1. Zwanger zijnHormonen tijdens de zwangerschapVanaf het moment van de bevruchting duurt de zwangerschap bij de mens ongeveer 38 weken. Tijdens de zwangerschap treden er in de hormoonspiegels van de vrouw grote veranderingen op. In figuur 1 ziet u vier belangrijke hormonen nodig voor de zwangerschap. Het behoud van het baarmoederslijmvlies is van groot belang voor een goede innesteling van de bevruchte eicel; het hormoon progesteron is hiervoor verantwoordelijk. Ongeveer 8 dagen na de bevruchting gaan cellen die bij het embryo horen hCG (humaan choriongonadotrofine) afscheiden. Dit hormoon zorgt voor stimulatie van de progesteronproductie door het gele lichaam. Het embryo houdt hierdoor dus voorlopig het progesteronproducerende gele lichaam (corpus luteum) in stand, waardoor dus ook het baarmoederslijmvlies behouden blijft. Een zwangerschapstest meet het hCG in de urine (of het bloed). Na ongeveer 10 weken is de bloedspiegel van hCG op zijn hoogst. Het hormoon is algemeen bekend door het veroorzaken van zwangerschapsmisselijkheid. In de tweede helft van de zwangerschap daalt de concentratie hCG door negatieve terugkoppeling via progesteron van de foetus. Vaak voelt een zwangere vrouw zich dan ook een stuk beter, omdat er minder hCG wordt aangemaakt. De productie van progesteron door het gele lichaam wordt vanaf de 7e tot 10e week overgenomen door de placenta (moederkoek), die ook oestrogenen aanmaakt. Het progesteron zorgt nu in plaats van hCG voor de bescherming van de zwangerschap. Het werkt verslappend en voorkomt samentrekkingen van de baarmoeder (uterus).

Veranderingen in het lichaam Veranderingen in het lichaam van de zwangere vrouw worden voornamelijk veroorzaakt door oestrogenen, progesteron en andere hormonen van de placenta. Door de hoge concentraties oestrogenen en progesteron wordt de hypofyse deels onderdrukt, waardoor de cyclus van de eierstokken en baarmoeder onderbroken wordt (zie hierover ook hoofdstuk 5. Hoe werkt de maandcyclus?). Omdat progesteron verslappend werkt, heeft het ook andere effecten: het verslapt de darmen, waardoor de vrouw last kan krijgen van verstopping. Ook verhoogt progesteron de eetlust van de zwangere vrouw. Hierdoor wordt glucose in vet omgezet en zal het lichaamsgewicht toenemen. Deze extra vetvoorraad kan belangrijk zijn aan het einde van de zwangerschap, als de foetus veel voedingsstoffen nodig heeft. Prolactine, geproduceerd in de hypofyse, is essentieel voor de melkproductie en zorgt afhankelijk van de hoeveelheid oestrogenen en progesteron in het bloed voor de ontwikkeling van het melkkierweefsel in de borsten. Door oestrogeen en progesteron wordt meer prolactine aangemaakt. Teglijk wordt het effect van prolatine door deze hormonen juist onderdrukt. Als de baby en de moederkoek geboren zijn, dalen de concentraties van oestrogeen en progesteron in het bloed. Op dit moment is de spiegel van prolactine nog hoog en wordt tegelijk het effect van prolactine niet langer onderdrukt. Hierdoor komt na de geboorte de melkproductie compleet op gang.

Figuur 1 Hormonale veranderingen in de loop van de zwangerschap

1

De concentratie oestrogeen stijgt naar het einde van de zwangerschap steeds meer. Het zorgt voor groei van de baarmoeder en zoals reeds vermeld voor de productie van prolactine. Oestrogeen geeft daarnaast verweking van de ligamenten in het bekken van de vrouw. Ook wordt gedacht dat de verhouding tussen oestrogeen en progesteron een belangrijke rol speelt bij het voorbereiden van de baarmoeder op de baring. Men denkt dat de relatief hoge oestrogeenconcentratie ervoor zorgt dat er op de spiercellen van de baarmoeder oxytocinereceptoren en communicatiekanaaltjes worden ingebouwd. Laatstgenoemde zijn van belang voor een gecoördineerde contractie (samentrekking) van de baarmoeder te bewerkstelligen. Oxytocine grijpt aan op de oxytocinereceptoren en is verantwoordelijk voor forse uteruscontractie. Naast dat er meer oxytocinereceptoren op de baarmoeder aanwezig zijn, stijgt ook de concentratie van het hormoon in het bloed richting het eind van de zwangerschap, mede door druk op de baarmoedermond (cervix). Als de baby en het nageboorte bevallen zijn, is oxytocine ook van belang voor het strak samentrekken van de uterus, waardoor overdadig bloedverlies geminimaliseerd wordt. Tot slot, zorgt oxytocine voor contractie van de melkklieren. Stimulatie van de tepels door een zuigende baby, zorgt voor het doorgeven van zenuwsignalen richting de hypothalamus, van waaruit de neurohypofyse wordt aangestuurd tot het produceren van oxytocine.

