Werk veilig met VMS Zorg!Het landelijke systeem voor patiëntveiligheid in ziekenhuizen

■ Leiderschap in veiligheid

■ Betrokkenheid van patiënten

■ Duidelijke verantwoordelijkheden

■ Veilige communicatie

■ Inzicht in risicovolle processen

■ Melden en analyseren van incidenten

■ Meten, weten en continu verbeteren

Voorwoord

Sinds november 2005 hebben de NVZ vereniging van ziekenhuizen, de Orde vanMedisch Specialisten (Orde) en het Landelijke Expertisecentrum Verpleging & Verzorging(LEVV) in samenwerking met negen ziekenhuizen intensief gewerkt aan het landelijkeveiligheidsmanagementsysteem (VMS Zorg). Dit in navolging op de aanbevelingen uit het Sneller Beter rapport ‘Hier werk je veilig of je werkt hier niet’ van de heer ir. R. Willems (Shell, 2004).

De ontwikkeling van de basiselementen van het landelijke VMS en het vaststellen van deminimale eisen stonden centraal in het VMS Zorgproject. Dit intensieve project heeft inkorte tijd veel opgeleverd dankzij de inzet van de VMS Zorg pilot-ziekenhuizen. Zonderhun tijdsinvestering en de bereidheid om een koploperfunctie te willen vervullen, washet niet mogelijk geweest om één landelijk VMS voor alle ziekenhuizen te ontwikkelenen vast te leggen in de Nederlands Technische Afspraak NTA 8009.

Onder het motto ‘door het veld, voor het veld’ presenteren wij u hierbij de brochure‘Werk veilig met VMS Zorg’ Wij hopen dat deze brochure u inzicht geeft en op weghelpt het VMS in uw ziekenhuis vorm te geven.

ir. J.M. Leemhuis-Stout,voorzitter NVZ vereniging van ziekenhuizen

prof.dr. P.A.M. Vierhout,voorzitter Orde van Medisch Specialisten

M.J.M. Le Grand van den Bogaard,voorzitter Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging

1

Werk veilig met VMS Zorg!Het landelijke systeem voor patiëntveiligheid in ziekenhuizen

■ Leiderschap in veiligheid

■ Betrokkenheid van patiënten

■ Duidelijke verantwoordelijkheden

■ Veilige communicatie

■ Inzicht in risicovolle processen

■ Melden en analyseren van incidenten

■ Meten, weten en continu verbeteren

2

Met speciale dank aan

• P. (Goof) Buis, Directie Markt en Consument van het ministerie van VWS

• J. (Jan) Vesseur, Project Hoofdinspecteur Patiëntveiligheid, internationaal en zorg-ICT, Inspectie voor de Gezondheidszorg

• Prof.dr. W.H. (Wim) van Harten, Lid Raad van Bestuur Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

• Mr.dr. R.J. (Rolf) de FolterVoorzitter Raad van Bestuur Amphia Ziekenhuis

• J.J. (John) Prooi, Corporate Director, Safety, Health, Environment & Manufacturing DSM

• Prof.dr. D. (Dick) Tibboel, Kinderarts en hoofd IC kinderen Erasmus MC

• Kolonel drs. M. (Marck) Haerkens, Chirurg Jeroen Bosch Medisch Centrum, kolonel-vlieger van de Koninklijke Luchtmacht.

• Drs. M.G. Masselink, RN Adviseur kwaliteit & veiligheid en projectcoördinator VMS Isala klinieken

• De VMS Zorg pilot ziekenhuizen:- Albert Schweitzer Ziekenhuis - Amphia Ziekenhuis - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis - HagaZiekenhuis - IJsselmeerziekenhuizen - Isala klinieken - Maasland ziekenhuis - Medisch Centrum Haaglanden - Reinier de Graaf Groep

3

Inhoudsopgave

Patiëntveiliger werken, dat wilt u toch ook?! 6

‘Deze beker kan de zorg niet aan zich voorbij laten gaan’, interview met Goof Buijs, Directie Markt en Consument van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 8

Het hart van een patiëntveilig ziekenhuis.Een veilig beleid en een veilige cultuur. 11

‘Een veilig managementsysteem komt niet zomaar in de haarvaten van grote organisaties’,interview met Wim van Harten lid Raad van Bestuur van het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis. 15

‘Een goed team werkt beter dan de som van enkele individuen’, interview met Marck Haerkens, chirurg en kolonel-vlieger van de Koninklijke Luchtmacht op het 301 Apache squadron. 17

Teamtraining als basis en in samenhang met alle onderdelen van VMS Zorg, interview met Dick Tibboel, kinderarts en Hoofd IC kinderen van het Erasmus MC. 19

Weten, meten, analyseren en blijvend herstellen door inzicht in de zwakke schakels en de wil om continu te verbeteren. 20

‘Patiëntveiligheid is een continuüm, waarin je blijvend in moet investeren’,interview met Mariëll Masselink, verpleegkundige, adviseur kwaliteit & veiligheid en projectcoördinator VMS Isala klinieken. 23

4

5

Streven naar een incidentvrij ziekenhuis, interview met John Prooi, Corporate Director, Safety, Health, Environment & Manufacturing van DSM en voorzitter adviescommissie NTA 8009. 25

Eén landelijke norm voor patiëntveilig werken; Aansprekend, herkenbaar en werkbaar. 29

‘Voldoen aan de basisnorm geeft vertrouwen’, interview met Jan Vesseur, projecthoofdinspecteur bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en lid van de adviesgroep ontwikkeling NTA 8009. 32

www.vmszorg.nl uw toegang tot patiëntveiliger zorg. 34

U kunt gaan bouwen; de basiselementen en ondersteunende producten van het VMS zorg op een rij. 35

Samenwerking tussen ziekenhuizen en de petrochemische partner. 376

6

Patiëntveiliger werken, dat wilt u toch ook?!

VMS Zorg is het landelijke veiligheidsmanagementsysteem voor de zorg. Het systeem bundelt de veilige bouwstenen en interventies die in alle zieken-huizen in Nederland kunnen worden toegepast. In deze brochure leest uwaaraan het VMS in uw ziekenhuis minimaal moet voldoen en welke instru-menten en producten u hierbij kunnen ondersteunen. De ervaringen vanraden van bestuur, medisch specialisten, verpleegkundigen, de Inspectie enhet ministerie van VWS geven u een beeld van de toekomstverwachtingenvan dit landelijke VMS voor de zorg.

De onlangs gepubliceerde cijfers1 over de patiëntveiligheid in de Nederlandse zieken-huizen - 30.000 vermijdbare fouten en 1735 patiënten die overlijden ten gevolge vanvermijdbare fouten - bevestigen dat elk ziekenhuis veiligheid tot haar topprioriteit moetrekenen. Betekent dit dat uw ziekenhuis niet patiëntveilig werkt? Nee, maar het kanbeter en vooral eenduidiger. VMS Zorg biedt u hiervoor de veilige bouwstenen en interventies.

Wij bieden u de veilige bouwstenen, u zorgt voor de veilige inrichtingHet ontbrak tot nu toe aan één landelijke manier van patiëntveilig werken. Medisch specialisten en verpleegkundigen hebben samen met negen Nederlandse ziekenhuizengebouwd aan het veilige ziekenhuis. De bouwtekeningen lagen op tafel: Waar moet eenveilig ziekenhuis aan voldoen? Wat zijn de randvoorwaarden? Op welke kwaliteits-systemen kan worden aangesloten? Zijn er instrumenten binnen en buiten de zorg dieingezet kunnen worden? En hoe kan dit VMS voor alle ziekenhuizen in Nederland gelden? Allemaal vragen waarop antwoorden zijn gezocht en waarvoor ondersteunendeproducten zijn ontwikkeld. Het resultaat? De eerste veilige bouwstenen en interventies zijn voor alle ziekenhuizenbeschikbaar. U zorgt voor de veilige inrichting. Tenslotte staat elk ziekenhuis voor de uitdaging vanaf 2008 het landelijke veiligheidsmanagementsysteem te implementeren.

