Musculoskeletale oorzaken van thoracale wandpijn...Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH) •...
Transcript of Musculoskeletale oorzaken van thoracale wandpijn...Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH) •...
dr. H. Dijs
Fysische geneeskunde en revalidatie
24 oktober 2015
Musculoskeletale oorzaken van thoracale wandpijn
• Thoracale (wand)pijn kan een teken zijn van een
ernstige, soms levensbedriegende aandoening:
• Coronair ischemisch hartlijden
• Aorta dissectie
• Longembolen
• Slokdarmruptuur
• …..
die zeker verdere (urgente) medische
aandacht vereisen
• Musculoskeletale oorzaken van thoracale wandpijn zijn
evenwel niet zeldzaam en worden beschreven in:
• 10 tot 50% op spoedafdelingen
• 36 tot 47% in de 1ste lijns gezondheidszorg
Aandoeningen niet-specifiek voor de thoraxwand
Reumatische aandoeningen:
• Reumatoïde artritis:
• Aantasting van het sternoclaviculair gewricht in 19% van de
patiënten
• Kan in zeldzame gevallen de eerste manifestatie zijn van RA
• Spondylitis ankylosans:
• Vaak klachten thv de thoracale wervelzuil
• In 5 – 25% van de gevallen pijn thv de voorste thoraxwand:
sternum, costosternaal en sternoclaviculair
Aandoeningen niet-specifiek voor de thoraxwand
• Recidiverende polychondritis:
• Vooral aantasting van het kraakbeen van de oren, neus en
respiratoire tractus
• Tot 25% van de gevallen ontsteking van de costochondrale
gebieden
• Psoriasis
• Lupus
• Fibromyalgie
Aandoeningen niet-specifiek voor de thoraxwand
Andere niet-specifieke aandoeningen:
• Insufficiëntiefracturen: osteoporose, osteomalacie,
chronische nierinsufficiëntie, chronische behandeling
met corticoïden
• Stressfracturen: beschreven bij repetitieve, inspannende
sportactiviteiten zoals roeien en werpen
• Degeneratieve afwijkingen / hernia thv de thoracale
wervelzuil
Aandoeningen niet-specifiek voor de thoraxwand
• Infectieuze artritis:
• Zeldzaam
• Vooral thv het sterno-claviculair gewricht bij IV druggebruik,
diabetes en infectieuze haard op afstand
• Neoplasie:
• Directe invasie bij borst- of longca
• Primaire tumor: sarcoom (bot of weke delen), multipel
myeloom, lymfoom
• metastasen
Specifieke aandoeningen
Syndroom van Tietze
Syndroom van Tietze
• Beschreven in 1921 als een
goedaardige, pijnlijke, niet-purulente
zwelling thv de costo-sternale
overgang
• Zeldzaam
• Meestal (70 à 80%) beperkt tot 1 plaats met een
predilectie voor de 2de en 3de rib
Syndroom van Tietze
• KO: drukpijnlijke lokale zwelling, geen roodheid of
warmte
• Mechanisch pijnpatroon
• Etiologie: onbekend
• Bij sommige patiënten wordt overmatig hoesten bij bovenste
luchtweginfecties beschreven
Syndroom van Tietze
• Technische onderzoeken:
• Anatomo-pathologie: weinig vermeldingen
• Geen abnormaliteiten
• Zwelling en degeneratie van het ribkraakbeen met mineure
inflammatoire veranderingen in het perichondrium
• RX: niet contributief
• Botscan: focale hypercaptatie
Syndroom van Tietze
• Echo:
• Opzetting van het kraakbeen in vergelijking met de contralaterale
zijde
• Hyperechogeniciteit met puntvormige hyperreflectieve echo’s en een
intense, brede retro-akoestische schaduw
• Vrijwel normalisatie van het echografisch beeld 1 week na
corticoïdinfiltratie
• NMR:
• Opzetting van het kraakbeen met focale of verspreide verhoogde
signaalintensiteiten
• Beenmergoedeem in het subchondrale bot
• Verhoogde opname van gadolinium
Syndroom van Tietze
• Altijd goedaardig?
