Wat biedt de afdeling LZ aan COPD-zorg?

Symposium COPD Zuid Kennemerland

18-11-2009

- richtlijnen- zorgpaden COPD: longfunctieonderzoek

analyse op de poliverwijzing via SEH/ ander specialismepoliklinische behandeling

klinische behandeling- verlanglijst

Stichting Ketenkwaliteit COPD/NVALT

LANLong Alliantie Nederland

RICHTLIJN KETENZORG COPD

- vroege opsporing en diagnostiek- goede informatievoorziening- bevorderen zelfmanagement- stoppen met roken- inspanningstraining en ademhalingsoefeningen- goede voeding- zuurstoftherapie- influenzavaccinatie- psychosociale aspecten en gevolgen voor werk- longrevalidatie

ZORGPADEN

Longfunctie onderzoek (1.2) = spirometrie + reversibiliteit

Consult longarts (1.3) = anamnese + vragenlijst

luisteren longen

1 dag

1. Longfunctie-onderzoekVerwijzing door huisarts (1ste lijnsonderzoek) of cardioloog, neuroloog of internist

1.1NP

1.3Consult

(longarts)

1.2Longfunctie onderzoek

1.4 Verwijzer krijgt

uitslag +(medicatie- /

verwijs-)advies

dag 3dag 2

2. Verwijzing huisarts of ander specialisme i.v.m. (mogelijk) COPD / patiënt komt na jaren terug op de poli

2.1NP

2.2Consult

(longarts)

2.3X-thorax 2.6

Lab

2.7Longfunctie onderzoek

2.5ECG

2.8Consult

Uitslag en beleid

cardiale verdenking

ja

nee

2.4X-sinus 2.12

Vervolg

Verder onderzoek

nodig?

2.9Vervolg

longfunctie onderzoek

2.10X-sinus

2.11VP scan

V

V

ja

nee

V

2. Verwijzing huisarts of ander specialisme i.v.m. (mogelijk) COPD patiënt komt na jaren terug op de poli

dag 3dag 2

2. Verwijzing huisarts of ander specialisme i.v.m. (mogelijk) COPD / patiënt komt na jaren terug op de poli

2.1NP

2.2Consult

(longarts)

2.3X-thorax 2.6

Lab

2.7Longfunctie onderzoek

2.5ECG

2.8Consult

Uitslag en beleid

cardiale verdenking

ja

nee

2.4X-sinus 2.12

Vervolg

Verder onderzoek

nodig?

2.9Vervolg

longfunctie onderzoek

2.10X-sinus

2.11VP scan

VV

ja

nee

V

dag 3dag 2

2. Verwijzing huisarts of ander specialisme i.v.m. (mogelijk) COPD / patiënt komt na jaren terug op de poli

2.1NP

2.2Consult

(longarts)

2.3X-thorax 2.6

Lab

2.7Longfunctie onderzoek

2.5ECG

2.8Consult

Uitslag en beleid

cardiale verdenking

ja

nee

2.4X-sinus 2.12

Vervolg

Verder onderzoek

nodig?

2.9Vervolg

longfunctie onderzoek

2.10X-sinus

2.11VP scan

V

V

ja

nee

V

dag 3dag 2

2. Verwijzing huisarts of ander specialisme i.v.m. (mogelijk) COPD / patiënt komt na jaren terug op de poli

2.1NP

2.2Consult

(longarts)

2.3X-thorax 2.6

Lab

2.7Longfunctie onderzoek

2.5ECG

2.8Consult

Uitslag en beleid

cardiale verdenking

ja

nee

2.4X-sinus 2.12

Vervolg

Verder onderzoek

nodig?

2.9Vervolg

longfunctie onderzoek

2.10X-sinus

2.11VP scan

VV

ja

nee

V

dag 3dag 2

2. Verwijzing huisarts of ander specialisme i.v.m. (mogelijk) COPD / patiënt komt na jaren terug op de poli

2.1NP

2.2Consult

(longarts)

2.3X-thorax 2.6

Lab

2.7Longfunctie onderzoek

2.5ECG

2.8Consult

Uitslag en beleid

cardiale verdenking

ja

nee

2.4X-sinus 2.12

Vervolg

Verder onderzoek

nodig?

2.9Vervolg

longfunctie onderzoek

2.10X-sinus

2.11VP scan

V

V

ja

nee

V

dag 3dag 2

2. Verwijzing huisarts of ander specialisme i.v.m. (mogelijk) COPD / patiënt komt na jaren terug op de poli

2.1NP

2.2Consult

(longarts)

2.3X-thorax 2.6

Lab

2.7Longfunctie onderzoek

2.5ECG

2.8Consult

Uitslag en beleid

cardiale verdenking

ja

nee

2.4X-sinus 2.12

Vervolg

Verder onderzoek

nodig?

2.9Vervolg

longfunctie onderzoek

2.10X-sinus

2.11VP scan

VV

ja

nee

V

dag 3dag 2

2. Verwijzing huisarts of ander specialisme i.v.m. (mogelijk) COPD / patiënt komt na jaren terug op de poli

2.1NP

2.2Consult

(longarts)

2.3X-thorax 2.6

Lab

2.7Longfunctie onderzoek

2.5ECG

2.8Consult

Uitslag en beleid

cardiale verdenking

ja

nee

2.4X-sinus 2.12

Vervolg

Verder onderzoek

nodig?

2.9Vervolg

longfunctie onderzoek

2.10X-sinus

2.11VP scan

V

V

ja

nee

V

dag 3dag 2

2. Verwijzing huisarts of ander specialisme i.v.m. (mogelijk) COPD / patiënt komt na jaren terug op de poli

2.1NP

2.2Consult

(longarts)

2.3X-thorax 2.6

Lab

2.7Longfunctie onderzoek

2.5ECG

2.8Consult

Uitslag en beleid

cardiale verdenking

ja

nee

2.4X-sinus 2.12

Vervolg

Verder onderzoek

nodig?

2.9Vervolg

longfunctie onderzoek

2.10X-sinus

2.11VP scan

V

V

ja

nee

V

• Consult longarts (2.2) = anamnese• lichamelijk onderzoek: bloeddruk, pols, hart, lever, oedeem benen, pulsoxymetrie• onderzoeksplan • • X-sinus (2.4) indien problemen in het KNO-gebied• • Lab (2.6) = klinisch chemisch:• Nier- (+ lever-) functie +suiker + bloedbeeld + elektrolyten + bloedgas (altijd)• Bij cardiale verdenking: NT pro BNP • Bij verdenking allergie: allergieonderzoek (totaal IgE + rasten)• Bij verdenking astma: histaminedrempel• Indien jong + verdenking emfyseem in de ondervelden: α1 antitrypsine • Bij verdenking: schildklierfunctie• microbiologisch:• Bij klachten sputum infecten: sputumkweek• • Longfunctie onderzoek (2.7) = spirometrie + BOX + DLCO + reversibiliteit• • Consult longarts (2.8) = bespreken uitslag + • start behandeling + • bespreken compliance• evt. inschakelen ander specialisme + • evt. afspreken nader onderzoek +• inschakelen longverpleegkundige• • Longfunctie onderzoek (2.9) = fiets ergometrie• PImax en PEmax

3.1SEH /Ander

specialisme

3.2 Consult longarts

bij verdenking longlijden

Ernstige klachten

nee

3. Verwijzing via SEH (op eigen initiatief of via huisarts)/ via andere specialist (evt. na opname)

3.3Klinische

behandeling

3.4Poliklinische behandeling

ja

FEV1 (postdilatatie)

NB. de Goldklassen worden vastgesteld op basis van de longfunctie

onderzoek FEV1 (= 1 secondewaarde).

Verdenking co-morbiditeit

4.2Terug naar

Huisarts

4.3Verwijzing

naar anderespecialist

ja

Behandeling COPD

ja

4.4Consult + onderzoek

andere specialist

4.6Terugverwijzing/verslaglegging

4.5Behandeling

andere specialist

V

4.1 Vervolg uitslag Cardiale

verdenking

co-morbiditeitlijkt cardiaal

ja

nee

4.7Behandelplan

ja

aanpassen plan ?

4.8Klinische

behandeling

4.9Poliklinische behandeling

4.10Klin.

behandeling Nieuwegein

4.11Terug naar

Huisarts

V

nee

ja

Verdenking co-morbiditeit

4.2Terug naar

Huisarts

4.3Verwijzing

naar anderespecialist

ja

Behandeling COPD

ja

4.4Consult + onderzoek

andere specialist

4.6Terugverwijzing/verslaglegging

4.5Behandeling

andere specialist

V

4.1 Vervolg uitslag Cardiale

verdenking

co-morbiditeitlijkt cardiaal

ja

nee

4.7Behandelplan

ja

aanpassen plan ?

