SECUNDAIRE RECONSTRUCTIES EN LYMFEKLIERTRANSPLANTATIE

Dietmar Ulrich

DISCLOSURE

De auteur heeft geen financiële belangenverstrengeling bij dit onderzoek

HISTORIE: BORSTKANKER

Rubens – De drie gratien, 1638

RADIOTHERAPIE EN BORSTRECONSTRUCTIE

LYMFOEDEEM EN BORSTKANKER

• Circa een kwart van de patiënten die een behandeling voor

borstkanker hebben ondergaan

• Incidentie - 24% tot 49% na mastectomie

- 4% tot 28% na lumpectomie

- 5% tot 7% na sentinel node bioptie

• Groter risico bij okselklierdissectie en radiatie

PARADOXEN

• Niet alle borstkanker patiënten hebben lymfoedeem • Niet alle patiënten met OKD hebben lymfoedeem• Niet alle patiënten met radiotherapie van oksel

hebben lymfoedeem• Ook jaren na behandeling nog mogelijk

AARD VAN HET PROBLEEM• Onderbreking lymfe-transport systeem

• Accumulatie eiwitrijk lymfevocht in interstitiële ruimte

• Vroege manifestatie als soepel, pitting oedeem

• Later progressie naar nonpitting oedeem en irreversibele vergroting

van extremiteiten door ontstekingsreactie en vetdepositie

• Vast subcutaan weefsel, progressief tot fibrosevorming

GEASSOCIEERDE PROBLEMEN• Toegenomen gevoeligheid voor infectie in aangedane extremiteit

• Cellulitis bij minimaal trauma

• Episode van infectie geeft verdere schade aan lymfebanen (vicieuze

cirkel)

• Soms levenslange antibiotische profylaxe

ERYSIPELAS• Streptococcen infectie van de dermis

• Infectie, koorts, pijn (lokaal en algeheel)

LYMFANGITIS• Ontsteking lymfekanalen als resultaat van een infectie aan het

distale uiteinden (paronychia, insectenbeet, intradigitale infectie )

THERAPEUTISCHE OPTIES

CONSERVATIEF• Symptomatische verbetering van lymfoedeem• Mogelijk remmen van progressie • Zwachtelen (meerdere lagen, kort-elastisch) van distaal naar

proximaal voor lymfestroom naar proximaal

CONSERVATIEF• Op maat gemaakte drukkleding voor behoud van verminderd volume

extremiteit

NADELEN CONSERVATIEF• Zonder passende drukkleding slechts korte termijn resultaat• Tijdrovend en arbeidsintensief • Gespecialiseerde therapeuten• Toewijding van patient en sociale netwerk • Zelf aanbrengen van zwachtel moeilijk • Geen verandering in omvang door vetdepositie en fibrose

COMBINATIE VAN

BORSTRECONSTRUCTIE EN

LYMFOEDEEM BEHANDELING?

CHIRURGISCHE BEHANDELING : DEBULKING • Excisie huid en subcutaan weefsel of liposuctie

• Directe symptomische verbetering

• Functieverbetering

• Complicaties: chronische wonden, infecties, brede littekens,

hematomen, necrose, verergering lymfoedeem

• Levenslange drukkleding

CHIRURGISCHE BEHANDELING : FYSIOLOGISCH

• Reconstructie borst

• Reconstructie lymfetransport-systeem

DEEP INFERIOR EPIGASTRIC ARTERY (DIEP)-LAP

DIEP-LAP

DIEP-LAP

DIEP-LAP

DIEP-LAP

VALS PLAT

• 9 oktober Nijmegen• 23 oktober Deventer• 25 oktober Oss• 8 november Boxmeer

AUTOLOGE LYMFEKLIER TRANSPLANTATIE (ALNT) • Microchirurgische gevasculariseerde lymfeklier transfer

• Vrijprepareren littekenweefsel acceptorsite

• Vrijmaken kleine lap met superficiele lymfeklieren van donorsite met

arterie en vene

• Microchirurgische anastomose op acceptorsite

INGUINALE LYMFEKLIER LAP

INGUINALE LYMFEKLIER LAP

INGUINALE LYMFEKLIER LAP

BORST RECONSTRUCTIE EN LK TRANSPLANTATIE

BORST RECONSTRUCTIE EN LK TRANSPLANTATIE

• DIEP lap

• 1-2 lymfeklieren

BORST RECONSTRUCTIE EN ALNT

RESULTATEN: VOLUMETRIE

preoperatief (n=11) 2 mnd. (n=11) 4 mnd. (n=11) 12 mnd. (n=6)0

50

100

150

200

250

300

350

400

volu

mes

urpl

us co

ntra

l arm

(ml)