2. Ontwikkeling primaire geslachtskenmerkenHet geslacht van een mens wordt bepaald door de geslachtschromosomen die door de ouders worden doorgegeven. Een vrouw heeft de geslachtschromosomen XX. Dit betekent dat een vrouw altijd alleen een X kan doorgeven aan een kind. Een man heeft de geslachtshormonen XY. De man zal dus bepalen wat het geslacht wordt van het kind en geeft dus een X (wordt het een vrouw) of een Y (wordt het een man) door.

Vorming primaire geslachtskenmerkenHet Y-chromosoom is de belangrijkste chromosoom voor het bepalen van het geslacht. Op de korte arm van het Y-chromosoom bevindt zich een genengebied dat het de sex-determining region of the Y-chromosome (SRY) wordt genoemd. Als de SRY aanwezig is, dus bij de aanwezigheid van een Y-chromosoom, zullen er teelballen worden gevormd. Is dit gebied niet aanwezig, dan ontstaan er eierstokken.

Interne geslachtskernmerkenDeze geslachtsklieren gaan hormonen produceren die zorgen voor de vorming van de interne geslachtskenmerken. De teelballen (cellen van Leydig) zullen androgenen/geslachtshormonen (o.a. testosteron) vormen die zorgen voor de ontwikkeling van de buizen van Wolff. Ook produceren de teelballen (cellen van Sertolli) het anti-müller hormoon die de buizen van Müller doen vervallen. Uit de buizen van Wolff vormen zich vervolgens de epididymis, vas deferens en de zaadblazen. Bij de afwezigheid van mannelijke geslachtshormonen zullen de buizen van Wolff vervallen en zullen de buizen van Müller zich ontwikkelen. Uit de buizen van Müller vormen zich de eileiders, de baarmoeder en het bovenste 2/3 deel van de vagina. De vrouwelijke geslachtshormonen (oestrogenen) dragen niet bij aan de vorming van de interne geslachtskenmerken.

2

Externe geslachtskernmerkenDe externe geslachtkenmerken ontwikkelen zich vanaf week 9 en ze zijn voltooid in week 13. Hetzelfde als bij de interne geslachtskenmerken, staan de externe geslachtskenmerken onder controle van androgenen. Als testosteron wordt omgezet in dihydrotestosteron (DHT) zullen de externe mannelijke geslachtskenmerken worden gevormd. Bij afwezigheid van DHT zullen deze gebieden zich ontwikkelen tot vrouwelijke geslachtskenmerken.

Er zijn verschillende embryonale gebieden die verschillende externe geslachtskenmerken vormen (zie afbeelding hiernaast):

- Urogenitale deel cloaca (wit) : blaas, plasbuis en eventueel de vagina

- Genitale tuberkel (groen): glans of clitoris- Genitale plooi (rood): penis of de kleine schaamlippen- Genitale zwelling (blauw): scrotum of de grote schaamlippen

Fouten in de geslachtsontwikkelingEr kunnen echter ook fouten ontstaan in dit systeem waardoor er onvoldoende ontwikkeling van de geslachtsorganen ontstaat. Deze fout wordt gonadale dysgenesie genoemd (gonodaal = met betrekking tot de geslachtsklieren, dysgenie = gebrekkige aanleg).

Hieronder staan 2 voorbeelden van verschillende vormen van gonadale dysgenesie waarbij de fout op een andere plekken in de embryonale ontwikkeling heeft opgetreden.

Syndroom van TurnerBij dit syndroom is er een geslachtschromosoom niet doorgegeven. Deze mensen hebben in plaats van een 46, XX of XY een chromosoom onderzoek van 45, XO. Deze vrouwen hebben een normaal vrouwelijk uiterlijk omdat zoals hierboven uitgelegd de interne en externe geslachtskenmerken onder invloed staan van de aan- of afwezigheid van androgenen. De genitalia zijn echter meestal klein en onrijp en laten geen werkende functie zien. Hierdoor zullen de secundaire geslachtskenmerken zich ook niet ontwikkelen. Ook een gedeeltelijke verwijdering van het X-chromosoom (met name de korte arm) geeft een syndroom van Turner. Klinische kenmerken van het syndroom van Turner zijn: 1) korte lengte, 2) primaire amenorroe (niet ongesteld worden), 3) congenitale problemen als nier- en hartproblemen, 4) brede borstkas met ver uit elkaar staande tepels en 5) lage haarlijn met laaggeplaatste oren.

Syndroom van SwyerBij dit syndroom heeft iemand een genetisch geslacht van XY, maar heeft daarbij een vrouwelijk uiterlijk. Bij dit syndroom is de het genengebied SRY defect, waardoor het lijkt alsof er geen Y-chromosoom aanwezig is. Hierdoor zullen er geen teelballen worden gevormd, waardoor er geen androgenen en anti-Müller hormoon worden geproduceerd. Hierdoor zullen de buizen van Wolff zich niet ontwikkelen, en zonder de anti-Müller hormoon zullen juist de buizen van Müller zich gaan

3

ontwikkelen. Ook de externe geslachtskenmerken staan onder invloed van testosteron. Omdat dit niet wordt geproduceerd zal het uiterlijk dus ook een vrouw worden. Ook bij dit syndroom zijn de geslachtsorganen niet functioneel, waardoor de puberteit niet op gang zal komen. Dit syndroom wordt daarom vaak pas in de puberteit ontdekt.