4.8Klinische

behandeling

4.9Poliklinische behandeling

4.10Klin.

behandeling Nieuwegein

4.11Terug naar

Huisarts

V

nee

ja

Verdenking co-morbiditeit

4.2Terug naar

Huisarts

4.3Verwijzing

naar anderespecialist

ja

Behandeling COPD

ja

4.4Consult + onderzoek

andere specialist

4.6Terugverwijzing/verslaglegging

4.5Behandeling

andere specialist

V

4.1 Vervolg uitslag Cardiale

verdenking

co-morbiditeitlijkt cardiaal

ja

nee

4.7Behandelplan

ja

aanpassen plan ?

4.8Klinische

behandeling

4.9Poliklinische behandeling

4.10Klin.

behandeling Nieuwegein

4.11Terug naar

Huisarts

V

nee

ja

Verdenking co-morbiditeit

4.2Terug naar

Huisarts

4.3Verwijzing

naar anderespecialist

ja

Behandeling COPD

ja

4.4Consult + onderzoek

andere specialist

4.6Terugverwijzing/verslaglegging

4.5Behandeling

andere specialist

V

4.1 Vervolg uitslag Cardiale

verdenking

co-morbiditeitlijkt cardiaal

ja

nee

4.7Behandelplan

ja

aanpassen plan ?

4.8Klinische

behandeling

4.9Poliklinische behandeling

4.10Klin.

behandeling Nieuwegein

4.11Terug naar

Huisarts

V

nee

ja

Behandeling COPD

1 dag

Klinische fase

5.1Klinische

behandeling

5.4Klin. consult

6.1Poliklinische behandeling

6.4Longfunctie onderzoek

6.5Poli kl. consult/

uitslag en beleid

V V

5.11Poliklinisch

vervolg

6.1Poliklinisch

vervolg

6.3Poli klin.

reactivatie

5.2Vk doet

SNAQ-score

5.3Consult diëtist

V5.9

MDO/ VK beoordeelt

thuissituatie

5.10VK schakelt loket nazorg

in

V

6.2Klin. consult verpleegk. consulent

5.8Onderzoek

5.5Consult FT

5.7Consult andere

specialist(en)

5.6Klin. consult verpleegk. consulent

Klinische behandeling

1 dag

Klinische fase

5.1Klinische

behandeling

5.4Klin. consult

6.1Poliklinische behandeling

6.4Longfunctie onderzoek

6.5Poli kl. consult/

uitslag en beleid

V V

5.11Poliklinisch

vervolg

6.1Poliklinisch

vervolg

6.3Poli klin.

reactivatie

5.2Vk doet

SNAQ-score

5.3Consult diëtist

V5.9

MDO/ VK beoordeelt

thuissituatie

5.10VK schakelt loket nazorg

in

V

6.2Klin. consult verpleegk. consulent

5.8Onderzoek

5.5Consult FT

5.7Consult andere

specialist(en)

5.6Klin. consult verpleegk. consulent

Klinische behandeling

1 dag

Klinische fase

5.1Klinische

behandeling

5.4Klin. consult

6.1Poliklinische behandeling

6.4Longfunctie onderzoek

6.5Poli kl. consult/

uitslag en beleid

V V

5.11Poliklinisch

vervolg

6.1Poliklinisch

vervolg

6.3Poli klin.

reactivatie

5.2Vk doet

SNAQ-score

5.3Consult diëtist

V5.9

MDO/ VK beoordeelt

thuissituatie

5.10VK schakelt loket nazorg

in

V

6.2Klin. consult verpleegk. consulent

5.8Onderzoek

5.5Consult FT

5.7Consult andere

specialist(en)

5.6Klin. consult verpleegk. consulent

Klinische behandeling

1 dag

Klinische fase

5.1Klinische

behandeling

5.4Klin. consult

6.1Poliklinische behandeling

6.4Longfunctie onderzoek

6.5Poli kl. consult/

uitslag en beleid

V V

5.11Poliklinisch

vervolg

6.1Poliklinisch

vervolg

6.3Poli klin.

reactivatie

5.2Vk doet

SNAQ-score

5.3Consult diëtist

V5.9

MDO/ VK beoordeelt

thuissituatie

5.10VK schakelt loket nazorg

in

V

6.2Klin. consult verpleegk. consulent

5.8Onderzoek

5.5Consult FT

5.7Consult andere

specialist(en)

5.6Klin. consult verpleegk. consulent

Klinische behandeling

1 dag

Klinische fase

5.1Klinische

behandeling

5.4Klin. consult

6.1Poliklinische behandeling

6.4Longfunctie onderzoek

6.5Poli kl. consult/

uitslag en beleid

V V

5.11Poliklinisch

vervolg

6.1Poliklinisch

vervolg

6.3Poli klin.

reactivatie

5.2Vk doet

SNAQ-score

5.3Consult diëtist

V5.9

MDO/ VK beoordeelt

thuissituatie

5.10VK schakelt loket nazorg

in

V

6.2Klin. consult verpleegk. consulent

5.8Onderzoek

5.5Consult FT

5.7Consult andere

specialist(en)

5.6Klin. consult verpleegk. consulent

Klinische behandeling

1 dag

Klinische fase

5.1Klinische

behandeling

5.4Klin. consult

6.1Poliklinische behandeling

6.4Longfunctie onderzoek

6.5Poli kl. consult/

uitslag en beleid

V V

5.11Poliklinisch

vervolg

6.1Poliklinisch

vervolg

6.3Poli klin.

reactivatie

5.2Vk doet

SNAQ-score

5.3Consult diëtist

V5.9

MDO/ VK beoordeelt

thuissituatie

5.10VK schakelt loket nazorg

in

V

6.2Klin. consult verpleegk. consulent

5.8Onderzoek

5.5Consult FT

5.7Consult andere

specialist(en)

5.6Klin. consult verpleegk. consulentKlinische behandeling

Behandeling (5.1 en 6.1): •luchtweg verwijding d.m.v. inhalatietherapie•corticosteroïden •evt. antibioticum als luchtweginfect (vermoedelijk) bacterieel isSlaat de behandeling poliklinisch niet aan dan wordt soms gekozen voor klinische optimalisatie.

Onderzoek (5.5) omvat:•X-thorax•ECG (indien benauwd)•Lab = klinisch chemisch:•Nier- (+ lever-) functie +suiker + bloedbeeld + elektrolyten + bloedgas (altijd)•Bij cardiale verdenking: NT pro BNP •Bij verdenking allergie: allergieonderzoek (totaal IgE + rasten)•Indien jong + verdenking emfyseem in de ondervelden: α1 antitrypsine •Bij verdenking: schildklierfunctiemicrobiologisch:•Bij klachten sputum infecten: sputumkweek• X-sinus indien problemen in het KNO-gebied• Longfunctie onderzoek = spirometrie met reversibiliteit en diffusie;= fietsergometrie (bij inclusie in de longreactivatie of bij onduidelijkheid rond de diagnose COPD (evt bij co-morbiditeit, met name cardiale pathologie) =body box en fietsergometrie (bij verdenking restrictieve longziekten) •onderzoek longembolie (indien verdacht)

Onderzoek (5.6) omvat o.a.:•labonderzoek op suiker (aanvrager internist)Het eerste poliklinische consult longarts vindt 3 maand na ontslag uit de kliniek plaats

Alle longpatiënten gaan naar de longverpleegkundige (5.7 en 6.2). Het eerste poliklinische consult vindt 2 à 3 weken na ontslag plaats

De longverpleegkundige:•geeft informatie/educatie: stimuleert gezond gedrag: meer bewegen, gewichtscontrole, voeding optimaliseren en stoppen met roken•begeleidt en controleert het medicijngebruik•geeft richtlijnen wat te doen in noodgevallen (stappenplan in geval van benauwdheid, griep, sinusitis e.d.)•ondersteunt bij wegnemen angst -> benauwdheid•rookstop begeleidingEr is veel contact tussen de longverpleegkundige in het KG en die in de wijk.

Het consult fysiotherapie (5.8) omvat ademhalings-/ontspanningsoefeningen en/of sputum evacuatie en/of longreactivatieLongreactivatie vindt alleen plaats als patiënt gemotiveerd is.In het longreactivatie programma (5.8 en 6.3) spelen de fysiotherapeut en de longverpleegkundige een belangrijke rol.De longractivatie start snel na de ingezette behandeling (volgens protocol) De reactivatie kan zonder begeleiding opgepakt, of worden begeleid door:•het ziekenhuis•een sportclub•het verpleeghuis•de fysiotherapeut in de wijk

verlanglijst

- opzetten transmuraal ketenzorg- werkafspraken 1e lijn- diagnose-straten - dyspnoe (cardioloog) - hoesten (KNO/GE)- NIV ICafdeling- opname duur verkorting- klinische longreactivatie- inspanningstraining met zuurstof