TO PLET or NOT TO PLET :

Da’s de vraag !

VZA SIG PLETMEDICATIE

Dag van de Ziekenhuisapotheker

dinsdag 23 februari 2010

Apr. Nele Vermeulen

Apr. Sabine Deryckere

2

OBJECTIEVEN

Kennismaken met legale, ethische en therapeutische aandachtspunten bij pletten van GM

Vertrouwd raken met farmaceutische codes voor GM met gecontroleerde vrijstelling

Identificatie van GM alternatieven Identificatie van GM-sonde interacties en GM-

voedingsinteracties Kennisname van

specifieke aandachtspunten wat betreft toediening beschikbare informatiebronnen

Identificatie en aanpak van interne noden

3

PROGRAMMA Invullen vragenlijstje Ethische-legale aandachtspunten Therapeutische aandachtspunten

theoretische beschouwingen Casussen

Ziekenhuisbrede acties Beschikbare informatiebronnen Conclusies

4

I don’t think that I will be able to

swallow such big tablets…

Don’t worry we will take

care of it.

ETHISCHE ASPECTEN

5

LEGALE ASPECTEN (2)

Vijf patiëntrechten Juiste patiënt Juist geneesmiddel Juiste dosis Juiste toedieningsweg Juist toedieningstijdstip en frequentie Aangepaste formulatie?

6

LEGALE ASPECTEN (3)Crushing pills

'can prove fatal'

Crushing Pills Can Lead To Serious Complications And Even Death (Oct 2006)

Schier et al. Fatality from Administration of Labetalol and Crushed Extented-release Nifedipine. Ann Pharmacother 2003;37:1420-3Bronzetti et al. Solution to a crushing dosage problem ? Pediatrics 2004;113;1468

'I will always blame myself' PATIENT DIES AFTER CHEWING MEDICATION

7

LEGALE ASPECTEN Adequate informatie

voorschrift – toedieningsweg

Consent ! (arts, patient ?) Potentieel voordeel >> risico van schade

vloeibare vorm?

~ up-to-date protocol en nationale richtlijnen

Aanvaard niet zo maar alles - notities Opmerkingen

pletten - openen - kauwen injecteerbare medicatie via sonde

8

THERAPEUTISCHE ASPECTEN Actief bestanddeel Doseringsvorm Alternatieven (Enterale) voeding Sonde Toedieningswijze Farmacotherapeutisch

plan

9

CASUS 1 • Vrouw van 81 jaar• Osteoporose• Ijzertekort• Epilepsie• Hartproblemen

R/ Coruno co 1x /dagFerogradumet co 1x /dagTegretol CR 200 mg co 2 x /dagFosamax 70 mg co 1x /weekAsaflow 160 mg co 1 x /dagMotilium instant IN, max 4 x dag

Aandachtspunten en management ?

10

SondeWat te doen met geneesmiddelen?

Therapie noodzaak? Met arts bekijken

11

1. Traditionele galenische vormen

Onderscheid : - vloeibare geneesmiddelen- vaste geneesmiddelen

Toedienen via de sonde :

Oplossing > Elixir > Suspensie > Siroop

Opgelet: - sorbitol (dikwijls niet vermeld): krampen, diarree,…

- volume: dikwijls pediatrische vormen - IV opl. oraal: duur!

De vloeibare vormen hebben de voorkeur op pletten van vaste

vormen!

12

VASTE VORMEN Tabletten, dragées :vb. Emconcor

pletten vaak valt de tablet uiteen in water

Harde capsules :vb. magistrale bereiding openen, poeder dispergeren in water

Bruistabletten :vb. Dafalgan voor toediening dispergeren in water goed roeren, alle gas verwijderen (risico op reflux)

13

VASTE VORMEN (2) Oplostabletten:vb. Imodium instant

vallen uiteen in de mond door het speeksel ev.voor toediening dispergeren in water

Sublinguale tabletten:vb. Cedocard SL, Temgesic SL absorptie via slijmvliezen onder de tong (geen

afbraak in lever) NIET via sonde !!! (onderdosering!)

14

2.Preparaten met gereguleerde vrijstelling

= Gecontroleerde vrijgave

aanhoudende vrijstelling/verlengde werking geven werkzame stof gedurende lange tijd af

Voordelen: minder frequente inname noodzakelijk (nl. equivalent van 2 à 3 normale doses)

betere therapietrouw minder fluctuaties in plasmaspiegels

vermijden piekconcentraties in bloed minder nevenwerkingen

15

Gecontroleerde vrijgavePreparaten pletten ???

na verpulveren - na openen: dose-dumping kortere werkingsduur gevaarlijke plasmapiekspiegels gevaar voor ongewenste effecten

tabletten niet pletten!capsules niet openen!

