PSA bepaling: Wanneer? En wat dan?Uitwerking van de behandelingsopties bij de patiënt

Wat dan?

1. CT –abdomen + Rx Thorax

2. Multiparametrische MRI (mpMRI)

3. Botscan

4. Nieuwe beeldvorming1. Choline- PET

2. PSMA– PETBeeldvorming

Staging

Beeldvorming

CT Abdomen voor N-staging◦ Indirecte diagnose van klierinvasie

◦ 10-mm threshold, sensitiviteit is < 40%

◦ Detectie van microscopische klier invasie is < 1%◦ Gleason score < 8, PSA < 20 ng/mL, of lokale ziekte

◦ Voor high-risk Prostaat Ca

MAAR:… Lymphadenectomie enige optimale staging!◦ Wie krijgt LAD? MSKCC/Briganti Nomogram >5%

◦ Gebaseerd op klinische parameters◦ PSA, T stadium, leeftijd, #positieve biopten, Gleason Score

Beeldvorming

Multiparametric MRI als stagingsonderzoek◦ Goede sensitiviteit & specificiteit

◦ extracapsularextension (ECE): 57% & 91%

◦ SVI (seminal vesicle invasion): 58% & 96%

◦ Overall stage T3 detection: 61% & 88%

◦ Zwakke sensitiviteit voor microscopische ECE

◦ Zwakke sensitiviteit voor microscopische klierinvasie

mpMRI is NIET aanbevolen voor staging bij low-risk patiënten

Beeldvorming

Botscan◦ Lage specificiteit en sensitiviteit

◦ Positiviteits ratio laag (< 1%) in low-risk patiënten

◦ Positiviteits ratio ZEER variabel voor PSA <20 and Gleason <8

◦ BEST bij symptomatische patiënten, onafhankelijk van PSA, Gleason score of T stadium

Nieuwe Beeldvorming

1. Choline PET/CT◦ Hoge specificiteit maar lage sensitiviteit

◦ Specificiteit van 90%, sensitiviteit van 64%

◦ Geen plaats in 1e staging van klieren op dit ogenblik

2. PSMA PET/CT staging remains investigational◦ 68Ga-PSMA-PET

◦ Prostaat Specifiek Membraan Antigen (PSMA)

◦ Geen plaats in 1e staging van klieren op dit ogenblik

◦ Bij biochemisch recidief!

PSA 18F-Choline 68Ga-PSMA P

<0.5 12% 50% 0.03

0.5-2.0 36% 71% 0.02

>2.0 63% 88% 0.18

Totaal 32% 66% <0.001

Wat dan?

1. Low-Risk Prostaat Kanker

2. Intermediate-Risk Prostaat Kanker

3. High-Risk Prostaat Kanker

4. Very-Risk Prostaat Kanker◦ Advanced/gevorderde ziekte

Beeldvorming

Staging

RISICO-STRATIFICATIE

Counseling

Prostaat Verpleegkundige

RisicostratificatieLOW RISK

INTERMEDIATE RISK

HIGH RISK

VERY HIGH RISK

Low Risk Prostaat Kanker

Gleason Score 6 (3+3) en PSA<10 en…

1. T1 a-b ziekte◦ < 5% of >5% ProstaatCa na TURP

2. T1c ziekte◦ ProstaatCa op PPB na gestegen PSA, niet klinisch voelbaar

◦ RP bij T1c◦ 30% zijn lokaal gevorderd

3. T2a ziekte◦ Voelbaar op PPA, minder dan de helft van een kant

Intermediate Risk Prostaat Kanker

1. Of T2b-c ◦ Meer dan de helft van 1 kwab voelbaar of over de helft van de prostaat

2. Of Gleason 7 (3+4 of 4+3)

3. Of PSA 10-20 ng/ml

High Risk Prostaat Kanker

1. Of PSA > 20 ng/mL◦ Na RP: Yossepowitch et al.: PSA failure 44% and 53% na 5 & 10 jr

◦ D’Amico: PSA failure 50% na 5 jr

2. Of Gleason Score > 7

3. Of Lokaal gevorderd stadium: cT3a◦ pT3a-organ confined vs pT2 : gelijkaardige resultaten

◦ 33,5-66% positieve snedevlakken

◦ 7,9-49% positieve lymfe klieren

Very High Risk Prostaat Carcinoom

1. cT3b-T4, N0

2. Alle T, N1

Very High Risk PCa Overall Survival

5 jaar 79-85%

10 jaar 36-69%

15 jaar 42%

Verschillende opties

1. Active surveillance

2. Watchful Waiting

3. Radicale prostatectomie

4. Externe radiotherapie

5. Brachytherapie

in functie van het risico…

Verschillende opties

1. Active surveillance

2. Watchful Waiting

3. Radicale prostatectomie

4. Externe radiotherapie

5. Brachytherapie

in functie van het risico…

Active SurveillanceACTIEVE opvolging

Active Surveillance

•Doel: Vermijden of uitstellen van therapie

•Methode: Aanbieden van definitieve behandeling bij progressie• MET KANS OP GENEZING

