dr. H. Dijs

Fysische geneeskunde en revalidatie

24 oktober 2015

Musculoskeletale oorzaken van thoracale wandpijn

• Thoracale (wand)pijn kan een teken zijn van een

ernstige, soms levensbedriegende aandoening:

• Coronair ischemisch hartlijden

• Aorta dissectie

• Longembolen

• Slokdarmruptuur

• …..

die zeker verdere (urgente) medische

aandacht vereisen

• Musculoskeletale oorzaken van thoracale wandpijn zijn

evenwel niet zeldzaam en worden beschreven in:

• 10 tot 50% op spoedafdelingen

• 36 tot 47% in de 1ste lijns gezondheidszorg

Aandoeningen niet-specifiek voor de thoraxwand

Reumatische aandoeningen:

• Reumatoïde artritis:

• Aantasting van het sternoclaviculair gewricht in 19% van de

patiënten

• Kan in zeldzame gevallen de eerste manifestatie zijn van RA

• Spondylitis ankylosans:

• Vaak klachten thv de thoracale wervelzuil

• In 5 – 25% van de gevallen pijn thv de voorste thoraxwand:

sternum, costosternaal en sternoclaviculair

Aandoeningen niet-specifiek voor de thoraxwand

• Recidiverende polychondritis:

• Vooral aantasting van het kraakbeen van de oren, neus en

respiratoire tractus

• Tot 25% van de gevallen ontsteking van de costochondrale

gebieden

• Psoriasis

• Lupus

• Fibromyalgie

Aandoeningen niet-specifiek voor de thoraxwand

Andere niet-specifieke aandoeningen:

• Insufficiëntiefracturen: osteoporose, osteomalacie,

chronische nierinsufficiëntie, chronische behandeling

met corticoïden

• Stressfracturen: beschreven bij repetitieve, inspannende

sportactiviteiten zoals roeien en werpen

• Degeneratieve afwijkingen / hernia thv de thoracale

wervelzuil

Aandoeningen niet-specifiek voor de thoraxwand

• Infectieuze artritis:

• Zeldzaam

• Vooral thv het sterno-claviculair gewricht bij IV druggebruik,

diabetes en infectieuze haard op afstand

• Neoplasie:

• Directe invasie bij borst- of longca

• Primaire tumor: sarcoom (bot of weke delen), multipel

myeloom, lymfoom

• metastasen

Specifieke aandoeningen

Syndroom van Tietze

Syndroom van Tietze

• Beschreven in 1921 als een

goedaardige, pijnlijke, niet-purulente

zwelling thv de costo-sternale

overgang

• Zeldzaam

• Meestal (70 à 80%) beperkt tot 1 plaats met een

predilectie voor de 2de en 3de rib

Syndroom van Tietze

• KO: drukpijnlijke lokale zwelling, geen roodheid of

warmte

• Mechanisch pijnpatroon

• Etiologie: onbekend

• Bij sommige patiënten wordt overmatig hoesten bij bovenste

luchtweginfecties beschreven

Syndroom van Tietze

• Technische onderzoeken:

• Anatomo-pathologie: weinig vermeldingen

• Geen abnormaliteiten

• Zwelling en degeneratie van het ribkraakbeen met mineure

inflammatoire veranderingen in het perichondrium

• RX: niet contributief

• Botscan: focale hypercaptatie

Syndroom van Tietze

• Echo:

• Opzetting van het kraakbeen in vergelijking met de contralaterale

zijde

• Hyperechogeniciteit met puntvormige hyperreflectieve echo’s en een

intense, brede retro-akoestische schaduw

• Vrijwel normalisatie van het echografisch beeld 1 week na

corticoïdinfiltratie

• NMR:

• Opzetting van het kraakbeen met focale of verspreide verhoogde

signaalintensiteiten

• Beenmergoedeem in het subchondrale bot

• Verhoogde opname van gadolinium

Syndroom van Tietze

• Altijd goedaardig?