1 EMGO/NIVEL onderzoek ‘Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen’, april 2007 in opdracht van deOrde van Medisch Specialisten

7

2 Nederlandse Technische Afspraak. De eisen in de NTA 8009 zijn gekoppeld aan ISO, HKZ en NIAZ normen.Meer informatie over de NTA zie www.vmszorg.nl

Is VMS Zorg het veiligheidsmanagementsysteem waarmee u een 100% gegarandeerdpatiëntveilig ziekenhuis krijgt? Nee, 100% patiëntveilig kan een ziekenhuis niet zijn.Geen enkel systeem met alle mogelijke interventies kan dat garanderen. De ziekenhuis-zorg kan en moet wel alles in staat stellen een zo patiëntveilig mogelijke zorg aan te bieden. VMS Zorg ondersteunt u daarbij. De basiseisen van het veiligheidsmanagement-systeem zijn vastgelegd in de NTA 80092. Hiermee is één landelijk veiligheidsmanage-mentsysteem ontstaan.

Als u het landelijke veiligheidsmanagementsysteem in uw ziekenhuis gaat inrichten, zijner vijf zaken waaraan u minimaal moet voldoen:

A. Het formuleren van een veiligheidsbeleid en -strategie

B. Het creëren van een veilige cultuur

C. Een systeem voor het melden van incidenten

D. Het inzicht krijgen in risicovolle processen

E. Continu inzicht behouden om blijvend te verbeteren

8

Iedere patiënt heeft recht op veilige zorg.Dat is volgens het ministerie van VWS hetbelangrijkste uitgangspunt voor patiënt-veiligheid. Onderzoek in het buitenland enNederland heeft aangetoond dat veiligheidin de zorg niet is gewaarborgd. Een goedesystematiek om zorgprocessen veilig temaken en te houden, ontbreekt. “De NVZ,de Orde en het LEVV hebben dit onderwerpnaar zich toegetrokken en patiëntveilig-heid op de kaart gezet,” zegt Goof Buijs.“De landelijke norm voor het VMS bevateen inhoudelijke beschrijving van wat hetveiligheidsmanagementsysteem zou moetenzijn. Niet iedereen heeft hier een gelijk eenbeeld van. Daarom is het belangrijk dat deobjectieve basiseisen op ’n rijtje zijn gezet.Het NIAZ (voor de ziekenhuizen) en destichting HKZ (voor de overige zorgsectoren)zullen vervolgens de vertaalslag maken omtot certificatie-eisen te komen. De landelijkenorm beschreven in de NTA 8009 is een

eerste, technische invulling om uiteindelijkte komen tot ziekenhuizen en zorginstel-lingen waarvan kan worden gezegd: daarwerkt men veilig.”

Een ziekenhuis krijgt pas een certificaat als de zaken op orde zijnVeiligheid is een aansprekend onderwerpen heeft een groot draagvlak. Over dekern is iedereen het eens. De discussie dieis gevoerd tijdens de ontwikkeling van delandelijke norm was tot hoever de verantwoordelijkheden van betrokkenenstrekken. “De landelijke norm is een goedemanier om tot een gecertificeerd systeemte komen,” vindt Goof Buijs. “Daar isgezamenlijk voor gekozen en het past bijinstellingen die hun verantwoordelijkheidwillen en kunnen nemen. De insteek vanVWS zou ook kunnen zijn dat het onsalleen gaat om prestaties, harde indicatorenen cijfers, maar met een VMS wordt vooral

Interview met Goof Buijs, Directie Markt enConsument van het ministerie vanVolksgezondheid, Welzijn en Sport

‘Deze beker kan de zorg niet aan zich voorbijlaten gaan’

“Ziekenhuizen moeten in de nabije toekomst garanties kunnen geven dat deveiligheidsmanagementprocessen systematisch op orde zijn. Niemand kandaar meer omheen. Het is heel goed dat de sector dit zelf oppakt en uitvoert.Mijn gevoel is: dat moet goed komen.”Dat zegt Goof Buijs, werkzaam bij de Directie Markt en Consument van hetministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in een interview voor VMSZorg over de ontwikkeling van de landelijke norm voor veiligheidsheids-management.

ook gekeken naar hoe de veiligheid in dezorg is georganiseerd. Een ziekenhuis krijgtpas het certificaat als de zaken goed oporde zijn.”

Hier gaat niemand onnodig doodVoor 1 januari 2008, moeten alle zieken-huizen en zorginstellingen het onderwerpveiligheid echt hebben opgepakt en ditook handen en voeten hebben gegevenop basis van de uitgangspunten van VMSZorg. “Deze beker kan de zorg niet langeraan zich voorbij laten gaan. Het is niet langer vrijblijvend. Deze datum moet enkan haalbaar zijn. Een VMS invoeren éncertificeren voor die datum, dat zal nietlukken. Maar iedereen moet wel zijnbegonnen en stappen hebben onder-nomen. Wat betreft patiëntveiligheid past hierbij de hoogste ambitie: hier gaatniemand onnodig dood.”

Lees het volledige interview opwww.vmszorg.nl

9

10

11

Het hart van een patiëntveilig ziekenhuisEen veilig beleid en een veilige cultuur

Het hart van een patiëntveilig ziekenhuis start met het formuleren van beleiden strategie op (patiënt)veiligheid en het creëren van een open en pro-actievecultuur op afdelingsniveau. Het is dan ook niet voor niets dat deze tweezaken als minimale basiseisen van het landelijke veiligheidsmanagement-systeem zijn opgenomen. Beleid en strategie op (patiënt)veiligheid is eenessentieel onderdeel van een goed werkend veiligheidsmanagement in hetziekenhuis. Het is essentieel, maar kan niet succesvol zijn als de cultuur in hetziekenhuis hiertoe niet is ingericht. Werken aan veiligheid in het ziekenhuisvraagt ook om een cultuuromslag, zoals het veranderen van gedrag en stimuleren van professionals om anders naar het eigen werk te kijken.

De rol van de Raad van Bestuur om tot een patiëntveilig ziekenhuis te komen, is onont-beerlijk. Zij zijn verantwoordelijk voor de veiligheidscultuur, het scheppen van voorwaardenen resultaatmanagement, het verspreiden van ‘good practices' tussen de afdelingen enhet sturen op de uitvoering van het veiligheidsbeleid. De Raad van Bestuur van het ziekenhuis heeft de verantwoordelijkheid voor de implementatie van het landelijke veilig-heidsmanagementsysteem, het zijn juist ook het management, de verpleegkundigen enmedisch specialisten van het ziekenhuis die het veiligheidsmanagement dragen en doenslagen. Dat is ook de reden waarom vooral op afdelingsniveau in het ziekenhuis het veiligheidsmanagementsysteem wordt ingericht.

Het bepalen van de ‘veilige’ startpositie in uw ziekenhuisOm de startpositie van uw ziekenhuis te bepalen en ‘sense of urgency' te creëren is de‘Quick scan patiëntveiligheid’ ontwikkeld. Met de bevindingen uit deze quick scan kanuw ziekenhuis haar huidige beleid en strategie aanpassen en een driejarig veiligheidsplanopstellen waarin concrete doelstellingen op het gebied van patiëntveiligheid zijn opgeno-men. De Quick scan patiëntveiligheid en een opzet van een driejarig veiligheidsplan kuntu vinden op www.vmszorg.nl.

12

Hoe veilig zijn de afdelingen in uw ziekenhuis?Een patiëntveilig ziekenhuis en een goed werkend veiligheidsmanagementsysteem hangenin hoge mate samen met het functioneren van de afdelingen. Uit het recente onderzoek‘onbedoelde schade in de Nederlandse ziekenhuizen’3 blijkt dat er veel verschillen zijn teconstateren in het functioneren van de afdelingen in de Nederlandse ziekenhuizen.Eén van de aanbevelingen uit dit onderzoek is vooral de aandacht te richten op hetfunctioneren van de afdelingen in het ziekenhuis. Ter ondersteuning hiervan kunt u gebruik maken van de ‘COMPaZ cultuurenquête’4.Met de enquête wordt gemeten hoe het staat met de patiëntveiligheidscultuur op éénof meerdere afdelingen in het ziekenhuis en hoe de diverse veiligheidsactiviteiten bijdragen aan de veilige cultuur. Ook kunt u gebruik maken van het IZEP instrument5. Dit instrument is primair ontwikkeldom, in multidisciplinair verband (medisch specialisten, verpleegkundigen etc.), de veilig-heidscultuur op een afdeling te kwalificeren en te bediscussiëren. Hiermee is het mogelijkverbeterpunten binnen de heersende cultuur zichtbaar te maken en resultaatgerichteacties in te zetten.