3. Puberteit: wanneer ouders moeilijk gaan doen. Adolescenten ervaren ontwikkelingen op verschillende gebieden. Aan de ene kant op sociaal en cognitief gebied (geestelijke ontwikkeling), aan de andere kant op fysiek ofwel lichamelijk gebied. In dit stukje zal het vooral gaan over de hormonen die betrokken zijn bij de puberteit in jongens en over de lichamelijke veranderingen die hierdoor optreden.

Secundaire geslachtskenmerkenTijdens de puberteit zullen een aantal veranderingen plaats vinden aan en in het lichaam van de jongen, deze veranderingen worden secundaire geslachtskenmerken genoemd. Voorbeelden hiervan zijn:

Het toenemen in volume van de testis Groei van de penis Ontwikkeling van schaam/oksel/borst haar Het dieper worden van de stem Groei in lengte en gewicht Groei van spieren Ontwikkeling van zweetklieren

Bij de meeste jongens gebeuren deze veranderingen in een bepaalde volgorde, ook wel de tanner-stadia genoemd. Deze stadia gaan ervan uit dat de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken begint met het toenemen in volume van de testis, waarna er langzaam schaamhaar begint te groeien. Uiteindelijk zal ook de lengte van de penis toenemen. Iemand in tanner-stadium I bevindt zich nog niet in de puberteit, iemand in tanner-stadium V heeft volwassen geslachtsorganen (figuur).

Welke hormonen zorgen voor wat?De hormonen die verantwoordelijk zijn voor de veranderingen in het lichaam van de jongen zijn afkomstig uit zowel de testis als uit de bijnier. Het gaat hierbij om testosteron dat in de testis wordt geproduceerd en over androgenen (geslachtshormonen) die in de bijnier en in de testis wordt geproduceerd. Het opgang komen van de testosteron (mannelijk geslachtshormoon) productie wordt de gonadarche genoemd. Het opgang komen van andosteron (geslachtshormoon) productie in de bijnier wordt de adrenarche genoemd.Om te snappen hoe productie van beide hormonen op gang komt, moeten we terug naar de eerste week. Toen de functie van de hypothalamus en de hypofyse werd beschreven. Het is namelijk het hormoon GNRH (gonadotropinreleasinghormoon) uit de hypothalamus dat tijdens de puberteit als eerste meer wordt geproduceerd. Dit hormoon zorgt op zijn beurt voor de productie en afgifte van LH en FSH in de hypofyse. FSH en LH zijn de twee hormonen die zorgen voor de groei van de testis en voor de stimulatie van testosteron productie in de cellen van leydig. In het figuur is te zien hoe het testosteron uit de leydig cel andere cellen (sertolli cellen) in de testis stimuleert tot het produceren van zaadcellen.

4

5

4. Puberteit: het is een fase.

Wat gebeurt er met de hormonen in de puberteit bij meisjes?Bij jonge meisjes hebben de hormonen oestrogeen en progesteron een groot remmend effect op hun eigen productie (een voorbeeld van negatieve feedback), waardoor er maar een klein beetje oestrogeen en progesteron aanwezig is.Vanaf een jaar of 8 wordt deze remmende werking langzaam minder. Dit heeft tot gevolg dat in de hypothalamus, het hersengebied dat bij de regulatie van verschillende hormonen betrokken is, meer Gonadotropin-releasing hormoon (GnRH) wordt aangemaakt. Dit GnRH stimuleert in de hypofyse de aanmaak van luteïniserend hormoon (LH) en follikel stimulerend hormoon (FSH). LH en FSH stimuleren de eierstokken om de ‘vrouwelijke’ hormonen oestrogeen en progesteron te maken. Daarnaast zorgen ze in de eierstokken voor de productie van testosteron, het ‘mannelijk’ geslachtshormoon. Testosteron wordt ook voor een klein deel in de bijnier gemaakt. Bij vrouwen is er dus ook testosteron aanwezig, echter wel in lagere hoeveelheden dan bij de man. Het kleiner worden van de gevoeligheid van het terugkoppelingssysteem aan het begin van de puberteit zorgt dus voor een toename van de verschillende geslachtshormonen.

Welke effecten hebben de hormonen?Oestrogeen, progesteron en testosteron zorgen samen voor de verschillende lichamelijke veranderingen die plaatsvinden in de puberteit, zoals het vormen van de ‘secundaire geslachtskenmerken’ die aanwezig zijn bij volwassen vrouwen.Testosteron toename zorgt voor de ontwikkeling van schaamhaar, okselhaar, verandering van de zweetgeur, toename van de spiermassa, toename van de talgproductie in de huid (puistjes!) het iets lager worden van de stem en het breder worden van de heupbotten. Oestrogeen en progesteron zorgen er samen voor de ontwikkeling van borsten en het op gang komen van de menstruatiecyclus.

In welke volgorde vindt dit plaats?De puberteitsontwikkeling begint bij vrouwen met de verandering van hormonen zoals hierboven beschreven, meestal vanaf ongeveer 8 jaar. Daarnaast begint vaak relatief vroeg de groeispurt, ongeveer vanaf 9 jaar. Deze gaat de hele puberteit door, met de snelste groei meestal rond de 12 jaar. Het eerste duidelijke zichtbare teken van de puberteit is het begin van de borstontwikkeling (dit wordt ook wel telarche genoemd), dit start meestal rond de 11 jaar. Hierna volgt het ontstaan van schaamhaar (pubarche genoemd). Relatief laat in de puberteitsontwikkeling, meestal zo’n 2,5 jaar na de start, volgt de eerste menstruatie (menarche genoemd). In Nederland gebeurt dit gemiddeld op 13 jarige leeftijd. In het geheel genomen duurt het ongeveer 4 jaar voor de grootste lichamelijke veranderingen hebben plaatsgevonden.Om de puberteitsontwikkeling bij meisjes in kaart te brengen wordt gebruik gemaakt van ‘Tannerstadia’. Dit is een indeling in vijf stadia waarin de borstontwikkeling en de

6

schaamhaarontwikkeling kan worden beschreven. Dit is handig om te kijken of de puberteit niet veel te laat of veel te vroeg begint.

5. Hoe werkt de maandcyclus?

Menstruatie Al bij geboorte zijn alle eicellen in aanleg aanwezig voor de rest van het leven van de vrouw. Deze eicellen in aanleg worden ook wel follikels genoemd. (Dit in tegenstelling tot bij de man, waar continue nieuwe zaadcellen geproduceerd worden.) Iedere maand rijpen één of meerdere van deze eicellen uit tot vruchtbare eicellen. Gelijktijdig bereidt de baarmoeder zich voor op eventuele bevruchting en zwangerschap. Indien bevruchting niet plaatsvindt, worden de eicel en de slijmlaag in de baarmoeder afgestoten, waardoor de vrouw maandelijks bloedverlies krijgt, wat we kennen als de menstruatie.

Regeling maandelijkse cyclus Deze maandelijkse cyclus wordt door de hypothalamus en de hypofyse gereguleerd. De hypothalamus scheidt GnRH uit. Dit staat voor gonado-tropin releasing hormone; GnRH is een stimulerend hormoon dat zorgt voor afgifte van de geslachtshormonen in de hypofyse. Bij de vrouw

7

zijn dit FSH (follikel-stimulerend hormoon) en LH (luteïneserend hormoon). (zie ook puberteit bij meisjes)FSH zorgt ervoor dat een follikel in één van de eierstokken begint te groeien en uitrijpt tot een vruchtbare eicel. Het omliggende weefsel rond deze follikel begint vervolgens oestrogeen uit te scheiden, waardoor de hypothalamus een positief signaal ontvangt en nog meer LH en FSH gaat afgeven. Door deze extra stimulatie wordt een LH-piek bereikt (zie figuur dag 14). Deze piek zorgt voor de ovulatie, de eisprong, waarbij de rijpe eicel vrijkomt uit de eierstok en zich via de eileider naar de baarmoeder beweegt. Het weefsel waar de eicel zich eerst in bevond, vormt zich om tot het gele lichaam (het corpus luteum), wat progesteron produceert (zie figuur tussen 14 en 28 dagen). Progesteron zorgt ervoor dat het slijmvlies, binnenste laag van de baarmoeder, groeit en zich verdikt als voorbereiding op een eventuele innesteling van een bevruchtte eicel.

Maar als deze bevruchting zich niet voordoet, stopt het gele lichaam met produceren van progesteron en sterft af (zie figuur rond 28e dag). De lagere concentratie van progesteron en oestrogeen zorgt ervoor dat de slijmvlieslaag wordt afgebroken. Het slijmvlies met de onbevruchte eicel, en wat bloed dat vrijkomt met het loslaten van deze laag, wordt via de vagina uitgescheiden, dit is de menstruatie.

In het bovenstaande schema ziet u de tijdsschaal van deze maandcyclus. Op dag 14 van de cyclus piekt de LH-concentratie en vindt de eisprong plaats. Hierbij kan de lichaamstemperatuur een klein beetje stijgen. Op ongeveer de 28e dag breekt het slijmvlies zich bij een uitgebleven bevruchting af, en start de menstruatie.

