Thema-avond;Het respiratoir bedreigde kind

• Robert Blokpoel, kinderarts PICU UMCG

• Algemeen

– Verschil kinderen en volwassenen

!• Belangrijkste van vanavond!!!!

!– Opvang en herkennen kind in kritieke toestand!!!!!!

!• Ziektebeelden

!– Laryngitis subglottica

– Epiglottis

– Astma

– Bronchiolitis

Indeling

Verschillen

• Lichaamsoppervlak en verhoudingen

• Anatomie

• Borstkas

• Ademhaling

• Neusademhaling

Lichaamsoppervlak en verhoudingen

• Bij geboorte is 19% van lichaamsoppervlak hoofd

!• Afname met 1% tot leeftijd van 1 jaar

!• Gevoeliger voor hypothermie

Anatomie

Groot achterhoofd

Geen nek

Cricoid nauwste gedeelte

Mobiele epiglottis

Grote tong, losse tanden

Kind vs Volwassene

Anatomie

Borstkas

• Slappere borstkas

!– Sneller last van intrekkingen

!• Meer rondere vorm

!– Ribben staan meer horizontaal

Ademhaling

• Buikademhaling

!• Ademhalen door middenrif te bewegen

!• Sneller uitgeput

Neusademhaling

!!

• Met name voor neonaten en zuigelingen

Belangrijkste van vanavond!!!

Opvang en herkennen van een

kind in kritieke toestand

Beatrix Kinderziekenhuis

Leerdoelen

!• Tijdens opvang van kind in kritieke toestand is vroeg

herkennen van respiratoir en circulatoir falen essentieel !

!• Herkennen van falend compensatie mechanisme is zeer

belangrijk !!• Veranderd bewustzijn is alarmsignaal

Beatrix Kinderziekenhuis

Doel van behandeling/opvang

!!

• Voorkomen van hypoxie en uiteindelijke circulatiestilstand

Herkennen

• Tijdig herkennen respiratoir en circulatoir falen is essentieel

!• A,B,C methode, ook voor herkennen

!• Herkennen “niet goed-goed” is onvoldoende:

!• Onderkennen falend compensatie- mechanisme is essentieel

Beatrix Kinderziekenhuis

Herkennen respiratoir falen

Beatrix Kinderziekenhuis

HF 170/min

AH 65/min

Sat 100%

Herkennen respiratoir falen

•A: Luchtweg !

• Inspiratoire bijgeluiden

Beatrix Kinderziekenhuis

Herkennen respiratoir falen

•B: Ademhaling !

1. Ademarbeid (hoeveel moeite?)

2. Effectiviteit (heeft de moeite effect?)

3. Systemische effecten (effect op circulatie en

bewustzijn?)

Beatrix Kinderziekenhuis

1. Ademarbeid (hoeveel moeite?)

• Ademfrequentie

• Intrekkingen

• Bijgeluiden (inspiratoir en expiratoir)

• Kreunen

• Neusvleugelen

• Hulpademhalingsspieren

Beatrix Kinderziekenhuis

Ademfrequentie, normaalwaarden

• 0-1 jaar 30 – 40

• 1-2 jaar 25 – 35

• 2-5 jaar 25 – 30

• 5-12 jaar 20 – 25

• > 12 jaar 15 – 20

Beatrix Kinderziekenhuis

2: Effectiviteit (heeft de moeite effect?)

!• Thoraxexcursies

!• Auscultatie

!• Saturatie

• (pCO2)

Beatrix Kinderziekenhuis

3. Systemische effecten (effect op rest van lichaam?)

• Tachycardie / bradycardie

!

• Huidskleur (cyanose, bleek)

!

• Veranderd BEWUSTZIJN

Beatrix Kinderziekenhuis

Veranderd bewustzijn

!• Tekortschietende oxygenatie van de hersenen:

!• Cerebrale hypoxie / hypoperfusie!

Beatrix Kinderziekenhuis

Hartfrequentie, normaalwaarden

• 0-1 jaar 110 – 160

• 1-2 jaar 100 – 150

• 2-5 jaar 95 – 140

• 5-12 jaar 80 – 120

• > 12 jaar 60 – 100

Beatrix Kinderziekenhuis

Herkennen respiratoir falen

Beatrix Kinderziekenhuis

HF 170/min

AH 65/min

Sat 100%

B: Alarmsymptomen!

• Veranderd bewustzijn

!• Uitputting!