Een actief bezoek aan de afdelingenLeidinggevenden spelen een belangrijke rol bij het creëren van een veiligheidscultuur. Zij zetten de eerste stappen naar een nieuwe cultuur als zij het onderwerp patiëntveilig-heid op de afdelingen bespreekbaar maken. Hiervoor is de van oorsprong Amerikaansemethode ‘de Veiligheidsronde’ ontwikkeld. Veiligheidsronde betekent letterlijk het lopenvan een ronde op een afdeling waarbij specifiek gelet wordt op de patiëntveiligheid.Deze methode helpt leidinggevenden gericht het gesprek aan te gaan met de zorg-professionals op de afdeling.

3 EMGO/NIVEL onderzoek ‘Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen’, april 2007 in opdracht van deOrde van Medisch Specialisten4 COMPaZ staat voor ‘Cultuur Onderzoek onder Medewerkers over de Patiëntveiligheid in Ziekenhuizen inNederland’ en is ontwikkeld door het NIVEL en EMGO Instituut/VUmc.5 IZEP staat voor Zelf Evaluatie van de Patiëntveiligheidscultuur. Het instrument is in opdracht van ZonMw ontwikkeld door het NIVEL in samenwerking met de VMS Zorgpartners; de Orde van Medisch Specialisten, NVZ vereniging van ziekenhuizen en het LEVV.

13

Leren van de luchtvaart en de petrochemische industrieDe luchtvaart en de petrochemische industrie hebben veel ervaring met veiligheid en hetcreëren van een veilige cultuur. Ondanks de specifieke verschillen kunnen ziekenhuizenveel leren van deze ervaringen. Zo wordt in de luchtvaart sinds eind jaren '70 gewerktmet de zogenaamde Crew Resource Management training om incidenten aan te pakken,die door het falen van de samenwerking in de cockpit worden veroorzaakt. Deze trainingis in samenwerking met Koninklijke luchtmacht vertaald naar de ziekenhuissituatie. Het zogenaamde Team Resource Management (TRM), specifiek gericht op het ‘veilige’functioneren van het team. Binnen de petrochemische industrie wordt al meer dan 15 jaar gewerkt aan het ‘door-drenken' van de organisatie met veiligheid. Veiligheid is daar prioriteit nummer één.Samen met de VNCI, de branchevereniging van de petrochemische industrie, is eensamenwerkingsverband opgezet tussen ziekenhuizen en de regionale partner uit depetrochemische industrie. Zo werken Shell, DSM, Dupont, Sabic en Albemarle samenmet de VMS Zorg ziekenhuizen die de eerste basiseisen van het landelijke veiligheid-management hebben ontwikkeld en getest.

Het hart van een patiëntveilig ziekenhuis in het kort

De basiseisen van het landelijke VMS De ondersteunde producten

A. Het formuleren van een veiligheids- • Quickscan patiëntveiligheid. beleid en -strategie • Concept veiligheidsplan.

B. Het creëren van een veilige cultuur • COMPaZ cultuurenquête.• IZEP pakket voor het kwalificeren van

de veilige cultuur op afdelingsniveau.• Veiligheidsronden op de afdeling.• Training TRM, gericht op het

functioneren van het team.

6 Zie pagina 36 voor een overzicht van de samenwerking tussen de petrochemische industrie en de VMS Zorgziekenhuizen.

14

15

Het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis(AVL) is één van de tien pilotziekenhuizendie een VMS ontwikkelt en implementeertin het kader van het VMS Zorg-project.“De pilot startte op een gunstig moment,we voldeden aan de voorwaarden en wevonden het een goede zaak. Dat warenvoor ons de factoren om mee te doen.Daarbij was het niet moeilijk om mede-werkers te motiveren voor dit project. Eenander belangrijk argument is dat we doorde pilot invloed kunnen uitoefenen op hoede normbeschrijving van VMS zorg eruitkomt te zien. Medewerkers moeten zichhierin kunnen herkennen. Daarom moetVMS zorg zo concreet mogelijk wordenomschreven, aansluitend op de ervaringenvan de werkvloer.“

Het gaat om bewustzijn en trots zijnop bepaalde prestatiesAls je het gemiddelde ziekenhuis en bij-voorbeeld DSM vergelijkt, blijkt dat zij vijftot tien keer zoveel medewerkers hebbendie zich bezighouden met kwaliteit en veiligheidsbeleid, bij het AVL hebben zeanderhalve kracht. Van Harten: “Het is dusniet mogelijk om veiligheid op dezelfdewijze aan te pakken als DSM. Wij volgen demethode zoals beschreven in de landelijkenorm7, waarbij zoveel mogelijk professionalszoveel mogelijk doen om de processen zelfin te bedden in de organisaties.”

Uiteindelijk krijgt iedereen steeds meer temaken met veiligheid als vanzelfsprekendonderdeel van het dagelijks handelen.“We willen vooral dat mensen hier actiefen positief mee bezig zijn. Dat is belangrijkvoor het primaire proces. Het gaat ombewustzijn en trots zijn op bepaalde pres-

Interview met Wim van Harten, lid Raad van BestuurAntoni vanLeeuwenhoekZiekenhuis

‘Een veilig managementsysteem komt nietzomaar in de haarvaten van grote organisaties’

Het AVL is al vergevorderd met het veiligheidsbeleid en heeft dit ook in eenopenbaar veiligheidsplan beschreven. “Wij hebben geen bezwaar tegenopenbaarheid. Openheid is juist essentieel, zowel voor de organisatie, alsvoor de patiënt. Transparantie, vooral over zo’n belangrijk thema als veilig-heid, moeten we op alle niveaus zo goed mogelijk invullen en nastreven. Het AVL is naar verhouding misschien al ver, maar wat mij betreft mag er eenschepje bovenop”, geeft Wim van Harten, lid Raad van Bestuur van hetAntoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis aan in een interview voor VMS Zorg.

16

7 De landelijke norm staat beschreven in de NTA 8009, beschikbaar via www.vmszorg.nl

taties. Alleen willen voldoen aan regels iseen slecht argument voor veilig werken.”

Niet teveel energie in papier, maarvooral aan de slag gaan“Op dit moment is het lastig om hardetargets te formuleren op het gebied vanpatiëntveiligheid,” vindt Van Harten. “Situaties zijn moeilijk te vergelijken en hetis ingewikkeld om te bewijzen dat demedische fouten zijn verminderd, terwijl jedat wel graag zou willen. Het risico vangoochelen met de registratie ligt dan op deloer. Daarbij klinkt het maken van minderfouten en het melden van meer incidentenwat tegenstrijdig. Als hoogleraar kwaliteits-management op Universiteit Twente kijk ikhier wat genuanceerder tegenaan. In deliteratuur wordt nu bijvoorbeeld de discussiegevoerd over het nut van de interventiesvan de ‘rapid response’ teams. Dit lijkt sexyen je laat zien dat je iets doet, maar of hetwerkt is niet bewezen.” Voor het handelenop basis van medische ‘evidence’ is veelmeer bewijs van het effect op patiëntveilig-heid. Vaak wordt dit niet consequent toe-gepast. “We zijn dus nog niet zover omtargets te kunnen stellen,” gaat Van Harten

verder. ”Op dit moment is het belangrijkdat we ons zichtbaar met de elementenvan VMS Zorg bezighouden, niet teveelenergie in papier stoppen, maar vooral aande slag gaan.”Het zal vier tot vijf jaar duren voordat hetveiligheidsmanagementsysteem goed in deorganisatie is ingebed en iedereen hiervanis doordrongen. In grote organisaties krijg jehet VMS niet zomaar in de haarvaten, daargaan jaren overheen. Goed leiderschap ishierbij onontbeerlijk. Het management zalflink aan dit onderwerp moeten blijventrekken en veel moeten communiceren.”