Anti-conceptieEnkele anti-conceptie middelen voor de vrouw, zoals de pil en het spiraaltje, beïnvloeden de hormonen in de maandcyclus zodanig dat bevruchting en dus zwangerschap niet mogelijk is. Dat is uit te leggen door te zien wat er normaal bij een zwangerschap zou gebeuren:Wanneer er in een normale maandcyclus namelijk wél bevruchting zou plaatsvinden, gaat de bevruchte eicel hCG produceren. Dit wordt ook wel het zwangerschapshormoon genoemd. Door dit hormoon blijft het gele lichaam en de productie van progesteron in stand. Bovendien worden, tijdens zwangerschap, de afgifte van LH en FSH geremd, zodat er niet nog een eisprong gaat plaatsvinden. De pil wordt ook wel de combinatie-pil genoemd, omdat het twee hormonen bevat: oestrogeen en progestageen (soort progesteron). De hoge concentratie progestageen bootst een hoge concentratie progesteron na, zoals deze bij bevruchting in stand zou worden gehouden. Via de pil gebeurt dit dus kunstmatig. Deze hoge concentratie progestageen in combinatie met de hoge concentratie oestrogeen, zorgen tevens voor de remming van LH en FSH, waardoor de eisprong geremd wordt. Er komt bij pilgebruik dus geen eicel vrij die mogelijk bevrucht kan worden. Ook zorgt de pil ervoor dat eventueel vrijgekomen eicellen moeilijker kunnen innestelen en dat zaadcellen moeilijker de baarmoeder binnen kunnen dringen.Het spiraaltje bestaat in twee vormen; mét of zonder hormonen. Het spiraaltje mét hormonen werkt eigenlijk hetzelfde als de pil, maar geeft de hormonen veel lokaler af. De hormonen komen minder in de bloedbaan, en dus zouden er minder bijwerkingen in de rest van het lichaam optreden. Het spiraaltje zonder hormonen werkt met name het innestelen van een eventueel bevruchtte eicel tegen.

8

6. Transgender en te veel hormonen Wat is transgender?Transgender, in medische termen ook wel genderdysforie genoemd, komt voort uit een gevoel van onbehagen voor iemands biologische geslacht. Dit gaat vaak gepaard met de wens om van het andere geslacht te willen zijn.

De mate waarin dit gevoel bij een persoon aanwezig is, kan verschillen. De meest extreme vorm treft men aan bij transseksuelen, die een medische behandeling wensen te ondergaan om hun lichaam aan te passen aan het gewenste geslacht. Men noemt dit ook een genderindentiteitsstoornis.

Genderdysforie komt op alle leeftijden voor, ook bij kinderen. Het is echter niet zo dat alle kinderen met genderdysforie op latere leeftijd transseksueel worden.

Personen die transgender zijn en wensen hun lichaam aan te passen aan het gewenste geslacht, kunnen een behandeling ondergaan in het ziekenhuis. Deze behandeling wordt begeleid door een team bestaande uit verschillende artsen, waaronder psychologen, endocrinologen en plastisch chirurgen. Deze behandeling bestaat uit een combinatie van hormoontherapie en chirurgische behandeling.

HormoontherapieWanneer een persoon wenst om behandeld te worden om het geslacht aan te passen, hangt het van de leeftijd van de patiënt af met welke behandeling er wordt gestart. Wanneer de patiënt van adolescente leeftijd is, wordt er eerst gestart met een puberteits-remmende behandeling. Patiënten die de adolescente leeftijd hebben gepasseerd, kunnen starten met een behandeling met geslachtshormonen.

9

De puberteits-remmende medicatie bij adolescenten wordt gegeven door middel van een prik onder de huid. De medicatie maakt de hypofyse – de klier in de hersenen die de centrale aansturing voor de puberteit vormt – ongevoelig voor signalen uit hoger gelegen hersendelen. Zo wordt voorkomen dat de secundaire geslachtskenmerken van het biologische geslacht zich verder ontwikkelen.

De geslachtshormonen zijn testosteron en oestradiol. Zij worden zo genoemd, omdat zij in de geslachtsorganen worden gemaakt en verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van het lichaam in mannelijke of vrouwelijke richting. Testosteron wordt gemaakt in de zaadballen, oestradiol in de eierstokken.

Hormoontherapie bij man-vrouw transseksuelen

Voor deze therapie wordt gebruik gemaakt van het vrouwelijk hormoon oestradiol en het anti-mannelijk hormoon cyproteronacetaat. Het doel van de therapie is om het lichaam zo veel mogelijk te vervrouwelijken. Cyproteronacetaat verlaagt de concentratie van het mannelijk hormoon testosteron en zorgt ervoor dat testosteron in het lichaam minder effectief is. De belangrijkste effecten zijn: vermindering van de lichaamsbeharing, verandering van de spier-vetverhouding, afname van het libido, verkleining van de zaadballen, vermindering van de erecties en verminderde vruchtbaarheid.

Hormoontherapie bij vrouw-man transseksuelenVoor deze therapie wordt gebruikt gemaakt van het mannelijk hormoon testosteron. Het doel van deze therapie is het zo veel mogelijk vermannelijken van het lichaam. De belangrijkste effecten zijn: verandering van de lichaamsbeharing, verandering van de spier-vetverhouding, verzwaring van de stem, toename van het libido, vergroting van de clitoris en verstoring van de menstruatie.

