Voorspellende factoren voor gecompliceerd beloop na...

Stage Wetenschap Geneeskunde Rijksuniversiteit Groningen

Voorspellende factoren voor gecompliceerd beloop na hoofdtrauma in de huisartsenpopulatie Nicole Juliëtte van Berkum S2066408 Facultair begeleider: Dr.I.M.Nijholt Dagelijkse begeleiding: Dr.F.J.M.Bongers, Drs.H.Gerritsen Discipline: Huisartsgeneeskunde Locatie: Isala Klinieken Zwolle


2

Inhoudsopgave 1. Samenvatting/Abstract 3 2. Introductie 5 3. Patiënten en methoden:

3.1. Onderzoeksopzet 6 3.2. De populatie 6 3.3. Procedure voor dataverzameling 6 3.4. Variabelen 9 4. Resultaten:

4.1. Patiënt kenmerken 10 4.2. Traumakenmerken en alarmverschijnselen:

4.2.1. Hoofdletsel 11 4.2.2. Energetisch letsel 11 4.2.3. Plaats waar ongeval plaatsvond en oorzaak van letsel 12 4.2.4. Alarmverschijnselen 12 4.2.5. Aandoening of onderliggende oorzaak van het trauma 12

4.3. Zorgkenmerken: 4.3.1. Kenmerken consult SEH 12 4.3.2. Anticoagulantia 13 4.3.3. CT scan 14 4.3.4. Opnames 17 4.3.5. EMV controle/ wekadvies 19 4.3.6. Neurochirurgie 20

5. Discussie:

5.1. Relevante bevindingen en interpretaties van de uitkomsten 21 5.2. Beperkingen 22 5.3. Implementatie 23

6. Conclusie 24 7. Dankwoord 24 Literatuurlijst 25 Bijlagen 27


3

1. Samenvatting Achtergrond: In de huisartsenzorg maakt men gebruik van de richtlijn van het Centraal Begeleidings Orgaan ( CBO) uit 2010 voor de opvang van zowel eerste- als tweedelijns patiënten met een licht traumatisch hoofd letsel, omdat er momenteel geen huisartsenrichtlijn is voor de beoordeling en behandeling van patiënten na een hoofdtrauma. Doel: Het beschrijven van demografische en klinische kenmerken van patiënten met een hoofdletsel die door huisartsen zijn verwezen naar het ziekenhuis en het bepalen van voorspellende factoren voor een gecompliceerd beloop. Opzet: Deze studie is retrospectief, descriptief en observationeel van opzet. Methoden: In dit onderzoek werden 661 patiënten met een hoofdletsel (inclusief oppervlakkig letsel) gescreend. Deze patiënten waren in 2011/2012 doorverwezen via de huisartsendagpraktijk en huisartsenpost naar de Spoed Eisende Hulp. Tenslotte werden 282 patiënten definitief in het onderzoek opgenomen, nadat patiënten met uitsluitend oppervlakkig hoofdletsel waren geëxcludeerd. Patiënt kenmerken (leeftijd en geslacht, gebruik anticoagulantia), trauma kenmerken (oorzaak en aard van trauma) en klinische verschijnselen werden in verband gebracht met een aantal klinische interventies (CT scan, opname, neurochirurgie). Relaties werden statistisch getest. Resultaten: Anticoagulantia (AC) werden door 18.4% van de patiënten gebruikt: verreweg het hoogst in de oudste groep van 75jaar en ouder (70,2%). Een CT scan werd bij 52,8% van de patiënten gemaakt. In de oudste leeftijdscategorie zelfs bij 89,4%. Het gebruik van AC en het maken van een CT scan is sterk gerelateerd (88,5%). Maar met binaire logistische regressie is duidelijk dat hoge leeftijd en gebruik van AC onafhankelijk van elkaar de kans op het maken van een CT scan verhogen. Een relevante (aan het trauma gerelateerde) afwijking werd bij 26.8% van de gemaakte CT scans gevonden. De kans op een relevante afwijking is het grootst bij patiënten van 40jr en ouder. Er werden meer CT scans gemaakt bij patiënten met een fractuur aan het hoofd dan bij patiënten zonder fractuur (p=0.02). Bij een fractuur werden meer CT afwijkingen gevonden op een CT scan dan bij geen fractuur (p<0,001). Er werden niet meer afwijkingen gevonden bij patiënten met hoofdpijn, misselijkheid, retrograde amnesie, bewustzijnsverlies, hematoom, wond, braken en neurologische uitval. Van de verwezen patiënten werd 51,8% opgenomen. Kinderen onder de 6 jaar (64%) en 75plussers (78,7%) werden het vaakst opgenomen. Ook patiënten met anticoagulantia werden frequent opgenomen (76,9%). Zelfs als gecorrigeerd wordt (binomiale logistische regressie) voor het hoge AC gebruik van 75plussers, is de opname voor AC (odds ratio 2,38 en 75plus hoog (odds ratio 2,61). Van de patiënten met alarmsymptomen werden alleen mensen met retrograde amnesie vaker opgenomen dan patiënten zonder. Bij 4 patiënten (1.4 %) is een neurochirurgische ingreep verricht; bij 2 binnen 24 uur, bij 2 na langer dan 24 uur. In beide groepen is één van de patiënten overleden. Conclusie: Het is wenselijk dat de CBO richtlijnen over licht traumatisch hoofd/hersenletsel betreffende volwassenen een nuance krijgen voor de eerste lijn. Er wordt in de huidige richtlijnen geen onderscheid in risicofactoren voor verwijzing gemaakt. In dit onderzoek bleek dat de volgende factoren een voorspellende waarde voor een gecompliceerd beloop hebben: gebruik AC, leeftijd van 75jaar of ouder, retrograde amnesie en fractuur aan het hoofd, terwijl er geen verhoogde kans op gecompliceerd beloop gevonden werd bij bewustzijnsverlies, hoofdpijn en braken.


4

Abstract Background: In primary care, the care and policy for patients with a head injury are based on guidelines of the Centraal Begeleiding Orgaan (Central Body for Guidance) from 2010. At the present time there is no guideline, adapted to the population of patients with a head injury seen by general practitioners, while it is plausible that there are differences in the severity and seriousness of head injury seen in primary and secondary care. Objective: To describe clinical aspects of patients with a head injury referred by primary care to an Emergency department and to determine the predictive factors for a complicated course Methods: In this retrospective, descriptive, observational study first all 661 patients with a head injury (superficial injury included) referred by general practitioners (during the day and during out-of-hours services) in 2011/2012 were screened and finally 282 patients were included after excluding patients with solely superficial injury. Patient characteristics (age, gender, use of anticoagulants), trauma characteristics ( cause and nature) and clinical sign and symptoms were linked with clinical interventions like CT scan, hospitalization and neurosurgery. Results: Anticoagulants were used by 18.4% of the patients: by far most in the eldest age group of 75 years and older (70.2%). A CT scan was performed in 52.8%, in the eldest group even in 89.4%. The use of AC and receiving a CT scan is strongly related (88.5%). But with binary logistic regression, we displayed that older than 75 years and use of AC independently increase the chance on receiving a CT scan. Of all CT scans, 26.8% display relevant (trauma related) abnormalities. The chance on abnormality is largest in the patient group 40 years and older. More CT scans were made in patients with a fracture: in this group more abnormalities were found. Not more abnormalities were found in patients with headache, nausea, amnesia, loss of consciousness, neurological failure, hematoma, wound. Of all referred patients 51,8% were admitted. Children below 6 years (64%) en the eldest group (78,7%) were admitted most frequently. Patients using AC were also admitted frequently (76,9%); even when corrected (binomiale logistic regression) for the high use of AC by the eldest group, the admittance for AC (odds ratio 2,38) en the eldest group (odds ratio 2,61) remained high. From patients with alarm symptoms, only the group presenting retrograde amnesia was admitted more frequently than the group without this symptom. A neurosurgical intervention was done in 4 patients (1.4%); in 2 patients within 24 hours, in 2 after 24 hours. In both groups one patient died. Conclusion: It is desirable that the CBO guidelines about head injury in primary for adults will be adapted. No difference in criteria is made in risk factors, while in this study we found a predictive value for a complicated course for the following factors: use of AC, age of 75 years or older, fracture of head and retrograde amnesia.


