NEDERLANDS HUISARTSEN GENOOTSCHAP STANDAARD M58

~ NHG-Standaard Amenorroe

INLEIDING

De NHG-Standaard Amenorroe geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van amenorroe: het niet optreden van menstrueel bloedverlies in de fertiele le­vensfase. Amenorroe kan worden onderscheiden in pri­maire en secundaire amenorroe. Secundaire amenorroe is in de regel een onschuldig symptoom met een gunsti­ge prognose: in de overgrote meerderheid van de geval­len herstelt de menstruele cyclus zich spontaan en kan het natuurlijk beloop worden afgewacht. Slechts bij uit­zondering ligt er een ernstige oorzaak aan de amenorroe ten grondslag. In geval van primaire amenorroe is de kans op ernstige pathologie enigszins groter. In de standaard wordt allereerst aangegeven hoe veel voorkomende oorzaken van amenorroe als stress, ge­wichtsverlies en intensief sporten door de huisarts kun­nen worden opgespoord door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en beperkt aanvullend onderzoek. Het beleid bestaat in deze gevallen vooral uit voorlich­ting. Alleen indien de amenorroe na een jaar niet spon­taan verdwenen is, wordt het aanvullend onderzoek ter uitsluiting van ernstige pathologie uitgebreid. Als de amenorroe vergezeld gaat met kinderwens gelden enigs­zins andere richtlijnen. Medicamenteuze behandeling heeft bij amenorroe slechts een zeer beperkte plaats.

Epidemiologie De incidentiecijfers van morbiditeitsregistraties in de Nederlandse huisartspraktijk voor amenorroe lopen uit­een van 1 tot 6 per 1000 patiënten per jaar. Cijfers over de prevalentie variëren nog sterker, namelijk van 0 tot 7 per 1000 patiënten per jaar. 1

Begrippen Amenorroe: het niet optreden van periodiek menstrueel bloedverlies in de fertiele levensfase. Primaire amenorroe: uitblijven van de menarche tot op 16-jarige leeftijd of later. Secundaire amenorroe: uitblijven van een aanvankelijk aanwezige menses gedurende tenminste een half jaar. Functionele amenorroe: amenorroe ten gevolge van een stoornis in het hormonale regulatie mechanisme van de cyclus in afwezigheid van organische afwijkingen. 2

Achtergronden Voor een normaal verlopende menstruele cyclus is een intact en goed functionerend endocrien en reproduktief

Uit stilistische overwegingen worden de aanduidingen 'hij/zij' en 'hem/haar' in de NHG-standaarden vermeden. Waar dit van toepassing is, worden met 'hij' en 'hem' beide geslachten bedoeld.

284

Bijl D, Eijkelenburg-Waterreus JJH, De Jong HM, Oltheten JMT, Kraaijeveld A, Meulenberg FAEM, Wiersma Tj. NHG-Standaard Amenorroe. Huisarts Wet 1996; 39(6): 284-94.

systeem noodzakelijk dat gevormd wordt door de hypo­thalamus, de hypofyse, de ovaria, de uterus en de vagi­na. Kernen in de hypothalamus secerneren intermitte­rend het gonadotropine releasing hormoon (GnRH) . Het GnRH zet de hypofysevoorkwab aan tot afgifte van het follikel stimulerend hormoon (FSH) en het luteïniserend hormoon (LH). Het FSH stimuleert in de ovaria de ont­wikkeling van één van de aanwezige follikels tot follikel van De Graaf (folliculaire fase van de cyclus). De follikel van De Graaf produceert toenemende hoeveelheden oestradiol die wanneer de follikel rijp is, de aanleiding vormen tot massale afgifte van LH: de LH-piek. Daarop volgt de ovulatie . Onder invloed van LH groeit de lege follikel uit tot corpus luteum dat progesteron en oestra­diol gaat produceren (luteale fase). Bij uitblijven van een conceptie degenereert het corpus luteum, dalen de spie­gels van de oestrogenen en het progesteron en disso­cieert het endometrium, met als gevolg het optreden van een menstruatie. Indien het reproductieve endocriene systeem dysfunc­tioneert, kan amenorroe ontstaan. 3 Amenorroe kan wor­den onderscheiden in primaire en secundaire amenor­roe. Bij vijfennegentig procent van de Nederlandse meis­jes vindt de menarche plaats op de leeftijd van 11tot15 jaar. 4 Indien op 16-jarige leeftijd de eerste menstruatie nog niet is opgetreden, is er sprake van primaire ame­norroe. Behalve door alle oorzaken van secundaire ame­norroe (zie onder) kan primaire amenorroe veroorzaakt worden door uiteenlopende chromosoomafwijkingen en congenitale afwijkingen van vagina, cervix, uterus of ovaria. 5

Secundaire amenorroe komt veel frequenter voor dan primaire amenorroe. Fysiologische oorzaken zijn zwan­gerschap, lactatie en postmenopauze. Tot de organische oorzaken van secundaire amenorroe behoren beschadi­gingen of tumoren van hypothalamus of hypofyse, het polycysteus ovarium syndroom, hormoon produceren­de ovariumtumoren en intra-uteriene adhesies (syn­droom van Asherman). Ook chronische aandoeningen als diabetes mellitus, schildklierfunctiestoornissen en het syndroom van Cushing worden geregeld als oorzaak genoemd. Voorts kunnen geneesmiddelen als neurolep­tica amenorroe veroorzaken.6

Bij afwezigheid van bovengenoemde oorzaken van ame­norroe spreekt men van functionele amenorroe.7 Perio­den van functionele amenorroe of oligomenorroe zijn

HUISARTS EN WETENSCHAP 1996; 39(6)

NHG-STANDAARD

Inbreng van de patiënt De NHG-standaarden geven rich tlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uit­gangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijnen aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij ade­quate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

vanwege het frequent optreden van anovulatoire cycli in de eerste jaren na de menarche en de jaren voorafgaand aan de menopauze - die overigens in Nederland gemid­deld op 52-jarige leeftijd plaatsvindt8

- , bepaald niet zeldzaam en kunnen in principe als fysiologisch worden beschouwd.9

Andere factoren die in verband gebracht worden met functionele amenorroe zijn psychische stress, belasten­de levensgebeurtenissen, langdurige of extrem e licha­melijke inspanning, gewichtsschommelingen, diëteti ­sche oorzaken en anorexia nervosa. 10 Het natuurlijk be­loop van functionele amenorroe is grotendeels onbe­kend. 11 Een uitzondering geldt voor amenorroe in aan­sluiting op pilgebruik. De literatuur geeft geen aanleiding voor het onderscheiden van de ziekte-entite it post-pil­amenorroe. Niet alleen herstelt de cyclus zich in aanslui ­ting op pilgebruik, onafhankelijk van de duur daarvan, in de regel binnen een half jaar spontaan, maar tevens blijken vrouwen bij wie de menstruatie in aansluiting op het gebruik van orale anticonceptiva uitblijft, niet te verschillen van andere vrouwen met functionele ame­norroe.12

RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK

Vraagverheldering De menstruatie wordt enerzijds gezien als teken van gezondheid, reiniging, vrouw-z ijn, vruchtbaarheid en niet-zwanger zijn, anderzijds als teken van zwakte, on­reinheid en verstorend voor het dagelijks leven (door bloeding, pijn en prikkelbaarheid). Analoog kan het uit-

HUISARTS EN WETENSCHAP 1996; 39(6)

blijven van de m enstruatie zowel positieve als negatieve gevoelens oproepen. De huisarts dient zich bewust te zijn van het feit dat de beleving van amenorroe uiteen kan lopen .13 Bij de vraagverheldering besteedt de huisarts aandacht aan eventuele ongerustheid, mogelijke kinder­wens, bijkomende culturele en maatschappelijke nor­men ten aanzien van de menstruatie en wensen ten aanzien van onderzoek. 14

Anamnese De huisarts informeert bij vrouwen met secundai re ame­norroe naar: - de ee rste dag van de laatste menstruatie; - de regelmaat en de duur van voorafgaande cycli; - de aanwezigheid van c limacteriële klachten als opvl ie-

gers en vaginale droogheid. Bij vrouwen rond de menarche informeert de huisarts tevens naar: - de ontwikkel ing van de secundaire geslachtskenmer­

ken (borsten en pubisbeharing ); - de leeftijd waarop de eventuele menarche plaatsvond

en het beloop van de menstruaties sindsd ien.

Vervolgens informeert de huisarts naar de aanwezigheid van eventue le oorzaken van amenorroe die hier zijn gerangschikt naar afnemende frequentie van vóórko-men: - zwangerschap; 15

een recente abortus of bevalling en het geven van borstvoeding; een recente curettage in de voorgeschiedenis; stress. Bij vermoeden op stress vraagt de huisarts naar eventuele belastende levensgebeurtenissen, zoals verhuizing, nieuwe werkkring of studie en overlijden van een naaste; een laag lichaamsgewicht of sterke gewichtsverande­ringen . Bij een laag lichaamsgewicht informeert de huisarts naar eetproblemen; intensieve sportbeoefening; acne, hirsutisme of adipositas;16

galactorroe, eventueel vergezeld van gezichtsveld­stoornissen of hoofdpijn;17

chronische ziekten zoals diabetes mellitus en schild­klierfunctiestoornissen en gebruik van medicijnen als neuroleptica en cimetidine.

Lichamelijk onderzoek Bij vrouwen met amenorroe verricht de huisarts een vaginaal toucher, tenzij dit op bezwaren stuit, bijvoor­beeld omdat de vrouw maagd is. Bij het vaginaal toucher wordt met name gelet op de aanwezigheid van vergrote ovaria.18

285

NHG-STANDAARD

Verder lichamelijk onderzoek wordt verricht op geleide van de anamnese: - bij magere vrouwen en vrouwen met adipositas be­

paalt de huisarts lengte en gewicht; - bij vrouwen met klachten over acne of hirsutisme,

beoordeelt de huisarts tevens het beharingspatroon en let hij op andere tekenen van virilisatie zoals alope­cia, seborroe, verlaging van de stem en vergroting van de clitoris;

- palpatie van de mammae en de tepels wordt bij klach­ten over galactorroe niet aanbevolen, t.enzij de galac­torroe enkelzijdig is. 19

Bij vrouwen bij wie de menarche nog niet is ingetreden, let de huisarts tevens op de lengte, de habitus, de aan­wezigheid van de secundaire geslachtskenmerken (mammae ontwikkeling, pubisbeharing), de aanleg van de genitalia externa, de doorgankelijkheid van het maag­denvlies en een eventueel hematocolpos (ophoping van bloed achter het maagdenvlies).

Aanvullend onderzoek • Indien zwangerschap anamnestisch niet kan worden

uitgesloten, wordt een zwangerschapstestverricht. • Indien bij het lichamelijk onderzoek geen inwendig

onderzoek verricht is, of de interpretatie van de bevin­dingen bij vaginaal toucher te wensen overlaat, en informatie over de inwendige geslachtsorganen toch wenselijk wordt geacht, wordt echografieverricht. 20

• Bij patiëntes van 16of17 jaar met primaire amenorroe en normale lengtegroei, habitus en ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken en zonder afwij ­kingen bij lichamelijk onderzoek wordt een progeste­ron-belastingstestverricht. De test wordt bij voorkeur verricht met medroxyprogesteron. Gedurende 10 da­gen wordt 1 dd 10 mg van dit middel ingenomen. De test is positief indien binnen 7 dagen nadien een ont­trekkingsbloeding optreedt. Een positieve test wijst op de aanwezigheid van een uterus met functionerend endometrium dat onder oestrogene invloed staat en toont voorts aan dat de afvoer van bloed niet door abnormale anatomie verhinderd is. 21

Indien het niet lukt patiëntes jonger dan 16 jaar bij wie de menarche nog niet heeft plaats gevonden, op andere wijze gerust te stellen, kan de progesteron-belastingstest ook bij hen worden verricht. Diagnostische toepassing van de progesteron-belastingstest bij vrouwen met se­cundaire amenorroe evenals het verrichten van onder­zoek naar schildklierfunctiestoornissen wordt niet aan­bevolen. 22 23

Evaluatie Op basis van de gegevens uit de anamnese, lichamelijk

286

onderzoek en aanvullend onderzoek maakt de huisarts de volgende overwegingen: • Indien bij een patiënte jonger dan 16 jaar de menarche

nog niet heeft plaats gevonden en de lengtegroei, de habitus en de secundaire geslachtskenmerken nor­maal zijn en afwijkingen bij lichamelijk onderzoek ont­breken, wordt het natuurlijk beloop afgewacht totdat de leeftijd van 16 jaar bereikt is.

• Indien bij een patiënte van 16 of 17 jaar met primaire amenorroe en normale lengtegroei, habitus en ontwik­keling van de secundaire geslachtskenmerken en zon­der afwijkingen bij lichamelijk onderzoek de progeste­ron-belastingstest positief is, is een organische oor­zaak van de amenorroe onwaarschijnlijk en wordt het natuurlijk beloop afgewacht totdat de leeftijd van 18 jaar bereikt is.

• Indien een patiënte voorheen wel menstrueerde en de eerste dag van de laatste menstruatie langer dan 6 maanden geleden is, is er sprake van secundaire ame­norroe. - Secundaire amenorroe die gepaard gaat met acne,

hirsutisme of adipositas is mogelijk het gevolg van een polycysteus ovarium syndroom. Vaak is er een voorgeschiedenis van cyclusstoornissen en geleide­lijk in omvang toenemende virilisatieverschijnselen. Vergrote ova ria bij lichamelijk onderzoek of echo­grafie ondersteunen de diagnose.24 Indien de virili ­satieverschijnselen in relatief korte tijd zijn ontstaan, moet de mogelijkheid van een androgeen produce­rende tumor in de bijnier of het ovarium worden overwogen .25

- Secundaire amenorroe die gepaard gaat met dub­belzijdige galactorroe wijst sterk in de richting van hyperprolactinemie. Wanneer er tevens sprake is van gezichtsveldstoornissen en/of hoofdpijn, dan kan dit wijzen op een macroprolactinoom in de hypofyse. Galactorroe kan ook het gevolg zijn van het gebruik van geneesmiddelen of stimulatie van borsten of tepels.26

- Secundaire amenorroe die optreedt bij vrouwen die recent een curettage post abortum of post partum hebben ondergaan, kan te wijten zijn aan intra-ute­riene adhesies (syndroom van Asherman).27

- Bij secundaire amenorroe waarbij de patiënte te­vens lijdt aan een chronische ziekte of medicijnen gebruikt, beoordeelt de huisarts of die een oorzake­lijke rol kunnen spelen.

Genoemde oorzaken van secundaire amenorroe dienen ook te worden overwogen bij primaire amenorroe. • Bij vrouwen in de premenopauzale levensfase kan de

amenorroe wijzen op het intreden van de postmeno­pauze, hetgeen waarschijnlijker wordt naarmate de

HUISARTS EN WETENSCHAP 1996; 39(6)

NHG-STANDAARD

laatste menstruatie langer geleden is en er tevens climacteriële klachten zijn. Zekerheid omtrent het in­treden van de postmenopauze wordt pas verkregen als de menstruatie meer dan een jaar is uitgebleven. Een aanwijzing voor climacterium praecox - uitval van de ovariële functie voor het veertigste levensjaar - is de aanwezigheid van climacteriële klachten. 28

Indien bovengenoemde aanwijzingen voor organische oorzaken van secundaire amenorroe ontbreken stelt de huisarts de diagnose functionele secundaire amenorroe. Recente stress, een laag lichaamsgewicht of sterke gewichtsveranderingen (met name gewichtsdaling) en intensieve sportbeoefening ondersteunen de diagno­se.29·30 Genoemde factoren kunnen ook ten grondslag liggen aan primaire amenorroe.

RICHTLIJNEN BELEID

De meeste vrouwen met amenorroe kan de huisarts zelfstandig begeleiden. Het accent ligt daarbij op voor­lichting die toegesneden is op de situatie van de vrouw. De verschillende categorieën worden achtereenvolgens besproken.

Voorlichting • Patiënten van 14 tot en met 17 jaar in afwachting van

de menarche met normale lengtegroei, habitus en ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken en zonder afwijkingen bij lichamelijk onderzoek en (bij 16- en 17-jarigen) met een positieve progesteron be­lastingstest, worden ingelicht over de fysiologische spreiding van de leeftijd waarop de menarche op­treedt. De huisarts benadrukt dat de aanwezigheid van borstontwikkeling en schaamhaar een gunstig teken is. Reden voor verder onderzoek naar de aanwezigheid van chromosoomafwijkingen of polycysteus ovarium syndroom ontstaat pas als de menarche op 18-jarige leeftijd nog steeds is uitgebleven. Voorlopig kan rustig worden afgewacht.

• Patiënten met functionele secundaire amenorroe- ook die met kinderwens - wordt uitgelegd dat er diverse psychische en lichamelijk factoren van invloed zijn op de menstruele cyclus. Veel voorkomende oorzaken zijn stress, een laag lichaamsgewicht of recente ver­magering en intensieve sportbeoefening, maarde oor­zaak is lang niet altijd duidelijk. Amenorroe is onscha­delijk en behoeft geen behandeling, ook niet als deze is ontstaan in aansluiting op pilgebruik. De ervaring leert dat de menstruele cyclus zich na verloop van tijd vrijwel altijd spontaan herstelt. Indien stress of ge­wichts- of eetproblemen een belangrijke rol oorzake-

HUISARTS EN WETENSCHAP 1996; 39(6)

lijke spelen, biedt de huisarts begeleiding aan. Desge­wenst kan de intensiteit van de sportbeoefening ver­minderd worden. Voorts wijst de huisarts erop dat het hebben van amenorroe niet betekent dat men niet zwanger kan worden, zodat het raadzaam is indien nodig voorbehoedmiddelen te (blijven) gebruiken. Amenorroe vormt geen contraïndicatie voor het ge­bruik van orale anticonceptiva.

• Patiënten met aanwijzingen voor de aanwezigheid van een polycysteus ovarium syndroom wordt uitgelegd dat hun amenorroe vermoedelijk te wijten is aan een functiestoornis van de eierstokken waardoor deze te­veel mannelijke geslachtshormonen produceren. In­dien verdere klachten ontbreken is een therapie niet noodzakelijk. Overmatige beharing of acne kan desge­wenst behandeld worden met de Diane-pil. De aan­doening gaat vaak gepaard met een verminderde vruchtbaarheid, waardoor ten tijde van het ontstaan van kinderwens, verwijzing naar de specialist noodza­kelijk kan blijken.32

• Patiënten bij wie op grond van de leeftijd gedacht moet worden aan het (vroegtijdig) intreden van de postme­nopauze, geeft de huisarts uitleg over de fysiologische spreiding van de leeftijd waarop deze intreedt. Om met zekerheid van het intreden van de postmenopauze te kunnen spreken moet de laatste menstruatie ten min­ste een jaar geleden zijn. Bij afwezigheid van zwanger­schapswens kan die termijn in principe rustig worden afgewacht.

• Met patiënten die medicatie gebruiken die amenorroe kan veroorzaken, worden de voor- en nadelen van medicatiewijziging tegen elkaar afgewogen. Daar amenorroe onschuldig is, is medicatiewijziging niet per se noodzakelijk.

• Met vrouwen met amenorroe ten gevolge van zwan­gerschap gaat de huisarts na of de zwangerschap gewenst is. Voor het beleid bij gewenste zwanger­schap wordt verwezen naar de NHG-Standaard Zwan­gerschap en Kraambed.33

Medicamenteuze therapie Een oorzakelijke medicamenteuze therapie van amenor­roe is niet voorhanden . Indien de vrouw er waarde aan hecht met enige regelmaat te menstrueren, kan een artificiële cyclus met orale anticonceptiva worden geïn­duceerd, doch men dient zich te realiseren dat dit het natuurlijk herstel maskeert. Voor het routinematig voor­schrijven van hormoonpreparaten ter preventie van os­teoporose bestaat vooralsnog onvoldoende evidentie.34

Bij patiënten met functionele secundaire amenorroe die niet op andere wijze gerust gesteld kunnen worden, kan het induceren van een bloeding door toediening een

287

NHG-STANDAARD

progestageen volgens het schema van de progesteron belastingstest (zie eerder) geruststellend werken .35

Controles en verder aanvullend onderzoek • Indien bij een patiënte van 14 tot en met 17 jaar de

menarche alsnog spontaan plaatsvindt, zijn geen ver­dere controles noodzakelijk. Het beleid bij uitblijvende menarche volgt uit het voorafgaande: bij het bereiken van de 16-jarige leeftijd wordt een progesteron belas­tingstest verricht, bij het bereiken van de 18-jarige leeftijd wordt verwezen voor nader onderzoek.

• Bij vrouwen bij wie op grond van de leeftijd of bijko­mende climacteriële klachten gedacht wordt aan het intreden van de postmenopauze zijn controles niet noodzakelijk. Bij vrouwen die het afwachten van het al dan niet terugkeren van de menstruaties totdat er een jaar verstreken is om wat voor reden dan ook bezwaar­lijk vinden, kan FSH-bepaling worden verricht. FSH­waarden boven de 30 U/I pleiten sterk voor het inge­treden zijn van de postmenopauze.36

• Patiënten bij wie de medicatie als mogelijke oorzaak voor de amenorroe werd gezien, worden 6 maanden na medicatiewijziging gecontroleerd teneinde te be­oordelen of deze effect heeft gehad.

• Bij patiënten met functionele secundaire amenorroe zonder kinderwens vindt een jaar na de laatste mens­truatie een controle plaats, tenzij de menstruaties eer­der weer op gang komen. Er wordt dan een prolacti­nebepaling verricht. Uitslagen tot 20 ng/ml zijn nor­maal en sluiten een prolactinoom nagenoeg uit.37 Ho­gere waarden kunnen uiteenlopende oorzaken hebben en tonen derhalve een prolactinoom allerminst aan. In verband met de grote biologische variatie van de pro­lactinespiegel in het bloed wordt na het vinden van een verhoogde waarde een tweede bepaling verricht. Al­leen als ook die verhoogd is en de patiënte geen medicamenten gebruikt die voor de verhoging van de prolactinespiegel verantwoordelijk zijn, wordt verwe­zen. Geeft de tweede bepaling een normale uitslag te zien, dan wordt wederom een jaar afgewacht.

Verwijzen De huisarts verwijst patiëntes: - van 18 jaar of ouder met primaire amenorroe; - van 16 of 17 jaar met primaire amenorroe en een

negatieve progesteron-belastingstest;38

288

- van 14 of 15 jaar bij wie de menarche nog niet heeft plaatsgevonden en bij wie de lengtegroei, de habitus of de ontwikkeling van de secundaire geslachtsken­merken abnormaal verloopt of bij wie afwijkingen bij lichamelijk onderzoek worden aangetroffen;39

- met aanwijzingen voor de aanwezigheid van een po­lycysteus ovarium syndroom waarbij de patiënte be­hoefte heeft aan meer diagnostische zekerheid of er sprake is van kinderwens;

- met galactorroe, tenzij deze vermoedelijk veroorzaakt wordt door het gebruik van medicijnen;

- waarbij verdenking bestaat op het syndroom van Asherman;

- met functionele secundaire amenorroe waarbij spon­taan herstel na een jaar is uitgebleven en kinderwens;

- met functionele secundaire amenorroe waarbij spon­taan herstel na een jaar is uitgebleven en bij wie tot twee maal toe een verhoogde prolactinewaarde werd vastgesteld die niet aan het gebruik van geneesmid­delen kan worden toegeschreven;

- met functionele secundaire amenorroe waarbij spon­taan herstel na twee jaar is uitgebleven (en waarbij de patiënte nadere diagnostiek wenst).

TOTSTANDKOMING

Eind 1993 startte een werkgroep van vijf huisartsen met het opstellen van de NHG-Standaard Amenorroe. In het voorjaar van 1995 werd de ontwerpstandaard ter becom­mentariëring voorgelegd aan een steekproef van 50 NHG-leden. Er werden 30 formulieren retour ontvangen. Als referent traden daarnaast op dr. A.L.M. Lagro-Jans­sen, huisarts, dr. R.E. Lappöhn, dr. G. Kleiwerda en prof.dr. J. Schoemaker, gynaecologen. Naamsvermel­ding als referent wil overigens niet zeggen dat iedere referent de standaard op elk detail onderschrijft. Op basis van de reacties uit de commentaarronde en de reacties van de referenten werd de tekst door de werkgroep heroverwogen en op punten herzien. In januari 1996 boog de Autorisatiecommissie zich over de conceptstan­daard. Na het aanbrengen van enkele wijzigingen, werd de standaard geautoriseerd. De begeleiding en de eind­redaktie waren in handen van F. Meulenberg en Tj. Wiers­ma, respectievelijk coördinator en huisarts-staflid van de afdeling Standaardenontwikkeling.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1996; 39(6)

NHG-STANDAARD

Noot 1 Gegevens omtrent het voorkomen van amenorroe in de Nederlandse

huisartspraktijk zijn voorhanden in de Nationale Studie (NS), het Tran­

sit ieproject (TP) en de Continue Morbiditeitsregistratie (CMR). 1-3 In de

NS en hetTPwordt gecodeerd metde ICPC, die slechts één gezamenlijke

code kent voor de klachten amenorroe en hypomenorroe. Het besluit

om deze cijfers toch te presenteren berust op de aanname dat bijdrage

van de klacht hypomenorroe aan de geta llen zeer gering is. In de CMR

worden uitsluitend diagnoses gereg istreerd, waarbij gecodeerd wordt

naar het hoogste diagnostische niveau, waardoor bijvoorbeeld een

hypofysetumor niet als amenorroe wordt gecodeerd. Alleen de CMR

kent een aparte code voor amenorroe met defin ities die overeenkomen

met die in de paragraaf begrippen van deze standaard . Ook is het begrip

prevalentie in de CMR anders gedefinieerd dan in het Transitieproject.

Genoemde verschillen tussen de morbiditeitsregistraties maken dat de

opgegeven getallen sterk uiteenlopen. In onderstaande tabe l zijn de

gegevens omtrent het voorkomen van amenorroe weergegeven .

Tabel Incidentie (preva lentie) van amenorroe en hypomenorroe, per

1000 vrouwen per jaar (de prevalentie is bij de NS opgegeven per 3

maanden).

NS TP CMR

5- 14 jaar 0 1 ( 1) 0

15 -24 jaar 10 17 (19) 4 (1)

25-44 jaar 5 11 (12) 2

45-64 jaar 0.4 2 1 2) 0 Alle leeftijden 3 (1) 6 ( 7) (0)

Van der Velden J, De Bakker OH, Claessens AAMC, Schellevis FG. Een

Nationale Studie naar Ziekten en Verrichtingen in de Huisartspraktijk.

Basisrapport: Morbiditeit in de huisartspraktijk. Utrecht: Nivel, 1991.