!• Stille thorax

!• Saturatie < 85% in lucht

!• Saturatie < 92% in 100% O2

Beatrix Kinderziekenhuis

Circulatie: kinderen in shock

Beatrix Kinderziekenhuis

Septische shock: voortdenderende sneltrein!!!!!

!30

!31

Purpura

Herkennen circulatoir falen

1. Cardiovasculaire verschijnselen

(hoeveel moeite en heeft moeite effect?)

!2. Systemische effecten

(effect op rest van het lichaam?)

Beatrix Kinderziekenhuis

1. Cardiovasculaire verschijnselen

• Hartfrequentie (hoeveel moeite?)

• Capillaire refill

• Polsvolume

(Heeft moeite effect?)

• ((Bloeddruk))

• Normaal lactaat

• Diurese

Beatrix Kinderziekenhuis

Bloeddruk: hypotensie

!• Kinderen kunnen effectief compenseren

!– Hartfrequentie ↑ – SVR (systemisch vaatweerstand) ↑

!• Dus: (lang) normale bloeddruk, ondanks ernstig

gecompromitteerde weefselperfusie !

Beatrix Kinderziekenhuis

!35

2. Systemische effecten (effect op rest van lichaam?)

– Tachypneu

– Veranderd BEWUSTZIJN

– Huid (∆T ↑ , bleek, gemarmerd)

!

– Afgenomen diurese

Beatrix Kinderziekenhuis

C: alarmsymptomen

• Verminderd bewustzijn

!• Bradycardie

!• Hypotensie

Beatrix Kinderziekenhuis

Veranderd bewustzijn

!• Tekortschietende oxygenatie van de hersenen:

!• Cerebrale hypoxie / hypoperfusie!

Beatrix Kinderziekenhuis

Behandeling shock

• Afhankelijk van onderliggende ziekte

• Vulling NaCl 0,9% 20 ml/kg

• Bij geen effect van vulling start dopamine

• Bij kinderen middel van eerste keus

• Doorgaan met vullen

• Start laagdrempelig noradrenaline

• Met name bij septische shock

Leerdoelen

!• Voor opvangen van kind in kritieke toestand is vroeg

herkennen van respiratoir en circulatoir falen essentieel !

!• Herkennen van falend compensatie mechanisme is essentieel !!• Veranderd bewustzijn is alarmsignaal

Beatrix Kinderziekenhuis

!41

Voorbeelden

1. Ademarbeid

(hoeveel

moeite?)

!2. Effectiviteit

(heeft de

moeite effect?)

!3. Systemische

effecten (effect

op circulatie en

bewustzijn?)

1. Ademarbeid

(hoeveel moeite?)

!2. Effectiviteit (heeft

de moeite effect?)

!3. Systemische

effecten (effect op

circulatie en

bewustzijn?)

1. Ademarbeid

(hoeveel moeite?)

!2. Effectiviteit (heeft

de moeite effect?)

!3. Systemische

effecten (effect op

circulatie en

bewustzijn?)

Ziektebeelden

Ziektebeelden

!

• Wat is dit??

Laryngitis subglottica

• Definitie:

!– Hoge luchtweginfectie obstructie

– (Virale) slijmvliesontsteking deel van trachea

– Blafhoest

– Inspiratoire stridor

– Dyspneu

Blafhoest

Eerste handelingen

!• Ademarbeid

• (hoeveel moeite?)

!• Effectiviteit

• (heeft de moeite effect?)

!• Systemische effecten

• (effect op circulatie en bewustzijn?)

Eerste handelingen

• ABC en D stabiel?

!– Nee, schakel extra hulp in

– Bel intensivist/anaesthesie/KNO arts

– MMT

!55

Pathofysiologie

!!

• Zwelling larynx- en tracheamucosa, net onder stembanden, door

ontsteking en oedeem.

Verwekkers

• Parainfluenza (75%)

• Respiratoir syncytiaalvirus (RSV),

• Humaan metapneumovirus (hMPV)

• Influenza-, adeno- en coronavirus

• Mycoplasma pneumoniae

Epidemiologie

• Kinderen < 6 jaar

!• Jongers > meisjes

!• Piek in herfst- en wintermaanden

Differentiaal diagnose

• Infectieus

!• Aspiratie

!• Allergie

!• Anatomische afwijkingen

Anamnese

• Voorgeschiedenis: prematuriteit, blafhoest, eerder stridoreus,

allergieën (angio-oedeem), intubatie?

• Ontstaan: acuut (enkele uren) / chronisch (enkele dagen)

• Aard van stridor : (luid) / expiratoir (piepen)

• Aspiratie: corpus alienum, inhalatie etsende stoffen, brand / rook?

Anamnese

• Keelpijn / heesheid / slikken / kwijlen / hoe en wanneer voor het

laatst gedronken?

• Wat hebben de ouders / huisarts al gedaan: interventie / medicatie

• Familie anamnese: andere kinderen / ouders met pseudocroup in

VG of nu ziek

• Vaccinatie status: Haemophilus Influenza type B?

Lichamelijk onderzoek

• Bij verdenking op een (ernstig) bedreigde bovenste luchtweg/

verdenking epiglottitis, is in de keel kijken gecontraindiceerd !!!!

!• Interventies en handelingen die tot meer onrust kunnen leiden,

zoals aspecten van het lichamelijk onderzoek, zijn ook

gecontraindiceerd !!!!

Lichamelijk onderzoek

• AH, HF, SaO2, Westleyscore, temp en RR alleen op indicatie.

• Houding (voorover gebogen?), heesheid stem, speekselvloed/kwijlen,

slikken

• Respiratoire symptomen: blafhoest, in- en/of expiratoire stridor,

dyspnoe (mogelijkheid tot praten, hulpademhalingspieren)

• auscultatie (kwaliteit ademgeruis, bijgeluiden).

• Neurologische symptomen: onrust, bewustzijn, kan patient praten,

hoesten, slikken?

Indicatie voor opname

• Absoluut

– Onrust

– Significanite dyspneu, ondanks dexamatheson

• Relatief

– Patient niet in staat naar ziekenhuis te gaan

– Onvermogen verzorgers

– Angst ouders

– Voorgeschiedenis

Overleg met IC

• Persisterende Westleyscore van ≥ 11

• Dreigende respiratoire insufficiëntie

• Lage saturaties < 95%

• Verlaagd bewustzijn en/of uitputting

• Onvoldoende tot geen reactie op corticosteroïden na 2-4 uur

• Noodzaak tot vernevelen adrenaline ≥ 2x binnen 1 uur.

Epiglottitis

!• Acute bacteriele infectie van epiglottis

!• Epiglottitis is zeldzaam na invoering van Hib-vaccinatie in 1992

Eerste handelingen

!• Ademarbeid

• (hoeveel moeite?)

!• Effectiviteit

• (heeft de moeite effect?)

!• Systemische effecten

• (effect op circulatie en bewustzijn?)

Anamnese

• < 24 uur

• Acuut ziek

• Snel progressieve stridor

• Niet meer slikken en kwijlt

Lichamelijk onderzoek

!• Septisch ziek

• Voorover gebogen

• Kwijlen

• Stridor

!!

• Geen verder LO!!!

Veiligstellen luchtweg!!!

!

• Wat is dit??

Acuut astma/exacerbatie

• Definitie:

!– Sterke toename van bronchusobstructie bij een astmapatiënt die niet

verbetert na een paar giften van een bronchusverwijder door middel

van inhalatie

Eerste handelingen

!• Ademarbeid

• (hoeveel moeite?)

!• Effectiviteit

• (heeft de moeite effect?)

!• Systemische effecten

• (effect op circulatie en bewustzijn?)

Eerste handelingen

• ABC en D stabiel?

!– Nee, schakel extra hulp in

– Bel intensivist/anaesthesie/volg APLS, geef zuurstof, ventolin,

prednison

– MMT

!• Ja, bepaal de aard van de mate van astma exacerbatie

Pathofysiologie

• Luchtwegontsteking, meestal allergisch bepaald. Bij het

jonge kind vaak door een virale infectie geluxeerd

!• Contractie van bronchiaal glad spierweefsel, oedeem en

hypersecretie

!• Mucusplugging, met ventilatie-perfusie mismatch

Differentiaal diagnose

• (NB: Bij kinderen < 1 jaar ontstaat ernstige dyspnoe meestal niet tgv astma!)

