanookdekeusgemaaktwordeneenincidentofeenthemaeruittelichten(bij-voorbeeldvalincidenten)enditgezamenlijkalsteamtebespreken.

AlsualsVIM-teamgeslaagdbentinhetbenoemenvandebasisoorzakenendedaarbijbehorendeclassificatieheeftumetsucceseen‘boom’gebouwd.Deanalysefasewordtnadeterugkoppelingafgeslotenwaarmeeuverderkuntmetdevolgendestap,namelijkdevertalingnaarstructureleverbeter-maatregelen(VandeSchaaf,2005).

2.4.VertalingnaarstructureleverbetermaatregelenHetbelangrijkstevanhetmeldenenanalyserenvanincidentenisdaterdaarnaverbeteringenkunnenwordendoorgevoerdomdeschadeaanofmogelijkegevolgenvoorpatiëntentebeperkenoftevoorkomen.HetVIM-teamheefthierineengro-terol.Hetisbelangrijkomsamenmetdeleidinggevendevasttestellenwatuwrolismetbetrekkingtotdezeverbeteringen.Brengtuadviesuitaandeleidinggevendediedaarnaverant-woordelijkisvoorhetdoorvoerenendelegerenvandeverbe-teringen,ofbentuookverantwoordelijkvoordeinvoeringvandeverbeteringen?RealiseertuzichdaarbijalsVIM-teamdathetdoorvoerenvanverbeteringenveeltijdkost.Bovendieniserwaarschijnlijkvoldoendedeskundigheidopdeafdelingbijcollega’senwerkgroepenaanwezigomdezeverbeteringenoptepakken.EenbijkomendvoordeelisdatuhiermeetevenshetdraagvlakvoordeverbeteringkanvergrotenomdathetnietalleenhetVIM-teamisdatdeverbeteringendoorvoert,maarhetgeheleteam.Devertalingvandeincidentenmethunbasisoorzakennaarstructurelemaatregelenkanopverschil-lendeniveausplaatsvinden.

26 27

Verbeteracties op basis van individuele incidentenOphetniveauvanhetincidentzelfkanhetVIM-teamsomsaldirectverbeteringenvoorstellen.Alseenprotocolverouderdis,kuntudatdoorgevenaandepersoondievoorhetprotocolverantwoordelijkisenkandiehetoppakken.Alsbijdeanalysevaneenincidentblijktdatdedubbelchecknietgoeduitge-voerdwordt,ishetbelangrijkomeentrajectoptestartenomditteverbeteren.Alseenkoppelstuknietcompatibelismetdeinfuusslang,danmoetdataangepastwordenenhoefterniettewordengewachttotermeerdereincidentenzijndiehetzelfdeaangeven.

Verbeteracties op basis van verzamelde PRISMA-basisoorzakenEeninteressantelementvandePRISMAanalysezitinhetanalyserenvandebasisoorzaken.Erwordtdangekekenbijwelkebasisoorzakenopdeafdelingeenpiekzitendaarkunnengerichtverbeteractiesopwordeningezet.Vervolgenskanerbijeennieuweanalysevandebasisoorzakenbekekenwordenofdeverbeteractieshebbengewerkt.

3. Waar dient u rekening mee te houden bij invoeren van verbeteringen

WanneerualsVIM-teamverbeteringengaatadviserenen/ofdoorvoerenishetgoedterugtedenkenaanhoedemens(metzijnbeperkingen)inelkaarzitendezeafwegingenmeetenemenbijhetformulerenvanverbeteracties.Zoalsaangege-vengaanweervanuitdatmensenfoutenmaken.Diefoutenwordenmedeuitgeloktdoorhetsysteemwaarmedewerkersinmoetenwerken.Debestemanieromverbeteringendoortevoerenzijnaanpassingenvandatsysteemennietzozeerop-lossingendiegerichtzijnopdemens,zoals‘hijmoetvoort-aanbeteropletten’.Denkhierbijbijvoorbeeldaaneendeurdieopengaatwanneerjeertegenduwt.Dedeurkanvoorzienwordenvaneenbordje‘duwen’,maarookkandedeurklinkwegwordengehaald,waardoormensennietmeeraandedeurkunnentrekkenenhijwelmoetduwenomdedeurteopenen.Delaatsteoplossingisvelemaleneffectiever.ProbeerdusalsVIM-teamdaarwaardatkanoplossingenteverzinneninhetsysteem(technischoforganisatorisch),waardoordemedewerkerdiefoutgewoonnietmeerkanmaken.