2 Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitiepro­

ject. Lelystad: Meditekst, 1991. 3 Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Huygen FJA, Lagro-Jans­

sen ALM. Ziekten in de Huisartspraktijk. Utrecht: Bunge, 1990.

Noot2 Amenorroe kan op verschi llende manieren worden ingedeeld . Bekend

is de indeling naar niveau van de stoornis in hypothalame, hypofysaire,

ovariële en uteriene amenorroe. Een andere indeling is die in primaire

en secundaire amenorroe. De indeling heeft echter haar beperkingen :

veel van de oorzaken van secundaire amenorroe kunnen ook leiden tot

primaire amenorroe. Het omgekeerde gaat niet op.

De begrippen zijn omschreven na raadpleging van handboeken en

discussies over hun operationalisering in deze standaard .1-4

1 Lagro-Janssen T, Smulders M. Menstruatieklachten. Utrecht: Bunge,

1986. 2 Lammes FB. Praktische gynaecologie. Houten/Zaventem: Bohn Staf­

/eu Van Loghum, 1992. 3 Treffers PE, Heintz APM, Keirse MJNC, Rol/and R, red. Obstetrie en

gynaecologie. De voortplanting van de mens. Utrecht: Bunge, 1993.

4 Rol/and R, Ubachs JMH, Heineman MJ. Fertiliteitsstoornissen. Ut­

recht: Bunge, 1985.

Noot3 Waarom verstoringen in het reproductieve endocriene systeem in be­

paa lde geval len leiden tot doorbraakbloed ingen met als gevolg irregu­

laire cycli en in andere gevallen tot betrekkelijk langdurige periodes

waarin ieder bloedverlies afwezig is, is slecht begrepen. Voorwaarde

voor b loedverlies is een bepaalde mate van oestrogene st imulatie van

het endometrium, doch oestrogene stimu latie lijkt geen vo ldoende

voorwaarde.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1996; 39(6)

Noot 4 De gemidde lde leeftijd waarop in Nederland de menarche plaatsvindt is

13,37 jaar. De standaarddeviat ie bedraagt 1,07 jaar.

Lammes FB. Praktische gynaecologie. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu

Van Loghum, 1992.

Noot 5 Oorzaken van primaire amenorroe zijn onder andere de volgende:

- congenita le chromosoma le afwij kingen: syndroom van Turner, syn­

droom van de testicula ire feminisatie, syndroom van Rokitansky,

syndroom van Kallmann en het syndroom van Swyer;

- geïsoleerde deficiëntie van FSH en LH; - congen ita le afwijkingen van uterus, cervix of vagina; - het 'resistant ovary' syndroom. Lammes FB. Praktische gynaecologie. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu

Van Loghum, 1992. Treffers PE, Heintz APM, Keirse MJNC, Rol/and R, red. Obstetrie en

gynaecologie. De voortp lanting van de mens. Utrecht: Bunge, 1993.

Noot6 Beschadigingen of aan legstoornissen van hypothalamus of hypofyse

kunnen leiden tot een verstoorde produktie van GnRH of FSH, waardoor

de menstruele cyclus niet geïnitieerd wordt. 1

Een verhoogde prolactinespiegel remt zowel rechtstreeks als via de

hypothalamus de ovariële hormoonproductie, hetgeen eveneens kan

leiden tot amenorroe . Verhoogde prolactinespiegels worden onder an­

dere gevonden bij lactatie, prolactinomen, gebruik van medicamenten

als neuroleptica (met name fenothiazinen), anti-hypertensiva, oestroge­

nen en cimetidine en bij metabole en endocriene ziekten .2-7 Bij pilgebruik

kan de prolactin inhibiting factor onderdrukt worden, waardoor het

prolactine eveneens st ijgt. De etiologie van het polycysteus ovarium

syndroom is niet opgehelderd . 1 Lammes FB. Praktische gynaecologie. Houten/Zaventem: Bohn, Staf­

/eu en Van Loghum, 1992. 2 Benker G, Jaspers C, Haüs/er G, Reiwein D. Contra/ of pro/actin

secretion. Klin Wochenschr 1990; 68: 1157-67.

3 Raymond G, Burnett RG. Diagnostic strategies for amenorrhoe. Post­

grad Med 1990; 87: 241-8. 4 Dukes MNG, Van Dijke CPH. Bijwerkingen van geneesmiddelen. Am­

sterdam/Brussel: E/sevier, 1984. 5 Thorneycroft IH. Amenorrhea. In: Pernoll MC, ed. Current obstetrie

and gynaecologie diagnosis and treatment. 7th ed. Prentice Hall

International Ine., 1991. 6 Speroff L, Glass RH, Kase NG, eds. Clinical gynecologic endocrino/o­

gy and infertility. 4th ed. Ba/timore: Williams and Wilkins, 1989.

7 Reindollar RH, Novak M, Tho SPT, McDonough PG. Adult onset

amenorrhea: a study of 262 patients. Am J Obstet Gyneco/ 1986; 155:

531-53.

Noot7 Aangenomen wordt dat functionele amenorroe ontstaat door onbeken­

de hypofysaire of hypothalame invloeden.

Noot8 Een relatief oude stud ie geeft een gemiddelde menopauze-leeftijd van

51 ,4 jaar met een standaard deviatie van 3,8 jaar.1 De gemiddelde leeftijd

uit de tekst van de standaard is ont leend aan het leerboek van Lammes.2

1 Jaszmann L, Van Lith NO, Zaat JCA. The age of menopause in the

Netherlands. In t J Fertil 1969; 14: 106-7.

2 Lammes FB. Praktische gynaecologie. Houten/Zaventem: Bohn Staf­leu Van Loghum, 1992.

Noot9 Blij kens vragen lijst onderzoek komen cyc lusstoornissen, waaronder

289

NHG-STANDAARD

amenorroe, frequent voor in de eerste 5 tot 7 jaar na de menarche en de laatste 6 tot 8 jaar voor de menopauze.' In leerboeken zijn soortgelijke beschrijvingen te vinden. 2

1 Treloar AE, Boynton RE, Borghild G, et al. Variation of the human menstrual cycle through reproductive life. Int J Fertil 1967; 12: 77- 126.

2 Speroff L, Glass RH, Kase NG, eds. Clinical gynecologic endocrinolo­gy and infertility. 4th ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1989.

Noot 10 De opgesomde oorzaken zijn ontleend aan leerboeken. 1

·3 Deze factoren

leiden op nog niet geheel duidelijke wijze tot een versterking van de remmende invloeden op GnRH secretie, zodat de menstruele cyclus niet op gang komt. Men spreekt in dit verband ook van functionele hypotha­lame amenorroe.4

-6

1 Lammes FB. Praktische gynaecologie. Houten/Zaventem: Bohn Staf­/eu Van Loghum, 1992.

2 Madlener MM. Van menarche tot menopauze. De Nederlandse biblio­theek der geneeskunde. Leiden: Stafleu, 1978.

3 Treffers PE, Heintz APM, Keirse MJNC, Rol/and R, red. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. Utrecht: Bunge, 1993.

4 Genazzani AR, Petrag/ia F, Ramundo de BM, et al. Neuroendocrine correlates of stress-related amenorrhea. Ann N Y Acad Sci 1991; 26: 125-9.

5 Liu JH. Hypothalamic amenorrhea: clinical perspectives, pathofysio­/ogy, and management. Am J Obstet Gyneco/ 1990; 163: 1732-6.

6 Berga SL, Morto/a JF, Girton L, et al. Neuroendocrine aberrations in wamen with functional hypothalamic amenorrhea. J Clin Endocrinol Metab 1989; 68: 301-8.

Noot 11 Bij behandelde groepen neemt de kans op herstel min of meer lineair toe naarmate de tijd verstrijkt. Na 6 jaar heeft 80 procent een zwanger­schap doorgemaakt.' Onduidelijk is of hormonale behandeling het na­tuurlijk beloop beïnvloedt. 1 Hirvonen E. Etio/ogy, clinical features and prognosis in secondary

amenorrhea. Int J Fertil 1977; 22: 69-76.

Noot 12 In een prospectieve studie onder 326 nullipara had 89 procent binnen 2 maanden na het stoppen met de pil een normale cyclus, terwijl bij slechts 7 vrouwen het cyclusherstel langer dan een half jaar op zich liet wachten. Het laatste betrof vooral jongere vrouwen bij wie de menarche nog niet erg lang geleden had plaatsgevonden .' In een andere prospectieve studie onder 516 vrouwen bleek dat cyclesherstel bij minder dan 1 procent van de vrouwen langer dan een half jaar op zich laat wachten. 2

Ook andere stellen dat uitblijven van de menstruatie na stoppen met de pil gedurende langer dan een half jaar vermoedelijk bij minder dan 1 procent van de vrouwen voorkomt. 34 Amenorroe na pilgebruik corre­leert niet met de duur van het pilgebruik en blijkt vooral voor te komen bij vrouwen die een laag lichaamsgewicht hebben of zijn afgevallen in de periode van het pilgebruik.5"8 Hoewel onderzoek waarin voormalige pilgebruiksters rechtstreeks vergeleken worden met een groep die geen orale anticonceptiva gebruikte, ontbreekt, volgt uit de lage incidentie van amenorroe na stoppen met de pil dat deze bij stopsters vermoedelijk niet hoger ligt dan bij de rest van de vrouwelijke bevolking en is er alle aanleiding om aan de zin van een ziekte"entiteit post-pil amenorroe te twijfelen. 1 Evrard JR, Buxton BH, Erickson D. Amenorrhea following oral con­

traception. Am J Obstet Gynecol 1976; 124: 88-91 . 2 Larsson-Cohn U. The length of the first three menstrual cyclus after

combined oral contraceptive treatment. Acta Obstet Gyneco/ Scand 1969; 48: 416-22.

3 Huggins GR, Cul/ins VE. Fertility after contraception or abortion. Fertil Steril 1990; 54: 559-73.

290

4 Go/ditch /M. Postcontraceptive amenorrhea. Obstet Gynecol 1972; 39: 903-8.

5 To/is G, Ruggere D, Popkin OR, et al. Prolonged amenorrhea and oral contraceptives. Fertil Steril 1979; 32: 265-8.

6 Fries H, Nillius SJ. Dieting, anorexia nervosa and amenorrhoea after oral contraceptive treatment. Acta Psychiatr Scand 1973; 49: 669-79.

7 Hancock KW, Scott JS, Panigralhi NM, Stitch SR. Significance of low body weight in ovulatory dysfunction after stopping oral contracep­tives. BMJ 1976; 2: 399-401.

8 Huil MGR. Post-pil/ amenorrhoea: a causa! study. Fertil Steril 1981; 36: 472.

Noot 13 De beleving van amenorroe lijkt in belangrijke mate te veranderen met de levensfase waarin de vrouw verkeert. Culturele en maatschappelijke normen spelen daarbij op de achtergrond een rol. In de adolescentie zal het uitblijven van de menarche eerder gepaard gaan met insufficiëntie gevoelens ten aanzien van het vrouw-zijn en het uitblijven van daarvoor wel aanwezige menstruaties met angst voor zwangerschap of ziekte. Bij volwassenen staan, naast angst voor zwan­gerschap of ziekte, angst voor onvruchtbaarheid of angst voor vroege overgang meer op de voorgrond. In de premenopauze wordt het uitblij­ven van de menstruatie veeleer beleefd als teken van veroudering (onvruchtbaarheid, lichamelijke ongemakken) en kan de onbereken­baarheid van het menstruatiepatroon problemen geven.

Noot 14 Ten aanzien van de in Nederland verblijvende allochtone groeperingen is weinig bekend over de normen en waarden ten aanzien van de menstruatie en het uitblijven daarvan. Daardoor is het voor de huisarts vaak lastig om zich een beeld te vormen van de consequenties van amenorroe voor het dagelijks leven, relaties, zelfbeeld, lichaamsbeeld en seksualiteit van de betreffende vrouw.

Noot 15 Zwangerschap wordt in de literatuur veelvuldig genoemd als de meest frequente oorzaak van amenorroe. De bewering wordt echter vrijwel nergens onderbouwd. Volgens het Transitieproject eindigt 9 procent van de episodes die beginnen met de klacht amenorroe in de diagnose zwangerschap. Na de symptoomdiagnose amenorroe is dit daarmee de meest voorko men­de diagnose. Ook angst voor zwangerschap en de vraag of er sprake is van zwangerschap blijken bij het raadplegen van de huisarts frequent een rol te spelen. Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het transitieproject.

Lelystad: Meditekst, 1991.

Noot 16 Acne, hirsutisme en adipositas kunnen wijzen op de aanwezigheid van het polycysteus ovarium syndroom. Dit syndroom wordt gekenmerkt door de kernsymptomen : amenorroe of oligomenorroe en infertiliteit. Cyclusstoornissen en infertiliteit komen frequent voor: in respectievelijk 75 procent (waarvan 20 procent met amenorroe) en 88 procent van de gevallen.1 In 60 procent van de gevallen gaat het polycysteus ovarium syndroom gepaard met hirsutisme.1 2 Acne komt in 24 procent van de gevallen voor. De cijfers over de aanwezigheid van obesitas lopen uiteen van 16 tot 49 procent.4 Het polycysteus ovarium syndroom komt ook voor bij vrouwen met een normaal of laag lichaamsgewicht. 4

1 Go/dzieher JW, Young RL. Selected aspects of polycystic ovarian disease. Endocrinology and metabo/ism clinics of North America 1991; 21: 141-71.

2 Conway GS, Honour JW, Jacobs HS. Heterogenity of the po/ycystic ovary syndrome: clinical, endocrine and ultrasound features in 556 patients. Clin Endocr 1989; 30: 459-70.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1996; 39(6)

NHG-STANDAARD

3 Ins/er \/, Lunenfe/d B. Polycystic ovarian disease: a chai/enge and controversy. Gyneco/ Endocr 1990; 4: 51-69.

4 Eden JA. The hazards of amenorrhoea. Medica/ J Aust 1991; 154: 52-5.

Noot 17 In een specialistische populatie werd bij ongeveer eenderde van de patiënten met secundaire amenorroe hyperprolactinemie gevonden.1

Cijfers uit de huisartspraktijk zijn niet voorhanden, maar liggen mogelijk lager. Wanneer de secundaire amenorroe gepaard gaat met galactorroe is er in driekwart van de gevallen sprake van hyperprolactinemie.2

Anderzijds hoeft hyperprolactinemie niet gepaard te gaan met het klini­sche symptoom galactorroe: bij 40 procent van de patiënten met pr imai­re amenorroe op basis van een prolactinoom en bij 28 procent van de patiënten met spontane secundaire amenorroe (dat wil zeggen niet na orale anticonceptie of bevalling) op basis van een prolactinoom ontbrak dit symptoom.1

Gezichtsveldstoornissen en neurologische symptomen treden op bij grote hypofyse tumoren die zich uitstrekken tot buiten de grenzen van de sella turcica . Deze komen zelden voor. Hoofdpijn komt significant vaker voor bij vrouwen met secundaire amenorroe en galactorroe of hyperprolactinemie ten gevolge van een adenoom dan bij vergelijkbare vrouwen zonder een dergelijk adenoom .1

1 Sch/echte J, Sherman B, Ha/mi N, et al. Pro/actin-secreting pituitaty tumors in amenorrheic wamen: a comprehensive study. Endocr Rev 1980; 1: 295-308.

2 Oavajan \/, Kletzky 0 , March CM, Roy S, Mishel/ DR. The significance ofgalactorrhea in patients with normal menses, o/igomenorrhea, and secondary amenorrhea. Am J Obstet Gyneco/ 1978; 130: 894-904.

3 Strebe/ PM, Zacur HA, Gold EB. Headache, Hyperpro/actinemia, and Pro/actinomas. Obstet Gyneco/ 1986; 68: 195-99.

Noot 18 De opbrengst van het vaginaal toucher bij vrouwen met secundaire amenorroe is onduidelijk: er zijn immers geen aanlegstoorissen meerte verwachten. In een enkel geval zou de huisarts een vergroot ovarium kunnen vinden, hetgeen een aanwijzing vormt voor het polycysteus ovariumsyndroom. De grootte van de ovaria bij het polycysteus ova­riumsyndroom kan uiteenlopen van normaal tot sterk vergroot. Het klinische beeld is onafhankelijk van de grootte van de ovaria. 1

Go/dzieher JW, Young RL. Se/ected aspects of polycystic ovarian dis-ease. Endocrinol Metab Clin North Am 1991; 21: 141-71.

Noot 19 Galactorroe door hormonale stoornissen treedt in principe dubbelzijdig op. Bij sommige vrouwen die niet direct klagen over lekkende borsten, zou galactorroe te provoceren zijn door druk op de tepelhof.1 De bete­kenis van deze bevinding is echter onduidelijk. Enkelzijdige galactorroe wijst in de richting van een lokale borstafwijking. 1 Treffers PE, Heintz APM, Keirse MJNC, Rol/and R, red. Obstetrie en

gynaecologie. De voortplanting van de mens. Utrecht: Bunge, 1993.

Noot 20 Echografische kenmerken van het polycysteus ovariumsyndroom zijn: vergrote ovaria met voornamelijk subcorticaal gelegen cysten en in volume toegenomen en echodens stroma.1 Een beperking van het abdominale echografische onderzoek is obesitas. Bij transvaginale echografie is dat van minder belang. De toepassing van deze methode wordt beperkt door een intact hymen.2

Echografisch werden polycysteuze ovaria aangetroffen bij 26 procent van de vrouwen met amenorroe, 57 procent van de vrouwen met anovulatie, 87 procent van de vrouwen met oligomenorroe en 92 pro­cent van de vrouwen met hirsutisme in combinatie met regulaire cycli.3

Elders werden bij 1,6 procent van de vrouwen met een regulaire cyclus en een normaal beharingspatroon met echografie polycysteuze ovaria

HUISARTS EN WETENSCHAP 1996; 39(6)

aangetroffen; terwijl van de vrouwen met irregulaire cycli en een nor­maal beharingspatroon 87 procent polycysteuze ovaria bleek te bezit­ten .4 Hieruit kan geconcludeerd worden dat echografie gebruikt kan worden om een anamnestische verdenking op de aanwezigheid van polycysteus ovariumsyndroom te bevestigen, doch dat omgekeerd echografisch aangetoonde polycysteuze ovaria niet altijd op het syn­droom wijzen .5

1 Van Zonneve/d P, Te Velde ER. Onderzoek en behandeling van cyclus­stoornissen bij subfertie/e en infertiele vrouwen. Bijblijven 1991; 7 nr 4: 28-36.

