Frank-Erik de Leeuwneuroloog, epidemioloog

nieuwe behandeling acuut herseninfarct

Take home message

herseninfarct

acute doorbloedings stoornis van de hersenen > 24 uur

hoe ontstaat een herseninfarct?

herseninfarct: epidemiologie

•bijna 35.000 per jaar (10% < 45 jaar!)

•belangrijkste oorzaak handicap

•250.000 mensen met herseninfarct in Nederland

•belangrijkste doodsoorzaak vrouwen

•1,5 miljard euro/jaar

•enkele miljoenen (secundaire) preventie

•stormachtige ontwikkeling behandeling herseninfarct

nieuwe ontwikkelingen

thrombolyseintra-veneusintra-arterieel/endovasculair

hemicraniectomie

patiënte A

•jonge patiënte, 45 jaar•1986: dubbelzien, verlamming armen en benen•hersenstam infarct door stolsel arteria basilaris

•22 jaar in verpleeghuis

•15.000 patiënten•≈ 1 miljard euro/jaar

TIJD = HERSENEN

22 jaar later

nieuwe ontwikkelingen

thrombolyseintra-veneusintra-arterieel/endovasculair

hemicraniectomie

intra-veneuze trombolyse

•iv-trombolyse alleen < 4,5 uur

•veel patiënten komen later

•5% getrombolyseerd

•RUNMC 15%

•potentieel: 30%

effect van trombolyse

na trombolyse 3+4

geen trombolyse 4+3

intra-veneuze trombolyse

•slechter resultaat bij

•ernstige uitval

•veel stolsel in het bloedvat

•na intraveneuze trombolyse: slechts 25% vaten weer open!!!

•veel patiënten hebben dan ook ongunstige prognose

•het bloedvat moet weer open!

nieuwe ontwikkelingen

thrombolyseintra-veneusintra-arterieel/endovasculair

hemicraniectomie

Endovasculaire behandeling van acute herseninfarct

• IA trombolyse met urokinase, streptokinase, rtPA

• Trombectomie met devices (MERCI en PENUMBRA)

Intra-arteriële trombolyse

R/ Plavix 1dd75mg and ASA 1dd100mg

Trombectomie

Stolsel verwijderen uit bloedvat

endovasculaire behandeling herseninfarct

CBO richtlijn Beroerte 2008

• Patiënten met ACM infarct die

1) niet met iv trombolyse behandeld kunnen worden of

2) niet opknappen na iv trombolyse

kunnen behandeld worden met intra-arteriële toediening

van rtPA tot 6 uur of mechanische trombectomie tot 8 uur

• Mechanische trombectomie in studie verband

• Tijdslimiet voor endovascualaire behandeling van basilaris

trombose is 12 uur

patiënt B

•man, 55 jaar

•8.00 wakker

•8:30 dubbelzien

• scheef gelaat

• onhandigheid li arm

•9:30 verslechterend beeld

• coma

• verlamming beide armen en benen

patiënt B

doorbloedings stoornis hersenstam basilaris thrombose

basilaris thrombose - angiografie

na endovasculaire behandeling

patiënt B

•basilaris thrombose

•2 uur later: stolsel opgelost

•volgende ochtendwakkermaximale kracht armen en benen.

•volledig hersteld na 9 dagen naar huis.

•geluk?

patiënt B had heel veel geluk………..

patiënt B had heel veel geluk

•juiste moment, juiste plaats•infrastructuur beschikbaar•expertise beschikbaar

•realiteit 2010: het is niet altijd 24/7 beschikbaar

•(inter)nationale beroepsverenigingen•- als infrastructuur aanwezig: doen

nieuwe ontwikkelingen

thrombolyseintra-veneusintra-arterieel/endovasculair

hemicraniectomie

behandeling acuut herseninfarct

•33 jarige vrouw

•acuut hemiparalyse links, hemianopsie

•NIHSS 20

behandeling acuut herseninfarct

•carotis top occlusie

•iv-trombolyse; door-to-needle time 35 minuten

•geen effect

behandeling acuut herseninfarct

•endovasculaire behandeling Nieuwegein

•geen effect, bewustzijn daalt

•geen neurochirurg, UMC Radboud

behandeling acuut herseninfarct

behandeling acuut herseninfarct

behandeling acuut herseninfarct

•“maligne” herseninfarct

behandeling acuut – hemicraniëctomie

behandeling acuut herseninfarct - hemicraniectomie

behandeling acuut herseninfarct

•twee weken later

•max GCS, praat

•paralyse links

behandeling acuut herseninfarct - hemicraniectomie

•< 48 uur betere uitkomst en overleving

•GCS < 13 (dominant GCS < 9)

•18-60 jaar

nieuwe ontwikkelingen

Thrombolyse - intra-veneus- zeer effectief < 4.5 uur- NNT 7- nogal wat contra indicaties- nogal wat “failures”

Endovasculaire behandeling: alternatief en additief

• NIHSS>10 en aangetoonde proximale occlusieEn

• Te laat voor IV rtPA IA rtPA (tussen 4.5-6 uur)

• Onvoldoende effect IV rtPA trombectomie (tot 8 uur)

• INR>1.5 trombectomie (tot 8 uur)

• Basilaris trombose primair of secundair IA rtPA + trombectomie (tot 12 uur)

nieuwe ontwikkelingen

Thrombolyse – intra-arterieel/endovasculair- stolsel ter plekke oplossen/verwijderen- als je het kunt: doen!- meer bewijs nodig

nieuwe ontwikkelingen

hemicraniectomie- als alle therapieen falen- snel: < 48 uur

Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

vragen?

Evidence: endovasculaire behandeling

IA trombolyse

• PROACT (I&II):

• IMS (I&II)

• RECANALISE

Trombectomie

• Merci

RCT: IA pro-urokinase vs placebo voor M1 of M2 occlusie <6 uur

Rekanalisatie: 66 vs 18%*Sympt ICH: 10 vs 2%mRank<3 (3mnd): 40 vs 25%*Mortaliteit: 25 vs 27%

Evidence: endovasculaire behandeling

IA trombolyse

• PROACT (I&II)

• IMS (I&II):

• RECANALISE

Trombectomie

• Merci

Historische vergelijk:IV rtPA (0.6mg/kg) + IA rtPA versus IV rtPA (0.9mg/kg, uit NINDS trial)

voor M1 of M2 occlusie <5 uurGeen verschil in uitkomst

Evidence: endovasculaire behandeling

IA trombolyse

• PROACT (I&II)

• IMS (I&II):

• RECANALISE

Trombectomie

• Merci

Historisch vergelijk:IV rtPA (0.9mg/kg) vs

IV + IA rtPA (0.6 + 0.3mg/kg) ± mech. NIHSS>22, M1/M2 occlusie

Rekanalisatie: 52 vs 87%*Sympt ICH: 11 vs 9%mRank<3 (3mnd): 44 vs 57%

Evidence: endovasculaire behandeling

IA trombolyse

• PROACT (I&II)

• IMS (I&II)

• RECANALISE

Trombectomie

• Merci:

Patiënten die niet in aanmerking kwamen voor IV rtPA of die niet

verbeterden na IV rtPAGeen vergelijking met iv rtPA

Indien goede reperfusie (in 50%): 46% mRS<3 na 3 mnd vs 10% zonder