•Rationale:1. Geen indolente of niet significante Ca behandelen

◦ Die from Prostate Ca vs Die with Prostate Ca (autopsiestudies)

◦ 15-jaars CSS, low risk lokaal Gs≦6: 99%

2. Kosten en complicaties vermijden

3. Enkel bij upgrading GENEZEND behandelen

4. Kans op GENEZING niet hypothekeren

5. QoL bewaren: psychologische last vs last van bijwerkingen van therapie

Active Surveillance: Methode

Geen RCT!

EAU Selectie Criteria◦ Gleason 6

◦ < 2 - 3 positieve biopsies (Prias 2 max)

◦ < 50% Ca inname van een positieve core

◦ KlinischT1c or T2a (Prias T2)

◦ PSA < 10 ng/mL

◦ PSA density < 0.15 ng/mL/cc. (Prias <0,2)

MpMRI: exacte plaats is nog niet duidelijk bij uitwerking en selectie◦ Kan pt toelaten met >2 pos biopsies en >50% ingenomen per core

Patiënt moet zicht ADEQUAAT laten opvolgen!!!

Active Surveillance: Methode

•OPVOLGING: Prias protocol

Watchful WaitingPalliatie

Watchful Waiting

•DOEL: Vermijden van therapie bij gelokaliseerd prostaatCa

•Methode: Observatie en palliatie symptomen• WEINIG/GEEN KANS OP GENEZING!

•Rationale: Geen voordeel van therapie door hoge co-morbiditeit/beperkte levensverwachting

Verschillende opties

1. Active surveillance

2. Watchful Waiting

3. Radicale prostatectomie

4. Externe radiotherapie

5. Brachytherapie

in functie van het risico…

Radicale Prostatectomie

Doelstelling: Eradicatie - continentie -potentie

Fitte man

Levensverwachting > 10 jaar◦ Leeftijd is geen contra-indicatie

Radicale prostatectomie

Rationale - Low-Risk Prostaat Cao Zo geen kandidaat voor AS!

o SPCG4: Low en IM risk: o na 13j: 48% risico reductie op CSS

o Na 13j: 26% risico reductie op OS

o 30% T1c zijn lokaal gevorderd

Radicale prostatectomie

Rationale - Intermediate-Risk Prostaat Cao 70% van T2b is progressief na 5j WW

o Pivot Trialo Significant verschil in CSS bij PSA>10

o Prostaat kanker mortaliteit: 5.6% vs. 12.8%, P=0.02

o 31% relative reduction in all-cause mortality

Radicale prostatectomie

Rationale - High-Risk Prostaat Cao T3a vs T2 bij RP: gelijkaardige resultaten

o 33-45% downgrading tot GS ≤7 bij biopie GS 8-10

o 5-year CSS 90-99%

o 10-year CSS 85-92%

o 15-year CSS 62-84%

Radicale prostatectomie

Rationale - High-Risk Prostaat Ca

Radicale prostatectomie

Rationale - Very-High-Risk Prostaat Cao Geen tumor ingroei in bekkenwand

o T3b-T4o 1/3 overstaged

o Na RP: 1/3 geen bijkomende behandeling (35%)

o Alle T, N1o RP met early HT: 10 jr CSS 80%

o Betere OS en CSS na LAD+RP vs LAD

o Microscopische N+ = betere survival

Robot Radicale prostatectomieMethode

RALP

oRobotic Assisted Laparoscopic Prostatectomyo Nieuw: 3e Generatie Robot: Xi

o Firefly: visualisatie vaten

o Tile-pro: real time feedback

RALP

RALP

RALP

Robot Radicale prostatectomiePost-operatief verloop en complicaties

RP: Post-operatief

oVerloop◦ Dag 1: Rust, Bloedname, opklimmend voeding (drain uit)

◦ Dag 2: drain uit

◦ Dag 3: ontslag

◦ CAD uit: 7-21d

oComplicaties◦ Algemeen: Bloeding, infectie, DVT, compartimentsyndroom

◦ TEDkousen

◦ LMWH : recente guidelines: enkel bij risico patiënten!