Het volledige interview is te lezen opwww.vmszorg.nl

“Het VMS Zorg-project streeft een enormnuttig doel na dat ik van harte steun. Het is een uitdaging om VMS landelijk inte voeren. Het is heel breed en dat maakthet ook moeilijk.” Haerkens is vanuit deprojectorganisatie VMS Zorg benaderd omde introductie van Crew Resource Mana-gement (CRM)-training in de medische enverpleegkundige wereld te faciliteren metbehulp van het Centrum voor Mens enLuchtvaart van de Koninklijke Luchtmacht.De CRM-training, inmiddels omgedoopt inTeam Resource Management (TRM)-trainingis beschikbaar voor alle ziekenhuizen.

Bevrijdende werkmentaliteitHet teamwork is de kernfactor van het welof niet slagen van een operatie. Teamwork-procedures zijn niet vrijblijvend, iedereenmoet zich aan de afspraken houden. Eenteamleider is er bijvoorbeeld aan gehoudenom de teamleden voor een operatie tebriefen en het acute proces te leiden.

Tijdens de ingreep moet de informatie vande teamleider en het team zo efficiëntmogelijk zijn en zo goed mogelijk wordengebruikt. Ieder teamlid helpt bij de ‘situa-tional awareness’, iedereen weet wat eraan de hand is. Achteraf moet de team-leider het proces afsluiten met debriefen.“De teamleider is hierbij geen onaantast-bare god,” meent Haerkens. “Door hetwerken met een format kan iedereen worden getoetst. Je moet ook je zwaktekunnen tonen aan de teamleden. Dezewerkmentaliteit is bevrijdend, je moetfrank en vrij kunnen praten tijdens eendebriefing. Dan is er ook weinig kans vooroneigenlijke kritiek en heb je minder lastvan schuldgevoelens. Medisch specialistenmoeten hier ervaring mee krijgen, want erzit veel constructieve ruimte in het TRM-proces.”

Meer gewicht in de schaalDe medisch specialisten zijn in Nederland

Interview met Marck Haerkens, chirurg en kolonel-vlieger van deKoninklijkeLuchtmacht op het 301 Apache squadron

‘Een goed team werkt beter dan de som vanenkele individuen’

Marck Haerkens, chirurg in het Jeroen Bosch Medisch Centrum en kolonel-vlieger van de Koninklijke Luchtmacht op het 301 Apache squadron is blij dat teamtraining als één van de basiseisen in het landelijke veiligheids-managementsysteem (VMS Zorg) wordt vastgelegd. “Teamtraining ontbreektnu absoluut in de opleiding van specialisten. De individuele kwaliteit is zekerde primaire norm, maar een goed team werkt vele malen beter dan de somvan enkele individuen.”

17

18

- internationaal gezien - hoog opgeleid,maar in tegenstelling tot verpleegkundigenniet getraind in teamwork. Hun opleidingenzijn vooral gericht op het ontwikkelen vanpersoonlijke expertise. Alleen als ze abso-luut niet kunnen functioneren in team-verband zal dit tijdens de opleiding opvallen.Effectief teamwork is dus op dit momentgeen expliciete factor. “Je hoeft niet uit teblinken in het leiding geven, om iedereenuit het team dit teamwork op de meesteffectieve manier te laten steunen. Collega’s hebben soms weinig behoefteom hun autonomie en perceptievrijheid opte geven. De huiver voor protocollen komthier eveneens uit voort. Het is ook eencomplex vak, waarbij persoonlijk handelenen beslissingen nemen heel belangrijk zijn.Maar de overzichtelijkheid die TRM met zichmeebrengt en de winst die dit oplevert,moeten specialisten hiertoe bewegen. Verpleegkundigen en ander ondersteunendpersoneel zijn juist heel enthousiast overTRM. Zij hebben het idee dat zij als teamlidmeer gewicht in de schaal kunnen leggenen zien ook al te goed dat teamleiders nietaltijd voor een optimaal resultaat zorgen.”

TRM als kwaliteitsnormVolgens Haerkens is het is van belang dateen ziekenhuis TRM ziet als een kwaliteits-norm. Intern mag je dan verwachten dat

alle mensen volgens hetzelfde conceptwerken en daarop ook kunnen wordenafgerekend. Dit laatste is niet het belang-rijkste, het gaat er vooral om dat een zie-kenhuis of een patiënt niet afhankelijk isvan persoonlijke variabiliteit. Patiëntenmogen ervan uitgaan dat zij worden opge-vangen volgens de norm. Medisch specia-listen en medewerkers moeten dus wetenwat die norm is. Dit format voor teamworkis niet benauwend, maar juist een prettighouvast, zeker in stresssituaties. Je geefthet hele team de ruimte om een optimaalresultaat te behalen.”

Het volledige interview is te lezen opwww.vmszorg.nl

19

Teamtraining als basis en in samenhang

Dick Tibboel, kinderarts en Hoofd IC kinde-ren van het Erasmus MC is als consulentbij de onderdelen incidentmelden en team-training van het VMS Zorg-project betrokkenen levert een bijdrage op basis van zijnervaringen in het Erasmus MC. “CRM leerdeons te werken met uitgebreide checklistsen de procedures zo goed mogelijk uit tevoeren. Artsen en assistenten weten precieswat zij moeten doen. Ook debriefen is nueen belangrijk onderdeel van ons werk,waarbij we onszelf in teamverband afvragenwat er beter kon. Het draagt allemaal bijaan het terugdringen van fouten.”

Het werkt alleen als intergraal onder-deel van alle VMS onderdelen“Teamtraining kan toegepast worden inelk ziekenhuis, daar zijn geen randvoor-waarden aan verbonden. Het gaat eromdat de effecten hiervan stand houden.

Het is niet nuttig om TRM op te nemen inVMS Zorg als dit niet geïntegreerd wordtin andere onderdelen, zoals veilig incidentmelden. Het is de vraag of dit goed gebeurtin Nederland. Fragmentarisch, op onder-delen en op verschillende afdelingen, past men TRM toe, maar dit zal integraalgeïmplementeerd moeten worden. Pas dan kun je TRM gebruiken om een cultuur-verandering te bewerkstelligen. Dat isessentieel. Het is volstrekt zinloos om dit in het wilde weg te doen en dat zie ik nugebeuren. Het werkt alleen als basis en insamenhang met andere onderdelen.”

Het volledige interview is te lezen opwww.vmszorg.nl

Interview met Dick Tibboel, kinderarts en Hoofd IC kinderen van het Erasmus MC

Hoe ga je met elkaar om? Hoe bereik je een blamefree omgeving? Welkebedreigingen zie je voor goede samenwerking? Dat zijn vragen die aan deorde komen tijdens een Team Resource Management (TRM) training. Het gaathierbij om bewustwording van menselijke capaciteiten en beperkingen, en hetleren omgaan met die capaciteiten en beperkingen in medische en verpleeg-kundige teams. Communicatie, taakverdeling en overeenstemming zijn hierbijde sleutelwoorden. In 2005 volgde het team van de KinderIC de TRM-trainingbij het Centrum voor Mens en Luchtvaart en daarmee was deze afdeling destroom vooruit op het gebied van CRM in de zorg.

20

Weten, meten, analyseren en blijvend herstellendoor inzicht in de zwakke schakels en de wil omcontinu te verbeteren

Een patiëntveilig ziekenhuis bereiken is geen eenvoudige zaak. Hiervoor isnaast beleid en cultuur, inzicht nodig in de zwakke schakels van het zorg-systeem. Om dit inzicht te krijgen moeten zorgprofessionals ‘veilig’ kunnenmelden. Met andere woorden, niet de vergissing van een persoon staat centraal, maar de condities waaronder mensen werken en de wijze waaropde zorg is georganiseerd. Maar dan bent u er nog niet. Het alleen wetenwaar het (bijna) mis gaat, is niet voldoende. Het gaat niet alleen om het melden en analyseren van incidenten (retrospectief), maar ook om het inventariseren en analyseren van risico’s (prospectief). Het gaat er om dat uw ziekenhuis de risico’s kan managen en beheersen.