5

2. Introductie Huisartsen beoordelen regelmatig patiënten met een licht traumatisch hoofdletsel. Een licht traumatisch hoofdletsel ( LTH) oftewel een hoofdtrauma is iedere vorm van letsel aan het hoofd, uitgezonderd oppervlakkig letsel in het aangezicht. Om van een licht traumatisch hoofdletsel te mogen spreken worden de volgende criteria gehanteerd: 1. Glasgow Coma Scale score bij eerste onderzoek 13-15 (bijlage 1). 2. Indien posttraumatisch bewustzijnsverlies: maximaal 30 minuten. 3. Indien posttraumatische anterograde amnesie: maximaal 24 uur. De in het verleden veelvuldig gebruikte termen commotio cerebri en hersenschudding worden (inter-)nationaal niet meer gebruikt. In de continue morbiditeitsregistratie ( CMR) Nijmegen was de incidentie van licht traumatisch hoofdletsel in 2005 in de huisartsenpraktijk 2 per 1000 mannen per jaar, en 1,5 per 1000 vrouwen per jaar. 1 Huisartsen verwijzen een klein deel van de patiënten met een hoofdtrauma door naar het ziekenhuis. Momenteel is er geen huisartsenrichtlijn voor de beoordeling en of behandeling van patiënten na een hoofdtrauma. In de eerste lijn maakt men gebruik van de richtlijn van het Centraal Begeleidings Orgaan ( CBO) uit 2010 voor de opvang van zowel eerste- als tweedelijns patiënten met een licht traumatisch hoofd/hersenletsel.2,3 Echter bij het opstellen van deze richtlijn was het Nederlands Huisartsen Genootschap niet betrokken. 4 Een belangrijke doelstelling van de richtlijn was het tijdig identificeren van alle patiënten bij wie neurochirurgisch ingrijpen noodzakelijk is. Als gevolg hiervan zijn er ruime indicaties voor verwijzing van patiënten met traumatisch hoofdletsel naar de Spoedeisende Hulp. Daarnaast is in de richtlijn het geven van een wekadvies aan patiënten vanaf 6 jaar als obsoleet benoemd. De eerste retrospectieve voor-na studie van de huidige CBO-richtlijn laat zien dat het percentage ziekenhuisopnames en CT-scans van het cerebrum significant zijn toegenomen, terwijl de verwachting was dat de richtlijn juist tot een afname zou leiden. Tevens heeft de toename van het aantal CT-scans er niet toe geleid dat er meer patiënten gevonden zijn met een intracranieel letsel. 5

Het is zeer aannemelijk dat er op grond van verschillen in de ernst van hoofd- en hersenletsel tussen eerste en tweede lijn, er verschillen in de weging van risicofactoren voor intracranieel letsel moeten zijn. Bij aanname van deze hypothese zou men tot een richtlijn voor de eerste lijn kunnen komen die minder defensief in zijn verwijzing is, met een efficiënter scan - en opnamebeleid. In 2013 is een NHG werkgroep gestart met als doel een NHG-standaard over het hoofdletsel te formuleren die toepasbaar is op de huisartsen populatie. De conceptversie van de NHG standaard “hoofdletsel” is reeds gereed. Uit oogpunt van samenwerking tussen de eerste en tweede lijn is deze standaard zoveel mogelijk afgestemd op de Richtlijn opvang patiënten met licht traumatisch hoofd/hersenletsel van het CBO. Bij het zoeken naar onderbouwing bleek er evenwel geen predictiemodel voor een gecompliceerd beloop in de huisartsenpopulatie te zijn. Door gebrek aan basisinformatie over patiënt-, trauma- en zorgkenmerken van patiënten met hoofdletsel in de huisartsenzorg kon niet goed onderbouwd worden op basis van welke criteria er verwezen dient te worden. In een commentaar in Huisarts en Wetenschap uit 2013 over de CBO richtlijn voor de opvang van patiënten met licht traumatisch hoofdletsel werd geconcludeerd dat er dringend behoefte was aan onderzoeksgegevens uit de eerste lijn. 6 Vandaar dat in 2013 een retrospectief cross-sectioneel vragenlijstonderzoek is gestart bij patiënten die zich bij de huisartsenpost Medrie hebben gemeld met een licht traumatisch


6

hoofdletsel. Huisartsenpost Medrie bestaat uit de verzorgingsgebieden Zwolle, Hardenberg, Emmeloord, Lelystad, Dronten, Elburg, met in 2013 totaal 580.034 cliënten. Aansluitend is er een observationeel retrospectief onderzoek gedaan in de huisartsenpopulatie waarbij gebruik werd gemaakt van patiënten statussen. 7

Daar waar Gerritsen onderzoek heeft gedaan naar alle patiënten die zich in 2011 en 2012 met een hoofdletsel hebben gemeld bij de huisartsenpost in de regio Zwolle, betreft het onderzoek in dit wetenschappelijk verslag patiënten met een hoofdletsel, die door de huisartsen in 2011 en 2012 zijn verwezen naar de Spoed Eisende Hulp (SEH) in de Isala Kliniek in Zwolle. Het doel van dit onderzoek is om patiënt-, trauma -en zorgkenmerken van de verwezen patiënten te beschrijven, en voorspellende factoren voor interventies en voor een gecompliceerd beloop na hoofdtrauma in deze verwezen huisartsenpopulatie vast te stellen. Kennis hiervan kan gebruikt worden bij het formuleren van een NHG standaard Licht Traumatisch hoofd- en hersenletsel. 3. Patiënten en methoden 3.1. Onderzoeksopzet Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden is gekozen voor een observationeel retrospectief beschrijvend onderzoek, waarbij gebruik is gemaakt van de medische dossiers in de Isala Kliniek. 3.2. De populatie De bruto-populatie betrof alle patiënten die tussen 1 januari 2011 en 31 december 2012 met een vorm van letsel aan het hoofd ( inclusief oppervlakkig letsel) zijn doorverwezen naar de Isala Kliniek in Zwolle. Er is hierbij bewust voor de jaren 2011/2012 gekozen, omdat het genoemde onderzoek van Gerritsen ook in deze periode plaatsvond. Uit de bruto-populatie werden vervolgens de patiënten geselecteerd die waren verwezen door de huisartsen-dag-praktijk of de huisartsenpost. De onderzoekspopulatie betrof ten slotte alle patiënten met een hoofdtrauma. Een hoofdtrauma is iedere vorm van trauma of letsel van het hoofd, zowel direct als indirect; zoals stoten van het hoofd, een acceleratie-deceleratie trauma, een val op het hoofd. Alleen een oppervlakkig letsel van het aangezicht wordt niet aangemerkt als hoofdtrauma (bijlage 2). Het onderzoek is ter goedkeuring voorgelegd aan de Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC). Vervolgens heeft de METC toestemming gegeven. 3.3. Procedure voor dataverzameling Alle patiënten met een vorm van letsel aan het hoofd, die werden verwezen naar de Isala Kliniek, waren geregistreerd in de Spoed Eisende Hulp dossiers van de Isala Kliniek. Met hulp van de datamanager Innovatie & Wetenschap van de Isala Academie, onderdeel van de Isala Kliniek, werden daarom alle SEH dossiers uit 2011 en 2012 geëxtraheerd, en aangeleverd in een geanomiseerd Excel bestand.


7

In de periode 2011/2012 hebben zich in totaal 69093 patiënten gemeld op de SEH van de Isala Kliniek. Toentertijd bestond de Isala Kliniek nog uit twee locaties, het Sophia Ziekenhuis en het Weezenlanden Ziekenhuis. In het Sophia Ziekenhuis werden 48826 patiënten geregistreerd op de SEH, en in het Weezenlanden Ziekenhuis 20267 patiënten. Uiteindelijk zijn er middels zoektermen in het Excelbestand 3465 patiënten geïncludeerd (bijlage 3). Deze 3465 patiënten, de bruto-populatie, betrof alle patiënten die in 2011/2012 met een vorm van letsel aan het hoofd ( inclusief oppervlakkig letsel) zijn doorverwezen naar de Isala Kliniek in Zwolle (bijlage 4). Na bestudering van deze 3465 patiënten, bleek dat er 661 patiënten waren doorverwezen via de huisartsendagpraktijk en huisartsenpost (tabel 1). De overige 2804 patiënten zijn op de SEH binnengekomen via: 112, ander centrum, ander ziekenhuis, eigen initiatief, specialist. Tabel 1. Patiënten uit de bruto-populatie die zijn verwezen via de huisartsendagpraktijk en huisartsenpost , en indien nodig met ambulance zijn ingestuurd (N=661). __________________________________________________________________________________________ N % __________________________________________________________________________________________ Huisartsendagpraktijk 303 45,8 Huisartsendagpraktijk/ambulance 110 16,7 Huisartsenpost 225 34,0 Huisartsenpost /ambulance 23 3,5 Totaal 661 100,0 __________________________________________________________________________________________ Bovenstaande 661 patiënten werden door de datamanager van de Isala Academie ondergebracht in de Research Manager, een database die voor dit onderzoek is gebruikt. De volgende gegevens zijn automatisch overgezet vanuit het Excel bestand: bezoek ID/patiëntnummer/leeftijd/geboortedatum/geslacht/datum binnenkomst/tijdstip binnenkomst/verwezen door/triage/beoordeeld door/duur sinds letsel/gebruik anticoagulantia. De overige gegevens zijn handmatig door de onderzoeker ingebracht. De 661 patiënten werden middels bestudering van de medische dossiers van de Isala Kliniek door de onderzoeker in kaart gebracht aan de hand van patiëntkenmerken, traumakenmerken en zorgkenmerken. Na dit dossieronderzoek zijn er uiteindelijk 282 van de 661 patiënten geïncludeerd voor het onderzoek. De onderzoekspopulatie bestond uit deze 282 patiënten (tabel 2).


8

Tabel 2. Onderzoekspopulatie: hoofdtrauma patiënten SEH verwezen door huisarts of huisartsenpost (N=282) __________________________________________________________________________________________ N % __________________________________________________________________________________________ Huisartsendagpraktijk 98 34,8 Huisartsendagpraktijk/ambulance 54 19,1 Huisartsenpost 110 39,0 Huisartsenpost/ambulance 20 7,1 Totaal 282 100,0 __________________________________________________________________________________________ Onder deze groep patiënten met hoofdtrauma werden de volgende diagnosen/oorzaken werden veelvuldig genoemd: fractuur schedel, fractuur neus, verstuiking/distorsie, zenuwletsel, whiplash cervicale wervelkolom, bloed in/uit oor, ander letsel oor, ongeval, flauwvallen/syncope, buil/kneuzing/contusie huid, kneuzing/bloeding oog, subconjunctivale bloeding, blauw oog, letsel oog, scheurwond/snijwond, schaafwond, neksymptomen en nekklachten, geweld, epilepsie. Bij deze 282 patiënten bleek er uiteindelijk ook altijd sprake van een commotio cerebri, een contusio cerebri, een posttraumatisch extraduraal hematoom, een posttraumatisch subduraal hematoom of een posttraumatisch intracerebraal hematoom. Zijn de getallen van de SEH Isala aannemelijk? Ter verificatie is nagegaan of het aantal van 69093 SEH patiënten een aannemelijk aantal is. In het Nationaal Kompas Volksgezondheid wordt gemeld dat er in 2009 op de SEH in Nederland 116 behandelingen per jaar per 1000 inwoners zijn uitgevoerd. 8 Deze schatting is gebaseerd op continue registratie door elf SEH’s die aan het Letsel Informatie Systeem deelnamen, en die zowel acute lichamelijke letsels als acute aandoeningen registreerden. Een ander onderzoek werd uitgevoerd door het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde. Dit centrum meldde 135 behandelingen per 1000 inwoners per jaar. 9-10-11 De huisartsenpost Zwolle bestond in 2012 uit 274.084 cliënten. 12 Dit betekent per 1000 inwoners tussen de 31.794 (274,084 x 116) en 37.001 (274,084 x 135) behandelingen per jaar op een SEH. Per twee jaar dus tussen de 63.588 en 74.003 behandelingen. In de Isala Kliniek hebben 69.093 behandelingen op de SEH plaatsgevonden. Deze waarde is dus aannemelijk. Volgens het CBS telde Nederland in 2012 16,73 miljoen inwoners. Naar schatting worden er per jaar circa 85.000 patiënten op de SEH gezien met licht traumatisch hoofd/hersenletsel.(bron: CBO). Dat is 0,508 % van het totale inwonertal van Nederland. Het verzorgingsgebied van de huisartsenpost Zwolle bestond in 2012 uit 274.084 inwoners. De Isala SEH wordt voor een groot deel gevoed vanuit deze huisartsenpost Zwolle. Vanuit de theorie betekent dit op de SEH van de Isala Kliniek een melding van 1387 patiënten per jaar met een traumatisch hoofdletsel (0,508% van 274084), dus in twee jaar 2774. In de periode 2011/2012 hebben zich in totaal 3465 patiënten op de SEH aangemeld met een traumatisch hoofdletsel. Vermoedelijk is het verschil te verklaren, omdat de SEH Isala Kliniek een groot verzorgingsgebied heeft, zodat er naast het gebied betreffende de


9

huisartsenpost Zwolle ook verwijzingen zijn gekomen uit verzorgingsgebieden van nabijgelegen huisartsenposten. Bovendien is vanuit recent onderzoek van Gerritsen gebleken dat de incidentie van hoofdletsel hoger is dan gedacht. 7

3.4. Variabelen De variabelen zijn in de volgende categorieën onderverdeeld: patiëntkenmerken, traumakenmerken en zorgkenmerken. Patiëntkenmerken:

• Leeftijd, geboortedatum, geslacht Traumakenmerken:

• Trauma hoofd: blauwe plek, hematoom, wond, fractuur, overig • Letsel kin, neus, voorhoofd, wenkbrauw, slaap, overig • Klachten/symptomen:

o Hoofdpijn: aanwezig/afwezig o Misselijkheid: aanwezig/afwezig. o Braken: aanwezig/afwezig. o Sufheid: omgeving of arts vindt patiënt wel/niet suf. o Amnesie: retrograad (betrekking op de tijd voor het ongeval), anterograad

(onvermogen tot inprenten na het ongeval). Retrograad: aanwezig/afwezig. Anterograad: aanwezig/afwezig.

o Neurologische uitval, niet pre -existent: aanwezig/afwezig( uitval op het gebied van: visus, spraak, auditief, motorisch, sensorisch)

• Trauma-mechanisme. Hoogenergetisch, laagenergetisch. Hoogenergetisch: voetganger getroffen door motorvoertuig, uit voertuig geslingerd, val van een hoogte van meer dan een meter of 5 treden, axiale belasting van het hoofd of letsel aan de cervicale wervelkolom na een ongeluk, stompe trauma’s door een voorwerp. De CBO richtlijn geeft aan: uit de auto geslingerd, ongeval met dodelijke slachtoffers, extricatie >20 min, val van een hoogte >1 meter, ongeval waarbij voertuig over de kop is gegaan, ongeval met hoge snelheid.65km, indrukwekkende deformiteit, auto versus fietser/voetganger>10 km/u, motorongeval met >35 km/u of bestuurder van motor geslingerd.

• Trauma-setting: Thuis, verkeer/openbare weg, werk, sport, recreatie/ vrijetijd, werk, geweld, val, stoten, overig.

Zorgkenmerken: • Datum/tijd binnenkomst • Verwezen door: huisartsendagpraktijk, huisartsenpost, via ambulance binnengekomen,

overig. • Urgentie ( NHG triagewijzer): Het bleek bij navraag bij de coördinerend planner van

de SEH Isala dat de indeling naar urgentie alleen nog wordt uitgevoerd in extreem drukke omstandigheden. De meeste consulten werden dus niet naar urgentie ingedeeld, met als gevolge dat de schaars vermelde triage gegevens niet bruikbaar waren voor mijn onderzoek.

• Eerste specialist • Traumaduur:<12, >12, >24 uur • CT scan: Afwijkend/ niet afwijkend • Anticoagulantia


10

• Glasgow Coma Scale: in tegenstelling tot de huisartssetting werd de Glasgow Coma Scale niet frequent vermeld in het SEH dossier, dus deze variabele was niet bruikbaar voor dit onderzoek.

• Wekadvies ja/nee • Diagnosecode • Opname: Ja/nee. Opname is bij deze onderzoekspopulatie gedefinieerd als een

verblijf in het ziekenhuis langer dan 24 uur. In het medisch dossier van de Isala wordt geen onderscheid gemaakt tussen een consult SEH en een opname op een afdeling. Beide worden genoteerd als opname. Voor dit onderzoek was het juist interessant om na te gaan of een patiënt met hoofdtrauma een indicatie had tot opname op een afdeling. Daarom is er voor gekozen alleen de patiënten die langer dan 24 uur in het ziekenhuis zijn geweest, en zijn opgenomen op een afdeling, als opgenomen patiënten te beschouwen.

• Opname diagnostiek omschrijving • Opname datum • Duur opname in dagen • Opname afdeling • Einddiagnose • Neurochirurgische ingreep

De statistische analyse werd uitgevoerd met IBM Statistical Package for the Social Sciences ( SPSS) versie 22.0. Middels beschrijvende statistiek werden de patiënt- trauma- en zorgkenmerken in kaart gebracht. Daarna vond er een analyse plaats om na te gaan of er een verband bestaat tussen de verschillende kenmerken en gecompliceerd verloop. De gegevens werden berekend in frequentietabellen, cross tabs en logistische regressie modellen. 4. Resultaten De onderzoekspopulatie (n=282) omvatte tot slot alle patiënten met een hoofdtrauma die in 2011/2012 door de huisarts/huisartsenpost werden doorverwezen naar de Isala Kliniek in Zwolle. Deze patiënten zijn middels patiënt kenmerken, traumakenmerken en zorgkenmerken in kaart gebracht. 4.1. Patiënt kenmerken Het percentage mannen bedroeg 57.4% (n=162). De gemiddelde leeftijd bedroeg 37.2 jaar, de mediane leeftijd 31.5 jaar (bijlage 5). In mijn onderzoek heb ik, conform de door CBO gehanteerde richtlijn, de volgende leeftijdscategorieën toegepast: 0-5 jaar, 6-39 jaar, 40-74 jaar, en 75 jaar en ouder. De meeste patiënten (35.8%) waren tussen de 6 en 39 jaar (figuur 1). Tussen de 0-5 jaar was het percentage patiënten 17.7%, tussen 40-74 jaar was dit 29.8%, en 75 jaar en ouder was dit 16.7%.