◦ Ademhalings fysio

RP: Post-operatief

Complicaties◦ Vroeg

◦ Ureter of rectumletsel (0,5%): re-implantatie, loop-ileostoma

◦ CAD eruit (traumatisch) : overweeg MCG

◦ Lymfe- of urinelek (5%): CAD of drain langer

◦ Laat◦ ED (60-90%): recuperatie tot 3 jr

◦ Op 12 maand: RALP: 55-81% recuperatie

◦ Open: 26-63%

◦ >65jr meer kans op ED

◦ 40-70% goed met PDE5I op 6maand

◦ Andere: PG, vacuumpomp, prothese

RP: Post-operatief

Complicaties◦ Laat

◦ Incontinentie (stress)

◦ Na 6maand: 5% nog >1pad/d

◦ Na 12 mand: RALP:89-100%

◦ Open: 80-97%

◦ >65jr, veel bloeding

◦ BBSO, bulking, slings, sfincter

◦ Blaashals stenose: 5%

◦ Vaak 3-9 maand post op

◦ Bloeding, lekkage, TURP

RP: Post-operatief

LymfeklierdissectieIndicatiestelling

RP: Lymfeklierdissectie

oGeen plaats voor frozen section

oBetere staging: prognostisch!◦ Correleert met CSS

oExtended lymfnode dissection◦ A en v iliaca extrena + communis

◦ Fossa obturatoria

◦ Lateraal en mediaal van a interna

oN0: 94% correcte staging met eLAD

oN1: 24% niet alle pos klieren verwijderd◦ Super eLAD: met presacrale en iliaca communis erbij (3% onvolledig)

RP: Lymfeklierdissectie

oTherapeutisch◦ LAD gaf minder kans op Ca specific death

◦ Extended vs limided LAD: beter BPFS◦ Bij intermediate en High risk

oSentinel node nog experimenteel

oMorbiditeit !!!!!!◦ 3 keer meer bij extended vs limided

◦ Lymfocoele, lymfoedeem, DVT, longembool, infectie

◦ Counseling van de patiënt!

◦ Gebruik van nomogrammen!

Verschillende opties

1. Active surveillance

2. Watchful Waiting

3. Radicale prostatectomie

4. Externe radiotherapie

5. Brachytherapie

in functie van het risico…

Vroeger◦ Door verouderde thechnieken

◦ Max 64 Gy in 2-Gy fracties

Nu door IMRT: dosis escalatie◦ Door modernere thechnieken, hogere dosissen mogelijk

◦ Minimum 74Gy in 2 Gy fracties

◦ Tot 76-80Gy

◦ Betere BPFS op 5 jaar

Ernstige late neveneffecten> grade III ◦ thv rectum: 2-3%

◦ Thv genito-urinaire tractus: 2-5%

Radiotherapie: Methode

Radiotherapie: Methode

Adjuvante Hormonotherapie

In bepaalde pt: RT alleen is inferieur aan RT + HT◦ EORTC 22863

◦ Lokaal gevorderd (T3-4N0), Zoladex

◦ 10 jaar OS: 58.1% RT+HT versus 39.8% RT (p < 0.0001)

◦ 10 jaar PFS: 47.7% RT+HT versus 22.7% RT (p < 0.0001)

Duur van de HT◦ 6m vs 3 jaar

◦ EORTC-22961 ◦ 970 pt high-risk PCa na 5 jaar

◦ Overall Mortality 19.0% (kort) en 15.2% (lang)

RadiotherapieIndicatiestelling

Radiotherapie: Indicaties

Parameters◦ 2009 TNM classification;

◦ Gleason score◦ ≧Gleason score 6

◦ Baseline prostate-specific antigen (PSA)