Melden, melden en nog eens meldenIn een ziekenhuis met een goed werkend veiligheidsmanagementsysteem (VMS Zorg)worden veel (bijna) incidenten gemeld. Niet omdat het ziekenhuis onveilig is. Het ‘veilig’incidenten melden zorgt juist voor (snel) inzicht in het functioneren van het zorgproces.Om de zwakke schakels binnen dit zorgproces te kunnen elimineren, is het belangrijkzoveel mogelijk te leren van de gemelde (bijna) incidenten door deze te analyseren. Om dit te kunnen doen, wordt de analysemethode PRISMA (Prevention and RecoveryInformation System for Monitoring and Analysis) gehanteerd. Met deze methode wordende basisoorzaken achterhaald waarom het incident is opgetreden.

Het is een kwestie van de risicovolle processen beheersenEen goed werkend veiligheidsmanagementsysteem gaat ook om het beheersen enmanagen van risico's. Risico’s worden beheerst als preventieve maatregelen dan wel barrières die in het zorgproces worden ingebouwd. Bij het inventariseren en analyseren van risico’s, ook wel prospectieve risicoanalyse genoemd, worden risicovolle processen in een multidisciplinair team geanalyseerd. Hiervoor is op basis van de analysemethodeHealthcare Failure Mode & Effects Analysis (HFMEA) een speciale training ontwikkeld.

21

Blijvende patiëntveiligheid door continu verbeterenVoor uw ziekenhuis is het belangrijk om de processen goed te organiseren en continu teblijven zoeken naar verbetering. Welke stappen kunnen we weglaten in processen of zijnoverbodig geworden? Hoe kunnen we processen zo organiseren dat de patiënt snelle,veilige, efficiënte en optimale zorg krijgt met de minste inspanning van de organisatie enprofessionals? Om dit soort vragen continu te kunnen stellen en te beantwoorden, is hetessentieel dat iedereen in een ziekenhuis daarbij dezelfde systematiek hanteert, zodat opelk moment duidelijk is wie waar mee bezig is en in welke fase van de verandering menzich bevindt. Met eenzelfde systematiek is het voor uw ziekenhuis mogelijk om de ‘verbeterkansen' om te zetten naar systematische verbeteringen en blijvende patiënt-veiligheid in uw ziekenhuis te realiseren.

Weten, meten, analyseren en blijvend herstellen in het kort

De basiseisen van het landelijke VMS De ondersteunde producten

Een systeem voor het melden van • Voorbeelden digitaal en papieren incidenten meldsystemen.

• PRISMA e-learning, een methode om incidenten te rapporteren, analyseren en te evalueren.

• Draaiboek veilig incidenten melden.

Inzicht krijgen in risicovolle processen • E-learning prospectieve risico-analyse.• Draaiboek prospectieve risico-analyse.• Werkformulieren.

Continu en blijvend verbeteren • Draaiboek continu verbeteren.• E-learning continu verbeteren.

22

23

Mariëlle Masselink kijkt nog wel eens terugnaar de periode dat zij als net afgestudeerdHBO-V verpleegkundige in een verpleeg-huis werkte en alleen een late dienst moestdraaien, ongeveer 10 jaar geleden. “Als ikna deze late dienst de mogelijkheid hadgehad om een aantal VIM’s te kunnenschrijven of überhaupt op een andere wijzeaan de bel te kunnen trekken, dan had ikde organisatie een aantal punten ter ver-betering kunnen aandragen. Destijds wasik me totaal niet bewust van zulke moge-lijkheden. Ik ben nooit meer teruggegaan, maar ikvraag me nog wel eens af of er nog steedsonvoldoende gekwalificeerde mensen alleenop een groep bewoners staan. Ik hoop dateen systeem zoals Veilig Incident Melden(VIM) ook in een verpleeghuis voldoendeinput geeft om dit tegen te gaan”. VIM is een instrument dat door iedereenkan worden gebruikt: verpleegkundigen,arts-assistenten, medisch specialisten. Het systeem is zo ingericht dat elke mede-

werker kan zien wat een melding oplevert.Dit kunnen simpele verbeteractiviteitenzijn, zoals een andere kleur infuusdopzodat deze in het bed makkelijk is terug te vinden.

De motor van patiëntveiligheidHet mag met recht een wervelend succesgenoemd worden, het VIM-en in de Isalaklinieken. Al in 2003 is het Veilig IncidentMelden (VIM) onder leiding van kinderarts-neonatoloog Harry Molendijk gestart. De stand van de meldingen van (bijna)incidenten stond in 2006 op 5900. In het1e kwartaal van 2007 stond de stand al op2000 meldingen. Betekent deze hoge standaan meldingen dat er meer fouten wordengemaakt? In tegendeel. De meldingenmaken duidelijk hoe de zorgprocessen verlopen en waar verbeteringen kunnenworden toegepast, want vaak is het daad-werkelijke probleem ook te herleiden naarhet zorgproces. De VIM-meldingen houdeniedereen scherp en geven continu signalen

Interview met Mariëlle Masselink, verpleegkundige, adviseur kwaliteit & veiligheid en project-coördinator VMS Isala klinieken

‘Patiëntveiligheid is een continuüm, waarin jeblijvend in moet investeren’

De Isala klinieken zijn één van de voorlopers in Nederland als het gaat om de patiëntveiligheid. Dit geldt vooral op het gebied van leiderschap en incidenten melden. “Zo draait veilig incident melden (VIM) op bijna 75% vanonze afdelingen. Gezien het aantal meldingen is de meldings-bereidheid fors gestegen en ontstaat steeds meer een veilige meldingscultuur,” aldusMariëlle Masselink, projectcoördinator VMS in een interview voor VMS Zorg.

24

af over hoe het met de patiëntveiligheid opde afdeling staat. Masselink: “Het kunnenmelden van (bijna) incidenten maakt datelke medewerker bij kan dragen aanpatiëntveiligheid. Ik heb gemerkt datmedewerkers elkaar ook meer aansprekenop veilig werken.”

Voor en achteraf risico’s analyserenMet alleen melden van (bijna) incidentenkom je er niet. Het is van belang om naastincidentenanalyse ook risico’s te analyseren.Mariëlle Masselink pleit er voor om zowelvooraf als achteraf de risico’s te analyseren.“Als je het alleen houdt bij het melden vanincidenten, is het alsof je constant achterde feiten aan loopt. Terwijl veel verpleeg-kundigen en artsen op voorhand al aankunnen geven waar de ‘zwakke plekken’zitten.” Om prospectief risico’s te kunnen analyserenheeft de Isala klinieken ervaring opgedaanmet de methode ‘Healthcare Failure Mode& Effects Analysis (HFMEA)’. In het kadervan VMS Zorg is de methode vertaald enaangepast aan de Nederlandse situatie.Hoewel het prospectief analyseren tijdkost, zijn ze er in de Isala klinieken vanovertuigd dat het veel oplevert. Masselink:“Door deze manier van analyseren kwamenverpleegkundigen van de afdeling, deziekenhuisapotheker en kwaliteitsmanager

van de klinische farmacie tot een aantalgoede verbeteracties. Zo zijn er afsprakengemaakt over dat de verpleegkundige nietgestoord mag worden bij de voorbereidingvan de risicovolle ‘IV medicatie’ en zijn allepapieren protocollen alleen nog digitaal teraadplegen.“

Blijvend investeren Een goede samenwerking tussen Raad vanBestuur, management, specialisten en ver-pleegkundigen is belangrijk voor alle ver-beteringen rondom patiëntveiligheid in hetziekenhuis. In de Isala klinieken zijn devoorzitter van de medische staf en de Raadvan Bestuur zeer actief betrokken bij deontwikkeling van het VMS in het zieken-huis. Masselink: “Helaas hebben we geenVerpleegkundige Advies Raad (VAR), maargelukkig is er een actief hoofd Zorgteamom vanuit het perspectief van verpleeg-kundigen mee te kijken.” De ontwikkelingvan het VMS binnen de Isala kliniekenwordt niet als ‘project’ gezien. VolgensMariëlle is het juist de grootste valkuil omVMS in het ziekenhuis als project tebestempelen. “Patiëntveiligheid is een continuüm, waarin je voortdurend en blijvend moet investeren.”