11

Figuur 1. Staafdiagram van de leeftijdscategorieën en percentages 4.2. Traumakenmerken en alarmverschijnselen 4.2.1. Hoofdletsel Bij 62.1% van de patiënten was er sprake van een hematoom, een zwelling, een wond, wonden, een fractuur of een combinatie hiervan. Van deze patiënten werd bij - 2.1% alleen een hematoom gezien. - 34.4% een zwelling en hematoom gezien. - 29,8% een wond/wonden aan het hoofd gezien - 33% een fractuur aan het hoofd gezien Bij 35.5% van de patiënten was er sprake van uitwendig letsel. De locatie hiervan was als volgt: kin (n=1), neus (n=8), wenkbrauw (n=8), voorhoofd (n=15), slaap (n=2), oor (n=2), achterhoofd (n=24). De locatie van de overige uitwendige letsels was (n=53): lip, zygoma, behaarde hoofdhuid, wang, onder de neus, losse tanden, nek. 4.2.2. Energetisch letsel In de meerderheid van de gevallen was er sprake van een hoog energetisch letsel (tabel 3). Echter, bij 50 patiënten was het ongeval niet nauwkeurig omschreven, en deze zijn als onbekend aangegeven in de tabel. Tabel 3 – Energetisch letsel (N=282) __________________________________________________________________________________________ N % __________________________________________________________________________________________ Hoog energetisch letsel 129 45,8 Laag energetisch letsel 103 36,5 Onbekend 50 17,7 Totaal 282 100,0 __________________________________________________________________________________________


12

4.2.3. Plaats waar ongeval plaatsvond en oorzaak van letsel De meeste ongevallen hebben plaatsgevonden in huis (49.6%), vervolgens in het verkeer ( 17%) en daarna tijdens sport (14.6%) (bijlage 6). Bij 71.3% van de geïncludeerde patiënten is het hoofdtrauma ten gevolge van een val ontstaan ( bijlage 7). 4.2.4. Alarmverschijnselen Tijdens het dossieronderzoek was het opmerkelijk, dat er een groot aantal alarmverschijnselen werden genoemd. Van de patiënten uit de onderzoekspopulatie meldde hoofdpijn ( 24.8%), misselijkheid (22.7%), braken (23.4%), sufheid (18.1%), retrograde amnesie (11.7%), anterograde amnesie (15.2%), bewustzijnsverlies (30.1%) en niet pre-existente neurologische uitval (5.7%) (tabel 4). De meeste patiënten presenteerden zich echter met een combinatie van klachten. 29.4% presenteerde zich met 1 klacht, 18.8% met 2 klachten, 13.8% met 3 klachten, 6.0% met 4 klachten en 3.5% presenteerde zich met 5 klachten. 28.5% presenteerde zich zonder klachten, of de klachten zijn niet genoteerd in het dossier. Bij de patiënten met een niet pre-existente aanwezige neurologische uitval gaf 35% aan duizelig te zijn, visusstoornissen( fotofobie, wazig zien, dubbelzien) stonden op de tweede plaats (19%) . Tabel 4 – Gemelde alarmverschijnselen __________________________________________________________________________________________ N % __________________________________________________________________________________________ Hoofdpijn 70 24,8% Misselijkheid 64 22,7% Braken 66 24,3% Sufheid 51 18,1% Retrograde amnesie 33 11,7% Anterograde amnesie 43 15,2% Bewustzijnsverlies 85 30,1% Neurologische uitval/niet pre existent 16 5,7% __________________________________________________________________________________________ 4.2.5. Aandoening of onderliggende oorzaak van het hoofdtrauma In de dossiers is bij 77 patiënten ( 27.3% ) een onderliggende oorzaak aangegeven zoals parese, diabetes mellitus, alcohol, atriumfibrilleren. Het is opvallend is dat 20 patiënten alcohol hebben ingenomen. 22 Patiënten hadden atriumfibrilleren, en van deze groep gebruikte 77.3% anticoagulantia. 4.3. Zorgkenmerken 4.3.1 Kenmerken consult SEH


13

Van de 282 patiënten is het merendeel van de patiënten primair door een chirurg onderzocht (44.3%). De orthopeden hebben vervolgens de meeste patiënten gezien (27%). Op de derde plaats de kinderartsen (16.7%), en op de vierde plaats de neurologen (9.2%). De tijd tussen het trauma en dat een patiënt op de SEH werd gezien was bij 70.9% van de patiënten kleiner dan 12 uur, lag bij 5.3% tussen 12 en 24 uur en was bij 9.6% van de patiënten langer dan 24 uur (bijlage 8). Bovendien was bij 14.2% van de patiënten onbekend, hoeveel uur er tussen het trauma en contact met een arts op de SEH is geweest. Soms was dit niet gevraagd of genoteerd, er zijn echter ook patiënten die buiten bewustzijn zijn aangetroffen, en waarvan de duur tussen trauma en aantreffen onbekend is. 4.3.2. Anticoagulantia 18.4% (n=52) van de patiënten gebruikte anticoagulantia (figuur 2).

Figuur 2. Cirkeldiagram anticoagulantiagebruik Onder de 40 jaar gebruikten geen van de patiënten anticoagulantia, 22.6% van de patiënten tussen 40-74 jaar gebruikten anticoagulantia, en in de groep van 75 jaar en ouder was dit 70.2 % (tabel 5). Dit is een significant verschil (p<0,001). Tabel 5. Anticoagulantia en leeftijdscategorie (N=282) ___________________________________________________________________________ Geen anticoagulantia Wel anticoagulantia n % n % ___________________________________________________________________________ 0-5 jaar 50 100,0 0 0,0 6-39 jaar 101 100,0 0 0,0 40-74 jaar 65 77,4 19 22,6 75jaar en ouder 14 29,8 33 70,2 Totaal 230 81,6 52 18,4 ___________________________________________________________________________

wel, 18,4

niet, 81,6


14

4.3.3. CT scan Bij 52.8% van de patiënten is een CT scan gemaakt (tabel 6). Tabel 6 . Wel of geen CT scan (N=282) __________________________________________________________________________________________

N % __________________________________________________________________________________________ Geen CT scan 133 47,2 Wel CT scan 149 52,8 Totaal 282 100,0 __________________________________________________________________________________________ In de leeftijdscategorie 0-5 jaar werd een CT uitgevoerd bij 22% van de kinderen; bij de 6-39 jarigen bleek dit 35.6% ; bij de 40-74 jarigen bleek dit 71.4% en bij de patiënten van 75 jaar en ouder werd bij 89.4% een CT gemaakt ( tabel 7). Er is een significant verschil tussen leeftijdscategorie en het maken van een CT (p<0,001). Tabel 7. Ct scan en leeftijdscategorie (N=149) __________________________________________________________________________________________ N %

Geen CT scan 133 47,2 Wel CT scan 0-5 jaar 6-39 jaar 40-74 jaar 75 jaar en ouder

149

11

36

60

42

52,8

22,0

35,6

71,4

89,4

Totaal 282 100,0 Er bleek ook een sterk verband tussen het gebruik van anticoagulantia en het maken van een CT scan. Bij patiënten met anticoagulantia werd in 88.5% van de gevallen een CT gemaakt, bij niet gebruikers 44.8% (p<0,001). (tabel 8). De kans op het maken van een CT bij anticoagulantia gebruik is 9.45 groter dan bij geen anticoagulantia gebruik ( odds ratio 9.45 bijlage 9).


15

Tabel 8. Anticoagulantia en CT scan (N=282) ___________________________________________________________________________ Geen CT Wel CT

n % n % __________________________________________________________________________________________ Geen anticoagulantia 127 55,2 103 44,8 Wel anticoagulantia 6 11,5 46 88,5 Totaal 133 47,2 149 52,8 __________________________________________________________________________________________ Zowel het gebruik van anticoagulantia als het zich bevinden in de leeftijdscategorie 75 jaar en ouder leiden tot een significante hogere kans op het maken van een CT scan. Door binaire logistische regressie uit te voeren ontstaat er een beeld van het netto effect van de onafhankelijke variabelen anticoagulantia en “75 jaar en ouder” op de afhankelijke variabele CT scan (wel/niet), door één van de onafhankelijke variabelen als constante te gebruiken. Met andere woorden zo wordt het ‘zuivere’ effect of het ‘netto effect’ van een variabele gemeten (tabel 9). Bij patiënten die anticoagulantia gebruikten, werd ook vaker een CT scan gemaakt (odds ratio 4,83) als dit gecorrigeerd werd voor het hoge percentage “ 75 jarigen en ouder” , en bij “75 jarigen en ouder” werd ook vaker een CT scan gemaakt (odds ratio 4,65) als gecorrigeerd wordt voor het gebruik van anticoagulantia. Tabel 9 - Geschatte odds ratio’s voor het voorspellen van het maken van een CT scan bij anticoagulantia en 75 jaar en ouder.