• 2004: maligne tumor in 2 gevallen gediagnosticeerd als
Tietze
• 2015:
• Initiële diagnose van Tietze op basis van klinisch onderzoek, EKG,
RX, labo en CT-scan
• Bij 10% werd na gemiddeld 10 maanden een tumor vastgesteld nav
een toename van de zwelling
Syndroom van Tietze
• Behandeling:
• De aandoening wordt als zelf-beperkend beschreven hoewel
de klachten maanden kunnen persisteren
• NSAI
• Corticoïdinfiltratie, bij voorkeur onder echo (cave
pneumothorax)
Syndroom van Tietze
• Mogelijks beleid:
• Wellicht best NMR onderzoek
• Zo bevestiging van Tietze / uitsluiting andere aandoening:
• Echo met infiltratie
• Controle kliniek en echo na 1 maand
• Patiënt verwittigen terug te raadplegen zo toch toename van
zwelling
Specifieke aandoeningen
Costochondritis of costosternaal syndroom
Costochondritis of costosternaal syndroom
• Meer diffuus gelokaliseerde, mechanische pijnklachten
thv de costochondrale en costosternale juncties, vooral
van de 3de tem 5de rib
• Zou relatief frequent voorkomen:
• 30% van thoracale pijn op spoedgevallen
• Meer bij patiënten boven de 40 jaar en bij vrouwen
Costochondritis of costosternaal syndroom
• Diagnose: klinisch
• Reproduceerbare (herkenbare) pijn bij
palpatie
• “crowing rooster” maneuver
• “horizontal armtraction”
• Geen zwelling, roodheid of warmte
• Technische onderzoeken: geen afwijkingen, ook niet op
botscan
Costochondritis of costosternaal syndroom
• Weinig gekend over:
• Oorzaak: kan voorkomen in combinatie met coronair lijden
• Natuurlijk verloop:
• Zou goedaardig en zelfbeperkend zijn
• Klachten kunnen wel persisteren gedurende 6 tot 12 maanden
• Behandeling: symptomatisch – relatieve rust, warmte,
analgetica, NSAI, lokale infiltraties al dan niet met
corticoïden, antidepressiva, anti-epileptica
Specifieke aandoeningen
Sternalis syndroom
Sternalis syndroom
• Pijn thv het sternum met soms uitstraling in de arm
• Klachten worden beschreven als intermittent
optredende, milde tot matige pijnklachten, geen verband
houdend met mobilisatie
• Zeldzaam en meestal zelfbeperkend
• Wordt door sommigen beschouwd als een myofasciaal
pijnsyndroom met positieve triggerpoints bij palpatie
• R/ triggerpoint infiltraties
Specifieke aandoeningen
Xiphoid syndroom of xiphoidalgie
Xiphoid syndroom of xiphoidalgie
• Relatief zeldzaam
• Eerder mechanisch pijnpatroon: toename van klachten
na eten van zware maaltijd, buig- en draaibewegingen,
zware inspanning en hoesten
• Lokale infiltratie met corticoïden zou vaak curatief zijn
Specifieke aandoeningen
Spontane (atraumatische) sternoclaviculaire subluxatie
Spontane (atraumatische) sternoclaviculaire subluxatie
• Bijna uitsluitend bij vrouwen tussen de 40 en 60 jaar
• Gewoonlijk aan de zijde van de dominante hand en
geassocieerd met matige tot zware repetitieve
handelingen
• Lokale zwelling maar meestal geen noemenswaardige
klachten
• Wel ongerustheid: CT of NMR, evt. botscan
Specifieke aandoeningen
Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH)
Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH)
• Zeldzame aandoening gekenmerkt
door pijn, warmte en zwelling thv
het sternum, het mediale deel van
de clavicula en het aanpalend
ribrooster
• Kan unilateraal of (meestal) bilateraal
voorkomen en gaat vaak gepaard met
een pijnlijke mobiliteitsbeperking van de
schouder(s)
• Palmoplantaire pustulose wordt gezien bij 30 tot 50% van de patiënten,
niet noodzakelijk tegelijkertijd met de botmanifestaties
Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH)
• Nomenclatuur is eerder verwarrend:
• Werd voor het eerst beschreven als aparte entiteit in Japan in
1967 en in de Engelse literatuur in 1970
• Inmiddels werden er ook patiënten gerapporteerd met andere
huidaandoeningen: vormen van neutrofiele dermatitis, zoals
acne, hydradenitis suppurativa, psoriasis pustulosa,
