Mammografie

tbv

(laatste) VGT

Mammo 59. Paget’s disease van de tepel duidt in de meerderheid van

gevallen op een onderliggende maligniteit.

A Juist B Onjuist C Weet niet

Mammo 59. Paget’s disease van de tepel duidt in de meerderheid van

gevallen op een onderliggende maligniteit.

A Juist B CJUIST

Paget

PagetDefinition: • CIS involving the nipple epidermis with a local

inflammatory response. pruritus (jeuk) en excoriation• Malignant cells extend to nipple surface through

lactiferious ducts.• Characteristic eczematoid skin changes of nipple

DD• Dermatological conditions• Subareolar abcess

Paget

• Clinical: erythema, flaking of the skin of nipple

Mammographic: (+ magnification view)• thickening of nipple and areolar, nipple retraction• Subareolar mass and / or calcifications• Mass/calc away from nipple => indicates separate,

diatant carcinoma

Paget (adenocarcinoma)

• 1-3% van alle mammacarcinomen• Onderliggend geassocieerde maligniteit 95-98%• Geen palp afwijking in 66-93%, tgv DCIS• Indien palp afwijking IDC• Median age 56-62 jaar

• MRI: kan helpen onderliggende maligniteit aan te tonen.

MRI Paget

• T1: flattening, thickening and/or retraction of nipple/areolar region

• T1 C+: abnormal nipple enhancement– Ill-defined, thickened nipple –areolar complex– Strong initial enhancement, plateau or wash-out

60. Ter beoordeling van de aard van de laesie zijn de begrenzingskarakteristieken van de laesie belangrijker dan het

verloop van de aankleuringscurve na 2 minuten na contrasttoediening.

A Juist B Onjuist C Weet niet

60. Ter beoordeling van de aard van de laesie zijn de begrenzingskarakteristieken van de laesie belangrijker dan het

verloop van de aankleuringscurve na 2 minuten na contrasttoediening.

A Juist B C

http://www.radiologyassistant.nl/en/47a585a7401a9

Type 1 On the image on the left is a type 1 curve.There is a slow rise and a continued rise with time. A lesion with a type 1 curve has a chance of 6% of being malignant.

Type 2Then there is the type 2 curve, which is in the middle: a slow or rapid initial rise followed by a plateau in the delayed phase, which is allowed a variance of 10% up or down.

Type 3The type 3 curve shows a rapid initial rise, followed by a drop-off with time (washout) in the delayed phase. A lesion with this type of curve is malignant in 29-77%. This is the red on the CAD (Computer Aided Detection).

61. In een mammabiopt wordt door de patholoog lobulair carcinoma in situ (LCIS) gevonden.

De kans op aanwezigheid van LCIS in de andere borst is eerder 1% dan 30%.

A Juist B Onjuist C Weet niet

61. In een mammabiopt wordt door de patholoog lobulair carcinoma in situ (LCIS) gevonden.

De kans op aanwezigheid van LCIS in de andere borst is eerder 1% dan 30%.

A B Onjuist C

LCIS

• Atypical monomorphic epithelial proliferation filling, and often distending, acini of the terminal duct lobular unit (TDLU)

Terminal Ductal Lobular Unit

LCIS

• Usually incidental finding on biopy of amorophius calcifications– If LCIS, excission recommended. Upgrade tot carcinoma in

appr. 27%.• LCIS at core biopsy 0,24-1,2%

• Multicentric in 85%• Bilateral in 30-67%

• RR for developing cancer 8 -12x

62. Een vrouw van 45 jaar, zonder mammacarcinoom in de voorgeschiedenis, heeft in de familieanamnese één eerste- en

één tweedegraads verwant met mammacarcinoom, gediagnosticeerd op een gemiddelde leeftijd jonger dan 50 jaar.

Volgens de huidige richtlijn komt deze vrouw in aanmerking voor screening buiten het bevolkingsonderzoek.

A Juist B Onjuist C Weet niet

62. Een vrouw van 45 jaar, zonder mammacarcinoom in de voorgeschiedenis, heeft in de familieanamnese één eerste- en

één tweedegraads verwant met mammacarcinoom, gediagnosticeerd op een gemiddelde leeftijd jonger dan 50 jaar.

Volgens de huidige richtlijn komt deze vrouw in aanmerking voor screening buiten het bevolkingsonderzoek.

A Juist B C

Mammacarcinoom bij vrouwen in familie

één eerste- en één tweedegraads verwant met diagnose mammacarcinoom vóór het 50e jaar

twee eerstegraads verwanten met mammacarcinoom, ongeacht de leeftijd

drie of meer eerste- of tweedegraads verwanten met mammacarcinoom, ongeacht de leeftijd

Bilateraal of multifocaal mammacarcinoom

één eerstegraads verwant bij wie de eerste tumor vóór het 50e jaar is vastgesteld

Mamma- en ovariumcarcinoom

één eerste- of tweedegraads verwant met ovariumcarcinoom ongeacht de leeftijd en één eerste- of tweedegraads verwant met mammacarcinoom ongeacht de leeftijd (waarvan ten minste één eerstegraads)

Tabel 1 Indicaties voor screening ( buiten het BOB) voor vrouwen, met een leeftijd tussen 40 en 50 jaar, zonder mammacarcinoom in de voorgeschiedenis met een matig verhoogd levensrisico (20-30%) op borstkanker (Het RR bedraagt hier tenminste 2 )

Screening bij een matig verhoogd risico (RR 2-3):

Vanaf 40-50 jaar, jaarlijks mammografie aan te vragen door de huisarts. Vanaf 50-75 jaar deelname aan het BOB.

•Eén eerstegraads verwant met mammacarcinoom gediagnosticeerd voor het 35e jaar

•Twee of meer eerstegraads verwanten met mammacarcinoom gediagnosticeerd voor het 50e jaar

•Drie of meer eerste- of tweedegraads verwanten met mammacarcinoom, waarvan ten minste één tumor voor het 50e jaar is vastgesteld.

Als er ook ovariumcarcinoom, tubacarcinoom, prostaatcarcinoom voor het 60e levensjaar of borstkanker bij de man in dezelfde tak van de familie voorkomt, overleg dan met de afdeling Klinische Genetica of polikliniek Erfelijke Tumoren.

Tabel 2 Indicaties voor genetisch onderzoek bij vrouwen zonder borstkanker in de voorgeschiedenis met een mogelijk sterk verhoogd levensrisico (30% of meer) op borstkanker

Richtlijnen screening

• Bij vrouwen met een sterk verhoogd risico (relatief risico 3 tot 4) wordt geadviseerd– van 35 tot 60 jaar jaarlijks een mammografie en klinisch

borstonderzoek te laten uitvoeren door specialist op dit terrein.

– Vanaf 60e tot hun 75e levensjaar kunnen deze vrouwen deelnemen aan het (tweejaarlijkse) bevolkingsonderzoek

BRCA 1 of BRCA 2-mutatievrouwen met 50% kans op dragerschap (rr 6-8)

Bij vrouwen met een zeer sterk verhoogd risico op basis van dragerschap van een BRCA1- of BRCA2-mutatie, en bij vrouwen met 50% kans op dragerschap (relatief risicio 6 tot 8), wordt aanbevolen de controles te laten uitvoeren door

multidisciplinair team in een polikliniek Erfelijke Tumoren. Daarbij geldt het volgende beleid [Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO 2007]:

vanaf 25 tot 60 jaar jaarlijks MRI;vanaf 30 tot 60 jaar jaarlijks mammografie;vanaf 25 tot 60 jaar jaarlijks klinisch borstonderzoek;vanaf 60 tot 75 jaar deelname aan het bevolkingsonderzoek op borstkanker;

na preventieve chirurgie geen indicatie voor controle.

Tabel 3. Verwijzing naar een afdeling Klinische Genetica is geindiceerd indien één van de volgende situaties aanwezig is in de familie van de vrouw.

•Mammacarcinoom bij één eerstegraads verwant onder het 35e jaar. •Twee of meer eerstegraads verwanten met mammacarcinoom gediagnosticeerd voor het 50e jaar. •Drie of meer eerste- en tweedegraads verwanten met mammacarcinoom, waarvan tenminste één tumor voor het 50e jaar vastgelegd. •Ovariumcarcinoom onder het 50e jaar en histologisch sereus carcinoom. •Ovarium/tubacarcinoom en daarbij mammacarcinoom onder het 50e jaar in dezelfde tak van de familie of bij één patiënte. •Prostaatkanker onder het 60e jaar en mammacarcinoom onder het 50e jaar in dezelfde tak van de familie. •Broer of vader met mammacarcinoom en zus met mammacarcinoom.

In deze situaties is de kans op het vinden van een mutatie in het BRCA 1 of 2 gen namelijk tenminste 10%.

63. Zogenaamde “milk of calcium” type calcificaties presenteren zich als een zogenaamd “tea-cup” fenomeen op een latero-

mediale projectie.