Sig.

Exp(B)

95% B.I.voor EXP(B)

Laag Hoog

75 jaar en ouder t_anticoagulantia Constant

0,004 0,001 0,03

4,65 4,83 0,74

1,62 1,83

13,34

12,76

Van de 149 gemaakte CT scans waren er 40 scans met relevante, aan het hoofdtrauma gerelateerde, afwijkingen ( tabel 10).


16

Tabel 10 – Uitslagen van de gemaakte CT scans (N=149). __________________________________________________________________________________________ N % __________________________________________________________________________________________ Relevante afwijkingen 40 26,8 ( aan het hoofdtrauma gerelateerd) Niet relevante afwijkingen 29 19,5 Geen afwijkingen 80 53,7 Totaal 149 100,0 __________________________________________________________________________________________ Indien er een CT scan werd gemaakt, was de kans op afwijkingen het grootste in de leeftijdsgroep van 75 jaar en ouder (tabel 11). Het was echter t.o.v. de groep jonger dan 75 jaar niet significant. Tabel 11. Leeftijdscategorie/Relevante CT afwijkingen (N=282) __________________________________________________________________________ Geen CT/Geen relevante afwijkingen Relevante CT afwijkingen n % n % ___________________________________________________________________________ 0-5 jaar 45 90,0 5 10,0 6-39 jaar 93 92,1 8 7,9 40-74 67 79,8 17 20,2 75 jaar en ouder 37 78,7 10 21,3 Totaal 242 85,8 40 14,2 __________________________________________________________________________ Bij anticoagulantia gebruik werden bij 25% van de patiënten relevante afwijkingen op de CT scan gezien, en bij niet gebruikers 11.7% (p=0,01, tabel 12). Patiënten die anticoagulantia gebruiken vertoonden 2,51 keer vaker relevante afwijkingen op een CT scan, dan patiënten zonder gebruik van anticoagulantia (bijlage 10).


17

Tabel 12. Anticoagulantia en relevante CT afwijkingen. ___________________________________________________________________________ Geen CT/Geen relevante afwijkingen Relevante CT afwijkingen n % n % ___________________________________________________________________________ geen anticoagulantia 203 88,3 27 11,7 wel anticoagulantia 39 75,0 13 25,0 Totaal 242 85,8 40 14,2 __________________________________________________________________________________________ Er werden meer CT scans gemaakt bij patiënten met een fractuur dan bij patiënten zonder fractuur (p=0.02). Ook bij hoofdpijn (p=0.01), misselijkheid (p=0.01) retrograde amnesie (p=0.01) en bewustzijnsverlies (p<0.001) werden meer CT scans gemaakt. Dit gold niet voor patiënten met een hematoom, wonden, braken en neurologische uitval. Alcoholgebruik bleek ook geen significante invloed te hebben op CT beleid. Bij een fractuur werden meer afwijkingen gevonden op een CT scan dan bij geen fractuur (p<0,001). Dit gold niet voor patiënten met hoofdpijn, misselijkheid, retrograde amnesie, anterograde amnesie, bewustzijnsverlies, hematoom, wond, braken en neurologische uitval. 4.3.4. Opnames Iets meer dan de helft van de patiënten is opgenomen (tabel 13). Tabel 13. Wel of geen opname in het ziekenhuis (N=282) __________________________________________________________________________________________

N % __________________________________________________________________________________________ Geen opname 136 48,2 Opname 146 51,8 Totaal 282 100,0 __________________________________________________________________________________________ Van de opnames is het grootste deel van de patiënten (37.7%) opgenomen op de kinderafdeling, en 34.9% op de neurologie (bijlage 11). Er is een significant verschil gevonden tussen opname en leeftijdscategorie . Binnen de leeftijdscategorieën 0-5 jaar en 75 jaar en ouder werden meer dan de helft van de patiënten opgenomen (64% en 78.7%) In de leeftijdscategorieën 6-39 jaar en 40-74 jaar minder dan de helft (39.6% en 44%) (tabel 14). Dit is sterk significant (p<0,001)


18

Tabel 14 – Opname en leeftijdscategorie (N=282) ___________________________________________________________________________ Geen opname Wel opname n % n % ___________________________________________________________________________ 0-5 jaar 18 36,0 32 64,0 6-39 jaar 61 60,4 40 39,6 40-74 jaar 47 56,0 37 44,0 75 jaar en ouder 10 21,3 37 78,7 Totaal 136 48,2 146 51,8 __________________________________________________________________________ Patiënten met een alarmsymptoom werden niet vaker opgenomen dan patiënten zonder dat alarmsymptoom met uitzondering van retrograde amnesie (p=0,03 ). Bij gebruik van anticoagulantia werd 76.9% opgenomen, en bij geen gebruik van anticoagulantia werd 46.1% opgenomen (p<0,001)(tabel 15). Er blijkt een 3,90 maal grotere kans op opname bij het gebruik van anticoagulantia ( Bijlage 12). Tabel 15. Anticoagulantia en opname (N=282). ___________________________________________________________________________ Geen anticoagulantia Wel anticoagulantia n % n % ___________________________________________________________________________ Geen opname 124 53,9 12 23,1 Wel opname 106 46,1 40 76,9 Totaal 230 81,6 52 18,4 ___________________________________________________________________________ Net als bij het maken van een CT scan, werden patiënten die anticoagulantia gebruikten, ook vaker opgenomen (odds 2.38) als dit gecorrigeerd werd voor het hoge percentage “ 75 jarigen en ouder” die deze middelen gebruikten, en “75 jarigen en ouder” werden ook vaker opgenomen (odds 2.61) als gecorrigeerd wordt voor het gebruik van anticoagulantia (tabel 16).


19

Tabel 16. Geschatte odds ratio’s voor het voorspellen van opname bij anticoagulantia en 75jaar en ouder.

Sig. Exp(B)

95% B.I.voor EXP(B)

Laag Hoog 75 jaar en ouder ,030 2,608 1,095 6,211

t anticoagulantia ,037 2,377 1,053 5,367

Constant ,114 ,808

89.5% van de patiënten uit dit onderzoek met atriumfibrilleren gebruikt anticoagulantia. Het bleek dat er een significant verschil bestond tussen patiënten met en zonder atriumfibrilleren wat betreft de opname (p=0,04). Patiënten met een relevante CT afwijking werden in 92% van de gevallen opgenomen (odds ratio 15,05). Het bleek dat er een significant verschil bestaat tussen opname en de relevante afwijkingen die op een CT zijn ontdekt (p<0,001). 4.3.5. EMV controle/wekadvies In 53.5% is een wekadvies/EMV controle gegeven ( tabel 17). Tabel 17. EMV controle/wekadvies (N=282) __________________________________________________________________________________________ N % __________________________________________________________________________________________ Geen EMV controle/wekadvies 151 53,5 Wel EMV controle/wekadvies 131 46,5 Totaal 282 100,0 __________________________________________________________________________________________ Bij de kinderen werd in 62% van de patiëntjes een EMV controle/wekadvies gegeven , en in 38% niet (tabel 18).


20

Tabel 18 – EMV controle/ Leeftijdscategorie (N=282) __________________________________________________________________________________________ Geen EMV controle/geen wekadvies Wel EMV controle/wekadvies n % n % __________________________________________________________________________________________ 0-5 jaar 19 38,0 31 62,0 6-39 jaar 46 45,5 55 54,5 40-74 jaar 59 70,2 25 29,8 75jaar en ouder 27 57,4 20 42,6 Totaal 151 53,5 131 46,5 __________________________________________________________________________________________ Bij 1 patiënt heeft het wekadvies ertoe geleid dat er een tweede contactmoment op de SEH plaatsvond, en dit uiteindelijk heeft geleid tot hersenchirurgie. Een 9 jarige jongen is door onbekende reden van zijn fiets gevallen, met zijn hoofd op de straat. Hij is mogelijk 1 minuut buiten bewustzijn geweest, is misselijk, heeft hoofdpijn, moet braken, en er is sprake van anterograde amnesie van 5 minuten. De jongen is op de SEH beoordeeld, en om 14.02 uur naar huis gestuurd met een wekadvies. ’s Middags wordt hij in toenemende mate suf en moet verscheidene malen braken. Om 21.53 uur is hij weer op de SEH. De CT wordt door de neurochirurg beoordeeld. Er is een schedelfractuur links te zien en frontaal een fors epiduraal hematoom. Vervolgens verricht de neurochirurg een evacuatie van het hematoom. Na een aantal maanden is de jongen nog slecht belastbaar, heeft een slechte concentratie en veel hoofdpijn.