28 29

4. Rapporteren van verbeteracties

HetVIM-teamdientmetdeleidinggevendeafsprakentemakenhoezijdeincidentenendeverbeteractiesaanhaargaanterugkoppelen.Tevensdientduidelijktezijnhoedeverbeteractiesmoetenwordenvastgelegd.Demeestedigitalesystemenhebbenditonderdeelinzich.IsditnietaanwezigdanzalhetVIM-teamzelfeenmaniermoetenvindenomdeverbeteractiesvastteleggenendevoortgangtebewakenendeeffectiviteitvandemaatregelentebeoordelenofbinnendeorganisatienamoetengaanwatdeafsprakenhieroverzijn.WanneerergebruikwordtgemaaktvaneendigitaalsysteemkandithetVIM-teamhelpenrapportagestemaken,diedanineenoverlegmetdeleidinggevendekunnenwordenbespro-ken.Daarnaastkunnendezegegevensook,indienditbinnenuworganisatiezoisgeregeld,centraalaaneenveiligheids-commissiewordenaangeboden.Isditsysteemnietaanwezigdandienenermetdeleidinggevendeafsprakentewordengemaakthoeenwiederapportagesamensteltenwathierinmoetkomen.

5. Visualisatie van het VIM proces

InonderstaandefiguurishetVIMprocesendaaropvolgendePDCAcyclusweergegeven.HetVIM-teamisiniedergevalverantwoordelijkvoorhetanalyserenvandeincidentenenhetformulerenenadviserenvanverbetermaatregen(plan).Dekeuzemoetwordengemaakt(zie2.4)wiedeverantwoordelijkkrijgtvoorhetuitvoerenvandemaatregelen(Do).In2.4isaangegevendathetuitvoerenonderverantwoordelijkheidvandeleidinggevendedoordebetreffendeafdelingdevoorkeurgeniet.Hetiseveneensbelangrijkbijhetformulerenvandeverbetermaatregelendeverantwoordelijkevoordevolgendefasen(do,checkenact)expliciettebenoemenenvastteleggen.

Figuur 7: Visualisatie van Het VIM proces

Melden incidentendoor personeel

Incident analyse in basis oorzakenboom door het VIM-team (rapportage)

Uitvoeren / doorvoeren an de verbetermaatregel(Do)

Bijsturen(act)

Verbetermaatregelenformuleren en rapporteren(plan)

Volgen en monitorenvoortgang en effectiviteit (check)

30 31

Colofon

Goedezorgisveiligezorg.OmdatzelfstandigekliniekenmethetZKNkeurmerkdehoogstekwaliteitleveren,willenzijookdeveiligstezorgleveren.

Daaromisvanaf1januari2013hetbeheersenvandeveilig-heidmeteenVeiligheidsmanagementsysteem(VMS)verplichtonderdeelvanhetZKNkeurmerk.ZKNondersteuntzelfstan-digekliniekenbijdeopzeteninvoeringvanhetVMSdoorhetZKNVeiligheidsprogrammametsteunvanVWS.

VMS ZKNZelfstandigeKliniekenNederlandHugoMeulblokenMarijnLamers

Postbus2622260AGLeidschendam

www.vmszkn.nlvms@zkn.nl31(0)70-3177980

GrafischevormgevingMarinaRoos-Jansen

Met dank aan Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Orde van Medisch Specialisten, Federatie van Universitair Medische Centra en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland