Post on 12-May-2015
NEUROPATH
IE IN
DE
PRAKT
IJK
PIJN
LIJKE E
N TIN
TELE
NDE
VOETEN
NY
NK
E K
AL
KE
RS
, NE
UR
OL
OO
G
I LO
NA
ST
AT
I US
MU
LL
ER
, HU
I SA
RT
S
DHR. S.
59 jaar oud
Vg: herpes linker oog, hernia diaphragmatica
Medicatie: zelitrex, losec
Intoxicaties: roken 1 jaar geleden gestopt, alcohol 2 eenheden per dag
Klacht: sinds 3 maanden een wattengevoel onder beide voeten links> rechts
voeten voelen doof aan.
Soms ook klachten van de vingertoppen
Anamnese?
Lichamelijk onderzoek?
ANAMNESE
Intoxicaties: Roken: sinds 2 jr stop; was fors; 25 pyAlcohol: 2 E/ dag
Familieanamnese: diabetes mellitus
LICHAMELIJK ONDERZOEK
LICHAMELIJK ONDERZOEK
Kracht: goed
Reflexen: APR re -1/ li -2, VZR =/=
Sensibiliteit: Vibratiezin voeten afwezig
subjectief: lichte hyperpathie
Monofilament: beide voetzolen voelen ‘anders’
DD
Polyneuropathie
Myelopathie minder wsch
Aanvullend onderzoek?
LABORATORIUMONDERZOEK
LABORATORIUMONDERZOEK
Glucose en als te hoog HbA1c
Creat
MCV
TSH
Vitamine B12
BSE
leverwaardes: yGt, ALAT, ASAT
op indicatie (HIV, lues, vit B1, M-proteine)
LAB UITSLAG
Glucose te hoog en yGt te hoog
Op basis van verhaal iom neuroloog: verwijzing neurologie
Is verwijzing wel nodig bij deze nieuwe diabeet?
Is er een indicatie voor verder aanvullend onderzoek?
CONCLUSIE:
Beginnende polyneuropathie bij DM
TRANSMURALE AFSPRAAKVERWIJZING BIJ POLYNEUROPATHIE
Alarmsymptomen: acuut begin, veel pijn, asymmetrie, uitsluitend motorische uitval, snelle verslechtering, voornamelijk proximale aandoening, ernstige autonome symptomen -> neuroloog
Onduidelijkheid diagnose: dd hnp/ kanaalstenose/ andere oorzaak-> neuroloog
Onvoldoende reactie op behandeling pijn na eerste therapie stappen -> neuroloog/ internist/ diabetoloog/ pijnteam
Autonome neuropathie -> neuroloog, internist/ diabetoloog of mdl arts afhankelijk vd symptomen
Afwijkende voetstand met drukplekken en ulcus -> voetenteam of revalidatiearts
OPBOUW VEZELS; PRIMAIR AFFERENTE AXONEN
A alfa: propriosepsis (80-120m/s)
A beta: aanraking
A delta: pijn, temperatuur
C vezels: pijn, temperatuur, jeuk (0.5-2 m/s)
C vezels ongemyeliniseerd
Hoe dikker de vezel, hoe sneller
(Eerst gevoel van stoten, dan pijn)
Van organen/huid naar hersenen/ruggenmerg
A alfa A beta A delta Cvezels
ANAMNESE
Uitvragen alarmsymptomen
Duur klachten, pijn, kracht, gevoel, symmetrie
Handen ook aangedaan?
Urge klachten? (cave myelopathie)
Gebruik alcohol, relevante VG (DM, nierfunctie, cytostatica, HIV), medicatie, toxische stoffen, tekenbeet.