Te veel oestrogenen Bij de vrouwAls jonge meisjes te veel oestrogeen hebben, leidt dit tot een vervroegde puberteit. Te veel oestrogeen bij een vrouw geeft een verhoogd risico op een aantal ziekten, onder andere: borstkanker en eierstokkanker. Ook is er een verhoogde kans op woekering van het baarmoederslijmvlies zowel binnen als buiten de baarmoeder, respectievelijk adenomyosis dan wel endometriose (baarmoeder groei niet alleen in de baarmoeder, maar ook op plekken waar dit niet hoort).

Bij de manNormaliter wordt er naast testosteron, ook oestrogeen geproduceerd door een man. De hoeveelheid is echter een stuk lager dan bij de niet-zwangere vrouw: ongeveer 1/5. Te veel oestrogenen leidt tot de ontwikkeling van secundaire vrouwelijke geslachtskenmerken, zoals borstgroei, libido verlies en erectiestoornissen.

Oorzaken van teveel oestrogeen zijn divers. Er kan sprake zijn van een overschot aan hormonen bij de zwangere vrouw, die de placenta passeren en het ongeboren kind bereiken. Er kan daarnaast sprake zijn van een tumor die veel oestrogenen produceert, een overdosering van oestrogeen of overgewicht, wat kan leiden tot te veel oestrogeen. Zeldzame gevallen zijn een erfelijke mutatie in het aromatase gen waardoor er teveel testosteron wordt omgezet in oestrogeen. De behandeling richt zich op het verwijderen van de bron: chirurgie bij een tumor, verlaging van de dosering oestrogeen. Bij mannen kan gedacht worden aan het geven van mannelijk geslachtshormoon.

10

Te veel testosteronBij de vrouwNet zoals mannen ook oestrogeen produceren, produceren vrouwen ook testosteron. Als er al voor de geboorte een te hoog testosterongehalte bij meisjes is, kan dit leiden tot afwijkende vormen van de geslachtsorganen (schaamlippen, clitoris), hierdoor kan verwarring over het geslacht bij de geboorte ontstaan. Later kan door een te hoog testosteron level de puberteit vroeger beginnen, dit kan al rond de leeftijd van 4-6 jaar. Later kan te veel testosteron leiden tot een onregelmatige of afwezige menstruatie, meer lichaamsbeharing, kaalheid rond het voorhoofd, lagere stem, meer spiermassa, het kan zelfs leiden tot onvruchtbaarheid.

Bij de manOok jongens met een te hoog level testosteron kunnen vervroegd in de puberteit komen (4-6 jaar). De secundaire geslachtskenmerken ontwikkelen dan veel vroeger. Volwassen mannen hebben vaak geen last van te veel testosteron, maar het kan leiden tot agressief gedrag, antisociaal gedrag en vroeg kaal worden.

De oorzaken voor te veel testosteron zijn vergelijkbaar met oestrogeen. Zo kan een overschot aan testosteron in de baarmoeder een oorzaak vinden bij de moeder. Ook kan een enzymstoornis in de bijnier aanwezig zijn, waardoor deze te veel testosteron produceren. De enzymstoornis heeft ook effect op de aanmaak van onder andere cortisol. Door dit hormoon toe te voegen, wordt de bijnier tot rust gebracht, en valt de overproductie van testosteron stil. Er kan ook sprake zijn van een door jezelf verhoogde hoeveelheid testosteron, zoals bij het gebruik van anabole steroïden.

7. In de overgangDe maximale voorraad eicellen (oftewel ‘follikels’) van een vrouw wordt bereikt wanneer zij 20 weken oud is en nog in de baarmoeder van haar moeder zit. Vanaf de geboorte vindt er een vermindering van het aantal eicellen plaats, totdat de voorraad uiteindelijk op is. Dit noemen we de menopauze oftewel ‘de overgang’.

Vanaf het 30e levensjaar nemen de zwangerschapskansen geleidelijk af. Dit heeft te maken met de veroudering van de eierstokken. De menstruele cyclus wordt geleidelijker aan korter en het definitieve afscheid van de vruchtbare levensfase van de vrouw wordt gekenmerkt door de menopauze: dit is (achterafgezien) de laatste menstruele bloeding in het leven van de vrouw. De menopauze wordt vaak voorafgegaan door een periode van van onregelmatige bloedingen, dit noemen we ‘in de overgang raken’. De gemiddelde menopauzeleeftijd in Nederland is 51 jaar, maar kan variëren tussen 42 en 60 jaar. Een menopauze voor het 40e jaar wordt als afwijkend aangeduid (‘menopauze praecox’). Vrouwen die op relatief jonge leeftijd in de overgang komen, zijn dus ook op relatief jonge leeftijd onvruchtbaar. Andersom

geldt dat vrouwen die vruchtbaarheidsproblemen ervaren op jonge leeftijd, ook daadwerkelijk eerder in de overgang komen.