Lees het volledige interview opwww.vmszorg.nl

DSM is wereldwijd actief op het gebied vanproducten voor de voedingsindustrie en defarmaceutische industrie, hoogwaardigematerialen en industriële chemicaliën. Hetbedrijf is partner voor ziekenhuizen in deregio om tot kennisuitwisseling te komenop het gebied van veiligheid. Zo zijn deVMS Zorg-pilotziekenhuizen Isala klinieken,IJsselmeer ziekenhuizen en Reinier de GraafGroep aan DSM gekoppeld. “Voor de zie-kenhuizen betekent deze samenwerkingdat zij met andere ogen naar veiligheidleren kijken: hoe rapporteer en analyseerje een incident, en hoe leer je hiervan? Enin preventieve zin: hoe doe je een risico-analyse en hoe neem je daaruit voortvloei-ende maatregelen ter voorkoming van incidenten? Ook leren zij dat veiligheid bijde top van een organisatie begint. Hun zichtbare commitment zet absoluutde toon om een cultuuromslag te laten slagen. Het landelijke VMS is daarbij eenuitstekend middel.”

Overeenkomsten en verschillenHoewel er een ogenschijnlijk groot verschilis tussen veiligheid van patiënten en vanDSM-producten, is er ook een duidelijkeanalogie. Producten voor medicijnen envoedingsmiddelen worden geproduceerdvolgens zeer strenge procedures (protocol-len) waarvan elke stap gedocumenteerdwordt en terug te vinden is. Een wezenlijkverschil is dat de zorg ook te maken heeftmet mondigheid van de patiënt en somszelfs agressie. Voor DSM geldt dat we deveiligheid van ons eigen personeel moetengaranderen. Onze processen zijn echter alzo ver door- en ingevoerd dat iedereen derol kent die hij moet spelen. Dat voorkomtveel fouten.”

“Bij calamiteiten in de zorg is er ook sprakevan een grijs gebied. Soms zijn oorzakenvan fouten helder, maar soms ook helemaalniet. Er zijn veel gevallen die grijs zijn ofgrijs gemaakt kunnen worden. Het is

Interview met John Prooi, Corporate Director,Safety, Health,Environment &Manufacturing van DSM en voorzittervan de advies-commissie NTA 8009

Streven naar een incidentvrij ziekenhuis

“Het landelijke VMS ziet er goed uit, maar is zeker nog niet perfect. Dat zal dekomende jaren moeten groeien. De implementatie zal uitwijzen hoe de zie-kenhuizen ervoor staan. VMS moet de cultuur helpen veranderen. Als hetalleen gaat om het binnenhalen van een certificaat, om daarna weer over tegaan tot de orde van de dag, ben ik somber. Als het systeem een middel isvoor goede voorbeelden, prospectieve en retrospectieve risico-inventarisatieen trainingen, dan is de zorg op de goede weg”, aldus John Prooi.

25

belangrijk dit gebied zo klein mogelijk temaken. En door de positie van de medischspecialisten, al die BV’tjes, is de organisatievan een ziekenhuis ook complexer dan dechemische industrie. DSM werkt wel metcontractors, waarvoor overigens dezelfdeafspraken en regels gelden als voor eigenmedewerkers, dus ziekenhuizen kunnenwellicht van ons leren hoe ze met externenom moeten gaan. Een betere organisatie,het stroomlijnen van processen en het goedgebruiken van de kennis en kunde vanmensen zijn essentieel bij het voorkomenvan incidenten.”Zowel bij DSM als in de ziekenhuizen werkenkundige, gemotiveerde mensen en zijn erveel werkprocessen gaande. In de kern vande aanpak van veiligheid zijn er dan ookgeen grote verschillen. “Het gaat om leider-schap en betrokkenheid van raden vanbestuur en alle managers (inclusief medischspecialisten), inzet van alle professionals,een sterke focus op preventieve maatregelenen leren van incidenten. De gezondheids-zorg moet haar product, dus de patiënt,veilig behandelen.”

Een unieke kans“Als je in de zorg van elkaar wilt leren, danis een gezamenlijke norm een unieke kans.Met verschillende definities of normen gaje alleen maar vergelijken en werk je zeer

inefficiënt. Bij DSM hebben we wereldwijdéén standaard, er is geen verschil en ieder-een weet waaraan hij zich moet houden.De grondprincipes zijn allemaal hetzelfde.Nu heeft de zorg de unieke kans om éénsysteem in te voeren. Ook al zijn de inter-pretaties soms wat verschillend - je hoefttenslotte niet alles tot het laagste niveau te omschrijven - de basis is gelijk.”Voor DSM levert de samenwerking meerbegrip op voor de problemen van zieken-huizen. Bij DSM werken enthousiaste mensen die het leuk vinden om anderen te helpen. Ze kunnen hun vaktrots hierinkwijt en willen maatschappelijk gezien ietsbijdragen. Ook helpt deze samenwerkingde reputatie van de chemische industrie.“De reputatie was twintig jaar geleden nietgoed. We waren gesloten, niet transparant.We hebben als industrie de afgelopentwintig jaar een ontwikkeling doorlopenvan ’tell me’, via ’show me’ naar het huidige’involve me’. Integriteit en transparantiezijn bij DSM kernbegrippen. Ik denk dat dezorg dezelfde weg zal moeten gaan. Enzonder arrogant te willen zijn, men kan vande chemische industrie leren, zoals wij weervan andere industrieën geleerd hebben.Het is onvoorstelbaar hoeveel we vanelkaar kunnen leren.”

26

Zou jij je kind willen laten behandelenin dit ziekenhuis?Leidinggevenden moeten leren inzien enbegrijpen waar de problemen liggen. Ze moeten leren kijken naar gevaarlijkesituaties, vragen stellen en weten waaropze moeten letten. “Training van leiding-gevenden is belangrijk, omdat veel mensenniet zien wat anderen zien. Bewustwording,begrip en leiderschap in veiligheid moetenaandacht krijgen. Want als een leiding-gevende veiligheid niet belangrijk vindt,wordt dat het ook niet. Bij DSM staat veilig-heid hoog op de agenda van vergaderingen.Dat zet de toon. Ook volgen alle leiding-gevenden op het gebied van veiligheid,gezondheid en milieu bij DSM eens per vijfjaar een tweedaagse leadershipcourse. Leidinggevenden geven deze cursus zelfook aan anderen en leren daar ook van.Mensen willen graag ergens werken waarze trots op kunnen zijn, waar het goedgaat. Dat is een bedrijf of een organisatiemet een goede reputatie en waar het nietgevaarlijk is. Bij DSM stelden we de vraag:laat jij je kind met een gerust hart in dezefabriek toe? En dat geldt ook voor de zorg:zou jij je kind willen laten behandelen indit ziekenhuis?”

Gefaseerd invoeren: begin met melden,analyseer en leer ervanHet voorzitterschap van de adviescommissieNTA 8009 vindt Prooi een uitdaging en eenavontuur. “Al was het niet makkelijk omzesendertig professionele mensen met verschillende achtergronden en agenda’s inéén richting te krijgen. Je leert serieus en respectvol te luisteren naar diverse invals-hoeken, want je probeert iedereen tot zijnrecht te laten komen. Ik vind dat dezegroep een zeer acceptabel resultaat heeftneergezet. Op hoofdlijnen is de landelijkenorm in de NTA 8009 goed en herkenbaarvoor de ziekenhuizen, het is tenslotte hundocument. Met de basiseisen kunnen ziekenhuizen zichzelf intern toetsen enkan de overheid geloof krijgen in veiligezorg. VMS Zorg zal gefaseerd ingevoerdmoeten worden. Eerst moet je een beperktaantal zaken goed doen. Begin met hetmelden van incidenten, analyseer deze enleer daarvan. Schat risico’s in, analyseerdeze en neem maatregelen. Dit zal zekerleiden tot het verbeteren van de werk-processen. Train en toon leiderschap, voor-beeldgedrag en commitment, en straal ditook uit.