16

NAAMGEVING

Duidelijk: Retard: Inderal Retard,

Corvatard Durettes: Selozide Durettes Long Acting: Rythmodan LA Controlled Release: Tegretol CR Chrono: Depakine Chrono Prolongatum: Urfadyn PL, Lasix

P Control: Sinemet Control Once Daily: Clarinase OD Lopresor Slow, Nifluslow

Onduidelijk: Selozok: zero-order-kinetics Lescol Exel, Efexor Exel Redomex Diffucaps Hydrodynamically balanced

system: Prolopa HBS Oral Osmotic System: Adalat

OROS Coruno MS Contin Oral Controlled Absortion

System: Omic Ocas

17

NAAMGEVING (2) niet aangegeven

in de naam! Entocort Concerta Syscor Ceclor Xanthium Theo-2 Zyban Morphiphar Ferogradumet

18

3.Preparaten met maagsapresistente omhulling

= Omhulde geneesmiddelvormen

waarom worden preparaten omhuld? bescherming patiënt tegen irritatie :

Doxycycline (Vibratab), alendronaat (Fosamax),… : slokdarm

pletten: enkel indien er een maagsonde is! NSAIDs (Voltaren, Indocid,…), aspirine : maag

pletten: enkel bij duodenum sonde! bescherming geneesmiddel tegen

verteringssappen Enzympreparaten (Creon)

pletten: enkel bij duodenumsonde!

19

CASUS 1 • Vrouw van 81 jaar• Osteoporose• Ijzertekort• Epilepsie• Hartproblemen

R/ Coruno co 1x /dagFerogradumet co 1x /dagTegretol CR 200 mg co 2 x /dagFosamax 70 mg co 1x /weekAsaflow 160 mg co 1 x /dagMotilium instant IN, max 4 x dag

Aandachtspunten en management ?

20

CASUS 1: suggesties Coruno 16 mg co tablet met vertraagde vrijstelling niet pletbaar te vervangen door:

-Corvaton 2mg co met dosisaanpassing -Corvaton 20mg/10ml ampul inf. oraal toedienen

Ferogradumet co (105 mg Fe++) tablet met vertraagde vrijstelling Niet pletbaar Te vervangen door Losferron bruistabl (80mg Fe++)

of Ferricure opl. (100mg Fe+++/5ml) Voor een goede opname : geen voeding 1u tot 2u na

toediening

21

CASUS 1 : suggesties (2) Tegretol CR 200 mg co CR = Controlled release : gecontroleerde

vrijstelling Niet pletbaar Alternatieven : met dosisaanpassing en

monitoring bloedspiegel:1. Tegretol siroop 100mg/5ml 2. Carbamazepine als grondstof

22

CASUS 1 : suggesties (3) Fosamax 70 mg co geen retard-formulatie Tablet pletbaar maar geplet enkel via sonde toe te dienen de totale 70 mg dosis stapelt zich op in het bot en zorgt

voor gegarandeerd effect ged. 1 week caustisch voor de slokdarm, enkel via sonde toe te dienen

Asaflow 160 mg co Enterisch omhuld ter bescherming van etsend effect op

de maag Niet pletten bij maagsonde of slikproblemen, wel bij

duodenumsonde Oplosbaar alternatief zoeken: vb. Aspegic zakje 100 mg

23

CASUS 1 : suggesties (3) Motilium instant

Oplostablet Dispergeren in water niet mogelijk Vloeibaar alternatief: Motilium siroop

24

CASUS 2

• Man, JDC, 60 jaar• Voorgeschiedenis : immuundepressie• Pseudomonas aeruginosa infectie, schimmelinfectie• R/ ciprofloxacine tablet 500 mg 2x/d

voriconazole comp. 200 mg 2 x/d• Intermittente enterale voeding (12h/d) Aandachtspunten en management ?

25

ENTERALE VOEDING

Nutriënten kunnen invloed hebben op GM absorptie

ciprofloxacine bindt aan tweewaardige elektrolieten Levothyroxine (L-Thyroxine) en alendronaat (Fosamax)

op nuchtere maag

GM invloed op nutriënten absorptie calcium acetaat bindt aan fosfaat in enterale voeding

Interactie tussen voeding en medicatie warfarine (Marevan) en vitamine K

26

ENTERALE VOEDING (2)

Wanneer interactie met voeding

stop voeding 1-2 u voor tot 1-2 u na GM toediening

(stoppen van voeding ~ nutritionele status van patient)

Opm. Sommige GM met ingenomen worden met voeding

v.b. lopinavir + ritonavir (Kaletra)– orale oplossing

27

ENTERALE VOEDING (3)

Toevoegen van medicatie aan enterale voeding ?