2 Fox R. Polycystic ovarian disease. Curr Opin Obstet Gynecol 1990; 2: 370-7.

3 Adams J, Polson DW, Franks S. Prevalence of po/ycystic ovaries in wamen with anovulation and idiopathic hirsutism. BMJ 1986; 293: 355.

4 Polson DW, Adams J, Wadsworth J, et al. Po/ycystic Ovaries - a common finding in normal wamen. Lancet 7988; i: 870.

5 Ins/er \/, Lunenfeld B. Po/ycystic Ovarian Disease: a chai/enge and controversy. Gyneco/ Endocrinol 1990; 4: 51-69.

Noot21 De test wordt veelvuldig aanbevolen. 1

·3 De uitslag van de test is mede

afhankelijk van de soort en hoeveelheid toegediend progestageen. Ge­bruik van andere progestagenen zoals norethisteron maken de test door hun geringe androgene werking vermoedelijk minder betrouwbaar. Ook gebruik van lagere doseringen leidt tot een dergelijk effect, al wordt ook wel gemeld dat met 5mg gedurende 10 dagen kan worden volstaan.4

1 Lagro-Janssen T, Smulders M. Menstruatieklachten. Utrecht: Bunge, 1986.

2 Raymond G, Burnett RG. Diagnostic strategies for amenorrhoe. Post­grad Med 1990; 87: 241-8.

3 Kletzky OA, Oavajan VM. Management of amenorrhea and associated disorders. Curr Opin Obstet Gyneco/ 7990; 2: 386-91.

4 Lammes FB. Praktische gynaecologie. Houten/Zaventem: Bohn Staf­leu Van Loghum, 1992.

Noot 22 Hoewel sommigen het gebruik van de progesteron-belastingstest ook aanbevelen te differentiëren tussen organische en functionele oorzaken van secundaire amenorroe, wordt uit de literatuur onvoldoende duide­lijk of de test daarvoor geschikt is. Daar aanlegstoornissen reeds on­waarschijnlijk zijn op grond van het feit dat de vrouw reeds eerder gemenstrueerd heeft, geeft de test in het beste geval een aanwijzing voor de mate van oestrogene stimulatie, waarbij het uitblijven van een onttrekkingsbloeding kan wijzen op ovarieel falen. De sensitiviteit en de specificiteit van de test is echter niet groot. Hoewel het uitblijven van een onttrekkingsbloeding waarschijnlijker wordt naarmate de oestrog­eenspiegels lager zijn, is er een grote overlap tussen de spiegels van degenen met en zonder bloeding. 1 Geen enkele hoogte van de oestrog­eenspiegel voorspelt het optreden dan wel uitblijven van een onttrek­kingsbloeding. Een van de redenen daarvan is dat ook langdurige endometriumstimulatie door lage oestrogeenspiegels voldoende is om na progesteron belasting een onttrekkingsbloeding te veroorzaken. Voor een betrouwbare differentiatie tussen organische en functionele oorza­ken van secundaire amenorroe lijkt de test dan ook niet geschikt.2 Een uitzondering zou kunnen worden gemaakt voor vrouwen met een curet­tage of andere intra-uterine ingreep in de anamnese, bij wie een nega­tieve test een belangrijke verdere aanwijzing vormt voor de aanw ezig­heid van het syndroom van Asherman. Om arbitraire redenen beveelt de standaard evenwel aan iedereen met een dergelijke voorgeschiede­nis te verwijzen. 1 Shangold MM, Tomai TP, Cook JO, et al. Factors associated with

withdrawal b/eeding after administration of ara/ micronized proge­sterone in wamen with secondary amenorrhea. Fertil Steril 1991; 66:

291

NHG-STANDAARD

1040-7. 2 Van den Bosch WJHM, Schel/ekens JWG. Menstruatiestoornissen,

een complex probleem? Huisarts Wet 1983; 26: 227-30.

Noot23 In de huisartspraktijk is onderzoek naar de aanwezigheid van schildklier­functiestoornissen ter verklaring van amenorroe we inig zinvol. Bij hy­perthyreoïdie is amenorroe een laat symptoom, zodat mag worden aangenomen dat patiënten met deze aandoening de huisarts in eerste instantie met andere klachten raadplegen. Amenorroe op basis van hypothyreoïdie komt zelden voor. Bij onderzoek onder 262 volwassen patiënten met amenorroe werd bij 1 procent hypothyreoïdie aangetrof­fen.' Elders kon bij 356 patiënten met secundaire amenorroe geen schildklierfunctiestoornis worden gevonden. 2

1 Reindollar RH, Novak M, Tho SPT, McDonough PG. Adult onset amenorrhea: a study of 262 patients. Am J Obstet Gyneco/ 1986; 155: 531-53.

2 Hirvonen E. Etio/ogy, clinical features and prognosis in secondary amenorrhea. Int J Fertil 1977; 22: 69-76.

Noot 24 Het polycysteus ovarium syndroom is een heterogeen ziektebeeld, waarvoor ondanks de aanwezigheid van uitgebreide literatuur, een gouden standaard ontbreekt.'"' De etiologie van het syndroom is onbe­kend. De cyclusstoornissen bij het syndroom (irregulaire cycli, oligome­norroe of amenorroe) zijn het gevolg van anovu latie die al vanaf de menarche kan bestaan , zodat het syndroom gepaard gaat met een sterk verminderdevruchtbaarheid. 5 Het syndroom leidt tot een vicieuze cirkel, waarbij de verhoogde androgeen- en oestrogeenspiegels de anovulatie mede in stand houden. De polycysteuze ovaria kunnen opgevat worden als resultaat van de functionele ontregeling. 6 De diagnose kan worden gesteld op basis van de aanwezigheid van de volgende kenmerken: anovulatie bij uitsluiting van andere oorzaken zoa ls hypothalame func­tiestoornissen, een positieve progesteronbelastingstest, infertiliteit, hir­sutisme en/of vergrote ovaria . Laboratoriumbepalingen van hormonen (LH, LH/FS H ratio, testosteron) zijn in de huisartspraktijk niet geïndi­ceerd, omdat hun voorspellende waarde voor de aanwezigheid van het polycysteus ovarium syndroom onvoldoende is.7

Een oorzakelijke therapie is niet voorhanden. Voor de gedachte dat vroegtijdige behandeling met orale anticonceptiva de fertiliteit op latere leeftijd doet toenemen bestaat onvoldoende onderbouwing .8 Bij kinder­wens biedt inductie van de ovulatie perspectief. 1 Anonymous. Po/ycystic avaries -disorder or sign? {Editorial]. Lancet

1990; 336: 1099-1100. 2 Taketani Y. Pathophysiology of po/ycystic ovary syndrome. Harm Res

1990; 33 (suppl 2): 3-4. 3 Conway GS, Honour JW, Jacobs HS. Heterogeneity of the polycystic

ovary syndrome: clinical, endocrine and ultrasound features in 556 patients. Clin Endocrinol 1989; 30: 459-70.

4 Goldzieher JW, Young RL. Se/ected aspects of polycystic ovarian disease. Endocrinol Metabol Clin North Am 1992; 21: 141-71.

5 Cheung AP, Chang RJ. Polycystic ovary syndrome. Clin Obstet Gyne­col 1990; 33: 655-67.

6 Speroff L, Glass RH, Kase NG, eds. Clinical gynecologic endocrinolo­gy and infertility. 4th ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1989.

7 Fox R. Polycystic ovarian disaese. Curr Opin Obstet Gynecol 1990; 2: 370-7.

8 Ins/er \/, Lunenfe/d B. Po/ycystic ovarian disease: a chai/enge and a controversy. Gyneco/ Endocrinol 1990; 4: 51-69.

Noot25 Cheung AP, Chang RJ. Polycystic ovary syndrome. Clin Obstet Gynecol

1990; 33: 655-67.

292

Noot 26 Gegevens omtrent het voorkomen van hyperprolactinemie en prolacti­nomen bij amenorroe die gepaard gaat met galactorroe die afkomstig zijn uit de huisartspraktijk, ontbreken . In specialistische populaties blijkt driekwart van de gevallen van secunda ire amenorroe en galactorroe gepaard te gaan met hyperprolactinemie. 1 Hyperprolactinemie kan ver­oorzaakt worden door een prolactineproducerende hypofysetumor. Differentieel diagnostisch moet verder gedacht worden aan andere endocriene oorzaken (hypothyreoïdie, ziekte van Cushing, acromegalie). abnormaliteiten in en rond de hypofysairefossa, zwangerschap, genees­middelen (neuroleptica, antidepressiva, antihypertensiva, oestrogenen, cimetidine) en veelvuldige stimulatie va n de borsten of tepels. 2 3

1 Davajan \/, Kletzky 0, March CM, Roy S, Mishel/ OR. The significa nee ofga/actorrhea in patients with normal menses, oligomenorrhea, and secondary amenorrhea. Am J Obstet Gyneco/ 1978; 130: 894-904.