Lees het volledige interview opwww.vmszorg.nl

27

28

29

Eén landelijke norm voor patiëntveilig werkenAansprekend, herkenbaar en werkbaar

Een landelijke norm voor een veiligheidsmanagementsysteem heeft kans vanslagen als deze mede door het ‘zorgveld’ is opgesteld en aansluit op debestaande kwaliteitsnormen in de zorg. De minimumeisen van het landelijkeveiligheidsmanagementsysteem (VMS) zijn met ondersteuning van hetNederlands Normalisatie-Instituut (NEN) opgetekend in een NederlandsTechnische Afspraak (NTA) 8009. Deze NTA biedt u een concreet handvat enstelt u in staat het VMS in uw ziekenhuis in te richten.

Een landelijk veiligheidsmanagement ontwikkelen is geen sinecure. Daarom is in de ont-wikkeling van de landelijke norm gekozen voor twee fasen. De belangrijkste minimum-eisen worden in de eerste fase uitgewerkt. In de tweede fase van de ontwikkeling vindtverdere verdieping plaats en worden de prestatie-eisen geformuleerd voor de belangrijksteindicatoren voor patiëntveiligheid.De VMS Zorg partners8 hebben samen met negen deelnemende ziekenhuizen en anderebelanghebbende instellingen en organisaties de minimum eisen van het landelijke VMSgeformuleerd. In totaal hebben 36 professionals met verschillende achtergronden in de zorg hieraan deelgenomen. Om te zorgen dat de NTA 8009 aansluit met debestaande kwaliteitsnormen, is samengewerkt met de Inspectie voor de Gezondheidszorg(IGZ), het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ) en StichtingHarmonisatie Kwaliteitsborging in de Zorg (HKZ).

Verschillende definities en normen werken niet De NTA biedt een belangrijke basis voor het blijvend verbeteren van de patiëntveiligheid.Het bevat precies voldoende informatie over de bouwstenen en contouren van het VMSom de uniformiteit te waarborgen. Verschillende definities of normen werken niet efficiënt. De basis van het VMS is voor alle ziekenhuizen hetzelfde. Daarbinnen is ruimtevoor eigen interpretaties, want niet alles is in de NTA tot het laagste niveau beschreven.

30

Eén gezamenlijke norm biedt de ziekenhuizen een unieke kans om van elkaar te leren. U kunt uw eigen ziekenhuis toetsen, maar ook met andere ziekenhuizen, bijvoorbeelddoor het houden van (interne) audits. Het gaat hierbij niet om controle, maar om verbete-ring van de patiëntveiligheid door elkaar te helpen en gebruik te maken van ervaringenen instrumenten van anderen.

Alleen voldoen aan de regels is niet veilig genoegDe druk op het zichtbaar maken van en openheid over de patiëntveiligheid in het zieken-huis wordt steeds hoger. Door te voldoen aan de minimale eisen zoals de landelijke normvoorschrijft, laat u zien dat patiëntveiligheid tot uw hoogste prioriteit behoort. En maaktu als ziekenhuis aantoonbaar dat er veilig wordt gewerkt. Niet alleen binnen uw eigenziekenhuis en richting uw (potentiële) patiënten maar ook voor de Inspectie voor deGezondheidszorg. VMS Zorg is voor u het hulpmiddel om hieraan te kunnen voldoen.Naar verwachting kunnen ziekenhuizen over een paar jaar hun eigen VMS laten certifi-ceren of accrediteren. Maar alleen willen voldoen aan regels is een zwak argument voorveilig werken. Actief, positief en bewust met veiligheid bezig zijn, is en blijft het belang-rijkste voor het primaire proces.

Niet langer vrijblijvend werken aan patiëntveiligheidAlle ziekenhuizen en zorginstellingen krijgen vanaf juni 2007 de basiselementen en deNTA voor een gecertificeerd VMS aangeboden. Voor 1 januari 2008 moeten zij hetonderwerp veiligheid hebben opgepakt en dit ook handen en voeten hebben gegevenop basis van de uitgangspunten van het VMS. Het is niet langer vrijblijvend, iedereenmoet dan zijn begonnen en stappen hebben ondernomen. Wat betreft patiëntveiligheidpast hierbij de ambitie, zoals staat beschreven in het voorwoord van de NTA: het aantalincidenten, waarbij schade optreedt bij de patiënt, te reduceren tot nul.

8 VMS Zorg partners zijn de Orde van Medisch Specialisten, NVZ vereniging van ziekenhuizen en hetLandelijke Expertisecentrum Verpleging & Verzorging.

31

De Nederlandse norm voor patiëntveiligheid in het kort

Aandachtsgebieden in de NTA 8009 Basiseisen

Raad van Bestuur • Persoonlijk commitment van Raad van Bestuur voor de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem.

Medewerkers • Taken en bevoegdheden zijn vastgesteld door het management.• Medewerkers zijn deskundig in de relevante aspecten van

patiëntveiligheid binnen hun functie of rol.Patiëntenparticipatie • Patiënten worden betrokken bij het formuleren en het uitvoeren

van het patiëntveiligheidsbeleid.Leiderschap • Het management geeft binnen het eigen verantwoordelijkheids-

gebied invulling aan het volledige veiligheidsbeleid van het ziekenhuis.

Communicatie • Er heerst een open communicatie over het patiëntveiligheids-beleid van het ziekenhuis.

• Relevante informatie over de risico’s voor de patiënt en de daarmee samenhangende veiligheidsvoorzieningen zijn voor iedereen binnen het ziekenhuis bekend.

Management van derden • Derden die bepaalde werkzaamheden verrichten binnen het ziekenhuisterrein zijn verplicht te handelen volgens de in het ziekenhuis gestelde eisen voor patiëntveiligheid.

Prospectieve risico-inventarisatie • De resultaten van deze inventarisatie worden schriftelijk vastgelegd en vormen mede de basis voor het treffen van verbetermaatregelen.

Operationele beheersmaatregelen • Het management integreert dagelijkse maatregelen voor verbetering van de patiëntveiligheid.

• Bij belangrijke technische, procedurele en/of organisatorische verandering zorgt het management voor de waarborging van de patiëntveiligheid.

Melden van incidenten en retropectieve • Het melden van incidenten vindt plaats op het niveau van de risico-inventarisatie directe werkomgeving van de melder.

• Risico’s worden geïnventariseerd met geschikte methoden.

Monitoren van uitkomsten en rapportage • Het management draagt zorg voor het monitoren van de prestaties van patiëntveiligheid.

• Het management beoordeelt de effectiviteit van het VMS.• Rapportage vindt plaats via de rapportagematrix.

Verbeteren veiligheid van de zorgverlening • Het management identificeert en implementeert systematisch verbetermaatregelen en evalueert de effectiviteit.

De NTA 8009 is via www.vmszorg.nl op te vragen

32

Ieder jaar ontvangt de inspectie zo’n drieduizend meldingen van incidenten, die bijna altijd patiëntveiligheidsaspectenbetreffen. Instellingen zijn wettelijk verplichtom calamiteiten te melden waarbij eenpatiënt ernstige schade heeft opgelopen,dan wel is overleden. Na een meldingmoet de instelling deze calamiteit zelfonderzoeken en rapporteren wat er isgebeurd, wat zij daaraan heeft gedaan enwat zij daarvan heeft geleerd. In het kadervan het algemeen belang kunnen andereinstellingen hierover worden geïnformeerden hier iets van leren. “Deze wettelijke calamiteitmeldplichtbetreft externe verantwoording en staatlos van een veilig meldsysteem binnen VMS,dat ervan uitgaat dat je optimaal kuntleren van incidenten als het systeem goedfunctioneert,” meldt Vesseur. “Ik denk dat mensen die in de zorg werkenhun patiënten beter willen maken. Een

fout is dan heel ongelukkig. Zij zullen ermaximaal werk van maken dat zoiets nietnog ‘n keer gebeurt. Daarom moet hetveilig melden ook dáár tot op afdelings-niveau worden georganiseerd. De inspectiezal geen gebruik maken van deze informatie.Men moet ons kunnen vertrouwen als wezeggen dat we dat niet doen. Dat dit nietformeel in de landelijke norm voor hetVMS is opgenomen, heeft te maken methet Nederlandse cultuuraspect: hoe gaanwe met elkaar om? Dit leersysteem is hon-derd procent veilig en staat apart van dewet- en regelgeving, zoals die is beschrevenin de Kwaliteitswet.”