*

RESULTATEN: LYMQOL

uiterlijk functie symptomen stemming QOL0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

preoperatief (n=11)2 mnd (n=11)4 mnd (n=11)12 mnd (n=6)

* * * **

* * *

* *

RESULTATEN: SCHOUDERFUNCTIE

anteflexie retroflexie exorotatie endorotatie abductie adductie 0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

preoperatief4 mndgr

aad

*

*

RESULTATEN• Meeste patienten geven verschil aan in mate van discomfort

• Verminderd zwaar, kloppend en/of pijnlijk gevoel

• Verminderd aantal infecties

• Betere resultaten bij mild of kortdurend bestaand lymfoedeem

PATHOFYSIOLOGIE ALNT

PATHOFYSIOLOGIE ALNT• Vrijprepareren van littekenweefsel, welke mogelijk de lymfatische flow

blokkeert

• Gezond, gevasculariseerd weefsel overbrugt mogelijk lymfatische wegen

door litteken

• Promotie van lymfangiogenese door vasculair endotheliale groei

factor C (VEGF-C) in gezonde lymfeklieren

• Gezonde lymfeklieren hebben mogelijk voordeel bij een

lymfoedemateuze extremiteit die eerder blootgesteld is aan

infectie

HUIDKWALITEIT NA RADIOTHERAPIE

Verbetering door:

• Hyperbare zuurstofbehandeling• lipofilling

LIPOFILLING

LIPOFILLING EN DIEP-LAP

PROFUNDA ARTERY PERFORATOR (PAP)-LAP

PAP-LAP

PAP-LAP

LYMPHOVENEUZE ANASTOMOSE (LVA)

• Verbinding geobstrueerd lymfevat met vene voor lymfeafvloed via

veneus systeem • Blijft doorgankelijk als druk in lymfatisch systeem hoger is dan in

verneus systeem • Gebruik subdermale vene (lage druk)• Kaliber <1mm• Supermicrochirurgie

• Meerdere LVA’s (3–5)

LYMPHOVENOUS ANASTOMOSIS (LVA)

SUPERMICROCHIRURGIE

LYMPHOVENEUZE ANASTOMOSE

• Behandeling van lymfoedeem welke niet goed reageert op compressie

• Onder (lokale) anesthesie via incisie van circa 2 cm

• 3-5 lymfeveneuze shunts

• Anastomose lymfevat en venule of kleine vene met intima-

intima contact ter voorkoming trombose

LYMFOVENEUZE ANASTOMOSE (LVA)

ACTUEEL / TOEKOMST• Netwerk: Multidisciplinaire behandeling van oedeem

• Borstreconstructie met lichaamseigen weefsel + lk-transplantatie en/of

liposuctie

• Shunt operaties

• Lipofilling

• Hyperbare zuurstofbehandeling

BEHANDELINGSSTRATEGIE Radboudumc• 1e keuze: conservatieve behandeling (<6mnd):

• afvallen, zwachtelen, drukkleding, lymfoedeembehandeling, infectiepreventie

• Diagnostiek: voorgeschiedenis, infecties, litteken, ICG (lymf scintigrafie, MRI)

• Verwachtingen en wensen van patiënt

BEHANDELINGSSTRATEGIE Radboudumc• Actieve lymfeklieren aanwezig (binnen 6 mnd.): conservatieve

behandeling• Geen actieve lymfklieren, wens tot borstreconstructie:

- Vers, soepel, PE: DIEP met lk-transplantatie (+LV shunt)

- Fibrose, infecties, NPE: DIEP met lk-transplantatie

(+ liposuctie)

Change is the law of life. And those who look only to the past or present are certain to miss the future.

John F. Kennedy

INFORMATIEAVONDBorstreconstructie – The next step

dietmar.ulrich@radboudumc.nl

dietmar.ulrich@radboudumc.nl

www.profulrich.nl