◦ Leeftijd

◦ Patient’s comorbiditeiten, levensverwachting, & QoL◦ >5 jaar levensverwachting

◦ International Prostate Symptom Score (IPSS) & uroflowmetrie

◦ Risico stratificatie: Low – intermediate – High Risk – Very High Risk

Radiotherapie: Beleid EAU

oLow Risk◦ IMRT zonder HT

◦ Brachytherapie

oIntermediate Risk◦ IMRT met 6 maand HT

◦ Zo HT geweigerd: IMRT met dosis escalatie tot 80Gy

oHigh Risk◦ Pelvische IMRT met dosis escalatie en long-term HT

◦ Long term: 2-3jr

Radiotherapie: Contra-indicaties

Ernstige LUTS

Inflammatory bowel disease

Voorgaande pelvische bestraling

RadiotherapieComplicaties

Radiotherapie: Complicaties

oLUTS◦ Transient, middelmatig tot ernstig, storage symptoms

◦ Tamsulosine/Silodosine starten +/- anticholinergica

oHematurie, verminderde blaascompliantie 4-23%

oGI 2-32%: bloederige diarree, misselijkheid, rectum stenose◦ Mild tot ernstig

oErectiele Dysfunctie 30-50%

oDe novo Tumor 1/300 tot 1/70 op lange termijn◦ Urotheelcelcarcinoom

Verschillende opties

1. Active surveillance

2. Watchful Waiting

3. Radicale prostatectomie

4. Externe radiotherapie

5. Brachytherapie

in functie van het risico…

BrachytherapieMethode

Low-dose 125I Brachytherapie

Low-dose 125I Brachytherapie

Low-dose 125I Brachytherapie

Low-dose 125I Brachytherapie

Low-dose 125I Brachytherapie

Low-dose 125I Brachytherapie

oBiochemical disease free survival (Gl 6)◦ 5y: 71% to 93%

◦ 10y: 65% to 85%,

oD90 >140Gy: Betere biochemische controle na 4 jaar

oTamsulosine prophylaxe: minder LUTS

Low-dose 125I Brachytherapie

BrachytherapieIndicatiestelling

Indicaties Brachytherapie (Low dose)

oLow risk gelokaliseerd prostaatCa◦ Stage cT1b-T2a N0, M0;

◦ Gleason 6 met < 50% positieve biopsies

◦ Gleason 3 + 4 score met < 33% positieve biopsies

◦ iPSA < 10 ng/mL;

◦ Prostaat volume of < 50 cm3;

◦ International Prostatic Symptom Score (IPSS) ≤ 12

◦ Levensverwachting >10 jaar

oIntermediate – High risk◦ IMRT with low dose brachy boost: under investigation

Contra-indicaties Brachytherapie

oRelatief: NA TURP: incontinentie en hoge urologische morbiditeit

oGrote volumes: >50ml◦ Pubic arch interference

◦ Ev reductie dmv HT

oLUTS: IPSS>12◦ Verhoogde kans op retentie

BrachytherapieComplicaties en PSA evolutie

Complicaties

Perineaal hematoom

LUTS, door oedeem◦ Tamsulosine: minder luts, evenveel retenties

Retentie: 5-20%, 8.7% heeft TURP nodig

Incontinentie: 5%, vnl als TURP nodig is na retentie!◦ Verminderde sex act bij 70% 6jr na brachy

ED : 40% (4jr), gradueel

Gastro-intestinaal: 21%

Zaadmigratie

Secunaire primaire Ca: TCC!

PSA na Brachy

PSA bounce◦ PSA stijgt de eerste 3 maand post-op

◦ PSA stijging max tot 36M◦ => Failure!

Casussen

Casus

1. Active surveillance

2. Watchful Waiting

3. Radicale prostatectomie

4. Externe radiotherapie

5. Brachytherapie

Man 58 j

Fit, actieve, werkt als laborant

PSA 5,6

RT: T2b

PPB: Gl 3+4=7, 5/12 biopsies, bilateraal, max diameter 66% biopsie (10mm)

Staging CT en botscan negatief

Casus

1. Active surveillance

2. Watchful Waiting

3. Radicale prostatectomie

4. Externe radiotherapie

5. Brachytherapie

Man 58 j

Fit, actieve, werkt als laborant

PSA 5,6

RT: T2b

PPB: Gl 3+4=7, 5/12 biopsies, bilateraal, max diameter 66% biopsie (10mm)

Staging CT en botscan negatief

Casus

1. Active surveillance

2. Watchful Waiting

3. Radicale prostatectomie

4. Externe radiotherapie

5. Brachytherapie

Man 58 j

Fit, actieve, werkt als laborant

PSA 5,6

RT: T2b

PPB: Gl 3+4=7, 5/12 biopsies, bilateraal, max diameter 66% biopsie (10mm)

Staging CT en botscan negatief

Casus

1. Active surveillance

2. Watchful Waiting

3. Radicale prostatectomie

4. Externe radiotherapie

5. Brachytherapie

Man 58 j

Fit, actieve, werkt als laborant

PSA 5,6

RT: soepel

T1c

25g prostaat, TREP nl: 37%

PPB: Gl 3+3=6, 1/12 biopsies, max diameter 10% biopsie (3mm)

Staging CT en botscan negatief

Casus

1. Active surveillance

2. Watchful Waiting

3. Radicale prostatectomie

4. Externe radiotherapie

5. Brachytherapie

Man 58 j

Fit, actieve, werkt als laborant

PSA 5,6

RT: soepel

PPB: Gl 3+3=6, 1/12 biopsies, max diameter 10% biopsie (3mm)

Staging CT en botscan negatief

Take Home Messages

oLow-Risk ProstaatCao Active Surveillance/WW

o RALP

o Radiotherapie/Brachytherapie

oIntermediate-Risk ProstaatCao RALP (+/- eLAD)

o Radiotherapie met Hormonale therapie kortdurend (6M)

o (Brachytherapie)

oHigh-Risk ProstaatCao RALP + eLAD

o Radiotherapie met Hormonale therapie Langdurig (tot 3j)

oVery-High-Risk ProstaatCao Tailored to the patient, STUDIES!