Er bestaat geen duidelijke relatie met het geven van een EMV controle/wekadvies en het wel of niet opnemen van patiënten (p=0,78) . Van de patiënten die naar huis gingen kreeg 54.4% geen wekadvies , en bij 45.6% werd wel een wekadvies gegeven. Van de patiënten die werden opgenomen kreeg 47.3% EMV controle/wekadvies, en 52.7% niet . 4.3.6. Neurochirurgie Bij 4 patiënten (1.4 %) is een neurochirurgische ingreep verricht: bij 2 binnen 24 uur, bij 2 na langer dan 24 uur ( tabel 19). In beide groepen is één van de patiënten overleden. In de literatuur wordt geconcludeerd dat er bij slechts 2 tot 4% van de patiënten met een hoofdtrauma neurochirurgie noodzakelijk is.13 Hierbij dient opgemerkt te worden dat het in mijn onderzoek alleen om patiënten gaat die door de huisarts zijn verwezen, en in de literatuur gaat het om patiënten uit de eerste en tweede lijn.


21

Tabel 19 – Neurochirurgische ingreep (N=282) __________________________________________________________________________________________

N % __________________________________________________________________________________________ Geen neurochirurgie 278 98,6 Ja, binnen 24 uur na het trauma 2 0,7 Ja, meer dan 24 uur na het trauma 2 0,7 Totaal 282 100,0 __________________________________________________________________________________________ 5. Discussie Huisartsen verwijzen een klein deel van de patiënten met een hoofdtrauma naar het ziekenhuis. Onderzoek van Gerritsen wijst uit dat 5.2% van de patiënten met een hoofdtrauma door huisartsen op de huisartsenpost verwezen wordt. In mijn onderzoek heb ik onderzocht wat de patiënt-, trauma- en zorgkenmerken zijn van door huisartsen en huisartsenpost verwezen patiënten met een hoofdtrauma en welke interventies er in het ziekenhuis plaatsvinden. De volgende interventies zijn onderzocht: het maken van CT scan, opname en verwijzing naar neurochirurg. Deze interventies zijn gerelateerd aan een aantal patiënt-, trauma- en zorgkenmerken. Gebruik van anticoagulantia , leeftijd van 75 jaar en ouder, een fractuur aan het hoofd en retrograde amnesie zijn de sterkste voorspellende factoren bij door huisarts of huisartsenpost verwezen patiënten met een hoofdtrauma. 5.1. Relevante bevindingen en interpretaties van de uitkomsten In de leeftijdscategorie van 75 jaar en ouder wordt bij het grootste deel (89.4%) van de hoofdtrauma patiënten een CT scan gemaakt. Bij deze groep is de kans op een relevante afwijking op een CT scan het grootst ( 21.3%). Hogere leeftijd wordt in de literatuur ook beschouwd als een risicofactor voor gecompliceerd beloop na een hoofdtrauma. 14 Uit dit onderzoek blijkt een sterk verband tussen het gebruik van anticoagulantia en het maken van een CT scan. De kans bij een anticoagulantiagebruiker op een CT scan is 9.45 maal groter dan bij een niet-gebruiker. Personen van 75 jaar en ouder zijn ook dikwijls anticoagulantia gebruikers (70.2%). Maar ook als we bij de AC gebruikers hiervoor corrigeren met logistische regressie is de odds ratio voor het gebruik van anticoagulantia 4.83: voor de 75 jarigen en ouder is de ongecorrigeerde odds ratio 10,05, en de gecorrigeerde 4.65 . Een fractuur aan het hoofd is dikwijls een reden voor een CT scan ( p=0,02). De kans op een CT is 2.65 maal groter dan bij een patiënt zonder hoofdfractuur. Bij een fractuur worden meer afwijkingen gevonden op een CT scan dan bij geen fractuur (p<0,001). Opmerkelijk is dat dit niet geld voor patiënten met hoofdpijn, misselijkheid, retrograde amnesie, bewustzijnsverlies, hematoom, wond, braken en neurologische uitval, terwijl met name neurologische uitval in de CBO richtlijnen als belangrijkste reden van verwijzing wordt gezien. Anticoagulantiagebruik geeft een significant grotere kans op relevante CT afwijkingen dan geen anticoagulantiagebruik (odds ratio 2.51). Alhoewel anticoagulantiagebruik een sterk


22

prognostische factor is voor gecompliceerd beloop na een hoofdtrauma, wordt er in de huidige CBO richtlijn geen onderscheid gemaakt in risicofactoren, en wordt anticoagulantia bijvoorbeeld gelijkgesteld aan eenmaal braken. Kinderen tot 6 jaar en patiënten van 75 jaar en ouder met een hoofdtrauma worden significant vaker opgenomen dan patiënten tussen de 6 en 74 jaar. Intracraniële complicaties bij jonge kinderen zijn niet goed te voorspellen, en daarom kiest men dikwijls voor een observatie opname. Bij patiënten van 75 jaar en ouder zal dit weer voor een deel verband houden met het gebruik van anticoagulantia. Indien in dit onderzoek met logistische regressie wordt gecorrigeerd voor het anticoagulantia gebruik, worden ouderen ook significant vaker opgenomen. Het risico op complicaties bij een hoofdtrauma na een val neemt dramatisch toe bij anticoagulantia. 15-16 Bij 71.3% van de geïncludeerde patiënten is het hoofdtrauma ten gevolge van een val ontstaan, en in de literatuur worden zelfs percentages van 82.9% genoemd. 17 Tot slot is retrograde amnesie als enige alarmverschijnsel een goede reden voor opname. 69.7% van de patiënten wordt opgenomen ( odds ratio 2,36). In dit onderzoek wordt twee maal melding gemaakt van overlijden. Het overlijden vond bij deze twee patiënten, 68 en 79 jaar, plaats binnen 3-4 weken na neurochirurgische operatie. Zij gebruikten allebei anticoagulantia en waren bekend met atriumfibrilleren. Bovendien was bij beide patiënten sprake van een vertraging tussen ongeval en de juiste diagnose stellen op de SEH. Van de 4 patiënten bezocht één patiënt de SEH tussen de 12-24 uur, terwijl twee patiënten de SEH pas na 2 dagen bezochten. Eén patiënt kwam voor een tweede keer op de SEH. Vertraging kan deels in het ziekenhuis optreden, deels in de huisartssetting. In de huisartssetting speelt enerzijds de beslissing van een patiënt om hulp te zoeken een rol, anderzijds hebben we hier te maken met het verwijsbeleid van de huisarts. 5.2. Beperkingen Dit is het eerste onderzoek dat patiënten met een hoofdtrauma, verwezen vanuit de huisartsendagpraktijk en huisartsenpost naar de SEH, beschrijft, en de interventies die in het ziekenhuis plaatsvinden. Dit betekent ook, dat het een probleem is om een vergelijking te maken met andere studies. Bovendien is de omschrijving van de doelgroep helaas ook niet eenduidig: er worden in de literatuur dikwijls verschillende definities gehanteerd voor licht traumatisch hoofdletsel 18. De locatie van dit onderzoek was de SEH van de Isala kliniek in Zwolle. Het adherentiegebied van deze kliniek omvat zowel stedelijk als plattelandsgebied. Maar het blijft discutabel in hoeverre deze resultaten ook geldig zijn voor geheel Nederland, en bovendien is mijn onderzoekpopulatie relatief bescheiden. Uit onderzoek van Gerritsen blijkt dat neurologische uitval, GSC minder dan 15 en sufheid de belangrijkste voorspellende factoren voor verwijzing van de huisartsenpost naar de SEH zijn. Begrijpelijk, want er wordt in de eerste lijn gehandeld naar de CBO richtlijnen. In het NICE onderzoek worden neurologische verschijnselen en sufheid als belangrijkste reden van verwijzing naar een ziekenhuis gezien. In de CBO richtlijnen wordt dit overgenomen. 19-20 In mijn onderzoek geeft de aanwezigheid van neurologische uitval en/of sufheid niet meer kans op een CT scan of opname. Een verklaring hiervoor komt wellicht doordat neurologische uitval in mijn steekproef maar bij 16 patiënten (5.7%) voorkomt. Dit is verklaarbaar. Het