2 Lamberts SWJ, Klijn JGM, Birkenhäger JC. Prolactine. Ned Tijdschr Geneeskd 1978; 122: 1327-34.

3 Thorneycraft IH. Amenorrhea. In: Pernoll MC (ed). Current obstetrie and gynaecologie diagnosis and treatment. 7th ed. Prentice Hall International Ine., 1991.

Noot 27 Een belangrijk deel van de gevallen van het syndroom van Asherman wordt veroorzaakt door een curettage post abortum of in de kraampe­riode. Men veronderstelt dat een zwangere uterus kwetsbaarder is en gemakkelijker beschadigd raakt door een curettage. Hoe frequent de verklevingen in aansluiting op een curettage optreden is niet precies bekend, getallen lopen uiteen van 4 tot 24 procent. lntra-uterine verkle­vingen leveren overigens een betrekkelijk geringe bijdrage aan de oor­zaken van amenorroe, in Amerika bedraagt hun aandeel minder dan 2 procent. Schenker JG, Marga/ioth EJ. lntrauterine adhesions: an updated apprai­

sal. Fertil Steril 1982; 37: 593-610.

Noot 28 De definitie van climacterium praecox is afkomstig uit praktische gynae­cologie.' Aan vroegtijdige ovariële uitval liggen uiteenlopende oorzaken ten grondslag. De belangrijkste zijn chromosoomafwijkingen, auto-im­muunaandoeningen en chemotherapie in de anamnese. In ongeveer 50 procent van de gevallen zou geen oorzaak worden gevonden. 2 3

1 Lammes FB. Praktische gynaecologie. Houten/Zaventem: Bohn, Staf­Jeu en Van Loghum, 1992.

2 Aiman J, Smentek C. Premature ovarian failure. Obstet Gynecol 1985; 66: 9-14.

3 Eden JA. Menopauze before 40 - premature, but not always perma­nent. Aust N Z J Obstet Gynaeco/ 1993; 33: 201-3.

Noot 29 Stress wordt in de literatuur veelvuldig genoemd als oorzaak van ame­norroe.'·4 1 Speroff L, G/ass RH, Kase NG, eds. Clinical gynecologic endocrino/o­

gy and infertility. 4th ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1989. 2 Eden JA. The hazards of amenorrhoea. Med J Aust 1991; 154: 536,

540-2. 3 Shangold MM. Causes, Evaluation, and Management of Athletic

Oligo/Amenorrhea. Med Clin North Am 1985; 69: 83-95. 4 Giles DE, Berga SL. Cognitive and psychiatrie correlates offunctional

hypothalamic amenorrhea: a contra/led comparison. Fertil Steril 1993; 60: 486-92.

Noot 30 Uit de analyse van de resultaten van een in eerste instantie psychiatrisch vragen lijstonderzoek in een niet-geselecteerde groep van 2544 high­school studenten blijkt dat er een verhoogd risico op amenorroe bestaat

HUISARTS EN WETENSCHAP 1996; 39(6)

NHG-STANDAARD

bij gewichtsvariaties van meer dan 4,5 kg gedurende het afgelopen jaar. Dit risico is met name verhoogd als er in relatie tot de lengte al een laag lichaamsgewicht is, er vreetbuien zijn en vrouwen niet alleen afvallen maar ook weer aankomen.1 Een laag lichaamsgewicht en anorexia nervosa blijken frequent gepaard te gaan met stoornissen in de hypo­thalame functies . 2

In een retrospectieve analyse van 24 patiënten met amenorroe wordt geconcludeerd dat menstruatiestoornissen meer correleren met ge­wichtsverlies dan met lichaamsgewicht. Verlies van 33 procent van het lichaamsvet, wat overeenkomt met verlies van 10 tot 15 procent van het lichaamsgewicht zou resulteren in amenorroe. 3

1 Johnson J, Whitaker AH. Adolescent smoking, weight changes, and binge-purge behavior: associations with secondary amenorrhea. Am J Public Health 1992; 82: 47-54.

2 Vigersky RA, Andersen AE, Thompson RH, Lynn Loriaux D. Hypotha­lamic dysfunction in secondary amenorrhea associated with simpte weight loss. N Eng J Med 1977; 297: 1141-3.

3 Wentz AC. Body weight and amenorrhea. Obstet Gyneco/ 1980; 56: 482-7.

Noot 31 In een prospectieve studie onder 29 eerstejaars studenten van een balletschool met een normaal lichaamsgewicht, bleken 23 reeds bij aanvang van de studie bekend met menstruatiestoornissen, waarvan 15 met primaire of secundaire amenorroe. In de loop van het eerste jaar liep het aantal studenten met amenorroe op tot 23, zonder dat er een significante verandering in hun lichaamsgewicht optrad. Tijdens lange vakanties was er een duidelijke tendens tot verbetering van het men­struatiepatroon .1 Uit een retrospectief gecontroleerd vragenlijstonderzoek bij 68 lange afstandsloopsters blijkt dat menstruatiestoornissen meer optreden naarmate er jonger met sport wordt begonnen, de inspanningen toene­men en er minder lichaamsvet aanwezig is. Inspanningsvermindering resulteerde in minder menstruatiestoornissen. 2

De relatie tussen inspanning, lichaamsgewicht en menstruatiepatroon werd eveneens onderzocht door middel van v ragenlijstonderzoek bij 1841 deelneemsters aan de marathon van New York. Uit de 330 inge­

vulde vragenlijsten bleek dat vrouwen met amenorroe een significant lager lichaamsgewicht hadden dan vrouwen zonder amenorroe. Men­

struatiestoornissen bleken in dit onderzoek niet gerelateerd aan de intensiteit van de training. De beste voorspeller van het menstruatiepa­troon tijdens training was het menstruatiepatroon voor de training .3

Menstruatiestoornissen blijken ook bij zwemmers en fietsers voor te

komen .4

In reviews omtrent de hoge prevalentie van oligo- en amenorroe bij sportsters wordt zonder uitzondering geconcludeerd dat activiteit, stress en lichaamsvet determinanten zijn van oligo- en amenorroe . De invloed van voeding is bij sportsters onduidelijk.5 6

1 Abraham SF, Beumont PJV, Fraser IS, Llewellyn Jones D. Body weight, exercise and menstrua/ status among ballet dancers in trai­ning. Br J Obstet Gynaecol 1982; 89: 507- 10.

2 Dale E, Gerlach OH, Wilhite AL. Menstrua/ dysfunction in distance runners. Obstet Gyneco/ 1979; 54: 47-53.

3 Shango/d MM, Levine HS. The effect of marathon training upon menstrua/ function . Am J Obstet Gynecol 1982; 143: 862-9.

4 Feicht C, Martin BJ, Wagner WW. Is athletic amenorrhea specific to runners? Am J Obstet Gynecol 1982; 143: 859-61.

5 Shango/d MM. Causes, evaluation, and management of ath/etic o/igo/amenorrhea. Med Clin North Am 1985; 69: 83-95.

6 Highet R. Athletic amenorrhoea. An update on aetio/ogy, complica­tions and management. Sports Med 1989; 7: 82- 708.

Noot 32 Er zijn aanwijzingen dat afvallen bij vrouwen met een polycysteus

HUISARTS EN WETENSCHAP 1996; 39(6)

ovarium syndroom en een Quetelet-index van groter dan 25, vermoe­delijk via effecten op de spiegels van insuline en het sex hormoon bindend globuline, leidt tot enige verbetering van het menstruatiepa­troon, meer ovulatoire cycli , een grotere kans op zwangerschap en het uitdragen daarvan. ' ·3 De opzet van de onderzoekingen is evenwel weinig helder beschreven, de groepen zijn klein en er is niet altijd een contro­legroep. De werkgroep ziet onvoldoende reden om afvallen aan te bevelen aan vrouwen met een polycysteus ovarium syndroom zonder actuele kinderwens. Of afvallen bij adipeuze vrouwen met een polycys­teus ovarium syndroom en kinderwens vooraf aan eventuele medica­menteuze ovulatie-inductie zinvol is, zal moeten blijken uit een directe trial. 1 Franks S, Kiddy OS, Hamilton-Fairley D, Bush A, Sharp PS, Reed MJ.

The ro/e of nutrition and insulin in the regulation of sex hormone binding g/obulin. J Steroid Biochem Molec Bio/ 7991; 39: 835-8.

2 Franks S, Kiddy D, Sharp P, et al. Obesity and polycystic ovary syndrome. Ann N Y Acad Sci 1991; 626; 207-6.

3 Hamilton-Fairley 0 , Kiddy D, Watson H, Paterson C, Franks S. Asso­ciation of moderate obesity with a paar pregnancy outcome in wa­men with po/ycystic ovary syndrome treated with low dose gonado­trophin. Br J Obstet Gynaecol 7992; 99: 128-31.