• 2004: maligne tumor in 2 gevallen gediagnosticeerd als

Tietze

• 2015:

• Initiële diagnose van Tietze op basis van klinisch onderzoek, EKG,

RX, labo en CT-scan

• Bij 10% werd na gemiddeld 10 maanden een tumor vastgesteld nav

een toename van de zwelling

Syndroom van Tietze

• Behandeling:

• De aandoening wordt als zelf-beperkend beschreven hoewel

de klachten maanden kunnen persisteren

• NSAI

• Corticoïdinfiltratie, bij voorkeur onder echo (cave

pneumothorax)

Syndroom van Tietze

• Mogelijks beleid:

• Wellicht best NMR onderzoek

• Zo bevestiging van Tietze / uitsluiting andere aandoening:

• Echo met infiltratie

• Controle kliniek en echo na 1 maand

• Patiënt verwittigen terug te raadplegen zo toch toename van

zwelling

Specifieke aandoeningen

Costochondritis of costosternaal syndroom

Costochondritis of costosternaal syndroom

• Meer diffuus gelokaliseerde, mechanische pijnklachten

thv de costochondrale en costosternale juncties, vooral

van de 3de tem 5de rib

• Zou relatief frequent voorkomen:

• 30% van thoracale pijn op spoedgevallen

• Meer bij patiënten boven de 40 jaar en bij vrouwen

Costochondritis of costosternaal syndroom

• Diagnose: klinisch

• Reproduceerbare (herkenbare) pijn bij

palpatie

• “crowing rooster” maneuver

• “horizontal armtraction”

• Geen zwelling, roodheid of warmte

• Technische onderzoeken: geen afwijkingen, ook niet op

botscan

Costochondritis of costosternaal syndroom

• Weinig gekend over:

• Oorzaak: kan voorkomen in combinatie met coronair lijden

• Natuurlijk verloop:

• Zou goedaardig en zelfbeperkend zijn

• Klachten kunnen wel persisteren gedurende 6 tot 12 maanden

• Behandeling: symptomatisch – relatieve rust, warmte,

analgetica, NSAI, lokale infiltraties al dan niet met

corticoïden, antidepressiva, anti-epileptica

Specifieke aandoeningen

Sternalis syndroom

Sternalis syndroom

• Pijn thv het sternum met soms uitstraling in de arm

• Klachten worden beschreven als intermittent

optredende, milde tot matige pijnklachten, geen verband

houdend met mobilisatie

• Zeldzaam en meestal zelfbeperkend

• Wordt door sommigen beschouwd als een myofasciaal

pijnsyndroom met positieve triggerpoints bij palpatie

• R/ triggerpoint infiltraties

Specifieke aandoeningen

Xiphoid syndroom of xiphoidalgie

Xiphoid syndroom of xiphoidalgie

• Relatief zeldzaam

• Eerder mechanisch pijnpatroon: toename van klachten

na eten van zware maaltijd, buig- en draaibewegingen,

zware inspanning en hoesten

• Lokale infiltratie met corticoïden zou vaak curatief zijn

Specifieke aandoeningen

Spontane (atraumatische) sternoclaviculaire subluxatie

Spontane (atraumatische) sternoclaviculaire subluxatie

• Bijna uitsluitend bij vrouwen tussen de 40 en 60 jaar

• Gewoonlijk aan de zijde van de dominante hand en

geassocieerd met matige tot zware repetitieve

handelingen

• Lokale zwelling maar meestal geen noemenswaardige

klachten

• Wel ongerustheid: CT of NMR, evt. botscan

Specifieke aandoeningen

Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH)

Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH)

• Zeldzame aandoening gekenmerkt

door pijn, warmte en zwelling thv

het sternum, het mediale deel van

de clavicula en het aanpalend

ribrooster

• Kan unilateraal of (meestal) bilateraal

voorkomen en gaat vaak gepaard met

een pijnlijke mobiliteitsbeperking van de

schouder(s)

• Palmoplantaire pustulose wordt gezien bij 30 tot 50% van de patiënten,

niet noodzakelijk tegelijkertijd met de botmanifestaties

Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH)

• Nomenclatuur is eerder verwarrend:

• Werd voor het eerst beschreven als aparte entiteit in Japan in

1967 en in de Engelse literatuur in 1970

• Inmiddels werden er ook patiënten gerapporteerd met andere

huidaandoeningen: vormen van neutrofiele dermatitis, zoals

acne, hydradenitis suppurativa, psoriasis pustulosa,

pyoderma gangrenosum,… en meer veralgemeende osteo-

articulaire manifestaties (vnl thv de voorste thoraxwand, maar

ook thv de onderkaak, wervelzuil, SIG, lange beenderen en

perifere gewrichten, vooral knie en enkel)

Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH)

• In 1987 werd de overkoepelende term SAPHO

syndroom geformuleerd:

Synovitis

Acne

Pustulosis

Hyperostosis

Osteïtis

Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH)

• Etiologie: onbekend, evenals incidentie

• Anatomo-pathologie: beeld van steriele osteomyelitis

Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH)

• RX: kan negatief zijn in vroeg stadium

• Vergroting en sclerose van het

mediale deel van de clavicula

met soms osteolytische letsels

in de sclerotische gebieden

• Gelijkaardige veranderingen kunnen

worden gezien in het manubrium sterni

en de anterieure segmenten van de

ribben

• Uiteindelijk kan een gedeeltelijke of volledige

fusie de ribben, sternum en mediale clavicula

worden gezien

Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH)

• Natuurlijk verloop: chronisch met exacerbaties en

remissies

• Diagnose:

• Botscan:

• Typisch beeld: “bullhead sign”

• Activiteit van de aandoening

• Extrasternale manifestaties

• Aanvullend CT of NMR

Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH)

• Behandeling:

• IV bifosfonaten

• Zo onvoldoende resultaat: TNF alpha -inhibitoren

• Ondersteunend: * NSAI

* analgetica

* fysio: schouders

• Infiltratie sternoclaviculair gewricht: geen baat

Specifieke aandoeningen

Costovertebrale disfunctie

Costovertebrale disfunctie

• Pijn dorsaal paramediaan met uitstraling naar ventraal

• Kan plots optreden bij banale beweging of inspanning

en neemt toe bij diep inademen

• KO: electieve drukpijn dorsaal paramediaan, soms pijn

bij tangentiële druk op thorax

• R/ * manuele therapie

* zo onvoldoende resultaat:

- Botscan

- Evt. infiltratie met corticoïd preparaat

Specifieke aandoeningen

Lower rib pain syndromes

• Lower rib pain syndromes:

• Rib-tip syndrome

• Slippingrib

• Clickingrib

• 12de rib of zwevende rib syndroom

Slipping rib syndrome

Slipping rib syndrome

• Wordt toegeschreven aan een hypermobiliteit van het

kraakbeen van de “valse” ribben (rib 8 tem 10),

mogelijks tgv een (doorgemaakt) direct of indirect

trauma

• Door de hypermobiliteit kan de aangetaste rib onder de

bovenliggende rib glijden met pijnklachten bij activiteiten

zoals vooroverbuigen,hoesten, diep inademen, heffen,

…

Slipping rib syndrome

• Diagnose: klinisch

• Herkenbare lokale drukpijn

• “hooking maneuver”: pijn en

klikkend gevoel

• Behandeling:

• Uitlokkende factoren vermijden

• Intercostaal blocks

• Heelkunde

Zwevende rib syndroom?

Zwevende rib syndroom?

• Pijn in de flank thv de bekkenkam doordat de onderste rib

tegen de bekkenkam aankomt (costo-iliacaal syndroom)

• Vooral gezien bij scoliose en/of osteoporose met multipele

wervelinzakkingen

• Diagnose:

• Klinisch

• RX

• Behandeling:

• Houdingscorrectie / adviezen

• Analgetica

Zwevende rib syndroom?

• Tevens worden pijnklachten beschreven thv het

onderste ribrooster klinisch gekenmerkt door

reproduceerbare/herkenbare drukpijn, vaak thv de punt

van een rib, maar verder zonder duidelijke oorzaak

• Zou relatief frequent voorkomen, vooral bij vrouwen

rond de 45 jaar

• Behandeling:

• Geruststelling

• Pijnstilling, evt. lokale infiltratie met anestheticum

• Bij 70% van de patiënten zouden de klachten persisteren

gedurende gemiddeld 4 jaar

BESLUIT

• Musculoskeletale oorzaken van thoracale wandpijn

kennen een vrij grote verscheidenheid

• Naast een zorgvuldige anamnese en klinisch onderzoek

zal in de regel een technische oppuntstelling zijn

aangewezen (botscan, NMR, …)

• Soms duidelijke diagnose en bijbehorende behandeling

• In andere gevallen eerder uitsluitingsdiagnose met

geruststelling en symptomatische behandeling