23

klinische symptoom neurologische uitval bij hoofdtrauma op de huisartsenpost komt maar weinig voor ( 0.6%, onderzoek Gerritsen), en deze patiënten zijn dus relatief ondervertegenwoordigd in mijn onderzoek. De richtlijnen zijn echter gebaseerd op patiënten in de tweede lijn, en hier zijn vanzelfsprekend hogere percentages van neurologische uitval gemeld. Bij de criteria voor spoedverwijzing in de CBO richtlijn staat hoogenergetisch letsel. Bij voorbaat hadden we gedacht dat een hoogenergetisch letsel één van de significante factoren voor gecompliceerd beloop zou zijn. Echter, in dit onderzoek heeft hoog energetisch letsel geen significant grotere kans op opname, het wel of niet maken van een CT scan, op relevante CT afwijkingen en neurochirurgie. Mogelijk heeft dit te maken met de lage frequentie van insturen door een huisarts, omdat de meeste patiënten na een hoogenergetische trauma direct naar het ziekenhuis worden ingestuurd, en niet eerst een huisarts bezoeken. Hierbij dient ook opgemerkt te worden dat op basis van de onderzoeksgegevens het moeilijk is om exact te duiden of een trauma hoog- of laag-energetisch is. Dit blijft een tamelijk subjectieve beoordeling. 5.3. Implementatie De CBO richtlijn is gebaseerd op onderzoeken in de tweede lijn, en deze patiëntenpopulaties zijn niet te vergelijken met de patiënten in dit onderzoek die verwezen zijn door de huisartsendagpraktijk en de huisartsenpost. De richtlijnen zijn dikwijls te defensief voor de huisartsen. Door de huidige defensieve manier van verwijzen, zien we een oververtegenwoordiging van patiënten verwezen uit de eerste lijn, die uiteindelijk geen hoofdtrauma blijken te hebben. Naast de kosten die dit met zich meebrengt, is dit ook belastend voor de capaciteit van de zorg en emotioneel belastend voor de patiënt. De CBO richtlijnen zijn zo opgesteld, dat de huisarts, indien hij zich strikt aan de richtlijnen houdt, meer dan de helft van de patiënten met een hoofdtrauma zou moeten doorverwijzen. Bij de volgende risicofactoren zoals bijvoorbeeld leeftijd 40 jaar en ouder, hoofdpijn en (eenmalig) braken zal de huisarts volgens de richtlijnen altijd moeten doorverwijzen. Anticoagulantia, ook een risicofactor, wordt in de richtlijnen niet als een grotere risicofactor dan bijvoorbeeld eenmaal braken gezien, maar in hetzelfde rijtje van risicofactoren genoemd. Er wordt dus geen onderscheid in zwaarte tussen de risicofactoren gemaakt. Het is wenselijk dat de CBO richtlijnen over licht traumatisch hoofd/hersenletsel worden aangepast aan de eerste lijn. Met name het deel over verwijzing van volwassenen zal aangepast moeten worden. In de CBO richtlijn wordt een verschil gemaakt tussen spoedverwijzing en reguliere verwijzing ( bijlage 13). Onder de criteria voor reguliere verwijzing wordt geen onderscheid in risicofactoren gemaakt. Er zal een nuance in deze risicofactoren aangebracht moeten worden, want uit dit onderzoek blijkt dat de factoren anticoagulantia, leeftijd van 75 of ouder, en retrograde amnesie wel degelijk een hogere voorspellende waarde voor gecompliceerd beloop hebben, dan bewustzijnsverlies, hoofdpijn en braken. Aanbevelingen voor de eerste lijn. Uit dit onderzoek blijkt dat patiënten die anticoagulantia gebruiken, een verhoogde kans hebben op complicaties bij een val op het hoofd. De huisarts kan deze patiënten preventief voorlichten over de mogelijke risico’s na een val bij anticoagulantiagebruik, en wellicht is bij een aantal patiënten een valtraining een juiste aanvulling. In literatuur wordt aandacht


24

gevraagd voor een lagere instelling van de INR. 21 Indien mogelijk zal de huisarts de INR waarden van zijn patiënten kritisch en frequent moeten monitoren, en eventueel in overleg met de specialist moeten streven naar een niet te defensieve INR instelling. 6. Conclusie Gebruik van anticoagulantia, leeftijd van 75 jaar en ouder, een fractuur aan het hoofd en retrograde amnesie zijn de sterkste voorspellende factoren voor gecompliceerd beloop na hoofdtrauma in de huisartsenpopulatie. De huidige CBO richtlijnen zijn dikwijls te defensief voor de huisarts. Een nuancering in deze CBO richtlijnen, of een eigen richtlijn voor huisartsen, zou wenselijk zijn. Het is raadzaam om onderscheid in de risicofactoren te maken, want uit dit onderzoek blijkt dat de factoren anticoagulantia, leeftijd van 75 of ouder, een fractuur en retrograde amnesie wel degelijk een hogere voorspellende waarde voor gecompliceerd beloop na een hoofdtrauma hebben, dan bewustzijnsverlies, hoofdpijn en braken. 7. Dankwoord Na een half jaar kan ik nu eindelijk het dankwoord schrijven. Het was een intensieve periode, en als echte doener was het dikwijls lastig voor mij om dag in dag uit achter mijn bureau te zitten. Desondanks heb ik veel geleerd op wetenschappelijk gebied. Ik wil graag de mensen noemen, die mij in deze periode hebben gestimuleerd en geholpen. Ik wil graag mijn begeleiders Frans Bongers en Herman Gerritsen bedanken voor de plezierige samenwerking, het lezen van mijn vele versies van dit verslag, en de positieve kritische feedback. Jullie waren altijd bereid om me te helpen, en om mij de juiste weg weer te wijzen als ik door de hoeveelheid gegevens door de bomen het bos niet meer zag. Mijn Bart. Ik wil je bedanken voor je luisterend oor, je geduld, je support, en dat je me altijd laat voelen dat je zo trots op me bent. En natuurlijk dank voor al de keren dat je moest koken, of koffie en thee voor mij maakte, of dat je weer alleen beneden zat. En natuurlijk mijn lieve kinderen, Jeroen, Ian en Sterre. Jullie vonden het heel vanzelfsprekend dat ik dagelijks met dit onderzoek bezig was, en gaven mij vaak aangename afleiding. En omdat jullie deel uitmaken van de digitale generatie, kon ik daar natuurlijk handig gebruik van maken, als ik weer eens ruzie met de computer had. Mijn lieve ouders en schoonouders, mijn familie, vrienden en vriendinnen wil ik graag bedanken voor de stimulerende gesprekken, en het altijd maar weer enthousiast en belangstellend blijven vragen naar de vorderingen van mijn onderzoek, het meeleven, maar vooral ook het over iets anders praten dan dit onderzoek. Nicole van Berkum Dalfsen, 6 februari 2015


25

Literatuurlijst

1. CMR Van de Lisdonk et al, Continue Morbiditeitsregistratie Nijmegen e.o.: incidentiegegevens uit een huisartsenregistratienetwerk in de regio Nijmegen van vier praktijken met in totaal 13.500 ingeschreven personen, 2008.

2. Nederlandse Vereniging voor Neurologie, CBO. Richtlijn opvang van patiënten met licht traumatisch hoofd/hersenletsel. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Neurologie; 2010. http://www.diliguide.nl/document/877/hoofd-or-hersenletsel-licht-traumatisch.html.pdf. 2010.

3. Kruijk de J, Nederkoorn P, Hageman G, Reijners E. Herziene richtlijn “ Opvang van patienten met licht traumatisch hoofd-hersenletsel. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2012;156:A4195.

4. Opstelten W, Goudswaard A.N. Herziene Richtlijn lichtraumatisch hoofd-en hersenletsel: vooral voor de tweede lijn. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 2012;156:A4474

5. Van den Brand CL, Rambach A.H.J.H, Postma R, Van de Craats VL, Lengers F, Benit CP, et al. Richtlijn ‘Licht traumatisch hoofd-hersenletsel’ in de praktijk. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A6973.

6. Laar van de F. Richtlijn hersenletsel onbruikbaar voor huisarts. Huisarts en wetenschap 2013, 56 (11): 568-569.

7. Gerritsen H, Bongers FJM, Giesen PHJ Wensing M, Laar FA van de. Incidence of head injury presented to general practice in out of hours and predictors of referral to hospital. In concept.

8. Consument en Veiligheid. Uitwendige oorzaken van letsel vergeleken met ziekten. Factsheet. Amsterdam:Consument en Veiligheid december 2.

9. Bos N, Lever TM, Stel HF, Schrijvers AJP. Het gebruik van spoedzorg Regio Utrecht 2009. Utrecht. UMSCUtrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerste Lijns Geneeskunde.

10. Van Veenendaal LJ, de Jongh MAC, van Stel HF, Schrijvers AJP. Het gebruik van Spoedzorg ; In de Regio Brabant 2009. Utrecht. UMC Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde en Traumacentrum Brabant.

11. Van Veenendaal LJ, Lever TM, Stel HF, Schrijvers AJP. Het gebruik van de spoedzorg in de Regio Rijnmond 2009. Utrecht. UMC Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerste Lijns Geneeskunde.

12. Medrie Jaarverslag 2012. 13. Esposito TJ, et al. Neurological coverage: essential, desired, or irrelevant for good

patients care and trauma center status. Ann Surg. 2005 Sep;242:364-70. 14. Munro PT, Smith RD, Parke TR. Effect of patients’ age on management of acute

intracranial haematoma: prospective national study. BMJ 2002, 325:1001. 15. Pieracci FMI, Eachempati SR, Shou J, Hydo LJ, Barie PS. Use of long-term

anticoagulation is associated with traumatic intracranial hemorrhage and subsequent mortality in elderly patients hospitalized after falls: analysis of the New York State Administrative Database. J Trauma. 2007 Sep; 63(3): 519-24.