NEUROLOGISCH ONDERZOEK
Kracht: mn voetheffers/strekkers
Reflexen: APR, KPR, VZR
Sensibiliteit: positie en bewegingszin tenen,
incl Romberg, vibratiezin,
kop-punt discriminatie
Huisartsen: monofilament
AANVULLEND ONDERZOEK
Labonderzoek:BSEBloedbeeldGlucoseTSHGamma GT, leverenzymenKreatinine/ klaringVitamine B12
(op indicatie/2e lijn: vit B1,B6, lues, HIV, paraproteine)
PNP BIJ CHRONISCHE AANDOENING
Bij 4 groepen is pnp meest beschreven:DMAlcoholmisbruik chronischCytostaticaChronisch nierfalen
Indien klassiek beeld, geen verwijzing nodig
DM PNP
Symmetrische aandoening
Perifere zenuwen
Sensibele en/of motorische afw
Distaal > proximal
Benen > armen
Geleidelijk beloop
<8% bij debuut DM
DIABETISCHE PNP
Prev: 20% van DM (42% na 10 jaar DM)
Kans vergroot bijduur DMslechte glycemische controleaanwezigheid retino-en nefropathie
Vaak pijn : intensieve diabetestherapie is effectief
Acute metabole Δ (snelle GLC wisseling): pijnlijke pnp, met goede reactie op herstel glc regulatie
VARIANTEN/ STADIA NEUROPATHIE
Stadium 0/1: Geen pnp; wel afw op EMG
Stadium 2:
Chronische pijnlijke neuropathie
Brandende pijn, stekende pijn vaak s nachts, paresthesieen, afgenomen gevoel, verminderde of afwezige reflexen
Acute pijnlijke neuropathie
Slechte regulatie, soms hyperesthesie/ hyperpathie, soms bij start insulinetherapie, weinig sensibele uitval soms normaal no
Pijnloze neuropathie met partiele of complete sensibele uitval
Geen symptomen, doofheid, verminderde temp gevoel, distaal symm, pijnloze ulcera, verminderde of opgeheven sensibiliteit, afwezige reflexen
• Stadium 3: Late complicaties van klinische neuropathie
Ulcera en Charcot voet, amputatie
ALCOHOL
> 8 E /dag (mgl al 5-7E)Bij 10-15% vd chronisch alcoholisten pnp
Agv combinatie thiamine def en direct effect van ethanol en aceetaldehyde op zenuw
Symmetrisch, mn distaal, doof, tintelend gevoel en paresthesieen
Pijn is gering tot matig
Als andere klachten; dus verwijzen
Bij persisterend alcohol gebruik: ook handen en kracht aangedaan
CYTOTASTICA
Mn sensibele klachten, distale spierzwakte, meestal reversibel, dosisafhankelijk, progressief
Vincristine
Paclitaxel
CisplatinumKan nog na staken toename klachten geven
CHRONISCH NIERFALEN
Kreatinine> 400-500 micromol/l kreatinine klaring: < 10 ml/min Dialyse >10jr: 100% pnp Dialyse <10jr: 50% pnp
Restless legs
Distale vooral sensibele klachten
RODE VLAGGEN
Begin handen
Veel pijn
Asymmetrie
Proximaal begin
Acuut begin
Snelle progressie
Puur motore verschijnselen
BEHANDELING PIJNLIJKE DM PNP
Intensieve diabetes behandeling!!!!!
1e keus: amitriptyline, carbamazepine,
evt. TENS, rivotril
2e keus: pregabaline, gabapentine, fenytoine, valproaat, SSRI, capsaïnecrème,
duloxetine
3e keus: lamotrigine, levodopa, oxycodon CR, tramadol
KOSTEN MEDICATIE: EURO/MND
Amitriptyline (1dd 25 mg) 1,50Carbamazepine (2dd 200mg ) 6,00Valproinezuur (2dd 300mg) 6,50Gabapentine (3dd300) 20,00Duloxetine(1dd 60mg) 40,00Paroxetine (1dd 10 mg) 4,50Tramadol(2dd 50 mg) 6,00Pregabaline(2dd150mg) 72,00Lamotrigine (2dd 100mg) 24,00
HIV POLYNEUROPATHIE
Amitripyline en CBMZ ineffectief
Lamotrigine wel bewezen effectief
MW R, 40 JR ANAMNESE
Al jaren pijnlijk, brandend gevoel in voeten, niet continue
Doof gevoel in voeten
Soms plots blozen
VG/ DM, goed ingesteld
Med/ geen
MW R NEUROLOGISCH ONDERZOEK
Kracht: normaal
Reflexen: normaal
Sensibiliteit: intact
MW R AANVULLEND ONDERZOEK
Lab: Glc, bloedbeeld, leverenzymen,
nierfunctie: normaal
EMG: normaal
QST: afwijkend aan handen en voeten
DUNNE VEZEL PNP
Lang niet (h)erkend
Klachten aspecifiek
EMG normaal , want test alleen dikke vezels, gemyeliniseerd
Selectief dunne vezels: ongemyeliniseerd (C-vezels), dun gemyeliniseerd (A delta)
SYMPTOMEN DUNNE VEZEL PNP
Positief: tintelingen, brandende, prikkelende, schietende, stekende
pijn. Mn snachts. Intolerantie dekens op benen.
Negatief: doof, koud gevoel, vaak distaal en lengte-afh
Autonoom: facial flushing, droge ogen/mond, erectiestrn, orthostase,
GI klachten
AANVULLEND ONDERZOEK DUNNE VEZEL PNP
NO: geen afw
EMG: normaal
Atypisch: dysfunctie dikke vezels, afwijkend EMG
Diagnose vaak laat gesteld middels QST of
n. suralis biopt
0ORZAKEN DUNNE VEZEL PNP
IdiopathischDMAlcoholAmyloidoseHIV/AIDSSarcoidoseVasculitis…………..
TAKE HOME MESSAGE
Verdenking PNP:
Gericht NO: kracht, reflexen, sensibiliteit
Laboratoriumonderzoek
Bij rode vlaggen verwijzen neuroloog:
Begin handen, veel pijn, asymmetrie,
proximaal begin, acuut begin, snelle progressie,
puur motore verschijnselen
VRAGEN?