↑ risico of sonde blokkage door samenklitten GM-voeding

interacties ? verlies van medicatiedosis wanneer fles wordt

afgekoppeld microbiële contaminatie

28

CASUS 2

• Man, JDC, 60 jaar• Voorgeschiedenis : immuundepressie• Pseudomonas aeruginosa infectie, schimmelinfectie• R/ ciprofloxacine (Ciproxine) tablet 500 mg 2x/d

voriconazole (Vfend) compr. 200 mg 2 x/d• Intermittente enterale voeding (12h/d) Aandachtspunten en management ?

29

CASUS 2 : suggestie Voriconazole moet nuchter gegeven worden (30% minder

opname met voedsel!) : pauze inlassen

Voriconazole: beter vloeibare vorm orale suspensie 40mg/ml

Ciprofloxacine interageert met sondevoeding pauze in voeding inlassen

(indien mogelijk, overleg met arts) Vloeibare vorm beschikbaar MAAR….

ciprofloxacine (Ciproxine) susp. 250 mg/5 ml zeer stroperig, risico op verstopping van sonde

Plet tablet

30

CASUS 3 Jongen, 6j PICU Geschiedenis: epilepsie, reflux, chronische

malnutritie Interventie: jejunostomie PVC sonde Ch. 10 R/ continue sondevoeding

omeprazole MUPS tablet 20 mg opgelost in 10 ml watercarbamazepine tablet 100 mg 3x/dfenytoine caps. 60 mg 3x/dcefuroxime-axetil siroop (250 mg/5 ml) 300 mg 2x/d (postoperatief voor bacterïele sinusitis)

Aandachtspunten en management ?

31

SONDE

Aandachtspunten positie en type sonde materiaal van sonde tube diameter functie – multilumen sonde

32

POSITIE EN TYPE SONDE absorptie voor GM die sterk afgebroken

worden door de lever ingeval jejunale sonde absorptie voor GM die worden afgebroken

door het maagzuur ingeval maagsonde pancreasenzymes (Creon)

absorptie voor GM die zure omgeving van de maag vereisen ingeval jejunale toediening Ketoconazole (Nizoral), itraconazole (Sporanox)

33

SONDEMATERIAAL

• polyvinylchloride (PVC)*• silicone or latex• polyurethaan (PUR)

*Adsorptie van GMVb. fenytoine, nitroglycerine, carbamazepine,

diazepam

FLUSHEN !

34

CASUS 3 Jongen, 6j PICU Geschiedenis: epilepsie, reflux, chronische

malnutritie Interventie: jejunostomie PVC sonde Ch. 10 R/ continue sondevoeding

omeprazole MUPS tablet 20 mg opgelost in 10 ml watercarbamazepine tablet 100 mg 3x/dfenytoine caps. 60 mg 3x/dcefuroxime-axetil siroop (250 mg/5 ml) 300 mg 2x/d (postoperatief voor bacterïele sinusitis)

Aandachtspunten en management ?

35

CASUS 3 : suggesties Carbamazepine & fenytoine adsorptie aan PVC sonde ?

goed flushen voor en na toediening (gebruik van PUR sondes?) Arts : bloedspiegel carbamazepine en fenytoine

Sonde verstopping?Raadpleeg arts om : evt. switch naar carbamazepine sir. 100 mg/5 ml, verdun 1/1 evt. switch naar fenytoine susp. 100 mg/4 ml, verdun

(hyperosm.) (IV fenytoine + water: precipitatie) verdun cefuroxime-axetil siroop goed flushen voor en na toediening

36

CASUS 3 : suggesties (2)

absorptie van fenytoine

Arts : bloedspiegel van fenytoine Raadpleeg arts :

voor evt. IV switch (max. PO dosis, diarree)?

37

CASUS 4

Meisje, 2 jaar Hemato-oncologie pediatrie Voorgeschiedenis: Acute Lymfatische Leukemia (ALL) Med. Interv.: behandeling ALL, select.

darmdecontaminatieneutropenie, cyclische

sondevoeding R/ IV cytostatica ~ Hickmann catheter

IV anti-infectieuze GM (aciclovir (Zovirax), amfo B (Fungizone)colimycine capsule 500000 IU 2x/dmercaptopurine ½ tablet 50 mg 1x/d (gedeeld)

Aandachtspunten & Management ?