A Juist B Onjuist C Weet niet

63. Zogenaamde “milk of calcium” type calcificaties presenteren zich als een zogenaamd “tea-cup” fenomeen op een latero-

mediale projectie.

A Juist B C

63 “milk of calcium” type calcificaties juist zichtbaar op een latero-mediale projectie.

Lobular calcifications (almost always benign)punctate, round or 'milk of calcium'

When the acini become very large, as in cystic hyperplasia, 'milk of calcium' may fill these cavities

Intraductal calcifications: pleomorph and form casts in a linear or branching distribution.

Intraductal calcifications are suspicious of malignancy and are classified as BI-RADS 4 or 5

“milk of calcium” benign sedimented calcifications in macro- or microcysts.

cluster of pleiomorphic calcifications on oblique view

milk of calcium (teacups) on lateral view with horizontal beam

64. Het echografisch beeld van intramammaire lymfeklieren en van axillaire lymfeklieren is verschillend.

A Juist B Onjuist C Weet niet

64. Het echografisch beeld van intramammaire lymfeklieren en van axillaire lymfeklieren is verschillend.

A B Onjuist C B Onjuist

64. Het echografisch beeld van intramammaire lymfeklieren en van axillaire lymfeklieren is verschillend.

A B Onjuist C B Onjuist

VormGrootteLiggingCortex dikte

65. Een 28-jarige vrouw ondergaat een mammografie. U ziet zeer dens klierweefsel, zonder focale afwijkingen.

U geeft dit mammogram BI-RADS score 0.

A Juist B Onjuist C Weet niet

65. Een 28-jarige vrouw ondergaat een mammografie. U ziet zeer dens klierweefsel, zonder focale afwijkingen.

U geeft dit mammogram BI-RADS score 0.

A B Onjuist C

65 BIRADSBI-RADS score Betekenis

0onderzoek is onvoldoende om een conclusie uit te trekken . Aanvullend onderzoek noodzakelijk voor conclusie; denk aan compressie opnames, andere richtingen bij verwijzing vanuit BVO, of echo en MRI.

I Normaal mammogram; geen afwijkingen

II Normaal mammogram; met een beschreven benige afwijking bv een cyste of PA bewezen fibroadenoom

IIIWaarschijnlijk benige laesie beschreven (kans op borstkanker minder dan 5%) advies danwel punctie danwel evt toch controle. Bijvoorbeeld; fibroadenoom, atypische cyste, littekenweefsel.

IV Waarschijnlijk maligne laesie beschreven (5-95%)Advies; histologisch biopt

V Suspect maligne laesie beschreven (meer dan 95)

VI bewezen maligniteit in de mamma:

173. Een scintigrafie in het kader van een “sentinel node” procedure.Het beeld duidt op ten minste één tumorpositieve axillaire lymfklier.

A Juist B Onjuist C Weet niet

niet

173. Een scintigrafie in het kader van een “sentinel node” procedure.Het beeld duidt op ten minste één tumorpositieve axillaire lymfklier.

B Onjuist

niet

• scintigrafie in het kader van een “sentinel node” procedure.

• Deze klier betreft de poortwachtersklier. In principe wordt ervan uit gegaan dat dit het eerste lymphestation is waarop de tumor draineert, derhalve heeft dit niets te maken met het wel of niet tumorpositief zijn.

174. Mammografie bij een 74-jarige vrouw. Na punctie uit de massa lateraal blijkt het te gaan om een invasief carcinoom. Op de mamma-bespreking stelt de chirurg een mamma-sparende therapie (MST) met “sentinel node” procedure voor. Dit is de juiste procedure.

A Juist B Onjuist C Weet niet

mlo cc

174. Mammografie bij een 74-jarige vrouw. Na punctie uit de massa lateraal blijkt het te gaan om een invasief carcinoom. Op de mamma-bespreking stelt de chirurg een mamma-sparende therapie (MST) met “sentinel node” procedure voor. Dit is de juiste procedure.