Noot33 Oldenzie/ JH, Flikweert S, Giesen PHJ, et al. NHG-Standaard Zwanger­

schap en Kraambed. Huisarts Wet 1993; 36: 182-91.

Noot34 Hier en daar wordt in de literatuur periodieke inductie van een bloeding door middel van progestagenen (bijvoorbeeld volgens het schema van de progesteron belastingstest) wenselijk geacht, dit ter preventie endo­metriumcarcinoom. Dit carcinoom, dat vooral voorkomt bij vrouwen in de postmenopauze, wordt frequenter gezien na langdurige periodes van stimulatie van het endometrium met oestrogenen, zonder dat daar progestagene stimulatie tegenover staat. In een retrospectieve studie onder 1270 patiënten met een chronisch anovulatoir syndroom die gemiddeld 10 jaar gevolgd zijn , worden 5 gevallen van endometrium­carcinoom gediagnostiseerd . De auteurs schatten het relatieve risico op endometriumcarcinoom 3, 1 (95 procent betrouwbaarheidsinterval 1, 1 tot 7,3). 1 Hoewel niet geheel duidelijk is hoe het risico afhankelijk is van

de duur van de oestrogene stimulatie, mag worden aangenomen dat het, gesteld dat de amenorroe niet langer dan twee jaar duurt, op een acceptabel laag niveau blijft. Daarnaast verschijnen er met enige regelmaat berichten in de literatuur waarin preventieve behandeling van vrouwen met amenorroe met oes­trogenen, eventueel aangevuld met progestagenen, wordt gepropa­geerd ter voorkoming van fracturen op oudere leeftijd tengevolge van osteoporose.2 Over het nut hiervan bestaat echter onvoldoende duide­lijkheid. Weliswaar gaan periodes van amenorroe en andere cyclusstoornissen gepaard met botverlies,3 4 maar onduidelijk is hoe aldus ontstane gerin­gere botmassa zich op de lange termijn verhoudt tot die van andere vrouwen uit de populatie. Inname van oestrogenen blijkt bij deze vrou­wen de botmineraaldichtheid enigszins te doen toenemen, doch onbe­kend is hoelang deze therapie moet worden voortgezet en of de toename van de botmineraaldichtheid leidt tot een substantiële vermindering van het aantal fracturen.5 Vooralsnog lijken de gegevens die beschikbaar zijn vooral vrouwen met primaire amenorroe en organische vormen van secundaire amenorroe te betreffen, en niet zonder meerextrapoleerbaar naar de vrouwen die in de huisartspraktijk gezien worden met amenor­roe. Voor het routinematig voorschrijven van oestrogenen aan vrouwen met amenorroe bestaat vooralsnog onvoldoende evidentie. Dit geldt ook voor vrouwen met een climacterium praecox.6

1 Coulam CB, Annegers JF, Kranz JS. Chronic anovulation syndrome and associated neoplasia. Obstet Gynecol 1983; 61: 403-7.

293

NHG-STANDAARD

2 Netelenbos JC. Effect van de behandeling van amenorroe bij jonge vrouwen op de verlaagde botmineraaldichtheid [referaat]. Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139: 290-1.

3 Davies MC, Hall ML, Jacobs HS. Bone mineral loss in young wamen with amenorrhoea. BMJ 1990; 301: 790-3.

4 Prior JC, Vigna YM, Schechter MT, Burgess AE. Spina/ bone loss and ovulatory disturbances. N Eng/ J Med 1990; 323: 1221-7.

5 Gulek/i B, Da vies MC, Jacobs HS. Effect of treatment on established osteoporosis in young wamen with amenorrhoea. Clin Endocrinol 1994; 41: 275-81.

6 Nederlands Huisartsen Genootschap. Wat te doen ter preventie van osteoporose? Bijvoegsel bij Huisarts en Wetenschap. Utrecht, 12 oktober 1994.

Noot35 Nadeel van deze handelwijze is dat men in gevallen waarin een bloeding uitblijft, moeilijk meer aan een verwijzing zal kunnen ontkomen. Ten onrechte fungeert de progesteronbelasting in de praktijk dan weer als test.

Noot36 Postmenopauzaal zijn FSH-waarden van 30 tot 100 U/I normaal. Deze waarden vertonen geen overlap met die welke normaal zijn gedurende de fertiele levensfase. LH-waarden zijn voor de vaststelling van het intreden van de postmenopauze ongeschikt, daar ook tijdens de vrucht­bare levensfase fysiologisch hoge pieken voorkomen .1

Een verhoogde FSH-waarde dient echter met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Soms is een verhoogde FSH-waarde het gevolg van tijdelijke ovariële dysfunctie.2 Er wordt wel aanbevolen om in dit verband drie maanden later een tweede FSH-bepaling te verrich­ten.3 4

1 Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie. Farmacotherapeu­tisch kompas 1995. Amstelveen: Ziekenfondsraad, 1995.

2 Fauser BCJM. Zwangerschap na vroege menopauze [Ingezonden]. Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133: 371-2.

3 Anonymous. Oral contraception in the perimenopause. Drug Ther Bull 1991; 29: 3-4.

4 Anonymous. Advice on contraception around the menopause. Drug Ther Bull 1992; 30: 95-6.

Noot37 Hoewel klinisch relevante prolactinomen in de huisartspraktijk zelden voorkomen, is het weinig elegant hun bestaan geheel en al te ontkennen en iedere diagnostische activiteit in hun richting achterwege te laten. De aanbeveling om bij een amenorroeduur van een jaar of langer de prolactinespiegel te bepalen, lijkt verdedigbaar, daarde meeste gevallen van amenorroe reeds voor die tijd hersteld zijn, terwijl aldus degenen met een normale prolactinespiegel een verwijzing bespaard blijft. De gemiddelde prolactinespiegel in het serum van volwassenen be-

294

draagt 10 ng/ml. Als bovengrens wordt 20 ng/ml gehanteerd . Een andere veel gebruikte eenheid is mU/I; gemiddelde waarde en bovengrens bedragen dan respectievelijk 290 en 1000 mU/I. Een exacte bovengrens is moeilijk aan te geven. De prolactinespiegel bereikt een piek in de laatste uren van de slaap en bedraagt dan 160 tot 180 procent van de basiswaarde. De secretie van prolactine vindt pulsatie! plaats: gemid­deld 14 keer per 24 uur. 1

Prolactinespiegels hoger dan 150 tot 200 ng/ml worden meestal veroor­zaakt door macroprolactinomen, prolactinomen met een diameter gro­ter dan 1 cm.2 3 Prolactinespiegels tussen de 20 en de 50 ng/ml kunnen veroorzaakt worden door microprolactinomen. Ongeveer 44 procent van de patiënten met een lichte hyperprolactinemie heeft afwijkingen van de hypofyse op de CT-scan, anderzijds komen dezelfde afwijkingen op de CT-scan ook voor bij 36 tot 42 procent van de patiënten met normale prolactinespiegels. CT-scan of MRI kunnen microprolactino­men aantonen van 3 mm of groter. De vaststelling van kleinere prolac­tinomen blijft moeilijk, doch dit heeft geen klinische consequenties.3

Eenmalige meting van de prolactinespiegel is gewoonlijk voldoende om afwijkingen op het spoor te komen. In verband met de grote biologische variatie is bij een afwijkende waarde een tweede bepaling gewenst.•·5

1 Benker G, Jaspers C, Häusler G, Reinwein D. Contra/ of prolactin Secretion. Klin Wochenschr 1990; 68: 1157-67.

2 Batrinos ML, Panitso-Faf/ia Ch, Tsiganou E, Liapi Ch. lncidence and characteristics of micropro/actinomas (3-5 mm) in 4199 wamen as­sayed for prolactin. Harm Metab Res 1992; 24: 384-91.

3 Lamberts SWJ, De Herder WW, Kwekkeboom DJ, Van de Lely AJ, Nobels FRE, Krenning EP. Current too/s in the diagnosis of pituitary tumours. Acta Endocr 1993; 129 (suppl 1): 6-12.

4 Lamberts SWJ, Klijn JGM, Birkenhäger JC. Prolactine. Ned Tijdschr Geneeskd 1978; 122: 1327-34.

5 Schlechte J, Sherman B, Ha/mi N, et al. Prolactin-secreting pituitaty tumors in amenorrheic wamen: a comprehensive study. Endocr Rev 1980; 1: 295-308.

6 Strebe/ PM, Zacur HA, Gold EB. Headache, hyperprolactinemia and prolactinomas. Obstet Gyneco/ 1986; 68: 195-9.

Noot38 Een negatieve test vormt een aanwijzing voor een organische oorzaak van de primaire amenorroe en vereist nadere evaluatie door de gynae­coloog.

Noot39 Bij patiënten die nog niet gemenstrueerd hebben, kan verwezen worden naar kinderarts of gynaecoloog. In eerste instantie za l endocrinologisch en echografisch onderzoek plaatsvinden. Afhankelijk van de bevindin­gen kan cytologisch onderzoek, chromosomenonderzoek of röntgenon­derzoek (sella-fotografie) volgen. Bij uitzondering blijkt laparoscopie of laparotomie nodig.

•

HUISARTS EN WETENSCHAP 1996; 39(6)