38

TOEDIENING

Aandachtspunten GM voorbereiding

pletten - oplossen - verdunnen

toedieningswijze Oral Liquid Dispenser flushen - ontstoppen

39

GM VOORBEREIDING Pletten van compr - openen van capsules

deeltjesgrootte >>! rest die achterblijft (spoelen !) (licht) stabiliteit ? (klaarmaken net voor toediening) microbiologie – hygiene (reiniging !) cross-contaminatie naar andere pt. toe (spoelen !) GEEN fracties van een geplette tablet toedienen

40

GM VOORBEREIDING (2)

Opmerking :

Toxiciteit voor bereider - toediener

cytostatica GM of gelijkgestelden (class I)

apotheekbereiding oplossen in lauw water

antibiotica, antivirale GM, hormonen (class II)

handschoenen en mondmasker

41

ORAL LIQUID DISPENSER

Deadline 30 Sept 2007

42

ORAL LIQUID DISPENSER

AANBEVELINGEN Gebruik van

orale-enterale spuiten

LABELLING ! Bewustmaking

omtrent dit soort IV-PO fouten

43

SONDE VERSTOPPING Flushtechniek – regime

- voldoende volume (><volumerestrictie)- pulsatiel- water (>< zure vloeistoffen)- frequentie :4x/d

Geneesmiddelentoediening- deeltjesgrootte ~ pletmethode- GM-voedingsinteractie- GM-GM neerslag

Voedingsneerslag (proteinen) Stroperigheid van vloeistoffen Sonde diameter – materiaal Kolonisatie met bacteriën

44

SONDE VERSTOPPING (2)

Warm water Cola ? Pancreas

enzymes ? Mechanische

hulpmiddelen ?

45

CASUS 4

Meisje, 2 jaar Hemato-oncologie pediatrie Voorgeschiedenis: Acute Lymfatische Leukemia (ALL) Med. Interv.: behandeling ALL, select.

darmdecontaminatieneutropenie, cyclische

sondevoeding R/ IV - IT cytostatica ~ Hickmann catheter

IV anti-infectieuze GM (aciclovir (Zovirax), amfo B (Fungizone)colimycine capsule 500000 IU 2x/d

Mercaptopurine (Puri-nethol) ½ tablet 50 mg 1x/d (scored)

Aandachtspunten & Management ?

46

CASUS 4 - suggesties IV-PO misconnectie colimycine-

mercaptopurine ? Gebruik van OLD spuiten Klaarmaken net voor toediening Labelling spuit !

Toxiciteit voor toediener ? pletten van mercaptopurine (Puri-nethol) in

apotheek gesloten systeem toediening (cfr. procedure) handschoenen-mondmasker voor colimycine

manipulatie

47

FARMACOTHERAPEUTISCH PLAN

Aandacht voor:

Doel van elk GM: is elk GM strikt noodzakelijk?? Medicatie historiek Contra-indicaties Interacties tussen GM’en Therapietrouw – dosis interval Toedieningstijdstip ifv voeding en levensstijl Dosis gerelateerde toxiciteit Serum spiegels Veiligheid van GM – afwezigheid van ongewenste effecten –

ADR’s Klinische outcome

48

Alternatieven

Noodzaak van GM controleren Ev. tijdelijk stoppen Overweeg andere

toedieningsroutes, vb. IV maar ook dermaal, sublinguaal, rectaal,…

49

Ziekenhuisbrede acties

50

ACTIE PLAN Continue opleiding

artsen verpleegkundigen

Ziekenhuisbrede informatie campagne Affiche met ‘vijf gouden regels’ ivm pletten Affiche met significante geneesmiddel-voedselinteracties Toelichting van studieresultaten op MFC en hfdvpk-

vergadering Openstellen website www.pletmedicatie.be

Lijst per afdeling wat zeker niet geplet mag worden en mogelijke alternatieven

Testen en implementeren van nieuwe pletters Elektronische voorschrijfmodule: extra toedieningsweg

51

BESCHIKBARE INFORMATIEBRONNEN

Handboek of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes (ISBN 0-85369-648-9)

Handboek Enteralia, Zwolle, Nederland (ISBN 90-808564-1-X)

www.pletmedicatie.be www.afphb.be/doc/médicamentsparsonde08.pdf

52

CONCLUSIE

TO PLET or NOT TO PLET :

Da’s NIET de (enige) vraag !

53

CONCLUSIE

Herevalueer het geneesmiddel in functie van de patiënt !

Indicatie Contra – indicatie Alternatieven

Elke patiënt is anders, heeft andere noden

54

CONCLUSIEPletten, ja MAAR

Gebruik informatiebronnen ! Informatie op VS betreffende toedieningsweg Voeg nooit medicatie toe aan enterale voeding NIET pletten : gecontroleerde vrijstelling/omhulde

GM Vloeibare formulaties > vaste orale GM Oplossing > elixir > suspensie > siroop OVERLEG STEEDS MET ARTS ! Toediening

rustpauze ? pletten net vóór toediening flush voldoende en pulsatiel reinig crushers-mortier

Bescherming bereider-toediener cytotoxische GM te pletten in apotheek draag handschoenen en mondmasker bij pletten AB

en hormonale GM

TO PLET or NOT TO PLET :

Da’s de vraag !

Apr. Nele Vermeulen nele.vermeulen@olvz-aalst.be

Apr. Sabine Deryckere sabine.deryckere@uzgent.be