B Onjuist

mlo cc

Absolute contra-indicaties voor MST:

• multicentriciteit (twee of meer tumoren in verschillende kwadranten van de mamma)

• diffuus verspreide suspect maligne microcalcificaties • persisterend meer dan focaal tumor positief resectievlak (geldt

ook voor DCIS component), na adequate pogingen tot (re)excisie

• eerdere radiotherapie van de mamma

• Relatieve contra-indicaties voor MST zijn: • collageenziekten waarbij radiotherapie complicaties kunnen

optreden • een grote tumor in een kleine mamma

TNMT - primaire tumor TX niet vast te stellenT0 geen aanwijzingen voor primaire tumorTis carcinoom in situ Tis (DCIS) ductaal carcinoom in situ Tis (LCIS) lobulair carcinoom in situ Tis (Paget) Paget van de tepel zonder tumorN.B. Paget met tumor wordt geclassificeerd aan de hand van de tumorgrootteT1 tumor 2 cm of kleiner in grootste dimensie T1mic microinvasie 0,1 cm of minder in grootste dimensie (1) T1a meer dan 0,1 cm maar niet meer dan 0,5 cm T1b meer dan 0,5 cm maar niet meer dan 1 cm T1c meer dan 1 cm maar niet meer dan 2 cmT2 tumor meer dan 2 cm maar niet meer dan 5 cm in grootste dimensieT3 tumor meer dan 5 cm in grootste dimensieT4 tumor van elke grootte met directe uitbreiding in borstwand (ribben, intercostale spieren, en de m. serratus anterius, maar niet de m. pectoralis) of huid zoals beschreven in T4a t/m T4d T4a uitbreiding in de borstwand T4b oedeem (waaronder peau d'orange), of ulceratie van de huid van de borst, of huidsatellieten in de huid van de borst T4c 4a en 4b T4d inflammatoir carcinoom (2)

T0 geen aanwijzingen voor primaire tumorTis carcinoom in situ Tis (DCIS) ductaal carcinoom in situ Tis (LCIS) lobulair carcinoom in situ Tis (Paget) Paget van de tepel zonder tumor

T1 tumor 2 cm of kleiner in grootste dimensie T1mic microinvasie 0,1 cm of minder in grootste dimensie (1) T1a meer dan 0,1 cm maar niet meer dan 0,5 cm T1b meer dan 0,5 cm maar niet meer dan 1 cm T1c meer dan 1 cm maar niet meer dan 2 cm

T2 tumor meer dan 2 cm maar niet meer dan 5 cm in grootste dimensie

T3 tumor meer dan 5 cm in grootste dimensie

T4 tumor van elke grootte met directe uitbreiding in borstwand (ribben, intercostale spieren, en de m. serratus anterius, maar niet de m. pectoralis) of huid zoals beschreven in T4a t/m T4d

N - regionale lymfklieren (klinisch - c)NX niet te beoordelen (bijv. na eerdere klierdissectie)N0 geen regionale kliermetastasen

N1 metastasen in mobiele ipsilaterale okselklier(en)N2 metastasen in gefixeerde ipsilaterale okselklier(en), of klinisch ontdekte (3) ipsilaterale parasternale klieren zonder klinisch evidente okselkliermetastasen N2a metastasen in onderling verbakken klieren, of met andere structuren vergroeide klieren N2b metastasen uitsluitend in klinisch ontdekte (3) ipsilaterale parasternale lymfklieren zonder klinisch evidente okselkliermetastasenN3 metastase in ipsilaterale subclaviculaire klier(en) met of zonder okselkliermetastasering; of klinisch ontdekte (3) ipsilaterale parasternale metastasering samen met klinisch evidente okselkliermetastasering; of metastasen in ipsilaterale supraclaviculaire lymfklier(en) met of zonder oksel- of parasternale kliermetastasering N3a metastase subclaviculair N3b metastasen parasternaal en in oksel N3c metastase supraclaviculair

Ad 3) klinisch ontdekt = door middel van lichamelijk onderzoek of met behulp van beeldvorming (met uitzondering van lymfoscintigrafie)

• M - metastasen op afstandMX niet vast te stellenM0 geen aanwijzingen voor afstandsmetastasenM1 afstandsmetastasen

• pTNM

pT - primaire tumorVoor het vaststellen van de pT is een macroscopisch volledige excisie van de tumor vereist. De pT kan bepaald worden in geval van microscopische uitbreiding in een resectievlak.NB. De pT is een maat van de invasieve component. Als er een grote in situ component is (bijv. 4 cm) en een kleine invasieve (bijv. 0,5 cm), wordt de tumor gecodeerd als pT1a.

Stadiëring Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 Stadium IIA T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Stadium IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stadium IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1,2 M0 Stadium IIIB T4 N0,1,2 M0 Stadium IIIC any T N3 M0 Stadium IV any T any N M1

• Gemodificeerde radicale mastectomieIndicaties voor radiotherapie van de thoraxwand na GRM:

• een tumorpositief resectievlak van de primaire tumor, irradicaliteit

• cT4 • ingroei in musculus pectoralis en huid door de

primaire tumor • pT3, afhankelijk van andere risicofactoren

Mammografieprojecties