Landelijke norm is ‘the state of the art’Als het VMS in de zorg goed functioneert,is dit een enorme winst voor de vermijdbareproblemen. Want er gaan nog steeds meermensen dood in de gezondheidszorg danin het verkeer. Een ziekenhuis moet daarom

Interview met Jan Vesseur, projecthoofd-inspecteur bij deInspectie voor deGezondheidszorg en lid van de advies-groep ontwikkelingNTA 8009

‘Voldoen aan de basisnorm geeft vertrouwen’

Incidenten in de zorg komen steeds vaker naar buiten. Als onderdeel van deoverheid is ook de inspectie een transparantere organisatie geworden enwordt er meer informatie openbaar gemaakt. Dat is een algemeen maatschap-pelijk fenomeen. Jan Vesseur, projecthoofdinspecteur bij de Inspectie voor deGezondheidszorg: “Die transparantie vragen wij ook van instellingen, kijkmaar naar de prestatie-indicatoren. Door het werk zichtbaar te maken, kunnenwe verantwoording afleggen en het publiek laten zien wat we doen. Willenwe de zorg verbeteren, dan is dit de manier.”

33

ook vooraf de risico’s inschatten, in beeldbrengen en actief ingrijpen om deze teminimaliseren. “Gaat er dan toch iets mis,dan moet je hiervan leren. Dat is het idealeveiligheidsmanagementsysteem. En hetstopt niet bij een goed VMS, want wil jedit systeem echt laten draaien, dan moetje het ook kunnen corrigeren.”De NTA 8009 is de norm waaraan je jekunt optrekken, the state of the art. Deinspectie stelde het dan ook op prijs dat zebij de totstandkoming van de NTA 8009 alsadviseur betrokken kon zijn. “De inspectiewil zien hoe instellingen het VMS hebbengeorganiseerd,” zegt Vesseur. “We stellengeen eisen aan de structuur, maar gevenwel aan dat melden op afdelingsniveaueffectiever is, omdat dat meer meldingengenereert.” De inspectie verlangt dat alleziekenhuizen op 1 januari 2008 een planvan aanpak hebben dat hout snijdt. “Hetimpliciete gezag dat we hebben, gebruikenwe om de dingen ten goede te veranderen.Dat is voldoende om de zaak in bewegingte krijgen. In die zin hebben we een stimu-lerende, bevorderende rol.”

Extra aandacht voor een ziekenhuiszonder certificaat Certificering betekent voor de toezicht-houder dat aan de basisnorm wordt vol-daan. “Dat geeft basisvertrouwen. Voor

ons is het makkelijk en handig om die normte gebruiken. We blijven uiteraard contro-leren, want een certificaat garandeert nietalles. Bij een gecertificeerd ziekenhuis zullenwe niet direct op de stoep staan, maar eenziekenhuis zonder certificaat zal extra aan-dacht van ons krijgen. Want hoe gaat zo’nziekenhuis dan met veiligheid om?”Gedrag en cultuur zijn lastig te certificeren,maar het is goed dat bijvoorbeeld ook leiderschap in de NTA is opgenomen.“Patiëntveiligheid is enorm gediend metgoed voorbeeldgedrag. Het managementmoet actief zijn in het bevorderen van deveiligheidscultuur, VMS implementeren, eninitiatieven en onderzoeken stimuleren.Dat is de verantwoordelijkheid van deorganisatie. Want als het management hierniet aan trekt, wordt het niks. Ook hieropzal de inspectie letten.”

34

www.vmszorg.nl uw toegang tot patiëntveiliger zorg

Op de website www.vmszorg.nl vindt u een schat aan informatie over de basiselementenvan het VMS, de basiseisen van de landelijke norm en ervaringen van ziekenhuizen. Daar-naast kunt u veel ondersteunende producten gratis raadplegen en in uw ziekenhuis gaangebruiken. Wilt u hulp bij het implementeren van het VMS in uw ziekenhuis. VMS Zorghelpt u graag verder.

35

U kunt gaan bouwen; de basiselementen en ondersteunendeproducten van het VMS Zorg op een rij

De basiselementen VMS Zorg Producten en diensten VMS Zorg Waar kunt u ze verkrijgen en wat kost het?

Het formuleren van een • Quickscan patiëntveiligheid • Gratis en online beschikbaar veiligheidsbeleid en -strategie • Concept veiligheidsplan • Gratis en online beschikbaar

www.vmszorg.nl

Het creëren van een veilige cultuur • COMPaZ cultuurenquête • Tegen betaling online te bestellen • IZEP pakket voor het kwalificeren van • Tegen betaling online te bestellen

de veilige cultuur op afdelingsniveau• Veiligheidsronden op de afdeling • Gratis online beschikbaar• Training TRM, gericht op het • Meer informatie online beschikbaar

functioneren van het team www.vmszorg.nl

Een systeem voor het melden • Voorbeelden digitaal en papieren • Gratis en online beschikbaar van incidenten meldsysteem

• PRISMA e-learning, en methode om • Tegen betaling online te bestellen incidenten te rapporteren, analyseren en te evalueren.

• Draaiboek veilig incidenten melden • Gratis en online beschikbaar• Draaiboek patiënt meldt incident • Gratis en online beschikbaar

www.vmszorg.nl

Het inzicht krijgen in risicovolle • E-learning, methode voor prospectieve • Tegen betaling online aan te vragen processen risico-analyse

• Draaiboek prospectieve risico-analyse • Gratis en online beschikbaarwww.vmszorg.nl

Continu inzicht om blijvend • E-learning continu verbeteren • Tegen betaling online aan te vragenverbeteren • Draaiboek continu verbeteren • Gratis en online beschikbaar

www.vmszorg.nl

Meer informatie en bestellingenVMS Zorg • Postbus 20057 • 3502 LB Utrecht • Telefoon (030) 28 23 689E-mail: info@vmszorg.nl • Website: www.vmszorg.nl

36

Samenwerking tussen ziekenhuizen enPetrochemische partner

Maasland ziekenhuis Sabic, Sittard Amphia Ziekenhuis Shell, Pernis/Moerdijk Albert Schweitzer Ziekenhuis DuPont, Dordrecht Medisch Centrum Haaglanden Shell, Den HaagHagaZiekenhuis Shell, Den HaagAntoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis Albemarle, Amsterdam IJsselmeerziekenhuizen DSM Isala klinieken DSM, Zwolle Reinier de Graaf Groep DSM, Delft

Voor meer informatie over de samenwerking met de petrochemische industrie ziewww.vmszorg.nl

37

De brochure ‘Werk veilig met VMS Zorg’ is een uitgave van VMS Zorg

VMS Zorg is een samenwerkingsverband van de NVZ vereniging van ziekenhuizen, Orde van Medisch Specialisten en het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging.

RedactieBrigit Heemskerk, projectleider VMS ZorgEline Nap, projectlid VMS ZorgLiesbeth Werther-Voorrecht, projectlid VMS ZorgMirjam Siregar (eindredactie)

Ontwerp en lay-outBerkhout Grafische Ontwerpen, Harmelen

TekstenAngelique Spaan Tekstproducties, Den HaagLA NAIRAN-adviesbureau voor communicatie, Amstelveen

DrukKoninklijke De Swart, Den Haag

Alle rechten voorbehoudenHet verveelvoudigen van deze brochure of (delen van de) teksten uit deze brochure, op welke wijze dan ook, is alleen toegestaan met bronvermelding.

VMS ZorgPostbus 20057 - 3502 LB UtrechtTelefoon (030) 28 23 689Website: www.vmszorg.nl

De VMS Zorg partners

De NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ) www.nvz-ziekenhuizen.nl

De Orde van Medisch Specialisten (Orde) www.orde.nl

Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV) www.levv.nl