Klachten veroorzaakt door hormonenDe fase rondom de menopauze wordt vooral gekenmerkt door klachten die ontstaan als gevolg van een daling van het oestrogeen in

11

het lichaam. De afwezigheid van de eisprong, en dus de afwezigheid van de oestrogeen-producerende eicel, zal er toe leiden dat het oestrogeengehalte daalt. Door de verminderde steroid terugkoppeling van oestrogeen, zullen de bloedspiegels van de hypofysehormonen LH en FSH sterk stijgen. De meest ervaren klachten zijn: plotseling een rood gezicht krijgen en transpireren (zogenaamde opvliegers, die het vaakst voorkomen in het eerste jaar na de menopauze), ’s nachts slecht slapen en transpireren en psychische instabiliteit. Ongeveer 75% van de vrouwen geeft aan in meer of mindere mate last te hebben van deze klachten.

De gemiddelde levensverwachting van de mens was vroeger zo kort, dat de menopauzeleeftijd zelden werd bereikt. De gemiddelde levensduur van de vrouw neemt de laatste eeuw echter steeds verder toe (momenteel 78 jaar), hetgeen betekent dat op dit moment vrouwen reeds eenderde van hun leven in de postmenopauze doorbrengen. Chroniche gezondheidsproblemen gerelateerd aan veroudering in het algemeen en langdurig gebrek aan oestrogeen in het bijzonder, nemen enorm toe. Daarbij staan problemen samenhangend met fracturen als gevolg van osteoporose (een verminderde dichtheid van de botten), de toegenomen kans op hart- en vaatziekten en dementie op de voorgrond. Bevolkingsstatistieken tonen duidelijk aan dat vrouwen op hogere leeftijd een groter aantal jaren in matige of slechte gezondheid doorbrengen dan mannen.

Het toedienen van hormoontherapie heeft voordelen (vermindering van klachten), maar brengt ook bijwerkingen (hoewel zeldzaam) met zich mee. Er moet dus altijd een afweging tussen klachten en de kans op bijwerkingen worden gemaakt. Indien gestart wordt met hormoontherapie (oestrogeen, eventueel in combinatie met progesteron (een ander geslachtshormoon)), zal er na 6 maanden geprobeerd worden om te staken met de therapie. Afhankelijk van de klachten kan er dan nogmaals 6 maanden hormoontherapie worden voorgeschreven. Buiten hormoontherapie zijn er geen andere werkzame geneesmiddelen ontdekt die overgangsklachten kunnen verminderen. Plantaardige middelen die vaak in reclames worden gepresenteerd hebben geen bewezen werking en geven vaak bijwerkingen.

De penopauzeIn tegenstelling tot de situatie bij de vrouw, is er bij de man geen sprake van een plotseling verlies van endocriene en reproductieve functies. Het vermogen tot voortplanten blijft bij de man in principe behouden (denk aan mannen die op hoge leeftijd nog kinderen hebben verwerkt zoals Pablo Picasso en Charlie Chaplin). Toch zien we een aantal hormonale veranderingen bij de ‘verouderde’ man, die in de volksmond worden aangeduid als de ‘penopauze’. Er is een verminderde productie van groeihormoon, er is een stijgende LH- en FSH-productie en geleidelijk aan dalen de testosteronspiegels. Dit uit zich in een toename van seksuele disfunctie (libido- en potentieverlies) en psychische klachten (midlifecrisis). Bij mannen op hoge leeftijd kunnen eveneens spontane fracturen optreden als gevolg van verminderde botdichtheid. Het toedienen van testosteron kan helpen, maar brengt ook weer bijwerkingen met zich mee.

8. Hormonen en Borstkanker

Zoals de afgelopen avonden duidelijk is geworden zijn hormonen essentieel om normaal te kunnen functioneren. Maar soms kunnen hormonen ook schadelijk zijn voor onze gezondheid en een rol

12

spelen bij het ontstaan van bijvoorbeeld kanker. In dit hoofdstuk zullen we hier een voorbeeld van geven waar hormonen een negatieve invloed kunnen hebben op borstkanker.

Borstkanker en hormonenOestrogeen, ook wel het vrouwelijk hormoon, wordt aangemaakt in de eierstokken en vetcellen van het lichaam. Bij vrouwen stimuleren ze in de puberteit de borstgroei en ontwikkeling door het stimuleren van specifieke oestrogeen receptoren op de borstcellen. Deze groei en ontwikkeling van cellen wordt in de normale situatie ook weer geremd, maar bij borstkanker valt die rem weg. Hierdoor gaat een cel ongremd delen en ontstaat een steeds groter wordende klompje cellen: een tumor. Omdat kankercellen uit normale borstcellen ontstaan kunnen deze cellen ook nog steeds oestrogeen-, of andere hormoonreceptoren bevatten. Deze, inmiddels, kankercellen kunnen daardoor nog steeds gestimuleerd worden door oestrogeen en andere hormonen, waardoor ze extra gaan delen. Er wordt dan gesproken van een ‘hormoon positieve tumor’, wat dus betekent dat de tumor extra gaat groeien onder invloed van hormonen.