16. Franko J, Kish KJ, O’Connell BG, Subramanian S, Yuschak JV. Advanced age and preinjury warfarin anticoagulation increase the risk of mortality after head trauma. J Trauma . 2006;61:107-10.

17. Harvey LA, Close JC. Traumatic brain injury in older adults: characteristics, causes and consequences. Injury. 2012 Nov;43(11):1821-6.


26

18. Servadei F, Teasdale G, Merry G. Defining acute mild head injury in adults: a proposal based on prognostic factors, diagnosis, and management. J Neurotrauma 2001 Jul; 18(7): 657-64.

19. National Instute for Health and Care Excellence Guidelines (G176) Head injury: Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults. January 2014.

20. Dunning J, Lecky F. The NICE guidelines in the real world: a practical perspective. Emerg Med J. 2004;21:404-7.

21. Karni A I, Holtzman R, Bass T, Zorman G, Carter L, Rodriguez L, Bennett –Shipman VJ, Lottenberg L. Traumatic head injury in the anticoagulated elderly patient: a lethal combination. Am Surg. 2001 Nov;67(11):1098-100.


27

Bijlagen 1. Glasgow Coma Scale: Ogen openen Score Spontaan 4 Wanneer men aangesproken wordt 3 Bij pijnprikkels 2 Geen 1 Motorische reactie Score Men kan bevelen opvolgen 6 Men kan aangeven waar men pijn heeft 5 Men trekt het lichaamsdeel terug bij pijnprikkels

4

Men buigt het lichaamsdeel bij pijnprikkels 3 Men strekt het lichaamsdeel bij pijnprikkels 2 Geen 1 Verbale reactie Score Men kan een helder gesprek voeren 5 Verwarde spraak 4 Woorden 3 Geluiden 2 Geen 1 2. Omschrijving term Hoofdtrauma Hoofdtrauma= iedere vorm van trauma of letsel van het het hoofd, zowel direct als indirect, zoals stoten van het hoofd, een val op het hoofd en een accelarratie-deceleratie trauma. Alleen een oppervlakkig letsel van het aangezicht wordt niet aangemerkt al een hoofdtrauma.


28

1=sinus frontalis 2=cellulae ethmoidalis 3=sinus sphenoidalis 4=sinus maxillaris Aangezicht is het deel van het hoofd waarachter een kreukelzone is: dit betreft de kin – en aangezichtszijde van de kaak, en de ruimte achter de aangezichtsholtes. De sinus sphenoidalis is geen kreukelzone. Het aangezicht werkt als een kreukelzone waarin kinetische energie geabsorbeerd wordt. Hierdoor zou de kans op intercranieel letsel kleiner zijn. 3. Zoektermen die gebruikt zijn bij de selectieprocedure van het Excel bestand bestaande uit 69093 patiënten: Aangereden. Aangezicht. Aangezichtsletsel. Alcohol. Amnesie: retrograad, anterograad. Auto-ongeval. Braken. Collaps. Commotio cerebri. Contusio cerebri. Drugs. Epilepsie. Fietsongeval. Geweld. Hoofdpijn. Insult. Klap. Kop staart. Letsel kin, neus, voorhoofd, wenkbrauw, slaap, kaak. Mishandeling. Misselijkheid. Motor. Mountainbike. Nekklachten. Neurologische uitval. Neurotrauma. Onwel. Postttraumatisch extraduraal hematoom. Posttraumatisch intracerebraal hematoom. Posttraumatisch subduraal hematoom. Schedelbasis. Scooter. Sufheid. Trauma hoofd: blauwe plek, hematoom, wond, fractuur, overig Trauma-mechanisme: hoog energetisch, laag-energetisch. Trombocytenaggregatieremmer. Val. Gevallen.


29

4. Populatie

Onderzoekspopulatie: alle patiënten die door de huisarts/huisartsenpost verwezen zijn naar de Isala Kliniek met een hoofdtrauma. 5. Leeftijdsopbouw Gemiddelde leeftijd 37.2 jaar, mediane leeftijd 31.5 jaar.

bruto-populatie: patienten die verwezen zjn naar de Isala Kliniek met een vorm van letsel aan het hoofd, inclusief oppervlakkig letsel.

patienten die via een huisartsen-dag-praktijk of huisartsenpost verwezen zijn naar de Isala

Kliniek met een vorm van letsel aan het hoofd, inclusief oppervlakkig letsel.

onderzoeks populatie


30

6. Achtergrondinformatie over het trauma (N=282). ___________________________________________________________________________ N % ___________________________________________________________________________ Verkeer 48 17,1

School 13 4,6 Bedrijf 8 2,8

Ziekte 4 1,4

Huis 140 49,6

Sport 41 14,6

Horeca 6 2,1

Misdrijf 8 2,8

Uitval 1 0,4

Onbekend 13 4,6 __________________________________________________________________________________________ 7. Oorzaak trauma (N=282) __________________________________________________________________________________________ N % __________________________________________________________________________________________ Val 201 71,3 Zwaar voorwerp op hoofd 17 6,0 Botsing 11 3,9 Stoten 10 3,5 Aanrijding 2 0,7 Overig 21 7,5 Onbekend 20 7,1 __________________________________________________________________________________________


31

8. Tijd tussen letsel en consult SEH (N=282). ___________________________________________________________________________ N % ___________________________________________________________________________ Korter dan 12 uur 200 70,9 Tussen 12 en 24 uur 15 5,3 Langer dan 24 uur 27 9,6 Onbekend 40 14,2 __________________________________________________________________________________________ 9. Odds Ratio ten opzichte van CT scan Variabele Odds Ratio ( 95% CI) CT Anticoagulantia 9,45 (3,88-23,00) 88,5% Fractuur 2,65 ( 1,18-5,91) 72,7% Retrograde amnesie

2,64 (1,18-5,92) 72,7%

75 en ouder 10,05 (3,84-26,30) 89,4% 10. Odds Ratio ten opzichte van relevante CT afwijkingen Variable Odds Ratio ( 95% CI) Relevante CT bevindingen Anticoagulantia 2,51 (1,19-5,28) 25% Fractuur 7,47 ( 3,35-16,62) 45,5% 11. Aantal patiënten die zijn opgenomen per afdeling (N=146) __________________________________________________________________________________________ N % __________________________________________________________________________________________ Chirurgie 11 7,5 Neurologie 51 34,9 Neurochirurgie 3 2,0 Orthopedie 8 5,5 Cardiologie 2 1,4 Kindergeneeskunde 55 37,7 Observatorium 8 5,5 Onbekend 8 5,5 __________________________________________________________________________________________


32

12. Odds Ratio ten opzichte van opname Variabele Odds Ratio ( 95% CI) Opname Anticoagulantia 3,90 ( 1,95-7,82) 76,9% Retrograde amnesie

2,36 (1,08-5,15) 69,7%

13. CBO richtlijn, doorverwijzing van volwassenen

Verwijzing van volwassen patiënten met traumatisch hoofdletsel naar een ziekenhuis dient plaats te vinden aan de hand van de volgende criteria: Doorverwijzing door ambulances en/of huisartsen spoedverwijzing naar SEH gebruik makend van een ambulance - Een Glasgow Coma Score (EMV) minder dan 15 tijdens een initieel onderzoek - focale neurologische uitval sinds het trauma (bv problemen bij spreken, lezen, schrijven, verminderd zicht, motorische uitval, verminderde sensibiliteit) - verdenking op schedelfractuur of schedelbasisfractuur - posttraumatisch insult - hoogenergetisch trauma (uit de auto geslingerd, ongeval met dodelijke slachtoffers, extricatie >20 minuten, val van hoogte >1 meter, ongeval waarbij voertuig over de kop is gegaan, ongeval met hoge snelheid >65 km/u, indrukwekkende deformiteit, auto contra fietser/voetganger >10 km/u, motorongeval met >35 km/u of bestuurder van motor geslingerd) reguliere verwijzing naar SEH waarbij ambulancevervoer niet per se noodzakelijk is - anamnestisch een periode van bewustzijnsverlies als gevolg van het ongeval (ondanks dat bewustzijn nu maximaal hersteld is) - amnesie voor gebeurtenissen voor of na het trauma - aanhoudende hoofdpijn - braken - bloedings- dan wel stollingsafwijkingen - gebruik van anticoagulantia (coumarinederivaten) - leeftijd ≥ 40 jaar - drugs- en/of alcoholintoxicatie - verdenking op niet-accidentele oorzaak - bezorgdheid bij de hulpdienst over de diagnose Tevens dient verwijzing overwogen te worden bij: - geprikkeld en/of veranderd gedrag - zichtbaar letsel aan het hoofd (met uitzondering van enkel aangezichtsletsel), nog niet nader beschreven hierboven, of waarbij de professional voortdurende zorgen heeft - sociale factoren (geen adequate verzorgende aanwezig in thuissituatie) - blijvende bezorgdheid van de patiënt of verzorger

Voorspellende factoren voor gecompliceerd beloop na...

Documents

Transcript of Voorspellende factoren voor gecompliceerd beloop na...