• Bronchiolitis / virale LWI met bronchusobstructief beeld

• Pneumonie

• Stemband dysfunctie

• Pneumothorax

• Longoedeem

• Aspiratie vreemd lichaam (pinda, speelgoed, maaginhoud)

• Anafylactische reactie (pinda)

• Anatomische afwijkingen (bv. tracheo- of bronchomalacie)

• Hyperventilatie, primair of secundair

• Atelectase

Anamnese

• Eerdere (IC)-opnames of SEH-bezoeken

• Laatste prednison kuur

• Duur exacerbatie

• Gebruikte medicatie (techniek) en respons

• Uitlokkende factor?

– (expositie allergeen, (virale) infectie, roken thuis, andere aspecifieke

prikkels?)

Lichamelijk onderzoek

• Algemeen

– AH, HF, SaO2, (RR), perifere circulatie, temperatuur

• Respiratoire symptomen:

• Dyspnoe

– (praten, gebruik van hulpademhalingsspieren)

• Auscultatie

– aanwezigheid ademgeruis

• Neurologische symptomen

– onrust, bewustzijnsdaling

Ernstig astma

• Te kortademig om te eten of te spreken

• Intrekkingen en gebruik van hulpademhalingsspieren

• Ademfrequentie >50/minuut (2-5 jaar), >30/minuut (>5jaar)

• Polsfrequentie> 140/minuut

• Stille thorax

Intrekkingen

Levensbedreigend astma

• Verminderd bewustzijn/ geagiteerd gedrag

• Dreigende uitputting

• Sterk verminderde ademarbeid, gasping

• Zuurstofsaturatie < 88% in lucht of zichtbare cyanose

• Stille thorax

!!

• Wat is dit?

Bronchiolitis

• Definitie;

– Acute (virale) luchtweginfectie met ontsteking en obstructie van

de kleine luchtwegen bij voornamelijk onder de 2 jaar

Eerste handelingen

!• Ademarbeid

• (hoeveel moeite?)

!• Effectiviteit

• (heeft de moeite effect?)

!• Systemische effecten

• (effect op circulatie en bewustzijn?)

Eerste handelingen

• Indien niet ABC-stabiel

!– Bel intensivist/anesthesie

– MMT

!• Geef zuurstof

Pathofysiologie

• Inflammatie in de bronchioli

• Oedeem van de (sub)mucosa

• Necrose en verlies trilhaarcellen

• Mucusproductie

• Gevolg:

– Airtrapping

– Atelectase

– Shunting/verminderde gasuitwisseling

Verwekkers

• RSV

• Rhino

• (Para)-influenza

• Adeno

• Corona

• Humaan metapneumovirus

Differentiaal diagnose

• Pulmonaal: pneumonie, piepen bij virale infectie, astma,

anatomische afwijking van de bronchiaalboom, corpus

alienum, pseudocroup, kinkhoest

• Cardiaal: congenitale hartafwijking, myocarditis,

decompensatio cordis

• Gastro-intestinaal: gastro-oesofageale reflux met aspiratie

• Systemisch: sepsis, cystische fibrose

Anamnese

• Hoesten, verkouden, piepende ademhaling, apneu

• Koorts

• Verminderde intake en mictie

• Onrust, minder alert

Lichamelijk onderzoek

• Vitale parameters (AH, Sat, HA, (RR), Temp,) , tekenen van

dehydratie

• Aspect van de ademhaling: apneu, rhinitis, neusvleugelen,

intrekken, gebruik van

• Hulpademhalingsspieren, hyperexpansie thorax,

meebewegen van hoofd (“bobbing”) bij de ademhaling

!93

Lichamelijk onderzoek

• Auscultatie: verlengd expirium, piepen, crepitaties

• Palpabele lever / milt bij hyperinflatie, perifere pulsaties

• Bewustzijnsdaling

Opname indicatie

• – Zuigeling met agitatie / onrust of verminderde alertheid

(cave hypoxie) – Ademhalingsfrequentie ≥ 50/min. in combinatie met

andere risicofactoren

• Bij persisterende saturatie ≤ 92%:– (dreigende)

dehydratie / onvoldoende intake (< 50%)

• Apneu risico of andere risicofactoren voor gecompliceerd

beloop

Apneu risico

• Jonge kinderen (< 2 maanden)

• Ex-prematuriteit (geboren < 37 wk, postconceptionele lft. <

48 wk)

• Co-morbiditeit, met name van de tractus respiratorius

• Onderliggend neurologische problemen, mn hypotonie

Behandeling

• Ondersteunende maatregelen

– Xylometazoline

– Zuurstof

– Proefverneveling ventolin/atrovent

– Sondevoeding

Vragen?