RisicofactorenDat oestrogenen een rol kunnen spelen bij borstkanker blijkt ook uit een aantal risicofactoren die de afgelopen jaren zijn ontdekt. Hierbij lijkt het dat meer oestrogenen het risico op borstkanker kan vergroten. Zo is gebleken dat het gebruik van hormoonpreparaten (oa oestrogenen) rondom de menopauze de kans op borstkanker iets doet vergroten. Ook een vroege eerste menstruatie en late menopauze (overgang) kan de kans op borstkanker vergroten. Dit omdat de periode waarin je als vrouw oestrogenen aanmaakt groter wordt bij een vroege eerste menstruatie en/of late menopauze. Opvallend is verder dat vrouwen die geen kinderen gebaard hebben iets meer risico lopen dan vrouwen die wel kinderen hebben gebaard. Daarbij lijkt het ook nog eens zo te zijn dat meer kinderen het risico verder verlagen.Belangrijk bij bovenstaande ‘risicofactoren’ is dat de verschillen in risico’s vrij klein zijn, en enkel aan het licht zijn gekomen door groot onderzoek onder vele duizenden patienten. Daarmee zijn ze niet echt toepasbaar op individuele personen, maar het laat wel iets zien over de invloed van hormonen op borstkanker.

Behandeling van hormoon positieve tumorenWanneer borstkankercellen hormoon positief zijn betekent dat enerzijds dat ze sneller kunnen groeien door hormonen, maar het betekent ook dat er extra mogelijkheden zijn om de tumor te behandelen met hormoon therapie. Hiervoor zijn een aantal mogelijkheden:

- Hormoon remmende medicatie: de hormoon aanmaak of werking kan worden geremd met medicatie. Tamoxifen is een veelgebruikt middel dat de oestrogeen receptor op de tumorcellen blokkeert en zo de groei van cellen remt.Aromataseremmers zijn een groep medicijnen die met name de aanmaak van oestrogenen in vetcellen remt, met het idee dat deze meer effectief zijn na de overgang. De effectiviteit van aromataseremmers wordt nog wel onderzocht en de medicijnen zijn nog niet opgenomen in de huidige richtlijnen.

- Uitschakelen eierstokken: Omdat de eierstokken oestrogenen produceren, kun je deze uitschakelen en daarmee de hormonen remmen. Dit kan door een operatie (eierstokken weghalen) of door bestraling. Ook kunnen eierstokken tijdelijk worden uitgeschakeld met medicatie. De eierstokken uitschakelen heeft echter alleen zin in vrouwen vóór de overgang, omdat ná de overgang de eierstokken geen oestrogenen meer aanmaken.

13

Casus 3 Gedurende deze eerste avond heeft u kennis kunnen maken met het hormoonstelsel van ons menselijk lichaam. Hierbij zijn verschillende aspecten aan de orde gekomen. Om uw geheugen nog even op te frissen over deze avond, zijn hieronder een aantal stellingen te vinden. Aan u de taak om te beoordelen of deze stellingen juist, dan wel onjuist zijn. Uiteraard kunt u over het antwoord met de hele groep discussiëren. Daarnaast ook nog wat open vragen om een samenvatting te krijgen van deze avond.

1. Het hormoon hCG zorgt voor een productie van progesteron door het gele lichaam, waardoor het baarmoederslijmvlies intact gehouden wordt.

2. Het hormoon LH heeft de hoogste piek op het moment dat de eisprong plaatsvindt.Welk hormoon wordt aangegeven met het getal 2, 3 en 4. Wat doen deze hormonen ook alweer?

3. De geboorte komt opgang door een toename van progesteron in het bloed van de zwangere vrouw.

4. Gedurende de menstruatie wordt de onbevruchte eicel en een deel van het baarmoederslijmvlies afgestoten doordat de concentratie progesteron en oestrogeen is afgenomen.

5. De vrouw bevat de geslachtschromosomen XX en de man de geslachtschromosomen XY. 6. Het X-chromosoom is het belangrijkste chromosoom in het bepalen van het geslacht. 7. Met de tannar-stadia worden de veranderingen van een jongen in de juiste volgorde

schematisch weergegeven.

14

8. Het verschil tussen transgender en transseksueel berust op het feit dat iemand met bij een transgender, het gevoel van onbehagen van zijn/haar geslacht bestaat. Terwijl bij een transseksueel deze behoefte zo enorm is dat zijn graag een behandeling willen ondergaan waarbij hun lichaam wordt aangepast tot het gewenste geslacht.

9. Te veel aan testosteron zorgt voor enorme veranderingen bij een man. 10. De menopauze/overgang begint bij de laatste menstruele bloeding in het leven van de

vrouw. 11. Hormoontherapie bij vrouwen in de menopauze heeft meer voordelen dan nadelen. 12. Bij de penopauze kan een verminderde productie van het groeihormoon leiden tot dalende

testosteronconcentraties in het bloed bij mannen, waardoor mannen psychische klachten kunnen ontwikkelen.

Open vragen

1. Wat zijn de risicofactoren voor het ontwikkelen van borstkanker?

15