pyoderma gangrenosum,… en meer veralgemeende osteo-
articulaire manifestaties (vnl thv de voorste thoraxwand, maar
ook thv de onderkaak, wervelzuil, SIG, lange beenderen en
perifere gewrichten, vooral knie en enkel)
Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH)
• In 1987 werd de overkoepelende term SAPHO
syndroom geformuleerd:
Synovitis
Acne
Pustulosis
Hyperostosis
Osteïtis
Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH)
• Etiologie: onbekend, evenals incidentie
• Anatomo-pathologie: beeld van steriele osteomyelitis
Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH)
• RX: kan negatief zijn in vroeg stadium
• Vergroting en sclerose van het
mediale deel van de clavicula
met soms osteolytische letsels
in de sclerotische gebieden
• Gelijkaardige veranderingen kunnen
worden gezien in het manubrium sterni
en de anterieure segmenten van de
ribben
• Uiteindelijk kan een gedeeltelijke of volledige
fusie de ribben, sternum en mediale clavicula
worden gezien
Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH)
• Natuurlijk verloop: chronisch met exacerbaties en
remissies
• Diagnose:
• Botscan:
• Typisch beeld: “bullhead sign”
• Activiteit van de aandoening
• Extrasternale manifestaties
• Aanvullend CT of NMR
Sternocostoclaviculaire hyperostose (SCCH)
• Behandeling:
• IV bifosfonaten
• Zo onvoldoende resultaat: TNF alpha -inhibitoren
• Ondersteunend: * NSAI
* analgetica
* fysio: schouders
• Infiltratie sternoclaviculair gewricht: geen baat
Specifieke aandoeningen
Costovertebrale disfunctie
Costovertebrale disfunctie
• Pijn dorsaal paramediaan met uitstraling naar ventraal
• Kan plots optreden bij banale beweging of inspanning
en neemt toe bij diep inademen
• KO: electieve drukpijn dorsaal paramediaan, soms pijn
bij tangentiële druk op thorax
• R/ * manuele therapie
* zo onvoldoende resultaat:
- Botscan
- Evt. infiltratie met corticoïd preparaat
Specifieke aandoeningen
Lower rib pain syndromes
• Lower rib pain syndromes:
• Rib-tip syndrome
• Slippingrib
• Clickingrib
• 12de rib of zwevende rib syndroom
Slipping rib syndrome
Slipping rib syndrome
• Wordt toegeschreven aan een hypermobiliteit van het
kraakbeen van de “valse” ribben (rib 8 tem 10),
mogelijks tgv een (doorgemaakt) direct of indirect
trauma
• Door de hypermobiliteit kan de aangetaste rib onder de
bovenliggende rib glijden met pijnklachten bij activiteiten
zoals vooroverbuigen,hoesten, diep inademen, heffen,
…
Slipping rib syndrome
• Diagnose: klinisch
• Herkenbare lokale drukpijn
• “hooking maneuver”: pijn en
klikkend gevoel
• Behandeling:
• Uitlokkende factoren vermijden
• Intercostaal blocks
• Heelkunde
Zwevende rib syndroom?
Zwevende rib syndroom?
• Pijn in de flank thv de bekkenkam doordat de onderste rib
tegen de bekkenkam aankomt (costo-iliacaal syndroom)
• Vooral gezien bij scoliose en/of osteoporose met multipele
wervelinzakkingen
• Diagnose:
• Klinisch
• RX
• Behandeling:
• Houdingscorrectie / adviezen
• Analgetica
Zwevende rib syndroom?
• Tevens worden pijnklachten beschreven thv het
onderste ribrooster klinisch gekenmerkt door
reproduceerbare/herkenbare drukpijn, vaak thv de punt
van een rib, maar verder zonder duidelijke oorzaak
• Zou relatief frequent voorkomen, vooral bij vrouwen
rond de 45 jaar
• Behandeling:
• Geruststelling
• Pijnstilling, evt. lokale infiltratie met anestheticum
• Bij 70% van de patiënten zouden de klachten persisteren
gedurende gemiddeld 4 jaar
BESLUIT
• Musculoskeletale oorzaken van thoracale wandpijn
kennen een vrij grote verscheidenheid
• Naast een zorgvuldige anamnese en klinisch onderzoek
zal in de regel een technische oppuntstelling zijn
aangewezen (botscan, NMR, …)
• Soms duidelijke diagnose en bijbehorende behandeling
• In andere gevallen eerder uitsluitingsdiagnose met
geruststelling en symptomatische behandeling